Se oye horrible, y estaban hablando así que… Unos ma&%$# movían los

pupitres y se perdieron como 2 minutos y el teléfono se paraba, hice lo que

pude.

Estimulación de la aurícula a través del nodo sinusal, permite vaciar por

completa la aurícula y vaciar el ventrículo cuya presión se aumentó, se
completa la diástole, completado la diástole en ambos ventrículos viene la
protosistole, cuando se cierran las válvulas auriculoventriculares se producen
un ruido. El primer ruido marcará el inicio de la sístole, una vez se escucha el
ruido se comienza la protosistole, un proceso de contracción isovolumétrica,
(tenemos que recordar la curva de la aorta) cuando la aorta alcanza la
presión de cierre ocurre el proceso de eyección, se eyecta el contenido
ventricular, pasa por la mesosístole incrementando esa presión, telesístole
cuando ocurre la eyección.

El proceso de vaciado ventricular, se disminuye la presión dentro ventrículo y

este hace que llegue a la presión de cierre de la válvula aórtica (proceso de
cierre 80mmHg). El segundo ruido lo podemos escuchar doble, por el
componente aórtico y el componente pulmonar, viene dado por el cierre de
la válvula aórtica y pulmonar, primero la aorta porque tiene mayor presión.

El segundo ruido marca el inicio de la diástole.

Válvula mitral:

Una estenosis mitral lleva a cambios importantes en el flujo sanguíneo,

(habla mucha pajaaaa) encontraremos estas repercusiones:

Una estrechez valvular se llama estenosis, la estenosis, en caso de que sea

una estenosis de la válvula aórtica, en la diástole, en un circuito cerrado
según Pascal en un sistema cerrado si hay un punto que obstruye el flujo en
una dirección la presión que ejerce este flujo tratando de vencer esta
resistencia, se transmite esa presión hacia el resto del sistema, igual por acá
si hay una disminución en la apertura valvular mitral, primero aumenta la
presión.

Ese aumento de presión tiene como mecanismo compensador al tener un

sobrecarga de presión una hipertrofia, toda sobrecarga de presión se
acompaña de hipertrofia y toda sobrecarga de volumen se acompaña de
dilatación de la cavidad. Entonces si yo tengo una sobrecarga de presión de la
aurícula izquierda, se transmite esa presión hacia las venas pulmonares, y si
hay una sobrecarga de las venas pulmonares en el circuito menor hay una
sobrecarga de presión veno-capilar pulmonar y si hay sobrecarga veno-
capilar pulmonar entonces hay sobrecarga de presión en la arteria pulmonar
y cuando llega la sobrecarga de presión a la arteria pulmonar va a ocasionar
una sobrecarga de presión sobre el ventrículo derecho y sobrecarga de
presión de la aurícula derecha, y sobrecarga de presión de las venas cavas,
todo esto que se está originando por una estrechez de la válvula mitral va a
causar una sobrecarga de presión retrógrada.

Entonces la manifestación clínica si hay una sobrecarga de presión veno-

capilar pulmonar, existe entonces en el lobulillo capilar que va a estar con
una sobrecarga de presión, con una presión aumentada a nivel capilar va
haber fuga de líquidos al intersticio y forma entonces edema, se edematizan
los pulmones, entonces cursa clínicamente con la estenosis mitral con un
edema de pulmón.

Esa estrechez en la mitral va a originar un ruido de alta tonalidad que lo

vamos a llamar un soplo, el cual se va a escuchar en diástole ¿por qué? Es
cuando se está abriendo la válvula y si la válvula no se apertura
adecuadamente entonces lo escuchamos en diástole, entonces un soplo
diastólico en el foco de la válvula mitral me traduce que está pasando una
estenosis de la válvula, una estenosis mitral.

Ese soplo puede ser mesodiastólico, holodiastólico dependiendo del grado

de obstrucción, si la obstrucción es muy por debajo de un centímetro que es
cuando aparecen todos los síntomas, entonces si vamos a encontrar que el
soplo es holodiastólico, holo es completo, meso es la mitad, tele al final y
proto al principio… Si dijimos que existe un soplo diastólico en área mitral, el
área mitral significa, cuando nosotros vamos a auscultar a un paciente, usted
va encontrar a nivel de la línea media clavicular en cuarto espacio intercostal
izquierdo va estar el foco mitral, entonces si yo ausculto en cuarto espacio
intercostal izquierdo línea media clavicular ese es el foco donde voy a
escuchar la válvula mitral, si yo escucho un soplo diastólico en esa área eso es
una estenosis.

Ahora si yo escucho un soplo en línea paraesternal izquierda en el segundo

espacio intercostal, en la derecha y a la izquierda igual, en la derecha en el
tercero y en la izquierda en el segundo espacio intercostal ahí vamos a
escuchar el foco aórtico, porque la aorta va hacer el cayado, yo escucho ahí
un soplo nítido es en foco aórtico, y el cuarto espacio intercostal foco mitral,
entonces cuando yo escucho en el foco mitral un soplo diastólico en área
mitral debo decir que el paciente tiene una estenosis valvular mitral, si este
es un sistema que me aumenta la presión y en forma retrógrada, el
ventrículo derecho se hipertrofia.

Como es un sistema que alimenta de forma retrógrada el ventrículo derecho

se hipertrofia, por lo tanto la capacidad de distensibilidad disminuye.
Entonces en paciente con una hipertrofia hay disminución de la
distensibilidad de la fibra muscular ¿Qué pasa con el llenado rápido o el
llenado protodiastolico? La sangre que entra de manera rápida sufre una
desaceleración brusca contra las paredes rígidas (tejido que la recibe) y por lo
tanto se ausculta un 3er ruido. El 3r ruido se escucha al principio de la
diástole (porque es cuando la sangre entra rápido y choca) es protodiastolico.

La presencia de un tercer ruido hace pensar en un trastorno de la

distensibilidad y que ese paciente está en insuficiencia cardiaca. Al conjunto
de los tres ruidos se denomina galope.

Si hay aumento de presión de las venas cavas la yugular esta ingurgitada. Esa
ingurgitación la vemos en posición sentada o en decúbito dorsal
Si a ese paciente con aumento de presión en la auricula derecha lo
auscultamos y hay un galope y aparte un soplo ya detectamos la causa
(estenosis valvular, en este caso tricuspidea)

Estenosis de la válvula aortica

Igual a la anterior, si esta estrechada la válvula aortica aumenta la presión en

el ventrículo izquierdo (VI) lo que trae como consecuencia su hipertrofia. La
estenosis aortica es bien tolerada durante años porque el ventrículo
izquierdo maneja grandes presiones sin embargo llega un momento en que el
tejido crece tanto, requiere más nutrición y que pasa, hay grandes niveles de
consumo de oxígeno y poco suministro. Ese desbalance origina dolor
torácico.

La hipertrofia del VI por vía retrograda aumenta la presión en la aurícula

izquierda, de allí a las venas pulmonares y estas a su vez a los capilares
pulmonares y luego a la arteria pulmonar afectando el VD

NUNCA la sangre se devuelve, se devuelve son las presiones. Las presiones

son retrogradas la sangre no.

Resumiendo

Sobrecarga en el ventrículo izquierdo, trastorno de distensibilidad de ese

ventrículo y un tercer ruido. El tercer ruido que observamos en la estenosis
mitral viene del ventrículo derecho porque esta hipertrofiado

Lo contrario de estenosis es insuficiencia que es un defecto en el cierre de la

válvula. La insuficiencia provoca sobrecarga de volumen

Lo mismo que ocurre en una estenosis aortica ocurre en la pulmonar, el

mecanismo es retrogrado. Aumenta la presión en el ventrículo derecho,
aurícula derecha, venas cavas y congestiona el hígado haciendo que aumente
de tamaño
En la parte izquierda la estenosis también provoca una disminución del gasto
cardiaco que es producto de la frecuencia cardiaca por el volumen latido.
Todo lo que altere estos dos factores cambian el gasto cardiaco.

Repaso del ciclo cardiaco: simplificamos el llenado de las aurículas que están
aumentando sus presiones, y el ventrículo que está relajándose entonces,
una vez que el ventrículo desciende toda su presión, luego existe un vaciado
en el mismo de forma simultánea.

Una vez que se llene el ventrículo a través que un llenado rápido luego uno
lento y terminando con uno activo, por la contracción de la aurícula, ocurre el
cierre de las válvulas auriculo-ventriculares y se produce el primer ruido que
marca el inicio de la sístole, y luego ocurre el vaciado del ventrículo tanto
izquierdo como el derecho. Una vez que esto sucede y es eyectada la sangre
en ambos ventrículos, descienden las presiones ventriculares y la aurícula
comienza a llenarse ok y empieza otro ciclo cardiaco.

- fracción de eyección: diferencia entre el volumen diastólico final y el

sistólico final entre el diastólico final. Esa diferencia nos da la fracción
de eyección que nos debe dar de un 55% a una 80%. De manera que
ese porcentaje de volumen que eyecta del corazón debe estar fuera de
esos rangos para decir que hay una insuficiencia cardiaca.

Cuando un paciente está por debajo de 50% está en una insuficiencia

cardiaca, la fracción de eyección esta baja, ese es el valor que nos indica
cuando existe o no una degeneración de la capacidad contráctil del corazón.

- (algo que no se escucha bien) valvular: aquí ella explica que cuando
válvulas del corazón ejercen una presión, ocurre un aumento
retrógrado de las mismas y se devuelve el contenido hacia otros
sistemas.(REVISAR)
- Ausencia de obstrucción: significa la presión generada por el
ventrículo que se transmite completamente a la aorta, si la presión que
genera el ventrículo izquierdo tiene su vaciado en la aorta, esta presión
 que tiene la aorta también se transmite al ventrículo izquierdo pero él
está venciendo esa resistencia.
- TODA resistencia por delante del ventrículo la llamamos Postcarga, de
manera que la postcarga que ejerce el ventrículo derecho, está dada
por la resistencia que ofrece la arteria pulmonar, y la postcarga del
ventrículo izquierdo viene dada por la resistencia de la arteria aorta.
- Todo lo que llega al ventrículo es la precarga.

Revisar anatomía del corazón.

La curva de las presiones aórticas donde hablábamos como la aorta es una

contracción isovolumétrica del ventrículo, llega un momento en que vence
las presiones de las sigmoideas aórticas, a ese punto 70 -80mmHg empieza el
proceso de eyección y cuando se está eyectando disminuyen las presiones
dentro del ventrículo, se cierra la válvula y empieza el proceso de relajación
ventricular hasta tener unas presiones por debajo de la aurícula para que la
aurícula pueda vaciarse en el ventrículo.

A través de la válvula normal va a haber un flujo unidireccional, no debe

haber un flujo hacia arriba como sucede en la insuficiencia valvular, por
ejemplo, la válvula mitral en sístole debe estar cerrada, pero si hay
insuficiencia valvular están abiertas con una menor presión de cierre,
entonces en el proceso de contracción isovolumétrica y eyección, ahí es
cuando el flujo va a la aurícula, en ese caso hay un flujo retrógrado, el flujo va
a la aurícula y produce un soplo sistólico mitral porque hay insuficiencia
mitral.

Ejemplo: Soplo diastólico en foco aórtico indica insuficiencia aórtica porque

el flujo en diástole tiene que ser unidireccional hacia la aorta, allí lo que
pasa es que cuando el flujo pasó a la aorta la válvula sigmoidea no se cerró
bien y el flujo regresa hacia atrás.

Ausencia de gradiente diastólico auriculoventricular significativo y debe

haber una ausencia de gradiente sistólico auricular significativo, el flujo es
unidireccional. Entonces tenemos estenosis valvular, disminución de la
apertura, produce insuficiencia valvular seria reflujo valvular sistólico en
válvula mitral, soplo sistólico sería en mitral o diastólico sería en válvula
aórtica

Doble lesión vascular: si existe una estenosis valvular así como no permite la
apertura de la válvula tampoco permite su cierre, entonces cuando existe
una estenosis aórtica o mitral severa, cuando llega a 1 cm que es que
empieza a presentar los síntomas, vamos a hablar de un componente o lesión
doble, encontramos un soplo sistólico y uno diastólico, entonces el paciente
tiene una doble lesión mitral o una doble lesión aórtica. Lo que predomina
es la estenosis, pero si hay imposibilidad para abrir también hay para cerrar,
tenemos que hablar de doble lesión valvular dependiendo del grado en que
esté afectado.

Entonces en todo tipo de valvulopatías, en una estenosis vamos a encontrar

sobrecarga de presión, esa sobrecarga de presión me produce una hipertrofia
y ese es el mecanismo compensatorio, el remodelado cardiaco que sucede
por esta hipertrofia que tiene ese ventrículo o aurícula o lo que esté
afectado, de modo que se puede tener hipertrofia auricular o ventricular
dependiendo de la válvula que esté afectada, que esté estenosada, si es
aórtica se va a hablar de hipertrofia ventricular y si es auriculomitral
entonces será hipertrofia auricular. Debido a la insuficiencia hay una
sobrecarga de volumen y hay una dilatación reguladora.

Las causas de valvulopatías mitrales pueden ser inflamatorias,

malformaciones congénitas, degeneración isomatosa o disfunción del
músculo papilar y cuerda tendinosa.

1. Inflamatorias: fiebre reumática, en procesos bacterianos, por

streptococcus betahemolítico del grupo A produce lesiones a nivel
orofaríngeo y amigdalar, puede llegar a hacer una afinidad por el tejido
muscular, en este caso cardiaco y produce una lesión valvular, una
endocarditis, o afinidad por la región articular y produce lesión
articular. Es una fiebre reumática que describen los libros como
“muerde al corazón y lame las articulaciones”
2. Malformaciones congénitas: la formación de un tumor puede conferir
en la válvula mitral, en su desarrollo y producir una dificultad en la
apertura de la válvula.
3. Hay algo que es catastrófico, es que el paciente sufra un infarto de
miocardio y comprometa la base de inserción del músculo tendinoso y
el músculo papilar y esto compromete la apertura y cierre de la
válvula. Si hay ruptura del mismo produce los efectos contrarios que es
la insuficiencia valvular, la valva posterior se encuentra libre, no cierra,
no hace nada, y la valva anterior trata de compensar un poco eso, trata
de producir ese cierre y no compensa nada, y esos pacientes tienen
una evolución con muy mala suerte, no está adaptable el corazón poco
a poco, no habiendo el remodelado adecuado para soportar esa
sobrecarga de volumen inmediata.

En la estenosis mitral el flujo mitral es igual a la diferencia entre la presión de

la aurícula izquierda y la presión del ventrículo izquierda sobre la resistencia.
Tenemos que la estenosis mitral en forma retrograda las presiones se van a
transmitir y habrá aumento de la presión de la aurícula izquierda y esto
conlleva a un aumento de la presión capilar pulmonar, vamos a encontrar
que hay liquido en el intersticio es decir edema pulmonar lo que en el
paciente se manifiesta clínicamente como dificultad para respirar.

Además el aumento de la presión en la aurícula lleva a una hipertrofia de la

aurícula y llega un momento en que va a dar paso a una dilatación de la
aurícula y la sangre en la aurícula no se va a movilizar completamente hacia
el ventrículo entonces ese líquido que se contiene allí como estancado
propicia a la cascada de coagulación formándose coágulos o trombos y esos
trombos son los que eventualmente pueden pasar de la aurícula al
ventrículo, del ventrículo a la aorta y de la aorta a las carótidas de allí al
cerebro y causar un ACV.

Como la aurícula esta aumentada de tamaño que sucede también? Hay

trastornos del ritmo, la aurícula no va a obedecer al nodo sinusal para
realizar su contracción por lo que existirán varios focos de contracción de la
aurícula, esos focos de contracción se contraen a una frecuencia de cada 250
a 350 milisegundos por lo que hay una disociación auriculoventricular. No
hay una contracción auricular efectiva, hay formación de trombos entonces
la fibrilación auricular será la primera causa de enfermedades
cerebrovasculares, todo paciente que tenga un accidente cerebrovascular
hay que investigarle una fibrilación auricular que si esto se detecta antes del
acv debe recibir anticoagulantes para evitar que eso suceda.

Ok entonces la estenosis mitral a la larga lo que nos va a generar es una

sobrecarga de presión por una válvula que ha reducido su apertura,
sobrecarga de presión en la aurícula izquierda, hay una estasis sanguínea, ese
aumento de la presión en la aurícula izquierda aumenta la presión en los
pulmones generando una congestión pulmonar pasiva y eso me lleva a
edema de pulmón. Como se manifiesta clínicamente? El paciente presenta
dificultad para respirar, puede haber un embolismo que puede ser propio del
trombo que se desplaza hacia el cerebro, hay hipertensión pulmonar y
fibrilación auricular. Entonces un paciente que llega a la emergencia entre
70/80 años que tiene disnea, tos (por la congestión pulmonar pasiva) hace
que también los vasos bronquiales se atrofien y por ser superficiales se
pueden romper, y si se rompen el contenido pulmonar sale, y si tose sale tos
con expectoración hemoptoica y si hace espuma eso es lo que nos revela que
el paciente tiene un edema pulmonar y si escucho que tienen soplos, que
tienen galopes esto es una enfermedad cardíaca característico de la
insuficiencia cardiaca. Entonces los cambios hemodinámicos que vamos a
observar hay sobrecarga de la aurícula izquierda con aumento de la presión,
hipertrofia de la aurícula izquierda, congestión pulmonar pasiva,
vasoconstricción de la arteria pulmonar refleja, resistencia pulmonar
aumentada que me lleva a una hipertrofia del ventrículo derecho, formación
de trombos auriculares y la fibrilación auricular.

Si hay una disminución en la apertura de la valvular mitral conlleva menos

volumen en los ventrículos por lo que hay disminución del gasto cardiaco
entonces q pasa si hay una disminución del gasto cardiaco? Hay menos
volumen, la carga del ventrículo izquierda se ve disminuida, la presión
poscarga del ventrículo izquierda se encuentra disminuida entonces se puede
encontrar una baja presión arterial. Si no hay un buen volumen latido,
acuérdense en que parte las arterias coronarias aparecen en el ciclo
cardiaco? En diástole, entonces si no hay buena circulación coronaria eso me
produce problemas en diástole. De forma anterograda vamos a encontrar
que el ventrículo entero tiende a hipertrofiarse. Preguntan: pero si ya hay un
menor llenado no necesitaría una mayor fuerza para poder eyectar la sangre
por la aorta? R: Si el ventrículo está sano pero tiene menos volumen
entonces hay menor presión. Algunos libros describen eso………… bueno
entonces fisiopatológicamente hay un aumento de la presión auricular
izquierda, hay una transmisión retrograda hacia el lecho pulmonar y llega un
momento en que la presión capilar intrapulmonar es la que me lleva hasta el
edema pulmonar.

 Esa presión capilar pulmonar cuando excede los 25 o 35 mmHg va a

haber clínica de EAP, la cual está condicionada por la estenosis mitral,
resulta de la ... pasiva de la presión de la aurícula izquierda,
constricción arteriolar que origina hipertensión, engrosamiento de la
media y proliferación de la íntima de las arterias pulmonares. Esto
quiere decir, que todo cambio que no permita el libre fluido y que
ocasione un aumento de presión, con un aumento en forma
retrograda, y por ende cambios tanto en la pared de los vasos como en
la pared del ventrículo.
 Toda congestión pulmonar, todo edema pulmonar se traduce en una
Disnea. Ortopnea y disnea paroxística nocturna (el px se acuesta, hay
una redistribución de líquido que va a afectar los campos 1,2,3 toda la
zona de WEST, al pasar de posición semisentada a posición horizontal,
comprometiendo más aun la acumulación, no puede respirar por… y la
sobrecarga de presión a nivel capilar pulmonar.
 El px tiene Tos que es manifestación de la HT venocapilar pulmonar,
puede haber bronquitis por edema de la mucosa bronquial dada la
hipertensión venosa, hemoptisis por ruptura de las venas bronquiales
por aumento de presión en atrio izq.
 Arritmia: fibrilación auricular.
 Embolismo
 ICD en el caso de estenosis mitral.
 Dolor torácico
  Disminución de peso, se cansa de comer. Se requiere una serie de
condiciones metabólicas y de energía q esos px no tienen, pueden
llegar a la caquexia
 Disfonía por compresión del nervio recurrente
 Fascies mitral, el pulso puede tener una onda única u onda v. si hay
fibrilación auricular hay una sola onda. Revisar ondas de pulso venoso
 Importante: a la auscultación se puede encontrar en los primeros
momentos, 1er ruido fuerte, chasquido de apertura, soplo diastólico
de llenado, refuerzo presistolico. LO QUE ENCONTRAMOS ES EL SOPLO
DIASTOLICO DE LLENADO
 En línea media clavicular con 4to espacio intercostal escuchamos un
soplo diastólico, n el foco aórtico, hablamos de que existe una
estenosis mitral.
 Importante las Rx de Torax, ya que se va a evidenciar la distribución de
flujo: a nivel de la periferia va a haber circulación, ESTO NO LO
ENCONTRAMOS EN UNA PLACA NORMAL.
Esto es signo de hipertensión venosa capilar pulmonar
-Edema intersticial, se observan las líneas de Kerhling, y el edema
pulmonar con edema intraalveolar 4, ya eso es cuando las presiones
estan por encima de 30 mmHg.
-Circulación colateral a nivel de la periferia (no son líneas de Kerhling)
denotan hipertensión venocapilar pulmonar.
-Aurícula izquierda aumentada de tamaño y el ventrículo izq ni la auric
derecha NO.
Estudio de esófago baritado: auricula izq presiona el esófago,
ocasionando Disfagia, también comprime el nervio laríngeo
recurrente, por ello es que se presenta Disfonía.
 ¿Por qué hay que hacerle eco a estos px? Porque así medimos la
apertura del orificio, tamaño de la aurícula, aparato valvular y si hay
presencia de trombos.

Entonces vemos la válvula aórtica, la válvula mitral, era fina, hiperrefringente,

el septum. Vean como la aurícula izquierda se ve aumentada de tamaño y
hay hipertrofia, no es esto fino que está en la válvula anterior,
probablemente este paciente tiene una endocarditis bacteriana, una
vegetación que se alojó allí y eso impide que la apertura de la válvula sea
efectiva, reduce el diámetro de apertura, en este corte vemos como la
válvula mitral está engrosada y en la aórtica también vemos algo, una imagen
hiperecoica alojada en la válvula, entonces el paciente con endocarditis
bacteriana es lo que vemos en el eco y aquí observamos como las cámaras
están aumentadas de tamaño, la izquierda sobre todo.

Este conflujo cuando esta así en mosaico es porque las presiones están
aumentadas y se ve en mosaico porque se ve una gama de colores debido a
la alta presión a ese nivel, macroscópicamente se ven las válvulas afectadas
con calcificaciones en el paciente que es anciano o vegetaciones. Estos
pacientes cuando están afectados así deben ponerle antibiótico porque van a
un reemplazo valvular que muchas veces no alcanza a eso.

La válvula aórtica tiene tres valvas, anatómicamente podemos encontrar una

variante que es bivalva que también puede ser normal cuando esta
disminuido su apertura, ella mide de 2-3 cm de diámetro, cuando disminuye
se encuentra aumento del gradiente sistólico del ventrículo hacia la aorta y
eso conlleva a presentar una sobrecarga de presión retrograda. La estenosis
aortica puede ser porque existe una anormalidad congénita o porque hay
afectaciones degenerativas o calcificaciones seniles, el hecho es que esa
válvula por tener estas lesiones le confieren rigidez y no permiten su
adecuada apertura. Es una válvula univalva y tenemos un contenido cálcico,
graso, le confiere rigidez y disminuye la apertura adecuada de la misma.

La estenosis aórtica su área normal es de 2-3cm y la sobrecarga sistólica que

se genera en el ventrículo izquierdo me va a llevar una hipertrofia ventricular
izquierda concéntrica, una distensibilidad reducida y una depresión de la
contractilidad porque hay una dilatación del ventrículo, en primera fase hay
una hipertrofia concéntrica remodelándose la silueta cardiaca para
compensar esa estrechez aórtica y vencer la postcarga pero sucede que llega
un momento en el que el ventrículo izquierdo maneja tanto volumen que no
puede eyectar la cantidad suficiente y entonces queda un volumen
telesistólico final que se convierte en un flujo protodiastólico que ya está en
el ventrículo izquierdo porque no se eyectó adecuadamente y entonces eso
genera luego una dilatación del ventrículo. Si yo no eyecto completamente el
ventrículo se queda un volumen allí, ya ese volumen aumenta la presión
dentro del ventrículo y la aurícula izquierda tiene que aumentar su presión
para poder vaciarse en un ventrículo que no está completamente relajado ni
vacío, entonces ese volumen que viene de la aurícula más el que quedó me
genera un aumento de volumen dentro del ventrículo que hace que éste
tenga que dilatarse para poder manejar ese líquido.

La hipertrofia ventricular aumenta las presiones internas de manera que la

presión de eyección en el ventrículo tiene que aumentar por encima de lo
normal para vencer esa postcarga que le ofrece la arteria aortica estenosada.
Cuando hacemos un corte transversal comparando la masa muscular de un
ventrículo izquierdo con uno hipertrofiado (no se entiende), eso podemos
catalogarlo como una cardiopatía hipertrófica, las cuales se dice que son
succionantes porque en cada esfuerzo contráctil arrastra la válvula mitral y
provoca un déficit en el cierre de la mitral y los pacientes tienen arritmias y
sufren de muerte súbita, porque no hay una coronaria que sea suficiente
para alimentar ese músculo, son pacientes que tienen ángor, en las
cardiopatías hipertróficas en condiciones genéticas de nacimiento, las
personas que lo padecen pueden practicar ejercicios y entonces son los que
se ven en la prensa que fallecen en el campo, porque tenían la cardiopatía,
tienen un arritmia y caen ahí.

La clínica: si tengo una masa muscular de ese grueso y no tengo el suficiente

volumen circulatorio para darle irrigación adecuada, el paciente va a caer en
un desbalance, hay un mayor consumo de sangre y menor aporte de oxígeno,
sucede que el paciente puede tener vasos colaterales pero no son suficientes
para nutrir ese músculo, tiene dolor torácico y síncope porque no tienen el
suficiente volumen que se eyecte para nutrir el cerebro, pueden tener
muerte súbita por arritmias, fatiga y ECV. Y hablan del calcio pero tiene que
romperse la estructura de la válvula para que salga el calcio, de manera que
cuando vayamos a auscultar a ese paciente vamos a encontrar un soplo de
diastólico, diastólico porque estamos hablando de estenosis aortica ¿Cómo
debe estar la válvula aortica en el ciclo cardiaco? En sístole debe estar
abierta, y si yo escucho un soplo sistólico de la válvula aortica, es porque esta
disminuida su apertura, por lo tanto estamos hablando de una estenosis
aortica.

Si hay una estenosis aortica entonces ¿dónde escucho el soplo? ¿Después del
segundo ruido o después del primer ruido? Después del primero, ¿por qué?
Porque el primer ruido marca el cierre de la válvula auriculoventricular e
inicio de la sístole.

Entonces hay una expulsión de sangre entre el primero y el segundo ruido

que es la sístole e inicialmente escuchamos un soplo mesosistólico, que
algunos libros lo describen en "diamante?". Ese soplo mesosistólico en la
mitad de la sístole es más pronunciado, es cuando hay mas presión, (no se
entiende). Pero llega un momento en que lo vamos a escuchar en todo,
desde el inicio de la sístole hasta el fin de la misma, entonces seria
holosistólica.

Importante: ¿cómo estará el gasto cardiaco en este paciente? Disminuido,

contando el volumen/latido en este paciente esta disminuido. Cuando yo
tomo el pulso, este debe estar disminuido, y cuando el pulso esta disminuido
hablamos de un pulso parvus et tardus. Entonces si usted ve un paciente con
estenosis aortica y le va a tomar el pulso y este está casi imperceptible.

Entonces una cosa importante de la que no les hable es el cuarto ruido, este
lo vamos a escuchar en el curso de la diástole, es protodiastólico. El cuarto
ruido será entonces telesistólico o telediastólico. ¿Y qué significa eso? ¿De
dónde viene este ruido? Hay que irnos al ciclo cardiaco. ¿Qué pasa al final de
la diástole, que ocurre? Una contracción auricular, una aurícula que tiene que
hacer un esfuerzo mayor para vaciarse a un ventrículo cuya función debe
estar disminuida, entonces una cavidad hipertrofiada, esa aurícula tiene que
hacer un gran esfuerzo y ese líquido que sale de la aurícula choca con ese
líquido que está contenido en el ventrículo y produce una vibración, porque
la rigidez que tiene el ventrículo no permite mayor distensibilidad. Y ese flujo
de líquido es lo que va a aparecer como un cuarto ruido. Y eso lo escuchamos
en pacientes con hipertensión arterial o pacientes que tengan ICC.

Si tenemos un ventrículo derecho hipertrofiado o en este caso el izquierdo,

en el llenado protodiastólico hay una desaceleración brusca porque existe
una rigidez del ventrículo para poder recibir el líquido que viene de la
aurícula. Este líquido ya aquí está aumentada la presión. La aurícula tiene que
hacer una contracción mayor para vencer esta resistencia. Y ese chorlito que
cae, ese pequeño volumen, cae sobre un ventrículo cuya presión esta
aumentada y ese ventrículo produce vibración valvular y vibración de la
cámara. Ustedes han escuchado la gotica donde cae plac plac. Esa vibración
es lo mismo cuando cae el líquido de la aurícula, es un aumento de presión
que hace la aurícula para vencer la que está existente. Es lo que me lleva a la
aparición de un cuarto ruido. Y por eso es que lo ubicamos entre diástole
porque es el final de la diástole.

Qué es lo que se necesita entender? Que las presiones al final de la diástole

en el ventrículo están muy aumentadas, la aurícula tiene que... En ese
ventrículo para poder terminar de vaciarse. Y es ese ruido que cae en un
ventrículo que no se extiende, que presenta una resistencia, que genera un
ruido, que es el cuarto ruido.

(Alguien pregunta algo y no se entiende).

El 4to ruido seria en la diástole es telediastólico o presistólico porque es

antes de la sístole.
Entonces cuando nosotros escuchamos el 4to ruido solamente lo
escuchamos porque hay hipertrofia ventricular en un paciente con
hipertensión arterial. Cuando uno describe los ruidos cardiacos dice sonido
rítmico presencia o ausencia de R3 o R4 o presencia de un ruido presistólico o
un 4to ruido lo señalamos asi cuando se tiene un buen oído y se escucha un
4to ruido antes del primer ruido y poder decir probablemente este px es
hipertenso ¿por qué? por la aparición del 4to ruido.

El 3er ruido puede suceder en niños, de manera que un ritmo de galope que
no va acompañado de trastornos valvulares hay que buscarle una causa.
Lógicamente si el 2do ruido tiene un componente aórtico y un componente
pulmonar si la válvula aortica no se cierra adecuadamente el 2do ruido estará
disminuido o por lo menos el componente aórtico estará ausente.

En el ECG vamos a observar que hay una hipertrofia ventricular

izquierda…..normal y una sobrecarga sistólica. Normalmente en el ECG
encontramos una onda P, complejo QRS y la onda T (hace una
representación gráfica) . una sobrecarga sistólica sería una onda P, complejo
QRS y una inversión de la onda T. si la onda T que es simétrica sufre una
inversión entonces se habla de patología coronaria isquémica.

En la radiografía de tórax quizás no se vea la cardiomegalia porque hay una ...

Concéntrica pero se puede ver la dilatación congestiva de la aorta y puede
haber calcificación de la válvula…

Entonces el corazón puede estar dentro de los límites normales pero eso es
una dilatación congestiva de la aorta post estenótica. Pero se ve
aparentemente normal. Esto es en las primeras etapas pero si se ausculta a
ese nivel foco paraesternal derecho vamos a encontrar que existe un soplo,
vamos a encontrar engrosamiento y calcificación de la válvula, hipertrofia
ventricular izquierda.

Cuando el paciente empieza a tener angina, tiene una supervivencia de 5

años, si empieza a tener síncope ese paciente tiene menor tiempo aparente y
si eso se acompaña de insuficiencia cardiaca pues el pronóstico es muy malo.
Cada paciente tiene una sobrevida y una capacidad de resistir enfermedades
que desde el punto individual es diferente, a nosotros no nos gusta
establecer tiempo, días ni semanas.

Resumen:

1. Soplo sistólico: una estenosis aórtica, lo más común es un soplo

descrito en diamante, mesosistólico.
2. Insuficiencia mitral o regurgitación mitral, existe un defecto de cierre
de esta válvula y está el ventrículo en una contracción isovolumétrica
con una presión mayor que la de la aurícula pues el líquido va a estar
regurgitando a la aurícula en forma continua por eso se va a escuchar
en holosístole.
3. Prolapso mitral, un chasquido muy pequeño.
4. Regurgitación tricuspídea es lo mismo que la mitral en caso de que la
válvula tricúspide esté en insuficiencia.
5. Soplo diastólico se escucha en la ingurgitación aórtica, el soplo de
Austin Fly, vamos a encontrar que va ser protodiastólico porque es
cuando finaliza la sístole y comienza la diástole y el ventrículo tiene
que bajar su presión y recibe regurgitación de sangre que viene de la
aorta hacia el ventrículo izquierdo.
6. La estenosis mitral que me va a producir un soplo diastólico, puede ser
holodiastólico, mesodiastólico dependiendo de la intensidad o el grado
de estenosis.