CURS 10

AFECŢIUNI BULOASE
PEMFIGUSURILE
DERMATITA HERPETIFORMĂ
PEMFIGOID BULOS
PORFIRII
AFECŢIUNI BULOASE
• Constituie un grup de afecţiuni, în majoritate cu patogeneză imună,
caracterizat morfoclinic prin erupţii buloase cu sediul intraepidermal
(pemfigusuri) sau subepidermal (pemfigoizi, dermatită herpetiformă
etc).
• În cadrul bolilor buloase sunt incluse toate afecţiunile în care leziunea
principală este bula.
• Diagnosticul de certitudine se stabileste prin examen histopatologic si
imunofluorescenta.
 Subcornos Impetigo bulos
Bule de fricţiune
Pemfigus foliaceu

AFECŢIUNI BULOASE Stratul spinos

Necroliza stafilococică acută
Bulele diabeticilor
Eczema
• Clasificarea Virozele cutanate
Pemfigus benign familial
leziunilor Pemfigus medicamentos
Suprabazal Pemfigus vulgar
veziculo-buloase Pemfigus vegetant

după localizare Eritem polimorf (tip epidermic)

Epidermoliza buloasă dobândită
Necroliza toxică epidermică
Boala Darier
Dermatoza acantolitică tranzitorie
Lichen plan bulos
Bule produse de azot lichid
Lamina lucida Pemfigoid bulos
Herpes gestationis
Pemfigoid cicatricial
Epidermoliza buloasă joncţională
Arsuri
Bule produse de azot lichid
Lamina bazală Dermatita herpetiformă
Eritem polimorf (tip dermic)
Porfiria cutanată tardivă
Epidermoliza buloasă distrofică
Lichen sclero-atrofic
Pemfigusul vulgar
• Este o maladie cutaneo-mucoasă gravă, mortală fără tratament.
• Manifestări clinice. Pemfigusul vulgar debutează insidios, de obicei cu
leziuni localizate. În peste 50% din cazuri apar eroziuni bucale
dureroase şi trenante; acestea sunt situate pe faţa internă a obrajilor,
pe palat şi pe gingii. Eroziunile sunt extinse, au fundul roşu-viu şi sunt
uneori mărginite de un guleraş epidermic.
• După săptămâni sau luni apare insidios, rareori brusc, o erupţie
buloasă generalizată, formată din bule cu lichid clar ce se dezvoltă pe
pielea aparent normală. Sunt foarte fragile, se rup şi lasă eroziuni
mărginite de lambouri epidermice decolate care se vindecă lent.
Leziunile sunt nepruriginoase şi se distribuie predominant pe zonele
de presiune
Pemfigus vulgar – Leziunea initiala clasica (Fitzpatrick, 6th ed)
Pemfigus vulgar – Leziunile orale sunt prezente la 50% din pacienti. Pot fi
singura manifestare sau pot precede cu cateva luni leziunile cutanate
(Habif, 5th ed)
Pemfigus vulgar – Bulele se rup usor si formeaza eroziuni dureroase
(Habif, 5th ed)
Pemfigusul vulgar
• Diagnostic pozitiv:
• Citodiagnostic Tzanck: prezenţa de keratinocite segregate şi
distrofice (celule acantolitice)
• Examen histopatologic: Se preferă prelevarea unei bule recente, de
talie mică. Evidenţiază localizarea intra-epidermică, suprabazală a
bulei şi prezenţa celulelor acantolitice
• Imunofiuorescenţă direct: prezenţa unor depozite de IgG la nivelul
membranelor keratinocitare
• Imunofluorescenţă indirectă: prezenţa autoanticorpilor circulanţi
de tip IgG, îndreptaţi împotriva unor structuri membranare
keratinocitare
Pemfigusul vulgar
• Semnul NIKOLSKY: Aplicarea unei presiuni moderate pe
pielea fără bule determină inducerea de noi leziuni buloase,
evidenţiind o mare epidermo-fragilitate.
• Patogenie: Imunoglobulinele se fixează pe o proteină a
membranei keratinocitului (“antigenul pemfigusului”),
determină activarea acestuia şi secreţia de enzime care induc
disocierea substanţei intercelulare şi pierderea aderenţei
desmozomale. Tonofilamentele se retractă si keratinocitele
se detaşează unele de altele.
Pemfigusul vulgar - TRATAMENT
• forme foarte active şi extinse:
• prednison per os în doze mari (până la 3 mg/kg/zi) sau
metilprednisolon în perfuzie (15-20 mg/kg/zi , 3 zile).
• imunosupresor oral (cel mai frecvent azatioprină 100-150 mg/zi).
Alte imunosupresoare folosite sunt: ciclofosfamida (100 200
mg/zi), metotrexatul (25-50 mg/săptămână)
• forme puţin active / tratamentul de întreţinere: Prednison 40
mg/la 2 zile, asociat sau nu cu azatioprină 100-150 mg/zi
Pemfigoidul bulos
• boală buloasă subepidermică, caracterizată clinic prin bule
mari, sub tensiune, iar imunopatologic prin prezenţa IgG şi a
fracţiunii C3 a complementului în zona membranei bazale a
epidermului.
• Pemfigoidul bulos afectează vârstnicii, majoritatea
pacienţilor având peste 60 ani. Extrem de rar au fost descrise
şi cazuri la copii
Pemfigoid bulos – Leziunea initiala la o femeie de 75 ani. Se observa placa
urticariana si o bula mica, sub tensiune cu continut clar (Fitzpatrick, 6th ed)
Pemfigoidul bulos
• Leziunea cutanată caracteristică este o bulă mare, în
tensiune, care apare pe o bază eritematoasă sau pe piele
normală.
• Bulele afectează mai ales abdomenul inferior, coapsele şi
antebraţele, dar pot avea şi alte localizări. Conţinutul este
clar sau hemoragic. Prin ruperea lor se formează zone
erodate care, spre deosebire de pemfigusul vulgar, nu se
extind periferic şi au tendinţă spontană la epitelizare. Nu lasă
cicatrici. Uneori predomină component a eritematoasă a
erupţiei şi pacienţii se pot prezenta cu leziuni urticariene.
Pemfigoid bulos – Barbat de 77 ani cu placi urticariene confluate si
numeroase bule in tensiune; prurit intens (Fitzpatrick, 6th ed)
Pemfigoidul bulos - DIAGNOSTIC
• Citodiagnostic Tzanck - pentru excluderea pemfigusului
• Examen histopatologic: bula subepidermică, absenţa
acantolizei şi prezenţa unui infiltrat inflamator bogat în
eozinofile în dermul superficial
• Imunofluorescenţă direct: depozite liniare de IgG şi/sau C3 ,
dispuse în regiunea membranei bazale
• Imunofluorescenţă indirectă: prezenţa de IgG, legate de
structuri ale membranei bazale
Pemfigoidul bulos - TRATAMENT
• Este asemănător pemfigusului, dar dozele de corticoizi
necesare sunt mult mai mici.
• Imunosupresoarele nu sunt decât rareori necesare.
• Formele localizate pot fi tratate numai cu dermatocorticoizi

• Chiar fără tratament pemfigoidul bulos are o evoluţie

favorabilă, autolimitată, dar prelungită (luni - ani). Din acest
motiv pemfigoidul bulos a avut un prognostic net superior
pemfigusului, chiar şi înainte de “era corticoterapiei”.
Dermatita herpetiformă
• Dermatita herpetiformă este caracterizată printr-o erupţie
papulo-veziculoasă, cronică, intens pruriginoasă, distribuită
de obicei simetric pe zonele de extensie.
• Prezintă o enteropatie sensibilă la gluten manifestată printr-
un sindrom de malabsorbţie.
• Poate debuta la orice vârstă, inclusiv în copilărie; afectează
mai ales decadele 2-4 de viată.
• Leziunea primară este o veziculă şi, mai rar, o papulă
eritematoasă sau o placă urticariană. Veziculele, în special
cele localizate pe palme, au conţinut hemoragic
Dermatita herpetiforma – Veziculele apar pe o baza inflamata si seamana
cu infectia cu virus herpes simplex (Habif, 5th ed)
Dermatita herpetiforma – Papule, placi urticariene, vezicule grupate si
crute la nivelul cotului unui tanar de 23 ani (Fitzpatrick, 6th ed)
Dermatita herpetiformă
• În majoritatea cazurilor erupţia se distribuie simetric pe
coate, genunchi, fese, umeri şi pe regiunea sacrală. Deşi
acestea sunt cele mai afectate zone, mulţi pacienţi au leziuni
ale scalpului sau ale regiunii nucale. Relativ frecvent este
afectată faţa şi interlinia păroasă a scalpului.
• Localizările mucoase sunt neobişnuite.
• La majoritatea pacienţilor erupţia se însoţeşte de senzaţie de
arsură şi prurit. Datorită acestor simptome bolnavii pot
anticipa cu 8-12 ore apariţia unor noi leziuni.
Dermatita herpetiformă - DIAGNOSTIC
• Examen histopatologic. Se preferă examinarea unui fragment de
la periferia leziunilor. In vârful papilelor dermice se observă
microabcese cu neutrofile, care determină un clivaj în această
zonă şi formarea unei bule subepidermice multiloculare. Dermul
subpapilar conţine un infiltrat inflamator compus predominant
din neutrofile.
• Imunofluorescenţă directă. Atât pielea lezată cât şi cea nelezată
conţin depozite granulare, focale, de IgA, situate în vârful
papilelor dermice.
• Imunofluorescenţâ indirectă. La 70% dintre pacienţii cu
dermatită herpetiformă s-au evidenţiat autoanticorpi circulanţi
de tip IgA, îndreptaţi împotriva unor structuri ale fibrelor
musculare netede.
Dermatita herpetiformă - TRATAMENT
• Sulfonele. Dapsona şi sulfapiridina produc ameliorări
prompte ale simptomelor şi semnelor bolii în ore sau zile.
Apariţia de elemente noi încetează după 1-2 zile. Oprirea
terapiei determină rapid exacerbarea manifestărilor clinice.
Dozele uzuale pentru adult sunt de 100-150 mg dapsonă/zi
(poate fi administrată într-o singură priză).
• Corticoizi în doză de atac: Prednison 1-1,5mg/Kgc/zi până la
dispariţia leziunilor după care se face scăderea lentă.
• Dieta fără gluten.
Dermatita cu IgA liniare
• Este o afecţiune foarte asemănătoare cu dermatita
herpetiformă, de care se deosebeşte prin prezenţa de
depozite liniare de IgA şi prin absenţa asocierii cu
enteropatie
• Afectarea mucoasă este mai frecventă decât în dermatita
herpetiformă
• Se descriu o formă clinică a copilului şi o alta a adultului. La
copil erupţia este autolimitată şi se poate vindeca după 2-3
ani. La adult evoluţia este cronică, prelungită şi boala poate
avea caracter paraneoplazic
 Dermatita cu IgA liniare – vezicule Dermatita cu IgA liniare – bule pe brate si
confluente, bule si cruste pe o baza trunchi la un copil de 7 ani (Fitzpatrick, 6th
eritematoasa ed)
Dermatita cu IgA liniare
• Imunomicroscopia electronică a arătat că IgA sunt dispuse
“în oglindă”: în lamina lucida şi sub lamina densa.
• Tratamentul este similar celui din dermatita herpetiformă
Herpes gestationis
• Herpes gestationis este o maladie buloasă a sarcinii şi
perioadei puerperale cu caractere clinice, histologice şi
imunopatologice similare pemfigoidului bulos motiv pentru
care este denumită şi pemfigoid gestationis
• Afecţiune autoimună, mediată de anticorpi. foarte
asemănătoare pemfigoidului bulos. La majoritatea
pacientelor se pot evidenţia IgG anti-membrană bazală
• Debutează de obicei în al doilea trimestru de sarcină prin
apariţia de plăci urticariene şi papule localizate iniţial
periombilical şi pe extremităţi, cu extindere ulterioară pe
abdomen, trunchi, palme şi plante
Herpes gestationis - Papule eritematoase pruriginoase la o femeie de 33 ani
Herpes gestationis – Vezicule, bule si placi urticariene. Pacienta a raspuns
bine la corticoizi. Nasterea a fost fara evenimente iar copilul este sanatos.
Herpes gestationis
• Unele elemente eruptive au dispoziţie “în cocardă”, similară
cu cea din în eritemul polimorf. Leziunile se vindecă fără
cicatrice. Erupţia respectă de obicei faţa, scalpul şi mucoasa
orală şi se însoţeşte de un prurit foarte sever.
• Boala se exacerbează după naştere şi apoi se remite spontan
în 2-3 luni. Reapare la sarcinile ulterioare (cu acelaşi
partener), iar recurenţele sunt mai precoce şi mai severe.
• Tratament. Formele uşoare şi medii de herpes gestationis pot
fi tratate numai cu dermatocorticoizi. În celelalte cazuri se
pot administra corticoizi sistemic (prednison - 40 mg/zi).
Dapsona este contraindicată datorită efectelor adverse
asupra fătului
Epidermoliza buloasă dobândită
• Epidermoliza buloasă dobândită (pemfigoidul epidermolitic)
este definită pe baza următoarelor criterii:
a) leziuni cutanate similare celor din epidermoliza buloasă
distrofică (fragilitate cutanată, bule şi eroziuni post-buloase
produse de traumatisme, cicatrici atrofice, milium, distrofie
unghială);
b) istoric familial negativ;
c) debut tardiv la vârsta adultă;
d) excluderea altor boli buloase;
e) prezenţa de IgG la nivelul membranei bazale;
f) localizarea bulelor sub lamina bazală.
 Epidermoliza buloasa dobandita –
Bule in tensiune, eroziuni si cruste pe
o baza eritematoasa. Se observa o
pigmentatie postinflamatorie dupa
bule anterioare.
Epidermoliza buloasă dobândită
• Manifestări clinice sunt similare celor din epidermoliza buloasă
ereditară: bule şi eroziuni care apar după traumatisme minore,
situate pe mâini, coate, genunchi şi picioare, care se vindecă cu
cicatrici.
• Leziunile se dezvoltă pe un fond neinflamator, se însoţesc de
distrofii unghiale şi uneori de leziuni bucale.
• Tratament. Dintre multiplele medicamente încercate (corticoizi,
imunosupresoare, dapsonă, salazosulfapiridină, fenitoin,
vitamina E) nici unul nu s-a dovedit eficace. Ciclosporina şi
plasmafereza pot fi utile pentru a controla leziunile din cazurile
severe. Este esenţială evitarea traumatismelor cutanate