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Fracturas: generalidades, mecanismos

de producción, manifestaciones clínicas
y clasificación. Tipos y tratamiento
M.ª T. Labajos Manzanares y N. Moreno Morales

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

•  D efinición y etiología de las fracturas óseas.

•  C lasificación de las fracturas óseas según distintos aspectos: localización, mecanismo de producción, línea fractua-
ria, estabilidad, energía del traumatismo, Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis, presentación, etcétera.
•  D
 iagnóstico de las fracturas óseas atendiendo a aspectos generales y locales en función de la anamnesis, cuadro
clínico y examen radiológico.
•  P roceso de consolidación de las fracturas óseas y sus fases.
•  T ipos de tratamiento según sea una fractura cerrada o las abierta.
•  Indicaciones específicas de tratamiento conservador o quirúrgico según el tipo de fracturas.
•  C omplicaciones generales y locales de las fracturas óseas.
•  P ronóstico de las fracturas óseas atendiendo a factores generales y locales.

GENERALIDADES
La palabra fractura proviene etimológicamente del latín.
Es una forma de participio del verbo frangere, «romper»,
que se ha sustantivado:
Fractura  (m) (fractum: «roto» + t-ura (m): «cualidad»,
«resultado»)
Podría definirse como pérdida de la continuidad de la
sustancia ósea o solución de continuidad del hueso. Aun-
que en el caso de los huesos cortos, también puede consi-
derarse como fractura la alteración de la forma original.
Conviene, no obstante, hablar más correctamente de
unidad fracturaria  o foco de fractura , entendiendo
como tal no sólo la lesión del hueso, sino las que pueden
sufrir los tejidos adyacentes como periostio, músculos, fas-
cias, piel, nervios, vasos sanguíneos, etcétera.
En el manejo de las fracturas, es importante tener en
cuenta aspectos como la edad y el sexo del paciente, ex-
tensión de la fractura, tipo de hueso, mecanismo de pro-
ducción, enfermedades, afectación de partes blandas,
etc., que son factores pronóstico muy importantes que
condicionarán el tipo de tratamiento y la aparición de
complicaciones.
ETIOLOGÍA
En términos generales, cuando fuerzas externas inciden y supe-
ran los límites de resistencia del hueso, se produce una fractura.
En este caso se dice que la fractura es de origen traumático.
Pero podríamos hablar de otras situaciones no relaciona-
das con traumatismos. Tal es el caso de las fracturas por fatiga
o de estrés, resultado de aplicar una fuerza no excesiva o de
poca intensidad, pero sí repetida en el tiempo y de forma cí-
clica. Son microfracturas trabeculares que producen debili-
dad en el hueso y terminan en solución de continuidad.
También se encuentran las fracturas patológicas, que se
asientan sobre un hueso debilitado previamente por una
patología. Causas frecuentes son: metástasis y neoplasias
(véanse el capítulo 36 y el caso clínico en el Anexo 2.
Caso clínico mieloma múltiple), enfermedad de Paget
(véase el capítulo 47), osteoporosis (véanse el capítulo 47,
apartado Osteoporosis y el caso clínico 8-2), osteomalacia
(véase el capítulo 47, apartado Osteomalacia), osteogéne-
sis imperfecta, infecciones óseas, etc.).
CLASIFICACIONES
En el estudio de las fracturas existen numerosos modelos
de clasificación. A continuación se abordan las más impor-
tantes y más utilizadas.

Afecciones Medicoquirúrgicas para Fisioterapeutas. Seco ©2017. Editorial Médica Panamericana. 97

98 Parte 1. Cirugía ortopédica y traumatología - Sección I. Generalidades

Clasificación de las fracturas según su morfología

Según su morfología, las fracturas se pueden clasificar en
varios tipos.
Fracturas incompletas
El trazo no afecta a todo el espesor. Se dividen en:
• Incurvaciones traumáticas.
• Fracturas en tallo verde.
• Fracturas en rodete o en caña de bambú.
• Fisuras.
• Aplastamiento.
A B C D
Fracturas subperiósticas
La fractura afecta a todo el espesor del hueso pero con el Figura 8-2.Clasificaciónsegúnlaslíneasdefractura:(A)Trans-
versa.(B)Oblicua.(C)Espiroidea.(D)Conminuta.
periostio intacto.
Fracturas completas Clasificación de las fracturas por su localización
El trazo afecta a todo el espesor del hueso (Fig. 8-1). Se di- anatómica en el hueso
viden en: Según su localización, las fracturas se pueden clasificar del
• Únicas. siguiente modo:
• Múltiples. • En huesos largos: fracturas diafisarias, epifisarias, meta-
• Conminutas. fisarias.
• En huesos cortos y planos: en relación con la anatomía
Clasificación de las fracturas según las líneas particular de cada hueso.
de fractura • En niños: fracturas fisarias o epifisiólisis.
Según el trazo, las fracturas (Fig. 8-2) se pueden clasificar • Fracturas articulares.
en:
• Transversas. Clasificación de las fracturas por su etiología
• Oblicuas. Según su etiología, las fracturas se pueden clasificar en:
• Espiroideas. • Fracturas por traumatismos mecánicos.
• Fracturas por fatiga.
• Fracturas patológicas.

Clasificación de las fracturas por su mecanismo

de producción
Según su mecanismo de producción, las fracturas se pue-
den clasificar en:
• Fractura por mecanismo directo: producida cuando la
fuerza ha actuado en el mismo lugar de la lesión (véase
el caso clínico 8-1).
• Fractura por mecanismo indirecto: cuando la fuerza ac-
túa a distancia del foco de fractura (véase el caso clínico
8-2) (Fig. 8-3):
– Por flexión: en adultos da lugar a fracturas transver-
sas y oblicuas, en niños a fracturas en tallo verde.
– Por compresión: fracturas por aplastamiento.
– Por tracción: fracturas-arrancamientos.
– Por rotación: fracturas espiroideas.

Clasificación de las fracturas por la energía

del traumatismo que las causa
Según la energía del traumatismo, las fracturas se pueden
clasificar en:
• Fractura de alta energía: necesita un gran traumatismo
para producirse.
• Fractura de baja energía: fracturas por fatiga, fracturas
Figura 8-1.Fracturaconminutadecodo. patológicas.

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 8 ■ Fracturas:generalidades,mecanismosdeproducción,manifestacionesclínicasyclasificación…
Figura 8-3.Fracturaespiroideadehúmero.
Clasificación de las fracturas por su momento
de presentación
Según el momento de su presentación, las fracturas se pue-
den clasificar en:
• Obstétrica.
• Infantil.
• Del adulto.
Clasificación de las fracturas por su comunicación
o no con el exterior
Según si comunican o no con el exterior, las fracturas se
pueden clasificar en:
• Fractura cerrada: la piel que recubre el hueso está intac-
ta y en el caso de que existiera herida no guarda relación
con el foco de fractura.
• Fractura abierta: existe una lesión en la piel, que comu-
nica el exterior con el foco de fractura. Se usa la clasifi-
cación de Gustilo según la gravedad en tipos I, II y III
y éstos a su vez en subtipos A, B y C.
Clasificación de las fracturas por las relaciones
de sus fragmentos entre sí
Según la relación entre los fragmentos, las fracturas se pue-
den clasificar en:
• Fractura desplazada: los fragmentos óseos pierden la re-
lación entre ellos (véase el caso clínico 8-1):
– Acabalgamiento.
– Separación o diástasis.
– Enclavamiento.
– Desviación lateral.
– Angulación (varo/valgo, antecurvatum/recurva-
tum).
• Fractura no desplazada: los fragmentos óseos mantie-
nen su relación anatómica entre ellos (Fig. 8-4).
Afecciones Medicoquirúrgicas para Fisioterapeutas. Seco ©2017. Editorial Médica Panamericana.
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A B C D E
Figura 8-4.Clasificacióndefracturasdesplazadas:(A)Acabalga-
miento.(B)Separación.(C)Enclavamiento.(D)Desplazamiento
lateral.(E)Enangulación.
Clasificación de las fracturas por su estabilidad
Según su estabilidad, las fracturas se pueden clasificar en:
• Fractura estable: sin riesgo de desplazamiento.
• Fractura inestable: con riesgo de desplazamiento.
Clasificación de las fracturas por su número,
localización y momento de producción
Según su número, localización y momento de producción,
las fracturas se pueden clasificar en:
• Fracturas múltiples: un mismo paciente tiene varias
fracturas en sitios diferentes:
– Polifracturado: sin compromiso cardiopulmonar o vital.
– Politraumatizado: con compromiso cardiopulmonar
o vital.
• Fracturas iterativas: repetidas en el tiempo.
• Fracturas ipsilaterales: afectan a huesos del mismo
miembro o del mismo lado del cuerpo.
Clasificación de las fracturas según la Asociación
para el Estudio de la Osteosíntesis
Según la Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis, las
fracturas pueden clasificarse por su gravedad siguiendo un
código alfanumérico:
• Los huesos largos se identifican con un número: húme-
ro 1, cúbito y radio 2, fémur 3, tibia y peroné 4.
• Cada hueso se divide en tres fragmentos: proximal 1,
diáfisis 2, distal 3, maléolos 4.
• La gravedad se divide en tres tipos: menos grave A, in-
termedia B, más grave C.
• Estos tipos se dividen a su vez en tres grupos (1, 2, 3) y
éstos en tres subgrupos (.1, .2, .3).
• Pueden añadirse calificaciones: 1 al 6 según la locali-
zación y extensión, 7 para amputaciones parciales,
8 para amputaciones totales y 9 para pérdida de blo-
que óseo.
Ejemplo: fractura oblicua intermedia del extremo distal del
húmero: 13-B2.1.
MANEJO CLÍNICO. JUICIO CLÍNICO
En lo que respecta al diagnóstico, para establecer un juicio
clínico es precisa una correcta y completa anamnesis, y el
estudio detallado de las manifestaciones clínicas.
100 Parte 1. Cirugía ortopédica y traumatología - Sección I. Generalidades
Anamnesis
Es importante relacionar la lesión con una causa. Habi-
tualmente el paciente refiere un golpe o una caída, pero en
otras ocasiones hay que recordar que no todas las fracturas
están relacionadas con un traumatismo (fracturas patoló-
gicas, fracturas por fatiga). Por ello es imprescindible pre-
guntar al paciente por enfermedades previas antes de abor-
dar el interrogatorio acerca del traumatismo.
En este sentido, es fundamental que el paciente cuente
el tipo de actividad que estaba realizando en el momento
del accidente, cómo ocurrió, la intensidad del golpe, pun-
to de impacto, postura, superficie sobre la que cayó, direc-
ción de las fuerzas implicadas, etc.; en definitiva, todos
aquellos aspectos que puedan ser de utilidad para acercar-
nos al diagnóstico.
El paciente refiere, en la mayoría de los casos, un antece-
dente traumático, chasquido en la zona en el momento del
golpe, dolor intenso e incapacidad funcional en la zona.
La causa de una fractura habitualmente es traumática,
aunque en ocasiones acontece de forma espontánea.
En la anamnesis es preciso determinar con exactitud el
mecanismo de producción de la fractura.
Cuadro clínico
El cuadro clínico del paciente puede ser general, frecuente
en politraumatizados, o local.
Cuadro clínico general
En ocasiones las fracturas pueden producir alteraciones del
estado general debido a sus complicaciones (sangrado, in-
tenso dolor, lesiones viscerales, etc.); por ello hay que bus-
car signos de choque hipovolémico, choque neurogénico,
lesiones viscerales, lesiones del sistema nervioso central y
sistema nerviosos periférico, así como de causas predispo-
nentes como la enfermedad de Paget (véase el caso clínico
en el Anexo 2. Caso clínico mieloma múltiple), infec-
ciones, etcétera.
Rara vez, en jóvenes más frecuentemente, se dan hiper-
termia y leucocitosis.
Cuadro clínico local
El cuadro clínico local puede acompañarse de los siguien-
tes síntomas (véase el caso clínico 8-2):
•• Dolor: es el síntoma más importante y fundamental.
Aparece bruscamente, de forma espontánea, continuo,
se mantiene en reposo y aumenta con el movimiento y
la palpación de la zona.
•• Crepitación: en el caso en que sea posible mover la zona, se
percibe una crepitación por el roce de los extremos óseos.
•• Movilidad anormal: en fracturas completas el movi-
miento de los extremos fractuarios sigue direcciones
distintas.
•• Actitud: es la posición que adopta el paciente con fines
antiálgicos. Por ejemplo, «actitud de Desault» en caso
Afecciones Medicoquirúrgicas para Fisioterapeutas. Seco ©2017. Editorial Médica Panamericana.
de fractura de clavícula (sujetar el brazo con la mano
opuesta y rotar la cabeza hacia el lado lesionado). En
fractura de cadera, especialmente en ancianos, miembro
en aproximación, acortamiento y rotación externa.
•• Limitación funcional: debido al dolor y a la pérdida de
continuidad en el hueso. Más importante cuanto más
complicada y grave sea la fractura. Aunque hay que te-
ner en cuenta que en algunos casos el paciente puede in-
cluso deambular, como es el caso de las fracturas incom-
pletas de cuello de fémur, fracturas por fatiga y fractu-
ras de huesos cortos.
•• Deformidad del miembro: es debida a la hemorragia
que motiva la tumefacción, al desplazamiento de los
elementos fructuarios, edema por compresión nerviosa,
contractura muscular, etc. Se puede citar la deformidad
de la muñeca «en dorso de tenedor» en la fractura de Colles.
•• Equimosis: pueden tener relación con la lesión de par-
tes blandas, debido a la contusión, y aparece inmediata-
mente; o bien guardar relación con el foco de fractura
(suelen aparecer a los 4 o 5 días) y extenderse a distan-
cia. En este caso es interesante por su valor diagnóstico
citar los siguientes signos:
–– Signo de Destot: equimosis de escroto en fracturas
de acetábulo (véase el capítulo 18).
–– Signo de Thiery: equimosis transversal sobre los nu-
dillos en fracturas de los metacarpianos (véanse el ca-
pítulo 17 y el caso clínico 8-1).
–– Signo de Kirmisson: equimosis en flexura de codo en
fractura supracondílea de húmero (véase el capítu­-
lo 14).
–– Signo de Hennequin: equimosis en la cara interna
del brazo y lateral de tórax en fracturas de cuello qui-
rúrgico de húmero (véase el capítulo 13).
•• Hematomas: en algunos tipos de fracturas se extravasa
la sangre y se deposita en la proximidad del foco (frac-
turas de epitróclea).
•• Flictenas o ampollas de líquido seroso: frecuentemente
en fracturas de tobillo.
•• Daño cutáneo: en el caso de fracturas abiertas.
•• Daño neurovascular distal: producido por el propio
traumatismo o por el desplazamiento de los fragmen-
tos. En ocasiones puede ser de tipo yatrogénico, provo-
cado por la exploración y manipulación. Puede haber
rotura de vasos, compresiones o contusiones que provo-
quen desde isquemia en la zona hasta embolismos y
choque hipovolémico por hemorragia intensa. Estas si-
tuaciones producen complicaciones como síndromes
compartimentales e incluso el fallecimiento del pacien-
te. Las lesiones nerviosas pueden ser simples contusio-
nes o incluso secciones.
Examen radiológico
La exploración radiológica es obligatoria. Es además muy
útil para planificar el tratamiento, así como para determi-
nar lesiones asociadas.
Hay que tener en cuenta algunos aspectos:
•• Realizar al menos dos proyecciones de la zona (antero-
posterior y lateral).
 8 n Fracturas: generalidades, mecanismos de producción, manifestaciones clínicas y clasificación…
Figura 8-5. Fractura de Colles.
•• En el caso de fracturas de escafoides, repetir la proyec-
ción a los 10 días para confirmar la lesión, debido a que
la reabsorción ósea facilita el diagnóstico.
•• Deben incluirse en la radiografía las dos articulaciones
que estén por encima y por debajo de la fractura.
•• En el caso de los niños, debe realizarse una radiografía
comparativa del miembro sano para no confundir la lí-
nea epifisaria con la fractura.
•• Proyecciones especiales (Figs. 8-5 y 8-6): en el caso de
fracturas de escafoides, meseta tibial, cuello de fémur,
calcáneo, etcétera.
En la imagen deben valorarse: la localización y caracterís-
ticas de la fractura, las lesiones asociadas y el estado del
hueso subyacente.
En ocasiones debe recurrirse a otro tipo de técnicas de
imágenes como tomografías, gammagrafía y tomografías
computarizadas.
La exploración radiológica es imprescindible, establece
el diagnóstico y determina la existencia de lesiones aso-
ciadas.
TRATAMIENTO
El tratamiento general de las fracturas requiere, en primer
lugar, respetar el proceso de consolidación ósea. Hay que
tener en cuenta aspectos de atención urgente y, finalmen-
te, decidir qué opción es la mejor, si la conservadora o la
quirúrgica.
Izquierda Derecha
Figura 8-6. Fractura de escafoides carpiano.
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101
Proceso de consolidación ósea
El hueso, a diferencia de otros tejidos, no posee un meca-
nismo de reparación cicatricial, sino una reparación espe-
cífica. Este proceso reparador se llama callo de fractura.
Se desarrolla en diferentes fases:
•• Fase de impacto. En el momento del impacto, el hueso
absorbe una cantidad importante de energía, por lo que
se produce la fractura. Inmediatamente aparece una he-
morragia local, los vasos se destruyen alrededor de la
fractura y en el seno de ésta. A continuación, el hueso
sufre necrosis. En este momento comienza la consolida-
ción.
•• Fase de inflamación. A su vez se subdivide en:
–– Fase de hematoma. Una vez producido el hematoma,
por rotura de la arteria nutricia y de las venas centro-
medulares, se produce la coagulación, que forma una
red de fibrina que sirve de puente o guía para la pene-
tración celular. Se desencadena entonces la liberación
de mensajeros celulares, factores de crecimiento y ci-
tocinonas (prostaglandinas, TGFB, IGF, BMP).
–– Fase de proliferación celular. Esta fase corresponde a
la proliferación de células mesenquimales y a la apa-
rición de tejido de granulación que invade el hema-
toma, rodea a los fragmentos óseos y se extiende a las
partes blandas.
•• Fase reparativa. A su vez se subdivide en:
–– Formación del callo blando. Las células mesenquimales
se van a diferenciar dependiendo de las condiciones
mecánicas: si existe reposo, se formará hueso; de lo
contario, cartílago y tejido fibroso inestable. También
influye la buena vascularización de la zona. En primer
lugar, se forma el callo periostal, sobre la tercera sema-
na, con una unión elástica y fácilmente destructible.
En la medular, al ser mayor la vascularización, se for-
ma hueso trabecular con restablecimiento vascular. La
zona externa al trazo de fractura que ha estado en con-
tacto con la musculatura es ocupada por tejido carti-
laginoso y fibroso que va a formar un nuevo periostio.
La movilidad del foco aún es posible, pero es de carac-
terística elástica y ya no hay crepitación.
–– Formación del callo óseo. En esta fase se produce la mi-
neralización del callo blando. La osificación se genera-
liza y desaparece el cartílago; la actividad condrogéni-
ca y osteoblástica da paso a la osteclástica, que junto
con la penetración vascular forman la base de las nue-
vas osteonas. En esta etapa han desaparecido las mani-
festaciones clínicas inflamatorias y si el paciente carga
sobre la zona lesionada no experimenta dolor.
•• Fase de remodelación. El hueso fibrilar se transforma en
hueso laminar. Es una remodelación del callo que im-
plica su reorganización interna y dura meses.
El hueso no posee un mecanismo definido para una repa-
ración cicatricial, sino para una reparación específica,
mediante un proceso reparador que establecerá la for-
mación del llamado callo de fractura.
102 Parte 1. Cirugía ortopédica y traumatología - Sección I. Generalidades
El tiempo de reparación de las fracturas depende de una
serie de factores:
•• Clase de hueso: el esponjoso consolida más rápidamen-
te que el cortical.
•• Tipo de fractura: la fractura transversa requiere una
consolidación más lenta que la espiroidea.
•• Estado vascular: la patología vascular es un factor de
pronóstico negativo y retarda la consolidación.
•• Constitución general del paciente: el hueso sano cura
mejor que el patológico.
•• Edad: en los adultos se precisa el doble de tiempo que
en los niños.
En algunas ocasiones el proceso de reparación no se con-
solida, se produce proliferación fibroblástica y los frag-
mentos óseos permanecen móviles; esta situación se llama
seudoartrosis. Las causas son: distracción y separación de
los fragmentos, interposición de tejidos blandos entre los
fragmentos, movimiento excesivo de la línea de fractura,
infección, hueso debilitado previamente y mala irrigación
local.
El tiempo de reparación de las fracturas depende de fac-
tores como la clase de hueso, el tipo de fractura, el esta-
do vascular, la constitución general del paciente y la
edad.
Tratamiento de urgencia
Conviene destacar en este apartado la importancia que
puede tener el tratamiento de la fractura en un paciente.
Es de vital importancia realizar un diagnóstico inmediato
del riesgo del individuo lesionado, especialmente si es po-
litraumatizado. La atención a la fractura quedará en un se-
gundo plano.
El tratamiento comienza en el mismo lugar del acciden-
te con los primeros auxilios. Éstos deben ser simples pero
efectivos:
•• Valorar que las vías aéreas no están obstruidas.
•• Comprobar pulsos.
•• Cubrir con material de tela limpia si hubiese una heri-
da para evitar su contaminación.
•• En caso de hemorragia, detenerla mediante compre-
sión.
•• El paciente no debe moverse por riesgo de lesión medular.
•• Si hubiese fractura, inmovilizarla provisionalmente.
•• Mantener la temperatura corporal.
•• Traslado a un hospital.
Ya en el centro hospitalario, el paciente recibe el trata-
miento de urgencia.
Lo fundamental es una valoración general, pero minucio-
sa, para detectar algún trastorno que requiera prioridad.
Después, se deberá valorar la fractura y, por último, des-
cubrir cualquier complicación que pudiera presentarse.
Afecciones Medicoquirúrgicas para Fisioterapeutas. Seco ©2017. Editorial Médica Panamericana.
Hay que descartar:
•• Obstrucción o trastorno respiratorio.
•• Hemorragia y shock.
•• Traumatismo craneoencefálico.
•• Rotura de la aorta torácica.
•• Complicaciones viscerales.
Una vez descartadas, o bien atendidas adecuadamente, las
situaciones anteriores, hay que valorar la fractura y poner
especial interés en situaciones que requieren una urgencia
en el tratamiento como son:
•• Fracturas abiertas.
•• Fracturas-luxaciones.
•• Fracturas con compromiso neurovascular.
•• Edema asociado a la fractura, como acontece en el tobi-
llo y en la muñeca.
A continuación se exponen los objetivos y procedimientos
del tratamiento de las fracturas óseas, haciendo distinción
entre las fracturas cerradas y las abiertas.
Tratamiento de las fracturas cerradas
Una vez realizada la valoración general del paciente, siem-
pre que esté en situación estable y se hayan tratado las le-
siones de mayor prioridad, se procederá al tratamiento de
la fractura.
Los objetivos del tratamiento serán:
•• Lograr una buena consolidación ósea y evitar, a ser po-
sible, deformidades.
•• Restablecer la función completa del segmento compro-
metido.
•• Evitar complicaciones tempranas y tardías.
Son tres los principios fundamentales del tratamiento:
•• Reducción.
•• Inmovilización.
•• Recuperación funcional.
Los principios fundamentales del tratamiento general de
las fracturas son: reducción, inmovilización y recupera-
ción funcional.
Reducción. El objetivo es movilizar el fragmento fractura-
do y alinearlo controladamente con el resto del segmento.
Primero, se realiza una tracción seguida de un movimien-
to del segmento, aplicando fuerzas inversas hasta llevarlo a
la posición de alineación más estable posible. Está indica
su realización inmediata en fracturas desplazadas. Sin em-
bargo, existen contraindicaciones: fracturas no desplaza-
das, de reducción imposible, inestables.
Existen diferentes métodos:
•• Manipulación cerrada: se realiza con o sin anestesia. Se
emplean maniobras manuales o de tracción mecánica
sin abrir quirúrgicamente el foco de fractura.
•• Manipulación controlada quirúrgicamente: está indica-
da en fracturas articulares, fracturas inestables o fractu-
ras de localización profunda.
 8 n Fracturas: generalidades, mecanismos de producción, manifestaciones clínicas y clasificación…
Figura 8-7. Fijación quirúrgica. Agujas de Kirschner y yeso.
Inmovilización o contención. En este sentido, cabe des-
tacar la posibilidad de métodos conservadores u ortopédi-
cos y de métodos quirúrgicos durante determinado tiem-
po, según el tipo de fractura y su localización:
•• Métodos de inmovilización no rígidos: cabestrillos, et-
cétera.
•• Inmovilización con yesos o férulas rígidas (véase el caso
clínico 8-2).
Izquierda
ntm
Figura 8-8. Material de osteosíntesis.
Afecciones Medicoquirúrgicas para Fisioterapeutas. Seco ©2017. Editorial Médica Panamericana.
103
derecha
ntm
Figura 8-9. Enclavado intramedular.
•• Inmovilización con yesos o férulas articuladas o funcio-
nales.
•• Fijación interna (Figs. 8-7, 8-8, 8-9 y 8-10): tornillos,
placas atornilladas, bandas de tensión, enclavado intra-
medular rígido (Küntcher, Asociación para el Estudio
de la Osteosíntesis), enclavado intramedular flexibles
(Ender, Rush), agujas percutáneas, agujas de Kirschner
(véase el caso clínico 8-1).
•• Fijación esquelética externa.
•• Artroplastia.
Recuperación funcional. Esta fase del tratamiento es fun-
damental. Las intervenciones fisioterapéuticas conseguirán
EP
Figura 8-10. Osteosíntesis en tobillo.
104 Parte 1. Cirugía ortopédica y traumatología - Sección I. Generalidades
I II III A III B III C
Figura 8-11. Clasificación de las fracturas abiertas según Gustilo.
la recuperación de la funcionalidad y evitarán complica-
ciones ( Vol. II, capítulo 5).
Tratamiento de las facturas abiertas
Cuando el foco fractuario comunica con el exterior o con
una víscera hueca (vejiga o recto) se considera que se trata
de una fractura abierta.
Siguiendo a Gustilo y Anderson (Fig. 8-11), las fractu-
ras abiertas de huesos largos se clasifican en:
•• Tipo I: fractura abierta limpia con herida menor de
1 cm.
•• Tipo II: fractura abierta limpia con herida superior a
1 cm, pero sin lesión extensa de partes blandas, colgajos
ni avulsiones.
•• Tipo III: fractura abierta, segmentaria, con lesión de
partes blandas extensa o amputación traumática.
Antes de proceder al tratamiento de la fractura abierta hay
que tener en cuenta factores importantes que condicionan
el tratamiento:
•• Valoración del estado general del paciente.
•• Tiempo transcurrido desde el momento del accidente
hasta la iniciación del tratamiento. Más de 12 horas es
tiempo suficiente para que la herida esté infectada. To-
das las fracturas abiertas se consideran lesiones contami-
nadas.
•• Grado de contaminación.
•• Grado y extensión de la lesión de partes blandas: valo-
rando la isquemia tisular y, en su caso, la viabilidad
muscular. Regla de las 4 C de Smille (color, consisten-
cia, contractilidad y capacidad de sangrado).
•• Presencia de cuerpos extraños.
Para valorar la lesión de partes blandas en fracturas
abiertas se emplea la regla de las 4 C de Smille: color,
consistencia, contractilidad y capacidad de sangrado.
El tratamiento realiza en tres fases:
•• Fase 1. Limpieza:
–– En primer lugar se realiza un cultivo bacteriano que
se repetirá al cierre cutáneo.
–– A continuación, se realiza una limpieza mecánica por
arrastre. Con una solución salina, irrigando a presión
sobre la zona y con cepillado de la zona.
Afecciones Medicoquirúrgicas para Fisioterapeutas. Seco ©2017. Editorial Médica Panamericana.
–– Seguidamente, se realiza la limpieza quirúrgica o des-
bridamiento, que consiste en escindir los tejidos ne-
crosados y contaminados, con el objetivo de obtener
un lecho limpio y sangrante, valorando la viabilidad
de la piel y de la musculatura. El desbridamiento
puede ser seriado, si se realiza varias veces cada 2 días
para valorar la efectividad, o bien radical, si se extir-
pa el tejido de forma agresiva para evitar así la sobre-
infección.
–– Inmediatamente se procede a la antibioticotera-
pia.
•• Fase 2. Estabilización:
–– Fracturas de tipo I y II: se estabilizan con clavos in-
tramedulares, fresados o no fresados, según cada au-
tor.
–– Fracturas de tipo III: se estabilizan con fijadores ex-
ternos (osteotaxis) o tracción.
•• Fase 3. Cierre y cobertura:
–– Cierre directo (sutura primaria diferida o secundaria).
–– Cicatrización por segunda intención.
–– Reconstrucción vascular con sutura o injerto arterial
o venoso.
–– Cobertura cutánea con injerto o colgajo.
–– Reconstrucción ósea: con injerto, o métodos de
transporte óseo u osteogénesis de Ilizarov.
Dada la complejidad de las fracturas abiertas, siempre
son una urgencia quirúrgica y precisan de estrecha vigi-
lancia postoperatoria.
El tratamiento de las fracturas abiertas tiene como obje-
tivos fundamentales, y por este orden: salvar la vida del
paciente, salvar el miembro, salvar la función.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de las fracturas abiertas pueden ser ge-
nerales y locales. Aunque se tratarán con detalle en el si-
guiente capítulo (véase el capítulo 9), se enunciarán ahora
las más relevantes.
Generales
Las complicaciones generales de las fracturas abiertas
son:
•• Choque postraumático.
•• Parada cardiorrespiratoria.
•• Hemorragia.
•• Tromboembolismo.
•• Coagulación intravascular diseminada.
•• Embolismo graso.
•• Gangrena gaseosa.
•• Tétanos.
•• Fracaso multiorgánico o sistémico.
•• Complicaciones psiquiátricas.
Locales
Las complicaciones locales de las fracturas abiertas son:
•• Infecciones.
 8 n Fracturas: generalidades, mecanismos de producción, manifestaciones clínicas y clasificación…
•• Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas.
•• Distrofia refleja postraumática.
•• Síndromes compartimentales.
•• Retardos de unión.
•• Seudoartrosis.
•• Rigidez articular.
•• Artrosis postraumática.
•• Miositis osificante.
RESUMEN
• La fractura ósea es la pérdida de la continuidad de la sus-
tancia ósea, aunque en el caso de huesos cortos también
puede considerarse como fractura la alteración de la for-
ma original. Es más correcto hablar de unidad fractuaria o
foco de fractura, entendiendo como tal no sólo la lesión del
hueso, sino la que pueden sufrir los tejidos adyacentes
como periostio, músculos, fascias, piel, nervios, vasos san-
guíneos, etcétera.
• Los mecanismos de producción de las fracturas son de ori-
gen traumático, por fatiga o estrés y por una enfermedad
subyacente o fracturas patológicas.
• Existen múltiples clasificaciones en función de aspectos
morfológicos, localización, edad, línea de fractura, estabi-
lidad, etiología, complicaciones, etcétera.
• Es muy importante el diagnóstico correcto de la fractura,
ya que condicionará la elección de tratamiento. Es funda-
mental hacer una correcta anamnesis para valorar la cau-
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
Balibrea, J. L. (1999). Traumatología y cirugía ortopédica. Ma-
drid: Marban.
Delgado Martínez, A. D. (2012). Cirugía ortopédica y traumato-
logía. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
A S P E C TO S A R E C O R D A R - P R E G U N TA S D E R E F L E X I Ó N
1. ¿Es más correcto hablar de fractura que de unidad fructua-
ria? ¿Por qué?
2. ¿Por qué se producen las fracturas?
3. ¿Cuáles son los aspectos más importantes relacionados con
las causas de las fracturas?
4. ¿Cuáles son los factores más relevantes en los que se basan
las múltiples clasificaciones de las fracturas?
5. ¿Qué clasificación se usa más?
Afecciones Medicoquirúrgicas para Fisioterapeutas. Seco ©2017. Editorial Médica Panamericana.
105
PRONÓSTICO
El pronóstico dependerá de factores generales y factores locales:
•• Factores generales: edad, estado general, complicacio-
nes generales.
•• Factores locales: energía del traumatismo, mecanismo
de producción, desplazamiento, estabilidad, conminu-
ción, lesión de partes blandas.
sa, atender a los signos clínicos para el diagnóstico dife-
rencial y siempre completar con un correcto estudio radio-
lógico.
• El proceso de consolidación ósea está formado por una se-
rie de fases que conducen a la reestructuración total del
hueso fracturado.
• El tratamiento siempre se inicia con una atención de urgen-
cia donde se hace la valoración del paciente, prestando ma-
yor importancia al estado general que a la lesión local. Lue-
go el tratamiento de la fractura varía según sea cerrada o
abierta. Atendiendo a diferentes factores se elegirá trata-
miento conservador o quirúrgico. Las fases de tratamiento
son: reducción, inmovilización y recuperación funcional.
• Las complicaciones deben conocerse para poder evitarlas
y pueden clasificarse en: generales, que afectan al estado
general del paciente, o locales, relacionas con la unidad
fracturaria.
López-Durán, L. (1998). Traumatología y ortopedia. Madrid: Lu-
zán 5.
McRae, R. (2000). Ortopedia y fracturas. Madrid: Marban.
Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología,
SECOT (2009). Manual de cirugía ortopédica y traumatología.
Madrid: Editorial Médica.
6. En cuanto al diagnóstico, ¿por qué es importante realizar
una correcta y exhaustiva anamnesis?
7. ¿Cuáles son los signos clínicos característicos de las fracturas?
8. ¿Existen signos clínicos que sirvan de diagnóstico diferen-
cial entre distintos tipos de fracturas? ¿Cuáles conoce?
9. ¿Qué tipo de pruebas complementarias se usan para hacer
el diagnóstico definitivo de las fracturas?
10. ¿Cuáles son los aspectos fundamentales de la exploración ra-
diológica de las fracturas que evitan diagnósticos erróneos?
106 Parte 1. Cirugía ortopédica y traumatología - Sección I. Generalidades

A S P E C TO S A R E C O R D A R - P R E G U N TA S D E R E F L E X I Ó N (Cont.)

11. ¿Cuáles son las fases del proceso de consolidación ósea y
su relación con el momento de evolución de la fractura?
12. ¿En qué consiste el tratamiento de urgencia del paciente
con fracturas? ¿Cuáles son los aspectos más importantes
que se deben tener en cuenta?
13. ¿Cuáles son las fases del tratamiento de las fracturas ce-
rradas?
14. ¿Cuáles son los tipos de reducciones?
15. ¿Qué tipos de inmovilizaciones conservadoras y quirúrgicas
conoce?
16. ¿Cuáles son las fases del tratamiento de las fracturas abier-
tas?
17. ¿Qué complicaciones generales y locales de fracturas co­
noce?
18. ¿Cuáles son los factores relacionados con el pronóstico del
paciente con fractura ósea?

HERRAMIENTAS DE APRENDIZAJE

CASOS CLÍNICOS

8.1. S
 ujeto varón de 23 años, que tras una reyerta callejera acude a urgencias
con múltiples contusiones en los brazos y el tórax, herida inciso cortante en
la cara anterior del brazo derecho y dolor intenso, impotencia funcional y
equimosis transversa en los nudillos de la mano derecha. Se adjunta placa
de la mano derecha (Fig. 8-12).
Desarrollo del caso y
más casos clínicos

Figura 8-12. Radiografía de la mano derecha.

 PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

 eñale la respuesta correcta:

1. S
2. S
a Todas las fracturas óseas tienen un origen traumático y en
función de esa energía serán de mayor o menor gravedad.
b El dolor, la impotencia funcional y la equimosis son sig-
nos que presentan todas las fracturas y son exclusivos
de éstas.
c Enfermedades generales como el cáncer y la osteoporo-
sis pueden ser causas de fracturas por estrés o fatiga.
d El diagnóstico de fracturas se basa en la anamnesis y el
cuadro clínico.
e La exploración radiológica es definitiva para el diagnós-
tico de la fractura y la elección de tratamiento.
 eñale la respuesta falsa:
a Las fracturas por estrés están relacionadas con micro-
traumatismos repetidos en el tiempo.
b Factores como la morfología, la localización y la estabi-
lidad de la lesión sirven para clasificar las fracturas.
c Las fases del proceso de consolidación ósea son: im-
pacto, inflamación, reparación y reeducación funcional.
d Las fases del tratamiento de las fracturas cerradas
son: reducción, inmovilización y recuperación funcio-
nal.
e La cobertura antibiótica es obligatoria en todas las
fracturas abiertas.
Soluciones y más
preguntas

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 8 n Fracturas: generalidades, mecanismos de producción, manifestaciones clínicas y clasificación… 107

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 GLOSARIO

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