Evaluarea funcţiei renale

Reglarea activităţii renale

Fiziologia căilor urinare
• Deoarece pacienţii cu boală renală cronică deseori nu prezintă simptomatologie precoce, în
nefrologie, testele de screening şi de diagnostic sunt de importanţă capitală
• Direct sau indirect, aceste teste măsoară variaţiile structurale şi funcţionale ale rinichilor
• Testele care pot detecta cel mai bine anormalităţile funcţiei renale sunt cele care măsoară rata
filtrării glomerulare (GFR)
• Examinarea structurii microscopice a ţesuturilor renale este inestimabilă, dar biopsia renală
prezintă riscuri şi inconvenienţe majore
• Analiza urinei este deseori cel mai util test folosit pentru detectarea anormalităţilor renale
Evaluarea filtrării glomerulare
• Toate substanţele solvite în plasmă vor fi filtrate în urina primară.
• Dacă nu este reabsorbit activ, tot ceea ce se filtrează va fi excretat, mai devreme sau mai târziu.
• Dacă fracția de filtrare este de 20%, cel puțin 20% din orice substanță din plasmă va fi excretată
la prima trecere prin rinichi
• Un volum echivalent cu întregul debit cardiac trece prin rinichi la fiecare 5-6 minute.
• Un calcul simplu arată că aproximativ 10 treceri prin rinichi vor epura 90% dintr-o substanță din
sânge doar prin filtrare și aproximativ 21 de treceri pentru a îndepărta 99%.
• Grosso modo în aproximativ o oră 90% orice substanță străină va fi îndepărtată din sânge.
Clearance - o perspectivă istorică
Era evaluării funcţiei renale moderne a început cu măsurarea ureei.
Uree a fost izolată pentru prima dată din urină de Rouelle în 1773
La începutul anilor 1800, Fourcroy a folosit termenul de "urée," special pentru a evita orice confuzie cu
"urique", sau de acid uric.
În 1827, Richard Bright a observat că ureea acumulată în sângele pacienţilor cu ”dropică”, și a observat
scăderea concentraţia ureei urinare, proteinurie.
Un an mai târziu, Wöhler sintetizează ureea.
În 1842, Dumas si Cahours demonstrează că ureea este un produs al catabolismului proteinelor dietare
În 1903, Strauss a introdus determinarea ureei din sânge ca test diagnostic în boala renală.
Ambard şi Weill sunt autorii uneia dintre primele încercări de măsurare a funcţiei renale cu un “ test
dinamic“ în anul 1912. Ele caracterizeaza funcţia renală (K) funcție de concentraţia de uree din sânge (B)
împărţit la produsul rădăcinei pătrate a ratei de excreţiei a ureei (D) ori rădăcina pătrată a concentraţiei
urinare de uree (U):
În 1928, Addis funcţia renală este descris ca un sistem excreţiei uree, sau cantitatea de uree excretată
împărţit prin concentrarea în blood.
Un an mai târziu, conceptul de clearance-ul ca o măsură de funcţia renală a fost descris în detaliu de
către Möller, McIntosh, şi Van Slyke pentru uree.
În 1931, Jolliffe şi Smith a extins conceptul de clearance al creatininei
Dacă glucoza se reabsorbe total în tubul proximal
Inulina este o substanță care nu se absoarbe, nu se secretă, nu intră în metabolism și nu se leagă de
proteinele plasmatice
Întreaga cantitate de inulină se filtrează în urină.
Noţiunea de clearance
• Clearance este o valuare imaginară ce poate fi definită ca:
• Volumul de sânge epurat de către rinichi de orice substanță într-o unitate de timp.
• Este evident că noțiunea este pur teoretică. Sângele ce iese din rinichi va conține o cantitate mai
mică din substanța respectivă, dar nu se poate vorbi de sânge epurat complet și de sânge
neepurat. Dar o putem concepe teoretic.
• Care este rațiunea ?
• Dacă există o substanță, precum inulina, care nu intră în metabolism, nu se leagă de proteinele
plasmatice, nu se reabsoarbe, nu se secretă, ci doar se filtrează și punem întrebareaȘ ce
cantitate de plasmă va fi epurată de substanță, răspunsul este – exact câtă plasmă s-a filtrat,
deci dacă cunoaștem clearance-ul de inulină, atunci putem măsura Rata Filtrării Glomerulare
(RFG), -cât de mult sânge este filtrat prin rinichi pe unitatea de timp – măsură optimă a funcției
renale
• Clearance-ul e ușor de măsurat
• Reprezintă concentrația urinară împătțiră la concentrația plasmatică înmulțită cu
volumul de urină pe unitate de timp - Clearancex = [X]u / [X]p . Vu
• Clearance -ul inulinei, care este echivalent cu GFR, este de aprox. 125 ml/min. în fiecare minut
125 ml de plasmă sunt trecuți prin filtrul glomerular.
Când se folosește PAH ?
PAH este îndepărtat aproape complet din sânge într-un singur pasaj
Să presupunem că este îndepărtat complet - câtă plasmă este epurată ?
Răspunsul este toată.
Deci dacă se măsoară clearance de PAH se va afla câtă plasmă trece prin rinichi pe unitatea de timp.
Această valoare este cunoscută sub denumirea de Flux Plasmatic R - Renal Plasma Flow (RPF).
Din ecuația de calcul se obține 650 ml/min pentru clearance de PAH
ERPF (Effective Renal Plasma Flow) reprezintă valoarea reală fluxului plasmei prin rinichi, deoarece doar
90% din PAH este îndepărtat de rinichi – ceea ce se numește Extraction Ratio (ER).
ER pentru PAH este de 0.9.
RPF = ERPF / ER = 650/0.9 = 722 ml/min.
Calculul clearance-ului de creatinină
• Creatinina este un metabolit natural al creatinei musculare.
• Se filtrează liber de către glomerul dar se și secretă activ de tubii renali, în cantități reduse, astfel
că CC supraestimează GFR cu doar 10-20%.
• Acest nivel de eroare este considerat acceptabil, luând în considerare ușurința determinării CC și
folosirea sa ca test de screening
• Testele precise necseită perfuzii constante de inulină, în vreme ce creatinina este deja prezentă
în nivele stabile în sânge.
• Pentru calculul CCr trebuie să cunoaștem concentrația urinară de creatinină (UCr), fluxul urinar (V)
și concentrația plasmatică de creatinină (PCr).
• De ex. un individ normal cu
• o concentrație plasmatică de creatinină de 1 mg/100 ml (0,7-1,4 mg/100 ml),
 • Creatinina urinară 60 mg/100 ml (500-200 mg/24h)
• Flux urinar 50 ml/h
• Aprox. 125 ml/minut
Aproximarea Cockcroft-Gault
Datorită diferențelor de masă musculară între sexe, a fost introdus un factor de corecție pentru femei:
Metabolismul acido-bazic
Organele implicate în reglarea metabolismului acido-bazic sunt plamânii și rinichiul.
Plămânii excretă dioxid de carbon – în cantități extrem de mari – cel puțin 12000 până la 13000
mmoli/zi.
Rinichii sunt responsabili pentru excreția de aciditate fixă și rolul lor este critic, chiar dacă volumul este
mult mai mic - 70-100 mmoli/zi
Motivul este că nu există alte cale de a elimina acești acizi și aceste cantități sunt totuși mari comparate
cu concentrația plasmatică a [H+], de numai 40 nanomoli/litru.
Un alt rol foarte important este reabsorbția bicarbonatului filtrat
Bicarbonatul este principalul sistem tampon plasmatic iar reabsorbția sa protejează împotriva pierderii
renale
Reabsorbția bicarbonatului filtrat: 4000 - 5000 mmoli/zi
Excreția acizilor liberi: cca. 1 mmol/kg/zi.
Producerea ionului de amoniu
Amoniul (NH4) se produce mai ales la nivelul celulelor tubului proximal
Sursa majoră este glutamina, ce intră în celule din capilarele peritubulare (80%) și din filtrat (20%), sub
acțiunea enzimei glutaminaza și din metabolizarea glutamatului la alfa-ceto-glutarat.
Reglarea Filtrării Glomerulare
Controlul intrinsec
Autoreglarea glomerulară – rata producerii de FILTRAT trebuie coordonată cu rata reabsorbției
Mecanismul miogen – mușchiul circular din jurul arteriolelor glomerulare reacționează la modificările de
presiune
• creșterea PA -> vasoconstricție
• Scăderea PA -> vasodilatație
Mecanismul de feedback tubuloglomerular - Celulele din macula densa (lângă aparatul juxtaglomerular)
percep concentrația FILTRATE
Concentrație scăzută > vasodilatație
Concentrație crescută -> vasoconstricție
Mecanismul renină-angiotensină
Reglarea activităţii rinichiului
se realizează prin mecanisme neuro-umorale complexe
variaţii: calitativ, cantitativ – ale urinei în cursul ciclului nictemeral  intervenţia unor factori: nervoşi,
umorali;
Mecanisme nervoase
reflexe:
viscero-renale
reno-renale
condiţionate  scoarţa cerebrală
efecte:
vasomoţie renală  vasoconstricţie
secţionarea nervilor renali  vasodilataţie
„tur de serviciu” al glomerulilor:
cafeina  creşterea numărului glomerulilor activi – poliurie
noradrenalina  scoate din funcţie  95% din glomeruli – oligurie
excitarea splanhnicului  vasoconstricţie
secţionarea nervilor renali  dispare iniţial turul de serviciu după care reapare
nu toţi nefronii sunt funcţionali la un moment dat
Mecanisme hormonale de reglare a funcţiilor rinichiului
= necesitatea menţinerii homeostaziei hidroelectrolitice
– acţiuni directe la nivelul rinichiului
– modificări ale factorilor ce reglează distribuţia şi menţinerea apei şi electroliţilor în organism
Hormoni: antidiuretic, aldosteron, adeno-hipofizari, tiroidieni, parathormonul, vitamina D, etc.
Reglarea umorală a funcției renale
ADH (hormonul antidiuretic )
eliberat de lobul posterior al hipofizei
absolut necesar pentru reabsorbția apei
Hormonul antidiuretic
acţiune:
creşte reabsorbţia apei – tub: distal, colector
reabsorbţia facultativă a apei (- 15% FG): în condiţii de repaus, organismul sănătos
mecanism de acţiune:
hialuronidaza  mucopolizaharid membranar
adenilatciclaza  3’,5’ – AMP
receptori V2 – apariţia proteinelor – canal pentru apă (aquaporină)
Reglarea secreţiei de ADH
nuclei: supraoptic, paraventricular  tija hipofizară
osmolaritatea mediului intern  osmoreceptori (Verney)  mecanism de feed-back (hipotalamus)
valoreceptori:
variaţii ale volumului sanguin
termoreceptori: urechiuşe, vene pulmonare, venele mari
calea aferentă  nervi vagi
centrii hipotalamici
calea eferentă  ADH
creşte osmolaritatea  creşte secreţia şi sinteza de ADH
scade osmolaritatea  scade sinteza şi secreţia de ADH
mecanismul central de feed-back între osmolaritatea şi sinteza sau secreţia de ADH
osmolaritatea – stimul specific
volemia – stimul specific; creşte absolut atunci când creşte cantitatea de apă; creşte relativ când creşte
volumul de sânge circulant
Hormoni corticosuprarenali
glucorticoizi
!!! mineralocorticoizi: aldosteronul – electrocortina, DOC
Aldosteronul acţionează la nivelul tuturor epiteliilor ce pot reabsorbi Na.
Acţiuni:
reabsorbţia Na+
secreţia de H+
Mecanism de acţiune:
loc de acţiune: tub distal, colector; tub proximal
cuplare cu receptori intracelulari
teoria permeazelor  contact cu pompa de la nivelul membranei bazale
activarea: pompei Na+/H+; sinteza de ATP-aze
stimularea sintezei de compuşi macroergici
ALDOSTERON
Reglarea secreţiei de aldosteron
– angiotensina III este un hormon aldosteronotrop:
raportul Na+/H+ plasmatic  mecanism de feed-back
sistemul renino-angiotensină-aldosteron
relaţie – directă aldosteron – angiotensina II
relaţii imediate de ionul de Na+
ACTH
adrenoglomerulotropină epifizară
Extract adenohipofizar  efect diuretic
ANF (atrial natriuretic factor)
Peptid secretat de celulele atriului drept datorită creșterii întoarcerii venoase
Inhibă secreția și efectul ADH-ului și duce la eliberarea unei cantități crescute de urină diluată
Are rolul de a contracara efectul ADH-ului în situații de hiperhidratare
Pe lângă acesta recent au fost descoperite și
brain natriuretic peptide (BNP)
C-type natriuretic peptide și urodilatinul
ANP – (Peptidul) Factorul Natriuretic Atrial
În ultimii 50 de ani activitatea multor fiziologi a fost dominată de căutarea factorilor natriuretici.
De la sfârşitul anilor 60 datează observaţii asupra efectului natriuretic al repleţiei toracice
Observaţii histologice au demonstrat că miocitele atriale conţin structuri asemănătoare granulelor
secretorii şi că densitatea acestor granule variază cu starea de hidratare a animalului.
S-a descoperit în aceste granule un peptid care apoi a fost denumit ANF sau ANP.
În anii care au urmat s-au mai descoperit o serie de alte peptide natriuretice, cu structuri similare, dar
produse din cu totul alte localizări
BNP – peptidul natriuretic cerebral
C-type natriuretic peptide – CNP
HORMONUL PARATIROIDIAN (parathormon)
- Eliberat din glandele paratiroide ca răspuns la scăderea nivelelor de calciu seric.
 - Mobilizează calciul din os și îl eliberează în torentul sanguin
- Boala renală cronică – osteomalacie
- Produce creșterea reabsorbției tubulare a ionilor de calciu și scade reabsorbția tubulară
a ionilor fosfat
- În insuficiența renală cresc nivelele plasmatic e de fosfat și scad cele de calciu
VITAMINA D
Hormon lipidic de origine sterolică
D2 – ergocalciferol
D3 - colecaciferol
- ajunge la rinichi în formă inactivă
- necesită activare hepatică – calcitriol
- este esențială pentru absorbția calciului la nivel intestinal
- pacienții cu IRC prezintă deficiențe ale metabolitului activ al vitaminei D, manifestându-se va alterări
ale echilibrului fosfo-calcic.
RENINA
- Reglează presiunea sanguină
- Este eliberată din celulele granulare ale arteriolei aferente
- se eliberează ca răspuns la scăderea presiunii arteriale, ischemia renală, reducerea nivelului de lichid
extracelular, creşterea nivelelor de noradrenalină, creşterea concentraţiei sodiului urinar
- Catalizează scindarea proteinei plasmatice angiotensinogen in angiotensină I care apoi va fi suspusă
acţiunii enzimei de conversie
ANGIOTENSINA II
- Cel mai puternic vasoconstrictor
- Stimulează eliberarea de aldosteron din corticosuprarenală
- Produce vasoconstricţie periferică
- Aceasta creşte presiunea arterială, ceea ce inhibă eliberarea de renină

Sistemul renină-angiotensină
PROSTAGLANDINELE
- (PGE2 şi PGI2) sunt produse de mezangiu
- Au acţiune vasodilatatoare pe lângă creşterea fluxului sanguin renal pe lângă creşterea
fluxului sanguin renal şi promovarea excreţiei sodiului
- Contracarează efectul vasoconstrictor al angiotensinei şi noradrenalinei
- Prostaglandinele renale au un efect sistemic întru scăderea presiunii arteriale prin
scăderea rezistenţei vasculare sistemice
- În insuficienţa renală cu pierdere de ţesut funcţional, aceşti factori vasodilatatori renali
sunt de asemeni pierduţi
Tractul urinar
Papile
Calice
Bazinet
Uretere
Vezica urinară
Uretra
Fiziologia căilor urinare
Urina:
formare – continuă
eliminare – discontinuă – micţiune
Căi urinare:
calice
bazinet
ureter
vezica urinară
uretra
Rolul ureterului:
unde peristaltice:
parasimpatic – stimulator
simpatic – inhibitor
evidenţiere: radioscopie, radiografie seriată, radiocinematografia, cistoscopie
gravitaţie
Vezica urinară:
rezervor sferoid
mucoasă – epiteliu pluristratificat
musculatura:
detrusor vezical
colul vezical: sfincter intern-neted; sfincter extern –striat – ms compensator al uretrei
plasticitate vezicală:
variaţii de volum  fără modificări presionale
capacitate fiziologică 250-350 ml
Variaţii presionale
10 cm de apă  50-250 ml
250 ml  15-17 cm3 apă  declanşarea actului neuroreflex
retenţie voluntară  70-80 cm3 apă
Cistomanometrie
Vezica neurogenă
Vezica miogenă
Arcul reflex al micţiunii
receptori – pereţii vezicali
calea aferentă – fibre senzitive: simpatice, parasimpatice
centri nervoşi:
simpatici:
L1-L4  ganglioni receptori
nervul presacrat (plex interiliac)
nervi hipogastrici
contenţie urinară
parasimpatici:
S1-S3
nervi pelvici
sistem efector: detensor, sfincter intern
inervaţie somatică – nervul ruşinos intern
mecanism neuroreflex  copil 1-1,5 ani
secţiuni medulare
leziuni ale centrului vezico-spinal  micţiune prin preaplin
Rolul etajelor superioare ale SNC – scoarţa cerebrală.