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CONCEPTOS
ESENCIALES.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en la declaración de la Conferencia
Internacional de Atención Primaria (Alma Ata, 1978), subrrayo el papel de la atención
primaria como elemento nuclear del Sistema Nacional de Salud que presta los servicios de
promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios y comprende actividades
de educación sobre los principales problemas de salud y sus métodos de prevención.
Se define riesgo como la probabilidad de que una persona libre de una enfermedad
concreta la desarrolle durante un periodo determinado. En este sentido el riesgo
constituye una medida de probabilidad estadística de que se produzca un
acontecimiento no deseado.
El riesgo atribuible o exceso de riesgo es una medida que informa sobre el exceso de
riesgo de los expuestos frente a los no expuestos al factor.
Causalidad
Tipos de causas
Existen tres tipos de causas: una causa es suficiente, cuando su presencia inicia o produce
un efecto sin que sea necesaria la presencia de otro factor etiológico; la causa
complementaria o contribuyente es aquella que forma parte de una causa suficiente y
una causa necesaria, es aquella que debe estar presente inevitablemente para que se
produzca un efecto.
Existen tres niveles de prevención primaria que están directamente relacionados con la
historia natural de la enfermedad: primaria, secundaria y terciaria.
En la prevención secundaria, la estrategia que hay que utilizar puede ser la búsqueda
oportunista o la búsqueda activa de casos (case finding) y la estrategia poblacional.
Especificidad: capacidad de la prueba para identificar sujetos sanos (persona sana con
prueba -)
Valor predictivo positivo: permite medir la probabilidad de que una persona se enferme si
la prueba sale +
Respecto a los factores relativos al test o prueba que hay que aplicar:
• Valor predictivo: el factor más decisivo del test es que su valor predictivo positivo sea
alto.
• Aceptabilidad, tanto por parte de la población como por parte de los profesionales
sanitarios que la van a practicar.
Y por último, los factores relativos a la aplicación del programa se basan en los siguientes
criterios:
«La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y
continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como
gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprenderá actividades de
promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia
sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el
trabajo social» (Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional
de Salud. Capítulo I. Artículo 12).
Las actividades deben estar coordinadas entre los distintos profesionales, participarán en
ellas en función de su capacitación y de la obtención de la mayor eficiencia en las
diferentes intervenciones a realizar. Las actividades serán realizadas por el profesional de
referencia, médico de familia o pediatra y enfermera, con otros profesionales del equipo,
o con miembros de la comunidad.
El principio de primum non nocere debe estar siempre presente en todas las actividades
sanitarias, y más aún en las de prevención y promoción de la salud; por ello, la ética exige
someter a los programas preventivos a una constante evaluación, para no someter a las
poblaciones e individuos a medidas ineficaces.
En la evaluación de los resultados hay que tener en cuenta tres aspectos: la eficacia, que
analiza las consecuencias del programa en el conjunto de la población a la que estaba
dirigido; la efectividad, que mide los efectos del programa sobre los individuos a los que se
ha aplicado realmente la intervención, y la eficiencia, que valora la relación entre los
objetivos alcanzados y los recursos utilizados.
Uno de los objetivos del PAPPS es realizar la evaluación de las actividades preventivas y de
promoción de la salud y medir su impacto en la salud de los pacientes.
Determinantes sociales: condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y
envejecen (incluidos los sistemas de salud).
La finalidad de la CDSS es superar las desigualdades en la salud existentes entre los piases
y en el interior de cada país, sus intenciones son poner el conocimiento disponible al
servicio de la acción: Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la
equidad sanitaria actuando sobre os determinantes sociales de la salud.
Posición social
Black report (1980) y Whitehall Report (1991) son dos publicaciones pioneras en señalar la
clara relación entre la posición social y la salud.
Género y raza/etnia
Género: características entre los hombres y mujeres que están socialmente construidas
El género supone convenciones ligadas a la cultura que marcan relación entre hombre-
mujeres, niños-niñas. Los modelos socialmente construidos de masculinidad pueden tener
efectos negativos sobre la salud en hombre y niños, las mujeres y niñas tienen mayor
carga de efectos negativos sobre la salud desde la perspectiva social de género.
El sexismo y racismo0 son una forma de discriminación social que conlleva a desigualdad
en salud.
Discriminación social: proceso que involucra una forma de dominio por el cual los
integrantes de un grupo socialmente definido son tratados de forma diferente (injusta) por
su pertenencia a ese grupo.
Raza/etnia: grupos sociales que comparten un origen y una cultura en común, cuyos
límites son definidos por otro grupo social diferente en función de una actitud dominante
de la que se beneficia.
Krieger – es importante tener claro que la raza o etnia es una categoría social, no una
categoría biológica.
Determinantes intermedios
Demanda: servicios que los individuos solicitan. Supone la existencia de una necesidad
primero percibida y luego expresada (Bradshaw).la demanda es una forma de identificar
la necesidad de atención sanitaria de una población.
Caracteristicas de la población
Caracteristicas del sistema snaitario
Variables demograficas: edad, sexo,
raza Politicas de salud ( a nivel regional,
nacional y local)
Variables socioeconomicas
O´rganización del sistema
Valores
Acccesibilidad a los servicios
Creencias
Variables demográficas.
Variables socioeconómicas
Las personas en PSE baja suelen utilizar más los servicios de consulta al médico familiar en
el sistema público y el ingreso hospitalario público más que los de PSE alta. Esta
desigualdad podría deberse a una sobresaturación de los servicios públicos o al hecho
de que las personas con mayor PSE utilizan los servicios privados.
Población migrante
Existen otras formas de exclusión social relacionadas con la enfermedad que provoca
rechazo social , marginación y aislamiento( SIDA, tuberculosis, trastornos mentales).
La utilización de los servicios sanitarios es un proceso complejo que inicia antes del
contacto del paciente con el profesional sanitario. El proceso asistencias comienza fuera
del sistema , antes de llegar y solicitar el servicio la persona percibe unos síntomas que
valora y cataloga de acuerdo con sus experiencias anteriores, sus creencias y valores.
“Procesos asistenciales” propuesto por J.M.Comelles. Es un conjunto de actos y gestos
rituales a que se ve sometida una persona por unos padecimientos que podrían
beneficiarse de la asistencia sanitaria.
En la atención sanitaria las relaciones son importantes a la hora del acceso al servicio
sanitario como la continuidad de los cuidados (cumplimiento del Tx, identificación de
signos y síntomas de riesgo, promoción del autocuidado, motivación del enfermo, etc.)
Relaciones sociales: se trata de una red de personas con las que se comunica un
individuo, las características de los lazos que se establecen y el tipo de interacción que se
producen.
Apoyo social: una delas funciones de las redes sociales que se suelen medir a partir del
apoyo emocional que se recibe de familiares y amigos, informativo o de valoración.
Percepción de tener un rol social reconocido por los otros miembros de la red. Ese
reconocimienot del propio rol esta asociado de forma positiva a la salud.
El reto de eliminar las desigualdades en la salud es una tarea que requiere de políticas y
programas de todos los sectores clave de la sociedad, no únicamente del sector sanitario.
Las actuaciones sobre las determinantes sociales han de contar con la participación de
todos los poderes públicos, la sociedad civil, las comunidades locales y el sector
empresarial, así como de foros y organismos internacionales. La CDSS señala tres principios
de acción:
Los factores concretos deben abordarse desde el interior del sistema sanitario con
políticas y programas que actúen sobre la organización del sistema y también en las
relaciones entre los profesionales sanitarios y los usuarios del sistema.
Evaluación y monitorización
La actividad de seguimiento de las actividades puestas en marcha requiere registros e
indicadores que permitan la evaluación y monitorización de los progresos.
La EPS es una potente herramienta de capacitación individual, familiar y colectiva que permite
a los individuos y a las comunidades conocer el medio en el que desarrollan sus vidas y
participar en la mejora de las condiciones en las que se desenvuelven.
Papel de la OMS
La primera conferencia internacional en promoción de la salud se celebró en Otawa en 1986
(Carta de Ottawa, OMS, 1986). En esta conferencia se definió el primer documento de
promoción de la salud, que ha servido de referencia hasta nuestros días.
Además, propuso cinco áreas de acción principales que han constituido el eje del desarrollo
de la promoción de la salud:
Capacitación
El término inglés empowerment puede traducirse, en lo que a promoción de la salud se refiere,
como la oportunidad de tomar decisiones de forma capaz y genuinamente libre.
La capacitación es el trabajo invisible de la promoción de la salud y es fundamental para
individuos, comunidades e instituciones, ya que crea las condiciones necesarias para
potenciar la auténtica toma de decisiones y la oportunidad de intervenir sobre los
determinantes de la salud.
Las dirigidas a la generación de políticas que aborden las circunstancias físicas, sociales y
culturales
Las dirigidas a facilitar la capacitación de las personas, comunidades e instituciones para que
puedan realizar estrategias participativas de desarrollo comunitario.
Políticas de salud
Políticas de salud, no sólo políticas sanitarias
Las políticas de salud pueden entenderse como el instrumento que permite la creación de
ambientes saludables que permitan a las personas desarrollar vidas sanas. La salud poblacional
está determinada por una red de factores relacionados entre sí, en la que los determinantes
socioeconómicos se consideran como las causas de las causas.
Los principales aspectos señalados por la OMS en relación con la importancia de la política
como herramienta de promoción de la salud son:
• La importancia de la política sanitaria para la promoción de la salud en todos los niveles:
local, nacional e internacional.
• La relación entre las políticas y el medio ambiente saludable y favorecedor de la salud.
• La perspectiva multisectorial de la promoción de la salud.
• La necesidad de la participación pública.
• La responsabilidad de los gobiernos y su obligación de considerar la salud al desarrollar
políticas públicas en todos los ámbitos, locales, nacionales e internacionales.
Los principales pasos que deben darse para el desarrollo de políticas de salud son la
identificación de problemas, la formulación de políticas, su implementación y su evaluación.
Se define la EIS (Consensus Paper, 1999) como una combinación de procedimientos, métodos
y herramientas para valorar el potencial efecto en la salud poblacional de una política, un
proyecto o un programa.
Se considera que fue en la Carta de Otawa donde se definieron las bases para el desarrollo
del concepto de promoción de la salud basada en ámbitos al afirmar que la salud se genera
allí donde las personas viven sus vidas cotidianas.
No sólo el medio ambiente determina la salud, sino que las decisiones sobre la salud y los
hábitos individuales se toman en estos ámbitos.
La clave para el desarrollo de una escuela saludable es el abordaje de las necesidades de sus
alumnos y profesores y la respuesta participada a dichas necesidades (Expert Committee
Recommendation on Comprehensive School Health Education and Promotion, 1995).
La OMS define la EPS como «una acción ejercida sobre los individuos para llevarles a modificar
sus comportamientos».
Consiste en ofrecer y acercar a las personas oportunidades de aprendizaje dirigidas a conocer
qué factores condicionan su salud y la de su comunidad y capacitarse (empowerment) para
elegir las mejores opciones.
Para desarrollar competencia de autocuidado sobre la salud, será necesario incidir en el
conocimiento y la identificación de los factores que afectan a esos hábitos de vida.
Es fundamental el desarrollo de la capacidad crítica y autocrítica que son necesarias para
tomar la decisión de autocuidarse y posicionarse ante la presión que los medios de
comunicación social ejercen.
El modelo integrador considera necesario incluir a la familia como unidad de atención,
entendiéndola como la gran aliada de los profesionales y partiendo de la consideración de
que para promover cambios de hábitos hay que intervenir sobre el núcleo familiar, ya que es
en su seno donde se desarrollan ciertos aprendizajes y conductas.
La mayoría de los contenidos que los profesionales sanitarios deben trabajar exigen establecer
un proceso relacional y comunicacional con el individuo, las familias y/o grupos. De esta
capacidad comunicativa va a depender el éxito o el fracaso de la empresa educativa, ya
que para conseguir que las personas hagan cambios no basta con dar la información, sino
que es fundamental cómo se da.
La EPS puede realizarse a grupos y familias y a personas sanas o con problemas de salud ya
instaurados.
Sobre el concepto de «grupo» podemos concluir que un grupo son dos o más individuos, a los
que unen los mismos intereses y preocupaciones, que entran en contacto para lograr un
objetivo y se influyen mutuamente a través de la interacción social.
Entre las potencialidades del trabajo grupal está el aprovechamiento del recurso tiempo, el
apoyo que el grupo aporta al compartir las mismas inquietudes e intereses, la fuerza que da
compartir un mismo problema y el aprender de y con los demás.
El papel asignado a los profesionales sanitarios y sociales es el de actuar como agentes activos
para ejercer como mediadores entre los intereses que van en contra y a favor de la salud.
Los educadores tienen un papel importante a la hora de impulsar las estrategias necesarias
encaminadas a conseguir que la salud se convierta en un tema prioritario para los políticos y
los gestores, asignando los recursos económicos necesarios.
Estilos de vida
Cambios sociales y estilos de vida
El intercambio importante de
culturas que existe como
consecuencia del aumento
progresivo de la población
inmigrante y que está
produciendo situaciones de
desigualdad sociosanitaria.
El modo de vida refleja lo social en lo individual. La OMS (1998) lo define como la «forma de
vida que se basa en patrones de comportamiento identificables determinados por la
interacción entre las características personales individuales, las interacciones sociales y las
condiciones de vida socioeconómicas y ambientales».
Estos estilos de vida y los factores socioambientales están condicionando el desarrollo de las
enfermedades presentes en nuestra sociedad actual, a las que podemos denominar
«enfermedades del progreso».
El estilo de vida condiciona una gran parte de la morbimortalidad en países como España. En
los últimos años, los estilos de vida relacionados con la salud siguen un patrón de género
diferencial según el grupo de edad.
La relación tan directa que existe entre ciertas conductas (factores de riesgo) y el desarrollo de
problemas crónicos de salud respalda la utilización de la EPS.
Según los resultados extraídos de éstas, son las mujeres, los mayores de 50 años, los solteros, los
divorciados o viudos, los que tienen un bajo nivel socioeconómico, los jubilados, los
desempleados, así como los que están en situación de baja laboral, los que presentan una
mayor probabilidad de sobreutilizar los servicios de atención primaria.
El malestar por el que consultan los pacientes es real aunque no haya una explicación
orgánica como tal. Sería conveniente considerar la hiperfrecuentación como una señal de
que no se está dando respuesta a las demandas, para buscar las alternativas de solución
idóneas.
Llegamos así a la etapa de los factores de riesgo en la que adquirieron mayor importancia los
determinantes conductuales y psicológicos, relegando a un segundo lugar los determinantes
ambientales y sociales y centrando la responsabilidad, y sobre todo la culpabilidad, en el
propio individuo, y visualizando la enfermedad como una consecuencia de una vida
desordenada y sometida a diversos factores de riesgo.
Al considerar los factores de riesgo como los causantes de la enfermedad, tomaron auge la
promoción y la prevención en salud y las medidas para ponerlas en marcha, como el cribado
y el chequeo.
La necesidad de resolver el malestar, muy presente en las consultas y que tanta frecuentación
genera al ser interpretado desde un modelo biomédico, y la importancia concedida a los
factores de riesgo como causantes de la mayor parte de los problemas de salud existentes en
la sociedad del siglo XXI está en el origen del hiperconsumo sanitario.
La sobreutilización, la infrautilización y la mala utilización de los servicios sanitarios tienen un
efecto importante en términos de costes económicos para el sistema, resultados negativos
para la salud y problemas de equidad en el acceso a la atención sanitaria.
Mejorar el nivel de salud debe ser el principal objetivo de un sistema de salud, que además
«debe conseguir el máximo nivel posible con las mínimas diferencias entre individuos y grupos».
Calidad y equidad, entendiendo por calidad que un sistema responde bien a lo que la gente
espera de él, en tanto que equidad significa que responde del mismo modo a todos por igual,
sin discriminación.
Con frecuencia los profesionales sanitarios, empujados por los planes emitidos por las
autoridades sanitarias en pro de la consecución de unos objetivos generalizados, y por un
paternalismo afianzado aún en la práctica profesional, actúan tomando decisiones e
interviniendo sin instar a las personas a ejercer ese derecho a la libertad de decidir y asumir la
responsabilidad. La consecuencia es el aumento de dependencia de la población de los
servicios sanitarios en lugar del tan promulgado desarrollo de la autonomía para el
autocuidado.
Otro valor a considerar es la equidad, es decir, si se están utilizando los recursos con las
personas que más lo necesitan o se están utilizando mayores recursos con los que más medios
tienen, perpetuando y aumentando las desigualdades en salud y, por tanto, la brecha entre
las condiciones de salud de las personas pertenecientes a diferentes clases sociales.
Evaluación de la promoción de
la salud
La OMS, en 1995, defendía que la promoción de la salud es una inversión y que éstos son los
aspectos que deberían evaluarse:
• Su contribución al conocimiento y la base teórica de la promoción de la salud.
• Elementos fundamentales que pueden contribuir a mejorar la promoción de la salud.
• Costes y beneficios en términos económicos.
• Niveles de satisfacción de los participantes.
• Evidencia para el desarrollo continuo de los investigadores y los profesionales de promoción
de la salud.
• Impacto en la salud individual y la salud pública.
• Fase 1: incorporar todos los agentes participantes y sus puntos de vista. No hay que olvidar los
tres tipos de participantes esenciales: los participantes en el proceso, los afectados por los
resultados y los que recibirán los resultados de la evaluación.
• Fase 2: describir el programa, la misión, el propósito y los objetivos del programa con
claridad.
• Fase 3: definir el método de evaluación recogiendo todas las metodologías que se van a
seguir para evaluar el proceso, así como el propósito de la evaluación.
• Fase 4: reunir la información necesaria para desarrollar la metodología evaluadora definida y
poder así generar la evidencia deseada.
Fase 5: justificar las conclusiones y comparar la evidencia reunida frente a los estándares de
aceptabilidad.
• Fase 6: aplicar y diseminar los resultados obtenidos.