Universidad Autónoma de San Luis Potosí

Instituto de Ciencias Educativas

Facultad de Psicología

ACUERDO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por medio de la presente yo_______________________________________________, accedo a ser

entrevistado (a) para el estudio que lleva por nombre “_______________________________”, y en pleno
uso de mis facultades autorizo a la estudiante de la Licenciatura en Psicología de la
Universidad Autónoma de San Luis Potosí, __________________________bajo la asesoría de la Dra.
Blanca Susana Vega Martínez, para que hagan uso y divulgación de la información
proporcionada de las entrevistas efectuadas con la finalidad de contribuir al conocimiento de
las condiciones sociales de las mujeres por su tránsito en México, destacando que la
información obtenida será conducida de forma respetuosa, protegiendo siempre y en todo
momento mi identidad. Autorizo que los resultados sean publicados solo en medios
académicos que se requieran, y en el entendido de mi derecho al acceso y conocimiento de la
investigación, asimismo es de mi conocimiento que la función de la investigadora es recoger
mi experiencia y en ningún momento evaluarla o juzgarla.

Se firma la presente a los _____ días del mes de ________________, del año ___________ en la ciudad de
San Luis Potosí, S.L.P.

Autorizo que durante la investigación:

Si No
Se grabe mi voz durante la entrevista
Se guarde mi anonimato
Se me fotografíe, protegiendo mi identidad.
Se empleen mis datos reales

____________________________________________

Firma de conformidad del entrevistado

Nombre y firma de un testigo Nombre y firma de un testigo

Firma de la entrevistadora
_________________________________________