PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD.

CONCEPTOS
ESENCIALES.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en la declaración de la Conferencia
Internacional de Atención Primaria (Alma Ata, 1978), subrrayo el papel de la atención
primaria como elemento nuclear del Sistema Nacional de Salud que presta los servicios de
promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios y comprende actividades
de educación sobre los principales problemas de salud y sus métodos de prevención.

En el siglo XIX aparecieron las primeras referencias de prevención en la literatura médica.

A principios del siglo XX en un estudio realizado por la Metropolitan Life Indurance
demostró que las personas que se les realizaban exámenes de salud anuales tenían menor
mortalidad de la esperada, pero no existía evidencia científica que lo justificara. En la
década de los setenta aparecieron las primeras revisiones con evidencia científica.

El creciente aumento de las patologías crónicas y el impacto sobre la mortalidad tiene

aquellas causas o factores que podrían evitarse o retrasarse, esto justifica los programas
que tienen como objetivo la prevención y promoción de la salud en nuestro país,
principalmente en la atención primaria.

La epidemiología es la ciencia que estudia la distribución de los determinantes del

fenómeno salud-enfermedad en las poblaciones humanas, la etiología y prevención de
enfermedades y los recursos necesarios para cuidados de la salud en esa población.
También nos muestra porque las enfemedades no se presentan aleatoriamente y el
porqué de esa “vulnerabilidad”. Esta vulnerabilidad se debe a la presencia de una serie
de características de tipo genético, ambientales, psicosociales, biológicas, etc. Que
pueden actuar desencadenando la aparición de una enfermedad.

Se define riesgo como la probabilidad de que una persona libre de una enfermedad
concreta la desarrolle durante un periodo determinado. En este sentido el riesgo
constituye una medida de probabilidad estadística de que se produzca un
acontecimiento no deseado.

Factor de riesgo se define como una variable endógena o exógena al individuo,

controlable que precede al comienzo de enfermedad y que esta asociada al incremento
de la probabilidad de aparición de la misma. Marcador de riesgo es toda variable no
controlable, endógena o constitucional y cuya presencia señala a los individuos
vulnerables, e Indicador de riesgo, son las variables sin relación causal con el problema,
pero cuya presencia alerta precozmente sobre el padecimiento de la enfermedad.

El riesgo relativo (RR) es la medida de asociación que responde a la pregunta: ¿Cuánto

más frecuente es la enfermedad entre los expuestos a un factor de riesgo respecto a los
no expuestos? Mide la fuerza de asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad.

El riesgo atribuible o exceso de riesgo es una medida que informa sobre el exceso de
riesgo de los expuestos frente a los no expuestos al factor.

Causalidad

Se define causa de una enfermedad a todo acontecimiento, condición o característica

que desempeña un papel esencial en producir su ocurrencia.
Entre los modelos de causalidad encontramos el determinista o unicausal, que postula
que siempre se presente la causa (causa suficiente) y sólo cuando se presente la causa
(causa necesaria) ocurre el efecto. Este modelo corresponde a los postulados de Koch: a)
el agente debe estar presente en todos los casos de enfermedad (causa necesaria) b) el
agente no debe encontrarse en otra enfermedad (especificidad de efecto) y c) el
agente siempre debe producir la enfermedad (causa suficiente) y solamente el agente
causal debe ser aislado en cultivo puro (especificidad de causa). Modelo multicausal,
postula una pluralidad de causas y multiplicidad de efectos, formando redes causales en
la que diferentes causas producen el mismo efecto, y una única causa produce varios
efectos.

Criterios epidemiológicos de causalidad

Tipos de causas

Existen tres tipos de causas: una causa es suficiente, cuando su presencia inicia o produce
un efecto sin que sea necesaria la presencia de otro factor etiológico; la causa
complementaria o contribuyente es aquella que forma parte de una causa suficiente y
una causa necesaria, es aquella que debe estar presente inevitablemente para que se
produzca un efecto.

Tipos de actividades preventivas. Priorización.

Para entender correctamente los niveles de actuación preventiva es necesario conocer

la historia natural de la enfermedad, en la que se distinguen tres periodos: prepatogénico,
patogénico y de resultados.

El periodo prepatogénico o de susceptibilidad comienza con la exposición a los factores

etiológicos o de riesgo. En el periodo patogénico se distinguen dos fases: la fase
presintomática (no hay signos ni síntomas, pero hay cambios anatomopatológicos) y la
fase clínica (con signos y/o síntomas).

El periodo de resultados es la etapa final de la historia natural de la enfermedad,

consecuencia del avance, detención o retroceso de las alteraciones orgánicas inducidas
por agentes causales (muerte, incapacidad, situación de enfermedad crónica o
recuperación de la salud).

Existen tres niveles de prevención primaria que están directamente relacionados con la
historia natural de la enfermedad: primaria, secundaria y terciaria.

La prevención primaria consiste en evitar la aparición o disminuir la probabilidad de

padecer una determinada enfermedad, también definida como “protección de salud” y
“promoción de la salud”, su objetivo es disminuir la incidencia. También actúa en el
periodo prepatogénico con el objetivo de disminuir la prevalencia de los factores de riego

La prevención secundaria se ocupa del diagnóstico y tratamiento precoz de la

enfermedad, el objetivo de la prevención secundaria es disminuir la prevalencia.

La prevención terciaria actúa cuando ya está establecida la enfermedad, intentando

retrasar su curso, limita incapacidades y mejora la calidad de vida. Lo hace mediante la
atención médica y las medidas de rehabilitación física, psíquica y ocupacional. El objetivo
de la prevención terciaria es la reducción de las complicaciones.

En los últimos años se ha introducido un nuevo concepto de prevención cuaternaria,

dirigida a identificar pacientes en riesgo de sufrir intervenciones sanitarias poco éticas,
innecesarias o excesivamente invasivas y que pueden significar un riesgo para la salud y la
seguridad. La aplicación de la prevención cuaternaria nos ayuda a combatir la excesiva
medicalización de la vida de las personas en países desarrollados.

Las actividades preventivas y de promoción de la salud también se pueden clasificar de

acuerdo a la edad y el sexo de las personas a las que se aplican las medidas preventivas
(infancia, adulto, anciano), según los grupos de patologías o problemas que pretendemos
prevenir (neoplasias, infecciones, cardiovasculares, etc.).

Priorización de las actividades preventivas y estrategias de promoción de la salud

La Carta de Otawa es el resultado de la primera conferencia internacional de promoción

de la salud y define cinco niveles estratégicos de atención: establecimiento de políticas
saludables, creación de ambientes favorables, reforzamiento de acción comunitaria,
desarrollo de aptitudes personales y reorientación de servicios sanitarios.

Las estrategias de prevención primaria para enfermedades no transmisibles se basan en el

control de los factores de riesgo y la modificación de los estilos de vida y determinantes
socioambientales y económicos. Las estrategias de prevención primaria a nivel individual
tendrán mejores resultados cuando se realicen en la población, identificada en la
población asignada o mediante la detección de casos.

En la prevención secundaria, la estrategia que hay que utilizar puede ser la búsqueda
oportunista o la búsqueda activa de casos (case finding) y la estrategia poblacional.

Promoción y prevención pruebas científicas

Una de las áreas de la epidemiología clínica es conocer la correspondencia entre el

diagnóstico y la realidad patológica. Muy pocas pruebas diagnósticas identifican con
certeza si el paciente tiene o no la enfermedad. La eficacia de una prueba depende de
la capacidad para detectar correctamente la presencia o ausencia de la enfermedad
que se estudia,y se expresa matemáticamente en cuatro índices:

Sensibilidad: capacidad de la prueba para detectar a un paciente enfermo (persona

enferma con la prueba +)

Especificidad: capacidad de la prueba para identificar sujetos sanos (persona sana con
prueba -)

Valor predictivo positivo: permite medir la probabilidad de que una persona se enferme si
la prueba sale +

Valor predictivo negativo: probabilidad de que la prueba sea – en una persona

verdaderamente sana.

La aceptabilidad de un método diagnóstico dependerá de las características de la

patología estudiada, la economía de recursos y las condiciones reales en el medio en el
que se aplica.

Los criterios que debe reunir la enfermedad son los siguientes:

• La enfermedad debe ser común y grave, con una prevalencia significativa.

• Debe conocerse su historia natural y su estadio presintomático claramente identificable

respecto al estadio clínico.

• Su tratamiento en estadio presintomático debe reducir la morbimortalidad en mayor

medida que el tratamiento después de la aparición de los síntomas.

• La enfermedad debe ser tratable y controlable como fenómeno de masas.

• Se debe disponer de todas las facilidades diagnósticas y de tratamiento de los sujetos

positivos al test de detección.

Respecto a los factores relativos al test o prueba que hay que aplicar:

Validez o capacidad de las pruebas para medir realmente un fenómeno determinado. Es

el grado de ausencia de error sistemático. La validez tiene dos componentes, sensibilidad
y especificidad.

• Valor predictivo: el factor más decisivo del test es que su valor predictivo positivo sea
alto.

• Aceptabilidad, tanto por parte de la población como por parte de los profesionales
sanitarios que la van a practicar.

• Tener un coste razonable dentro del presupuesto de salud.

• Fiabilidad o grado de reproducibilidad. Es el grado de ausencia de error aleatorio.

Los criterios relativos a la población:

• Debe ser una población donde la prevalencia de la enfermedad sea alta (para que el
valor predictivo positivo lo sea).

• La población deber ser consciente del problema de salud y colaboradora con el

programa.

Y por último, los factores relativos a la aplicación del programa se basan en los siguientes
criterios:

• Eficacia o grado en el que un determinado programa origina un resultado beneficioso

en condiciones experimentales.

• Efectividad o grado en el que un programa logra lo que se pretende conseguir para

una población determinada.

• Factibilidad: se relaciona tanto con la aceptabilidad del programa, como con la

disponibilidad de todo tipo de recursos.

• Eficiencia: Hablamos de coste-beneficio y coste-efectividad.

La CTFPHC y posteriormente la USPSTF han desarrollado una metodología estandarizada

que utiliza criterios analíticos explícitos para evaluar la eficacia de las intervenciones.
En el año 2000 se introduce un nuevo sistema de clasificación: GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group). Su principal
objetivo es abordar las deficiencias de los sistemas de clasificación existentes y desarrollar
un método común y razonable para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones.

Intersectorialidad y promoción y prevención.

«La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y
continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como
gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprenderá actividades de
promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia
sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el
trabajo social» (Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional
de Salud. Capítulo I. Artículo 12).

La etiología multicausal de los problemas de salud emergentes condiciona la necesidad

de emprender un trabajo conjunto entre los servicios de salud pública, los servicios de
atención primaria y las instituciones y entidades ciudadanas secundado por políticas
sanitarias que planifiquen de forma dinámica con un enfoque múltiple y con criterios de
operatividad y equidad.

Papel de los distintos profesionales.

Las actividades deben estar coordinadas entre los distintos profesionales, participarán en
ellas en función de su capacitación y de la obtención de la mayor eficiencia en las
diferentes intervenciones a realizar. Las actividades serán realizadas por el profesional de
referencia, médico de familia o pediatra y enfermera, con otros profesionales del equipo,
o con miembros de la comunidad.

El concepto de apoderamiento (empowerment), entendido como el proceso mediante el

cual las personas o comunidades adquieren un mayor control sobre las decisiones y
acciones que afectan a su salud, debe estar presente a la hora de llevar a cabo las
actividades de prevención y promoción de la salud.

Enfermería tiene un rol primordial en el desarrollo de las actividades de prevención y

promoción, fundamentalmente en las de educación sanitaria dirigidas a potenciar el
autocuidado de la población.

Integración de las actividades de promoción y prevención con las asistenciales

Para lograr una integración adecuada de todas las intervenciones en la práctica

asistencial diaria se requiere tener en cuenta varios aspectos:

• El diseño de agendas de atención flexibles y dinámicas, que contemplen distintos tipos

de intervención.

• La disponibilidad de recursos necesarios, tanto materiales como personales para llevar a

cabo las distintas actividades.

• Consideración de los sistemas de registro que para posibilitar la cumplimentación

estructurada de las actuaciones y el acceso rápido de todos los profesionales a la
información.

• El seguimiento de Guías de Práctica Clínica o protocolos basados en la evidencia

científica facilita la implantación de pautas comunes de actuación.

Controversias y obstáculos para la aplicación de actividades de promoción y prevención

Los factores identificados como principales barreras para la puesta en marcha de

actividades de promoción y prevención están relacionados tanto con los profesionales
como con los pacientes y el propio sistema sanitario, y las medidas correctoras deberán
incidir directamente sobre todos los componentes del problema.
Evaluación de las actividades preventivas y de promoción de la salud.

La evaluación de las actividades de prevención y promoción de la salud puede ser

participativa, interdisciplinaria, e integrada en todas las fases del desarrollo y aplicación
de las intervenciones en prevención y promoción de la salud.

El principio de primum non nocere debe estar siempre presente en todas las actividades
sanitarias, y más aún en las de prevención y promoción de la salud; por ello, la ética exige
someter a los programas preventivos a una constante evaluación, para no someter a las
poblaciones e individuos a medidas ineficaces.

Siguiendo el esquema de Donabedian, la evaluación de las actividades preventivas y de

promoción de la salud debe realizarse a tres niveles: estructura, proceso y resultados.

La estructura puede evaluarse con un número reducido de indicadores, que indiquen el

estado de la enfermedad sobre la que se desea actuar. El proceso mide las actividades
del programa, su calidad y a quién va dirigido. La evaluación de los resultados,
entendidos como medida del impacto sobre los indicadores de la situación de salud de la
población objeto (morbilidad, mortalidad, años de vida ganados, etc.), se centra
habitualmente en el análisis de la cobertura poblacional obtenida mediante la aplicación
del programa.

En la evaluación de los resultados hay que tener en cuenta tres aspectos: la eficacia, que
analiza las consecuencias del programa en el conjunto de la población a la que estaba
dirigido; la efectividad, que mide los efectos del programa sobre los individuos a los que se
ha aplicado realmente la intervención, y la eficiencia, que valora la relación entre los
objetivos alcanzados y los recursos utilizados.
Uno de los objetivos del PAPPS es realizar la evaluación de las actividades preventivas y de
promoción de la salud y medir su impacto en la salud de los pacientes.

El PAPPS ha llevado a cabo numerosos estudios sobre la efectividad de las actividades

preventivas aplicadas al ámbito de la atención primaria y ha generado un volumen de
información importante, especialmente en lo relativo a los grados de cumplimiento de
actividades preventivas en los centros de salud y a la efectividad en el grado de control
de los factores de riesgo.

Determinantes sociales de la salud y su influencia en la atensión sanitaria

Introducción:

El modelo de Lalone consolido que el sistema sanitario es uno de los determinantes de la

salud junto a otros como la carga genética, los estilos de vida y el medio ambiente. Tras la
publicación del informe de la Comisión de los determinantes sociales de la salud de la
OMS, el sistema sanitario es uno de los ‹‹determinantes sociales de la salud›› y no el más
importante.

Determinantes de la salud: del informe Lalone al modelos de la OMS

El modelo de determinantes de la salud que se difundió en el conocido Informe Lalone

(Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses), supuso un apoyo pedagógico
para agrupar y describir diversos factores y condiciones que influyen en el proceso salud-
enfermedad, a nivel individual y poblacional. En el se agrupan los distintos determinantes
en cuatro grandes apartados: biología humana (carga genética, desarrollo,
envejecimiento) poco modificable, estilo de vida (características de las personas y su
interacción con el medio que los rodea), medio ambiente que engloba el medio natural,
un entorno creado por el hombre, un medio social o cultura y sistema sanitario
(determinante especifico) que incluye la mala utilización de recursos y sucesos adversos
generados por la propia asistencia sanitaria o listas de espera.

Marco conceptual de la CDSS

Determinantes sociales: condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y
envejecen (incluidos los sistemas de salud).

La finalidad de la CDSS es superar las desigualdades en la salud existentes entre los piases
y en el interior de cada país, sus intenciones son poner el conocimiento disponible al
servicio de la acción: Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la
equidad sanitaria actuando sobre os determinantes sociales de la salud.

El determinante central que conduce a una distribución desigual de la salud y bienestar

en la población es la posición social de los individuos. Esta división social está influenciada
por el contexto socioeconómico y político. La posición social y el contexto reciben el
nombre de determinantes estructurales.

Determinantes intermedios se refieren a las condiciones materiales de la vida diaria,

factores psicosociales, estilos de vida, factores biológicos y el propio sistema sanitario.
Determinantes estructurales de las desigualdades en la salud

Son aquellas que generan o refuerzan la estratificación en la sociedad y que definen la

posición socioeconómica individual.

Posición social

La sociedad está divida en estratos o clases sociales, en función de una distribución

jerarquía del poder, del acceso a los recursos y del prestigio entre los individuos que la
componen. Las condiciones que provocan esa división se conocen como estratificadores
sociales. La posición social es el estratificador más relevante. Desde una perspectiva
epidemiológica los indicadores utilizados para clasificarla PSE son los ingresos, el nivel de
instrucción y la ocupación (indicador).

El gradiente social que supone la división en estratos sociales se refleja en un gradiente

social de salud, que se refiere al decrecimiento escalonado o lineal de la salud según se
desciende en la PSE de las personas.

Black report (1980) y Whitehall Report (1991) son dos publicaciones pioneras en señalar la
clara relación entre la posición social y la salud.

Género y raza/etnia

Son importantes estratificadores de la división social, frecuentemente interrelacionado con

PSE.

Género: características entre los hombres y mujeres que están socialmente construidas

Sexo: características biológicamente determinadas

El género supone convenciones ligadas a la cultura que marcan relación entre hombre-
mujeres, niños-niñas. Los modelos socialmente construidos de masculinidad pueden tener
efectos negativos sobre la salud en hombre y niños, las mujeres y niñas tienen mayor
carga de efectos negativos sobre la salud desde la perspectiva social de género.

El sexismo y racismo0 son una forma de discriminación social que conlleva a desigualdad
en salud.

Discriminación social: proceso que involucra una forma de dominio por el cual los
integrantes de un grupo socialmente definido son tratados de forma diferente (injusta) por
su pertenencia a ese grupo.

Raza/etnia: grupos sociales que comparten un origen y una cultura en común, cuyos
límites son definidos por otro grupo social diferente en función de una actitud dominante
de la que se beneficia.
Krieger – es importante tener claro que la raza o etnia es una categoría social, no una
categoría biológica.

Entre la población inmigrante es común encontrar una interacción entre varios

estratificadores sociales que potencian la posibilidad de desigualdades sociales. La edad
y el propio nivel de salud o discapacidad pueden incluirse como estratificadores sociales.

Contexto socioeconómico y político

Los determinantes estructurales se presentan siempre en un determinado contexto

político, histórico y cultural. El contexto socioeconómico y político se refiere a las
características del gobierno y las políticas públicas, a la cultura y los valores de esa
sociedad. El factor contextual que más afecta a la salud es la política del estado de
bienestar y las políticas redistributivas

Determinantes intermedios

Factores intermediarios entre determinantes estructurales y la desigual distribución de la

salud y el bienestar de la población. De acuerdo a la CDSS los determinantes intermedios
se agrupan en seis apartados:

•determinantes asociados al medio ambiente fisico

Condiciones materiales de la vida •vivienda, municipio,medio laboral, condicion de
trabajo, alimentación

•aspectos psicológicos del individuo en relación con el

Contexto psicosocial contexto y las circunstancias sociales en que vive
•afectos,emociones,tipo de respuesta ante circuunstancias
adversas, respuesta al estres

•Grado de integración social, presencia de fuertes vinculos

comunitarios y altos niveles de participación ciudadana
Cohesión social •EXCLUSIÓN SOCIAL: extremo opuesto, segregación de una
red de seguridad que le ofrece la cohesion social

Estilos de vida •habitos de vida con su influencia protectora o

perniciosa
Factores biológicos •Carga genetica, edad y sexo

•Caracteristicas y organización del sistema de

sanitario, especialmente la accesibilidad y el grado
Sistema sanitario de utilización de los servicios sanitarios según se
pertenezca a un grupo social

Exposición, vulnerabilidad y consecuencias de la enfermedad

La conexión causal entre determinantes sociales y desigualdades en la salud se expresa a

través de una diferente exposición al daño, de una diferente vulnerabilidad y de
diferentes consecuencias del proceso de enfermar

Influencia de los determinantes sociales en el acceso a la atención sanitaria

La posición social que conlleva a la estratificación social es el determinante clave en la

causalidad de desigualdad en el acceso y en la utilización de los servicios sanitarios.
Demanda, accesibilidad y utilización de los servicios sanitarios

Demanda: servicios que los individuos solicitan. Supone la existencia de una necesidad
primero percibida y luego expresada (Bradshaw).la demanda es una forma de identificar
la necesidad de atención sanitaria de una población.

Utilización: servicios que los individuos obtienen

Entre la demanda y la utilización se encuentra la accesibilidad: disponibilidad de recursos

en el momento y lugar que se necesiten “No todos los individuos con una misma
necesidad tienen la misma oportunidad de recibir atención sanitaria”

Determinantes sociales asociados a la utilización a la utilización de los servicios sanitario

Una aproximación a la evaluación de la accesibilidad a la atención sanitaria es estudiar

la utilización que la población hace de los servicios sanitarios y especialmente, los
determinantes sociales que influyen en esa utilización. Los determinantes pueden
clasificarse en dos grandes grupos:

Caracteristicas de la población
Caracteristicas del sistema snaitario
Variables demograficas: edad, sexo,
raza Politicas de salud ( a nivel regional,
nacional y local)
Variables socioeconomicas
O´rganización del sistema
Valores
Acccesibilidad a los servicios
Creencias

Variables demográficas.

Borhkoff constata una actitud diferente de los profesionales de la salud a la hora de

recomendar la artroplastia total de rodilla a dos pacientes con cuadro clínico similar. 67%
de los médicos recomendaron la intervención al hombre, 33% a la mujer.

Existen actitudes de discriminación por razón de edad, sexo (ageismo en el caso de

personas mayores y sexismo ) entre los profesionales sanitarios que afectan al proceso de
la atención y del contacto profesional sanitario-paciente. Esta actitud discriminativa
puede ser consiente o inconsciente que activa estereotipos previos. La discriminación por
género es una realidad objetiva en la atención sanitaria.

Variables socioeconómicas

Las personas en PSE baja suelen utilizar más los servicios de consulta al médico familiar en
el sistema público y el ingreso hospitalario público más que los de PSE alta. Esta
desigualdad podría deberse a una sobresaturación de los servicios públicos o al hecho
de que las personas con mayor PSE utilizan los servicios privados.

Nivel de instrucción del usuario como determinante en la utilización de los servicios

sanitarios
Analfabetismo sanitario funcional: concepto empleado en publicaciones científicas para
referirse a la dificultad que el bajo nivel de instrucción de los pacientes puede provocar
en la capacidad de comprensión de información. Este bajo nivel de alfabetización influye
directamente en el proceso de atención a la enfermedad y en el cumplimiento de las
medidas prescritas, que requiere de un paciente informado.

Condiciones de empleo y trabajo

Estas condiciones son un determinante social intermedio, contribuye al desarrollo de

desigualdades sociales en salud entre la población adulta. Hay varias situaciones
relacionadas con las condiciones de empleo y trabajo: desempleo y empleo precario,
puestos de trabajo mal remunerado, puestos de trabajo que conllevan algún riesgo y
puestos de trabajo en entornos psicosociales perjudiciales.

El desempleo de larga duración (mayor a un año) se asocia a incremento sustancial de

las afecciones cardiovasculares o cerebrovasculares, depresión y suicidio.

Población migrante

La migración puede exacerbar el impacto de los determinantes sociales de la salud, ya

que se enfrentan nuevos retos adicionales a los que tenían en su país de origen. La
trayectoria de salud de los emigrantes tiene varias etapas: primero la etapa de selección
positiva de los sanos, segunda, disminución del niv salud a pesar de ciertas mejorías
socioeconómicas, debidas al efecto acumulativo de los determinantes sociales durante la
infancia en el país de origen, y la de exposición en el país acogedor.

Atención sanitaria y exclusión social

La pobreza y exclusión social pueden constituir importantes barreras a la hora de recibir

una atención sanitaria de calidad. Existen varios tipos de exclusión social: económica,
económica-laboral, educativa, sociosanitaria, etc.

Tradicionalmente las situaciones de exclusión social habían estado concentradas en las

edades más avanzadas o al a viudedad de las mujeres. La principal forma de exclusión
era la económica.

La exclusión social ha dejado de ser fija para convertirse en un riesgo asociado a

determinadas etapas del ciclo de vida que exponen a personas que atraviesan a
situaciones de mayor precariedad (infancia, juventud y ancianidad)

La propia enfermedad como determinante de exclusión social

La enfermedad crónica de larga duración y la discapacidad son factores que pueden

propiciar el empobrecimiento de las persona, ya que fuerzan su salida del mercado de
trabajo y limitan las posibilidades de volver a entrar en el (exclusión económico-laboral).

Existen otras formas de exclusión social relacionadas con la enfermedad que provoca
rechazo social , marginación y aislamiento( SIDA, tuberculosis, trastornos mentales).

Valores, creencias y atención de salud. Enfermedad y dolencia.

La utilización de los servicios sanitarios es un proceso complejo que inicia antes del
contacto del paciente con el profesional sanitario. El proceso asistencias comienza fuera
del sistema , antes de llegar y solicitar el servicio la persona percibe unos síntomas que
valora y cataloga de acuerdo con sus experiencias anteriores, sus creencias y valores.
“Procesos asistenciales” propuesto por J.M.Comelles. Es un conjunto de actos y gestos
rituales a que se ve sometida una persona por unos padecimientos que podrían
beneficiarse de la asistencia sanitaria.

La multiculturalidad hace que los profesionales de la salud tengan en cuenta condiciones

fundamentales para la comunicación con el paciente. Las diferencias culturales y
lingüísticas dificultan la comunicación y el correcto abordaje de muchos problemas de
salud de la población inmigrante.

Importancia de las relaciones sociales en la utilización de los servicios sanitarios

En la atención sanitaria las relaciones son importantes a la hora del acceso al servicio
sanitario como la continuidad de los cuidados (cumplimiento del Tx, identificación de
signos y síntomas de riesgo, promoción del autocuidado, motivación del enfermo, etc.)

Relaciones sociales: se trata de una red de personas con las que se comunica un
individuo, las características de los lazos que se establecen y el tipo de interacción que se
producen.

Apoyo social: una delas funciones de las redes sociales que se suelen medir a partir del
apoyo emocional que se recibe de familiares y amigos, informativo o de valoración.

Percepción de tener un rol social reconocido por los otros miembros de la red. Ese
reconocimienot del propio rol esta asociado de forma positiva a la salud.

Tipos o esferas de redessociales: red de amigos, red familiar, red de participación

comunitaria, conceptualemnte las redes ubicadas en internet se incluyen en la definición.
No siempre las redes sociales suponen aportaciones positivas a la salud.

Abordaje de las desigualdades sociales en la salud y de las desigualdades en la atención

sanitaria

El reto de eliminar las desigualdades en la salud es una tarea que requiere de políticas y
programas de todos los sectores clave de la sociedad, no únicamente del sector sanitario.

Abordajes intersectorial de la salud.

Las actuaciones sobre las determinantes sociales han de contar con la participación de
todos los poderes públicos, la sociedad civil, las comunidades locales y el sector
empresarial, así como de foros y organismos internacionales. La CDSS señala tres principios
de acción:

 Mejorar las condiciones de vida

 Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y lo recurso
 Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar las intervenciones

Abirdaje desde los servicios sanitarios y sociales

Los factores concretos deben abordarse desde el interior del sistema sanitario con
políticas y programas que actúen sobre la organización del sistema y también en las
relaciones entre los profesionales sanitarios y los usuarios del sistema.

La identificación de problemas concretos relacionados con determinantes sociales e la

accesibilidad y utilización de servicios sanitarios han de ser el punto de partida para
elaborar políticas, programas o actividades que den respuesta a esos problemas.

Evaluación y monitorización
La actividad de seguimiento de las actividades puestas en marcha requiere registros e
indicadores que permitan la evaluación y monitorización de los progresos.

Estrategias y herramientas de promoción de la

salud
Introducción

La promoción de la salud se ocupa del abordaje de los determinantes sociales, ambientales y

personales de la salud mediante herramientas y estrategias, como el desarrollo de políticas
relacionadas con la salud y la educación para la salud (EPS).
La política permite incidir directamente en los determinantes de la salud, para crear las
condiciones favorables para una vida en salud.
La EPS facilita la capacitación individual, familiar y colectiva que permite a los individuos y a las
comunidades conocerse, conocer los factores que inciden en su salud y participar así en la
mejora de las condiciones en las que viven.
La promoción de la salud, para ser desarrollada de forma integral, precisa de una doble
perspectiva: por un lado, requiere que los profesionales y los responsables del ámbito sanitario
generen políticas e intervenciones que aborden los determinantes de la salud en su sentido
más amplio; por otro lado, permite a las personas y las comunidades conocer el medio en el
que desarrollan su vida y capacitarlas para que puedan tomar parte activa en la
transformación y mejora de su ámbito vital
Los principales problemas de salud pública del momento actual se atribuyen a
comportamientos individuales denominados «de riesgo», esta interpretación, además de ser
simplista, esconde severas implicaciones en la práctica de la salud pública en general y de la
promoción de la salud en particular, ya que colocan la responsabilidad de estos y otros
problemas de salud en los individuos exclusivamente, ignorando la importancia de los
determinantes sociales y ambientales de la salud. Reconocer la importancia de los factores
socioeconómicos sustituye el enfoque centrado en los comportamientos individuales hacia
otro más centrado en la generación de condiciones de vida que apoyen la salud. De este
modo, la promoción de la salud pasa de ser un problema individual a ser un tema de
responsabilidad social.
Definición de promoción de la salud

La promoción de la salud surge como respuesta a la necesidad de abordar los determinantes

que van más allá de los comportamientos individuales, ocupándose, por tanto, de abordar los
determinantes sociales y ambientales de la salud mediante algunas herramientas que podrían
resumirse en la siguiente fórmula:

Promoción de la salud = educación para la salud × política sanitaria

La EPS es una potente herramienta de capacitación individual, familiar y colectiva que permite
a los individuos y a las comunidades conocer el medio en el que desarrollan sus vidas y
participar en la mejora de las condiciones en las que se desenvuelven.

La promoción para la salud tiene en cuenta la elaboración de políticas públicas saludables, la

creación de ambientes favorecedores de salud, el desarrollo de habilidades personales, el
refuerzo de la acción comunitaria y la reorientación de los servicios hacia la salud.

Papel de la OMS
La primera conferencia internacional en promoción de la salud se celebró en Otawa en 1986
(Carta de Ottawa, OMS, 1986). En esta conferencia se definió el primer documento de
promoción de la salud, que ha servido de referencia hasta nuestros días.

Esta declaración definía tres estrategias:

 Generar liderazgo para el desarrollo de acciones favorables para la salud

 Facilitar la creación de ambientes que apoyen la salud
 Proporcionar información para que las personas puedan tomar las decisiones más
adecuadas para su salud y mediar entre distintos grupos para avanzar hacia la salud.

Además, propuso cinco áreas de acción principales que han constituido el eje del desarrollo
de la promoción de la salud:

• Construir políticas públicas saludables.

• Crear ambientes que apoyen la salud.
• Reforzar la acción comunitaria.
• Desarrollar las habilidades personales.
• Reorientar los servicios de salud.

La segunda conferencia se celebró en Adelaida en 1988, se centró en las políticas sanitarias

como medio de desarrollar ambientes favorables a la salud que acabarían por hacer de la
opción saludable, la más sencilla.

La tercera conferencia, celebrada en Sundsvall, en 1991, reconoció la importancia del

ambiente social y la influencia de las normas y de la cultura en el comportamiento.

La cuarta conferencia se celebró en Jakarta (Declaración de Yakarta, 1997) y trataba de

definir los principios de la promoción de la salud en el siglo XXI. Esta declaración entendía la
salud como un derecho y también como un instrumento para el desarrollo social y económico.

La quinta conferencia global en promoción de la salud, celebrada en 2000 en México, se

centró en reducir la brecha de la desigualdad social.

Finalmente, en la Conferencia de Bangkok, celebrada en 2005, se definieron cuatro

compromisos clave para la promoción de la salud:

• Ha de ser prioritaria en la agenda de desarrollo global.

• Ha de ser una responsabilidad central para todos los gobiernos.
• Ha de ser un objetivo para las comunidades y la sociedad civil.
• Es un requisito indispensable para las empresas y las corporaciones.

Capacitación
El término inglés empowerment puede traducirse, en lo que a promoción de la salud se refiere,
como la oportunidad de tomar decisiones de forma capaz y genuinamente libre.
La capacitación es el trabajo invisible de la promoción de la salud y es fundamental para
individuos, comunidades e instituciones, ya que crea las condiciones necesarias para
potenciar la auténtica toma de decisiones y la oportunidad de intervenir sobre los
determinantes de la salud.

Estrategias de promoción de la salud

Se pueden considerar dos grandes grupos de estrategias:

Las dirigidas a la generación de políticas que aborden las circunstancias físicas, sociales y
culturales
Las dirigidas a facilitar la capacitación de las personas, comunidades e instituciones para que
puedan realizar estrategias participativas de desarrollo comunitario.

La promoción de la salud no se basa en campañas y en folletos informativos. Se fundamenta

en la utilización de las políticas sanitarias y no sanitarias como herramientas de mejora de las
condiciones en las que las personas desarrollan su vida y en la capacitación de las mismas, sus
comunidades y las instituciones relacionadas, para que puedan tomar parte activa del
proceso de mejora de su medio vital y en el abordaje de los determinantes de la salud.

Políticas de salud
Políticas de salud, no sólo políticas sanitarias

Las políticas de salud pueden entenderse como el instrumento que permite la creación de
ambientes saludables que permitan a las personas desarrollar vidas sanas. La salud poblacional
está determinada por una red de factores relacionados entre sí, en la que los determinantes
socioeconómicos se consideran como las causas de las causas.

Los principales aspectos señalados por la OMS en relación con la importancia de la política
como herramienta de promoción de la salud son:
• La importancia de la política sanitaria para la promoción de la salud en todos los niveles:
local, nacional e internacional.
• La relación entre las políticas y el medio ambiente saludable y favorecedor de la salud.
• La perspectiva multisectorial de la promoción de la salud.
• La necesidad de la participación pública.
• La responsabilidad de los gobiernos y su obligación de considerar la salud al desarrollar
políticas públicas en todos los ámbitos, locales, nacionales e internacionales.

Los principales pasos que deben darse para el desarrollo de políticas de salud son la
identificación de problemas, la formulación de políticas, su implementación y su evaluación.

Uno de los elementos considerados fundamentales para el desarrollo de políticas es el

establecimiento de la agenda política. La agenda puede definirse como la lista de problemas
o temas a los que los políticos y la población están prestando especial atención en un
momento determinado
Evaluación del impacto en salud (EIS)

Se define la EIS (Consensus Paper, 1999) como una combinación de procedimientos, métodos
y herramientas para valorar el potencial efecto en la salud poblacional de una política, un
proyecto o un programa.

LA OMS define la importancia de

la valoración de los efectos que
en la salud tienen las políticas de
los gobiernos, así como las
acciones de grupos, empresas e
instituciones. Para esta
valoración, la EIS resulta una
herramienta fundamental porque
permite desarrollar políticas
conociendo su impacto y
proporciona la oportunidad de
adaptarlas para prevenir daños
evitables. Los principales
beneficios de la EIS son: promover
políticas equitativas, sostenibles y
saludables; mejorar la calidad en el proceso de toma de decisiones en el ámbito de la salud;
apoyar la participación ciudadana en debates sobre políticas públicas y demostrar que las
políticas relevantes para la salud son más amplias que los asuntos sanitarios propiamente
dichos

Se describen tres tipos de EIS:

• Prospectiva: predice los efectos de las políticas antes de que éstas sean implementadas.
• Retrospectiva: identifica las consecuencias de las políticas ya implementadas.
• Concurrente: trata de identificar las consecuencias de las políticas a medida que éstas se
van implementando, especialmente cuando se sospecha algún impacto negativo y hay
incertidumbre respecto al mismo. Permite la valoración precoz de dicho impacto y evita que
aparezcan consecuencias negativas.

Promoción de la salud basada en ámbitos

Se considera que fue en la Carta de Otawa donde se definieron las bases para el desarrollo
del concepto de promoción de la salud basada en ámbitos al afirmar que la salud se genera
allí donde las personas viven sus vidas cotidianas.

No sólo el medio ambiente determina la salud, sino que las decisiones sobre la salud y los
hábitos individuales se toman en estos ámbitos.

Ámbito comunitario: promoción de la salud basada en la comunidad

Una comunidad hace referencia a una población ubicada geográficamente en un espacio

común y que comparte responsabilidades, necesidades, valores y servicios.

Ámbito escolar: las escuelas promotoras de salud

La clave para el desarrollo de una escuela saludable es el abordaje de las necesidades de sus
alumnos y profesores y la respuesta participada a dichas necesidades (Expert Committee
Recommendation on Comprehensive School Health Education and Promotion, 1995).

Educación para la salud

La OMS define la EPS como «una acción ejercida sobre los individuos para llevarles a modificar
sus comportamientos».
Consiste en ofrecer y acercar a las personas oportunidades de aprendizaje dirigidas a conocer
qué factores condicionan su salud y la de su comunidad y capacitarse (empowerment) para
elegir las mejores opciones.
Para desarrollar competencia de autocuidado sobre la salud, será necesario incidir en el
conocimiento y la identificación de los factores que afectan a esos hábitos de vida.
Es fundamental el desarrollo de la capacidad crítica y autocrítica que son necesarias para
tomar la decisión de autocuidarse y posicionarse ante la presión que los medios de
comunicación social ejercen.
El modelo integrador considera necesario incluir a la familia como unidad de atención,
entendiéndola como la gran aliada de los profesionales y partiendo de la consideración de
que para promover cambios de hábitos hay que intervenir sobre el núcleo familiar, ya que es
en su seno donde se desarrollan ciertos aprendizajes y conductas.

Claves para una EPS eficaz

La mayoría de los contenidos que los profesionales sanitarios deben trabajar exigen establecer
un proceso relacional y comunicacional con el individuo, las familias y/o grupos. De esta
capacidad comunicativa va a depender el éxito o el fracaso de la empresa educativa, ya
que para conseguir que las personas hagan cambios no basta con dar la información, sino
que es fundamental cómo se da.

La EPS puede realizarse a grupos y familias y a personas sanas o con problemas de salud ya
instaurados.
Sobre el concepto de «grupo» podemos concluir que un grupo son dos o más individuos, a los
que unen los mismos intereses y preocupaciones, que entran en contacto para lograr un
objetivo y se influyen mutuamente a través de la interacción social.
Entre las potencialidades del trabajo grupal está el aprovechamiento del recurso tiempo, el
apoyo que el grupo aporta al compartir las mismas inquietudes e intereses, la fuerza que da
compartir un mismo problema y el aprender de y con los demás.

Rol de los profesionales sanitarios en promoción de la salud y EPS

El papel asignado a los profesionales sanitarios y sociales es el de actuar como agentes activos
para ejercer como mediadores entre los intereses que van en contra y a favor de la salud.
Los educadores tienen un papel importante a la hora de impulsar las estrategias necesarias
encaminadas a conseguir que la salud se convierta en un tema prioritario para los políticos y
los gestores, asignando los recursos económicos necesarios.

Estilos de vida
Cambios sociales y estilos de vida

El paso de la sociedad industrial a la del conocimiento se ha caracterizado por múltiples

cambios: en lo económico, hacia políticas neoliberales: en lo cultural, con el fenómeno de la
globalización: y en lo tecnológico, con la emergencia de nuevas tecnologías de la
información y comunicación.

Las consecuencias negativas del uso de las tecnologías de la comunicación, el teletrabajo, la

comunicación medida por ordenador o el establecimiento de relaciones por medio de estas
tecnologías pueden favorecer el sedentarismo.

El intercambio importante de
culturas que existe como
consecuencia del aumento
progresivo de la población
inmigrante y que está
produciendo situaciones de
desigualdad sociosanitaria.

También el hecho de que la

esperanza de vida sea elevada
debido a los avances científicos y
tecnológicos repercute en la
existencia de tasas elevadas de
envejecimiento de la población y,
a su vez, ésta en el desarrollo de
patologías crónicas al unirse con
otros factores de riesgo como
pueden ser la alimentación, el
sedentarismo, el tabaquismo, la
obesidad y otros.

El modo de vida refleja lo social en lo individual. La OMS (1998) lo define como la «forma de
vida que se basa en patrones de comportamiento identificables determinados por la
interacción entre las características personales individuales, las interacciones sociales y las
condiciones de vida socioeconómicas y ambientales».

Estos estilos de vida y los factores socioambientales están condicionando el desarrollo de las
enfermedades presentes en nuestra sociedad actual, a las que podemos denominar
«enfermedades del progreso».

Entre estas enfermedades se encuentran el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, las

enfermedades crónicas, los problemas osteoarticulares, las secuelas producidas por
accidentes de circulación, la drogadicción, el estrés y las enfermedades mentales (depresión,
suicidios).
Algunos datos sobre la situación al respecto en nuestro país

El estilo de vida condiciona una gran parte de la morbimortalidad en países como España. En
los últimos años, los estilos de vida relacionados con la salud siguen un patrón de género
diferencial según el grupo de edad.

El consumo de tabaco sigue siendo la principal causa evitable de muerte y enfermedad en

nuestra sociedad.

La relación tan directa que existe entre ciertas conductas (factores de riesgo) y el desarrollo de
problemas crónicos de salud respalda la utilización de la EPS.

Promoción de la salud y utilización de los servicios y recursos sanitarios

La hiperfrecuentación es motivo de preocupación para los sistemas sanitarios de gran número

de países de Occidente por la alta carga de trabajo que genera.

Según los resultados extraídos de éstas, son las mujeres, los mayores de 50 años, los solteros, los
divorciados o viudos, los que tienen un bajo nivel socioeconómico, los jubilados, los
desempleados, así como los que están en situación de baja laboral, los que presentan una
mayor probabilidad de sobreutilizar los servicios de atención primaria.

El malestar por el que consultan los pacientes es real aunque no haya una explicación
orgánica como tal. Sería conveniente considerar la hiperfrecuentación como una señal de
que no se está dando respuesta a las demandas, para buscar las alternativas de solución
idóneas.

Hacia la búsqueda del equilibrio en intervencionismo sanitario

Llegamos así a la etapa de los factores de riesgo en la que adquirieron mayor importancia los
determinantes conductuales y psicológicos, relegando a un segundo lugar los determinantes
ambientales y sociales y centrando la responsabilidad, y sobre todo la culpabilidad, en el
propio individuo, y visualizando la enfermedad como una consecuencia de una vida
desordenada y sometida a diversos factores de riesgo.
Al considerar los factores de riesgo como los causantes de la enfermedad, tomaron auge la
promoción y la prevención en salud y las medidas para ponerlas en marcha, como el cribado
y el chequeo.
La necesidad de resolver el malestar, muy presente en las consultas y que tanta frecuentación
genera al ser interpretado desde un modelo biomédico, y la importancia concedida a los
factores de riesgo como causantes de la mayor parte de los problemas de salud existentes en
la sociedad del siglo XXI está en el origen del hiperconsumo sanitario.
La sobreutilización, la infrautilización y la mala utilización de los servicios sanitarios tienen un
efecto importante en términos de costes económicos para el sistema, resultados negativos
para la salud y problemas de equidad en el acceso a la atención sanitaria.

Promoción de la salud y ética

Mejorar el nivel de salud debe ser el principal objetivo de un sistema de salud, que además
«debe conseguir el máximo nivel posible con las mínimas diferencias entre individuos y grupos».
Calidad y equidad, entendiendo por calidad que un sistema responde bien a lo que la gente
espera de él, en tanto que equidad significa que responde del mismo modo a todos por igual,
sin discriminación.
Con frecuencia los profesionales sanitarios, empujados por los planes emitidos por las
autoridades sanitarias en pro de la consecución de unos objetivos generalizados, y por un
paternalismo afianzado aún en la práctica profesional, actúan tomando decisiones e
interviniendo sin instar a las personas a ejercer ese derecho a la libertad de decidir y asumir la
responsabilidad. La consecuencia es el aumento de dependencia de la población de los
servicios sanitarios en lugar del tan promulgado desarrollo de la autonomía para el
autocuidado.
Otro valor a considerar es la equidad, es decir, si se están utilizando los recursos con las
personas que más lo necesitan o se están utilizando mayores recursos con los que más medios
tienen, perpetuando y aumentando las desigualdades en salud y, por tanto, la brecha entre
las condiciones de salud de las personas pertenecientes a diferentes clases sociales.

Una propuesta normativa flexible, no dogmática ni impositiva, es la realizada por Beauchamp

y Childress (1999) cuando aconsejan que las decisiones con carácter ético en el universo de la
salud se construyan sobre el respeto a cuatro principios fundamentales: la autonomía de las
personas, hacer el bien, evitar el daño y promover la justicia social.

Evaluación de la promoción de
la salud

Cualquier intervención en promoción de la salud ha de ser evaluada con el fin de conocer su

capacidad de producir el impacto para el que fue diseñada y aplicada.
La evaluación, por tanto, constituye una parte fundamental del ciclo de las intervenciones en
promoción de la salud, de tal modo que, a partir de sus resultados, se puedan incluir las
modificaciones necesarias en la intervención y garantizar que está produciendo los resultados
esperados.

¿Cómo evaluar la promoción de la salud?

La OMS, en 1995, defendía que la promoción de la salud es una inversión y que éstos son los
aspectos que deberían evaluarse:
• Su contribución al conocimiento y la base teórica de la promoción de la salud.
• Elementos fundamentales que pueden contribuir a mejorar la promoción de la salud.
• Costes y beneficios en términos económicos.
• Niveles de satisfacción de los participantes.
• Evidencia para el desarrollo continuo de los investigadores y los profesionales de promoción
de la salud.
• Impacto en la salud individual y la salud pública.

Fases de la evaluación de programas de promoción de la salud

La propuesta de evaluación de programas de promoción de la salud realizada por el Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos (Framework for Program Evaluation
in Public Health) contiene seis pasos fundamentales:

• Fase 1: incorporar todos los agentes participantes y sus puntos de vista. No hay que olvidar los
tres tipos de participantes esenciales: los participantes en el proceso, los afectados por los
resultados y los que recibirán los resultados de la evaluación.
• Fase 2: describir el programa, la misión, el propósito y los objetivos del programa con
claridad.
• Fase 3: definir el método de evaluación recogiendo todas las metodologías que se van a
seguir para evaluar el proceso, así como el propósito de la evaluación.
• Fase 4: reunir la información necesaria para desarrollar la metodología evaluadora definida y
poder así generar la evidencia deseada.
Fase 5: justificar las conclusiones y comparar la evidencia reunida frente a los estándares de
aceptabilidad.
• Fase 6: aplicar y diseminar los resultados obtenidos.