Sunteți pe pagina 1din 25

PATOLOGIA VEZICULEI

BILIARE

CURS DE CHIRURGIE AN V
CLINICA DE CHIRURGIE COLȚEA
2015

1
■ Litiaza biliară:
- litiaza veziculară
- litiaza căilor biliare
■ Colecistopatii alitiazice = Dischinezii biliare

■ Patologia tumorală a căilor biliare


Secreţia de bilă

■ 500-1500ml, stim de secretină şi VIP


■ =sol izoosm de ē-liţi şi compuşi organici:
- acizi biliari (chenodeoxi/lito/urso/colic)
- bilirubină
- colesterol
- lecitină
- proteine
■ La niv membr canaliculare hepatocit prin mec
active şi pasive, dependente sau nu de secr
acizilor biliari
Curgerea bilei
■ Reglată prin jocuri presionale (mmHg):
- CBP 8-12
- VB 6-16
- sf.Oddi 10-15 (150!)
■ VB (V=35-60cc) absoarbe 90% apă/4h

■ Relaxarea VB prin PP, YY

■ CCK evac VB (efect ↓ de vag, VIP, SS)

■ CCK, glucagon, distensia VB ↓ pres sf.Oddi

■ Morfina ↑ pres sf.Oddi


Tulburări de motilitate biliară
■ Fracţia de ejecţie VB sub CCK (N=75%)
poate scădea sub 40%, ₮ CCK-HIDA
■ La cei cu colici fără calculi (5%) CCK poate

reproduce colica biliară (benefic VBect)


■ Disfuncţia sf.Oddi e respons de ≈10% din

simpt persist postVBect (₮ colangio-


manometria: evac întârziată >45min, pres
> pres dd + 40mmHg (benefic sf.ect
ERCP)
Calculi veziculari
■ =concreţiuni solide de Φ≠, formaţi din
colesterol & săruri Ca ale pigmenţilor biliari
■ Clasificare:

- colesterol pur (5-40mm, unic, oval, gălb)


- colesterol mix (1-20mm, n., murif/faţet)
- micşti (rari, colest 20-70%)
- pigmentari bruni (<1cm, moi, în infecţii)
- pigmentari puri (<1cm, duri, în hemoliză)
Litiaza veziculară: Predispoziţie
■ Calculi colesterol: 5F Fat Fasting Fertile
Female Forty
■ Calculi pigmentari la pacienţi cu:

- ↑BR neconj (anemii hemolitice, ciroze hep)


- malabs (Crohn, rez ileale, vagotomii, NPT)
- stază (stenoze bil, chisturi congen CB, colangite,
pancreatite cr, diverticuli dd)
■ Calculi micşti
Litiaza veziculară: Simptomatologie
■ Colica biliară: durere colicativă intensă în epig/
hipoc dr, irad dorsal, după ingestie “CCK”, Δt=2-3h
■ Greţuri/vărsături ce calmează doar parţial

durerea
■ Sindrom dispeptic biliar:

- gust amar matinal


- flatulenţă postprandială precoce
- constipaţie
■ Cefalee migrenoidă
Litiaza veziculară:Examen obiectiv
■ Durere la palpare în hipoc dr/semn Murphy
■ Colecist palpabil

■ Semne de complicaţie:

- febră
- icter
- iritaţie peritoneală
- ocluzie intestinală
Litiaza veziculară: Ex. paraclinice
■ Bio: ±↑L, ↑bilirub, ↑amil, ↑ALT/AST
■ Aspirat duodenal după CCK (bila B): cristale

colesterol, microcalculi
■ Rx - hipoc dr: 15% calculi sunt Rx-opaci

- colecistografie (contrast iodat oral)/95%


■ Eco: calculi hiperecogeni cu umbrire post,

sludge biliar, modificări parietale (gros


4mm, dublu contur, polipi), CBP, CBIH, ficat,
pancreas /98%
Litiaza veziculară: Diagnostic
■ +: colica biliară, VB palpabilă, calculi eco/Rx,
modif parietoVB
■ ≠: - hepatomegalie dureroasă

- ulcer, pancreatită, colită


- colică ureterală, apendiculară
- nevralgie ic/sc
Evoluţia litiazei veziculare
■ Asimptomatică (50% rămân mereu asimpt!)
■ Simptomatică (3-5%/an devin simpt/colici

rep) – fermă indicaţie operatorie


■ Complicată (3-5%simpt/an devin complicate,

0,1%asimpt/an debutează prin compl)


Litiaza veziculară: Complicaţii
■ Mecanice - hidrops VB
- icter obstructiv
- ileus biliar
■ Inflamatorii - colecistită acută, piocolecistită,
perfor... abces, fistulă biliară, peritonită
- colangită
- oddită, pancreatită
■ Degenerative - scleroatrofie VB
- fistule biliare
- cancer VB
Colecistita acută litiazică
■ Etiopat: persist obstr VB (hidrops) →inflam →infecţie sec
(E.coli, floră enterală, anaerobi) →ischemie → empiem
→gangrenă (±VBită enfizematoasă) → →peritonită
■ Clinic: durere (≥24h), febră, Murphy, masă palp, irit perit

■ Bio:↑L(10-20000/mmc), ↑f.alc, ↑amil, ↑BR, ↑ALT/AST

■ P-clinic: eco (perete gros, cont neomogen, colecţie lichid


periVB), CT, RMN
■ Rp - AB, Aspast, AINS/analg, Aemetice, reechil/corecţie tare
- colecistect (imediată, temporizată)
- colecistendeză, drenaj VB percutan transhep
Tratament
■ Dietă cu evitare grăs animale, cofeină, condim, conserv, afumături,
oleaginoase, leguminoase, etc
■ Cură balneară (ape sulfuroase: Olăneşti, Călimăneşti, Tuşnad)
■ Medical: antispastice, antiemetice, analgetice, AB, AINS
■ Litoliză (acid urso/chenodeoxicolic, CH33butileter), litotriţie US
– pt calculi unici, ≤2 cm, colesterinici; cu 20-50% recurenţă la 2 ani

■ Chirugical: - colecistendeză
- colecistectomie (convent, mini, laparoscopică)
antero/retrogradă sau bipolară
Indicaţii ale colecistectomiei
■ Relativă: litaze asimptomatice, c. alitiazice
■ “Profilactică”:
- copii cu litiază
- anemii hemolitice congenitale
- calculi ≥2,5cm
- chirurgie majoră sau bariatrică
- indisponibilit accesului la îngrijiri medicale
■ Absolută – litiaze simpt, complicaţii degener
■ Urgentă – în complicaţii inflam & mec (±ileus)
Colecistopatii alitiazice

■ Colecistitaacută alitiazică “de stres”


■ Colecistoze (=afect degenerative neinflamatorii):

➢ Colesteroloze (difuză, segmentară, polip colesterolotic,


VB cu bilă “calcică”)
➢ Polipoze (papiloame, adenoame)
➢ Diverticuloze (congen, adenomioze, adenomiom fundic)

■ Colecistite cronice alitiazice (parazitoze VB:


lambliaza, hidatidoza; VB malform sau disfuncţională,
cisticita, VB “de porţelan”)
Colecistita acută alitiazică
■ =inflamaţie acută a VB în absenţa litiazei; CAA pot fi:
➢ primitive (excepţionale, prin mecc controversate)
➢ septicemice (febră tifoidă, paratifoide)
➢ parazitare (lambliază, ascaridioză)
➢ ischemice (tromboze cistice în AS sau diabet)
➢ posttraumatice/postoperatorii sec unor traumatisme cerebrale /
politraumatisme/arsuri severe sau chirurgiei de anvergură
■ Patogenie: blocaj cistic cu distensie+ischemie perforaţie
■ Clinic: debut mascat de simpt postagresională, febră/frison,
durere hipoc dr, iritaţie perit, stare toxică
■ Diagn: semne perit, puncţie perit bilă, L, modif parietoVB +
colecţie eco/CT
Colecistita acută alitiazică - 2

■ Evol: rapidă (24-48h gangrenă, alter st gen), cu


biliculturi+ (E.coli, clostridii, pseudomonas, klebsiella)
■ Progn: grav, 50% mortalitate
■ Tratament:

➢ Colecistect clasică/laparoscopică
➢ Colecistostomia clasică/laparoscopică/percutană
➢ AB-Rp (lactam/fluorchin + NH2glic + metro)
Colecistopatii cronice alitiazice
■ Etiopat: cauze directe (ered, malform, neurohorm,
discolie, reflux dd+pc) sau indirecte (gastrice,
hepatice, uteroanexiale)
■ Clinic: durere, G, migrena, greaţă/vărs, icter, altern
tranzit, febră, alergie, neuro, endocrino
■ Paraclinic: -L,-VSH,-BR,-amil; bila/tubaj dd; Rx (gol,
VBgrafie), eco
■ Dg≠: litiaza VB, ulcer, pancreatită, apendicită, HH...

■ Evol:Lg

■ Compl: icter, pancreatite, pioVB, cancer


Colecistopatii cronice alitiazice - Rp
■ Dietă(nonCCK)
■ Cură balneară (Olăneşti, Călimăneşti, Malnaş, Slănic
MD, Tuşnad)
■ Medical (Analg, Aspast, Metoclopr,sedative)
■ Chirurgical = VBectomie indicată în:
➢ Complicaţii acute (angiocolite, hidrops, pancreatită acută)
➢ Suferinţă persistentă sau recurentă, fără răspuns /Rp.
➢ Absenţa evacuării la VBRx cu clişee tardive (la 36-72 ore)
➢ Persistenţa simptomelor după eliminarea altor afecţiuni
➢ Suferinţe secundare (duodenite, oddite, pancreatite cronice)