Anexa nr.

6
la Regulamentul cu privire la reținerea impozitului pe venit din salariu
și din alte plăți efectuate de către patron în folosul angajatului,
precum și din plățile achitate în folosul persoanelor
fizice care nu practică activitate de întreprinzător pentru
serviciile prestate și/sau efectuarea de lucrări

CEREREA
angajatului privind acordarea scutirilor la impozitul pe venit
reţinut din salariu pe anul 2015
PARTEA I. Se completează de către angajat

Numele, prenumele Moldovanu Ina

Codul fiscal _2004023007399_______________________________________________________
Domiciliu or.Leova str Gribov 45_____________________________________________________

SOLICIT URMĂTOARELE SCUTIRI:

v P Scutirea personală
M Scutirea personală majorată
S Scutirea pentru soţ/soţie
v Sm Scutirea pentru soţ/soţie majorată
v N2 Scutirea pentru persoana întreţinută, cu excepţia persoanelor întreţinute-invalizi din copilărie
Numărul persoanelor întreţinute
Hx Scutirea pentru persoana întreţinută-invalid din copilărie
În pătrăţelul scutirii alese se pune semnul „v”.

Informaţia despre soţ (soţie):

Numele, prenumele __Moldovanu Ion ________________________________
Codul fiscal __0972002300326______________________________________
Domiciliu _or.Leova str. Gribov 45____________________________________

Informaţia desprele persoane întreţinute

Numele, prenumele Codul fiscal
Moldovanu Maria 2002023045224
Moldovanu Ghenadie 2009023036984

În tabelul ce urmează se indică documentele, copiile sau extrasele din acestea care se anexează la cerere.

Denumirea Denumirea organizaţiei Seria, numărul şi data

documentului care a eliberat documentul eliberării
documentului
Copia buletin identitate Of.23 A2304465 25.01.2010
Copia buletin identitate Of.23 A2306687 20.03.2009
Certificat nastere OSC Leova NA 426574 14.05.2000
Certidicat nastere OSC Leova NA 365478 22.11.2004

__30.12.2014_ _Moldovanu_
(data) (semnătura)
 PARTEA II. Se completează de către patron
Denumirea patronului__SRL Moldova __________________________________________
Codul fiscal __1007601002344________________________________________________
Numele, prenumele, codul fiscal al angajatului şi suma anuală a scutirii care corespunde
categoriei scutirilor __29700.00 lei sînt verificate.
Cererea este înregistrată în registru sub numărul __14________________________________

31.12.2014____ _____Moraru___________
(data) (semnătura)

====================================================================
Se înmînează persoanei care a depus cererea

Serveşte drept confirmare a faptului că lucrătorul a cerut scutirile corespunzătoare.

Denumirea patronului ___SRL Moldova __________________________________
Codul fiscal _1007601002344_____________________________________________
Numele, prenumele persoanei care a depus cererea _Moldovanu Ina ______________
Codul fiscal al persoanei care a depus cererea _2004023007399_______________________
Suma totală a scutirilor cerute: Douazeci si noua mii sapte sute lei.
(scris cu litere)

Categoria scutirii acordate _PSmN2___________________________________________

____31.12.2014_____ ___Moraru______________
(data) (semnătura)