Enero - Abril 2010 31

Revisión C. Solís Reyes, P. López Fajardo*, E. Rodríguez Carrasco, J. S. León

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Nuestra Señora de Candelaria.

* Médico Adjunto de Medicina Intensiva, Sección de Neurointensivos. Hospital Universitario
Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife

Guía clínica del traumatismo craneoencefálico leve y moderado

en Pediatría
RESUMEN

El traumatismo craneal es uno de los ma- that to do something wrong is as bad as not to
yores retos en cuidados intensivos, incluso mayor do something right.
si se trata de un niño. Esto se debe a muchas ra-
zones tales como que los niños no son adultos pe- We have reviewed an adapted to pae-
queños, que tratamiento inadecuados aumen- diatric age the information available to create
tan el riesgo de daño cerebral secundario o que this guidelines, hoping to help doctors in their
las secuelas en niños son difíciles de valorar. decisions regarding head injuries in children.
Key words: head injury, children, guidelines,
Las nuevas tecnologías proporcionan diagnosis, brain trauma.
ahora una gran cantidad de parámetros des-
tinados a evaluar el estado fisiopatológico del Can Pediatr 2010; 34 (1) : 31-37
cerebro de manera continua tras un traumatis-
mo. Esto significa alcanzar más información que
debe ser interpretada adecuadamente con el INTRODUCCIÓN
fin de poder tomar decisiones terapéuticas ade-
cuadas. Aparece entonces el siguiente plantea- El traumatismo craneoencefálico (TCE) es
miento. Nos referimos a que se debe realizar un uno de los mayores retos para el médico de cuida-
diagnóstico correcto interpretando parámetros dos intensivos. Empero, si se trata de un niño, la ten-
difíciles de entender en una situación clínica sión clínica es aún mayor. Varias son las razones:
singular en la que hacer algo mal es tan malo
como dejar de hacer algo bien. 1) Las decisiones tomadas en las primeras ho-
ras pueden ser cruciales para el pronóstico del
Hemos revisado y adaptado a la edad paciente, no porque nuestra actuación mejo-
pediátrica la información científica disponible re la lesión cerebral inicial, sino porque evita el
destinada a elaborar esta guía clínica, con la empeoramiento de la misma secundaria a un
intención de ayudar a los médicos en sus deci- daño cerebral secundario.
siones ante una situación de traumatismo cra-
neal pediátrico. 2) Nuestra actitud terapéutica esta basada en
Palabras clave: trauma craneal, niños, guía, la recogida de una información que entraña
diagnóstico, trauma cerebral. conocimientos avanzados en monitorización
neurológica no fácilmente entendibles.
SUMMARY Clinical Guidelines for mild to moderate
Head Injuries in Children 3) Muchas de nuestras decisiones se basan en estu-
Head injury is one of the biggest challen- dios con un nivel de evidencia Clase II en adultos. No
ges in intensive care, even bigger if a child is in- obstante, la investigación en niños muy escasa.
volved. This is for many reasons like that children
are not just small adults, that inadequate thera- 4) “No es cierto que los niños sean simplemen-
pies increase de risk of secondary brain damage te adultos pequeños” (Brain Trauma Foundation,
or that outcome in children is difficult to asses,… 2003) .

New technologies offer now an incredi-
ble pool of parameters to evaluate brain patho-
logical status every second after the traumatic
event. That means to reach more information
that have to be interpreted appropriately to take
appropriated therapeutic decisions. Following
thought turns up then. We mean we have make
accurate diagnosis using parameters difficult to
understand in such a peculiar clinical situation
5) Los niños son seres en evolución. Por tanto,
evaluar los factores pronósticos de un niño es
extremadamente complejo. Lo que para noso-
tros puede significar una alteración cognitiva o
de la conducta, puede ser también el desarrollo
psicomotor normal de cada paciente. Por ello
investigar sobre el pronóstico a largo o corto
plazo de una determinada actitud terapéutica
en la fase aguda del TCE no es fácil.
32 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1

6) En nuestro medio no es raro que los niños
lleguen a nuestro hospital varias horas después
del traumatismo craneal, tras haber recibido te-
rapias inadecuadas. Varios estudios con eviden-
cia Clase II apoyan la decisión de traslado de los
TCE severos directamente a hospitales clasificados
como Centros de Trauma Pediátrico sin pasar por
hospitales intermedios. Se debe, pues, intentar
que este tipo de pacientes, si están estables des-
de el punto de vista respiratorio y hemodinámico,
sean derivados directamente desde el lugar del
accidente al hospital de tercer nivel de referencia.
Sin embargo, en la práctica diaria, esta forma de
actuación pocas veces se cumple.
Por todo ello, hemos intentado ajustar
esta guía clínica a las recomendaciones de
entidades internacionales de prestigio como
la Brain Trauma Foundation, Instituto Nacional
para la Excelencia Clínica británico, Grupo de
Estudio CHALICE.
Nuestra intención es consensuar pautas b) Glasgow <15 en menores de un año.
de actuación médica que ayuden a la toma de c) Sospecha de lesión penetrante, depre
decisiones clínicas beneficiosas destinadas, pri-
mero, a nuestros pacientes y, segundo, a nues- d) Signos de fractura de base del cráneo.
tras coronarias.
Antes de iniciar la lectura de esta guía de-
bemos aclarar el concepto de edad pediátrica. La
Brain Trauma Foundation (BTF) incluye en la edad
pediátrica a los menores de 18 años de edad. En 3) Mecanismo
nuestro medio, por razones de índole administrati- a) Accidente de tráfico como peatón, ciclista
va, consideramos la edad pediátrica hasta los 14
años, aunque no renunciamos a la vieja reivindi-
cación de ampliar la misma hasta los 18.
VALORACION INICIAL. EL TCE EN LA SALA DE
URGENCIAS
Todo paciente que llegue a un servicio de
urgencias por un traumatismo craneal debe ser
valorado por un miembro del personal prepara-
do para ello (enfermero o médico) en un tiempo
inferior a 15 minutos. De este modo, se clasificará
al paciente como de bajo o alto riesgo según la
regla de Chalice y la escala de Glasgow.
Según la escala de Glasgow, los TCE pueden ser
clasificados en:
1) Leves. Puntuación >13
2) Moderados. Puntuación >8
3) Graves. Puntuación <9
La guía clínica de Chalice (aunque criti-
cada en algunos países por aumentar el núme-
ro de TAC) proporciona una vía clínica útil para
la toma de decisiones sobre la necesidad de ra-
dio imágenes. Ha sido validada para su uso en
la actividad clínica diaria. Según la misma, los
pacientes que cumplan alguno de los siguientes
criterios deben ser estudiados con TAC craneal:
1) Historia clínica
a) Pérdida de conocimiento de más de cinco
minutos de duración.
b) Presencia de amnesia de más de cinco
minutos de duración.
c) Somnolencia excesiva.
d) Más de dos vómitos tras el traumatismo.
e) Sospecha de traumatismo no accidental.
f) Convulsiones en paciente sin historia de
epilepsia.
2) Examen del paciente
a) Glasgow <14 en mayores de un año.
sión craneal o fontanela a tensión.
e) Signos neurológicos focales.
f) Contusión, hinchazón o laceración de
más de cinco cm. en menores de un año
de edad.
u ocupante cuando el vehículo va a más
de 40 km/hora.
b) Caída desde mas de tres metros de altura.
c) Traumatismo por objeto o proyectil a gran
velocidad.
Con estos criterios se han obtenido los siguientes
resultados:
1) Reducir el número de TAC en la mayoría de
centros de urgencias hasta siete veces.
2) Aún así, solo uno de cada 10 pacientes a los
que se les haga TAC tendrá cambios significati-
vos en el mismo.
3)1La regla de Chalice, recomendada como
guía clínica por el NICE, tiene una sensibilidad
del 98%.

Criterios para la realización de una TAC Cra- Urgencia de la TAC craneal

neal (Chalice rule y NICE Guidelines del 2007)

La radiografía simple de cráneo no está 1) En el plazo máximo de una hora. Desde que el
indicada como estudio en niños de menos de departamento de radiología recibe la petición
16 años excepto en contadas indicaciones clíni- el paciente deberá tener hecha e interpretada
cas por sospecha de lesiones no accidentales. las imágenes del TAC en los siguientes supuestos:

Guía clínica del traumatismo craneoencefálico leve y moderado en Pediatría

 Enero - Abril 2010 33

a) Glasgow inferior a 13 a su llegada a Situaciones en las que debe repetirse la TAC

urgencias.
b) Glasgow inferior a 15 a las 2 horas del golpe.
c) Sospecha de fractura deprimida de cráneo.
d) Signos de fractura de base de cráneo:
- Hemotímpano
- Ojos de “mapache”
- Pérdida de líquido cefalorraquídeo por
nariz u oídos (presencia de glucosa de tec-
tada en el destrostix de dicho líquido)
e) Mas de dos episodios de vómitos.
f) Convulsión postraumática.
g) Pacientes con coagulopatías previas
(ia trógena o no).
h) Déficit neurológico focal.
2) En el plazo máximo de ocho horas
contando desde el momento accidente:
1) Inmediatamente si se comprueba:
a) TAC inicial con imágenes de baja calidad.
b) Cambios en la monitorización invasiva
que sugieran empeoramiento.
c) Cambios clínicos que sugieran empeoramiento:
- Caída del Glasgow en 2 puntos no
explicable por causas extracraneales
- Cambio de respuesta motora o pupilar
2) A las 24 horas si:
a) TAC inicial practicada antes de seis horas des
de el accidente.
b) TAC previo patológico.
c) Lesión drenada quirúrgicamente, para
controlar recidivas.

a) Amnesia de los eventos ocurridos duran- Columna cervical

te los 30 minutos previos al accidente (no
valorable en menores de cinco años).
b) Trauma de mecanismo peligroso acom tará solo dos proyecciones de radiografía cervi-
pañado de cierto grado de amnesia o cal simple (antero-posterior y lateral)
de pérdida de conocimiento:
- Atropello por un vehículo a motor
- Paciente despedido de un vehículo a motor
- Caída desde más de tres metros de altura
Clasificación de las lesiones en la TAC cere- rior a 9.
bral. La clasificación de Marshall b) Sospecha clínica importante a pesar de
1. Lesión difusa Normal
tipo 1 (LDC I):
2. Lesión difusa Cisternas peritruncales pre-
tipo 2 (LDC II): sentes Línea media centra-
da o desplazada ≤ 5 mm.
Lesiones <25 ml. (20 ml. en
menores de dos años).
3. Lesión difusa Cisternas peritruncales com-
tipo 3 (LDC III): primidas Línea media (≤ 5
mm. de desplazamiento)
(“swelling” difuso)
4. Lesión difusa Desviación de la línea me-
tipo 4 (LDC IV): dia ≥ 5 mm. en ausencia
de lesiones focales mayo-
res de 25 ml. (“swelling”
unilateral)
5. Lesión focal eva- Cualquier lesión extirpada
cuada (Marshall V): quirúrgicamente
6. Lesión focal no eva- Focos quirúrgicos ≥ 25
cuada (Marshall VI): ml.(20 ml en menores de 2
años)
LDC: Lesión difusa cerebral
1) A los niños de menos de 10 años, se les solici-
2) La TAC de columna cervical se pedirá
sólo si existe:
a) Puntuación en la escala de Glasgow infe-
una radiografía simple normal.
c) Radiografía simple inadecuada para va-
lorar la columna cervical.
d) Indicación de TAC (Chalice rule).
ESTABILIZACIÓN INICIAL. EL TCE EN LA SALA
DE URGENCIAS
Intubación y ventilación (Tabla I)
1) Indicaciones. No existen estudios que avalen
la intubación preventiva en pacientes pediátri-
cos ni tampoco en adultos. Por tanto, debe estar
indicada, principalmente, por la incapacidad
del paciente para mantener la vía aérea o el in-
tercambio de gases de la respiración. Ejemplos:
a) Glasgow inferior a 9.
b) Insuficiencia respiratoria en la gasometría.
c) Hiperventilación que genera una PaC02
inferior a 30 mmHg.
d) Respiraciones irregulares.
e) Inestabilidad hemodinámica.
f) Otros: convulsiones, deterioro de área
motora del Glasgow, fracturas inestables
del esqueleto facial, sangrado masivo de
la boca.
g) TCE con lesiones asociadas: contusión
pulmonar, hemoperitoneo.
h) Agitación que precise sedación.

C. Solís Reyes, P. López Fajardo*, E. Rodríguez Carrasco, J. León

34 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1

2) Procedimiento. Ejemplos útiles que permiten elegir la sedoanal-

gesia ideal:
a) Intubación orotraqueal por el riesgo de
fractura de base de cráneo. 1) Propofol. Su administración suele acompañar-
b) Técnica de Sellick: compresión cricoidea se de hipotensión, por lo que debe usarse con
para evitar aspiraciones y la entrada de cuidado en pacientes que se presentan hipo-
aire en el estómago. tensos en el Servicio de Urgencias. Por otro lado,
c) Manejándose como posible fractura de presenta ventajas evidentes que aconsejan su
base de cráneo y lesionado medular. uso en este tipo de pacientes:
d) Manejaremos FiO2 para SatO2>95% y si
no se dispone de pulsoximetría, debe ad a) Su corta vida media (30 minutos), permite
ministrarse oxígeno al 100%. ventanas neurológicas al poco de suspender
e) Se ha de tener un especial cuidado con su administración.
la ventilación manual pues es una fuente b) Reduce la presión intracraneal.
generadora de hipocapnia por la tenden-
cia a la hiperventilación. 2) Remifentanilo. Tiene una vida media muy cor-
ta (10 minutos), lo que le da una ventaja sobre el
Tabla I. Material necesario para mantener la respiración y la vía fentanilo (vida media de siete horas).
aérea
RN y < 6 6 meses a 1-2 años
meses 1 año
2-5 años 5-8 años > 8 años
Tensión arterial
Cánula
orofaríngea 0 1 2 3 4 4-5
La Brain Trauma Foundation (2003), cita
Mascarilla
facial
Redonda
(RN)
Triangular
o redonda
Triangular
(niños)
Triangular
(niños)
Triangular
(niños)
Triangular
(adulto
cinco factores pronósticos como los más poten-
(lactantes) pequeño) tes predictores de daño cerebral desde que se
Bolsa
autoinflable
Infantil Infantil Infantil Infantil Adulto Adulto
produce la lesión hasta que el paciente es reani-
mado: la edad, el resultado del TAC, la reactivi-
Tubo 3-3.5 4 4-4.5 4+edad/4 4+edad/4 6-8
endotrqueal dad pupilar, la escala de Glasgow y la presencia
Laringosco- Pala recta Pala recta o Pala curva Pala curva Pala curva Pala curva
o no de hipotensión. Este último es el único factor
pio curva nº 0-1 curva nº 1 nº 1-2 nº 2 nº 2-3 nº 2-3 que depende de la actuación médica.
Sonda de 6-8 8-10 8-10 10-12 12-14 12-14
aspiración La hipotensión tras un TCE severo contri-
buye a aumentar el daño cerebral secundario.
Sedoanalgesia Un estudio de Pigula (1993) encontró que la hi-
potensión, con o sin hipoxia, aumenta la mor-
Los regímenes de sedoanalgesia y rela- talidad en niños con TCE a niveles similares a la
jación vienen explicados en la tabla 2. Algunos mortalidad del TCE en adultos ya que anula los
de estos fármacos pueden generar hipotensión, mecanismos protectores de daño cerebral se-
por lo que debe escogerse el más adecuado a cundario asociados a la edad. Un estudio de
la estabilidad hemodinámica del paciente Vavilala publicado en 2002 demostró que, en
niños, el pronóstico empeora (tres veces mas
Tabla 2. Regímenes de sedoanalgesia mortalidad y cuatro veces mas riesgo de secue-
las graves) si la tensión arterial sistólica (TAS) es
FÁRMACO BOLO PERFUSIÓN inferior al percentil 75 ajustado para la edad.

CLORURO RN: RN: En niños, la caída de la tensión arterial

0.05-0.1 mg/kg 0,01-0,02 mg/kg/h es un signo tardío, por lo que debe iniciarse la
MÓRFICO Lactantes/niños: Lactantes/niños: administración de líquidos isotónicos en función
0,1-0,2 mg/kg 0,01-0,04 mg/kg/h
(max 15mg) del llenado capilar. El uso de suero salino hiper-
tónico ha mejorado los resultados pronósticos
FENTANILO 0,001-0,005 mg/kg 0,001-0,015 mg/kg/h
en adultos, pero no existen estudios que avalen
su uso en pediatría.
REMIFENTANIL. 0,001 mg/kg 0,001-0,002 mg/kg/min
En pacientes mayores de un año, un
PROPOFOL 1-3 mg/kg 1-4 mg/kg/h método sencillo de calcular el percentil 75 de
la presión arterial sistólica ajustada al percentil
MIDAZOLAM 0,1-0,3 mg/kg 0,1-0,8 mg/kg/h 50 de talla para la edad es la siguiente fórmula
matemática: 90 + (edad x 2).
VECURONIO 0,1 mg/Kg 0,06-0,2 mg/kg/h
Al no disponer de un nomograma fiable
para la presión arterial media (PAM) en niños,
ROCURONIO 0,5-1 mg/kg 0,3-1 mg/kg/h
no existen estudios que permitan definir la PAM
ideal para prevenir un daño cerebral secun-
CISATRACURIO 0,1-0,2 mg/kg 0,001-0,01 mg/kg/min dario. Por ello, debemos “jugar” con la tensión
Guía clínica del traumatismo craneoencefálico leve y moderado en Pediatría
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arterial sistólica como marcador de riesgo de
lesión cerebral por hipotensión. Es necesario
mantener la presión arterial sistólica en límites
por encima del percentil 75 para la edad (se-
gún la fórmula antes citada) infundiendo solu-
ciones isotónicas, descartando las hipotónicas
(ringer lactato o suero glucosado). Si no se con-
trola, tras descartar otras lesiones, se infundirá
noradrenalina ya que no tiene efecto sobre el
flujo sanguíneo cerebral.
Se debe recordar que la hipotensión en
un entorno traumático, obliga descartar lesio-
nes extracraneales.
guientes (en cuyo caso la observación durante
48 horas debería hacerse ingresado):
1) Cuando esté indicado el TAC (Chalice Rule).
2) Cuando exista cefalea intensa.
3) Cuando exista sospecha de traumatismo
no accidental.
4) Cuando se asocie una enfermedad de
base que pudiera complicar el TCE.
5) Cuando se comprueben circunstancias
sociales (paciente no acompañado por
un adulto responsable).
6) Cuando exista imposibilidad para hacer
una historia clínica completa: no se
conoce el mecanismo del accidente,
dificultad idiomática, etc.

Si el paciente cumple criterios para ser

Lesiones asociadas dado de alta, sus padres deben recibir un folleto
informativo con los síntomas potencialmente peli-
Encontrar un TCE grave aislado es impro- grosos que debe vigilar. La mayoría de los centros
bable. Se deberán evaluar las posibles lesiones hospitalarios disponen de dicho folleto. En esta re-
asociadas como trastornos respiratorios (con- visión del TCE en niños hemos estudiado varios de
tusión pulmonar, fracturas costales múltiples, estos y proponemos la siguiente información:
broncoaspirado de sangre o vómito) y/o car-
diovasculares (hipovolemia por rotura hepa- El paciente debe volver inmediatamente al hospital si:
toesplénica, taponamiento cardíaco, contusión
miocárdica, shock medular). Se puede definir 1) Pierde el conocimiento o no reacciona
éste último por la presencia de pO2 ≤ 65 mm cuando se le estimula.
Hg., pCO2 ≥ 45 mm Hg., tensión arterial sistóli- 2) Si está confuso (no sabe donde está, no
ca por debajo de la ajustada para la edad y nos reconoce).
hematocrito <30% durante las primeras horas o 3) Si existe somnolencia que dura mas de
días después del traumatismo. También, se de- una hora en momentos del día en
ben descartar lesiones medulares asociadas. los que debería estar despierto.
4) Cuando se comprueban problemas para
Se evaluarán parámetros sistémicos incluyendo: entender lo que se le dice o para hablar.
5) Cuando existen problemas para mantener
1) Hemograma con tiempos de coagulación. el equilibrio o caminar.
2) Bioquímica completa con perfil hepáti 6) En el caso de debilidad de uno o más
co,renal y si, existe traumatismo torácico miembros.
asociado, con parámetros de contusión 7) Cuando se comprueba pérdida de visión.
miocárdica (también CK y Tn I) . 8) Si tiene cefalea intensa que no mejora
3) Anormales y sedimento en orina. con paracetamol.
4) ECG. 9) Si ha presentado mas de tres vómitos en
5) Radiografía de tórax antes de realizar el 24 horas.
TAC, si se sospecha la existencia de neu 10) En el caso de observarse convulsiones.
motórax o de patología pulmonar 11) Cuando aparece un drenaje de líquido
que pueda comprometer la vida claro o sangre por la nariz u oídos.
del paciente en el traslado al servicio de 12)Si se comprueba sordera de reciente de
radiología. No es necesario solicitar el resto aparición en uno o los dos oídos.
de la serie ósea, salvo extremidades con
sospecha de fractura, pues se observa en Además, las recomendaciones a impartir a la
la TAC. familia sobre vida y rutinas son:
6) TAC de cuerpo total.
1) Procure que el paciente descanse y evite
Decisión de ingreso en el TCE leve situaciones estresantes.
2) No le administre medicación que pueda
Un paciente con TCE leve (puntuación en producirles sedación.
la escala de Glasgow: 14-15) puede ser dado 3) No deje que practique deportes de
de alta con instrucciones para la vigilancia neu- contacto durante tres semanas.
rológica domiciliaria durante 48 horas, a no ser 4) No lo deje solo en casa durante las
que se cumplan algunas de las condiciones si- primeras 48 horas tras el golpe.
C. Solís Reyes, P. López Fajardo*, E. Rodríguez Carrasco, J. León
36 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
INGRESO EN LA PLANTA DE PEDIATRÍA BIBLIOGRAFÍA
Todo paciente con TCE moderado (puntua-
ción en la escala de Glasgow: 9-13) con TAC nor-
mal sin daño sistémico asociado, podrá ser ingresa-
do en la planta de hospitalización. Se solicitará una
TAC de control a las 12-24 horas de su admisión.
Agradecimientos
Agradecemos a todo el servicio de UMI de adul-
tos el apoyo y cariño con el que nos han tratado
durante la elaboración de esta guía. Sobre todo,
agradecemos la manera desinteresada con
la que nos regalan su experiencia y sus cono-
cimientos de “primera línea” en el manejo del
traumatismo craneoencefálico. Gracias a ellos
hemos aprendido a usar e interpretar paráme-
tros de monitorización cerebral de alta tecnolo-
gía como la Pti02.
Y, sobre todo, agradecemos las innumerables re-
visiones de este texto, sus consejos sobre el mismo
y la paciencia para enseñar del que para mu-
chos es nuestro maestro, Víctor García Nieto.
Guía clínica del traumatismo craneoencefálico leve y moderado en Pediatría
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