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1
I-INTRODUCTION : ------------------------------------------------------ 6
B-Cancérogenèse : --------------------------------------------------- 12
B-Méthodes : -------------------------------------------------------- 29
1-1-Définition : -------------------------------------------------- 30
3-5-Cytolytique : ------------------------------------------------- 47
2
3-9- LIHG : ------------------------------------------------------ 49
DISCUSSION ---------------------------------------------------------- 79
PERCPECTIVES : ------------------------------------------------------- 88
CONCLUSION --------------------------------------------------------- 91
3
ABREVIATIONS :
ADN:acide Désoxyribonucléique.
HES: Hématéine-Eosine-Safran.
4
INTRODUCTION
5
I-INTRODUCTION :
monde [1]. En 2008 le nombre de nouveaux cas était estimé à 529 409, soit 15,2
nouveaux cas par 100000 femmes avec 274 883 décès dans le monde [2], ce qui
L'incidence du cancer du col est significativement plus élevée dans les pays en
les pays en développement [2]. Dans ces pays, les programmes de dépistage
organisé du cancer du col utérin sont absents ou limités rendant ainsi ce cancer le
Bien qu’elle soit une maladie évitable, le cancer du col constitue toujours un
vrai problème pour les systèmes de santé dans les pays en développement car le
diagnostic se fait souvent à des stades avancés et incurables. La maladie reste par
après le cancer du sein [5]. Selon les données de GLOBOCAN 2008 [6], l’incidence
standardisée sur l’âge du cancer du col chez la femme marocaine est de 14,1
souvent, ces lésions vont régresser spontanément et seul un petit nombre d’entre
6
eux va progresser vers un cancer invasif. L'évolution naturelle du cancer du col, la
efficace des lésions pré invasives font que ce type de cancer se prête bien au
dépistage.
des pays développés. En effet, les pays Européens ayant mis en place un programme
Bas et la France) [3], ont démontré que ces programmes sont généralement
qualité rigoureux.
7
II- OBJECTIF DE L’ETUDE :
A-Le papillomavirus :
1- La structure :
Les papillomavirus (HPV) sont des virus de petite taille (de 45 à 55nm de
diamètre), non enveloppés. Leur génome est constitué d’une molécule circulaire
d’ADN double brin de 8000 paires de bases environ, avec un seul brin codant et
8
Le virus se compose de la région L (Late ou tardif) code pour les protéines de
sept protéines non structurales E1à E7, la dernière région, non codante, contient les
de la transcription. [8, 9]
génotypes qui ont été catalogués, et seulement 45 types peuvent infecter les
Certains d’entre eux sont dits à bas risque de transformation maligne (6, 11,
30, 34, 40, 42, 43, 44, 53), surtout détectés dans les condylomes acuminés voir les
évoluer vers une régression spontanée donc une guérison et rarement vers une
9
Par ailleurs 15 d’entre eux (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,
73, et 82) sont considérés à fort potentiel oncogène (haut risque) pour le col utérin.
Parmi ceux-ci, 8 génotypes d’ HPV (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, et 58) sont impliqués
Ainsi l’ HPV 16 type le plus courant, est impliqué dans 50 à60% des cas du
cancer du col. L’ HPV 18 second type, est mis en cause dans 10 à 12% des cas.
[15,16]
géographiques : l’HPV16 est retrouvé dans 70% des cancers du col en Europe et en
Asie du sud-ouest, alors que l’ HPV 18 est retrouvé dans 32% des cas en Amérique
10
3- Mode de transmission
un sol souillé pouvant jouer le rôle d’hôte intermédiaire (ex : les verrues plantaires)
Il est à noter que certains HPV se comportent comme des virus dits
« commensaux » isolés de la peau, voire des ongles, c’est-à-dire que ce sont des
l’infection, soit une disparition spontanée du virus (encore appelée clairance), soit
L’infection à HPV régresse dans plus de 90 % des cas avec 75 % des lésions
11
Ainsi les pathologies associées à l’infection par un HPV seront multiples, et
impliqué. Par exemple, les verrues plantaires sont causées par le HPV 1 (HPV cutané
à bas risque), les verrues vulgaires par le HPV 2 (HPV cutané à bas risque)
B- Cancérogenèse :
sont des petits virus à ADN double brin capables d’infecter les tissus épithéliaux, le
dans le génome de la cellule hôte où il code pour des protéines virales capables de
se lier et de dégrader respectivement p53 et Rb, ce qui entraîne une levée du verrou
gènes viraux ou les gènes de la cellule hôte modifiés par le virus dans des
12
Une preuve épidémiologique que l’infection virale est un risque majeur de
l’ADN d’HPV qui modifie génétiquement les cellules et il en résulte des lésions
cellules se divisent, certaines d’entre eux migrent vers le niveau supérieur où elles
hôte ainsi les cellules se différencient, lesgènes viraux s’activent et l’ADN viral se
13
Figure 4 : Le cycle de vie du HPV. [26]
Les lésions qui évoluent généralement vers un cancer sont caractérisées par
une rupture du génome d’HPV qui s’intègre dans l’ADN de l’hôte, ce qui entraîne la
perte de la région codante pour E2 ainsi que des gènes adjacents à E2, c'est-à dire
E4, E5 et une partie de L2. Cette étape est considérée comme une étape irréversible
protéines virales étaient principalement impliquées, qui sont les protéines précoces
14
2-1- Activités de la protéine E6 des HPV à haut risque
malin plus que la prolifération. Suite à l’infection par HPV, E6 interfère avec
sontactivés dans les cellules infectées sont neutralisés et par conséquent l’ADN
quientraîne une accumulation des dommages causés à l’ADN, et par la suite dans
déterminant. [30]
15
2-1- Activités de la protéine E7 des HPV à haut risque : [30, 31, 32].
identifiées pour la protéine E7. D’une part la E7 interfère avec les voies de
donc l’activation des régulateurs du cycle cellulaire sensible à l’E2F comme cdc25 et
les cyclines E et A qui augmentent ce qui induit l’entrée de la cellule dans la phase S.
La p53 est présente à des taux élevés dans les cellules exprimant la E7 à l’état
16
Figure 6 : La réplication du HPV. [31]
17
Les détails moléculaires de l’intégration de l’ADN viral à l’ADN de l’hôte sont
encore mal connus. Or, l’intégration est nécessaire pour la proliférationtumorale qui
contre les substances toxiques et les infections. Dans les conditions normales, les
HPV.
niveau des cellules épithéliales basales, le contact est facilitée par des cofacteurs
qui sont:
trichomonas vaginalis).
18
Les polypes : ils sont fragiles et présentent un risque de cancérisation mais
exceptionnel.
Une fois que le génome viral est au sein de la cellule, elle subit une réplication
en même temps que le génome cellulaire dans les cellules différenciées. Lors de la
migration de ces cellules vers les couches les plus différenciées de l’épiderme, la
réplication cellulaire cesse alors que la réplication virale continue jusqu’à plusieurs
cellules contiennent le génome viral mais l’expression des gènes est liée au stade de
19
Figure 6 : Mécanisme d’invasion par le HPV. [26]
l’agent pathogène, cette régression peut n’être que clinique et une infection latente
20
La réplication du virion peut rester incomplète, la formation de la capside est
alors impossible et I’ADN viral peut rester à l’état libre dans le noyau sans traduction
vers la dysplasie.
Cliniquement deux types de lésions à HPV ont pu être distingués. Les lésions
multiples, affectent les muqueuses anales et génitales. Plus rarement le col utérin.
Les lésions dites « infra cliniques », visibles uniquement par examen colposcopique
(CIN). [36]
présentant une infection transitoire ou persistante, ainsi que l’incidence des lésions
HPV est la guérison, avec une clairance virale moyenne de huit mois, et seul un très
malignes. Le taux de progression des infections génitales à HPV sans dysplasie vers
21
En général, la charge virale diminue progressivement et de façon linéaire de la
forme clinique à la forme subclinique puis elle devient latente. Les lésions
subcliniques et latentes sont les plus courantes et les plus difficiles à détecter.
Par contre, les lésions de bas grade incluant les condylomes plans et les
lésions indéterminées ou ASCUS qui sont les plus communes et les plus détectées en
précancéreuses qui persistent pendant des années avantd’évoluer vers une lésion
(CIN1), modérée (CIN2) et sévère (CIN3), carcinome in situ, carcinome micro invasif
22
Les grades I, II, III des CIN se réfèrent à la hauteur de l’épithélium impliquée
anormales réalisant ainsi des aspects de cellules cancéreuses mais sans atteindre
l’épithélium sur toute sa hauteur. Quand c’est le cas en parle de carcinome in situ
[43] qui peut encore être appelé carcinome intra épithélial avec caractère
[44]
Par la suite après une période plus ou moins longue (10 à 15 ans), le
Cependant, le cancer du col est précédé par des lésions précancéreuses intra
23
Pour chaque lésion cervicale précancéreuse, il existe une probabilité de
progression vers un stade plus avancé, y compris pour les carcinomes in situ
Figure 9 : Histoire naturelle des néoplasies cervicales intra épithéliales (cervical intra
En outre, l’évolution des différentes lésions du col utérin est déterminée par
HPV dans la progression, la persistance ou larégression des lésions bas grade et des
telles lésions est nul, alors qu’en cas de portage persistant le risque est de 7,7 %.
C’est donc bien le portage persistant, et non pas l’infection en elle-même, qui
24
Selon le stade initial de la lésion :
L’évolution des lésions dépend aussi étroitement de leur stade. Östor [52] a
mené une étude dans une grande série. Il a constaté que 1 % des CIN 1, 5 % des CIN
2et plus de 12 % des CIN 3 progressent vers un cancer infiltrant. Dans une autre
étude [53], 10 à 20 % des femmes avec ASCUS ou lésion bas grade progressent vers
une lésion de haut grade. Parmi les lésions haut grade, 50 % résultent de la
lésions ASCUS et les 25 % restantes étaient observées chez des femmes qui
présentaient dans les années précédentes un frottis normal abritant des HPV, ou un
frottis sans infection virale évidente. Il peut s’agir dans ce dernier cas d’une
Il a été observé que les lésions de bas grade causées par des HPV à haut
risque persistent d’avantage que celles liées à des HPV à bas risque. Une étude
récente [54] a montré que les HPV oncogéniques étaient le principal facteur de
risque de progression des lésions bas grade vers une lésion de haut grade ou un
carcinome (risque × 9,3 par rapport aux femmes abritant des HPV à bas risque).
D’autres études [55] ont également montré que les femmes présentant une infection
persistante à HPV oncogènes, surtout si elles sont âgées de plus de 35 ans ont un
risque 116 fois plus important de développer une CIN 3, le risque est plus important
pour les femmes âgées de plus de 35ans. Dans une autre série, les femmes ayant un
de progression tumorale est observé chez les femmes montrant une infection
25
Selon la charge virale :
Les données concernant la charge virale sont variables selon les auteurs. Dans
les infections persistantes, la charge virale est deux fois plus importante que dans
les infections transitoires, on sait à l’heure actuelle que l’infection persistante est
Mais, si la charge est élevée dans les lésions de bas grade, elle tend à décroître dans
les lésions de haut grade, car le génome viral est souvent intégré et la réplication est
incomplète. [56]
QUALITE DU PRELEVEMENT
INTERPRETATION/RESULTAT
26
vaginale évoquant une vaginose bactérienne ; bactéries de type
- carcinome malpighien.
- Adénocarcinome.
27
MATERIEL ET METHODES
28
A- Population d’étude :
Notre étude est une analyse rétrospective ayant porté sur 2409 cas de frottis
gynécologie du CHU Hassan II pour les patientes hospitalisées, et pour les patientes
B- Méthodes :
Nous avons fait appel dans notre étude à une fiche d’exploitation, qui
Age.
Ménopause.
Parité.
Contraception.
Date des dernières règles.
Antécédents :
- hystérectomie
- radio-chimiothérapie.
- néo du sein.
- conisation
- autres.
Symptomatologie.
Compte rendu du FCV, selon la classification BETHESDA 2001:
Si frottis positif ;
- Suivi.
- Colposcopie.
29
- Biopsie.
- Conisation.
- Résultat.
traitement préventif.
vie sexuelle, puis un frottis tous les 2 à 3 ans jusqu'à l'âge de 65 ans.
30
En cas de frottis anormal ou une infection génitale (maladie sexuellement
rouge vernis et, signe cliniquement une infection et doit faire reporter le
prélèvement du frottis.
d’un réseau vasculaire à fleur d’épithélium chez une femme ménopausée, sans
Le prélèvement du frottis est un geste médical simple qui peut être pratiqué
le nom du prescripteur ;
31
la date des dernières règles, le contexte hormonal, ménopause,
grossesse… ;
Les renseignements cliniques sont trop souvent négligés. Ils facilitent pourtant
l’interprétation du cytologiste.
du cycle chez une femme de 24 ans est banale, alors qu’elle nécessite
laser ;
32
1-2-3- Mise en place du speculum non lubrifié :
Elle doit être douce et progressive pour le confort de la patiente et pour éviter
la fourchette entrouvre les petites lèvres, récline les vestiges hyménaux et progresse
dans le tiers externe du conduit vaginal : à ce niveau une rotation d’un quart de tour
replace les valves du spéculum à l’horizontale et permet de glisser sur les parois
dôme vaginal. C’est à ce moment précis que l’on écarte lentement les valves du
spéculumpour permettre l’engagement du col qui se fixe entre les deux extrémités.
[59]
33
1-2-4- Frottis conventionnel:
Technique
Cervex Brush ou une spatule d’Ayre modifiée qui permettent de prélever à la fois au
brossage :
tumeur cervicale. Il se révèle plus efficace qu’au niveau de l’endocol pour une
34
Figure 13 : Les grattages exocervical et endocervical impliquent, pour être
efficaces, une rotation à 360° de la spatule d’Ayre. [61]
La lame porte-objet doit avoir une épaisseur constante d’environ 1mm et être
de bonne qualité pour éviter qu’elle ne se brise au moindre choc. L’étalement sur
lame doit être régulier, de bonne épaisseur et rapide pour prévenir les
froissent les cellules et peuvent modifier leursformes. Il faut procéder sans délai à
La technique préconisée par Wied et Bahr(1959) d’étaler sur la même lame les
35
Figure 13 : Étalement sur lame dans le frottis conventionnel.
Fixation et fixateurs :
fixation des frottis doit être immédiate pour éviter la lyse qui déforme les cellules et
L’agent fixateur ne doit pas être toxique ou volatil, et sont prix doit être
raisonnable. Pour ces raisons, l’alcool est le fixateur de choix, sous forme de liquide
ou d’aérosol. L’alcool dénature les protéines et les acides nucléiques, et les rondes
être éliminé par un bain d’alcool avant la coloration. Pendant la fixation, il faut tenir
36
l’atomiseur à environ 30 cm du porte-objet. Plus près, il y a risque de chasser les
Il faut éviter d’inhaler le matériel de l’atomiseur bien que rien n’indique que
les composants en soit toxiques. Les atomiseurs pour lacs de cheveux ont la même
coloration, il est souhaitable de replonger les frottis dans l’alcool pendant quelques
instants.
Les frottis fixé et sécher sont aisément transporter dans des pochettes de
Sensibilité et spécificité :
37
La spécificité varie de 40 à 83% dans le premier cas et de 57 à 82% dans le
fait de la même manière que celui du frottis conventionnel en utilisant une brosse en
est ensuite immédiatement rincé dans le flacon qui contient un fixateur permettant
le transport au laboratoire. Une brosse sécable peut être utilisée et laissée dans un
laboratoire.
validées par la Food and Drug Administration (FDA) et sont les plus utilisées. L’une
procède par filtration et collection des cellules sous vide sur un membre avec
transfert des cellules sur une lame (procédé ThinPrep). L’autre procède par
Prepstain).
Les cytologistes ont l’habitude de lire des étalements de cellules fixées dans
un milieu liquide pour les urines, les séreuses ou les ovaires. Ils imposent une
38
analyse élément par élément et un apprentissage de 6 mois au moins pour réajuster
les critères morphologiques. Les cellules ne sont pas aplaties sur le support mais
Les noyaux ne sont plus hyper chromatique mais prennent un aspect vésiculaire et
Sensibilité et spécificité :
1-2-6- La coloration :
Papanicolaou.
39
Le mode opératoire est le suivant :
5. Rinçage à l’eau,
pendant5à10minutes,
10. Rinçage dans deux bains successifs d’alcool à 95° de 2minutes chacun,
40
1-2-7- Lecture des lames :
frottis ; cebalayage peut être vertical ou horizontal. Les cellules ou les zones
le système BETHESDA.
performance :
satisfaisants. [62]
41
Les échantillons obtenus sont plus représentatifs des zones échantillonnées,
efficacité. [63]
une parfaite conservation des cellules ainsi un échantillon peut être analysé
par rapport à l’autre n’est pas animé et les résultats des études restent
Normal :
Un frottis est dit normal est un frottis ne comportant pas de cellules atypiques
Pour qu’un frottis soit considéré comme significatif, il est impératif que la
malpighiennes, ait été intéressée par le prélèvement. Cette zone de jonction est en
42
remaniement perpétuel, du fait de l’éversion permanente de la muqueuse
preuve que la zone de jonction a bien été concernée. De plus, la présence de cellules
Cellule
intermédiaire
Cellule
superficielle
Inflammatoire :
Sa définition est loin d’être aisée. Des germes et des polynucléaires sont
pathogènes :
43
Trichomonas : parasites ovalaires, associés à des modifications épithéliales
étroit ;
Cellule
intermédiaire
Cellule
inflammatoire
type PNN
Cellule
superficielle
Filaments
mycéliens
44
Infection herpétique: cellules multinucléées avec noyaux en verre dépoli et
inclusions nucléaires ;
Cellule
Cellules
herpétique
inflammatoires
multi nuclées
herpétique [61]
Cellule para
basale
Cellule
infectée par le
Gardnerella
45
Surtout, les inflammations lorsqu’elles sont très intenses, peuvent gêner l’analyse des
pouvant simuler des états précancéreux, voire cancéreux. Elles justifient un frottis de
contrôle après traitement. Devant une cervicite, le gynécologue doit d’abord traiter
3-3- Atrophique :
à 5mm par rapport à l’axe du col. Sa définition est donc colposcopique. Il se traduit, sur le
frottis, par de nombreux placards d’éléments glandulaires, volontiers associés à des cellules
Cellule basale
3-4- Hémorragique :
46
3-5-Cytolytique :
due à la présence massive de Doederlein, c’est à dire une nécrose cellulaire causé
Cellule
Bâtonnets de grignotée
Doederlein
grignotées
3-6- LIBG :
(cellules à trou, signant une infection à HPV) au niveau des cellules superficielles
Cellule
intermédiaire
Koilocytes
47
3-7- ASCUS :
Cellule
intermédiaire
avec rapport
cytonucleaire
augmenté
Figure 25 : Lésion type ASCUS avec noyaux de 2 à 3 fois la taille de ceux d’une
cellule intermédiaire
3-8- ASC-H :
cellules basales.
Rapport
cytonucleaire élevé
Cellule superficielle
Figure 26 : Lésion type ASC-H au niveau des cellules basales : noyaux hyper
48
3-9- LIHG :
Lésion malpighienne intra épithéliale de haut grade : les cellules basales ont
Anomalie nucléaire
Rapport
cytonucleaire très
élevé
Figure 27 : Les anomalies nucléaires sont plus marquées aux niveaux des
3-10- CIS :
Anomalie nucléaire
49
2- Méthode clinique : Colposcopie :
frottis cervico-vaginal, [70, 71, 72] et la plupart des CIN dépistées par la cytologie ;
sont diagnostiquées par la biopsie dirigée au colposcope, cette biopsie doit être
visualisées. Elle est devenue indissociable de la prise en charge des lésions du col
utérin. [35]
Elle doit être effectuée en phase pré ovulatoire en cas de cycles naturels (glaire
50
Figure 29 : Examen clinique sous colposcope. [14]
ditesIodonégatives.
51
Acide acétique Lugol
Blanc Brun
Blanc Brun
Charge protéinique Charge glycogénique
Activité mitotique Maturation
acétique. [74]
Les lésions intra épithéliales sur cytologie se confirment dans plus de 95% des
discernable. [71]
52
Figure 31 : Aspect d’une lésion intra-épithéliale en colposcopie [101]
Figure 32: Aspect d’un cancer invasif du col utérin aux trois temps de la
colposcopie [101]
œuvre lorsqu’il existe des frottis anormaux, elle est l’examen complémentaire du
frottis
53
Cette optique préventive constituée des FCV et de la colposcopie
véritableprévention. [77]
3- Méthode de biopsie :
Elle est réalisée lorsque le frottis a montré des anomalies cytologiques sous
contrôle de la vue ou sous colposcopie, à l'aide d'une pince qui ramènent des petits
fragments.
Ces fragments sont fixés dans le formol et soumises aux techniques classiques en
4- Méthode de conisation :
Exérèse chirurgicale réalisée au niveau du col, dans le cadre des lésions virales
54
Après fixation, cette pièce est incluse en totalité.
CIN I :
Dysplasie légère : c’est une modification architecturale et cytologique, avec des
CIN II :
remplacés par des cellules basales anormales, les Koilocytes sont toujours
présentent à la surface.
55
Figure 35 : Image histologique objectivant une lésion type CIN II.
CIN III :
basales anormales.
Figure 36- 37 : images histologiques objectivant des anomalies type CIN III
56
Figure 38 : les différentes lésions intra épithéliales CIN I, II, III : [14]
1- Description générale :
pathologique du CHU Hassan II de Fès, ont été saisies puis analysées à l’aide du
logiciel Epi Info 7. Ainsi, on a évalué les résultats obtenus sur 2409 femmes en une
période de trois ans allant de 2010 à 2013, toutes les femmes qui ont bénéficiées
d’un frottis cervico-vaginal ont consultées soit dans les services de gynécologie du
L’âge:
maximum de 86 ans.
La tranche d’âge la plus représentée était celle entre 40-49 ans et représentait
35,85٪
57
40,00%
35,85%
35,00%
30,00%
23,82%
25,00% 22,03%
20,00%
15,00%
11,58%
10,00% 6,72%
5,00%
0,00%
19-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans >60 ans
Ménopause:
Par ailleurs, l’analyse du statut hormonal des femmes de notre série a montré
que 63,11% étaient en période d’activité génitale et seulement 36,89% d’entre elles
étaient ménopausées.
36,89 %
ménopausée
63,11 %
non ménopausée
58
Parité :
allant de 0 à 14 pares.
Parité Nombre de
Pourcentage %
femmes
0 284 11,79%
1 218 9,05%
2 379 15,73%
3 464 19,26%
4 397 16,48%
5 232 9,63%
6 167 6,93%
7 123 5,11%
8 56 2,32%
9 48 1,99%
10 23 0,95%
11 11 0,46%
12 5 0,21%
13 1 0,04%
14 1 0,04%
59
Ainsi 11,79 % des femmes étaient nullipares; 24,78% pauci pares (moins de
11,79%
24,78%
Nullipare
63,43%
Paucipare
Multipare
Contraception :
Plus des deux tiers des patientes n’étaient pas sous contraception soit 79,38%.
20,62%
Sous contraception
79,38% Sans contraception
60
81,89% des patientes qui étaient sous contraception, sont entre 30 et 49 ans
44,87%
45,00%
40,00% 37,02%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
14,89%
15,00%
10,00%
5,00% 3,22%
0%
0,00%
19-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans >60 ans
Les antécédents :
61
ATCD Fréquence %
Sans antécédents 2092 86,85%
Hystérectomie 86 3,57%
RCC 19 0,78%
Cancer du sein 41 1,70%
Conisation 45 1,87%
Autres 126 5,23%
Total 2409 100,00%
Les symptômes :
6,02% pour le suivi d’une hystérectomie pour cancer du col utérin ou bien
3,69%
6,02% 3,53%
depistage
suivi
metrorragies
leucorrhées
86,76%
62
Examen clinique :
entre:
Acellulaire 73 3,03%
Hémorragique 15 0,62%
63
Frottis cervico-vaginal:
44,96%
45,00%
40,00%
35,00%
30,00% 26,15%
25,00%
20,00%
15,00% 9,30%
10,00% 6,64% 5,78%
3,52% 3,03%
5,00% 0,62%
0,00%
bénignes :
L’atrophie : 15,27%
Cytolytique : 10,91%
64
Lésions bénignes
10,91%
15,27%
Inflammatoire
73,82% Atrophie
Cytolyse
Lésions précancéreuses :
Cependant, 139 cas étaient interprétés comme lésions précancéreuses, ils ont
LIHG: 5, 03%
CIS/LIHG : 0,72%
Lésions pré-cancéreuses
5,03%
2,16%
LIBG
0,72%
LIHG
92,09% CIS
LIHG/CIS
65
Lésions malpighiennes
Lésions malpighiennes
29,41%
ASC-US
70,59%
ASC-H
Parmi ces patientes ayant un FCV avec des lésions précancéreuses (LIBG
CIS) :
coloscopie avec biopsie du col utérin puis conisation ou bien une simple
66
80,00% 75,54%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
17,27%
20,00%
7,19%
10,00%
0,00%
Perdues de vus Externes Suivies
suivi.
Ces patientes qui avaient un suivi, 85,72% d’entre elles avaient effectivement
Négative 15 14,28%
Pathologique 90 85,72%
67
Ainsi la suite des résultats était comme suite :
14,28%
Cervicite 13 12,38
(15 cas)
CIN I 62 59,05
pathologique
Biopsie
Sur l’ensemble des biopsies négatives (soit 15 cas) les cervicites étaient la plus
Biopsies négatives
13,33%
Cervicite
86,67% Normale
68
Biopsies pathologiques
8,57%
18,10%
CIN I
CIN II
59,05%
CIN III
type LIBG en frottis cervico-vaginal, les biopsies étaient en faveur d’un CIN I associé
ou non à l’HPV.
69
LIBG
70,00% 64,21%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
15,79% 17,90%
20,00%
10,00% 2,10%
0,00%
Faux positif CIN I CIN II CIN III=CIS
types LIBG.
Les résultats des FCV de types LIHG étaient dominés dans plus de 50% par les
lésions types CIN III, contre un faux positif de 0%.
LIHG
60% 57,13%
50%
40%
28,58%
30%
20% 14,29%
10%
0%
0%
Faux positif CIN I CIN II CIN III
types LIBG.
70
4-1- Sensibilité et spécificité :
Biopsie
FCV* : FCV chez les patientes ayant bénéficiées uniquement des biopsies.
VPN : 9/10= 90 %.
Biopsie
>CIN II CIN I au max Total biopsies
LIHG + 9 1 10
FCV LIHG - 19 76 95
Total FCV* 28 77 105
VPP : 9/10= 90 %.
VPN : 76/95= 80 %.
71
5- Corrélations des résultats du frottis cervico-vaginal et les différents
paramètres étudiés:
Les différents résultats des FCV interprétables dans notre étude sont répartis
en deux groupes : un premier qui regroupe les FCV portants des modifications
5-1- L’âge:
La répartition des tranches d’âge dans les deux groupes montre que le
100,00% 98,56%
87,77% 87,17%
90,00%
80,00%
67,63%
70,00% 61,87%
60,00%
50,00% Modifications bénignes
38,13%
40,00% 32,37%
Lésions précancéreuses
30,00%
20,00% 12,23% 15,33%
10,00% 1,44%
0,00%
19-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans >60 ans
d’âge.
72
On constate que les lésions précancéreuses sont observées à tout âge, un
pic de fréquence 38,13% est noté dans la tranche 40-49 ans. Par ailleurs le
pourcentage le plus faible est noté dans la tranche d’âge 19-29 ans.
40,00% 38,13%
35,00% 32,37%
30,00%
25,00%
20,00% 15,83%
15,00% 12,23%
10,00%
5,00% 1,44%
0,00%
19-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans >60 ans
5-2- Ménopause :
Chez les femmes ménopausées qui ont été dépistées 12,42% présentent
une lésion précancéreuse, alors que chez les femmes non ménopausées
100,00% 93,74%
87,58%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00% Lésion bénignes
40,00% Lésions précancéreuses
30,00%
20,00% 12,42%
6,26%
10,00%
0,00%
Non ménopausée Ménopausés
73
Comparaison des lésions cytologiques en fonction du statut hormonal :
L’analyse montre que la plus part des patientes ayant des lésions
80,00%
53,91% 57,14%
60,00%
46,09% 42,86% Non Menopausée
40,00%
Menopausée
20,00%
0% 0%
0,00%
LIBG LIHG LIHG-CIS CIS
5-3- Parité :
80,00%
60,00%
Lésions bénignes
40,00%
Lésions précancéreuses
20,00% 8,11% 6,38% 9,58%
0,00%
Nullipare Paucipare Multipare
74
Comparaison des résultats cytologiques en fonction de la parité:
Le taux le plus élevé des lésions précancéreuses sont observées chez les
femmes multipares.
100% 100%
100,00%
90,00%
80,00% 71,42%
70,31%
70,00%
60,00%
Nullipare
50,00%
Paucipare
40,00%
30,00% 18,75% Multipare
14,28%
20,00% 14,28%
10,94%
10,00% 0% 0%
0% 0%
0,00%
LIBG LIHG LIHG-CIS CIS
5-4- Contraception :
75
100,00% 90,72% 93,81%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00% Lésions benignes
40,00%
Lésion précancereuses
30,00%
20,00% 9,28% 6,19%
10,00%
0,00%
Sans contraception Sous contraception
contraception :
60,00%
Sans contraception
40,00%
Sous contraception2
16,41%
20,00%
0% 0% 0%
0,00%
LIBG LIHG LIHG-CIS CIS
contraception.
76
5-5- Les symptômes :
En outre, le taux maximum des lésions précancéreuses été noté parmi les
admise pour le suivi, 9,84% dans le cadre des métrorragies alors que le faible taux
Par contre l’analyse objective que les différents types de lésions cytologiques
sont décelées dans le cadre du dépistage, et non dans les autres formes de
symptomatologie.
77
100% 100%
100,00%
90,00%
79,69%
80,00%
70,00%
60,00% 57,14%
Dépistage
50,00% Suivi
40,00% Métrorragies
30,00% 14,29% Leucorrhées
14,29%
20,00% 9,38% 14,29%
7,03% 0%
10,00% 3,91% 0%0% 0%
0% 0%
0,00%
LIBG LIHG LIHG/CIS CIS
symptômes
78
DISCUSSION
79
Le cancer du col de l’utérus est un problème de santé publique important,
Il faut souligner que dans les pays où le dépistage du cancer du col utérin est
uniquement par une incidence réduite, mais également par le diagnostic à des
Notre travail est une étude rétrospective ayant pour but d’évaluer l’intérêt des
classification de BETHESDA.
Nous avons remarqué que l’âge de nos femmes varie entre 19 et 86 ans avec
un âge moyen de 45,84 ans. Ces résultats sont proches de ceux déjà publiés
Cameroun [84] où l’âge moyen est respectivement de 38,7 ; 45,9 et 38,8 ans.
femmes est très jeune (tranche d’âge 11-75 ans), ce qui implique que ces femmes
avaient eu leurs premiers rapports sexuels très précocement. Les rapports sexuels
80
précoces pendant l’adolescence sont bien reconnus comme un facteur de risque du
Nous avons remarqué que 36,89% des femmes étaient déjà ménopausées au
moment du dépistage ce qui ne concorde pas avec la série de Marrakech (16%). [82]
série de Marrakech [82] qui comprenait seulement 29% de femmes sans moyen de
contraception.
81
On a trouvé après l’examen gynécologique des femmes retenues pour le FCV,
retrouvés dans environ 4% des cas ce qui estcontraire à la série de Marrakech [82].
clinique
Nous avons trouvé sur l’ensemble des frottis analysés, 139 cas de lésions
% et 7,9% rapportés respectivement par les auteurs à Yaoundé et Douala qui sont les
deux grandes villes du Cameroun et ceux de Bali une région rurale du même pays
[87].
[88, 89] réalisée sur 815 842 frottis a montré que moins de 1 % présentaient des
que 92,09 % sont de bas grade et 7,91% de haut grade. Elle diffère de celle
enregistrée par la série du Cameroun [85] où 30% sont des lésions de bas grade et
70% sont des lésions de haut grade. Alors que la majorité des lésions
82
7,91% des lésions précancéreuses observées dans notre travail sont de haut
grade, elles sont alors susceptibles d’évoluer vers un cancer infiltrant. D’où encore
une fois l’intérêt du frottis cervico-vaginal de dépistage chez nous, ainsi que l’accès
aux examens complémentaires et aux traitements nécessaires pour les femmes dont
Dans notre contexte la colposcopie dirigée les biopsies faites et pour obtenir
malades nécessitant une colpo_biopsie ne sont pas ré-adressées pour suivi (sur 139
FCV on a retrouvé seulement 105 biopsies qui leur correspondent). Ceci a plusieurs
inconvénients :
Absence d’un réseau de prise en charge clair et bien codé pour les
patientes;
83
L’étude de la concordance cytologique et histologique a montré que cette
concordance pour les lésions intra-épithéliales de bas grade (LIBG) et de haut grade
diagnostic car les atypies sont plus marquées et l’hyperchromatie nucléaire est plus
nette.
notre contexte. Ce résultat doit être confirmé par une étude plus large est
multidisciplinaire.
Cette étude de sensibilité est de spécificité doit porter également sur les
dans une série d’Allemagne [91] et de 56 ; 62 dans une série de Canada [92].
Il faut cependant rappeler que ces statistiques sont obtenues dans des centres
pathologiste.
19– 29 ans dans notre série. Un pic de fréquence est noté dans la tranche d’âge de
40 à 49 ans qui pourrait être concordant avec l’étude déjà faite dans notre service
84
Par ailleurs, nous avons constaté que les lésions précancéreuses dans notre
travail, soit 9,58% sont observées chez des femmes multipares, ce résultat rejoint
cancer du col utérin. Mais, nous ne pouvons pas établir une relation entre le nombre
d’autre part, notamment dans les pays en voie de développement comme notre
Pour cela des études ciblées sur les deux types de populations multipares et
étude, chez les femmes ayant utilisées contraception. Les données de la littérature
directe entre l’usage des contraceptifs oraux et la cancérogenèse du col utérin. [86,
93]
l’hyperplasie micro glandulaire donc plutôt un effet néfaste sur l’endocol. [86, 93]
Dans notre étude, 12,42 % des lésions précancéreuses sont observées chez les
continuer le dépistage chez les femmes en péri ménopause aussi bien que chez les
ménopausées.
Chez les femmes ayant un col cliniquement normal, c'est-à-dire dans le cadre
85
cas important, d’où la nécessité de pratiquer le FCV de dépistage chez toute femme
en activité sexuelle.
Par ailleurs les FCV qui étaient pathologiques, c'est-à-dire portant sur une
Nous avons remarqué que les patientes qui avaient les lésions type LIBG,
presque plus que la moitié de leur biopsies était des lésions type CIN I avec ou sans
HPV, ces résultats sont discordants avec ceux de l’étude faite en Californie (47%)
[94]. Par contre le taux de faux positif était de 15,79%, qui sont proche de celui de
86
Notre série Californie [94]
72% 0%
87
PERCPECTIVES :
l’utérus (99% des cas), notamment le type 16 et 18 qui sont considérés comme des
virus à haut risque, ils sont responsables de 70% des cancers du col utérin dans le
monde.[12, 13]
tous les cinq ans réduit le cancer du col utérin de 83%, tous les trois ans de 90% et
tous les ans de 93%. Néanmoins, cet outil de dépistage n’est pas parfait puisqu’il
n’arrive pas à éradiquer tous les types de cancer qui attaque parfois les femmes
régulièrement suivies. Le dépistage du cancer du col utérin par FCV présente des
résultat faussement négatif. L’étalement sur lame est d’abord un moyen de perte de
populations cellulaires qui peuvent renfermer des cellules atypiques, puis parfois
suite à une mauvaise interprétation, des cellules atypiques sont considérées comme
à tort normales. Ces facteurs montrent que la cytologie en milieu liquide est la
stratégie qu’il faut adopter, elle a pour but de préserver le matériel cellulaire et
du test et donc un meilleur contrôle des femmes. Par ailleurs, Le génotypage HPV a
les lésions ASCUS et LIBG. Si le génotypage est en faveur d’HPV de haut risque,
88
Cependant, si le génotypage s’avère négatif (HPV de bas risque), un contrôle
Notons que cette méthode prédictive du risque du cancer du col serait plus
adaptée aux pays en voie de développement pour réduire les coûts élevés de la
HPV à haut risque. Ainsi la recherche de l’expression de cette protéine peut réduire
d’avantage le coût et la prise en charge par rapport au génotypage du HPV par PCR
des frottis ainsi diagnostiqués LIBG et ASCUS et qui surexprime la p16, nécessitent
Des études récentes ont montré que la vaccination HPV réduisait de moitié la
que les traitements des lésions précancéreuses. On estime à 90% la réduction des
décès par ce cancer. Ce vaccin a été mis sur le marché en fin 2006, il est destiné aux
jeunes filles entre 11 et 12 ans avec un rattrapage pour les 13- 26 ans, il
s’administre par voie intramusculaire en trois doses, la deuxième deux mois après la
première injection, la dernière six mois plus tard. De ce fait, ce vaccin peut réduire
négligeable. [100].
89
s’impose, permettant de faire un dépistage bien organisé qui pour but que le cancer
90
CONCLUSION
91
Le cancer du col de l’utérus est vraisemblablement le cancer dont le dépistage
serait le plus contributif s’il était réalisé dans des conditions favorables. Si tout le
col utérin. Ceci reste vrai dans la mesure de respect des recommandations
anormal.
voire de conisation.
92
devant la mise en place récente d’un système de couverture sociale
universelle.
tenant comptes d’autres technologies : anciennes comme est le cas des méthodes
leur état de santé. Des études complémentaires seraient souhaitables pour mieux
analyser les désirs des femmes, leurs craintes, leurs réticences face au dépistage du
93
RESUME :
dépistage est individuel avec seulement des compagnes ponctuelles lancées par des
Nous rapportons dans ce travail une étude rétrospective pour évaluer l’intérêt
une période de quatre ans allant de 2010 à 2013 portant sur la ville de Fès et ses
régions.
2409 frottis ont été étudiés, ils ont été réalisés chez une population de
femmes en âge d’activité sexuelle, dont l’âge variait entre 19 ans et 86 ans,36,89%
La tranche d’âge entre 40-49 ans était la plus touchée par les atypies des
cellules malpighiennes.
deuxième rang des cancers féminins dans le monde, principalement dans les pays
une cinquantaine d’année, d’un test de dépistage, le FCV, a permis de faire chuter
94
Il s’agit d’un cancer pouvant potentiellement devenir une maladie rare, d’une
part c’est un candidat idéal au dépistage par son évolution lente et d’autre part
95
SUMMARY:
However, there has been any organized screening. The screening is individual with
cervico-vaginal smear test in the screening of the cancer of the uterine collar
Hassan II of Fez during one three years period going from 2010 to 2013 bearing on
2409 pap smears were studied, they were carried out at a population of
women in age of sexual activity, whose age varied between 19 years and 86 years,
36,89% were menopausals, 63,43% were multipares, 18,7% and at which the
The age bracket between 40-49 years was touched by the atypies of the
malpighian cells.
The cancer of the uterine collar is pathology of infectious origin. It is with the
second rank of female cancers in the world, mainly in the countries in the process of
improvement of the conditions of hygiene and life and the appearance about fifty
year ago, of a screening test, the cervico-vaginal smear made it possible to make
fall the incidence and the mortality of this cancer. It is a cancer which can become
96
ملخص:
ٝعخبش عشطاُ عْق اىشحٌ ٍشنال سئٞغٞا ىيظحت اىعٍَ٘ٞت ف ٜاىَغشب ،إال أّ ال ٘ٝخذ أ ٛبشّاٍح
ىيفشص اىدَاع ٜاىَْظٌ فاىفشص ظو فشدٝا ٍْحظشا ف ٜحَالث ٍخفشقت حقاً ٍِ طشف ٍْظَاث غٞش
حنٍ٘ٞت حْشط فٕ ٜذا اىَداه.
ّ٘د فٕ ٜذا اىعَو دساعت اعخعبادٝت حعنظ حدشبت ٍخخبش عيٌ اىخششٝح اىَشض ٚاىذقٞق باىَغخشفٚ
اىداٍع ٜاىحغِ اىثاّ ٜبفاط ٍذة 3عْ٘اث ٍا بْٝ ِٞاٝش ْٝ ٗ 2010اٝش 2013حشَو ّغاء ٍِ ٍذْٝت
فاط ٗ اىْ٘اح.ٜ
حَج دساعت 2409ىطخت عْق ٍٖبيٞت ىذ ٙششٝحت ٍِ اىْغاء ف ٜعِ اىْشاط اىدْغ ٗ ٜقذ حشاٗحج
أعَاسٌٕ ٍاب 86 ٗ 19 ِٞعْت.
36.89%باىغاث عِ اىٞأطٍ 63.43 % .خعذداث اى٘الدة 87% ،ىذ ِٖٝفحض ّغائ ٜعاد ٗ ٙحعذ
ششٝحت اىعَش ٍا ب 49-40 ِٞعْت األمثش عشضت ىالخخالالث اىالَّطٞت ىيخالٝا اىَيبٞدٞت.
ٝعخبش عشطاُ عْق اىشحٌ ٍشع را أطو حعفِٝ ٗ ،حخو اىشحبت اىثاّٞت ٍِ ب ِٞاىغشطاّاث اىْغائٞت فٜ
اىعاىٌ ٗ خظ٘طا ف ٜاىبيذاُ اىغائشة ف ٜط٘س اىَْ٘ ٗ داىل ٍِ حٞث اى٘سٗد ٗ ٍعذه اى٘فٞاث.
ىقذ عشف ٕذا اىَشع حشاخعا ٗاضحا باىذٗه اىَخقذٍت ّظشا ى٘ضع ٗعائو اعخقظاء حَثيج ف ٜىطخت
باباّٞن٘الٍْٗ ،ظاس عْق اىشحٌ ٗ ,باىْغبت ىيعذٝذ ٍِ اىباحث ِٞاخخباس فٞشٗط اىحي ًَ٘ٞاىبشش.ٙ
ٝعخبش عشطاُ عْق اىشحٌ ٍشضا قابال الُ ٝنُ٘ ّادسا باعخباسٓ ٍششحا ٍثاىٞا الخخباساث اىفشص,
ىخط٘سٓ اىبط ٗ ٚٞمذاىل ح٘اخذ أفاث قبو عشطاّٞت.
ف ٜاىَغشب ْٝبغٗ ٜضع إعخشاحٞدٞت ىي٘قاٝت ٗ كرىل ب:
-حعَ ٌٞىطخت اىباباّٞن٘ال ٗ بٖذف االعخقظاء ٗ ححغ ِٞخ٘دة عْٞت ٕذا اىخحيٞو ٗ قشاءحٔ.
ٍ -شاقبت ٗ عالج اىْغاء حٞج ىطخت اىباباّٞن٘الٗ غٞش عادٝت.
-عالج اٟفاث قبو اى٘سً ٗدىل بخحقٞق حْظٞش عْق اىشحٌ أٗ أمثش ٍِ دىل باعخعَاه خضعت
باىَخاسٝط.
-إعذاد اىخ٘طٞاث اىَالئَت ى٘اقعْا اى٘بائ ٗ ٜاىغ٘ع٘ٞاقخظاد ٛمخط٘ة أٗى ٚالٍْاص ٍْٖا حفشع
ّفغٖا قبو اىقٞاً بأ ٛعٞاعت فشص خَاع ٜعي ٚاىظعٞذ اى٘طْ ٗ ٜاىزٝ ٛشخ ٍْٔ ٚحغطٞت ال باط بٖا
ف ٜظو حعَ ٌٞاىخغطٞت اىظحٞت اإلخباسٝت.
97
Annexes
98
Malades Non malades Total
Total VP + FN FP + VN N
*Sensibilité d'un signe pour un diagnostic est la probabilité que le signe soit présent
*Spécificité d'un signe pour un diagnostic est la probabilité que le signe soit absent
*Valeur prédictive positive d'un signe pour un diagnostic est la probabilité que le
*Valeur prédictive négative d'un signe pour un diagnostic est la probabilité que le
(maladie/signe): il est :
Nul si Q = 0 ;
99
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