LÓPEZ DIESTRA JEFFERSON

Conversatorio N 6
1. ¿Qué síndromes presenta el paciente?

 Sd febril
 Sd doloroso
 sd Diarreico
 Sd infeccioso
 Sd Hipertensivo portal
 Sd. Anémico
 Sd. Consuntivo.

2. ¿Cuáles son las causas de linfopenias?

 Linfopenia infecciosa: en las infecciones, sobre todo las víricas,

inmediatamente después del acceso febril, en la gripe no complicada,
donde es un síntoma típico y constante en los primeros días, según
Massini. Luego se pasa a una linfocitosis que persiste durante la
convalecencia. En otros procesos infecciosos más graves, como la
infección de la sangre, (septicemia), tuberculosis avanzada, etc.
 Linfopenia tóxica: los linfocitos son muy sensibles a determinados
medicamentos, sobre todo los citotóxicos, (fármacos de quimioterapia de
cáncer, como la mayoría de los llamados arvs), radiaciones, etc.
 Linfopenia de causa hormonal: en enfermedades donde se produce un
exceso de producción de cortisol, (enf. de Cushing, por ejemplo, y
recordemos que en situaciones de intenso estrés se produce también un
aumento en la producción de cortisol), o en tratamientos prolongados con
cortisona o ACTH.
 Linfopenia en ciertas enfermedades de la sangre.
 Linfopenia en enfermedades autoinmunes como el lupus.
 Linfopenia carencial, en desnutridos, en déficit de fólico o B12, en
alcohólicos p. e.

Entidades que producen linfopenias:

 Síndrome de Wiskott-Aldrich
 Ataxia telangiectasia
 Hipoplasia del pelo y del cartílago
 Síndrome de Nezelof
 Condrodisplasia metafisiaria tipo McKusick
 Irradiación aguda de todo el cuerpo - síndrome hematopoyético
 Enfermedad de Waldmann
 Síndrome de De Vaal
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 Linfangiectasias y linfedema tipo Hennekam

 Linfangiectasia
 Linfangiectasia intestinal
 Aplasia cutis congénita con linfangiectasia intestinal
 Displasia espondiloepifisiaria, síndrome nefrótico
 Virus de Epstein-Barr, crónico
 Síndrome de Nezelof
 Defecto inmunológico debido a ausencia del timo
 Inmunodeficiencia combinada severa debido a deficiencia de ZAP70
 Linfedema, linfangiectasia, retardo mental

3. Describa la fisiopatología y etiopatogenia de las cirrosis hepáticas.

Fisiopatología: Los siguientes mecanismos fisiopatológicos son importantes

en el desarrollo de cirrosis hepática de cualquier etiología:

 Necrosis o lisis de hepatocitos con pérdida del parénquima hepático e

inflamación
 Fibrogénesis (depósito de matriz extracelular)
 Cambios en el crecimiento celular (hiperplasia, regeneración)
 Alteraciones vasculares y circulatorias.

La necrosis y lisis de hepatocitos e inflamación crónica y continua constituyen un

estímulo y factor perpetuador de proliferación y crecimiento de los hepatocitos y
del proceso de fibrogénesis. En la cirrosis se producen citocinas profibrogénicas
tales como factor transformante del crecimiento β1 (TGF-β1-transforming growth
factor beta-1) que inician y perpetúan la activación de las células estrelladas
hepáticas transformadas en el fenotipo de miofibroblastos. Los miofibroblastos
se contraen, proliferan y producen colágeno y otros componentes de la matriz
extracelular. El desarrollo de cirrosis se acompaña de un marcado incremento en
el contenido de colágeno y depósito de matriz extracelular producida
principalmente por las células estrelladas activadas y transformadas en
miofibroblastos

Etiología de la cirrosis hepática: La causa más frecuente en América es la

Alcohólica. Otras causas no menos importantes son:

A. Metabólica-tóxica

 Alcohol
 Enfermedad de hígado graso no alcohólico (resistencia a la insulina,
síndrome metabólico)
 Cirrosis infantil de la India
 Infecciosa
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 Virus de las hepatitis VHB, VHC y VHD

 Eschistosomiasis

B. Autoinmune

 Hepatitis autoinmune
 Cirrosis biliar primaria
 Colangitis autoinmune
 Síndromes de solapamiento o superposición
 Inducido por fármacos
 Arsénico, metotrexato, isoniazida, amiodarona, α-metildopa, CCl4

C. Genético-hereditaria

 Hemocromatosis hereditaria
 Enfermedad de Wilson
 Déficit de α1-antitripsina
 Porfiria cutánea tarda
 Enfermedades por depósito de glucógeno
 Galactosemia
 Tirosinemia
 Abetalipoproteinemia
 Fibrosis quística

D. Enfermedades biliares

 Cirrosis biliar secundaria (obstrucción biliar por estenosis, litiasis de larga

evolución...)
 Colangitis esclerosante primaria
 Colangitis asociada IgG4
 Colangiopatía isquémica
 Ductopenia
 Atresia de vías biliares
 Síndrome de Alagille

E. Vascular

 Insuficiencia cardíaca crónica derecha (“cirrosis cardiaca”)

 Pericarditis constrictiva crónica
 Síndrome de Budd-Chiari
 Síndrome de obstrucción sinusoidal (enfermedad venooclusiva)
 Telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad Rendu-Osler-
Weber)

F. Criptogenética*
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*Aproximadamente el 70% de las cirrosis criptogenéticas se desarrollan en el

contexto de resistencia a la insulina y síndrome metabólico.

4. ¿Cuál es su presunción diagnóstica desde el punto de vista clínico?

 Cirrosis hepática criptogénica postransplante

 Insuficiencia hepatica

5. ¿Qué funciones hepáticas están alteradas en una cirrosis hepática?

Las siguientes funciones están alteradas en una cirrosis hepática:

 Formación y secreción de la bilis

 Formación de ácidos biliares
 Metabolismo de nutrientes y vitaminas: este es un sitio importante de
almacenamiento de nutrientes, aquí tenemos las reservas de glucógeno,
vitaminas liposolubles, colesterol, etc.
 Formación de lipoproteínas
 Inactivación de diferentes sustancias: toxinas, esteroides, etc. Por medio
de modificación en la estructura de estas sustancias, las convierte en
sustancias hidrosolubles fácilmente de excretar. Esto posee gran
importancia farmacológica debido a que estas transformaciones también
surgen efecto a los fármacos.
 Síntesis de proteínas plasmáticas:
 Reactantes de fase aguda: su síntesis se incrementa en periodos
donde hay un proceso inflamatorio, entre otros procesos inflamatorios
esta por ejemplo, en pacientes obesos tenemos cambios en la
liberación de citoquinas por parte del tejido adiposo y esto promueve
le aumento en la formación de reactantes de fase aguda, también se
utilizan como marcadores de pronósticos
 Albumina (proteína de transporte)
 Factores de coagulación (hemostasia)
 Procesos inmunológicos: debido a la relación que tiene con el sistema GI
la sangre va a pasar primero por el sistema portal, luego por el hígado,
entonces acá va a ver contacto con una serie de sustancias
inmunogenicas. Participan diferentes tipos de células como las de Kupffer
que son macrófagos residentes del hígado, así también células dendríticas,
entre otras.

6. ¿Qué pruebas de laboratorio se correlacionan con las alteraciones de

las funciones hepáticas?

Se deben evaluar los siguientes aspectos:

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Necrosis hepatocelular: la actividad citolítica se evalúa mediante las pruebas

hepáticas (SGOT/SGPT). El perfil característico de la cirrosis consiste en
transaminasas elevadas en forma discreta, no más de dos o tres veces lo normal,
en un cirrótico compensado. Esto no se correlaciona con pronóstico ni con
actividad, salvo que las transaminasas estén muy elevadas, en cuyo caso se debe
pensar en la posibilidad de actividad hepatítica secundaria a un virus B o C o
bien, que el paciente se haya descompensado por otro motivo, como una
hepatitis isquémica. También es posible que un cirrótico alcohólico se enferme
de hepatitis aguda por virus hepatitis A o que se ocluya la vena porta.

La colestasia: se evalúa mediante las fosfatasas alcalinas (FA) y la gamma

glutamil transpeptidasa (GGT), que están ligeramente alteradas en la cirrosis y
muy alteradas en las enfermedades colestásicas, como por ejemplo, la cirrosis
biliar primaria y la colangitis esclerosante del hígado. De las pruebas hepáticas,
el factor que se ha asociado con pronóstico es la bilirrubina, que está dentro de
los scores para el pronóstico de la cirrosis.

La función de síntesis: se evalúa mediante la albúmina, la protrombina, el factor

V y el colesterol. En un paciente con cirrosis, disminución de la albúmina,
disminución del colesterol y prolongación del tiempo de protrombina significan
disminución de la síntesis hepatica

7. ¿Qué es una cirrosis criptogenica?

Etimológicamente, el término criptogenética procede de las palabras griegas

genesis (origen) y kryptos (oculto). Esta denominación se aplica, pues, a aquellas
cirrosis en las que no se puede identificar una etiología específica. La cirrosis
criptogenética (CC) es, por definición, un diagnóstico de exclusión que implica
que se ha realizado una búsqueda exhaustiva de las diferentes etiologías de
cirrosis. El enfoque diagnóstico variará en función de las causas más frecuentes
de enfermedad hepática crónica en cada área pero, en general, debe incluir los
procesos precedentemente expuestos. Antes de considerar que se trata de una
hepatopatía criptogenética debería descartarse una infección oculta por virus de
la hepatitis B (VHB) o virus de la hepatitis C (VHC), así como examinar si existe
algún dato que indique la existencia de un proceso autoinmune, como
hipergammaglobulinemia o enfermedad extrahepática de base autoinmune.

8. ¿Qué otras pruebas de laboratorio solicitaría para corroborar su

presunción diagnostica?

 La gastroscopia consiste en la introducción de un tubo flexible a través de

la boca que llega hasta el estómago y el intestino, con una cámara de
vídeo en uno de sus extremos que va grabando los sitios por los que pasa.
Permite ver las varices esofágicas y el estómago. Se hará a muchos
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pacientes, incluso cuando no tienen síntomas, porque ayuda a saber el

grado de afectación de la enfermedad. Además se utiliza en ocasiones
cuando hay sangrado digestivo, para ver el origen del mismo y para
administrar algunos tratamientos.

 La biopsia hepática ayuda a conocer el grado de afectación o fibrosis del

hígado. La prueba consiste en coger un trozo de hígado para luego mirar
por el microscopio su estructura y comprobar la cantidad de tejido normal
que ha sido sustituido por tejido cicatricial. Para obtener la muestra se
suele localizar la zona del hígado más adecuada con una ecografía.
 En los estudios radiográficos se suele hacer una ecografía abdominal que
puede demostrar el hígado aumentado de tamaño y/o desestructurado.
También pueden verse incrementados el bazo y la dilatación de las venas
que salen y entran del hígado. Para llegar al diagnóstico de cirrosis hay
que realizar una prueba de imagen que permita ver el grado de afectación
del hígado y descartar otras enfermedades (tumores, obstrucciones de la
vía biliar etc.). Por ello, siempre se realizará una prueba de imagen en la
fase inicial del estudio. La ecografía es la que se usa con más frecuencia
por ser fácil y rápida de realizar y porque aporta mucha información. Otras
pruebas como el scáner o la resonancia magnética del hígado ayudan
también a ver el grado de afectación y a descartar otras lesiones o
enfermedades asociadas. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones no
es necesario realizarlas para tener el diagnóstico si ya se ha hecho una
ecografía.

El patrón oro para el diagnóstico de la cirrosis hepática es el examen

histológico del hígado.

Recientemente, se ha incorporado una nueva técnica para evaluar el grado

de fibrosis, la cirrosis e incluso la hipertensión portal. Se trata de la
elastografía hepática, una técnica incruenta, sencilla y rápida, que utiliza una
onda de vibración pulsátil y otra de ultrasonidos que se transmiten al tejido
hepático (evalúa un volumen 100 veces superior al de la biopsia). La velocidad
de propagación de la onda de ultrasonidos se correlaciona con la dureza del
tejido e, indirectamente, con el estadio de fibrosis hepática. Valores de
elastografía de transición superiores a 13,6 KPa en un paciente con una
infección por virus C de la hepatitis o a 20 KPa en un paciente alcohólico son
fuertemente sugestivos de la existencia de cirrosis hepática.