Sunteți pe pagina 1din 8

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Data

Nama/Nama panggilan :
Tempat tgl lahir/usia :
Jenis kelamin :
Aga ma :
Pendidikan :
Alamat :
Tgl masuk :
Tgl pengkajian :
Diagnosa medik :
Rencana terapi :
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1) Apakah ibu pernah mengalami sakit kronis.
2) Apakah ibu pernah mengalami gangguan pada kehamilan sebelumnya,
seperti infeksi atau perdarahan antepartum, imaturitas, dan sebagainya.
3) Apakah ibu seorang perokok.
4) Jarak kehamilan atau kelahiran terlalu dekat
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama saat pasien masuk.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah anggota keluarga pernah mengalami sakit keturunan seperti
kelainan kardiovaskular.
3. Pengkajian Fisik

1) Aktivitas / Istirahat

Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk

2) Sirkulasi

- Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal


- TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin
atau hipertensi karena kehamilan

- Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah),


atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum
(tanda hipertensi pada kehamilan)

- Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500


ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria

3) Integritas Ego

- Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi


atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat
(kelelahan), atau kecewa

- Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku


intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.

4) Eliminasi

- Hemoroid sering ada dan menonjol

- Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter


urinarius mungkin dipasang

- Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat


aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.

5) Makanan / Cairan : Dapat mengeluh haus, lapar, mual

6) Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau
pasien primipara)

7) Nyeri / Ketidaknyamanan

Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya


setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih
penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”

8) Keamanan

- Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)

- Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat

9) Seksualitas

- Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi


umbilikus

- Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan


hanya beberapa bekuan kecil

- Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas

- Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara

- Payudara lunak dengan puting tegang

10) Penyuluhan / Pembelajaran

Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah

11) Pemeriksaan Diagnostik


Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Jumlah darah lengkap : penurunan pada Hb atau Ht mungkin
dihubungkan dengan anemia atau kehilangan darah.
b. Dektrosik : menyatakan hipoglikemi.
c. Elektrolit serum : mengkaji adanya hipokalsemia.
d. Bilirubin : mungkin meningkat pada polisitemia.
e. Urinalisis : mengkaji homeostasis.
f. Jumlah trombosit : trombositopenia mungkin menyertai sepsis.
g. EKG, EEG, USG, Angiografi : defek kongenital atau komplikasi.

B. Diagnosa

No NANDA NIC NOC


1 Kecemasan b.d Kontrol cemas Penurunan kecemasan
bayi lahir dengan  Pantau intensitas  Tenangkan klien
dismaturitas kecemasan  Jelaskan seluruh
 Menyingkirkan tanda posedur tindakan
kecemasan kepada klien dan
 Mencari informasi perasaan yang mungkin
untuk menurunkan muncul pada saat
cemas melakukan tindakan
 Mempertahankan  Berikan informasi
konsentrasi diagnosa, prognosis,
 Laporankan durasi dari dan tindakan
episode cemas  Berusaha memahami
keadaan klien
Koping  Kaji tingkat kecemasan
 Memanajemen masalah dan reaksi fisik pada
 Melibatkan anggota tingkat kecemasan
keluarga  Gunakan pendekatan
dan sentuhan, untuk
 Mengekspresikan meyakinkan pasien
perasaan dan tidak sendiri.
kebebasan emosional  Sediakan aktivitas
 Menunjukkan strategi untuk menurunkan
penurunan stres ketegangan
 Bantu pasien untuk
identifikasi situasi yang
mencipkatakan cemas
 Instruksikan pasien
untuk menggunakan
teknik relaksasi

Peningkatan koping
 Hargai pemahamnan
pasien tentang
pemahaman penyakit
 Gunakan pendekatan
yang tenang dan
berikan jaminan
 Sediakan informasi
aktual tentang
diagnosa, penanganan,
dan prognosis
 Sediakan pilihan yang
realisis tentang aspek
perawatan saat ini
 Tentukan kemampuan
klien untuk mengambil
keputusan
 Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
strategi positif untuk
mengatasi keterbatasan
dan mengelola gaya
hidup atau perubahan
peran

2 Kurang Teaching : disease


Pengetahuan : Prosedur
pengetahuan pola proses
Perawatan
asuh b.d Aktivitas :
Indikator
kurangnya  Berikan penilaian
 Penguraian prosedur
informasi terkait tentang tingkat
perawatan
dismaturitas pengetahuan pasien
 Penjelasan tujuan tentang proses penyakit
prosedur yang spesifik
 Penguraian langkah-  Gambarkan tanda dan
langkah dalam
prosedur gejala yang biasa
 Penguraian bagaimana muncul pada penyakit
alat bekerja dengan cara yang tepat
 Penguraian tindakan  Identifikasi
pencegahan yang kemungkinan penyebab
berhubungan dengan dengan cara yang tepat
prosedur  Sediakan informasi
 Penguraian pembatasan pada pasien tentang
yang berhubungan kondisi dengan cara
dengan prosedur yang tepat
 Penguraian perawatan  Sediakan bagi keluarga
yang tepat dari informasi tentang
peralatan kemajuan pasien
 Pelaksanaan prosedur  Eksplorasi
perawatan kemungkinan sumber
 Penguraian tindakan atau dukungan dengan
yang sesuai dengan cara yang tepat
komplikasi  Instruksikan pasien
 Penguraian efek mengenai tanda dan
samping potensial gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan

 kasih sayang orang


3 Resiko gangguan Kangaroo care
tua (ibu) - bayi
kasih sayang 1. diskuasikan
Factor resiko :  indikator :
reaksi orang tua
a. pPemisaha a.ibu mengungkapkan
terhadap kelahiran
n ibu-bayi perasaan positif
dismatur bayi
anak yang sakit terhadap bayi
2. ukur dan pantau
belum mapu b. ibu menyentuh
memulai kontak tingkat kepercayaan
yang efektif bayi
diri orang tua dalam
dengan orang tua c.ibu tersenyum kepada
merawat bayi
bayi
3. dorong orang tua
d. ibu melakukan
untuk memulai
kontak mata dengan
perawatan bayi
bayi
4. jelaskan
e.bayi merespon terhadap
mengenao kangaroo
isyaray yang diberikan care dan
ibu keuntungannya
f. ibu mencium bayi terhadap pasien
g. ibu bermain 5. persiapkan
dengan bayi privasi dan lingkungan
ibu menjaga bayi kering, yang tenang bagi ibu
bersih dan hangat
untuk melakukan
kangaroo care
6. sediakan kursi
dengan sandaran atau
ayunan bagi orang tua
7. intruksikan orang
tua untuk membuka
pakaian bagian depan
8. isntruksikan
pasien bagaimana cara
memindahkan bayi dari
incubator, tempat tidur
penghangat dengan
tepat
9. dorong stimulasi
auditorius bayi
10. perkuat kontak
mata dengan bayi
11. yakinkan ibu
untuk memegang bayi
secara penuh
12. dorong ibu untuk
mengidentifikasi
isyarat perilaku bayi
13. yakinkan orang
tua untuk membiarkan
bayi tidur selama
kangaroo care
14. dorong ibu untuk
menyusui selama
proses
15. pantau reaksi
emosional orang tua
terkait dengan
kangaroo care
16. pantau status
psikologis bayi
Peningkatan kasih
saying
1. Informasikan
kepada ibu ( dan ayah )
perawatan yang akan
diberikan pada bayi
Bantu ibu ( dan ayah )

S-ar putea să vă placă și