Sunteți pe pagina 1din 11

CAZ CLINIC OBSTETRICA

1.Date personale

Am avut de examinat pacienta … ,

-in varsta de …ani

-de profesie …

-din mediul urban/rural -localitatea …

-care s-a internat in conditii de urgent / din ambulator / prin transfer , la data de … , in sectia OG

-prezentand : - motivele internarii

2. Din antecedentele heredo-colaterale retinem urmatoarele … ( boli - parinti ,frati, copii, bunici
– HTA ,DZ ,TBC ,cancere ; sot –intoxicatii , boli cronice , venerice , gru sangvin si Rh )

3.Din antecedentele personale fiziologice retinem :

-Menarha la …ani , Cicluri regulate /neregulate la …zile ,cu o durata a mestruatiilor de .. zile , cu flu

normal ; Debutul vietii sexuale .

-Pacienta a avut : ... nasteri ( I – spontana , la termen / premature , greutatea copilului la nastere = .. g ;
evolutia ulterioara a copilului a fost favorabila ; pacienta a prezentat in perioada de lauzie complicatii

hemoragice/ infectioase , dar neputand preciza exact diagnosticul )

( II – spontana , prematura , la …saptamani , fat mort de … g ; pacienta mentioneaza ca in timpul acelei


sarcini a fost diagnosticata cu HTAIS , dar nu poate preciza momentul diagnosticului si tratamentul

urmat );

… avorturi spontane ; ... chiuretaje la cerere .

4. Din antecedentele personale patologice retinem :

-Boli Ginecologice – inflamatii , tumori , tulburari menstruale , operatii .


1
-Medicale – Boli ale copilariei , Boli infectioase ( TBC , Hepatita ,HIV ,sifilis ) , Boli medicale (cardio-
vasculare -HTA , cardioaptie , renale , digestive , metabolice -DZ , endocrine , alergice , psihice ,

intoxicatii , infectii de focar .

-Interventii chirurgicale

5. Conditiile de viata si de munca – sunt bune / precare , dieta este echilibrata / nu , nu consuma
alcool, cafea , tutun

6. Din istoricul sarcinii actuale am retinut :

-Ultima menstruatie -…

-Data perceperii primelor miscari fetale -…

-Gravida a fost luata in evidenta in trimestrul I la medical de famile ; investigatiile de laborator


efectuate s-au incadrat in limite normale . La recomandarea medicului de familie , a urmat tratament
cu … , efectuand concomitent si profilaxia anemie si rahitismului la copil , pacienta neputand preciza

exact preparatele farmacologice administrate .

A beneficiat de asemenea de … controale de specialitate , la … saptamani de gestatie , evolutia sarcinii

fiind apreciata clinic ( si ecografic ) in limite normale /…

-In urma cu aprox .. saptamani , la un control de rutina la medical de famile , in lipsa unor acuze
subiective , s-a diagnosticat cu HTAIS , pacienta neputand preciza valorile TA . Medicul i-a recomandat

-Cu aprox. … ore/zile inainte de momentul prezentarii in Serviciul de Urgenta Obstetrica-Ginecologie ,


au debutat brusc/ insidios urmatoarele simptome … , care s-au accentuat progresiv si la care s-au

adaugat … . Pacienta a urmat tratament cu … , la recomandarea medicului de familie / specialist .

-A mai fost internata in sectia OG in urma cu … sapt/zile , cu diagnosticul de … , urmand tratament cu

7. Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem urmatoarele date clinice :


2
-Inaltime , Greutate , Tip constitutional ( stenic/astenic ) ,Constienta , colaboranta , Stare generala… ,
Afebrila , Tegumente si mucoase cu modificari de sarcina , Edeme la nivelul membrelor inferioare ,
palpebrale , tesut celular subcutanat bogat reprezentat , TA , AV , Mictiuni fiziologice / polakiurie ,

Tranzit intestinal prezent .

-Din examenul obstetrical am retinut : Abdomen destins de uterul gravid , cu fundul uterin – la … cm
deasupra ombilicului . Asezare longitudinal a fatului in cavitatea uterina , la polul inferior – palpandu-se
craniul fetal ( o formatiune rotunda , dura , regulate) , iar la cel superior – pelvisul fetal ( o formatiune
mare , moale , neregulata ) ;in flancul stang – se palpeaza un plan convex ce uneste cei doi poli fetali ,
iar in cel drept – mici parti fetale .

BCF = ../min , MAF – prezente , CUD , Tonus uterin de baza

-La examenul genital cu valve se evidentieaza : col cu modificari de sarcina , nelezional , nu pierede

sange , nici LA .

-La tuseul vaginal combinat cu palparea abdominala se evidentieaza : col lung , inchis , Membrane

intact , Prezentatie craniana mobila , Bazin osos eutocic .

-Curba termica a fost normala , curba TA a prezentat oscilatii ale TA pana la valori maxime de … , AV-
cu valori normale , curba diurezei , aspectul urinii , tranzitul intestinal – normale , curba ponderala –

crestere ponderala de 2,5 kg/ 7 zile ; evolutia sub tratament … in cursul spitalizarii a fost …

8. Pe baza anamnezei si examenului clinic m-am orientat catre urmatorul diagnostic de

probabilitate :

IV G III P , Sarcina … saptamani. Fat viu , unic .Prezentatie craniana . Membrane intacte . Amenintare
de nastere prematura . HTAIS ,

bine sustinut de : …

9. Atat pentru precizarea diagnosticului , cat si pentru conturarea starii clinice actuale a pacientei am

considerat necesara o explorare complementara reprezentata de :

3
-Explorari biologice : - HLG , grup sangvin + Rh , VDRL , HIV , Ag HBs

-Anticorpi anti-D

-Biochimie : TGO, TGP, LDH , Uree, Creatinina , Acid uric , Bilirubina totala

,directa , Trigliceride , Proteinemie , Glicemie , Ionograma

-Coagulograma : TS, timp Quick , timp Howell ,Fibrinogen , Monomeri de fibrina

-Ex. sumar de urina , Proteniurie/ 24 ore , Urocultura , Culturi col , secretie

vaginala .

-Proba Zeiwang

-Explorari imagistice : Ecografie obstetricala , Velocimetrie Doppler , Echografie abdominala

-Tococardiografie , TNS

-EKG , fund de ochi , Ex. cardiologic , Ex. oftalmologic

10 . Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut , nu mi se pare lipsita de interes trecerea in
revista a unor elemente de diagnostic diferential : …

11 . Diagnosticul etiologic – este necunoscut . Dintre factorii de risc sesizati mentionez :

-factorii de mediu extern ( clima temperate , frig, umezeala )

-calitatea consultatiei prenatale – cu lipsa recomandarii unui tratament / consulturilor interdisciplinare .

-primiparitatea , varsta

12 .Diagnosticul fizio-patologic

13. Fata de cele expuse , diagnosticul definitiv la care m-am oprit este de : …. HTAIS (forma medie )
. Preeclampsie .

14. Evolutie . Complicatii . Prognostic .


4
-In lipsa tratamentului , afectiunea poate evolua catre : vindecare spontana / ameliorare /cronicizare/

complicatii ( acute/cronice , locale/generale ) , agravare , stari ireversibile / deces .

-In lipsa tratamentului , atat prognosticul matern , cat si fetal sunt rezervate , evolutia bolii fiind , in

general ,spre complicatii :

-Materne : eclampsie , DPPNI , hemoragii cerebro-meningeene, retiniene ( cecitate , dezlipire de retina

) , sdr . HELLP , CID , IR , IResp, edem ulmonar acut , psihoza posteclamptica.

-Fetale : hipotrofie fetala , prematuritate , suferinta fetala cronica si acuta , moarte fetala intrauterine /

neonatal precoce .

15. Conduita terapeutica aplicata in acest caz a fost :

-Internare in sectia Obstetrica- ginecologie – transfer in sectia ATI, unde s-a instituit tratamentul

antihipertensiv de urgent , care a constat in : …

-In urma tratamentului , evolutia a fost favorabila , pacienta revenind in sectie a doua zi , unde a

continuat tratamentul cu aceeasi posologie , cu exceptia .. , care a fost exclus din schema terapeutica.

- Consider ca pacienta poate beneficia de :

-Tratament profilactic – depistarea gravidelor cu risc ( primipare ,obeze , afectiuni cardio-vasculare ,


DZ , hidramnios , gemelara , cresterea exagerata in greutate )

-repaus la pat / repaus in decubit lateral stang

-regim igieno-dietetic

-Tratament medicamentos - …

-Conduita obstetricala – in functie de : - Forma clinica – usoara – trat. medicamentos

-severa – nastere

5
-Varsta sarcinii – sub 34 SA – tratament medicamentos

-peste 34 SA –

-Semnele se Suferinta fetala - Nastere

-Nastere – Nastere spontana – declansare cu perfuzie ocitocica dupa RAM

-Operatie cezariana – indicatii

16. Nasterea prin operatie cezariana

A ) - Indicatia are un caracter - Absolut – in conditii de urgenta imediata / amanata ( cu urmarirea

parametrilor clinici , biologici ) / interventie programata .

-Relativ – in functie de : ineficienta tratamentului medical ,forma clinica ,

varsta sarcinii , semnele de suferinta fetala , starea generala , alterarea altor sisteme si aparate )

B) Riscul operator – mic /mediu /major – fiind determinat de : terenul gravidic , complicatiile bolii ,
starea generala , tarele organice , posibilitatile tehnice ale echipei de reanimare-anestezie ,

competent ,dotare .

C)Interventia chirurgicala are in vedere :

-Pregatirea preoperatorie – Generala – reechilibrare hidro-electrolitica , acido-bazica , sangvina

- Locala -Pregatirea tegumentelor abdomenului si perineului – raderea

parului

-Consult anestezic ; consimtamantul in scris al pacientei in vederea interventiei

-Echipa de anestezie este pregatita pt inceperea anesteziei .

-Asezarea gravidei pe masa de operatie , in decubit dorsal – Trendelenburg foarte redus, usor lateral
stanga ( pt evitarea sindromului de vena cava inferioara)

6
-Sondaj vezical

-Badijonarea abomenului cu betadina – sus –pana la apendicele xifoid , lateral – pana la linia emdio-

axilara , in jos- regiunea pubiana si fata antero-interna si laterala a coapselor .

-Se fac pregatirile pt inceperea interventiei chirurgicale ( spalarea mainilor , imbracarea echipamentului

de protective , asezarea campurilor , a instrumentarului )

-Echipa de neonatologie – prezenta in sala de operatie , pregatita pt reanimarea nou-nascutului .

-Anestezia – Anestezia rahidiana – In tara noastra predomina ca frecventa

-Anestezia generala – indicate in situatii de urgenta ; poate produce deprimarea centrilor

respiratori ai nou-nascutului , daca nu este scos rapid .

-Anestezie peridurala

- Instrumentar - pense Pean si Kocher , pense anatomice cu dinti si fara dinti , foarfece drepte si curbe
, ace , portace , valve suprapubiana , chiureta , pensa en Coeur , departatoare Farabeuf , aspirator

electric , campuri moi , comprese , nylon , catgut /biocril /vicryl .

-Tehnica - Operatia cezariana segmento-transversala

-Incizia peretelui abdominal – Mediana pubo-subombilicala – mai rapida , cu camp de expunere mai larg ,

preferata in situatiile de urgent majora.

-Pfannenstiel – transversala , la 3 cm deasupra simfizei pubiene

-cea mai folosita ; aspect estetic , dar camp de ex. mai ingust

-Deschiderea cavitatii peritoneale , Decolarea peritoneului vezico-uterin , Histerotomie segment-transversala ,


Extragerea fatului , Extractia intraoperatorie a placentei , Controlul cavitatii uterine ( manual si instrumental ) ,
Histerorafie in 1/ 2 straturi musculo-musculare cu fir resorbabil /nylon , peritonizare / nu cu peritoneul vezico-
uterin , Controlul hemostazei ,Toaleta cavitatii peritoneale , Laparorafie in straturi anatomice , Sutura
intradermica/ Nylon la tegument , Pansament ,Toaleta vaginala .

7
17 .Ingrijiri postoperatorii

-Pacienta va fi supravegheata in salon : stare generala , temperatura , TA, puls , diureza , sangerare , glob de
siguranta

-Monitorizarea biologica – HLG de control

-Analgezia – analgetice ( algocalmin ), antiinflamatorii ( Ketonal ); nu e indicate medicatia opiacee decat in cazuri
foarte rebele ( favorizeaza pareza intestinala postop.)

-Heparinoterapie – pt profilaxia complicatiilor trombo-embolice

-Antibioterapie – intra- si post-operator ( in doze profilactice )

-Alimentatia – Hidratarea i.v. – Ser fiziologic , Glucoza ( 2500 ml)

- Dieta hidrica – in prima zi ( apa , ceai ) , pana la reluarea tranzitului pt gaze.

-Dieta cu produse lactate si lichide ( supa , iaurt ) – pana la reluarea tranzitului pt materii fecale .

-In caz de nereluare a tranzitului intestinal – medicatie alfa-beta-blocanta .

-Mobilizarea – precoce ; incepe la 8-12 ore de la interventie , pt prevenirea complicatiilor pulmonare , trombo-
embolice , reluarea tranzitului intestinal si a mictiunilor spontane.

- eforturile sunt gradat crescute

-Sona Foley se mentine 12-24 ore .

-Se urmaresc zilnic : scurgerea lohiilor , involutia uterului , curba febrile , TA, pulsul , diureza .

-Suprimarea firelor la 5-7 zile postoperator .

18 .Complicatii intraoperatorii

-Hemoragii – placenta praevia – fire hemostatice in X in patul placentar

- din transa uterine – inceteaza la sutura transei / daca nu – fire in X

-atonia uterina –Ergomet , Ocitocina , masaj uterin ; in esec – ligature bilaterala a arterelor uterine
si a. hipogastrice / histerectomie totala de hemostaza
8
-lezarea plexurilor venoase perivezicale – tamponament , burette de fibrina local.

-prelungirea transei lateral – lezarea pediculilor uterine – reperare si ligature cu fir solid

-Socul operator – determinat de actul operator , de hemoragie , de exteriorizarea uterului , evacuarea rapida a
uterului

-Sincopa anestezica –mai frecventa in rahianestezie

-Leziuni vezicale- inchidere in doua planuri cu fir resorbabil ; sonda Foley 7-10 zile .

-Leziuni ureterale – anastomoza termino-terminala pe cateter introdus prin vezica / reimplantare uretero-
vezicala

-Dificultatile de extragere a fatului- prelungirea inciziei , incizie in T , forceps.

19.Complicatii postoperatorii

-Complicatii infectioase – Endometrite si metrite – depind de situatia socio-economica ,varsta , capacitatea de

aparare a organismului

-Infectia plagii operatorii - in cele mai profunde – dehiscenta fasciala , eventratie

-factori implicate : durata interventiei , materialul de


sutura , tehnica , boli materne ( DZ ), malnutritie ,durata travaliului , a orelor de membrane rupte, numarul de
examinari vaginale , prezenta corioamniotitei , obezitate

-edem , infiltrare , eritem , durere , febra

-Peritonita generalizata – diagnostic greu de pus : apararea musculara lipseste ,


abdomen destins , dureros , oprirea tranzitului poate fi inlocuita de diaree ; varsaturi , febra ,tahicardie , alterarea
starii generale ,leucocitoza , uree crescuta .

-Complicatii hemoragice – Atonia uterina

-Hemoragia intraperitoneala

-Complicatii trombo-embolice – Tromboflebita – durere unilateral la un membru inferior , diferenta de minim 2


cm intre circumferintele mb.inf ; semnul Homans pozitiv , stare genrala influentata , tahicardie.
9
-Embolia pulmonara – tahipnee , dispnee ,durere toracica permanenta ,anxietate ;
Rx pulmonary ,Doppler , EKG , coagulograma ; trat – Heparinoterapie , O2 .

-Tromboflebita septica pelvina – se palpeaza laterouterin – mase indurate , sensibile ;


ecografia , CT .

-Complicatii urinare – Infectie urinara – datorita cateterismului vezical , mai rar leziunilor din timpul interventiei

–Atonia intestinala – meteorism , transit nereluat

-datorita iritatiei peritoneale , manevrelor abdominal , efectele anesteziei .

-tratament – aspiratie gastric , tub de gaze , hidratare i.v., parasimapticomimetice ( Miostin )

– Sdr. ocuziv –survine atoniei intestinale , cu tot tratamentul instituit

-tratament –chirurgical , in caz de alterare a starii generale .

20. Externarea pacientei – se face dupa 3-4 zile , in functie de evolutie .

-Recomandari la externare : - Repaus fizic si sexual 6 saptamani

-Revine pt suprimarea firelor in ziua 5-7 postoperator

-Monitorizarea zilnica a TA , control la medicul cardiolog la nevoie .

-Control la medicul specialist obstetrician peste 6 saptamani

-Continua tratamentul prescris de medical cardiolog , Rp.

21.Prognostic

-Matern – Imediat – in general – bun ; agravat de aparitia complicatiilor

-Tardiv – pot apare : -Ruptura uterina la nivelul cicatricii – In sarcina / travaliu

-Scaderea voluntara a fecunditatii

-Dismenoree , tulburari menstruale

-Nasteri premature , distocie dinamica

10
-Sdr. aderential abdominal

-Fetal -este intunecat de :- prematuritatea , afectiunea , suferinta fetala pt care s-a facut cezariana

22. Particularitatea cazului

11

S-ar putea să vă placă și