Sunteți pe pagina 1din 122

Maria Livia Ognean

REPERE ÎN
ÎNGRIJIREA
NOU-NĂSCUTULUI
ŞI SUGARULUI

EDITURA ALMA MATER SIBIU


Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean

Tipărit la Editura „Alma Mater” Sibiu


Str. Aurel Vlaicu nr. 1, Sibiu – 550327 – România
tel. 0269-234332
fax. 0269-234332
www.editura-amsibiu.ro
e-mail: eams.office@gmial.com

2
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean

Cuvânt înainte

Doresc să dedic această carte familiei mele pentru înţelegerea


pe care au avut-o pentru mine în toţii anii din urmă şi tuturor celor de
la care am avut de învăţat, prea mulţi pentru a-i putea enumera aici.
Mulţumiri, de asemenea, colegilor mai tineri, mai ales Oanei
Boantă şi lui Gabriel Grădinariu pentru ajutorul acordat la revizuirea
textului.

Maria Livia Ognean


Sibiu, ianuarie 2012

3
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Cuprins

1. Alimentaţia naturală
1.1.Definiţii
1.2. Avantajele alimentaţiei naturale
1.3. Contraindicaţiile alimentaţiei naturale
1.4. Tipuri de lapte matern
1.5. Compoziţia laptelui matern
1.6. Protecţia faţă de infecţii
1.7. Rolul alăptării precoce
1.8. Noţiuni elementare de anatomie a sânului
1.9. Poziţionarea corectă la sân
1.10. Hormonii implicaţi în lactaţie
1.11. Dureri, fisuri şi ragade mamelonare
1.12. Angorjarea sânilor şi alte complicaţii ale alăptării
1.13. Stress-ul postnatal
1.14. Cauze de lapte insuficient
1.15. Alimentaţia mamei care alăptează
1.16. Medicaţia mamei care alăptează
2. Alimentaţia cu formule
2.1. Compoziţia formulelor
2.2. Tipuri de formule
2.2. Alegerea formulei
2.3. Prebiotice, probiotice
3. Evaluarea creşterii nou-născutului şi sugarului
4. Diversificarea alimentaţiei
4.1. Iniţierea diversificării alimentaţiei
4.2. Formule de continuare
4.3. Rolul protector al diversificării corecte faţă de diverse
afecţiuni
4.4. Dezvoltarea gustului şi a preferinţelor alimentare
4.5. Sucurile de fructe
4.6. Fructe versus legume
4.7. Iaurtul
4.8. Dietele vegetariene şi macrobiotice
4.9. Alte sfaturi pentru o nutriţie sănătoasă
4.10. Concluzii
5. Îngrijirea nou-născutului
5.1. Îngrijirea nou-născutului în maternitate
5.2. Îngrijirea nou-născutului după externarea din maternitate
5.3. Somnul
5.4. Fenomenele fiziologice ale perioadei neonatale

4
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
5.5. Colicile
5.6. Regurgitaţia
5.7. Vărsăturile
5.8. Diareea
5.9. Constipaţia
5.10. Alergii şi intoleranţe alimentare
5.11. Febra şi măsuri antitermice
5.12. Siguranţa nou-născutului şi sugarului
5.13. Primul ajutor
5.14. Masajul
5.15. Displazia de şold
6. Imunizări în primul an de viaţă.
6.1. Imunizări la naştere
6.2. Alte imunizări în primul an de viaţă
6.3. Imunizări opţionale în primii doi ani de viaţă
6.4. Imunizări ocazionale
6.5. Reacţiile secundare ale vaccinurilor

5
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Capitolul 1

ALIMENTAŢIA NATURALĂ

1.1. Definiţii
 Alimentaţia naturală este alimentaţia exclusivă cu lapte matern
(inclusiv laptele de mamă muls) fără substituenţi de lapte matern,
alte lichide sau alimente solide[1-3].
 Alimentaţia naturală la cerere este alimentaţia care nu restrânge
dorinţa de supt a nou-născutului[2,3].
 Alimentaţia exclusivă la sân este alimentarea numai la sân, fără
ceai sau apă[2,3].
 Alimentaţia naturală la cerere este alimentarea copilului oricât de
des vrea acesta, ziua şi noaptea, fără orar, atât timp cât doreşte
copilul. Avantajele alimentaţiei naturale la cerere sunt:
– copilul suge şi noaptea, fără pauză, stimulând fiziologic
producerea laptelui
– lactaţia maternă se va instala treptat, evitând furia laptelui şi
angorjarea sânilor
– scăderea fiziologică în greutate este mai mică, recuperarea
ponderală este mai rapidă.
 Alăptarea preponderentă este alimentarea la sân sau cu lapte
matern colectat plus apă sau/şi ceai sau/şi suc de fructe[1,2].
 Alăptarea parţială (alimentaţia mixtă)este alimentarea la sân dar
şi cu alt tip de lapte[1,2].
 Înţărcarea este introducerea alimentaţiei complementare şi
înlocuirea treptată a laptelui matern cu alte alimente[1,2].
 Ablactarea este încetarea alăptării [1,2].
 Alăptarea eficientă este situaţia de creştere şi dezvoltare
armonioasă a nou-născutului şi sugarului, corespunzătoare
curbelor de creştere şi dezvoltare (ale copilului alimentat la sân [4-
6]
.
 Alăptarea ineficientă este situaţia în care creşterea şi dezvoltarea
copilului alăptat sunt necorespunzătoare vârstei[5,3].
 Alimentaţia artificială este alimentarea cu formulă[7].

6
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
 Formula este un produs alimentar obţinut din laptele de vacă sau
de la alte animale şi/sau alte ingrediente de origine animală sau
vegetală care s-au dovedit a fi adecvate nutriţional şi sigure pentru
creşterea şi dezvoltarea normală a nou-născutului şi sugarului[8].
 Formulele de început sunt produse alimentare destinate
alimentării sugarilor în primele 5-6 luni de viaţă şi care acoperă
prin ele însele nevoile nutriţionale ale acestor sugari până la
iniţierea unei alimentaţii complementare corespunzătoare [9,10].
 Formulele de continuare sunt produse alimentare care sunt
destinate alimentării sugarilor după introducerea alimentelor
complementare, fiind principalul component lichid al alimentaţiei
după vârsta de 5-6 luni[9,10].
 Orice aliment care înlocuieşte parţial sau total laptele matern,
indiferent dacă este sau nu corespunzător acestui scop, este
considerat substituent al laptelui matern. Sunt exceptate din
această definiţie formulele utilizate pentru tratamentul unor
afecţiuni[11].
 Formulele speciale sunt formule destinate alimentaţiei nou-
născuţilor cu nevoi nutriţionale particulare[11].
 Alimentele complementare sau alimentele de diversificare sunt
orice alimente solide sau lichide, altele decât laptele de mamă sau
formula de început sau continuare[7].
 Alimentaţia complementară (sau diversificată) reprezintă
introducerea unor alimente noi, diferite de lapte, în alimentaţia
sugarului (iniţial sub forma preparatelor fluide şi semisolide, apoi
solide)[1,2].

1.2. Avantajele alimentaţiei naturale


Avantajele alimentaţiei naturale pentru copil sunt[2,4]:
 scade incidenţa infecţiilor gastro-intestinale, respiratorii
superioare (faringite, amigdalite, traheite) şi ale urechii (otite)
 scade incidenţa morţii subite la sugar
 reduce riscul apariţiei alergiilor
 stimulează dezvoltarea cognitivă
 reduce riscul diabetului zaharat tip 1 şi 2
 previne malnutriţia
 scade riscul de obezitate
 scade riscul de hipercolesterolemie
 scade riscul de hipertensiune arterială
 reduce riscul de boală Crohn
 are afect analgezic.
Avantajele alimentaţiei naturale pentru mamă[2,12]:

7
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
 favorizează involuţia uterină rapidă după naştere şi previne
hemoragiile din postpartum
 întârzie reapariţia menstruaţiei
 reduce riscul de anemie şi necesarul de fier pentru mamă
 accelerează pierderea în greutate
 protejează împotriva cancerului de sân şi ovar
 oferă protecţie împotriva osteoporozei postmenopauză
 scade riscul de diabet zaharat de tip 2
 scade necesarul de insulină la mamele diabetice
 este mai comodă şi mai puţin obositoare
 realizează o legătură psiho-afectivă profundă cu copilul
 este economică pentru familie.

Figura 1. Avantajele alimentaţiei naturale

1.3. Contraindicaţiile alimentaţiei naturale


Contraindicaţiile alăptării din partea mamei[13,14]:
 chimioterapie (pentru tratamentul cancerelor)
 consum matern de droguri recreaţionale de uz intravenos
 utilizarea de izotopi radioactivi la mamă în scop diagnostic
(contraindicaţia este temporară) şi terapeutic (contraindicaţia este
definitivă)
 ingestia de alcool în cantitate > 0,5 g/kgc/zi
 infecţie cu virusul imunodeficienţei umane (HIV)
 infecţie tuberculoasă activă
 infecţie cu virus herpes simplex cu leziuni active la nivelul sânului
 infecţia cu VHB cu viremie prezentă.

8
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Medicaţia de tip chimioterapie şi/sau radioterapia reprezintă
contraindicaţii absolute ale alimentaţiei naturale, acestea putând
induce la copil imunosupresie, neutropenie şi creştere deficitară.
În cazul administrării de radioizotopi în scop diagnostic, după
dispariţia izotopului radioactiv din sângele matern (timp variabil în
funcţie de radioizotopul folosit) nu mai există risc de efecte nedorite
asupra copilului.
Consumul matern de alcool în cantitate mai mare de 0,5
g/kg/zi poate determina la nou născut somnolenţă, creştere deficitară,
tulburări de dezvoltare. Pentru calculul cantităţii de alcool se ţine cont
de faptul că 10 ml alcool sunt echivalentul a 8 g alcool şi a unei unităţi
de alcool. Unităţile de alcool conţinute într-o băutură pot fi calculate
astfel: gradul alcoolic (procente volumice de alcool) X volumul (ml) ÷
1000 = numărul de unităţi de alcool.
În cazul infecţiei cu virusul imunodeficienţei umane (HIV)
transmiterea verticală se poate produce si prin alăptare (creşte riscul
de transmitere verticală cu 9-15%).
Bacilul Koch, microbul care determină apariţia tuberculozei,
se transmite în mod excepţional prin laptele de mamă dar contactul
apropiat dintre mamă şi copil poate favoriza transmiterea agentului
infecţios pe cale aeriană, principala cale de transmitere a bolii.
Leziunile herpetice active de la nivelul sânului sunt extrem de
contagioase, prin contact direct cu acestea nou-născutul putând
dezvolta infecţie herpetică neonatală.
Deşi nu există dovezi că alăptarea creşte riscul de transmitere
a virusului hepatitei B de la mamă la copil, în cazul mamelor cu
viremie prezentă (virusul hepatitei B prezent în sânge) nu a fost
demonstrată siguranţa terapiei antivirale pentru copil. Cantităţi mici
de AgHBs (antigen de suprafaţă al virusului hepatitei B, semn al
infecţiei cu virusul hepatitei B) au fost detectate în laptele mamelor
AgHBs pozitive şi este posibil ca o dată cu mici cantităţi de sânge
provenit de la ragadele mamelonare acest antigen să fie transmis
copilului în timpul alăptării (chiar şi când aceste leziuni sunt foarte
mici).
Contraindicaţii ale alăptării din partea nou-născutului[13,14]:
 galactozemie
 deficitul congenital de lactază
 boala urinilor cu miros de sirop de arţar
 fenilcetonurie.
Nou-născuţii cu galactozemie, datorită deficitului enzimatic
caracteristic bolii, prezintă intoleranţă la galactoză necesitând
alimentare cu formule delactozate.

9
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Nou-născuţii care prezintă boala urinilor cu miros de sirop de
arţar nu pot metaboliza aminoacizii ramificaţi necesitând alimentare
cu formule speciale care nu conţin aceşti aminoacizi ramificaţi
(leucină, izoleucină şi valină).
Nou-născuţii suferinzi de fenilcetonurie nu pot metaboliza
fenilalanina şi necesită alimentare cu formule fără fenilalanină.

1.4. Tipuri de lapte matern:


Laptele matern are o compoziţie diferită în funcţie de:
 intervalul trecut de la naştere:
o colostru
o lapte de tranziţie
o lapte matur
 momentul din cursul unei alăptări:
o lapte de început
o lapte de sfârşit
 momentul din timpul sarcinii:
o lapte de mamă care a născut la termen
o lapte de mamă care a născut prematur
 expunerea mamei la îmbolnăviri:
o cu diferiţi anticorpi, pentru diferite afecţiuni.
Colostrul este secretat de glanda mamară începând din luna a
7-a de sarcină până în primele 24-30 de ore de la naştere. Colostrul
poate fi recunoscut după aspectul său gros, lipicios, incolor sau gălbui,
galben. Este bogat în anticorpi (cu rol de protecţie împotriva
bacteriilor şi alergiilor). De asemenea, colostru este bogat în leucocite
(cu rol în protecţia împotriva infecţiilor) şi are efect uşor laxativ
(ajutând la eliminarea meconiului). Colostrul este bogat şi în factori de
creştere (factori care favorizează creşterea în lungime şi maturizarea
intestinală) şi bogat în vitamina A (concentraţia este de 2 mai mare
decât în laptele matur, vitamina A având rol în scăderea severităţii
infecţiilor, prevenirea afecţiunilor oculare şi maturizarea retinei).
Studiile au arătat, de asemenea, că ingestia de colostru previne
intoleranţa la proteinele animale (de exemplu, proteina laptelui de
vacă).
Laptele de tranziţie este laptele secretat de glanda mamară
între zilele 4-14 de la naştere.
Laptele matur este laptele secretat după cea de-a 15-a zi de la
naştere.
Laptele de la începutul unei alăptări conţine multă apă,
lactoză şi proteine, are aspect albăstrui, subţire, este apos şi asigură
toată apa de care are nevoie nou-născutul şi sugarul. Lactoza din

10
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
laptele de început poate da crampe, gaze, nelinişte, plâns, copilul suge
mai des şi creşte mai greu decât cel alimentat şi cu lapte de sfârşit (de
exemplu în situaţia sugarilor puşi la ambii sâni la fiecare masă şi după
instalarea completă a lactaţiei).
Laptele de la sfârşitul unei alăptări este mai gros, albicios
sau gălbui, conţine mai multe grăsimi şi este mai bogat în calorii
(conferă senzaţia de saţietate), conţine vitaminele liposolubile (A, D,
E, K). Trebuie ştiut că în timpul alăptării compoziţia laptelui se
schimbă treptat, nu brusc.

1.5. Compoziţia laptelui matern


Aportul adecvat de nutrienţi, prin furnizarea de alimente
sigure, cu compoziţie echilibrată (lapte de mamă, formulă de început)
este mai important în primele luni după naştere decât în oricare altă
perioadă a vieţii datorită:
 ratei rapide de creştere
 depozitelor reduse de nutrienţi
 mecanismelor imature homeostazice (de metabolizare, conservare
şi utilizare)
 capacităţilor metabolice limitate (mai ales hepatice şi renale).
Cantitatea şi calitatea nutrienţilor furnizaţi nou-născutului şi
sugarului au consecinţe importante pe termen lung asupra:
 dezvoltării şi funcţionalităţii organelor
 sănătăţii
 riscului de îmbolnăvire
 abilităţilor cognitive.
Laptele matern conţine:
 proteine
 hidrocarbonate
 grăsimi
 vitamine
 minerale
 altele: apă, enzime digestive.
Proteinele laptelui matern (cazeină şi zer) au rol esenţial în
creştere. Cantitatea de proteine este mai mică în laptele matern decât
în laptele de vacă sau de alt animal (ca atare ritmul de creştere al
puiului de om este ami lent) însă această cantitate este adaptată
nevoilor de creştere ale nou-născutului, sugarului şi copilului şi
capacităţii sale renale limitate. Cazeina se află în cantitate mai mică în
laptele de mamă decât în cel de vacă şi formează coaguli mai mici, fini,
uşor de digerat. Proteinele din zerul uman sunt mai ales proteine cu
rol antiinfecţios (anticorpi), ele lipsind în laptele de vacă. În laptele

11
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
matern există aminoacizi esenţiali pentru nou-născut - taurina şi
cistina - care nu pot fi sintetizate de acesta şi nu există în laptele de
vacă. Laptele matern conţine alfa-lactalbumina în timp ce laptele de
vacă conţine beta-lactalbumină – o proteină cu rol în declanşarea
intoleranţei la proteina laptelui de vacă.
Lipidele reprezintă cea mai importantă sursă de calorii.
Grăsimile din laptele matern sunt digerate şi absorbite din intestin
mai bine decât cele din laptele de vacă, fiind fin emulsionate. În plus,
laptele matern conţine şi lipaza necesară digestiei grăsimilor. Laptele
de mamă conţine de 4 ori mai mulţi acizi graşi esenţiali decât cel de
vacă. Aceştia au rol în dezvoltarea creierului, retinei, a vaselor de
sânge şi celulelor intestinale. Conţinutul de grăsimi al laptelui matern
este variabil: creşte în timp, la sfârşitul lactaţiei, spre sfârşitul
dimineţii şi la începutul după amiezii. Este bine de stiut faptul că în
laptele matern cantitatea şi calitatea grăsimilor depinde de alimentaţia
mamei.
Glucidele (carbohidraţii sau zaharurile) asigură necesarul de
calorii (calorii rapid utilizabile) împreună cu grăsimile (calorii de
rezervă), nou-născutul şi sugarul neavând nevoie de suplimente
glucidice. Laptele de mamă conţine mai multă lactoză decât laptele
animalelor. Lactoza din laptele matern favorizează absorbţia calciului
şi fierului şi reprezintă o hrană importantă pentru flora intestinală
“sănătoasă” (bifidobacterii şi lactobacili). Împreună cu grăsimile,
glucidele asigură un aport caloric mare într-un volum mic şi
contribuie la dezvoltarea creierului.
Fierul. Toate tipurile de lapte conţin puţin fier, aportul de fier
depinde însă şi de absorbţia acestuia. Fierul din laptele matern (în
condiţiile unei alăptări exclusive) se absoarbe în proporţie de 50% faţă
de doar 10% din cel de vacă. Anemia prin deficit de fier e rară la nou-
născuţii maturi alimentaţi exclusiv la sân în primele 5-6 luni dar după
6 luni trebuie introduse în alimentaţie alimente bogate în fier. Fierul
din formulele nu se absoarbe la fel de bine ca cel din laptele de mamă
şi, în plus, favorizează dezvoltarea bacteriilor patogene. Administrarea
de fier la mamă nu creşte conţinutul de fier al laptelui matern.
Calciu, fosfor. Laptele de mamă este o sursă excelentă de
calciu şi fosfor. Absorbţia calciului din dietă este condiţionată de
prezenţa lactozei şi a fitaţilor (nutrienţi care inhibă absorbţia fierului).
Concentraţia de calciu şi fosfor din laptele matern scade pe parcursul
lactaţiei. Excesul de fosfor (prin aport excesiv în dieta mamei)
determină scăderea concentraţiei de calciu. Absorbţia optimă a
calciului se realizează la un raport Ca:P de 2:1 în laptele matern şi 1:1-
2:1 în formule.

12
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Sarea iodată previne carenţa de iod (mama trebuie să
utilizeze sare iodată nu copilul).
În laptele matern se găseşte o cantitate redusă de sodiu (sare),
adaptată capacităţilor nou-născutului şi sugarului ai căror rinichi nu
pot elimina prea mult sodiu.
Laptele de mamă conţine aproximativ 90% apă, nevoia de apă
fiind complet satisfăcută prin alimentaţia la cerere.
Formulele sunt produse din lapte de animal (de vacă), soia,
uleiuri vegetale şi, deşi încearcă să copie compoziţia laptele uman, nu
reuşesc în totalitate. În literatură nu există descrisă intoleranţa sau
alergie la laptele matern (laptele matern este un lapte adaptat speciei)
în timp ce alergia la laptele de vacă sau formule de soia este întâlnită la
12-25% din copii.
Laptele de mamă conţine mai multe vitamine decât cel de
vacă. Conţinutul de vitamine din laptele uman depinde de alimentaţia
mamei. Mamele subnutrite sau cele care au diete dezechilibrate au
nevoie de suplimente vitaminice.
Vitamina A este necesară pentru dezvoltarea retinei şi
profilaxia infecţiilor. În cazul deficitului de vitamina A pot apare
tulburări de vedere până la orbire.
Vitamina C există în laptele matern în cantitate suficientă
pentru copil de aceea nu este necesară introducerea timpurie a
sucurilor de fructe în alimentaţia sugarului.

1.6. Protecţia faţă de infecţii


Laptele matern asigură, prin compoziţia sa, protecţia faţă de
infecţii prin:
 factori cu rol antiinfecţios
 factori de creştere
 „factorul bifidus”.
Factorii cu rol antiinfecţios din laptele matern sunt:
 leucocitele (globulele albe):
o macrofage
o limfocite
 anticorpi contra bolilor la care mama a fost expusă:
imunoglobuline A, G, M
 lizozim, o substanţă care conferă protecţie faţă de germeni gram
pozitivi şi faţă de unele virusuri
 lactoferina, o proteină care asigură protecţie faţă de germeni
patogeni intestinali.

13
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean

Figura 2. Protecţia împotriva infecţiilor

Factorii de creştere din laptele de mamă ajută la maturizarea


intestinului, pielii şi intervin în dezvoltarea şi maturizarea altor organe
şi ţesuturi.
“Factorul” bifidus este reprezentat de flora intestinală
saprofită (lactobacili şi bacili bifidus) a cărei dezvoltare este stimulată
de prezenţa lactozei. Această floră intestinală „normală” împiedică
creşterea germenilor patogeni, stimulează secreţia de imunoglobulină
A secretorie (cu rol în apărarea mucoaselor şi tegumentelor) şi scade
riscul de alergii.

1.7. Rolul alăptării precoce


Abilităţile înnăscute ale copilului se dezvoltă rapid. În primele
2 ore după naştere nou-născuţii au reflexe de orientare şi de căutare
foarte active şi puternice. De aceea, ideal alăptarea trebuie să înceapă
în primele 30 de minute după naştere.

14
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Alăptarea precoce:
 calmează copilul şi mama după naştere
 stabileşte legătura afectivă mamă copil
 stimulează apariţia rapidă a lactaţiei şi duce la prelungirea
alăptării
 declanşează secreţia de ocitocină care contractă rapid uterul.
În plus, contactul precoce piele la piele creşte rata de
colonizare cutanată a nou-născutului cu germenii inofensivi ai mamei
şi previne apariţia infecţiilor cu germeni mai agresivi.

1.8. Noţiuni elementare de anatomie a sânului


Areola este pielea pigmentată ce înconjoară mamelonul şi
conţine glandele Montgommery (glande care elimină o secreţie
uleioasă emolientă şi cu rol antibacterian).
Mamelonul conţine orificiile prin care se deschid la exterior
sinusurile lactifere. Mamelonul participă la formarea “tetinei” în
timpul suptului. Orificiile mamelonare sunt orificiile prin care iese
laptele.
Alveolele sunt nişte săculeţe care conţin celule secretoare de
lapte. În sâni există câteva mii de alveole, secreţia laptelui în alveole
fiind stimulată de prolactină.

Figura 3. Structura sânului

Ductele şi sinusurile lactifere transportă şi depozitează laptele


între supturi spre sinusurile lactifere.

15
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Celulele secretoare sunt celulele alveolare care secretă laptele.
Celule contractile, situate la exteriorul alveolei, se contractă şi
evacuează laptele din interiorul alveolei sub influenţa ocitocinei.
O alăptarea eficientă înseamnă lactaţie prezentă, un reflex de
supt bun şi supt corect şi eficient. De aici importanţa deosebită a
poziţionării corecte la sân.
Secreţia de lapte nu depinde de forma sau mărimea sânilor.
Grăsimea şi ţesutul de susţinere din jurul alveolelor dau forma şi
mărimea sânului dar, indiferent de mărime, sânii conţin cam aceeaşi
cantitate de ţesut secretor de lapte. Nici un sân nu e prea mare sau
prea mic pentru a alăpta. Forma sânilor este moştenită iar nu alăptatul
măreşte sânii ci vârsta (chiar şi la cele ce nu alăptează).
Alveola şi mamelonul conţin terminaţii nervoase
nemielinizate prin care se transmit stimuli spre creier în timpul
suptului (explicând şi eventualele dureri la supt, apărute mai ales la
suptul iniţial).

Figura 4. Structura sânului

1.9. Poziţionarea corectă la sân


Pentru o poziţionare şi ataşare corecte la sân gura copilului
trebuie să cuprindă cea mai mare parte a areolei şi ţesuturilor
subiacente astfel încât sinusurile lactifere să se afle între limbă şi
palat. În acest fel sânul e întins şi formează o „tetină lungă” (asemenea
unei ventuze) din care mamelonul reprezintă doar o treime şi copilul
suge din sân şi nu din mamelon. Deseori limba copilului este împinsă

16
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
înainte peste gingia de jos, sub sinusurile lactifere şi e aplicată ca o
ventuză în jurul tetinei formate de sân. În timpul suptului, unda de
contracţie se deplasează de la vârf spre baza limbii, partea de sân din
gura copilului şi mamelonul fiind presate de palat astfel încât laptele
să curgă prin presarea sinusurilor lactifere şi nu prin crearea unei
presiuni negative (prin suptul copilului). Consumul de energie al
copilului este mult redus în cazul în care ataşarea la sân este optimă.
Caracteristicile unui supt eficient:
 copilul tracţionează sânul ca să formeze o tetină lungă
 gura copilului e aplicată ca o ventuză pe sân, cuprinzând în mare
măsură sau în totalitate areola
 reflexul ocitocinic face ca laptele să curgă din sân spre sinusurile
lactifere
 contracţia limbii “stoarce” laptele în gura copilului
 copilul trage laptele cu uşurinţă
 gura şi limba copilului nu produc leziuni ale pielii areolare sau
mamelonului.

Figura 5.

Forma mameloanelor poate influenţa ataşarea la sân. Suptul


este dificil în cazul mameloanelor plate şi ombilicate, acest tip de
mameloane trebuind pregătite pentru alăptare încă dinainte de
naştere. De asemenea, suptul poate fi dificil şi în cazul unor
mameloane prea lungi care, pătrunzând prea adânc în gura copilului,
pot crea senzaţie de greaţă acestuia. În cazul acestor mameloane,

17
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
mâna mamei trebuie să restricţioneze uşor prinderea prea largă a
sânului.

Figura 6. Tipuri de mameloane

Pentru poziţionarea corectă la sân trebuie respectate 4 puncte


cheie:
1. capul şi corpul copilului trebuie să fie ţinute în linie dreaptă
2. faţa copilului trebuie să privească sânul, nasul copilului să fie în
dreptul mamelonului
3. corpul copilului trebuie să fie apropiat de cel al mamei
4. fesele copilului trebuie susţinute dacă este nou-născut.
Pentru ataşarea corectă la sân:
 mama atinge buzele copilului cu mamelonul până ce acesta
deschide gura
 sânul trebuie să nu fie introdus forţat în gura copilului, mama
trebuie să aştepte până ce copilul deschide gura
 la deschiderea gurii mama va apropia repede copilul spre sân
 mama trebuie să îndrepte buza inferioară a copilului sub mamelon
astfel încât bărbia copilului să atingă sânul.
Evaluarea poziţionării şi ataşării corecte la sân se poate face
urmărind:
 răspunsul mamei şi al copilului:
o copilul are reflex activ de orientare spre sân
o există semne de ejecţie a laptelui la mamă (laptele
curge din sâni, mama are dureri sau crampe uterine
dacă este în prima săptămână după naştere)
o copilul caută sânul când îi este foame
o copilul e calm şi treaz la sân, nu agitat sau neliniştit,
nu lasă sânul să îi scape uşor.

18
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
 anatomia şi starea sânului:
o sânul e moale, fără semne de angorjare sau noduli
o mameloanele mamei sunt protractile, nu aplatizate,
ombilicate sau întinse excesiv de angorjare
o mamelonul nu are răni sau fisuri
o mameloanele nu dor în timpul suptului.
 actul suptului:
o gura copilului este larg deschisă, prinde toată sau
aproape toată areola
o obrajii copilului sunt plini nu tensionaţi sau supţi
o copilul suge şi înghite calm, în ritm lent
o se poate vedea sau se aude cum înghite copilul
o limba e vizibilă în partea inferioară a sânului, între
sân şi buza de jos, ca o cupă.

Figura 7. Poziţii de alăptare

19
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean

Figura 8. Ataşarea corectă la sân

1.10. Hormonii implicaţi în lactaţie


Ocitocina este hormonul care contractă celule musculare din
jurul alveolelor şi evacuează astfel laptele din alveole spre ducte şi de
aici spre sinusurile lactifere unde se acumulează în aşteptarea
suptului. Ocitocina este secretată ca răspuns la stimulare prin supt la
nivelul mamelonului şi areolei mamare, ajungând la sân pe calea
sângelui.
Ocitocina acţionează în timp ce copilul suge, fiind secretată
mai repede decât prolactina (celălalt hormon implicat în alăptare) şi
poate să acţioneze şi înainte de supt când mama ştie că urmează o
nouă alăptare.
Alte efecte ale ocitocinei la mamă:
 contractă uterul după naştere, ajutând la reducerea duratei
hemoragiei şi scăzând incidenţa anemiei în postpartum
 ajută la involuţia uterului după naştere.
Secreţia de ocitocină este direct influenţată de:
 supt (cât de mult suge copilul)- când copilul suge mult, secreţia de
ocitocină şi, implicit, lactaţia sunt stimulate
 gândurile, sentimentele, senzaţiile pozitive stimulează producţia
de ocitocină şi lactaţia, în timp ce cele negative le inhibă
 durerea (ragade, de exemplu) inhibă secreţia de ocitocină şi
producţia de lapte
 prezenţa hormonilor de stress (anxietate, nesiguranţă, teamă, şoc
psihic) inhibă producţia de ocitocină şi lactaţia.
Semne ale unui reflex ocitocinic activ:
 senzaţii de presiune sau furnicături în sâni înainte sau în timpul
suptului
 picurarea laptelui din sâni când mama se gândeşte la copil, îl vede
sau îl aude plângând
 picurarea laptelui din celălalt sân atunci când copilul suge

20
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
 jeturi fine de lapte la desprinderea copilului de la sân în timp ce
acesta mănâncă
 contracţii uterine dureroase şi/sau jet de sânge din uter în timpul
alăptării (prima săptămână după naştere)
 copilul înghite regulat
 lapte vizibil la colţurile gurii copilului
 senzaţie de sete a mamei în timpul şi după alăptare.
Prolactina este hormonul care asigură din punct de vedere
cantitativ secreţia de lapte, fiind secretată ca răspuns la suptul
copilului. De la nivelul hipofizei (unde este produsă), prolactina este
transportată prin sânge la sân unde va stimula secreţia celulelor
alveolare secretoare de lapte. Nivelul de prolactină din sânge creşte în
timpul suptului şi se menţine ridicat circa 30 de minute după alăptare,
asigurând astfel secreţia de lapte pentru alăptarea următoare.
Alte efecte prolactinice:
 suprimă ovulaţia (scade fertilitatea, amână o nouă sarcină)
 conferă mamei relaxare, somn odihnitor (mai ales noaptea).
Factori care influenţează secreţia de prolactină:
 cât de des suge copilul
 cât de puternic suge copilul
 suptul de noapte (prolactina este secretată în cantitate mare pe
timpul nopţii)
 cât de eficient suge copilul (poziţionare corectă, golirea completă a
sânului)
Dacă sânul nu e golit în proporţie de cel puţin 70% se secretă
un factor inhibitor de lapte matern care va duce la dispariţia laptelui
Mai mult supt ca frecvenţă şi durată înseamnă mai mult lapte.

1.11. Dureri, fisuri şi ragade mamelonare


Principalele cauze ale durerilor, fisurilor şi ragadelor
mamelonare sunt:
 copilul suge dintr-un singur sân
 sugerea din mamelon, nu din sân
 spălarea frecventă a sânului cu săpun şi alcool
 scoaterea forţată a sânului din gura copilului
 muşcarea mamelonului
 candidoză.
Tratamente eficiente ale durerilor, fisurilor şi ragadelor
mamelonare:
 schimbarea/corectarea poziţiei de alăptare
 folosirea laptelui de sfârşit ca unguent
 mese frecvente pentru a evita umplerea excesivă a sânilor

21
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
 respiraţii adânci pentru a trece peste durerea iniţială provocată
uneori de suptul copilului
 expunerea sânilor la lumină şi aer
 tratament specific al candidozei (dacă există).
Tratamente ineficiente în cazul ale durerilor, fisurilor şi
ragadelor mamelonare:
 folosirea mameloane artificiale (pericole: contaminarea cu microbi
şi “confuzia mamelonului”)
 “odihnirea” sânilor prin nealăptare (pericol: angorjare şi scăderea
producţiei de lapte)
 limitarea iniţială a duratei meselor
 aplicarea de vaselină sau alte substanţe / creme / ungvente
necomestibile.
Sfaturi utile pentru prevenirea ale durerilor, fisurilor şi
ragadelor mamelonare:
 utilizarea sânului nedureros la început
 exprimarea manuală a laptelui pentru a stimula lactaţia
 relaxare, masajul părţii superioare a spatelui
 medicaţie pentru calmarea durerii (antialgice).
1.12. Angorjarea sânilor şi alte complicaţii ale alăptării
Angorjarea sânilor este umplerea excesivă a sânului cu lapte.
Principalele cauze ale angorjării sânilor sunt:
 golirea incompletă a sânilor
 furia laptelui(apariţia bruscă a unei cantităţi crescute de lapte)
 întârzierea alimentaţiei la sân.
Sfaturi pentru prevenirea şi reducerea angorjării sânilor:
 iniţierea precoce a alăptării
 alăptare frecventă, la cerere, inclusiv noaptea
 poziţionare şi ataşare corectă a copilului la sân
 exprimare manuală sau cu pompa a laptelui secretat în exces
 mama trebuie să nu consume cantităţi exagerate de lichide în
primele zile de viaţă
 copilul trebuie să nu primească suplimente hidrice, glucozate sau
formule.
Alte complicaţii legate de alăptare:
 Canalul blocat este o umflătură într-o anumită zonă a sânului (la
nivelul mamelonului sau mai posterior). Blocarea canalelor se
poate preveni prin evitarea presiunii pe sân (de exemplu sutien,
haine prea strâmte), poziţionare şi ataşare corectă a copilului la
sân, schimbarea poziţiei la supt. O dată apărut, canalul blocat se

22
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
tratează prin: aplicare de căldură locală (comprese calde), masarea
şi golirea manuală a canalului blocat.
 Mastita este termen utilizat pentru a descrie inflamaţia şi infecţia
sânului. Mastita poate fi însă neinfecţioasă (inflamatorie) sau
infecţioasă. În cazul infecţiei sânului aceasta apare ca o zonă
umflată, dureroasă, uni- sau bilaterală. Durerea poate iradia şi se
pot asocia febră sau slăbiciune. Pentru prevenirea infecţiei sânului
se recomandă alăptare frecventă, la cerere, evitarea staţionării
laptelui în sâni (golirea sânului manual sau cu pompa dacă copilul
nu poate suge), prevenirea şi tratamentul corect al blocajului
canalelor (principala cauză a infecţiei sânului) şi evitarea efortului
fizic intens. Pentru tratamentul infecţiei sânului se recomandă
repaus la pat, alăptări frecvente, zi şi noapte (şi din sânul afectat),
căldură locală pe sânul afectat, mai ales înainte de alăptare,
administrarea de antialgice, antibiotice (la recomandarea
medicului de familie sau obstetrician), consum raţional de lichide
(doar cât simte mama nevoia). Laptele din sânul afectat nu e
periculos pentru copil, dacă mama nu doreşte însă să alăpteze din
acest sân e bine măcar să se mulgă.
 Abcesul mamar este o infecţie severă a sânului. În cazul abcesului
mamar starea generală a mamei este afectată, apare febra iar la
nivelul sânului zona afectată este roşie, tumefiată, cu pielea
lucioasă. Pentru prevenirea sa se recomandă tratarea corectă a
canalelor blocate şi a inflamaţiilor şi infecţiilor sânului.
Tratamentul abcesului mamar se face strict sub îndrumarea
medicului obstetrician (sunt necesare antialgice, antibiotice,
antiinflamatoare şi deseori este necesară incizia şi drenajul
abcesului). Copilul poate suge din sânul sănătos dar nu şi din cel
bolnav.

1.13. Stress-ul postnatal


Naşterea şi lăuzia, cu toate problemele legate de alăptare,
îngrijirea copilului, sănătatea copilului şi a mamei reprezintă o
perioadă de stress mai ales pentru mamă dar şi pentru întreaga
familie. Stress-ul mamei poate fi observat de personalul medical şi de
restul membrilor familiei şi mama poate fi ajutată să treacă peste
această perioadă. Uneori, în anumite situaţii şi în cazul unor anumite
personalităţi, stress-ul postnatal poate fi excesiv şi poate determina
depresia mamei.
Semne de stress normal după naştere:
 incapacitatea mamei de a dormi, oboseală, nelinişte

23
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
 verificarea permanentă a stării copilului, griji excesive legate de
acesta
 iritabilitate sau plâns uşor
 ţinerea copilului la sân sau manevrarea lui cu stângăcie
 umeri tensionaţi în timpul alăptării
 legănarea sau zgâlţâirea copilului
 legănatul piciorului sau genunchilor mamei în timp ce ţine copilul.
Semne de stress excesiv după naştere:
 epuizarea totală a mamei
 ignorarea copilului pe care mama nici măcar nu îl priveşte
 refuzul mamei de a mânca, de a bea sau de a dormi
 manevrarea copilului cu brutalitate sau mânie
 îngrijirea copilului fără nici o urmă de interes sau sentimente
pentru copil
 încredinţarea copilului în totalitate unei alte persoane.

1.14. Cauze de lapte insuficient


 alăptări rare:
o orar impus de alăptare
o copil somnoros
o mama sau anturajul întârzie alăptarea din diferite
motive
o mama nu răspunde semnalelor copilului
 alăptări scurte, grăbite, incomplete din diverse motive
 alte alimente administrate copilului:
o prea devreme (înainte de 5-6 luni)
o în cantitate mai mare decât e necesar
 confuzia mamelonului datorită:
o suzetei
o alimentaţiei concomitente cu biberonul
 poziţie/ataşare incorectă la sân, cu supt ineficient
 reflex ocitocinic slab:
o griji sau concepţii eronate
o dureri
o legătura slabă între mamă şi copil
o izolare socială a mamei
 mama ia pilule contraceptive cu estrogeni
 mesele nocturne (suptul de noapte) oprite prea devreme
 presiune în exces a laptelui în sân secundară:
o angorjării, mastitei
o omiterii unei mese

24
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
o poziţiei proaste de alăptare
o copilului care suge slab (hipoton)
 prejudecăţi ale anturajului, presiuni, motive culturale şi altele:
o copilul are o vârstă la care mama crede că laptele ei să
nu mai fie suficient
o oamenii, familia o tot întreabă pe mamă dacă copilul e
“mulţumit”, “cuminte”
o afirmaţia că laptele mamei nu e suficient
o afirmaţia că laptele mamei nu e bun
o dorinţa de a păstra o formă frumoasă a sânilor
o implanturi de silicon
o afirmaţii ca „avem destui bani pentru a cumpăra lapte
praf şi orice are nevoie copilul” sau “şi tu ai crescut cu
lapte praf”, etc.
Cauze materne de lapte insuficient:
 alimentaţie insuficientă, hidratare extrem de redusă
 consum de cofeină în cantitate mare, fumat în exces
 oboseală, stress
 boală severă
 medicaţie neadecvată perioadei de alăptare
 o nouă sarcină
 fragmente reziduale de placentă care inhibă secreţia lactată
 timiditatea mamei (nu poate alăpta în prezenţa cuiva)
 mamei nu îi place să alăpteze
 mama respinge copilul (sex nedorit, sarcină nedorită)
 imagine de sine negativă a mamei, statut familial inferior, teamă
 boală mentală.
Cauze rare de lapte insuficient (care ţin de copil):
 copilul suge slab (copil hipoton)
 copil cu defecte congenitale
 copil cu probleme neurologice
 copil bolnav (de exemplu boli respiratorii).
Alăptarea gemenilor este posibilă, chiar şi alăptarea exclusivă.
Contează enorm poziţionarea la sân, iniţierea precoce a alăptării şi
suportul celor din jur. Secreţia lactată este comandată diferit de la
nivel central cerebral pentru fiecare din sâni.

1.15. Alimentaţia mamei care alăptează


Alăptarea (cantitatea de lapte secretată) e influenţată mai ales
de legătura mamă-copil. Chiar şi mamele prost hrănite produc
suficient lapte dacă alăptează frecvent (cantitatea de lapte fiind
determinată de secreţia de prolactină). Mama cu malnutriţie moderată

25
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
secretă lapte cu aceeaşi valoare calorică ca şi cea bine hrănită . Mama
cu malnutriţie severă poate secreta o cantitate de lapte insuficientă
(copilul suge mai des, laptele matern are mai puţine grăsimi şi mai
puţine vitamine). Laptele uman are o compoziţie remarcabil de stabilă
chiar şi în cazul unor diete materne extrem de sărace.
În timpul lactaţiei corpul mamei utilizează complet
substanţele nutritive din alimente. Suplimentul de grăsime depus în
timpul sarcinii este utilizat pentru sprijinirea lactaţiei şi dispare
complet la 6 luni în cazul mamelor care alăptează exclusiv.
Hrana mamei e necesară pentru ca ea să poată să se menţină
sănătoasă, să poată îngriji copilul, să aibă energie protejând
metabolizarea ţesuturilor materne şi să poată începe o nouă sarcină cu
o stare nutriţională bună (pentru a avea copil cu greutate normală la
naştere).
Mama care alăptează are nevoie de un plus dec 700 cal/zi faţă
de nevoile zilnice (200 calorii vor fi luate din depozitele adipoase din
sarcină şi 500 calorii provin din alimentaţie).
Dieta mamei care alăptează trebuie să cuprindă alimente
variate. Suplimentele nutriţionale (mai ales vitamine) pot fi necesare
uneori mamei dar nu copilului. Mamele care alăptează trebuie să aibă
diete variate, la fel ca şi restul familiei dar cu un plus caloric de circa
500 cal/zi, mănâncă dacă le e foame, beau când le e sete, consumă ce
cred ele că le creşte secreţia lactată (conduită cu impact pozitiv asupra
secreţiei de ocitocină şi, implicit, asupra secreţiei lactate). Cele ce vor
să slăbească trebuie să evite alimentele rafinate, dulci, gustările,
grăsimile, conservele, consumul excesiv de apă, sucurile dulci.

1.16. Medicaţia mamei care alăptează


Majoritatea medicamentelor sunt transferate în laptele de
mamă dar, de cele mai multe ori în cantităţi subclinice, fiind sigure
pentru alăptare.
În cazul mamelor care alăptează şi necesită diverse tratamente
se recomandă alegerea cu prudenţă a medicamentelor şi utilizarea cu
predilecţie a medicamentelor cu profil limitat de reacţii adverse. De
asemenea, se recomandă să se administreze medicaţia prescrisă
imediat după o alăptare sau cu puţin timp înaintea unei perioade de
somn mai îndelungate a copilului. Administrarea medicamentelor
imediat după o alăptare sau imediat înaintea unei perioade mai
îndelungate de somn permite metabolizarea unei mai mari cantităţi de
medicament, scăderea concentraţiei serice a acestuia şi limitează
cantitatea de drog care trece în laptele matern[15,16].

26
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Aproape toţi producătorii de medicamente se protejează prin
inscripţionarea pe medicamente a afirmaţiei: “prudenţă în alăptare”
sau “ nu se recomandă în alăptare”. Puţine medicamente sunt însă
contraindicate în alăptare datorită unor efecte nedorite certe, dovedite
în practică.
Opţiuni posibile când un tratament devine necesar:
 supraveghere atentă a copilului
 sunt de preferat doze mai mari la intervale crescute (faţă de doze
mici la intervale scurte)
 alegerea medicamentului cu cel mai slab efect nociv
 eventual oprirea alăptării pe o perioadă cât mai scurtă sau complet
(în funcţie de tipul medicamentului şi severitatea reacţiilor
adverse).
Medicamentele utilizate relativ frecvent (antialgice,
antiinflamatorii nesteroide, antibioticele administrate de rutină în
endometrită sau mastită, fierul, vitaminele, etc.) nu sunt
contraindicate în timpul alăptării. Se recomandă să nu se facă abuz de
aceste medicamente şi să respecte precauţiile anterioare. La
recomandarea unei medicaţii e obligatorie cântărirea riscului
comparativ cu beneficiul nu doar pentru mamă ci şi pentru copil.
Laptele matern este alimentul ideal pentru nou-născut şi
sugarul de până la 6 luni, asigurând în totalitate aportul nutritiv
necesar unei creşteri şi dezvoltări armonioase [17,18]. Datele existente
arată că alimentaţia exclusivă la sân în primele 6 luni de viaţă este
armonioasă iar testele biochimice efectuate la aceşti copii
demonstrează că laptele de mamă acoperă toate nevoile nutriţionale şi
de creştere ale copilului la această vârstă, exceptând necesarul de
vitamina D. Laptele de mamă nu acoperă integral necesarul de
vitamina D. Medicii trebuie să recomande mamelor să administreze
zilnic un supliment de vitamina D de 400 UI/zi din a 7-a zi de viaţă.
Alăptarea la cerere este modalitatea cea mai eficientă de a
asigura nevoile nutriţionale ale copilului şi o secreţie lactată
suficientă[2,3].
Apa, soluţiile glucozate, formulele sau alte suplimente hidrice
nu sunt necesare nou-născutului şi sugarului sănătos alimentat la sân,
oferirea acestora crescând riscul de infecţie (prin contaminare) şi de
alergie[2,3].
Oferirea de biberoane, tetine, suzete nou-născuţilor şi
sugarilor alimentaţi la sân interferă cu actul suptului, împiedicând
însuşirea unei tehnici corecte de supt, stimularea şi întreţinerea
lactaţiei[19,20].

27
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Nu se recomandă oferirea de biberoane sau suzete pentru
calmarea plânsului nou-născuţilor şi sugarilor alimentaţi la sân. Orice
aliment sau lichid oferit copilului alimentat la sân este un pericol:
 înlocuiesc colostrul sau laptele
 pot produce diaree, infecţii, alergii sau intoleranţe la proteine (din
formule)
 subminează suptul la sân (satisfac foamea şi/sau setea)
 întârzie instalarea lactaţiei
 alimentaţia cu tetina poate duce la stări de confuzie şi dispare
atracţia copilului pentru sân
 mama pierde încrederea în capacitatea ei de a alăpta, apare furia
laptelui.
Introducerea alimentelor complementare înainte de
împlinirea vârstei de 6 luni la copilul sănătos alimentat exclusiv la sân
nu creşte aportul caloric şi nici rata de creştere dar înlocuieşte laptele
cu alimente care nu au capacităţile protective ale laptelui matern şi,
adesea, nici valoarea lor nutriţională[3,17,18].
“Copiii au dreptul, recunoscut prin lege internaţională, la o
nutriţie bună. Lumea are obligaţia de a proteja acest drept,
bazându-se pe marea experienţă acumulată şi pe cunoştinţele
ştiinţifice dobândite. Acest lucru este nu doar posibil ci şi obligatoriu”
The State of the World’s Children (Declaraţia drepturilor copilului),
1998

28
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean

Capitolul 2.

ALIMENTAŢIA CU FORMULE

2.1. Compoziţia formulelor


Nou-născutul la termen şi sugarul sănătos care nu pot fi
alimentaţi cu lapte matern sau care necesită suplimentare trebuie
alimentaţi cu formule de început bazate pe proteine din lapte de
vacă[8,21-23].
Formulele obţinute din proteine din lapte de vacă asigură
necesarul nutriţional în modul cel mai apropiat de cel al laptelui
matern. Laptele de capră, oaie, cabaline au conţinut crescut de
proteine comparativ cu laptele matern, au conţinut excesiv de
glutamat, glutamină, leucină, prolină, prezintă capacitate alergenică şi
biodisponibilitate redusă a zincului. În plus, nu există studii asupra
digestiei acestor tipuri de lapte.
Formulele de început destinate nou-născutului la termen şi
sugarului sănătos trebuie să aibă osmolaritate max. de 450 mOsm/l şi
să asigure un aport caloric de cel puţin 60 kcal/100 ml şi nu mai mult
de 70 kcal/100 ml[8,21,22,24,25]. Osmolaritatea crescută întârzie golirea
stomacului şi se asociază cu o rată crescută de vărsături, greaţă, diaree
şi reflux gastroesofagian. Osmolaritatea unei formule este determinată
mai ales de conţinutul de sodiu şi zahăr. Osmolaritatea laptelui matern
este de aproximativ 285 mOsm/l. Aportul caloric asigurat prin
formule trebuie să fie similar cu cel asigurat prin alimentaţia naturală
(65-67 kcal/100 ml) pentru a evita apariţia unor tulburări nutriţionale
precum malnutriţia şi obezitatea.
Compoziţia formulelor de început destinate nou-născutului la
termen şi sugarului sănătos trebuie să se bazeze pe legislaţia în vigoare
(naţională şi europeană) şi pe recomandările comitetelor de experţi. În
baza documentului elaborat de SCF (Scientific Committee on Food,
2003) al Uniunii Europene şi a dovezilor existente în literatură,
Societatea Europeană de Nutriţie, Gastroenterologie şi Hepatologie
(ESPGHAN) a stabilit standardele de compoziţie ale unei formule în

29
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
2005. Ulterior, în 2006, aceste documente au stat la baza elaborării
Directivei Europene privind compoziţia formulelor destinate nou-
născuţilor, sugarilor şi copiilor mici. În 2007, aceste standarde au fost
preluate şi de Ministerul Sănătăţii din România devenind obligatorii
în ceea ce priveşte compoziţia formulelor de început şi continuare
comercializate în România[8,10,21,22].
Formulele de început destinate nou-născutului la termen şi
sugarului sănătos trebuie să conţină:
 predominant proteine din lactozer, raportul zer: cazeină minim
acceptabil fiind de 60:40 (proteina din lactozer reprezintă minim
60%).
 minim 1,8 g şi maxim 3 g proteine/100 kcal
 toţi aminoacizii esenţiali sau condiţionat esenţiali în cantităţi cel
puţin egale cu cele conţinute în laptele matern.
Laptele matern are conţinut un variabil de zer şi cazeină,
raportul dintre acestea fiind cuprins între 90:10 (în colostru) şi 60:40
(în lapte matur). Formulele pe bază de lactozer prezintă mai multe
avantaje: digestie şi evacuare gastrice mai rapide, eficienţă maximă de
utilizare a proteinelor, retenţie azotată maximă, profil al aminoacizilor
similar cu cel din laptele matern, concentraţie redusă de minerale,
încărcătură renală diminuată, floră intestinală asemănătoare cu cea a
copilului alimentat la sân. Proteina din lactozer este o proteină pură,
de calitate înaltă, bogată în aminoacizi esenţiali iar utilizarea sa în
cantitate mare permite obţinerea unor formule cu cantitate redusă de
proteine, suficientă pentru a asigura creşterea şi dezvoltarea
armonioasă a copilului dar şi pentru a preveni apariţia obezităţii.
Cazeina coagulează în flocoane mari, asigură senzaţia de saţietate,
încetineşte evacuarea gastrică şi creşte frecvenţa regurgitaţiilor şi
constipaţiei.
Un aport proteic mai mare 3 g/100 kcal suprasolicită rinichiul
şi are drept consecinţă apariţia ulterioară a obezităţii iar unul sub 1,8
g/100 kcal nu poate susţine nevoile de creştere ale nou-născutului şi
sugarului, proteinele fiind sursă de azot şi aminoacizi esenţiali. Un
aport proteic apropiat de limita inferioară recomandată (1,8 g/100
kcal) poate fi recomandat pentru scăderea riscului de
supraponderalitate şi obezitate.
Formulele de început destinate nou-născutului la termen şi
sugarului sănătos pot să conţină adiţional:
 taurină - maximum 12 mg/100 kcal
 nucleotide în cantitate maximă de 5 mg/100kcal
 aminoacizi pentru creşterea valorii nutriţionale[8,10,21,22].

30
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Taurina este aminoacidul liber non-proteic predominant în
laptele de mamă însă nu există studii care să evidenţieze efectele
benefice ale suplimentării sale în preparatele tip formulă. Taurina are
rol în conjugarea bilei, eliminarea acidului hipocloros eliberat de
neutrofilele şi macrofagele activate, detoxifierea retinolului, fierului,
transportul calciului, contractilitatea miocardului, reglarea osmotică şi
dezvoltarea SNC.
Deşi existente în laptele de mamă, nucleotidele pot fi
sintetizate de nou-născut şi sugar. Nucleotidele se găsesc mai ales
intracelular şi intră în structura ADN şi ARN, asigură transferul
energiei chimice şi sunt implicate în sinteza de proteine, lipide şi
carbohidraţi. Laptele de mamă conţine o cantitate variabilă de
aminoacizi liberi a căror relevanţă nutriţională nu a fost pe deplin
elucidată.
Formulele de început destinate nou-născutului la termen şi
sugarului sănătos:
 trebuie să asigure un aport glucidic minim de 9 g/100 kcal şi
maxim de 14 g/100 kcal
 se recomandă să conţină doar lactoză, nu şi alţi carbohidraţi.
 pot conţine:
o maltoză sau maltodextrine dar conţinutul minim de
lactoză trebuie să fie de 4,5 g/100 kcal
o FOS (fructo-oligozaharide) şi GOS (galacto-
oligozaharide), maxim 0,8 g/100ml[8,10,21,22].
Carbohidraţii reprezintă o sursă esenţială de energie pentru o
dezvoltare armonioasă, fiind suportul proceselor de oxidare celulară şi
reprezintă circa 40% din valoarea energetică a laptelui de mamă.
Carbohidratul dominant din laptele uman este lactoza.
Substituirea lactozei cu alţi carbohidraţi mai denşi (de exemplu
polimeri de glucoză sau maltoză) determină creşterea indexului
glicemic şi poate induce reprogramarea metabolică şi creşterea
riscului de obezitate. Lactoza este esenţială pentru desfăşurarea
proceselor fiziologice intestinale, are efect prebiotic, creşte absorbţia
apei, sodiului, calciului, fierului şi are rol în sinteza unor vitamine.
Atunci când lactoza se regăseşte în concentraţie mare în formulă (ca în
laptele matern), o parte din aceasta nu este hidrolizată şi are, la nivelul
colonului, efect prebiotic stimulând sinteza de lactobacili şi bacili
bifidus. Nici un alt carbohidrat nu prezintă avantaje metabolice sau
nutriţionale în comparaţie cu lactoza.
FOS (fructo-oligozaharide) şi GOS (galacto-oligozaharide) pot
fi adăugate în formulele de început pentru rolul lor prebiotic dar
studiile au demonstrat doar că adăugarea acestor oligozaharide

31
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
modifică semnificativ flora intestinală. Sunt necesare studii în
continuare pentru demonstrarea efectului benefic al acestor
oligozaharide asupra sănătăţii. GOS se găseşte în cantitate minimă
(urme) iar FOS nu există în laptele matern. Excesul de FOS şi GOS
determină creşterea frecvenţei scaunelor, scăderea consistenţei
acestora şi dezechilibre hidroelectrolitice consecutive.
Formulele de început destinate nou-născutului la termen şi
sugarului sănătos:
 trebuie să nu conţină fructoză şi/sau zaharoză (sucroză)
 pot conţine amidon prefiert sau gelatinizat, obligatoriu fără
gluten, în cantitate maximă de 2 g/100 ml şi 30% din totalul
carbohidraţilor
 se recomandă să nu conţină următorii carbohidraţi nedigerabili:
gumă guar, carageenan, gumă locust, pectine şi inulină[8,10,21,22].
Utilizarea de formule care conţin fructoză şi/sau zaharoză
pentru alimentarea nou-născuţilor şi sugarilor la termen sănătoşi
poate duce la apariţia de efecte adverse severe, mai ales la copiii cu
intoleranţă ereditară la fructoză (hipoglicemie, vărsături, malnutriţie,
ciroză hepatică, SIDS). Laptele matern nu conţine fructoză şi
zaharoză. Fructoza şi zaharoza sunt mai dulci decât lactoza, crescând
riscul de supraalimentaţie şi obezitate.
Nou-născutul şi sugarul mic (sub 4 luni) nu au amilază
pancreatică, amidonul fiind metabolizat la nivelul intestinului gros în
acizi graşi (cu valoare energetică mult mai redusă comparativ cu
glucoza). Cantitatea maximă de amidon care poate fi conţinută de o
formulă de început este calculată în funcţie de capacitatea de digestie a
acestuia de către amilaza salivară şi deoarece suplimentarea excesivă
determină: malabsorbţie, diaree fermentativă.
Carbohidraţii nedigerabili sunt substanţe dietetice derivate
mai ales din plante cu rol în retenţia de apă, minerale şi compuşi
organici şi care se constituie în substrat de fermentare bacteriană în
colon. Datorită acestor proprietăţi sunt folosiţi ca agenţi tehnologici de
stabilizare, texturare şi îngroşare. Prezenţa acestora în formule poate
duce la scăderea biodisponibilităţii unor micronutrienţi.
Formulele de început destinate nou-născutului la termen şi
sugarului sănătos trebuie să conţină:
 lipide - între 4 - 6 g/100 kcal
 acid linoleic - minim 300 mg/100 kcal şi maxim 1200 mg/100
kcal, minim 8% din totalul acizilor graşi
 acid α-linolenic - minim 50 mg/100 kcal, astfel încât raportul acid
linoleic : acid α-linolenic să fie de minim 5:1 şi maxim 15:1.

32
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Lipidele sunt indispensabile creşterii şi dezvoltării normale,
sursă de acizi graşi şi vitamine liposolubile, componente structurale şi
funcţionale ale membranelor, cu rol direct în reglarea genică.
Acidul linoleic este un precursor al acizilor graşi de tip
LCPUFA, concentraţia de acid linoleic din laptele de mamă fiind
variabilă în funcţie de alimentaţia acesteia. Un aport scăzut de acid α-
linolenic poate induce întârzierea dezvoltării funcţiei vizuale şi poate
avea consecinţe asupra dezvoltării sistemului nervos central şi retinei.
Formulele de început destinate nou-născutului la termen şi
sugarului sănătos pot să conţină:
 fosfolipide însă fără a depăşi 300 mg/100 kcal (2g/l)
 LCPUFA (acizi graşi polinesaturaţi cu lanţ lung)[8,10,21,22].
Fosfolipidele au rol cheie în transmiterea semnalelor la nivel
celular, structura şi funcţia membranelor celulare.
LCPUFA sunt acizi graşi polinesaturaţi cu lanţ lung (omega) şi
reprezintă 0,2-1% din grăsimile laptelui matern. Nu au fost evidenţiate
efecte adverse ale suplimentării cu LCPUFA dar nici efecte benefice
semnificative asupra dezvoltării neurologice. Suplimentarea cu
LCPUFA poate ameliora însă funcţia vizuală.
Formulele de început destinate nou-născutului la termen şi
sugarului sănătos trebuie să conţină:
 vitamine liposolubile (A, D, E, K) în concentraţii asemănătoare cu
cele din laptele de mamă
 vitamine hidrosolubile în concentraţii adecvate nevoilor de
creştere ale organismului: B1, B2, B3, B5, B6, B12, acid folic,
biotină şi vitamina C[8,10,21,22].
Vitaminele liposolubile sunt esenţiale pentru menţinerea şi
funcţionarea corespunzătoare a tuturor ţesuturilor, concentraţiile prea
mari sau prea mici trebuie evitate.
Vitamina A modulează creşterea şi diferenţierea celulelor
epiteliale şi osoase, formarea retinei, este necesară pentru sinteza de
testosteron, menţinerea integrităţii sistemului imun, reglează sinteza
unor enzime şi proteine.
Vitamina D reprezintă un grup de substanţe cu rol esenţial în
metabolismul fosfo-calcic şi activitate antirahitică. Laptele matern
conţine 4-110 U/l vitamina D, concentraţia fiind de aproximativ 10 ori
mai mare vara şi nu acoperă necesarul pentru asigurarea creşterii şi
mineralizării osoase astfel că, în lipsa suplimentării orale, există riscul
apariţiei rahitismului.
Vitamina E reprezintă un grup de substanţe naturale şi
sintetice cu activitate biologică de α-tocoferol, antioxidante tisulare

33
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
esenţiale pentru protejarea antioxidativă a lipidelor nesaturate de la
nivelul membranelor biologice.
Un aport corespunzător de vitamina K previne deficitul de
vitamina K având efect antihemoragic.
Nivelul minim de vitamine hidrosolubile care trebuie inclus în
formulă derivă din necesarul zilnic pentru a asigura o dezvoltare şi
creştere armonioasă. Nu se cunoaşte nivelul maxim la care apar efecte
adverse, pentru majoritatea vitaminelor hidrosolubile fiind stabilit un
aport maxim de 2-5 ori mai mare decât aportul minim necesar.
Vitamina B1 (tiamina) are rol în metabolismul carbohidraţilor,
aminoacizilor ramificaţi, precum şi rol în conducerea nervoasă.
Vitamina B2 (riboflavina) este implicată în multiple reacţii
biochimice, face parte din compoziţia unor enzime cu rol în
degradarea lipidelor, sinteza de steroizi, menţinerea integrităţii
membranelor, mucoaselor, pielii, ochilor şi SNC, metabolismului
fierului.
Vitamina B3 (niacina) este esenţială pentru transportul
electronilor şi reacţiile de respiraţie celulară.
Vitamina B5 (acidul pantotenic) este esenţială pentru
transportul componentelor intracelulare din ţesuturi, metabolismul
celular şi sinteza de metaboliţi esenţiali.
Vitamina B6 (piridoxina) are rol în transformarea metabolică
a aminoacizilor, lipidelor, acizilor nucleici şi glicogenului.
Vitamina B12 (cobalamina) este implicată în sinteza ADN-ului
şi aminoacizilor.
Folatul (forma sintetică a acidului folic) este necesar pentru
sinteza de ADN.
Vitamina C (acidul ascorbic) este un puternic agent reducător
implicat în sinteza de colagen, carnitină, cu rol în creşterea absorbţiei
fierului. Nivele prea mari de vitamina C pot induce un deficit de cupru.
Biotina are rol de co-enzimă pentru câteva enzime, este
implicată în metabolismul carbohidraţilor, lipidelor, proteinelor şi
este, probabil, implicată şi în reglarea expresiei genice.
Formulele de început destinate nou-născutului la termen şi
sugarului sănătos trebuie să conţină:
 fier - 0,3-1,3 mg/100 kcal
 calciu - 50-140 mg/100 kcal
 fosfor astfel încât raportul calciu - fosfor să fie de 1:1 - 2:1
 alte minerale şi oligoelemente obligatorii: magneziu, sodiu,
potasiu, clor, mangan, fluor, iod, seleniu, cupru, zinc[8,10,21,22].
Un aport corespunzător de minerale şi oligoelemente este cel
care asigură o dezvoltare şi creştere armonioasă.

34
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Fierul este un element esenţial al tuturor organismelor vii,
rolul său esenţial fiind de a transporta oxigenul la ţesuturi prin
intermediul hemoglobinei. Fierul din laptele de mamă (cca. 0,3 mg/l)
se absoarbe în proporţie de 20-50%. Concentraţia de fier din formulă
trebuie să asigure o absorbţie minimă de 15-20%. Excesul de fier
poate stimula oxidarea, interacţionează cu metabolismul zincului,
scade absorbţia cuprului şi altor minerale (prin efect de competiţie) şi
poate interfera cu creşterea.
La naştere 99% din calciul din organism se află în matricea
structurală a oaselor şi doar 1% este liber având rol de modulare a
transmiterii semnalelor hormonale, reglare a funcţiilor enzimelor
implicate în coagularea sangvină, în conducerea nervoasă, contracţia
musculară şi reproducere.
Fosforul este parte integrantă a matricei osoase, are rol central
în structura componentelor celulare, metabolismul intermediar al
fosfolipidelor, fosfoproteinelor, acizilor nucleici şi ATP-ului. De
asemenea fosforul este important în comunicarea intercelulară şi
activarea complexului de vitamine B. Fosforul în exces determină
scăderea concentraţiei calciului.
În laptele matern raportul cantitativ dintre calciu şi fosfor este
de 2:1, acest raport fiind optim pentru absorbţia de calciu. În cazul
formulelor un raport calciu:fosfor de 1:1 - 2:1 optimizează absorbţia de
calciu.
Magneziul este parte integrantă a osului mineral, are rol în
metabolismul intermediar, este co-factor a numeroase enzime,
modulator al unor importante procese fiziologice (transmiterea
nervoasă, contracţia musculară şi fiziologia oaselor şi dinţilor).
Absorbţia gastrointestinală a magneziului este crescută în prezenţa
lactozei.
Sodiul determină volumul lichidian extracelular. Potasiul are
următoarele roluri: participă la stabilirea volumului lichidului
intracelular, transmiterea transmembranară de nutrienţi, propagarea
potenţialului de acţiune la nivelul nervilor şi muşchilor. Clorul
determină activitatea osmotică (împreună cu sodiul) şi este esenţial
pentru sistemele de transport transmembranar. Necesarul zilnic de
sodiu, potasiu şi clor se bazează pe pierderile inevitabile renale şi
extrarenale şi pe nevoile tisulare. Este important ca la prepararea
formulei să se ţină cont de conţinutul de minerale al apei folosite.
Manganul este implicat în formarea osului, metabolismul
aminoacizilor, colesterolului şi carbohidraţilor şi face parte din
compoziţia multor enzime.

35
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Fluorul ameliorează rezistenţa dinţilor la carii şi are rol posibil
în mineralizarea oaselor. Aportul crescut de fluor creşte riscul de
apariţie a fluorozei dentare şi scheletale.
Iodul este un component esenţial al hormonilor tiroidieni.
Conţinutul de iod al laptelui matern variază în funcţie de aportul de
iod al mamei. Excesul de iod poate inhiba sinteza de hormoni
tiroidieni.
Seleniul este necesar pentru profilaxia leziunilor oxidative ale
structurilor intracelulare şi, în plus, face parte din structura a circa 15
proteine esenţiale în metabolismul hormonilor tiroidieni.
Cuprul este esenţial pentru sistemele enzimatice şi non-
enzimatice ale metabolismului celular.
Zincul este constituent a peste 200 metaloenzime, având rol
cheie în sinteza de material genetic, diviziunea celulară, integritatea
epiteliilor, maturizarea sexuală, imunitatea celulară, fiind esenţial
pentru creştere şi dezvoltare. Excesul de zinc poate interfera cu
absorbţia şi metabolismul altor micronutrienţi.
2.2.Tipuri de formule
Formulele pe bază de hidrolizate proteice sunt recomandate
pentru alimentaţia nou-născutului la termen sănătos şi a sugarului cu
istoric familial de alergie[22,26-28].
Formulele hipoalergenice (hipoantigenice) sunt formule care
conţin sub 1% proteine imunoreactive din totalul surselor de azot din
formulă, obţinute prin hidroliza proteinelor[22].
Formulele parţial hidrolizate sunt formule hipoalergenice în
care proteinele din laptele de vacă sunt hidrolizate în proporţie de 12-
15%[22].
Formulele extensiv hidrolizate (semielementale) sunt formule
hipoalergenice în care proteinele din laptele de vacă sunt hidrolizate în
proporţie de 50-55%[22].
Formulele pe bază de aminoacizi (elementale) sunt formule
în care sursa de proteine este reprezentată doar de aminoacizi[22].

2.3. Alegerea formulei


Alimentaţia exclusivă la sân până la vârsta de 6 luni este cea
mai eficientă metodă de profilaxie a alergiilor.
Formulele parţial hidrolizate s-au dovedit eficiente în
prevenirea alergiilor. Formulele care au la bază hidrolizate proteice
conţin fragmente proteice foarte mici, cu greutate moleculară mică şi
cu un potenţial alergizant redus.

36
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Formulele parţial hidrolizate sunt recomandate ca formulă de
început în alimentaţia nou-născutului la termen şi a sugarului sănătos
cu risc de alergie, fiind sigure din punct de vedere nutriţional [22,26-28].
Formulele extensiv hidrolizate şi cele pe bază de aminoacizi şi-
au dovedit eficienţa în alimentaţia copiilor cu alergie sau intoleranţă la
proteinele laptelui de vacă.
Formulele extensiv hidrolizate şi cele pe bază de aminoacizi
nu se administrează la nou-născuţii şi sugarii sănătoşi, acestea fiind
destinate copiilor cu alergie sau intoleranţă la proteina laptelui de
vacă[28].
Formulele pe bază de proteine din soia nu sunt recomandate
pentru alimentaţia nou-născutului la termen şi sugarului sănătos dar
pot fi utilizate dacă părinţii corect informaţi aleg o alimentaţie de tip
vegetarian. Principalele carenţe ale formulelor pe bază de soia:
 proteina din soia are calitate inferioară
 acidul fitic din soia inhibă absorbţia fierului
 biodisponibilitatea redusă a fosforului
 conţinut crescut de aluminiu şi izoflavone [7,8,34,35]. Aluminiul şi
izoflavonele influenţează activitatea estrogenică iar fitaţii inhibă
absorbţia cuprului şi zincului.

2.4. Prebiotice, probiotice


Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu
acţiune benefică asupra sănătăţii gazdei, stimulând selectiv creşterea
unei sau a unui număr limitat de bacterii colonice [22].
Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene
(preparate celulare microbiene sau componente ale celulelor
microbiene) care ameliorează balanţa microbiologică intestinală cu
efect benefic asupra sănătăţii şi stării de bine a gazdei [22].
În cazul nou-născutului şi sugarului sănătos formulele de
început îmbogăţite cu probiotice sunt recomandate pentru profilaxia
bolilor diareice acute şi pot fi utilizate pentru profilaxia atopiilor şi în
scopul modulării răspunsurilor imune[22,29-33].
Administrarea de formule îmbogăţite cu probiotice are efect
semnificativ de prevenire a diareilor comunitare acute infecţioase, în
special cu rotavirus şi apoase, reduce semnificativ durata episoadelor
diareice şi este sigură din punct nutriţional şi bacteriologic.
Unele probiotice, în special cele din familia Lactobacillus şi
Bifidobacterium, au fost testate în studii clinice bine controlate atât
din punct de vedere al eficienţei terapeutice cât şi din punct de vedere
al siguranţei, stabilindu-se dozele eficiente şi durata optimă de
utilizare. Flora intestinală a copilului alimentat la sân este formată în

37
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
proporţie de până la 90% din lactobacili şi bifidobacterii, acizii produşi
de acestea reduc pH-ul intestinal şi inhibă aderenţa bacteriilor
patogene la mucoasa intestinală.
Studiile efectuate până în prezent cu formule de început
îmbogăţite cu probiotice au demonstrat reducerea incidenţei
alergiilor, mai ales a dermatitei atopice.

Capitolul 3

EVALUAREA CREŞTERII NOU-NĂSCUTULUI


ŞI SUGARULUI

Criterii de apreciere ale stării de bine a nou-născutului şi


sugarului mic alimentat la sân:
 atinge greutatea de la naştere la maxim 2 săptămâni
 creşte cu 115 – 220 g/săptămână până la 3 luni
 prezintă până la 5-8 scaune/zi, cu aspect galben auriu,
semiconsistente, fiind adesea eliminate în timpul sau imediat
după alăptare
 prezintă 6-10 micţiuni (urini)/zi.
Pentru evaluarea creşterii în greutate a copilului alimentat la
sân trebuie folosite curbele de creştere în greutate ale copiilor
alimentaţi la sân (de exemplu curbele Organizaţiei Mondiale a
Sănătăţii, vezi anexele de la finalul cărţii) [36]. Ritmul de creştere în
greutate al copiilor alimentaţi la sân diferă de al celor alimentaţi cu
formule: cei alimentaţi la sân cresc mai rapid în primele 2-3 luni, apoi
ritmul de creştere încetineşte[6].
Pentru evaluarea creşterii sugarului alimentat cu formule se
utilizează curbele de creştere specifice acestuia (de exemplu curbele de
creştere Euro-Growth, vezi anexele de la finalul cărţii).

38
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean

Tabel 1. Riscurile alimentaţiei cu formule comparativ cu


alimentaţia la sân (după OMS)
Afecţiunea riscul relativ
eczema, alergii 2-7 X
infecţii de tract urinar 2,6-5,5 X
boli inflamatorii intestinale 1,5-1,9 X
diabet zaharat tip I 2,4 X
gastroenterite 3X
limfom Hodgkin 1,8-6,7 X
otită medie 2,4 X
meningită cu Haemophilus influenzae 3,8 X
enterocolită ulceronecrotică 6-10 X
infecţii de căi respiratorii inferioare/pneumonie 1,7-5 X
infecţii cu virus sinciţial respirator 3,9 X
sindrom de moarte subită 2X
spitalizare în ţările industrializate 3X
septicemie 2,1 X
morbiditate în ţările în curs de dezvoltare 50 X
mortalitate în ţările în curs de dezvoltare 7,9 X

39
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean

Capitolul 4.

DIVERSIFICAREA

4.1. Iniţierea diversificării alimentaţiei


Introducerea alimentelor complementare înainte de
împlinirea vârstei de 6 luni la copilul sănătos alimentat exclusiv la sân
nu creşte aportul caloric şi nici rata de creştere dar înlocuieşte laptele
cu alimente care nu au capacităţile protective ale laptelui matern şi,
adesea, nici valoarea lor nutriţională[3,17,18].
Recomandările Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii[3] se
bazează, în prezent, pe durata optimă recomandată pentru alimentaţie
exclusivă la sân (6 luni). Există o mare variabilitate atât între ţări cât şi
în interiorul acestora privind momentul optim al diversificării.
Se recomandă ca diversificarea să nu fie iniţiată înainte de 17
săptămâni şi nu mai târziu de 26 de săptămâni [23]. Recomandarea
ESPGHAN se bazează pe dovezile existente şi ţine cont de:
 nevoile nutriţionale
 abilităţile de dezvoltare
 impactul nutriţiei asupra sănătăţii pe termen îndelungat.
Efectele diversificării asupra creşterii:
 nu există diferenţe semnificative ale creşterii în funcţie de
momentul iniţierii diversificării (4 sau 6 luni) dar
 introducerea precoce a alimentelor solide este strâns legată de
apariţia ulterioară a obezităţii. Vârsta la momentul introducerii
alimentelor solide este un mai bun predictor al apariţiei obezităţii
decât greutatea la naştere sau sporul ponderal mare din primele
luni de viaţă.
Funcţionalitatea gastrointestinală şi renală sunt, de obicei,
suficient de mature pentru a metaboliza nutrienţii proveniţi din
alimentele complementare după vârsta de 4 luni. Maturarea fiziologică
a funcţiei gastrointestinale şi renale este necesară pentru ca sugarul să
metabolizeze alte alimente decât laptele. Administrarea alimentelor

40
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
complementare stimulează ea însăşi maturarea gastrointestinală.
Expunerea la solide şi tranziţia de la o dietă hiperlipidică şi bogată în
carbohidraţi se asociază cu răspunsuri hormonale (insulină, hormoni
suprarenalieni) care determină adaptarea funcţiilor digestive la tipul
de aliment administrat prin creşterea ratei de maturare a unor funcţii
şi/sau activităţi enzimatice.
Pentru a progresa eficient şi în condiţii de siguranţă la o dietă
mixtă este necesară atingerea şi a unui grad de dezvoltare neuro-
motorie. După vârsta de 4-6 luni, modul de alimentaţie al sugarului
trebuie corelat cu etapa de dezvoltare neuro-motorie a sugarului: stă la
masă după vârsta de 6 luni, soarbe din lingură după 6 luni, mestecă şi
înghite bucăţele mici după 8 luni, de la 9-12 luni încep să se hrănească
şi singuri. După vârsta de 9 luni sugarii încep să deprindă abilităţi de
auto-alimentare, beau din ceşcuţă ţinând-o cu ambele mâini, mănâncă
cu lingura sau degetele dacă mâncarea este mărunţită. Aceasta este o
perioadă critică pentru introducerea alimentelor mărunţite, dacă nu se
profită de această etapă pot apare dificultăţi ulterioare de alimentaţie
(copilul continuă să mănânce doar alimente mixate, nu doreşte să
mănânce singur). Este foarte importantă corelarea tipului şi modului
de alimentaţie cu nevoile nutriţionale şi etapa de dezvoltare.
După vărsta de 3 luni, creşterea sugarilor alimentaţi cu lapte
de mamă diferă de cea a sugarilor alimentaţi cu formulă:
 cei alăptaţi cresc mai lent
 cei alimentaţi cu formulă continuă să crească în aproximativ
acelaşi ritm ca şi până la 3 luni.
La iniţierea diversificării există diferenţe antropometrice
(greutate, talie, perimetru cranian) şi, posibil de maturare neuro-
motorie, renală şi gastrointestinală între cele două categorii de
sugari[23]. Concentraţia unor nutrienţi este mai mare în formulă decât
în laptele de mamă (proteine, zinc, fier). În plus, sugarii alimentaţi cu
formulă tind să consume o cantitate mai mare de lapte.
Teoretic, sugarii alimentaţi la sân ar trebui să primească, în
momentul diversificării, alimente cu conţinut mai mare de
micronutrienţi sau să se iniţieze mai repede alimentaţia
complementară. ESPGHAN consideră că reguli diferite de
diversificare pentru cele 2 categorii de sugari nu ar face altceva decât
să creeze confuzie de aceea recomandă ca, indiferent de tipul de lapte
cu care este hrănit sugarul diversificarea să nu fie iniţiată mai repede
de 17 săptămâni şi mai târziu de 26 de săptămâni de la naştere[23].

4.2. Formule de continuare

41
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Se recomandă continuarea alimentaţie la sân, în paralel cu
introducerea alimentelor complementare. În cazul sugarilor alimentaţi
cu formulă se recomandă:
 formulă de început înainte de 6 luni
 formulă de continuare după vârsta de 6 luni.
Formulele de continuare sunt formule pe bază de proteină din
laptele de vacă. Există mai multe tipuri de formule de continuare:
 standard
 hidrolizate proteice
 parţial hidrolizate (pentru profilaxia alergiilor)
 extensiv hidrolizate (recomandate în caz de alergie)
 pe bază de aminoacizi (recomandate în caz de alergie)
 pe bază de proteine din soia.
Alegerea tipului de formulă de continuare se face la fel ca şi în
cazul formulei de început, la sfatul medicului în funcţie de starea de
sănătate a copilului, evaluarea creşterii şi antecedentele familiale.
Formulele de continuare cu un conţinut proteic ceva mai mare
decât cele de început, mai puţine grăsimi şi pot conţine şi alte zaharuri
în afară de lactoză (zaharoză, fructoză, miere), pot conţine mai mult
fier şi vitamina D[23].
Se recomandă amânarea introducerii laptelui de vacă în
alimentaţia sugarului şi copilului mic până după vârsta de 1 an, chiar 2
ani. Sunt acceptabile cantităţi mici de lapte de vacă (preparat UHT,
dar nu degresat) pentru prepararea altor alimente complementare
după vârsta de 9 luni. Laptele de vacă are o compoziţie net diferită de
cea a laptelui matern (hiperproteic, hipoglucidic, hiperlipidic şi cu
mari diferenţe în conţinutul de minerale, vitamine şi alte componente
esenţiale pentru dezvoltarea nou-născutului şi sugarului), are
digestibilitate redusă, crescând riscul de alergie, rahitism, obezitate,
anemie feriprivă şi alte carenţe nutriţionale[23].
Efecte potenţiale ale diversificării incorecte:
 conţinutul redus de grăsimi (dieta hipocalorică) nu asigură
necesarul de creştere al copilului – minimul recomandat este de
25% grăsimi din aportul caloric. În cazul dietelor hipolipidice, cu
aport energetic redus, pentru acoperirea nevoilor nutriţionale,
sugarul trebuie să consume în exces alte macronutriente şi un
volum mai mare de alimente.
 excesul de grăsimi în alimentaţia sugarului duce la creştere
ponderală excesivă imediată şi risc crescut de obezitate la şcolar şi
la copilul mare (de 2-3 ori mai mare). Un aport mai mare de
grăsimi poate fi necesar la copilul cu apetit scăzut şi la cel cu
infecţii recurente frecvente. Risc crescut au mai ales alimentele

42
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
semisolide cu conţinut energetic de cca. 1 kcal/ml, comercializate
în sticluţe. Administrarea acestora creşte riscul de
supraalimentaţie.
 există date care sugerează că un aport proteic peste 4 g/kgc/zi
(16% din aportul energetic) în perioada 8-24 luni de viaţă se
asociază cu obezitate ulterior. Se pare că creşterea în greutate este
legată, în aceste situaţii, de aportul proteic excesiv şi nu de aportul
caloric.
Efectele diversificării asupra dezvoltării neuro-motorii[23]:
 adausul de LCPUFA ameliorează semnificativ acuitatea vizuală
 carnea este bogată în fier, zinc şi acid arahidonic (LCPUFA major
din seria omega 6)
 un aport crescut de carne albă şi/sau roşie (2,3 g/zi în plus) are
efect benefic asupra prognosticului cognitiv şi ameliorează
scorurile comportamentale
 laptele de mamă are conţinut redus de fier, deficitul de fier devine
evident în jurul vârstei de 6 luni. Anemia feriprivă este mai rară
decât deficitul de fier. Nu s-a demonstrat că deficitul de fier, în
absenţa anemiei, are efecte adverse asupra prognosticului
neurologic.

4.3. Rolul protector al diversificării faţă de diverse


afecţiuni
4.3.1. Prevenirea deficitului de fier se poate face prin:
 alimentaţie exclusivă la sân (absorbţie mai bună a fierului)
 respectarea normativelor Uniunii Europene şi a Ministerului
Sănătăţii privind conţinutul de fier al formulelor
 amânarea introducerii laptelui de vacă în alimentaţie până cel
puţin după vârsta de 1 an
 promovarea alimentelor de diversificare bogate în fier (carne,
gălbenuş de ou, cereale fortifiate)[23].
4.3.2. Prevenirea alergiilor se poate efectua prin:
 introducerea treptată, la intervale de 3-5 zile (sau chiar mai multe
în cazul sugarilor care au în familie rude cu alergii) a alimentelor
cu potenţial alergogen mare: ouă, peşte, nuci, fructe de mare, soia,
etc.
 evitarea introducerii precoce (sub 4 luni) în aliemntaţie a mai mult
de 4 alimente. Această conduită se asociază cu risc crescut de
dermatită atopică (pe termen scurt şi lung).
 amânarea introducerii alimentelor cu potenţial alergogen nu
influenţează semnificativ riscul de alergie (poate chiar creşte riscul
de sensibilizare)

43
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
 evitarea expunerii tardive la cereale (după 7 luni) întrucât
introducerea tardivă a cerealelor în alimentaţie creşte riscul de
alergie la cereale[23].
Cea mai eficientă măsură de prevenire a alergiilor este
alimentaţia exclusivă la sân 4-6 luni. Se mai recomandă, pentru
prevenirea alergiilor:
 introducerea alimentelor complementare după vârsta de 6 luni
 introducerea unui singur aliment o dată pentru a putea sesiza
reacţiile alergice[23].
4.3.3. Prevenirea bolilor cardiovasculare:
 există tot mai multe dovezi asupra efectului negativ cardiovascular
al creşterii rapide în greutate în perioada de sugar (nu la cei
alăptaţi)
 excesul de sodiu (sare) în dietă creşte tensiunea arterială la nou-
născut şi sugar
 adausul de LCPUFA în dietă (peşte, formulă) duce la scăderea
tensiunii arteriale
 aportul de lapte de vacă duce la creşterea tensiunii arteriale
 rolul aportului proteic în geneza afecţiunilor cardiovasculare este
încă neclar
 nu este permis adausul de sare la sugar[23].
4.3.4. Prevenirea celiachiei (intoleranţa la gluten). Riscul de
celiachie scade:
 prin introducerea unor mici cantităţi de gluten atunci când
sugarul este încă alimentat la sân
 prin creşterea duratei alimentaţiei la sân
Riscul de celiachie creşte prin introducerea glutenului în alimentaţie:
 prea rapid ( sub 4 luni)
 prea târziu (peste 7 luni)
 în cantităţi prea mari[23].
4.3.5. Prevenirea diabetului zaharat:
 introducerea antigenelor alimentare (inclusiv gluten) la sugarii
încă alăptaţi, chiar şi înainte de 6 luni, poate avea efecte protective
pe termen lung împotriva dezvoltării celiachiei şi diabetului
zaharat de tip 1, factor mai important pentru riscul de boală decât
timpul de expunere la antigen
 introducerea precoce (sub 3 luni) a glutenului creşte riscul de
apariţie a autoanticorpilor împotriva celulelor insulare pancreatice
la sugarii cu risc pentru diabet zaharat tip 1, la fel şi expunerea
tardivă la gluten (peste 7 luni)[23].
4.3.6. Prevenirea cariilor:
 factor major de risc: zahărul, mai ales sucroza

44
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
 reducerea contactului cu zaharurile ascunse şi aparente
 evită consumul frecvent de sucuri ce conţin zahăr
 evită adormirea copilului cu biberonul
 limitarea alimentelor cariogene (dulci) în timpul meselor
 igiena dentară[23].

4.4. Dezvoltarea gustului şi preferinţelor alimentare


Expunerea prenatală şi postnatală precoce la arome creşte
plăcerea copilului care apreciază aceea aromă şi la alimentele solide de
diversificare. Învăţarea precoce este îngrădită de predispoziţiile
genetice care includ preferinţe înnăscute pentru gusturile dulce şi
sărat şi respingerea gusturilor amar şi acru[23].
Copiii preferă alimentele hipercalorice, refuză frecvent
alimentele noi, învaţă să asocieze aromele alimentelor cu senzaţiile de
după ingerarea lor. De aici riscul pentru un aport dietetic dezechilibrat
mai ales în condiţiile în care sunt disponibile multe alimente ieftine,
bogate în calorii, sare, zahăr şi grăsimi[23].
Gustul dulce determina o reacţie pozitivă şi necondiţionată de
plăcere. Recunoaştem gustul dulce, îl preferăm şi acceptăm uşor
alimentele dulci. Cu cât primim mai mult şi mai des, cu atât vrem mai
mult. Slăbiciunea pentru dulciuri determină nevoia de stimuli mai
concentraţi şi gust mai puternic.
Pentru a evita dificultăţile şi tulburările nutriţionale nu sunt
permise:
- forţarea copilului să mănânce – scade apetitul copilului pentru acel
aliment
- restricţionarea unui aliment – creşte dorinţa copilului de a-l
consuma
De asemenea, se recomandă evitarea adăugării de sare sau
zahăr în alimentele complementare[23].

Tabel 2. Conţinutul glucidic al alimentelor


Alimentul Conţinutul în glucide
lapte, formule de lapte, brânza de 5-15 mg glucide/100ml
vaci, iaurt (majoritar lactoza)

orez, griş, pâine, paste făinoase, 25-55 glucide/100g


mămăliga (majoritar amidon)
cartofi, mazăre 6-20 g glucide/100g (amidon
şi glucoza)
ardei gras, broccoli, conopidă, 5g glucide/100g (amidon şi

45
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
dovlecei, spanac, morcov glucoza)
măr, banane, caise, piersici, portocale 5-20g glucide/100g (fructoza,
glucoza)
Cele mai periculoase alimente cu gust dulce (conţin, de obicei,
zahăr supraadăugat):
- sucuri de fructe şi băuturi răcoritoare
- ceai/compot îndulcit
- iaurtul cu fructe din comerţ
- alimente speciale pentru copii cu adaos de zahăr
- dulciuri de orice fel (prăjituri, ciocolată, napolitane)
- biscuiţi şi produse de panificaţie dulci (aparent făinoase)
- cereale cu zahăr.
Agenţii de îndulcire nu sunt alimente ci produse fără valoare
nutritivă, care conţin calorii fără valoare nutriţională şi se adresează
strict plăcerii. Aceşti agenţi nu ajută la creşterea şi dezvoltarea
normală, iar prezenţa lor în alimentaţia copilului este inutilă,
favorizează apariţia obezităţii şi a cariilor dentare.
Nu există un zahăr mai “sănătos” decât altul, toate sunt la fel
de periculoase, mai ales în cantitate excesivă. Orice formă de zahăr
adăugat în alimente perverteşte gustul.
Amestecul grăsime-zahăr creşte apetitul pentru zahăr de aceea
trebuie evitată această combinaţie în alimentele de diversificare
preparate pentru sugar şi copil (de exemplu produsele de patiserie,
prăjiturile).
Mierea de albine: nu este permisă înainte de împlinirea
vârstei de 1 an (risc de infecţie cu Clostridium botulinum)[23,37].

4.5. Sucurile de fructe


La sugar sunt sigure doar sucurile pasteurizate. Dar sucurile
nu au nici un beneficiu nutriţional sub vârsta de 6 luni (laptele matern
şi formulele asigurând în totalitate nevoile de vitamine în această
perioadă). După vârsta de 6 luni nu au nici un beneficiu nutriţional
prin comparaţie cu fructul (pulpa fructelor).
Cu toate acestea sucul 100% de fruct sau reconstituit poate fi
parte dintr-o dietă bine echilibrată. Atenţie însă, consumul excesiv de
suc de fructe se asociază cu supra/subalimentaţie[23,37].
Sucul de fructe este factor de risc major pentru obezitate
infantilă. Fructele consumate ca atare (piure, compot, coapte) se
mestecă, sunt alimente solide/ semisolide. Fructele transformate în
suc se înghit uşor, fiind percepute de organism ca lichid (similar apei)
şi nu ca aliment. Zahărul în forma lichidă trece neobservat de către

46
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
mecanismul central de reglare al aportului caloric şi a concentraţiei
glucozei din sânge. Caloriile provenite din sucurile dulci se transformă
uşor în grăsime de depozit în loc să fie utilizate de metabolismul
energetic. Astfel, aportul excesiv de suc creşte riscul de obezitate. Se
recomandă consumul a maxim 60 ml/zi, de preferat pulpa fructului
(sub formă de piure) sau chiar fructul.
În plus, consumul excesiv de suc se asociază cu diaree,
flatulenţă, distensie abdominală, carii.

4.6. Fructe versus legume


Pentru sugar şi copil fructele trebuie să reprezinte mai
degrabă un desert decât o masă de diversificare. Astfel, fructele pot fi
administrate înaintea unei mese sau la sfârşitul acesteia. În acest fel
fructele vor creşte la maxim şi absorbţia fierului din alimentele
complementare administrate la masa respectivă. Fructele conţin
vitamine, minerale, fibre, fitonutrienţi şi zahăr.
În schimb, legumele sunt alimente de bază. Acestea conţin
vitamine, minerale, fibre, apă, fitonutrienţi şi puţine glucide (în
majoritate amidon).

4.7. Iaurtul
Iaurtul, mai ales cel preparat în casă, poate face parte din una
din gustările de peste zi. Atenţie însă, iaurtul cu fructe este un desert,
nu produs lactat. Un iaurt cu fructe din comerţ este echivalentul unui
iaurt natural cu adaus de fructe şi cam 2 linguriţe de zahăr. Din acest
motiv, iaurtul cu fructe din comerţ trebuie evitat. Se poate oferi însă
copilului, ca gustare, un iaurt cu pulpă din fructe proaspete.

4.8. Dietele vegetariene şi macrobiotice


Dietele vegetariene şi cele macrobiotice (dietă predominant
vegetariană cu conţinut redus de grăsimi, conţinut mare de fibre, mai
ales din cereale integrale si legume, bogată în fito-estrogeni din
produsele pe baza de soia) prezintă risc crescut de deficite
nutriţionale: calorice, proteice, de vitamina B12, vitamina D, calciu,
riboflavină. Sugarii care au primit diete vegetariene prezintă frecvent:
 creştere lentă
 depozite de grăsime şi masă musculară reduse
 dezvoltare psiho-motorie încetinită.
De asemenea, dacă mama este vegetariană, alăptează şi nu ia
suplimente nutriţionale, sugarul are risc semnificativ crescut de
afectare cognitivă severă[23].

47
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
4.9. Alte sfaturi pentru o nutriţie sănătoasă
 Moştenirea genetică e predispozantă, dar nu are un rol
determinant.
 Gustul se educă, sugarilor şi copiilor le place ce trebuie sa le placă.
 Perseverenţa duce în final la acceptare.
 Instinctul înnăscut, senzaţiile de foame şi saţietate trebuie
respectate.
 Mâncarea nu trebuie folosită nici ca recompensă şi nici ca
pedeapsă.
 Desertul nu are ce căuta în alimentaţia copiilor (excepţie fac
fructele).
 Setea trece cu apă.
 Copiii nu poftesc (eventual sunt curioşi).
 Nevoia de joacă sau afecţiune nu trebuie satisfăcută cu mâncare la
nici o vârstă.

4.10. Concluzii

Alimentaţia naturală este unul din drepturile fundamentale umane,


este dreptul mamelor şi dreptul copiilor la nutriţie ideală, sănătate şi
îngrijire optimă.
Alăptarea exclusivă este suficientă pentru promovarea creşterii şi
dezvoltării normale a copilului în primele 6 luni de viaţă.
Cantitatea şi calitatea nutrienţilor furnizaţi nou-născutului şi
sugarului au consecinţe importante pe termen lung asupra
dezvoltării şi funcţionalităţii organelor, sănătăţii, riscului de
îmbolnăvire şi abilităţilor cognitive.

Părinţii trebuie informaţi despre avantajele alimentaţiei naturale,


avantajele şi dezavantajele alimentaţiei cu formulă şi rolul
alimentelor complementare.

Introducerea alimentelor complementare înainte de împlinirea


vârstei de 6 luni la copilul sănătos alimentat exclusiv la sân nu creşte
aportul caloric şi nici rata de creştere dar înlocuieşte laptele cu
alimente care nu au capacităţile protective ale laptelui matern şi,
adesea, nici valoarea lor nutriţională.
Nu este de dorit să se facă diferenţiere între tipul de lapte cu care este
alimentat sugarul atunci când se iniţiază diversificarea.

48
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Prescrierea unei formule trebuie efectuată individualizat, în funcţie
de vârsta de gestaţie, vârsta cronologică, antecedentele heredo-
familiale şi particularităţile morfo-funcţionale şi fiziologice ale
fiecărui copil în parte.

Introducerea tardivă a alimentelor cu potenţial alergenic nu scade


riscul de alergie.

Laptele de vacă poate fi utilizat pentru alimentaţia copilului după


vârsta de 1-2 ani.

Este de dorit evitarea introducerii glutenului în alimentaţie înainte


de vârsta de 4 luni şi după vârsta de 7 luni, de dorit fiind şi
introducerea acestuia în paralel cu alimentaţia la sân.

Dieta vegetariană şi cea macrobiotică nu sunt recomandate


sugarilor.

49
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean

Capitolul 5

ÎNGRIJIREA NOU-NĂSCUTULUI

5.1. Îngrijirea nou-născutului în maternitate


5.1.1. Îngrijirea nou-născutului în sala de naştere
Pentru a ajuta nou-născutul şi pentru a asigura o mai bună
tranziţie de la viaţa intrauterină la cea extrauterină deseori este nevoie
de suportul asistentei sau a medicului neonatolog (cei care sunt
specializaţi în îngrijirea nou-născutului).
În viaţa intrauterină plămânul fătului este plin cu lichid iar
după naştere, în câteva minute aerul trebuie să ia locul acestui lichid
prin intermediul respiraţiei. Lichidul pulmonar fetal se elimină în cea
mai mare parte pe gură şi pe nas, la naştere. Pentru a ajuta nou-
născutul să elimine acest lichid şi pentru a uşura respiraţia nou-
născutului este nevoie, adesea, de aspirarea gurii şi nasului nou-
născutului, imediat după naştere. Aceasta se realizează cu ajutorul
unor sondiţe mici şi cu dispozitive speciale care aspiră lichidul
eliminat de nou-născut pe gură şi nas.
Uneori, chiar şi aşa, respiraţia nou-născutului întârzie să
apară sau este superficială şi ineficientă. În aceste condiţii asistenta
sau medicul vor încerca să stimuleze respiraţia prin ştergerea
lichidului amniotic (care înconjoară fătul în uter şi acoperă pielea nou-
născutului la naştere). Simpla ştergere duce deseori la stimularea
respiraţiei sau eficientizarea acesteia. În plus, prin ştergerea lichidului
nou-născutul este protejat de frig (senzaţia de frig este mai puternic
percepută de pielea umedă decât de cea uscată şi pierderile de căldură
sunt mai mari).
În cazul în care întârzierea respiraţiei este datorată unei
suferinţe fetale aceste măsuri sunt, de obicei, insuficiente pentru a
ajuta nou-născutul să respire şi pot fi necesare manevre de reanimare
neonatale mai susţinute, măsuri care se iau în conformitate cu
protocolul de reanimare neonatală, pas cu pas, în funcţie de răspunsul
nou-născutului la manevrele efectuate. Medicul şi asistenta de
neonatologie care asistă naşterea sunt cei care vor aplica aceste măsuri

50
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
de reanimare şi vor urmări, imediat după reanimare, adaptarea nou-
născutului la viaţa extrauterină. Factorii care au determinat suferinţa
fetală pot să exercite efecte nedorite şi după naştere şi, nu rareori,
nou-născuţii care au necesitat măsuri de reanimare la naştere pot
necesita internare în compartimentele de terapie intensivă neonatală
pentru monitorizare, investigaţii şi tratament.
Dacă respiraţia nou-născutului este eficientă, medicul
obstetrician sau moaşa vor pensa şi secţiona cordonul ombilical,
separând astfel, pentru prima dată, copilul de mamă. Pe bontul
ombilical rămas după secţionare medicul obstetrician sau moaşa vor
aplica o clemă sau vor ligatura vasele de sânge de la acest nivel (vase
care au asigura nutriţia fătului în viaţa intrauterină).
În tot acest timp medicul sau asistenta de neonatologie vor
aprecia adaptarea nou-născutului la viaţa extrauterină şi, la 1 minut de
la naştere, vor acorda o notă – scorul Apgar – notă care reflectă starea
nou-născutului la naştere. Dacă adaptarea nou-născutului este bună şi
respiraţia eficientă, acesta va fi plasat pe abdomenul mamei. Plasarea
nou-născutului pe abdomenul mamei imediat după naştere are mai
multe scopuri: familiarizarea nou-născutului cu mirosul mamei,
reducerea pierderii de căldură (menţinerea temperaturii corpului
copilului), colonizarea pielii nou-născutului cu germenii saprofiţi de
pe tegumentul mamei (flora microbiană mamei este o floră pentru
care mama secretă anticorpi, anticorpi care vor trece la copil prin
intermediul laptelui matern; această floră este mai puţin periculoasă
pentru copil decât flora microbiană specifică spitalelor) şi iniţierea
legăturii afective dintre mamă şi copil.
După câteva minute, nou-născutul este dus în camera de
primire a nou-născuţilor unde asistenta de neonatologie va efectua
baia nou-născutului, va plasa nou-născutul pe o masă încălzită, va
pansa steril bontul ombilical, va măsura şi va cântări nou-născutul. De
asemenea, mama şi copilul vor primi o brăţară de identificare pe care
se inscripţionează numele mamei şi alte informaţii personale despre
mamă şi copil.
Medicul neonatolog va examina în amănunţime nou-născutul.
Cu ocazia acestui examen medicul va urmări în mod special adaptarea
plămânilor (respiraţia) şi a inimii (bătăile inimii, coloraţia) la viaţa
extrauterină. De asemenea, medicul trebuie să evalueze atent întregul
corp al nou-născutului pentru a depista orice anomalie de dezvoltare a
copilului (malformaţii congenitale). Toate aceste manevre se
efectuează cu nou-născutul plasat pe masa încălzită pentru a evita
pierderile de căldură.

51
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Tot imediat după naştere asistenta de neonatologie va efectua
vaccinarea nou-născutului împotriva hepatitei B. Pentru profilaxia
infecţiilor oculare asistenta instilează în sacul conjunctival soluţie cu
antibiotic (1-2 picături în fiecare sac conjunctival) iar pentru a preveni
boala hemoragică prin deficit de vitamina K, se administrează
intramuscular vitamina K.
După naştere, nou-născutul are o perioadă de 2-4 ore în care
este treaz, explorând mediul înconjurător. După 2-4 ore de la naştere
nou-născutul adoarme, uneori şi 4-6 ore, odihnindu-se după lunga
călătorie spre naştere şi naşterea propriu-zisă. Nu trebuie uitat că nou-
născutul vine dintr-un loc cald, întunecat, umed, loc în care nu simte
durere, nu vede lumina şi nu percepe decât estompat zgomotele lumii
înconjurătoare. În timpul naşterii şi după nou-născutul simte durere,
frigul, lumina, zgomotele din jur reprezentând un stress la care trebuie
să se adapteze.
Punerea nou-născutului la sân în prima jumătate de oră - o
oră de la naştere reprezintă nu doar o simplă masă ci şi o metodă de a
calma nou-născutul şi mama după naştere. În plus, nou-născutul va
primi colostru – nu doar un aliment ci şi un vaccin (datorită
conţinutului său în anticorpi).
În cazul naşterii prin operaţie cezariană nou-născutul poate fi
pus la sân de îndată ce trece efectul anestezicelor: 1-2 ore după
anestezia rahidiană şi 2-4 ore după anestezia generală.
5.1.2 Scorul Apgar
Scorul Apgar este nota acordată nou-născutului la 1 minut de
la naştere. Acest scor reflectă starea generală a copilului la naştere,
modalitatea în care acesta se adaptează la viaţa extrauterină şi
răspunde manevrelor simple de curăţare a lichidului pulmonar fetal şi
de ştergere a pielii în primul minut după naştere.
Pentru calcularea scorului se acordă 0, 1 sau 2 puncte pentru
respiraţie, coloraţie, tonus, ritmul cardiac şi reflexe (reacţia la
dezobstrucţia căilor respiratorii). Astfel, scorul Apgar variază de la 0 la
10. Dacă starea generală a nou-născutului este bună, nota sa va fi
cuprinsă între 7 şi 10. Nou-născuţii cu suferinţă fetală sau cei a căror
respiraţie este influenţată de diverse medicamente administrate
mamei (anestezice, antialgice, antispastice, analgezice, etc.) au deseori
scoruri Apgar mai mici de 7. În aceste situaţii medicul şi asistenta
recurg la manevrele incluse în protocolul de reanimare neonatală şi
calculează scorul Apgar din 5 în 5 minute până când acesta depăşeşte
7. În acest fel, după 5 minute de la naştere scorul Apgar reflectă şi
severitatea suferinţei fetale dar şi răspunsul nou-născutului la
manevrele de reanimare. Pentru prognosticul pe termen lung medicul

52
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
poate utiliza doar scorurile acordate după 5 minute de la naştere (5,
10, 15 minute, etc.). Un scor Apgar sub 7 şi după 5 minute de la naştere
poate prezice un prognostic neurologic nefavorabil dar legătura dintre
scorul Apgar mic la 5 minute şi prognosticul neurologic nefavorabil nu
este absolută. Dacă însă scorul Apgar se menţine scăzut şi la evaluările
ulterioare (10, 15 minute, etc.) riscul unui prognostic neurologic
nefavorabil pe termen îndelungat creşte.

Tabel 3. Scorul Apgar


Parametrii 2 puncte 1 punct 0 puncte

Culoarea roz acrocianoz palide /


tegumentelor ă cianoză
generalizată
Activitatea > 100 < 100 absente
cardiacă bătăi/min. bătăi/min.

Respiraţia eficientă gasping absente

Tonusul bun mişcări flasc


slabe
Reactivitatea la bună grimase absentă
stimuli slabe

5.1.3. Îngrijirea nou născutului la salon


Atât pentru mamă cât şi pentru nou-născut este de dorit ca pe
durata spitalizării în maternitate aceştia să se afle împreună în acelaşi
salon. Acest tip de spitalizare a mamei şi copilului se numeşte
„rooming-in” şi permite nu doar formarea legăturii dintre mamei şi
copil ci şi alăptarea mai eficientă, prevenind diversele obstacole care
pot apare în calea acesteia. De asemenea, îngrijirea copilului în acelaşi
salon cu mama permite mamei să îşi cunoască mai bine copilul, să
observe şi să înveţe cum trebuie îngrijit şi alimentat copilul. În plus,
copilul este mult mai liniştit în prezenţa mamei, practic singura
persoană pe care o cunoaşte şi o recunoaşte în acest moment. Nou-
născutul cunoaşte şi recunoaşte rapid după naştere bătăile inimii
mamei, vocea şi mirosul ei.
În general, în maternităţi, în fiecare dimineaţă se practică baia
generală a nou-născutului, toaleta bontului ombilical şi cântărirea
copilului. Mama asistă la toaleta copilului şi, dacă doreşte, poate chiar

53
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
participa sau efectua chiar ea baia. Cu această ocazie mama poate
deprinde şi efectua toaleta corectă a bontului ombilical, manevrele de
curăţire a pliurilor cutanate, a gurii, nasului, urechilor, ochilor,
organelor genitale şi modalitatea de aplicare corectă a scutecului
(„pampers”).
Asistenta de neonatologie are datoria de a o ajuta pe mamă să
poziţioneze corect nou-născutul la sân şi să urmărească felul în care
aceasta se descurcă, fiind gata să intervină la nevoie pentru a o sfătui
şi ajuta pe mamă. Ulterior, după deprinderea suptului asistenta
urmăreşte în continuare alăptarea şi explică mamei importanţa
recunoaşterii semnelor de foame ale nou-născutului şi importanţa
alăptării la cerere.
Pe parcursul spitalizării medicul şi asistenta de neonatologie
urmăresc atent:
• eliminarea meconiului (primul scaun), aspectul şi numărul
scaunelor eliminate de nou-născut. Primul scaun pe care îl elimină
nou-născutul este negru şi se numeşte meconiu. Pe măsură ce
cantitatea de lapte pe care o mănâncă nou-născutul creşte se schimbă
şi culoarea şi aspectul scaunelor acestuia. Iniţial devin verde închis,
fiind mai vâscoase, apoi iau culoarea muştarului şi ulterior au culoare
galben auriu şi aspectul unei omlete incomplet prăjite. Acesta este
momentul în care cantitatea de lapte primită de copil este suficientă şi,
de obicei, din acest moment este semnalată şi o creştere constantă în
greutate a nou-născutului;
• apariţia şi intensitatea icterului. Icterul este coloraţia galbenă
a tegumentelor nou-născutului datorată unui exces de bilirubină în
sânge şi ţesuturi. Bilirubina se produce ca urmare a degradării
celulelor roşii din sânge (hematii sau eritrocite) în cadrul unui proces
fiziologic în perioada neonatală. De fapt, icterul este un proces
fiziologic al perioadei neonatale care apare la până la 80% din nou-
născuţi. În anumite situaţii icterul este patologic (debut în prima zi de
viaţă, intensitate prea mare sau durată prelungită, etc.);
• scăderea fiziologică în greutate. La naştere nou-născutul
prezintă un exces de apă la nivelul tuturor organelor şi ţesuturilor,
eliminarea acestui exces de apă fiind esenţială pentru buna adaptare a
organismului la viaţa extrauterină;
• recuperarea în greutate. Perioada de eliminare a excesului de
apă din organismul nou-născutului coincide cu perioada de adaptare
la sân şi cu cea de secreţie a colostrului (lapte foarte concentrat în
substanţe nutritive dar secretat în cantitate redusă). După 2-4 zile de
la naştere mama începe să secrete lapte de tranziţie, cantitatea

54
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
secreţiei lactate creşte, la fel şi capacitatea (volumul) gastrică şi nou-
născutul poate primi cantităţi din ce în ce mai mari de lapte la o masă.
Aceasta va face ca după 3-7 zile de la naştere nou-născutul să înceapă
să crească în greutate. În condiţiile unei alăptări eficiente sporul
ponderal al nou-născutului este de minim 20-30g/zi după 3-7 zile de
viaţă;
• evoluţia secreţiei lactate. Modul în care nou-născutul prinde
sânul, eficienţa suptului, aspectul sânului după supt, scăderea
fiziologică în greutate, recuperarea în greutate, legătura care se
creează între mamă şi copil (mai ales răspunsul mamei la semnele de
foame ale nou-născutului) şi aspectul laptelui permit medicului şi
asistentei să evalueze evoluţia secreţiei lactate de la colostru la lapte de
tranziţie şi, în cazul unei şederi prelungite în spital, la laptele matur.
5.1.4. Alte evenimente importante în perioada neonatală
În ziua a 2-a sau a 3-a de viaţă se efectuează screening-ul
obligatoriu al nou-născuţilor pentru 2 boli:
• testul Guthrie - pentru depistarea fenilcetonuriei, o afecţiune
metabolică care, netratată la timp se soldează cu retard mental;
• testare pentru depistarea hipotiroidismului congenital,
afecţiune endocrină care, de asemenea, nediagnosticată şi netratată la
timp evoluează cu diferite grade de întârziere psihică şi motorie.
Recoltarea sângelui pentru testarea acestor două afecţiuni se face de la
nivelul călcâiului, loc de unde se recoltează câteva picături de sânge pe
o hârtie de filtru specială care va fi trimisă Centrului de Boli
Metabolice pentru analizare. Rezultatele acestor teste sunt trimise
direct părinţilor, la domiciliu, doar în situaţia în care testele sugerează
prezenţa uneia din cele două afecţiuni.
După trecerea a 72 de ore de la naştere nou-născuţii care au o
greutate mai mare de 2300g pot fi vaccinaţi împotriva tuberculozei -
vaccinarea BCG. Această imunizare conferă copilului protecţie faţă de
formele severe de tuberculoză. Vaccinarea se efectuează standard la
nivelul braţului stâng. La nivelul locului vaccinării, după 2-3
săptămâni, se va observa apariţia unei papule violacee care ia, în
evoluţie, aspectul unui mic abces şi, fără nici un fel de intervenţie (nu
se recomandă aplicarea nici unei creme, unguent, dezinfectant,
antibiotic, etc. ci doar măsuri uzuale de igienă precum baia zilnică), în
acest loc se va forma o mică cicatrice – cicatrice postvaccinală.
Existenţa şi mărimea acestei cicatrici trebuie evaluată de medicul de
familie la vârsta de 6 luni.
5.1.5. Externarea din maternitate

55
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
De obicei, externarea din maternitate are loc în ziua a 3-4-a de
viaţă a nou-născutului la termen născut pe cale vaginală şi în ziua a 5-
7-a de viaţă pentru cei născuţi prin operaţie cezariană în situaţia în
care nu au apărut complicaţii nici în cazul nou-născutului şi nici în cel
al mamei. Este de dorit ca în momentul externării alăptarea să fi fost
deja iniţiată şi să se desfăşoare fără mari dificultăţi. Unul din semnele
unei alăptări iniţiate cu succes este scăderea ponderală fiziologică în
greutate sau chiar începerea recuperării în greutate. În aceste condiţii
rata de succes a alăptării creşte şi creşte şi durata alăptării.

5.2. Îngrijirea nou-născutului după externarea din


maternitate
5.2.1. Toaleta bontului ombilical
Toaleta bontului ombilical trebuie efectuată zilnic până la
căderea acestuia şi încă 2-3 zile după ce bontul ombilical cade, până la
cicatrizarea completă. În cazul apariţiei unei zone eritematoase în
jurul bontului ombilical (sugestivă pentru inflamaţie) sau în prezenţa
unor secreţii purulente, sangvinolente sau urât mirositoare la nivelul
bontului ombilical toaleta bontului trebuie efectuată chiar şi de mai
multe ori pe zi.

Figura 9. Bont ombilical – aspect iniţial, la naştere

56
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean

Figura 10. Bont ombilical mumifiat

Înainte de detaşare, bontul ombilical trebuie protejat de


umezeală excesivă (de exemplu contactul cu apa). La toaletă bontul se
dezinfectează cu tampoane de vată sau beţişoare cu vată (de exemplu
de tipul celor folosite pentru curăţarea urechilor) îmbibate cu alcool
sanitar (700) şi se lasă în afara scutecului pentru a evita impregnarea
cu urină şi pentru a grăbi uscarea şi detaşarea acestuia.

Figura 11. Curăţarea bontului ombilical

Detaşarea bontului ombilical are loc, în medie, la 7 – 10 zile de


la naştere şi poate produce, ocazional, o mică sângerare.
Semne care indică infectarea bontului ombilical:
 inflamaţia zonei ombilicale şi a bontului
 apariţia unei secreţii la nivelul bontului
 mirosul neplăcut

57
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
 sângerare la nivelul bontului
 apariţia febrei.
În cazul în care apar acest semne se recomandă consult la medicul de
familie sau pediatru şi tratament corespunzător.
Omfalita neonatală este cea mai frecventă infecţie ombilicală.
Apariţia acestei infecţii este favorizată de faptul că bontul ombilical,
aflat în proces de mumifiere, este un bun mediu de cultură pentru
microbi precum stafilococul şi streptococul. O toaletă ombilicală
necorespunzătoare este un alt factor major de risc pentru apariţia
omfalitei. Cum nou-născutul are o apărare antimicrobiană insuficient
dezvoltată, omfalita reprezintă o ameninţare serioasă pentru viaţa
acestuia, putându-se uşor complica prin generalizarea infecţiei şi
apariţia septicemiei. Tratamentul omfalitei la nou-născut presupune
nu doar o dezinfecţie mai riguroasă a bontului ombilical ci şi
administrarea de antibiotice şi monitorizarea atentă a nou-născutului.
5.2.2. Baia nou-născutului
Pielea nou-născutului este delicată şi fină iar baia şi îngrijirea
corectă a pielii ajută la menţinerea sănătăţii pielii fiind, în acelaşi
timp, o experienţă plăcută atât pentru copil cât şi pentru părinţi.
În perioada de nou-născut sau sugar nu este necesară
îmbăierea zilnică. La această vârstă sunt suficiente una sau două băi
pe săptămână. Dar baia reprezintă acum mai ales un moment social
important al vieţii de familie (se face, de obicei, seara, în prezenţa
ambilor părinţi) şi ajută la calmarea copiilor înainte de somnul de
noapte.
La început, părinţii pot fi chiar speriaţi de momentul băii,
temându-se de manevrarea nou-născutului şi de eventualele reacţii ale
acestuia. Se recomandă ca gesturile efectuate de părinţi la baie să fie
blânde (pentru a nu speria copilul) dar ferme pentru a evita eventuale
incidente (alunecarea sau scăparea copilului din mâini). Marea
majoritate a copiilor agreează momentul băii, bucurându-se de
contactul cu apa. În această situaţie baia se poate prelungi, lăsând
copilul să se bucure de ea. Unii copii par speriaţi de contactul cu apa şi
plâng de la începutul băii şi până la sfârşitul acesteia. În această
situaţie părinţii trebuie să încălzească ceva mai mult camera unde se
face baia, să fie foarte atenţi la temperatura apei (nici prea rece, nici
fierbinte), blânzi în gesturi şi să vorbească (sau să cânte) copilului
continuu cu voce blândă. De asemenea, pot fi folosite, pentru calmarea
copilului, şi jucărioare.
Înainte de detaşarea bontului ombilical, baia nou-născutului
se va face sub formă de duş (de exemplu, în chiuvetă), evitându-se
contactul bontului ombilical cu apa. În acest fel este favorizată uscarea

58
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
şi detaşarea mai rapidă a bontului ombilical. În perioada de nou-
născut baia se poate face chiar şi în chiuvetă nu doar în cădiţă de
plastic. Se recomandă ca văniţa copilului să nu fie folosită pentru alte
scopuri decât baia nou-născutului şi să fie bine spălată după fiecare
utilizare. După căderea bontului baia se face în văniţă, întotdeauna la
circa 1 – 1 1/2 ore după o alimentaţie (pentru a evita apariţia
vărsăturilor ca urmare a mişcărilor la baie), în orice moment al zilei.
Majoritatea părinţilor preferă însă să facă baia spre seară, ca parte a
unui ritual de pregătire pentru somnul de noapte pentru că baia
calmează şi relaxează copilul.
Camera unde are loc baia nou-născutului trebuie preîncălzită
la 22-240C şi ferită de curenţi de aer pe durata băii iar temperatura
apei de baie trebuie testată înainte de începerea băii. Se pot utiliza
termometre speciale (pentru măsurarea temperaturii apei) sau se
poate testa apa cu cotul (pielea acestei regiuni este foarte sensibilă la
temperaturi prea scăzute sau prea mari). Este de dorit ca temperatura
apei să fie în jur de 32 0C. Apa fierbinte poate produce foarte rapid (în
câteva secunde) arsuri pe pielea foarte sensibilă a nou-născutului şi
sugarului.
Înainte de baie trebuie pregătite toate obiectele necesare
pentru baie: prosoape curate, uscate, săpun, şampon, lavetă, scutec
nou, creme, uleiuri, hăinuţe curate, etc. Dacă baia are loc în văniţă,
aceasta se umple cu apă pe o înălţime egală cu un lat de palmă. Copilul
se aşează cu grijă în apă, dezbrăcat complet, începând cu picioarele.
Copiii care plâng la baie pot fi introduşi în apă cu scutecul pe ei
urmând ca acesta să fie înlăturat după ce copilul este introdus în apă.
În acest fel, aceşti copii au ceva mai multă siguranţă şi s-ar putea să
accepte mai uşor baia. Întrucât temperatura apei de la robinet poate
varia nu se aşează copilul în văniţă până când aceasta nu a fost
umplută atât cât e necesar pentru baie.
În timpul băii capul şi trunchiul nou-născutului trebuie
susţinute pe braţul mamei (tatălui), restul corpului fiind scufundat în
apă. Se spală pe rând, cu delicateţe, toate regiunile corpului fără a uita
de toaleta pliurilor pielii şi a organelor genitale. Spălarea se face
dinspre cap spre picioare, întâi pe faţa corpului apoi pe spate, organele
genitale şi fesele fiind ultimele spălate. Se începe, deci, cu faţa. Cu
tampoane de vată îmbibată în apă simplă (fără săpun sau şampon) se
şterg mai întâi ochii dinspre rădăcina nasului spre ureche. Cu o lavetă
moale se şterg pavilioanele urechilor, evitând pătrunderea apei în
ureche.
Spălarea capului se face doar la sfârşitul băii şi nu este
obligatorie la fiecare baie. Pentru spălarea pielii capului şi a părului se

59
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
foloseşte o lavetă moale îmbibată în şampon. La clătire trebuie evitată
curgerea apei pe faţa copilului. Sprijinind bine spatele şi gâtul
copilului se poate folosi duşul pentru a clăti părul sau se toarnă apă
curată cu o cană turnând astfel încât apa să se scurgă spre ceafă.
Deoarece pe pielea umedă senzaţia de rece (dată de aerul
înconjurător) este mai acută, se recomandă ca cel care face baia să
toarne uşor, din când în când, apă din văniţă pe zonele din corp
neacoperite de apă.
Nu trebuie uitat că la această vârstă copiii nu sunt foarte
murdari ca atare nu trebuie săpuniţi prea mult. Săpunirea la baie este
mai degrabă asemănătoare unui masaj uşor. După spălare se
recomandă clătire din abundenţă cu apă curată. Resturile de săpun
sau şampon de pe piele favorizează uscarea pielii. Pielea uscată crapă
cu uşurinţă şi favorizează intrarea germenilor şi a alergenilor fiind,
astfel, un factor de risc pentru infecţii şi alergii.
Copilul trebuie scos din cădiţă susţinând cu o mână capul şi
gâtul şi cu cealaltă fesele cu atenţie deoarece pielea umedă este
alunecoasă.

Figura 12. Susţinerea nou-născutului şi sugarului la baie

Pentru baia nou-născutului şi sugarului se recomandă


folosirea unui săpun sau şampon speciale pentru copii, cu pH neutru.
Aplicarea săpunului sau şamponului se poate face direct cu mâna, cu
un burete moale sau cu un şervet moale de bumbac. Atenţie însă,
excesul de săpun duce la uscarea pielii.
Trebuie acordată o atenţie deosebită toaletei urechilor în care
nu trebuie să pătrundă apă în timpul băii.
La scoaterea din apă, este recomandat ca uscarea
tegumentelor să se face prin tamponare uşoară cu un prosop mare,
moale, în care este practic înfăşat imediat după baie.

60
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Când mai creşte şi poate sta singur în şezut copilul poate fi
lăsat să se joace mai mult la baie dar trebuie supravegheat în
permanenţă în timpul băii. Chiar dacă apa nu e deloc adâncă copilul
poate aluneca în văniţă şi se poate îneca.
Nu trebuie uitat că înainte şi după baia şi toaleta copilului,
mama sau/şi tatăl trebuie să îşi spele bine mâinile.
5.2.3. Îngrijirea pielii nou-născutului
Pielea nou-născutului şi sugarului este foarte sensibilă şi se
irită foarte uşor. De aceea trebuie îngrijită cu multă atenţie.
După naştere, la câteva zile, stratul superficial al pielii începe
să se descuameze. În aceste zile, pe piele, se poate aplica un strat fin de
ulei după baie. Pot fi folosite fie uleiul de floarea soarelui sau de
măsline fie uleiurile speciale pentru copii.
Se recomandă însă evitarea folosirii în exces a produselor
cosmetice (creme, uleiuri de corp). Astfel de produse de îngrijire a
pielii se vor aplica limitat la porţiunile cu piele mai uscată sau mai
uşor de iritat (ca de exemplu în regiunea inghinală şi fesieră). În plus,
trebuie utilizate doar acele produse cosmetice care sunt concepute
special pentru îngrijirea pielii nou-născutului şi sugarului (acestea au
pH neutru şi sunt preparate fără sau cu conţinut redus de alergeni şi
substanţe iritante) sau cele recomandate de medic.
Se recomandă, de asemenea, limitarea folosirii serveţelelor
umede la situaţiile în care nu există acces la apă caldă şi săpun
(excursii, vizite).
Pielea copiilor miroase, în mod natural, frumos nefiind
necesară aplicarea de loţiuni parfumate. Acestea conţin, în plus,
substanţe care pot declanşa alergii sau iritaţii cutanate de aceea nu
sunt recomandate.
De asemenea, se recomandă evitarea folosirii pudrelor cu
excepţia celor indicate, în unele situaţii, de către medic. Dacă este
necesară aplicarea unei pudre aceasta trebuie aplicată pe piele nu
direct din recipient ci cu palma mamei (în acest fel copilul nu va inhala
pudra scuturată în aer).
Uneori copiii prezintă erupţii cutanate care sunt normale (de
exemplu acneea sugarului, milium). Alte erupţii pot fi semnul de debut
al unei afecţiuni sau infecţii. În aceste situaţii este recomandat
tratament după consult cu medicul pediatru.
O atenţie deosebită trebuie acordată detergentului cu care
sunt spălate hăinuţele copilului. Unii detergenţi produc iritaţii
cutanate. Pentru prevenirea acestora se recomandă clătirea prelungită
sau abundentă a hainelor copilului sau utilizarea detergenţilor speciali
pentru copii.

61
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Studii recente aduc în discuţie amestecul de chimicale cu care
ne confruntăm cu toţii în viaţa noastră de zi cu zi. Aceste substanţe
chimice sunt incluse azi în hrană, haine, cosmetice. Pielea copiilor este
mai subţire, are o imunitate insuficient dezvoltată şi ca atare este mai
vulnerabilă la efectele nedorite ale acestor chimicale. Contactul
precoce în viaţă cu astfel de substanţe duce la creşterea continuă a
incidenţei eczemelor, astmului bronşic şi a altor afecţiuni de tip
alergic. Utilizarea limitată a chimicalelor în perioada de nou-născut
permite acestuia să îşi dezvolte o barieră cutanată protectoare mai
eficientă.
Pielea delicată a nou-născutului şi sugarului se poate usca cu
uşurinţă. Factori favorizanţi ai uscăciunii pielii la aceste vârste sunt:
predispoziţia genetică (pentru piele uscată), aerul rece şi uscat de
afară şi aerul prea cald din locuinţă (iarna), soarele, aerul condiţionat,
sarea şi clorul în exces din apă (vara).
Dacă pielea copilului este prea uscată se vor evita băile
prelungite – peste 10 minute - (este îndepărtat şi stratul protector
uleios al pielii), se va folosi apă călduţă şi doar puţin săpun (sau chiar
deloc câteva zile). După baie, dacă în camera de baie este cald, pielea
poate fi lăsată să se usuce singură (nu se şterge) pentru a se rehidrata.
Ulterior, pe pielea uscată, se poate aplica un strat fin de ulei, de dorit
imediat după uscarea apei de pe piele. Dacă pielea este foarte uscată
(chiar crăpată) se poate aplica ulei pe piele (sau un emolient
recomandat de medic) chiar şi de două ori pe zi. Iarna, pentru a
umidifia aerul din camera copilului, se pot folosi umidificatoare sau un
prosop mare, ud în permanenţă, aşezat pe calorifer. Mănuşile
protejează pielea mâinilor de uscăciune în timpul sezonului rece iar
vara se recomandă măsuri pentru evitarea arsurilor solare (evitarea
expunerii la soare în primele 6 luni, creme-barieră de protecţie solară
simple, fără chimicale, în cazul în care expunerea la soare nu poate fi
evitată).
5.2.4. Îngrijirea şi toaleta ochilor
Toaleta ochilor se efectuează zilnic, după baie, folosind
tampoane sterile (de vată, dintr-un pachet care se foloseşte doar
pentru copil) îmbibate bine cu ser fiziologic sau cu apă fiartă şi răcită
(nu săpun). Pleoapele se şterg dinspre unghiul extern al ochiului spre
cel intern folosind câte un tampon de vată pentru fiecare ochi. Dacă se
colectează o secreţie uscată la nivelul pleoapelor se repetă ştergerea cu
tampoane de vată de mai multe ori, până când secreţia se înmoaie şi
poate fi îndepărtată.

62
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Dacă secreţia oculară devine purulentă (galbenă, galben-
verzuie, verzui) se recomandă consult şi tratament la medicul
oftalmolog.
Unii nou-născuţi se nasc cu un blocaj al ductelor lacrimale –
ducte prin care se scurg lacrimile. Blocarea canalului lacrimal face ca
lacrimile (secretate la nivelul ochiului pentru a menţine umedă
suprafaţa ochiului) să curgă continuu pe obraz. În aceste situaţii poate
apare suprainfecţia ochiului de aceea tratamentul canalului blocat
trebuie condus de medicul oftalmolog până în momentul în care
canalul devine permeabil (de obicei până la sfârşitul primului an de
viaţă).
Mulţi părinţi se întreabă dacă culoarea ochilor nou-născutului
va rămâne aceeaşi pe toată durata vieţii. La naştere, marea majoritate
a copiilor din rasa albă sunt albastru-gri sau albaştri. Unii din aceşti
copii îşi vor schimba culoarea ochilor în timp (verzi, gri, căprui, negri)
până la vârsta de 9 luni pentru că irisul – partea ochiului care apare
colorată – se mai pigmentează încă după naştere la aceşti copii. Copiii
care vor avea ochi deschişi la culoare (nuanţe de albastru) au mai
puţin pigment în iris decât cei cu ochi verzi, căprui sau cafenii.
5.2.5. Toaleta nasului
Curăţarea nărilor de mucus se face ori de câte ori este nevoie.
Dacă nu există secreţii nazale abundente curăţarea nasului se poate
face seara, după baie, înainte de somnul de noapte. Curăţarea nasului
de secreţii uşurează respiraţia, alimentaţia şi somnul copilului.
Dacă secreţiile nazale sunt abundente se poate recurge la
ajutorul unei pompiţe sau al aspiratorului nazal. Se începe prin
picurarea a 1-2 picături de ser fiziologic (cu o seringă mică, de 1-2 ml,
fără ac sau cu un picurător) în fiecare nară pentru a fluidifica şi
umidifica secreţiile nazale şi pentru a uşura curăţarea lor. În plus serul
fiziologic reduce congestia nazală. Se aşează copilul pe spate cu capul
uşor mai ridicat şi se picură serul fiziologic şi se ţine capul nemişcat
preţ de câteva secunde (5-10 secunde) după care se pot curăţa
secreţiile nazale.
Dacă se foloseşte pompiţa, aceasta se va strânge pentru a crea
vacuum, se introduce cu blândeţe în nară şi se aspiră uşor (permiţând
pompiţei să se umple cu aer). Mucusul aspirat se aruncă, presând din
nou pe pompiţă, pe un şerveţel. Se curăţă ambele narine şi se reia
operaţiunea dacă cantitatea de mucus este excesivă (după aplicarea,
din nou, a 1-2 picături de ser fiziologic) dar nu mai mult de 2-3 ori pe
zi. Seringa şi pompiţa folosite pentru instilarea serului fiziologic
trebuie curăţate după fiecare folosire cu apă caldă şi săpun şi clătită de

63
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
câteva ori cu apă caldă (fără săpun) şi apoi uscate cu vârful în jos într-
un pahar curat de sticlă.
O modalitate simplă, nedureroasă şi neinvazivă a nasului este
folosirea filetelor de vată (firişoare subţiri de vată răsucite tare, lungi
de circa 5 cm pentru a putea fi introduse cu uşurinţă în nări). După
instilarea a 1-2 picături de ser fiziologic în fiecare nară se introduce un
astfel de filet de vată în nară prin răsucire, se aşteaptă 2-3 secunde –
timp în care secreţiile nazale umezite se lipesc de filetul de vată – şi
apoi se retrage filetul şi se trece la curăţarea celeilalte nări. Această
metodă de curăţare este recomandată mai ales atunci când nu există o
cantitate mare de secreţii.
Aspiratoarele nazale (inclusiv de tipul batista bebeluşului) pot
fi utile pentru curăţarea secreţiilor nazale atunci când acestea sunt
abundente. Se recomandă ca în situaţia în care sunt utilizate să fie
respectate cu stricteţe indicaţiile producătorului inclusiv în ceea ce
priveşte curăţarea aspiratorului după fiecare utilizare.
Aspirarea prea frecventă a secreţiilor nazale duce la iritarea şi
traumatizarea mucoasei nazale care va produce mucus în exces pentru
a se proteja. În plus, excesul de ser fiziologic poate fi dăunător.
Surplusul de ser fiziologic se usucă în interiorul nărilor şi îngreunează
respiraţia. Aspirarea brutală a secreţiilor nazale duce la inflamaţia şi
poate produce sângerări, agravând congestia nasului.
5.2.6. Toaleta urechilor
Urechile se curăţă în fiecare zi, la baie sau la finele acesteia. Se
utilizează pentru acest scop mici beţigaşe, speciale pentru urechi,
confecţionate din vată înmuiate în apă călduţă sau ulei. Atenţie însă,
se curăţă doar pavilionul şi partea externă a urechii.
Inserţia beţigaşului sau a oricărui alt obiect în interiorul
urechii poate produce spargerea timpanului şi trebuie evitată. Secreţia
de ceară de la nivelul urechii este produsă de ureche pentru a proteja
canalul auditiv şi nu trebuie curăţată. În plus, conductul auditiv are
capacitatea de “autocurăţare”.
Dacă copilul prezintă o secreţie excesivă de ceară la nivelul
urechii se recomandă consultarea unui medic ORL-ist. Doar acesta
poate verifica prezenţa unei infecţii la nivelul urechii şi poate curăţa, la
nevoie, un exces de ceară.
5.2.7. Părul
La nou-născut nu este necesară utilizarea şamponului, la
spălarea părului putându-se folosi şi numai apă simplă. După baie, cu
o perie moale se poate pieptăna uşor părul dacă copilul are mai mult
păr. Este contraindicată însă utilizarea uscătoarelor de păr (copiii se
pot speria şi arde).

64
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
5.2.8. Scaunele
În primele 24 – 36 h se elimină meconiul – scaun negru
verzui, lipicios format din grăsimi, celule epiteliale intestinale,
pigmenţi şi săruri biliare.
În zilele următoare scaunele îşi vor modifica aspectul, se vor
deschide la culoare de la verde închis până la galben auriu păstos (la
nou-născutul alimentat natural).
Numărul de scaune variază de la un copil la altul şi în funcţie
de vârsta postnatală. În primele săptămâni de viaţă scaunele sunt mai
frecvente, uneori scaun după fiecare masă (aşa numita „diaree la sân”
care nu este o boală ci doar expresia unui tranzit intestinal mai
accelerat)
5.2.9. Cântărirea
Achiziţionarea unui cântar trebuie să facă parte din pregătirile
părinţilor pentru camera copilului.
Se recomandă ca nou-născutul să fie cântărit la sosirea din
maternitate (greutatea de reper) şi apoi de 1 – 2 ori pe săptămână.
Este de dorit să se efectueze cântărirea în aceleaşi condiţii (de
exemplu, seara fie înainte fie după baie, cu copilul dezbrăcat).
În condiţii normale de sănătate şi alimentaţie copilul creşte în
mod constant de la o cântărire la alta, în medie, minim 20-30 g/zi în
primele luni de viaţă.
5.2.10. Garderoba copilului
Din garderoba copilului trebuie să nu lipsească body-uri,
pantalonaşi, bluziţe, şosetuţe, căciuliţe (iarna), şapcă sau pălărioară
(vara), jachete sau costume de fâş pentru anotimpul rece, pantofi,
săndăluţe şi cizmuliţe pentru cei care se apropie de vârsta primilor
paşi.
Pentru a evita alergiile, erupţiile şi pentru a proteja sănătatea
pielii se recomandă ca articolele de îmbrăcăminte ale nou-născutului,
sugarului şi copilului să fie confecţionate din bumbac, să fie spălate cu
detergent special pentru copii (hipoalergenic) şi să fie clătite abundent
sau prelungit. Nu este recomandată utilizarea balsamului de rufe
pentru lenjeria care vine în contact direct cu pielea nou-născutului.
Hainele care vin în contact direct cu pielea este bine să fie
călcate de fiecare dată (cel puţin la nou-născut şi la sugarul cu piele
foarte sensibilă).
Copilul nu trebuie îmbrăcat foarte gros, hăinuţele trebuie
adaptate corect sezonului. Evitând prea multe straturi de haine este
evitată transpiraţia, apariţia erupţiilor cutanate şi, de asemenea,
copilul nu va fi învăţat friguros.

65
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Pantofii copilului trebuie să fie confecţionaţi din material
moale şi flexibil, tălpile lor trebuie să fie antiderapante dar nu foarte
groase. În momentul în care copilul învaţă să meargă încălţămintea
trebuie, în plus, să susţină bine gleznele.

5.3. Somnul
În primele săptămâni după naştere este de dorit ca nou-
născutul să fie pus să doarmă separat, în pătuţ sau coşuleţ. Pătuţul
poate fi plasat, pentru început, în aceeaşi cameră în care dorm părinţii
pentru a-i fi mai uşor mamei să alăpteze în cursul nopţii. Această
alternativă este considerată mai sigură pentru copil decât dormitul în
acelaşi pat cu părinţii.
Patul copilului trebuie aşezat astfel încât să nu se afle pe
traiectoria curenţilor de aer. În plus patul trebuie aşezat departe de
geam, perdele, draperii, veioze sau mobilier care ar putea fi tras sau ar
putea cădea peste copil. Salteaua trebuie să fie fermă, nu moale astfel
încât să nu interfere cu respiraţia copilului. Salteaua patului trebuie să
fie la fel de mare cât suprafaţa patului astfel încât între saltea şi pat să
nu existe spaţii la nivelul cărora s-ar putea bloca capul, mâinile sau
picioarele copilului.
Copilului sub 3 ani nu-i este necesară pernă sub cap în timpul
somnului. Pernele şi păturile trebuie aşezate departe de faţa copilului
iar cearceaful trebuie bine întins, să nu facă cute care să astupe faţa
copilului. Pe durata somnului se recomandă acoperirea copilului cu o
păturică sau plăpumioară uşoară, învelită în lenjerie de bumbac până
la nivelul toracelui. Ca alternativă se poate folosi sacul de dormit
special pentru copii, care nu necesită o acoperire suplimentară a
copilului. Nu sunt recomandate blăniţele de oaie sau alte păturele
miţoase pentru acoperirea copilului.
Jucăriile şi pernele trebuie îndepărtate din pătuţul copilului în
timpul somnului pentru a evita accidente pe durata nopţii (de
exemplu, asfixierea). De asemenea, nu este indicată plasarea de jucării
printre gratiile patului copilului. Jucăriile ataşate deasupra patului
trebuie să fie bine fixate şi plasate la o distanţă la care să nu poată fi
apucate de copil.
Marginile patului trebuie ridicate întotdeauna dacă copilul
este pus în pătuţul său.
Se recomandă aşezarea copilului pentru somn pe spate sau pe
o parte în primele luni de viaţă. Poziţionarea copilului pe burtică în
primele luni de viaţă este chiar recomandată (pentru o bună
dezvoltare motorie) dar numai în timpul zilei, cât este treaz şi doar sub
supraveghere atentă.

66
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Este de dorit evitarea supraîncălzirii copilului prin îmbrăcare
sau acoperire excesivă sau supraîncălzirea camerei pe durata nopţii.
Somnul este mai liniştit şi mai bun dacă în cameră este ceva mai
răcoare decât pe durata zilei. În camera nou-născutului şi sugarului
mic trebuie temperatura să fie menţinută în jur de 20-21 °C.
Se recomandă ca după vârsta de o lună copilul să fie pregătit
de somn prin obişnuirea acestuia cu o rutină. Rutina are menirea de a
relaxa copilul. Acesta învaţă repede succesiunea de evenimente ale
unei rutine şi este relaxat ştiind ce urmează. Cu cât copilul este mai
relaxat cu atât mai uşor îi va fi să adoarmă. De exemplu, după baie
poate urma un masaj uşor, masa şi apoi o poveste sau un cântec cu
voce scăzută în timp ce copilul este mângâiat uşor. Ritualul de
adormire a copilului este benefic şi pentru părinţi, fiind un timp care îi
apropie de copil.
La iniţierea rutinei de adormire părinţii trebuie să se asigure
că au timp să urmeze întreaga secvenţă de gesturi de dinaintea
adormirii copilului. De aceea, această secvenţă de evenimente trebuie
să fie cât mai simplă. Ritualul trebuie să se sfârşească totdeauna în
camera în care doarme copilul. Dacă copilul are o cameră a lui atunci
aceasta trebuie să fie percepută de copil ca un spaţiu personal plăcut şi
nu ca un loc de „pedeapsă”.
Dacă înainte de somn copilul este foarte energic e bine să fie
lăsat să îşi consume energia, de obicei prin joacă sau la baie. Dacă
copilului nu îi place baia includerea acesteia în ritualul de adormire
poate să nu fie o idee prea fericită. Citirea unei cărţi la culcare poate
începe foarte devreme, nu conţinutul lecturii ci calmul vocii ajută la
liniştirea şi adormirea copilului. În plus, studiile arată că abilităţile de
vorbire şi chiar inteligenţa depind de expunerea zilnică a copilului la
un vocabular vast. O melodie calmă poate ajuta, de asemenea, la
liniştirea şi adormirea copilului.
În multe familii copilul este culcat în patul părinţilor în fiecare
noapte sau ocazional. Mulţi medici nu recomandă acest obicei din mai
multe motive, marea majoritate ţinând de siguranţa şi sănătatea
copilului: risc crescut de sufocare, moarte subită, strangulare.
Avantajele ţin mai ales de apropierea copilului de tată şi de uşurinţa
alimentaţiei la sân în cursul nopţii. Se pare că dormitul în acelaşi pat
cu părinţii permite copilului să fie mai independent şi să aibă mai
multă încredere în el însuşi – se pare că şi datorită alimentaţiei la sân,
la cerere. Un dezavantaj este însă obişnuinţa copilului de a suge sau
mânca noaptea mult timp după ce nu mai au nevoie să mai mănânce
noaptea. Un alt dezavantaj este dificultatea reluării relaţiei dintre
părinţi de aceea decizia privitor la somnul copilului în acelaşi pat cu

67
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
părinţii trebuie să aparţină ambilor părinţi. Mai târziu, după ce copilul
creşte, pot apare dificultăţi de tranziţie la camera şi patul său propriu.
Pentru a creşte siguranţa somnului copilului în acelaşi pat cu părinţii
se recomandă ca niciodată copilul să nu fie lăsat nesupravegheat în
patul adulţilor, să nu fie pus să doarmă pe burtică. În camera unde
doarme copilul nu este permis fumatul (riscul de moarte subită este
maxim în cazul în care copilul doarme cu părinţii care fumează). De
asemenea, dacă părinţii au consumat alcool sau droguri se recomandă
ca sugarul să doarmă în patul lui şi nu cu părinţii (care pot să nu fie
capabili să răspundă semnalelor copilului). Părinţii obezi dar şi fraţii
mai mari trebuie să evite să doarmă în acelaşi pat cu copilul. În patul
în care doarme copilul cu părinţii săi trebuie evitate panglicile,
bijuteriile (se evită astfel incidente nedorite). Nu trebuie permis nici
animalelor de casă să doarmă în pat cu nou-născutul sau sugarul.
Când copilul doarme cu părinţii trebuie îmbrăcat mai uşor decât
atunci când doarme singur pentru a evita supraîncălzirea.
5.4. Fenomenele fiziologice neonatale
Fenomenele fiziologice neonatale sau „crizele de adaptare” ale
nou-născutului sunt fenomene fiziologice înregistrate în primele 30 de
zile de viaţă ca răspuns adaptativ al organismului nou-născutului la
viaţa extrauterină.
Fenomenele fiziologice neonatale sunt:
1. scăderea fiziologică în greutate
2. descuamarea fiziologică
3. eritemul alergic
4. criza hormonală
5. criza genitală
6. febra tranzitorie a nou-născutului
7. diareea tranzitorie a nou-născutului
8. acneea nou-născutului
9. icterul neonatal.
5.3.1. Scăderea fiziologică în greutate
Scăderea fiziologică în greutate sau pierderea în greutate a
nou-născutului are loc în primele 2-4 zile de la naştere.
Principalele cauze ale scăderii fiziologice în greutate sunt:
- aportul mic de lichide (lapte) din primele zile de viaţă (colostrul este
foarte concentrat dar se secretă în cantităţi foarte mici, adaptate
capacităţii mici a stomacului în primele 2-3 zile de viaţă)
- stress-ul naşterii şi adaptarea termică a nou-născutului care
consumă mari cantităţi de energie (energia este furnizată nou-
născutului de către lapte)

68
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
- pierderile mari de lichide (prin evaporare, respiraţie, perspiraţie,
etc.) datorită mecanismelor imature de control al echilibrului apei în
organism, pielii subţiri, respiraţiei frecvente, etc.
- adaptarea tubului digestiv la alimentaţia cu lapte (fătul era hrănit de
sângele venit de la placentă prin vasele ombilicale, cu consum minim
de energie în timp ce alimentaţia cu lapte determină un consum
energetic pentru nutriţie din partea întregului aparat digestiv)
- eliminarea scaunelor (meconiului) şi micţiunile (urinările) – care au
un volum mai mare decât cel ingerat[37].
Scăderea fiziologică în greutate este necesară pentru o bună
adaptare a aparatului cardiovascular şi respirator. Fătul şi nou-
născutul au un exces de apă la nivelul ţesuturilor care poate
suprasolicita şi îngreuna adaptarea respiratorie şi cardiacă la viaţa
extrauterină.
Este fiziologică o scăderea în greutate a nou-născutului cu
până la 10% din greutatea de la naştere. Scăderi fiziologice mai mari
de 10% sunt considerate patologice şi pot semnala prezenţa unor
dificultăţi de alimentaţie sau afecţiuni, necesitând investigaţii
suplimentare[37].
După o staţionare ponderală de 1-2 zile, începând din ziua a 4-
5-a de viaţă începe recuperarea ponderală, astfel încât nou-născutul
ajunge la greutatea de la naştere la circa 10-14 zile după naştere.
Câştigul postnatal minim, începând din perioada de recuperare este de
25-30g/zi[37].
Scăderea fiziologică în greutate este mai mică la nou-născuţii
cu greutate mică la naştere faţă de vârsta de gestaţie (dismaturi), la cei
născuţi după termen (postmaturi) şi la cei bolnavi care primesc lichide
intravenos. Scăderea fiziologică în greutate este mai mare la prematuri
şi nou-născuţii care necesită fototerapie (pentru tratamentul
icterului). Scăderea excesivă în greutate poate perturba procesul de
adaptare metabolică a nou-născutului (creşte riscul de apariţie a unor
tulburări metabolice - precum hipoglicemia, hipoproteinemia - şi
electrolitice – dezechilibre ale calciului, sodiului, etc. - şi poate
determina intensificarea icterului) [37].
5.3.2. Descuamarea fiziologică
Stratul cornos superficial al pielii se descuamează, mai mult
sau mai puţin intens, în primele săptămâni de viaţă (uneori
descuamarea începe din viaţa intrauterină, cum e cazul la postmaturi
sau la cei cu suferinţă cronică intrauterină).
Descuamarea poate fi furfuracee (ca o făină) sau în lambouri
(ca după plajă), putând fi mai intensă sau mai prelungită la prematuri

69
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
şi copiii mamelor care prezintă carenţe nutritive sau care au avut
disgravidie în timpul sarcinii.
Tegumentul subiacent zonelor descuamate are stratul cornos
insuficient dezvoltat, permiţând intrarea germenilor patogeni la
nivelul dermului şi constituind astfel o potenţială poartă de intrare
pentru infecţii. De aceea se recomandă îngrijirea atentă a pielii, baie
generală zilnică şi protecţia zonelor fisurate (de obicei la nivelul
plicilor – axilă, inghinal) cu ungvente cu vitamina A.
5.3.3. Eritemul alergic
Eritemul alergic este o erupţie tranzitorie eritemato-maculo-
papulară, uneori chiar veziculară, care apare doar în anumite regiuni
(zonal) sau generalizat (eritem toxic) pe tegumentele nou-născutului
în primele 2-4 zile de viaţă. Starea generală a nou-născutului este
bună, neinfluenţată de prezenţa erupţiei. Frecvent eritemul alergic
poate fi observat pe faţă, trunchi şi pe peretele abdominal anterior [37].
Mecanismul de producere al acestei erupţii pare a fi alergic
(sensibilizare cu debut intrauterin la proteine, hormoni, agenţi
microbieni, etc.) [37].
De obicei eritemul alergic este benign, nu necesită tratament
şi dispare spontan după prima săptămână de viaţă.
În prezenţa erupţiei din cadrul eritemului alergic tegumentele
iritate şi edemaţiate pot constitui porţi de intrare pentru germenii care
colonizează pielea, cu apariţia secundară de infecţii cutanate. Uneori,
eritemul alergic poate fi însoţit de edeme la nivelul ochilor, secreţii
conjunctivale seroase, secreţii nazale şi chiar obstrucţie nazală. Mai
rar sunt semnalate şi creşteri în dimensiuni ale ganglionilor
(microadenopatii).
În prezenţa eritemului alergic trebuie acordată o atenţie
deosebită îngrijirii pielii: baie zilnică, folosirea de săpun şi şampon cu
pH neutru, utilizarea unor detergenţi hipoalergenici pentru spălarea
hainelor copilului, clătirea abundentă a hainelor, sterilizarea
îmbrăcăminţii copilului prin călcare. Eritemele alergice intense,
generalizate (eritemul toxic) pot necesita tratament (de obicei soluţii
de calciu administrate pe gură).
5.3.4. Criza hormonală
Criza hormonală reprezintă expresia adaptării sistemului
endocrin al nou-născutului la viaţa extrauterină.
În perioada neonatală au loc două astfel de fenomene
principale:
- criza secreţiei glandelor paratiroide (două glande mici situate
adiacent glandei tiroide, implicate în reglarea metabolismului

70
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
calciului) care se soldează cu o tendinţă la hipocalcemie a nou-
născutului (tranzitorie)
- hipersecreţia tranzitorie a tiroidei la nou-născutul născut la termen
(la prematuri apare, din contră, o diminuare tranzitorie a secreţiei de
hormoni tiroidieni). Secreţia excesivă de hormoni tiroidieni poate
determina agitaţie, scădere ponderală excesivă la nou-născutul la
termen. La prematuri secreţia redusă de hormoni tiroidieni determină
recuperare lentă a greutăţii (de la naştere), somnolenţă şi apetit
scăzut[37].
5.3.5. Criza genitală
Criza genitală se datorează prezenţei unor hormoni estrogeni
de origine maternă în circulaţia nou-născutului (de exemplu, ca
urmare a pasajului transplacentar din timpul travaliului).
Criza genitală apare şi la sexul feminin şi la cel masculin
începând din ziua a 4-a de viaţă şi până la 3 săptămâni de la naştere.
În esenţă această criză constă în modificări ale organelor
genitale externe şi ale glandelor mamare care sugerează o criză
pubertară miniaturală. La ambele sexe poate apare tumefacţia, edemul
şi mărirea în dimensiuni a glandelor mamare, uneori chiar şi o secreţie
asemănătoare colostrului (opalescent-gălbuie).
La fetiţe poate apare şi o inflamaţie a organelor genitale –
înroşirea şi descuamarea tegumentelor - (vulvovaginită descuamativă)
însoţită de secreţii vaginale sero-mucoase sau sero-sangvinolente (mai
rar chiar o mică menstră). În prezenţa unei secreţii vaginale sangvine
mai abundente sau persistente – asemănător unei menstruaţii reduse
– se recomandă consult medical întrucât această sângerare poate
ascunde deficienţe ale coagulării sângelui[37].
La băieţi pot apare congestia testiculilor, colecţie de lichid la
nivelul scrotului (hidrocel), creşterea dimensiunilor prostatei şi un
debut de spermatogeneză[37].
Prezenţa crizei genitale presupune un risc crescut pentru
infecţia pielii (mai ales la nivelul sânilor, unde pot apare mastite). De
aceea se recomandă respectarea unei igiene riguroase şi evitarea
traumatizării zonelor genitale (prin ştergere excesivă, presiuni, etc.).
În cele mai multe cazuri nu sunt necesare nici un fel de măsuri
terapeutice.
5.3.6. Febra tranzitorie a nou-născutului
Febra tranzitorie a nou-născutului este o creştere tranzitorie şi
benignă a temperaturii nou-născutului care poate să apară secundar
deshidratării (prin pierderi mari de apă la nivelul pielii în sezonul cald,
prin aport insuficient de lichide, greşeli de alimentaţie, etc.).
Deshidratarea duce la scăderea numărului de micţiuni (urinări) şi a

71
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
cantităţii de apă eliminată prin urină şi acumularea de produşi care
pot declanşa apariţia febrei (pirogeni)[37].
Febra tranzitorie apare de obicei la 3-4 zile de la naştere şi
durează 1-2 zile. Este obligatoriu ca febra tranzitorie să fie diferenţiată
de febra de cauză infecţioasă, fiind recomandată consultarea
medicului. În cazul febrei tranzitorii nou-născutul are o stare generală
bună, eventual uşor influenţată, tegumente şi mucoase uscate, şi este
apetent, avid după lichide. La cântărire se constată scădere în greutate
excesivă[37].
Tratamentul febrei tranzitorii constă în esenţă din corectarea
cauzei (greşeli de alimentaţie, supraîncălzire, etc.) şi corectarea
aportului de lichide (lapte de mamă sau formule). În cazul în care
scăderea ponderală este excesiv de mare poate fi necesară rehidratarea
prin administrarea de lichide intravenos. Poate fi, de asemenea,
necesară administrarea de medicamente pentru scăderea temperaturii
(antipiretice, de exemplu – Paracetamol). Până la dispariţia febrei şi
corectarea cauzei este recomandată urmărirea atentă a aportului de
lichide, a diurezei (pierderea de lichide prin urină) şi a temperaturii
cutanate. Încă de la debutul febrei trebuie urmărit nou-născutul
pentru surprinderea altor semne şi simptome sugestive pentru
afecţiuni (mai ales infecţii) care pot evolua cu febră: agitaţie,
inapetenţă, tonus muscular scăzut sau crescut, scaune modificate ca
aspect, culoare, miros, plâns slab sau, din contră, strident, erupţii
cutanate, etc.
5.3.7. Diareea tranzitorie a nou-născutului
După eliminarea meconiului (primul scaun, verde închis-
negricios şi vâscos al nou-născutului), începând cu ziua a 2-3-a de
viaţă, nou-născutul va elimina scaune de tranziţie (mai puţin
consistente decât meconiul, cu nuanţe de verde-maro care devin tot
mai deschise, spre galben). În momentul în care cantitatea de lapte
ingerată creşte semnificativ (adaptarea la sân este bună şi lactaţia este
suficientă) nou-născutul elimină scaunele normale, de culoare galben
auriu şi cu consistenţă de papară de ou insuficient prăjită. Numărul
scaunelor nou-născutului variază de la 1 scaun la 2 zile la 2-5
scaune/zi[37].
Diareea tranzitorie a nou-născutului reprezintă eliminarea
unui număr crescut de scaune zilnic - 5-7, chiar 10/zi timp de câteva
zile la rând. Principalele cauze ale acestui tip de diaree sunt:
- congestia mucoasei intestinale determinată de însăşi iniţierea
alimentaţiei cu lapte (intrarea în funcţiune a intestinului)
- reacţia tubului digestiv la colonizarea microbiană de după naştere
- calităţile laxative ale colostrului şi laptelui de mamă[37].

72
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Diareea tranzitorie a nou-născutului este benignă, nu necesită
tratament. Trebuie însă diferenţiată de:
- diareea patologică: scaune fetide, cu mucus, gleroase, apoase, verzi,
sangvinolente sau chiar conţinând sânge, adesea asociate cu alterări
ale stării generale, febră, deshidratare, etc.
- diareea la sân: scaunele au aspect normal, dar sunt acide, spumoase,
în cantitate redusă şi sunt eliminate cu ocazia fiecărui supt; nu este o
stare patologică, se datorează unui tranzit intestinal accelerat
determinat de hormoni transferaţi prin laptele matern, nu necesită
tratament, durează câteva săptămâni şi se asociază, de obicei, cu o
creştere foarte bună în greutate a copilului[37].
5.3.8. Icterul fiziologic
Icterul fiziologic reprezintă coloraţia galbenă a tegumentelor
şi mucoaselor care apare după a 2-a zi de viaţă. La nou-născutul
născut la termen icterul fiziologic apare, de obicei, în ziua 2-3 de viaţă,
are intensitate maximă în zilele 4-5 şi poate dura 7-10 zile, maxim 3-4
săptămâni. La prematur icterul poate apare ceva mai devreme, atinge
un maxim de intensitate la 5-7 zile de la naştere şi se prelungeşte
adesea până spre vârsta de 1 lună[37].
Icterul fiziologic apare la 50-80% din nou-născuţii născuţi la
termen şi la peste 90% din prematuri[37].
Culoarea galbenă a tegumentelor din cadrul icterului este dată
de acumularea excesivă a bilirubinei la nivelul pielii. Acumularea
excesivă de bilirubină în tegumente are loc atunci când concentraţia
bilirubinei creşte prea mult în sânge. În zilele imediat următoare
naşterii are loc o producţie excesivă de bilirubină ca expresie a
adaptării hematologice şi digestive la viaţa extrauterină – pe de o parte
– şi ca metodă de adaptare la mediul ambiant plin de oxigen în care
trăim (prin comparaţie cu mediul intrauterin care este sărac în oxigen)
– pe de altă parte. Producţia excesivă de bilirubină se datorează
duratei scăzute de viaţă a celulelor roşii (acestea, prin distrugere,
elimină bilirubină) şi a unor particularităţi hematologice neonatale.
Transportul bilirubinei în sânge are loc după legarea cu albumina (o
proteină a cărei concentraţie este scăzută la prematuri). Pentru a
putea fi eliminată din organism bilirubina trebuie să formeze compuşi
solubili în apă iar formarea acestor compuşi are loc la nivelul ficatului.
Imediat după naştere cantitatea de sânge care ajunge la ficat scade
foarte mult comparativ cu viaţa intrauterină ceea ce duce la o criză
funcţională a ficatului care, între altele, nu reuşeşte să formeze
compuşii hidrosolubili ai bilirubinei pentru a o putea elimina din
organism. O parte din bilirubină se elimină, în mod normal, prin
scaun. Dar dacă tranzitul intestinal nu este suficient de rapid, o parte

73
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
din bilirubină este resorbită şi re-trimisă la ficat pentru a forma
compuşi solubili de eliminare ceea ce prelungeşte durata icterului[37].
Întreg acest mecanism de întârziere a eliminării bilirubinei
din organismul nou-născutului se pare că are, în condiţii fiziologice,
normale, un rol protector împotriva radicalilor liberi de oxigen.
Bilirubina este un puternic antioxidant cu posibil rol în apărarea
împotriva radicalilor liberi de oxigen care se formează în organismul
nou-născutului la naştere, după trecerea de la mediul intrauterin sărac
în oxigen la cel extrauterin, bogat în oxigen.
Deseori icterul se asociază cu somnolenţă şi dificultăţi de
alimentaţie. Uneori chiar şi nou-născuţii (mai ales la prematuri) care
prezintă icter fiziologic pot necesita fototerapie (expunerea pielii la
lumină ultravioletă, cu protejarea ochilor şi regiunii genitale, pentru a
grăbi eliminarea bilirubinei din organism), ca tratament. Un icter
fiziologic poate fi accentuat şi poate necesita tratament în anumite
condiţii: naşterea la altitudinea crescută, pensarea tardivă a
cordonului ombilical la naştere, întârzierea iniţierii alimentaţiei sau
aportul alimentar scăzut de lapte (dificultăţi de iniţiere a alimentaţiei
la sân, lactaţie insuficientă), întârzierea eliminării meconiului,
motilitatea scăzută intestinală (colostrul şi laptele matern grăbesc
tranzitul intestinal), sexul masculin, afecţiuni endocrine materne,
administrarea unor medicamente (care îngreunează metabolizarea sau
eliminarea bilirubinei), hipoproteinemia, hipoglicemia, deshidratarea,
hematoame, echimoze ale nou-născutului, existenţa unor fraţi cu icter
fiziologic accentuat în antecedente, etc.[37].
Medicul de familie şi părinţii pot recunoaşte un icter care nu
este fiziologic:
- icterul cu debut în prima zi de viaţă poate să se datoreze unei
incompatibilităţi severe între sângele mamei şi cel al copilului sau
poate fi semnul unei afecţiuni severe (infecţie, hemoragie, etc.)
- icterul cu debut după ziua a 3-a de viaţă poate fi semnul de debut
al unor infecţii severe
- icterul cu debut după prima săptămână de viaţă poate marca
debut unor afecţiuni severe precum septicemia (infecţie severă,
generalizată), malformaţii congenitale ale căilor biliare, hepatite,
boli metabolice congenitale, etc.
- icterul persistent după prima zi de viaţă se poate datora
alimentaţiei la sân (în acest caz se asociază întotdeauna cu o stare
generală bună, apetit bun, creştere în greutate foarte bună, urini
limpezi şi scaune de culoare galben auriu) sau poate fi semn în
cadrul unor afecţiuni, de obicei severe – infecţii, hepatite, boli
metabolice, endocrine, malformaţii ale căilor biliare, etc.[37].

74
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Dacă după prima săptămână de viaţă icterul se asociază cu
urini închise la culoare, scaune decolorate, inapetenţă, erupţii
cutanate, somnolenţă excesivă, staţionare în greutate, vărsături,
scaune modificate sau dacă icterul persistă mai mult de 4 săptămâni
este obligatoriu un consult la medicul de familie sau specialistul
pediatru.
Pe durata icterului fiziologic nou-născutul poate fi mai
somnolent, mai moale şi poate să-şi reducă numărul de mese. Se
recomandă ca mama să trezească copilul pentru a-l alimenta dacă
acesta are tendinţa de a face pauze mai mari de 4 ore între mese.
5.3.9. Acneea nou-născutului
Acneea este frecventă la nou-născut şi sugarul mic. Uneori
poate fi observată de la naştere dar, de obicei apare după câteva
săptămâni (mai rar luni) de la naştere. Acneea nou-născutului şi
sugarului se datorează transferului de hormoni dinspre mamă spre făt
către sfârşitul sarcinii. Apariţia acneei poate fi stimulată însă şi de
utilizarea unor produse de îngrijire a pielii care determină închiderea
porilor feţei.
Aspectul acneei nou-născutului este similar cu cel al acneei
adolescenţilor: papule roşii sau albe înconjurate de un halou de piele
înroşită (eritem). Apare mai ales pe obraji dar papulele pot fi
observate uneori şi pe frunte, bărbie sau chiar şi pe spate. Erupţia este
accentuată în perioadele de agitaţie ale copilului, de salivă sau articole
de îmbrăcăminte mai dure (clătite insuficient sau spălate cu detergent
mai tare).
Acneea neonatală trebuie diferenţiată de milium – mici
puncte albe care se pot observa pe nasul, bărbia şi, uneori, fruntea
nou-născutului imediat după naştere şi care dispar în câteva
săptămâni. Dacă erupţia este marcată sau scuamoasă (uscată) e
probabil să nu fie acnee neonatală ci dermatită sau eczemă.
Se recomandă ca pentru toaleta feţei să nu se folosească decât
apă (nu produse cosmetice) şi nu mai mult de o dată pe zi. Aplicarea
de loţiuni uleioase pe faţa nou-născutului nu vindecă acneea ci, din
contră, pot să o agraveze. În cazul în care acneea persistă peste 3 luni
sau este severă se poate recurge la ajutorul unor unguente sau creme
(la indicaţia medicului însă).

5.5. Colicile
Colicile sunt o problemă comună în primele luni de viaţă la
nou-născuţii şi sugarii normali (5-25% din sugari prezintă colici)
reprezentând, de fapt, perioade de plâns şi agitaţie lungi fără nici o
cauză aparentă. Colicile apar după a 2-a săptămână de viaţă şi dispar

75
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
destul de brusc înainte de împlinirea vârstei de 3-4 luni, având un vârf
de intensitate în jurul vârstei de 6 săptămâni. Foarte rar, la unii copii
colicile pot persista până spre vârsta de 1 an [38]. La copiii alimentaţi la
sân frecvenţa colicilor este mai mică decât la cei alimentaţi cu formule.
Definiţia ştiinţifică, mai veche, a colicilor este destul de strictă:
perioade de agitaţie şi plâns intense, ne-explicate care au durată de
peste 3 ore, apar de mai mult de 3 ori pe săptămână şi durează mai
mult de 3 săptămâni la un copil altfel sănătos [39]. Mulţi doctori
etichetează drept colici episoadele de plâns ne-explicat care durează
peste 3 ore pe zi.
Perioadele de agitaţie şi plâns sunt aspecte normale ale
dezvoltării în primele 3 luni de viaţă. În această perioadă sugarii
plâng, în medie aproape 2 ore şi jumătate pe zi. Durata maximă a
plânsului este observată în jurul vârstei de 6 săptămâni, după această
vârstă durata plânsului scade treptat.
Deşi perioadele de plâns sunt frecvente pe parcursul zilei
plânsul din colici este mai puternic şi agitaţia mai intensă spre seară.
Cu toate acestea plânsul din colici trebuie diferenţiat de plânsul care
poate semnala probleme potenţial serioase ca de exemplu stress-ul
familial, eşecul alăptării, depresia maternă postnatală, oboseala
datorată vizitelor excesive, traumatisme craniene prin zgâlţâirea
copilului pentru liniştire (această modalitate de calmare a copilului
este interzisă, prin mişcările repetate ale cutiei craniene se rup vasele
de la suprafaţa emisferelor cerebrale şi aceste mici hemoragii prezintă
risc de sechele neurologice pe termen îndelungat), tratamente ne-
necesare pentru reflux gastroesofagian, fumatul mamei, etc.[40-50].
Plânsul excesiv şi oboseala sugarilor cu colici pot fi factori de
risc pentru sindromul de moarte subită a sugarului şi sufocare (mai
ales în cazul în care părinţii obosiţi pun copilul la somn pe burtică şi
nu mai sunt capabili să supravegheze copilul), obezitate infantilă şi
maternă[51,52].
Principalele cauze ale colicilor abdominale sunt:
- acumularea de gaze la nivelul stomacului - sugarul nu este ajutat
să eructeze după alimentaţie sau este alimentat incorect (de
obicei, doar când plânge de foame)
- acumularea de gaze la nivelul intestinului – de exemplu, sugarul
înghite prea mult aer în timpul alimentaţiei
- suprastimulare neurologică – copilul este stimulat excesiv şi
oboseşte
- după unii autori colicile abdominale ar fi datorate unor spasme
musculare[53].

76
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
La foştii prematuri colicile apar în jurul vârstei la care ar fi
trebuit să se nască şi au intensitate la fel de mare ca şi în cazul copiilor
care s-au născut la termen[54].
Părinţii trebuie să deosebească plânsul din colici de plânsul
asociat durerii sau unor afecţiuni. În aceste situaţii părinţii pot
observa geamăt continuu, plâns slab, plâns strident (mai strident
decât de obicei), vărsături, scaune modificate, agitaţie în timpul
alimentaţiei, temperatură anormală, iritabilitate, letargie, bombarea
fontanelei anterioare, creştere ponderală deficitară. Pentru elucidarea
cauzelor acestor simptome este recomandat consultul medical. Nu
rareori simptomele descrise mai sus pot semnala prezenţa unor
infecţii (otice, urinare, etc.), dureri de cauză intestinală (alergie
alimentară, reflux gastroesofagian, blocaj intestinal, etc.), dificultăţi de
respiraţie, presiune intracraniană crescută, dureri de diferite cauze
(eriteme fesiere, candidoză bucală, etc.), supradozarea unor
medicamente (de exemplu Vitamina D), etc.
Plânsul copilului din cadrul colicilor afectează relaţiile şi
stabilitatea familiei exercitând un stress emoţional puternic şi
afectând încrederea părinţilor în propriile puteri. Părinţii copilului
care are colici sunt stresaţi, obosiţi, nervoşi, supăraţi şi cred că nu sunt
capabili să îşi ajute copilul. Nu rareori colicile sunt cauza discordiei
familiale, a depresiei materne şi a renunţatului la alăptare. Copilul
care prezintă colici este dus frecvent la medic şi nu rareori primeşte
foarte multe medicamente pentru tratamentul colicilor (medicamente
care uneori chiar accentuează durerile abdominale).
Pentru a preveni şi diminua intensitatea colicilor se
recomandă ca mama să hrănească copilul, la sân sau cu formulă, la
primele semne de foame ale acestuia – deschiderea gurii, căutarea cu
guriţa, suptul degetelor. Plânsul este un semn tardiv de foame, în
momentul în care copilul plânge acesta este deja foarte flămând. Iar
copilul care este prea flămând suge cu poftă şi înghite mult aer. Aerul
acumulat la nivelul stomacului şi intestinului este foarte adesea cauza
colicilor. După fiecare alimentaţie se recomandă ca sugarul să fie ţinut
în poziţie verticală şi masat sau bătut uşor pe spate pentru a favoriza
eructaţia (eliminarea gazelor în exces din stomac, înghiţite în timpul
suptului). Dacă copilul suge cu foarte mare poftă de fiecare dată se
recomandă ca mama să facă 1-2 pauze pentru eructaţie în timpul
suptului.
Cele mai eficiente metode de calmare a colicilor sunt cele non-
medicamentoase[57]. Dacă copilul plânge intens, este extrem de agitat,
îţi freacă picioarele şi le adună intermitent pe burtică, are faţa roşie,
mai ales spre seară, nu se linişteşte la sân, are o curbă ponderală

77
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
ascendentă şi nici un alt semn sugestiv pentru o afecţiune este foarte
probabil că are colici. În aceste situaţii părinţii trebuie să încerce să îl
ajute să eructeze, să maseze uşor stomacul şi să calmeze sugarul
vorbindu-i cu calm şi afecţiune. Colicile pot fi ameliorate prin diverse
metode de liniştire: suzetă, muzică (mai ales muzica relaxantă pentru
copii), legănare uşoară, înfăşare uşoară într-o păturică (atenţie să nu
se încălzească prea tare), poziţionare pe burtică sau pe o parte cu
genunchii flectaţi, supt la sân (dacă doreşte, suptul relaxează). Deseori
sugarul se linişteşte dacă este plimbat cu burtica pe antebraţ, capul
spre cot, picioarele atârnând de o parte şi de alta a braţului şi masat
uşor pe spate cu cealaltă mână. Unii copii se relaxează în timpul
plimbărilor cu maşina sau la căldură aplicată cu uscătorul pe burtică.
Alţi copii se relaxează după o baie călduţă. Cel mai adesea colicile se
remit după eliminarea gazelor sau scaunului.
Există studii care au arătat că unele colici sunt asociate
schimbărilor florei bacteriene intestinale şi au observat ameliorări ale
colicilor după administrarea de probiotice[58].
Administrarea de sedative, analgezice şi antispastice –
recomandate şi prescrise cu ani în urmă – nu este de dorit întrucât
aceste medicamente au efecte adverse potenţial severe (pot chiar
produce decesul).
În marea majoritate a cazurilor colicile nu au legătură cu tipul
de alimentaţie al copilului de aceea, de obicei, nu sunt recomandate
schimbări ale alimentaţiei copilului (renunţarea la alăptat sau
schimbarea formulei). La aproximativ 10% din copiii care au colici
acestea sunt declanşate de un disconfort intestinal datorat alergiei
alimentare. În aceste situaţii trebuie reajustată dieta mamei sau, dacă
alergia este declanşată de proteina laptelui de vacă se recomandă
folosirea unei formule hipoalergenice [55]. Dacă mama alăptează, cel
mai adesea problematice sunt consumul de lapte şi produse lactate al
mamei (acestea contribuie adesea la declanşarea colicilor). Au mai fost
incriminate grâul, soia, ouăle şi nucile dar şi stimulente prezente în
dieta mamei (de exemplu, cafea, ceai, cola, ciocolată, suplimente
dietetice)[56]. Pentru a evalua impactul acestora asupra colicilor
copilului se recomandă ca alimentele suspecte să fie eliminate din
dieta mamei timp de câteva zile. În cazul în care cauza colicilor este
alergia la proteina laptelui de vacă efectele excluderii laptelui şi
lactatelor din dieta mamei se observă în maxim o săptămână.
Medicamentele cu efect anticolicativ au, de cele mai multe ori,
eficienţă limitată[59-68]. Ceaiul de fenicul este cunoscut pentru efectele
sale relaxante asupra tractului gastrointestinal dar eficienţa sa în colici
este, de asemenea, limitată[62-65].

78
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean

5.6. Regurgitaţia
Regurgitările sunt foarte frecvente în primele luni de viaţă,
circa 40% din sugarii sănătoşi regurgitează, de obicei, imediat după
alimentaţie. De fapt regurgitarea reprezintă eliminarea pe cale bucală
a unor cantităţi mici de lapte sau de lichid gastric şi însoţeşte uneori
eructaţia fiziologică la sugar [69]. Laptele regurgitat nefiind încă digerat
are aspect foarte asemănător celui ingerat fiind doar cel mult parţial
digerat (“coagulat”). Dacă este parţial digerat, laptele regurgitat are
miros acru. În afară de lapte (care, de altfel, este în cantitate mică)
lichidul regurgitat conţine salivă şi secreţii acide gastrice.
Principala cauză a regurgitărilor nou-născutului şi sugarului
este insuficienta închidere a sfincterului esofagului, sfincter care se
află la capătul dinspre stomac al esofagului şi care se închide (datorită
contracţiei muşchilor de la acest nivel) după alimentaţie şi previne
reîntoarcerea conţinutului alimentar dinspre stomac înapoi spre
esofag odată cu schimbarea poziţiei corpului şi eliminarea aerului din
stomac prin eructaţie. Alte cauze ale regurgitării pot fi înghiţirea de
aer în cantitate mare (copil prea flămând, tehnică defectuoasă de
alimentare), plânsul şi tusea[69].
Regurgitarea apare mai ales după mese abundente de aceea,
sugarii alimentaţi cu formulă (care au tendinţa să mănânce mai mult)
regurgitează mai des decât cei alimentaţi la sân (care mănâncă doar
atât cât au nevoie şi înghit mai puţin aer). În cazul vărsăturilor,
eliminarea conţinutului stomacului are loc cu presiune şi, în
majoritatea cazurilor, în cantitate mai mare decât în cazul
regurgitaţiei. În plus, vărsăturile, mai ales cele repetate, pot fi semn al
unor afecţiuni severe şi pot duce la deshidratare.
Pentru a preveni regurgitările se recomandă evitarea supra-
alimentării (mai degrabă sugarul va primi mese mai mici şi mai
frecvente) şi evitarea schimbării bruşte a poziţiei corpului imediat
după alimentare. Ridicarea copilului pentru eructaţie în poziţie
verticală, cu capul pe umerii mamei, timp de circa 20 de minute după
alimentaţie reduce, de asemenea incidenţa regurgitării [69]. Şi aşezarea
pe burtică după alimentaţie duce la diminuarea numărului de
regurgitări dar aceasta nu este o poziţie recomandată pentru somn. Se
recomandă în schimb evitarea aşezării copilului în scaun imediat după
alimentare (regurgitările sunt favorizate de această poziţionare).
Unii copii sunt sensibili la schimbarea mediului ambiant –
alimentarea trebuie să aibă loc, în aceste situaţii, în condiţii de calm,
linişte, fără întreruperi, într-un mediu relaxant, cu calm chiar şi atunci
când copilul este mofturos.

79
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Nu există tratamente medicamentoase care să poată face să
dispară regurgitarea.
În majoritatea cazurilor regurgitările dispar între 6 şi 12 luni
de la naştere, nu necesită investigaţii şi nu afectează creşterea în
greutate[69]. În foarte rare cazuri regurgitările sunt atât de frecvente
încât afectează creşterea. Regurgitările nu se soldează cu sechele pe
termen îndelungat şi nu au fost asociate cu apariţia unor afecţiuni mai
târziu în viaţă.
Dacă regurgitările sunt foarte frecvente sau abundente, au loc
cu presiune şi afectează creşterea se recomandă consult medical.
Regurgitarea trebuie diferenţiată în acest caz de refluxul gastro-
esofagian, mai ales de cel patologic (asociat deseori cu creştere
deficitară în greutate, simptome respiratorii şi esofagită)[69].
Repetarea regurgitărilor în tot timpul zilei - cu deosebire la
schimbarea poziţiei corpului - traduce, de obicei, existenţa unui reflux
gastro-esofagian. Refluxul gastro-esofagian reprezintă re-întoarcerea
conţinutului gastric prin esofag înapoi în gură. La sugari şi copiii mici
refluxul mic şi intermitent gastro-esofagian nu este neobişnuit,
dispărând spre vârsta de 18 luni [69]. Chiar şi în aceste condiţii, refluxul
gastro-esofagian necomplicat (regurgitaţii, intermitent chiar vărsături,
creştere bună în greutate şi lipsa oricărui alt simptom) nu necesită alte
măsuri terapeutice. Refluxul gastro-esofagian patologic (boala de
reflux gastro-esofagian) este caracterizat de asocierea regurgitărilor şi
vărsăturilor cu creştere insuficientă în greutate, simptome respiratorii
şi esofagită. Episoadele de reflux apar mai ales în perioadele tranzitorii
de relaxare ale sfincterului esofagian care nu sunt însoţite de deglutiţie
(înghiţire)[69]. În aceste situaţii este necesară evaluare – investigaţii –
şi tratament de specialitate.
În unele cazuri regurgitarea şi vărsăturile însoţite de
iritabilitate pot semnala prezenţa unor intoleranţe alimentare (ca de
exemplu, intoleranţa la proteina laptelui de vacă)[69].

5.7. Vărsăturile
Vărsăturile sunt evenimente frecvente în primii ani de viaţă.
Vărsăturile sunt definite drept expulzia cu presiune a conţinutului
gastric (refluat) pe cavitatea bucală. Se deosebesc de regurgitări prin
cantitate (cantitatea conţinutului gastric vărsată este mai mare decât
cea regurgitată, deseori sugarii varsă aproape toată cantitatea de lapte
primită la masă) şi presiune (conţinutul vărsăturii este emis cu
presiune, la distanţă, în cazul regurgitărilor o cantitate mică se
prelinge din gură). Deseori vărsătura sperie copilul, asociindu-se astfel
plâns şi agitaţie.

80
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
De cele mai multe ori vărsăturile sunt izolate sau persistă
pentru maxim 24 de ore dacă nu sunt determinate de o problemă
serioasă (boală). O sumedenie de factori pot determina apariţia
vărsăturilor la nou-născut, sugar şi copil, unele din acestea fiind
benigne (mişcări bruşte, tuse, plâns prelungit, rău de mişcare – de
exemplu în călătoria cu maşina, supraalimentaţia, forţarea copilului să
mănânce, indigestie, schimbări ale dietei, etc.), altele necesitând
investigaţii şi tratament (semnalând debutul sau existenţa unei
afecţiuni). Vărsăturile benigne – majoritatea cazurilor la această
vârstă - cedează fără tratament în maxim 24 de ore de la debut. Chiar
şi în cazul vărsăturilor frecvente, care se repetă de-a lungul mai multor
zile, absenţa unei cauze serioase (boală) este sugerată de starea
generală bună a copilului, absenţa altor semne şi simptome şi
creşterea constantă în greutate.
Părinţii trebuie să se îngrijoreze dacă vărsăturile:
- sunt acompaniate şi de alte semne/simptome precum diaree, nas
obstruat, secreţii nazale abundente, febră, plâns suferind care
acompaniază micţiunile (urinatul), erupţii cutanate, somnolenţă,
iritabilitate, dificultăţi de respiraţie, fontanela anterioară
bombează, abdomen meteorizat
- sunt frecvente şi acompaniate de gură uscată, fontanelă anterioară
deprimată, scăderea numărului de micţiuni (urini) - în această
situaţie vărsăturile au determinat deshidratarea
- sunt frecvente şi însoţite de refuzul alimentaţiei (timp de câteva
ore la rând) – în aceste situaţii există riscul apariţiei deshidratării
- sunt persistente (peste 12-24 de ore) şi explozive sau
sangvinolente sau galbene sau verzi (bilioase).
În aceste situaţii vărsăturile pot semnala debutul unei infecţii
respiratorii, digestive, otice sau urinare sau pot semnala un blocaj al
tranzitului intestinal (ca de exemplu în cazul stenozei de pilor) iar
consultul medical, investigaţiile (pentru elucidarea cauzei) şi
tratamentul sunt neapărat necesare. La sugar şi copilul mic vărsăturile
semnalează însă prezenţa unei infecţii digestive, cel mai adesea virale
(fiind însoţite de scaune frecvente, moi, febră, dificultăţi de
alimentaţie).
În cazul nou-născuţilor şi sugarilor care varsă părinţii trebuie
să fie atenţi şi să urmărească starea generală a copilului, greutatea şi
existenţa sau nu a altor semne de îngrijorare (menţionate mai sus). O
atenţie deosebită trebuie acordată hidratării copilului întrucât prin
vărsătură se pierd lichide iar nou-născuţii şi sugarii au tendinţa de a se
deshidrata rapid dacă aportul de lichide nu este suficient. Dacă
vărsăturile par benigne nu sunt necesare măsuri speciale, copilul

81
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
urmând a fi alimentat la fel ca şi înainte de vărsături. Dacă vărsătura a
fost abundentă (toată sau aproape toată masa) mama poate face o
pauză de ½ - 1 oră până la următoarea tentativă de alimentaţie (la
această masă copilul trebuie lăsat să mănânce doar atât cât doreşte
nefiind forţat). Golirea stomacului după vărsătură poate fi favorizată
de o perioadă de somn deci, dacă copilul este somnoros poate fi lăsat
să doarmă 1-2 ore înainte de a-l realimenta. Adesea vărsăturile dispar
dacă copilul este hrănit mai frecvent şi primeşte cantităţi mai mici de
lapte. De asemenea, se recomandă ca părinţi să manevreze cu blândeţe
copilul imediat după alimentaţie (mişcările bruşte pot declanşa
vărsăturile). La copilul alimentat cu formule nu este indicată
schimbarea formulei (nu aceasta este cauza vărsăturilor) şi nici
îngroşarea laptelui (aceasta va duce la constipaţie).
Dacă vărsăturile sunt determinate de o afecţiune copilul
trebuie alimentat respectând eventualele restricţii alimentare impuse
de boală şi, în funcţie de prescripţiile medicului, rehidratat folosind
soluţii speciale de hidratare orală. Uneori poate fi necesară
rehidratarea parenterală (administrarea de lichide pe venă) pentru a
preveni deshidratarea.
Nu este recomandată administrarea medicamentelor care
reduc greaţa (antiemetice) decât dacă acestea au fost prescrise de
medic. De asemenea, trebuie respectate cu stricteţe doza şi ritmul
indicat de medic întrucât aceste medicamente pot produce, foarte
adesea, reacţii adverse severe.

5.8. Diareea
În perioada de nou-născut aspectul scaunelor se modifică
continuu – de la meconiu, primul scaun, cu aspect negricios, vâscos, la
scaunele de tranziţie, verzi până la scaunul normal, galben auriu cu
aspect de papară de ou în cazul nou-născutului alimentat la sân sau
galben păstos în cazul celui alimentat cu formule. Numărul de scaune
este, de asemenea, variabil la nou-născut şi sugar – de la 1 scaun la 2-3
zile (în cazul copilului cu tranzit intestinal mai leneş) până la 10
scaune pe zi (în cazul nou-născutului care are aşa-zisa diaree la sân).
În plus, aspectul scaunelor copilului diferă şi în funcţie de alimentaţia
mamei şi, ulterior, după diversificare, de alimentaţia copilului. De
aceea diareea este greu de definit în primele zile de viaţă.
Scaunul diareic este de obicei exploziv, apos şi poate conţine
mucus, grunji (scaunul pare parţial digerat). Un singur astfel de scaun
nu constituie un motiv de îngrijorarea dar dacă acestea se repetă sau
se remarcă prezenţa în scaun a sângelui (roşu – nedigerat sau maroniu
– digerat) sunt necesare urmărirea atentă a copilului (apariţia sau

82
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
existenţa altor semne anormale – febră, vărsături, dureri, refuzul
alimentaţiei, deshidratare, etc.) şi consultul medical. De cele mai
multe ori diareea este determinată la această vârstă de infecţii virale
digestive necesitând minim tratament şi monitorizare şi, eventual,
corectarea deshidratării.
Alteori diareea (însoţită şi de alte semne de alarmă serioase şi
deshidratare) face parte din tabloul clinic al unor infecţii digestive
bacteriene, parazitare, poate urma după tratament cu antibiotice
(acestea distrug nu numai germenii cauzatori ai bolilor dar şi flora
intestinală „bună” şi favorizează dezvoltarea unor germeni care produc
îmbolnăviri) sau este determinată de indigestii sau intoxicaţii (de
obicei medicamente ingerate accidental sau administrate greşit). Nu
rareori scaunele diareice însoţesc, la sugar, o infecţie urinară,
respiratorie sau otică. Administrarea excesivă de sucuri de fructe
poate duce, de asemenea, la apariţia de scaune moi frecvente (nu
trebuie uitat că administrarea de sucuri de fructe trebuie amânată
până după împlinirea vârstei de 6 luni şi cantitatea de suc de fructe
trebuie limitată la circa 60 ml/zi fiind de preferat pulpa fructelor). Şi
prepararea incorectă a formulei poate duce la apariţia de scaune moi
de aceea se recomandă prepararea fiecărei formule conform
indicaţiilor producătorilor. Uneori, scaunele moi pot semnala alergii
alimentare (mai ales dacă sunt însoţite de erupţii cutanate, dificultăţi
de respiraţie, edemaţierea buzelor, dureri abdominale, scaune cu
sânge). În toate aceste situaţii se recomandă consult medical,
alimentaţie (dietă) şi tratament conform indicaţiilor medicului. În
cazul copiilor cu vârstă sub 3 luni diareea trebuie considerată o
urgenţă datorită riscului mare de deshidratare la această vârstă.
Medicamentele utilizate pentru tratarea diareei la adult
trebuie evitate în cazul nou-născuţilor şi sugarilor, fiind periculoase
pentru aceştia.
Părinţii trebuie să nu uite că principala metodă de prevenire a
diareei la copil este respectarea regulilor de igienă – spălarea mâinilor
(cel puţin 15 secunde cu săpun şi apă caldă), prepararea corectă a
formulelor şi alimentelor, păstrarea corectă a alimentelor, spălarea
jucăriilor, manevrarea corectă a scutecelor (în scaun sunt eliminaţi
germeni care pot produce boli) şi evitarea contactului cu persoane
bolnave.

5.9. Constipaţia
Tipul tranzitului intestinal (numărul şi consistenţa scaunelor)
este foarte variabil de la un sugar la altul iar „normalitatea” este greu
de definit la această vârstă. Unii nou-născuţi şi sugari au scaun după

83
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
fiecare masă (aşa-zisa diaree la sân), alţii au scaun o dată pe zi sau la
câteva zile. Numărul de scaune variază în funcţie de tipul alimentaţiei
(cei alimentaţi la sân au scaune mai dese, cei alimentaţi cu formulă au
tendinţă la constipaţie), de cantitatea de lapte ingerată, de rapiditatea
digestiei şi a tranzitului alimentelor prin intestin, de cât de activ este
copilul, de ceea ce mănâncă mama (care alăptează).
Putem spune despre un nou-născut sau sugar că este constipat
dacă prezintă scaun mai rar de 3-4 zile, eliminarea scaunului este
dificilă (copilul devine agitat, plânge, se screme, elimină scaun cu
dificultate) iar scaunul este dur, deshidratat.
Principalele cauze ale constipaţiei la această vârstă sunt:
- alimentaţia cu formule – laptele de mamă are un echilibru prefect
între grăsimi şi proteine, de aceea scaunele copiilor alimentaţi la
sân sunt aproape întotdeauna moi (chiar şi când sunt eliminate la
intervale de câteva zile). Unele formule predispun la constipaţie
prin însăşi compoziţia lor (de exemplu cele care conţin mai multă
cazeină) şi trebuie schimbate în conformitate cu recomandările
medicului;
- introducerea alimentelor solide, mai ales a cerealelor care conţin
mult orez – introducerea alimentelor bogate în fibre (legume, de
exemplu) va soluţiona constipaţia dacă aceasta este cauza ei;
- deshidratarea (prin alimentaţie săracă în lichide sau aport
alimentar redus) – organismul tinde să resoarbă şi apa din
intestin (deci şi din materiile fecale);
- diferite afecţiuni ca de exemplu hipotiroidismul (secreţie
insuficientă a hormonilor tiroidieni), anomalii congenitale ale
metabolismului, unele alergii alimentare, afecţiuni congenitale ale
intestinului, etc.
Majoritatea constipaţiilor sunt benigne şi răspund la măsuri
simple. Laptele matern conţine factori cu efect laxativ de aceea trebuie
încurajată alimentaţia la sân. De fapt copiii alimentaţi exclusiv la sân
nu sunt aproape niciodată constipaţi, eventual au un tranzit intestinal
mai leneş. Laptele de mamă (spre deosebire de formule) este absorbit
aproape în totalitate şi foarte puţine deşeuri trebuie eliminate (câteva
resturi de proteine, mucus şi secreţii intestinale şi gaze). Stagnarea
reziduurilor digestive în intestin nu este periculoasă deci nu este
necesar tratamentul acestor copii.
Pentru a stimula tranzitul intestinal se recomandă stimularea
activităţii fizice a sugarului (mişcări de pedalare ale picioarelor,
încurajarea târâşului), masaj abdominal (aplicând presiune uşoară cu
degetele, cu mişcări circulare în sensul acelor ceasornicului, de mai
multe ori pe zi), schimbarea formulei, evitarea cerealelor pe bază de

84
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
orez sau introducerea legumelor înaintea cerealelor în alimentaţie,
masă zilnică de legume (după vârsta de 5-6 luni). Sunt recomandate
mai ales legumele bogate în fibre: fasole păstăi, mazăre, roşii, broccoli.
După vârsta de 2 luni se pot administra 1-3 linguriţe de suc de prune
diluat cu apă zilnic. La sugarul care mănâncă diversificat (după vârsta
de 5-6 luni) se recomandă evitarea alimentelor care constipă (banane,
orez, morcov fiert, brânză, alte alimente cu conţinut redus de fibre) şi
adăugarea zilnică în alimentaţie a unei cantităţi de suc sau pulpă de
prune, piersică sau pere (acestea pot fi amestecate şi în masa de
cereale). Aceste fructe conţin mult sorbitol (un zahăr care nu este
digerabil) care trece rapid prin intestin şi determină creşterea
conţinutului de apă al intestinului, fluidificând materiile fecale şi
făcându-le mai uşor de eliminat. Baia ajută, de asemenea, la relaxarea
copilului şi eliminarea scaunului. Administrarea unei cantităţi de apă
nu ajută la fluidificarea materiilor fecale ci la hidratarea copilului, de
aceea nu are efect în cazul constipaţiei sugarului şi nu este
recomandată. Nici cantitatea de fier conţinută de formule (chiar şi de
cele suplimentate cu fier) nu influenţează tranzitul intestinal, nefiind
cauza constipaţiei copiilor alimentaţi cu acest tip de formule.
Nu se recomandă administrarea de laxative (medicamente care
accelerează tranzitul intestinal, ca de exemplu supozitoare cu
glicerină, lactuloză) şi efectuarea de clisme fără recomandarea
medicului. De asemenea, trebuie reţinut faptul că utilizarea de rutină a
supozitoarelor pentru stimularea eliminării scaunului poate împiedica
copilul să îţi formeze propriul reflex de eliminare a scaunului.
Dacă constipaţia persistă în ciuda tentativelor de corectare a
alimentaţiei şi tranzitului se recomandă consult medical pentru
excluderea unor eventuale afecţiuni asociate.

5.10. Alergii şi intoleranţe alimentare


5.10.1. Alergii alimentare
Alergiile alimentare sunt afecţiuni în care sistemul imun al
organismului reacţionează la proteine alimentare (care în mod normal
nu sunt periculoase). Ca urmare a reacţiilor alimentare apar reacţii de
severitate variabilă – de la uşoare până la ameninţătoare de viaţă – la
intervale variabile de timp de la ingestie (unele reacţii sunt imediate
altele devin aparente după câteva ore). Dacă un copil este alergic la un
aliment (sau ingredient alimentar) acesta este perceput de organismul
său ca un străin şi sistemul imun îl atacă producând anticorpi. Aceştia
recunosc alimentul atunci când este ingerat din nou şi comunică
sistemului imun prezenţa acestuia în organism iar sistemul imun
eliberează substanţe (de tip histamină) care să neutralizeze alimentul

85
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
(sau ingredientul). Aceste substanţe sunt responsabile de reacţiile de
tip alergic prin care se manifestă alergiile alimentare.
Simptomele cel mai frecvent asociate alergiilor alimentare
sunt: diaree, meteorism abdominal (acumularea excesivă de gaze în
intestin), erupţii (mai ales de tip eczemă – pete uscate, roşiatice
localizate pe faţă, membre), dureri abdominale, vărsături, diaree,
scaune sangvinolente. În formele severe apar erupţii, edeme şi
dificultăţi de respiraţie.
Copiii pot prezenta simptome de alergie alimentară şi la
alimente pe care le-au mâncat iniţial fără probleme (de exemplu
copilul care moşteneşte tendinţa la alergie la un aliment poate
manifesta semne de alergie doar după ce l-a consumat de câteva ori
fără nici un fel de reacţie alergică). De asemenea, reacţiile alergice pot
apare doar când alimentul respectiv a fost administrat în combinaţie
cu altul (de exemplu ouă cu lapte sau cu nucă).
La vârsta de nou-născut dar mai ales la sugari cea mai
frecventă alergie este cea la proteina laptelui de vacă (formulele uzuale
folosite pentru alimentaţia sugarului care nu poate fi alimentat la sân
sunt produse din lapte de vacă). De aceea formulele şi produsele
obţinute din lapte (iaurt, brânză introduse în alimentaţia sugarului
după iniţierea diversificării) pot determina astfel de alergii. La copilul
alimentat la sân alergia la proteina laptelui de vacă poate fi indusă de
lactatele consumate de mamă.
Alte alimente cu potenţial alergogen (pot induce apariţia
alergiilor alimentare) la sugar sunt ouăle, peştele, făina de grâu, soia,
alunele (arahide), nucile şi fructele de mare. Aceste alimente sunt
responsabile de 90% din alergii.
Posibilitatea apariţiei unei alergii alimentare este unul din
motivele pentru care introducerea alimentelor noi în cazul
diversificării alimentaţiei se face treptat, păstrând un interval de 3-5
zile între alimentele noi (chiar 7-10 zile în cazul în care există alergii
alimentare în familie, la părinţi sau fraţi).
În cazul în care un copil prezintă simptome care pot fi
atribuite unei alergii este recomandat consult medical. Consultul
medical este o urgenţă majoră dacă consumul unui aliment este însoţit
de edemaţierea buzelor, dificultăţi de respiraţie, erupţie cutanată,
diaree, vărsături, în acest caz alergia putând fi ameninţătoare de viaţă.
După confirmarea unei alergii alimentare reintroducerea
alimentului respectiv în alimentaţie se face doar în momentul şi în
modalitatea indicate de medicului alergolog sau gastroenterolog
pediatru sub supraveghere medicală atentă.

86
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Riscul statistic de apariţie a alergiei la copii este dependent de
antecedentele familiale:
- 5-15% fără antecedente ale părinţilor
- 20-40% dacă un părinte are antecedente alergice
- 40-60% dacă ambii părinţi au antecedente alergice
- 50-80% dacă ambii părinţi au acelaşi tip de alergie.
Copiii pot moşteni deci tendinţa la alergii dar nu neapărat
riscul pentru un anumit tip de alergie.
5.10.2. Intoleranţe alimentare
Spre deosebire de alergiile alimentare, intoleranţa alimentară
(sau sensibilitatea alimentară) este o reacţie anormală a organismului
(la anumite alimente sau ingrediente alimentare) care nu implică
sistemul imun. De obicei intoleranţa alimentară este determinată de
dificultăţi de digestie ale alimentului incriminat. De aceea ingestia
alimentului duce, de fiecare dată, la apariţia de simptome digestive:
meteorism, diaree, etc.
O astfel de intoleranţă alimentară, relativ frecventă la copil,
este intoleranţa la lactoză. Lactoza este un carbohidrat (zahăr)
conţinut în lapte şi produsele lactate care se descompune în intestin
(pentru a putea fi utilizat de organism) sub acţiunea unei enzime
numită lactază. Cauza intoleranţei la lactoză este secreţia insuficientă
– congenitală sau dobândită – a acestei enzime (lactaza). Lactoza
nedigerată stagnează în intestin şi atrage o cantitate mare de apă în
intestin producând diaree, crampe şi meteorism abdominal care
debutează la 1-2 ore după consumul de lapte sau lactate. Deficitul
dobândit de lactază este întâlnit mai ales după diarei acute severe şi
după diarei cronice şi este tranzitoriu (de obicei durează 1-2
săptămâni). În aceste situaţii poate fi utilă alimentare cu formule care
nu conţin lactoză ci alte zaharuri.
Consultul la medicul alergolog sau gastroenterologul pediatru
poate fi necesar pentru a diferenţia între o alergie alimentară şi
intoleranţa alimentară.
5.10.3. Precauţii
Alimentaţia exclusivă la sân, la cerere, cel puţin până la 4 luni
(de dorit chiar 6 luni) este cea mai eficientă metodă cunoscută de
prevenire a alergiilor. Introducerea alimentelor noi, după vârsta de 5-6
luni, trebuie să se facă treptat, cu respectarea unui interval de minim 3
zile între alimentele noi pentru a putea surprinde eventuale reacţii
alergice.
În cazul alimentaţiei la sân trebuie ca mama să evite consumul
alimentelor care au produs reacţii alergice copilului (cel mai adesea
lapte de vacă dar au fost incriminate şi ouăle, peştele, alunele, soia).

87
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Deseori sugarii alergici la proteina laptelui de vacă sunt
alergici şi la soia de aceea formulele pe bază de soia şi alimentele care
conţin soia trebuie administrate cu prudenţă până la clarificarea
situaţiei.
În cazul nou-născuţilor cu alergie la proteina laptelui de vacă
se recomandă administrarea de formule extensiv hidrolizate (formule
în care proteinele laptelui de vacă sunt atât de descompuse prin
procedee industriale încât îşi pierd capacitatea de a produce alergii)
sau formule pe bază de aminoacizi.
În cazul nou-născuţilor şi sugarilor care nu pot beneficia de
lapte matern sau la care este necesară suplimentarea laptelui matern
(creştere deficitară datorită cantităţii insuficiente de lapte matern) se
recomandă utilizarea de formule pe bază de hidrolizate proteice din
lapte de vacă dacă în familie există antecedente familiale de atopie.
Aceste formule conţin proteine cu greutate moleculară mică şi
potenţial alergogen mult redus şi s-au dovedit a fi utile în profilaxia
alergiilor.
Nu este indicată amânarea introducerii în alimentaţie a
alimentelor cu potenţial alergogen la copiii cu risc crescut de alergie
(care au antecedente familiale de alergie) întrucât această atitudine nu
reduce riscul alergiilor. În aceste situaţii se recomandă doar
diversificarea atentă a alimentaţiei şi, eventual, o conduită mai atentă
sub supravegherea medicului gastroenterolog pediatru.
Consumul de lapte de vacă este contraindicat înainte de vârsta
de 1 an fiind chiar de dorit amânarea introducerii laptelui de vacă în
alimentaţie după vârsta de 2 ani. Este permisă utilizarea unor mici
cantităţi de lapte de vacă doar pentru prepararea unor alimente (de
exemplu piure de cartof) doar după vârsta de 9 luni la copilul sănătos.
În cazul unei intoleranţe sau alergii alimentare cunoscute
părinţii trebuie să prevină pe toţi cei din jurul copilului şi pe toţi cei
care participă la îngrijirea acestuia despre riscurile administrării
acelui aliment şi nevoia excluderii lui din alimentaţie. Noile alimente
introduse în alimentaţie – mai ales cele gata preparate, cumpărate din
magazine – trebuie atent verificate din punct de vedere al
conţinutului. Alimentele al căror conţinut nu este descris explicit sau
în totalitate pe eticheta produsului trebuie evitate. Prepararea
alimentelor în casă este o metodă bună de prevenire a contactului cu
alimentul alergizant. Măsurile de intervenţie în cazul apariţiei
simptomelor de alergie trebuie cerute explicit medicului care
urmăreşte copilul şi trebuie explicate tuturor membrilor familiei şi
celor care mai sunt implicaţi în îngrijirea acestuia (de exemplu baby-
sitter).

88
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
5.10.4. Prognostic
Mulţi copii reuşesc să „scape” de unele alergii (lapte, ouă)
până la vârsta şcolară. Alergiile la arahide, nuci, peşte şi fructe de
mare au tendinţa de a persista pe viaţă.
De asemenea, formele mai severe de alergie au tendinţa de a
persista timp mai îndelungat.

5.11. Febra şi măsuri antitermice


Febra este adesea primul semn al unei infecţii serioase la nou-
născut şi sugar. Febra este definită de creşterea temperaturii corpului
peste 380C măsurată rectal (sau peste 37,50C dacă este măsurată
axilar).
Creşterea temperaturii reprezintă, cel mai adesea, un semn de
infecţie dar este, în acelaşi timp, o reacţie de apărare a organismului la
invazia germenilor (viruşi, microbi). Bacteriile şi viruşii se dezvoltă
rapid la temperatura normală a organismului. La temperatură înaltă
înmulţirea bacteriilor este îngreunată. În plus, sistemul imun al
organismului intră în acţiune eliberând în sânge celulele albe
însărcinate cu distrugerea germenilor microbieni.
Febra este în mod particular îngrijorătoare dacă este însoţită
de plâns continuu, agitaţie, letargie, convulsii, bombarea fontanelei
anterioare, durere, erupţie cutanată, paloare, dificultăţi de respiraţie,
refuzul alimentaţiei, dificultăţi de înghiţire, vărsături sau diaree. Cel
mai adesea febra însoţeşte infecţii comune (răceli, infecţii otice,
faringite) dar poate fi şi semn al unor afecţiuni, cel mai adesea
infecţioase, mai severe (pneumonii, meningite)[70-73].
Cel mai simplu, temperatura copilului poate fi estimată
sărutând sau atingând fruntea copilului cu buzele şi dacă aceasta este
mai fierbinte decât în mod obişnuit este probabil că are febră.
Temperatura se măsoară, în cazul nou-născutului şi sugarului,
la nivel rectal sau axilar, de dorit cu ajutorul unui termometru digital
(electronic). Se dezinfectează termometrul şi se aplică vaselină pe
vârful acestuia. Se aşează copilul pe spate, se flectează genunchii pe
abdomen şi se introduce termometrul în rectul copilului pe o distanţă
de aproximativ 2,5 cm. Se aşteaptă finalizarea măsurării temperaturii,
semnalizată de obicei printr-un semnal sonor. După utilizare se curăţă
termometrul cu apă şi săpun. În mod normal temperatura măsurată
rectal este cuprinsă între 36,6 şi 38 0C. Pentru măsurarea temperaturii
axilare se inseră termometrul curat sub braţul copilului apoi se aşează
braţul lipit de toracele copilului astfel încât vârful termometrului să fie
complet acoperit de axilă. Se aşteaptă măsurarea temperaturii
(semnalul sonor corespunzător finalizării citirii) şi se curăţă

89
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
termometrul. În mod normal temperatura axilară variază între 36,7 şi
37,50C[70-75]. Temperatura măsurată axilar este, de obicei, cu 0,5 0C mai
mică decât cea măsurată rectal.
Nu sunt recomandate:
- termometrele cu mercur – se pot sparge cu uşurinţă iar mercurul
este toxic
- termometrele orale până după vârsta de 1 an – risc de spargere,
măsurători inexacte adesea
- termometrele de ureche sau care măsoară temperatura de pe
frunte – măsurători incorecte la sugari şi copii până la 2 ani [73].
Trebuie reţinut faptul că temperatura corpului creşte în mod
normal după amiaza spre seară şi scade după miezul nopţii spre
dimineaţă. De aceea febra – adevărată – devine evidentă mai ales
seara.
În general febra este un semn îngrijorător dacă copilul are sub
3 luni de la naştere (mai ales nou-născut) sau este însoţită de
modificări de comportament (letargie, agitaţie, convulsii). Dacă febra
nu modifică comportamentul copilului - acesta se joacă, mănâncă ca
de obicei – e probabil că febra nu este determinată de o boală serioasă.
Nu se recomandă tratarea febrei la nou-născut înaintea
consultului medical. Sistemul imun al nou-născutului şi sugarului mic
este imatur şi ineficient în lupta cu infecţiile. La nou-născut febra (dar
şi hipotermia – scăderea temperaturii corpului sub normal)
semnalează adesea existenţa unei afecţiuni severe iar dozarea
medicamentelor antitermice (care reduc temperatura) trebuie făcută
foarte atent pentru a evita reacţiile adverse. Până la momentul
consultului medical (care nu trebuie amânat nici un moment) se
indică continuarea alimentării nou-născutului (la sân sau cu formulă)
pentru a evita deshidratarea – care apare rapid la această vârstă şi
poate avea complicaţii serioase. Se poate, de asemenea, tenta o baie
călduţă cu buretele fără a şterge ulterior pielea cu prosopul
(evaporarea apei de pe piele va reduce puţin temperatura corpului).
Nu se recomandă adăugarea de alcool sau oţet în apa de baie.
Dacă copilul are peste 3 luni de la naştere se poate administra
un supozitor de acetaminofen (sau ibuprofen după vârsta de 6 luni) în
doză corectă, calculată în funcţie de greutatea corpului şi conform cu
prospectul sau indicaţia medicului, urmând a măsura încă o dată
temperatura după o oră. Indiferent dacă temperatura a scăzut sau nu,
dacă este însoţită de alte simptome se recomandă consult la medic
pentru evaluare, diagnostic şi tratament. Până la momentul
consultului se recomandă hidratare (alimentaţie la sân sau formulă)
pentru a evita deshidratarea. De asemenea, se poate tenta scăderea

90
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
temperaturii corpului prin îmbăierea parţială cu apă (simplă, fără
alcool sau oţet) la temperatura camerei (cu burete). Alcoolul se poate
absorbi prin piele în sânge. O altă soluţie eficientă de reducere a
temperaturii este împachetarea cu apă călduţă (la temperatura
camerei). Se împachetează braţul şi mâna, gamba şi planta cu scutece
sau prosoape mici înmuiate în apă călduţă şi, după câteva minute,
când acestea s-au încălzit se umezesc şi se re-aplică până la scăderea
temperaturii. Trebuie însă evitate apa rece, gheaţa, împachetarea
întregului corp – folosirea acestora putând induce apariţia frisoanelor
– dar şi folosirea alcoolului şi a oţetului.
Deşi febra este unul din mijloacele de apărare ale
organismului în faţa infecţiilor o temperatură corporală crescută
persistent poate interfera cu alimentaţia, hidratarea şi somnul
copilului îngreunând vindecarea. Dacă febra nu afectează starea
generală şi comportamentul copilului nu este necesar tratamentul
medicamentos al acesteia (se acordă însă atenţie deosebită hidratării)
decât dacă în antecedente copilul a prezentat convulsii asociate
creşterii temperaturii. La sugar şi copilul mic febra (peste 39 0C) care
însoţeşte afecţiuni virale sau bacteriene poate declanşa convulsii –
aşa-numitele convulsii febrile (de exemplu, mişcări anormale ale
globilor oculari, tremurături ale extremităţilor, vărsături,
„înţepenirea” într-o anumită poziţie). Deşi de cele mai multe ori aceste
convulsii nu sunt periculoase ele sunt înspăimântătoare pentru
părinţi.
Creşteri ale temperaturii pot fi asociate cu îmbrăcarea sau
acoperirea (în somn) excesivă a copilului. În această situaţie soluţia
este simplă – îndepărtarea hainelor în exces sau a păturii
suplimentare va duce la scăderea temperaturii corpului. O altă cauză
frecventă a febrei la nou-născut şi sugar este deshidratarea – asociată
cu alimentaţie insuficientă, temperaturi ambientale prea mari, refuzul
alimentaţiei, vărsături, diaree, dificultăţi de respiraţie sau deglutiţie,
etc.
Utilizarea aspirinei este contraindicată la nou-născut şi sugar
putând produce reacţii adverse severe.
Părinţii trebuie, de asemenea, să reţină faptul că
medicamentele antitermice reduc temporar temperatura corpului dar
nu tratează boala care o produce, de aceea febra poate reveni (durează
de obicei minim 2-3 zile dar poate persista, în unele infecţii, chiar şi 7
zile). Administrarea antitermicelor şi a medicaţiei pentru tratamentul
infecţiei care a dus la apariţia febrei trebuie efectuate doar în
conformitate cu indicaţiile medicului, în urma consultului şi, la nevoie,
a investigaţiilor.

91
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Dacă febra nu este însoţită de nici un alt simptom este deseori
dificil de elucidat cauza acesteia. Nici în această situaţie nu poate fi
exclusă prezenţa unei infecţii (de obicei infecţii virale care, după debut
cu febră de 1-3 zile continuă cu erupţii cutanate precum, de exemplu,
roseola infantum).
De asemenea, părinţii trebuie să reţină faptul că febra nu
reflectă neapărat severitatea bolii copilului iar măsurile cele mai
simple de scăderea a temperaturii (băile şi împachetările cu apă
călduţă) sunt adesea mai eficiente decât medicamentele antitermice
(al căror rol este de a reduce temperatura şi nu de a trata boala). În
plus, părinţii trebuie să ştie că majoritatea infecţiilor din primul an de
viaţă sunt virale iar antibioticele sunt medicamente utilizate pentru a
trata infecţiile determinate de bacterii (nu de viruşi). De asemenea,
antibioticele nu pot trata febra.

5.12. Siguranţa nou-născutului şi sugarului


În mica copilărie accidentele sunt frecvente şi, uneori,
devastatoare. Cea mai mare parte a acestor accidente poate fi evitată
dacă părinţii respectă câteva măsuri simple de siguranţă a copilului.
5.12.1. Accidente
Majoritatea accidentelor care implică nou-născutul şi sugarul
sunt căderile. De aceea părinţii trebuie să se asigure că nu lasă copilul
singur în locuri situate la înălţime (pat, masă de înfăşat, leagăn, etc.)
fără bariere care să împiedice căderea copilului. Cele mai sigure locuri
pentru copil sunt pătuţul acestuia (fără perne, jucării şi cu marginile
ridicate) sau podeaua (fără obiecte care să poată fi înghiţite şi cu
accesul blocat spre scări sau locuri periculoase).
5.12.2. Transportul cu maşina
Accidentele de maşină pot produce nu doar moartea dar şi
leziuni neurologice permanente (paralizii, epilepsie, etc.). Majoritatea
acestor accidente pot fi prevenite prin utilizarea corectă a scaunelor
speciale pentru copii şi a centurilor de siguranţă. O frână bruscă la o
viteză de 70-80 km la oră poate produce leziuni cerebrale copilului
asemănătoare unei căderi de la o înălţime egală cu trei etaje.
Nou-născuţii şi sugarii trebuie transportaţi în maşină în locul
din mijloc de pe bancheta din spate (cel mai sigur loc pentru un copil
sub 12 ani), în scaune speciale (adaptate vârstei şi greutăţii copilului),
legaţi cu centuri, în conformitate cu recomandările producătorului,
adaptate vârstei, niciodată în braţele adulţilor. Copiii cu vârstă sub 1
an trebuie aşezaţi cu spatele la sensul de mers al maşinii.
De asemenea, părinţii trebuie să nu lase niciodată copiii
singuri în vehicule.

92
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
5.12.3. Sufocarea
Părinţii trebuie să se asigure că nu există la îndemâna
copilului nici un obiect care, prin înghiţire, să poată produce sufocarea
copilului (de exemplu jucării mici, bucăţi de mâncare). De asemenea
trebuie evitate jucăriile cu corzi, panglici (inclusiv legarea suzetei de o
panglică), sfori (accidental acestea au fost implicate în sugrumarea
copiilor). De asemenea părinţii trebuie să se asigure că nu există la
îndemâna copiilor pungi sau plase de plastic.
Sunt de dorit jucăriile care se pot spăla, fără muchii ascuţite,
fără părţi ce se pot disloca, suficient de mari să nu poată fi înghiţite şi
fără sfori ataşate.

5.12.4. Înecul
Înecul este o cauză frecventă de deces accidental la copil, mai
ales la cei cu vârstă sub 1 an. În cazul acestora înecul se poate produce
la baie şi în cazul unei cantităţi mici de apă dacă copilul cade cu faţa în
apă. De asemenea, copiii mici se pot îneca în cădiţa de baie sau toaletă.
Din aceste motive se recomandă ca în momentul băii copilul să nu fie
lăsat nesupravegheat nici un moment. Supravegherea permanentă a
copilului este obligatorie şi în cazul piscinelor, ştrandurilor, lacurilor şi
a oricăror locuri de baie de agrement.
5.12.5. Arsuri
Pentru a evita arsurile accidentale ale copilului se recomandă
ca părinţii să nu fumeze şi să nu consume lichide fierbinţi (cafea, ceai)
în preajma copilului, să verifice atent temperatura apei la baie, să nu
utilizeze focul în apropierea copilului. Trebuie, de asemenea, protejat
copilul de cablurile electrice şi prize (acestea pot fi acoperite şi
asigurate) şi de vasele în care se pregăteşte mâncarea.
Arsurile solare pot fi prevenite dacă copilul este protejat de
soare: pălăriuţă, pantaloni lungi, bluze cu mânecă lungă, creme de
protecţie solară. În zilele extrem de călduroase se recomandă ca
părinţii să nu iasă cu copilul afară din casă.
5.12.6. Scaunele
Scaunele folosite pentru copil trebuie să aibă margini rotunjite
şi şlefuite şi înălţime ajustată celei a copilului. Dacă se folosesc scaune
înalte pentru masă (după iniţierea diversificării) acestea trebuie să
aibă margini care să nu permită căderea sau alunecarea copilului
(eventual corzi de fixare). Se recomandă ca părinţii să supravegheze
permanent copilul aşezat pe scaun (chiar dacă este vorba de scăunele
speciale pentru sugari). Corzile (centurile) de fixare trebuie utilizate şi
dacă copilul este aşezat în scăunelele speciale pentru sugari.

93
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Folosirea şcolii de mers nu este recomandată – copilul trebuie
lăsat să se ridice în picioare atunci când este pregătit (de obicei între 9
şi 18 luni) şi să înveţe mersul singur, ajutat cel mult de mânuţe.
Folosirea şcolii de mers poate duce la accidente multiple (căderi,
loviri) şi se soldează, foarte adesea, cu dezvoltarea musculară
incorectă (pentru mers) şi cu învăţarea unui mers incorect, pe vârfuri,
care necesită intervenţie şi corecţie ulterior.
5.12.7. Masa de înfăşat
Masa de înfăşat trebuie pregătită cu atenţie pentru
schimbarea scutecelor copilului şi toaleta după baie. Copilul trebuie
supravegheat permanent (aceste mese sunt înalte, existând riscul
căderii copilului). Obiectele care pot fi înghiţite sau periculoase
(agrafe, foarfeci, alcool, pudre, loţiuni, creme, medicamente) trebuie
aşezate astfel încât copilul să nu le poate prinde cu mâna.
5.12.8. Intoxicaţiile
La nou-născut şi sugar intoxicaţiile accidentale se produc fie
prin dozarea şi administrarea incorectă a medicamentelor fie prin
accesul liber al copilului la medicamente sau substanţe periculoase
(cel mai adesea chimicale utilizate în gospodărie pentru curăţenie,
dezinfecţie, vopsele dar şi cosmetice). De aceea, părinţii trebuie să fie
foarte atenţi cu aceste substanţe şi să le aşeze în locuri inaccesibile
copiilor. Atenţie deosebită trebuie acordată plantelor de interior, unele
din acestea fiind otrăvitoare dacă sunt mâncate (unele chiar şi doar
atinse).
5.12.9. Fumatul
Fumatul pasiv (inhalarea fumului de ţigară eliminat de un
fumător) poate duce la îmbolnăvirea copilului: infecţii otice, răceli,
tuse, dificultăţi de respiraţie, pneumonie, astm bronşic şi chiar deces
subit. Părinţii fumători trebuie să nu fumeze în casă iar cei nefumători
trebuie să nu permită fumatul în preajma copiilor.
5.12.10. Sindromul de moarte subită a sugarului
Sindromul de moarte subită a sugarului este decesul ne-
explicat al unui copil cu vârstă sub 1 an în ciuda investigaţiilor
efectuate. Studiile arată că există factori care reduc riscul de moarte
subită a sugarului: somnul pe spate, alimentaţia la sân, evitarea
fumatului în casă (şi maşină), salteaua fermă (nu moale) a patului
copilului, cearceaf bine întins pe pat, evitarea supraîncălzirii camerei
copilului, folosirea suzetei după vârsta de 1 lună şi doar dacă copilul o
acceptă, înlăturarea pernelor şi jucăriilor (mai ales pluşate) din patul
copilului în timpul somnului.
5.12.11. Animale de companie

94
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Prezenţa animalelor de casă este permisă dacă acestea sunt
îngrijite corect şi vaccinate conform recomandărilor medicului
veterinar. Cu toate acestea se recomandă ca părinţii să nu lase copiii
singuri cu animalele până când copilul şi animalul nu s-au obişnuit
unul cu altul. De asemenea, trebuie ţinut cont de faptul că unele rase
de câini sunt periculoase în anumite circumstanţe (pot muşca).
Reptilele (ţestoasele, şerpii şi şopârlele) pot fi cauza unor infecţii ale
copiilor, de aceea acestea trebuie evitate în cazul copiilor mici (sub 5
ani).

5.13. Primul ajutor


Resuscitarea cardio-pulmonară reprezintă un set de măsuri
aplicate în urgenţă cu scopul salvării vieţii (de exemplu în caz de înec
sau sufocare). Aplicarea măsurilor de resuscitare cardio-pulmonară
este necesară în situaţiile în care respiraţia sau inima se opresc. Unele
din măsurile de resuscitare (reanimare) cardiorespiratorie sunt
complexe şi necesită cunoştinţe medicale pentru a putea fi aplicate dar
primele măsuri care sunt necesare pentru reluarea respiraţiei sau a
activităţii cardiace pot fi aplicate şi de persoane care nu au cunoştinţe
medicale şi nici echipament medical specializat la dispoziţie. Chiar
dacă cel care aplică măsurile de reanimare nu are experienţă şi
abilităţi, diferenţa între a face ceva şi a nu face nimic poate însemna
viaţa cuiva.
În situaţia în care respiraţia copilului se opreşte sau inima
încetează să bată părinţii trebuie să încerce să nu se piardă cu firea şi,
în timp ce unul din părinţi apelează urgenţa pentru a solicita ajutor
specializat celălalt trebuie să încerce să ajute copilul.
În esenţă măsurile de resuscitare se aplică cu scopul de a
menţine un flux de sânge oxigenat spre creier şi alte organe vitale (mai
ales inimă) până când tratamentele medicale vor restabili un ritm
cardiac normal. În momentul în care inima se opreşte fluxul de sânge
spre creier diminuă semnificativ sau chiar se opreşte. În lipsa irigaţiei
sangvine cerebrale se produc leziuni cerebrale ireversibile în câteva
minute iar decesul poate surveni în 8-10 minute.
Înainte de iniţierea măsurilor de resuscitare trebuie verificat
dacă copilul este conştient sau nu (de exemplu, prin lovirea uşoară a
tălpilor). Următorul pas important este aşezarea copilului pe spate pe
o suprafaţă fermă (podea, masă). Trebuie, de asemenea, verificat rapid
dacă există în guriţă secreţii, lichide sau obiecte şi, dacă există, acestea
trebuie înlăturate (secreţiile se şterg cu o batistă curată).
Cu palmele se cuprinde cavitatea toracică a copilului astfel
încât degetele mari să fie aşezate pe stern la mijlocul acestuia (pe o

95
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
linie imaginară care uneşte cele două mameloane ale copilului) iar
restul degetelor să cuprindă toracele copilului în spate. Cu degetele
mari se comprimă toracele pe o adâncime de cel puţin 2 cm (în funcţie
de vârsta sugarului) cu mişcări ritmice, succesive şi ferme. După o
compresiune şi înaintea următoarei compresiuni toracice se aşteaptă
revenirea toracelui (expirul). Compresiunile sternului comprimă
inima (care se află imediat în spatele sternului) şi împing astfel
sângele din inimă spre vase (şi de aici spre întregul organism) în
timpul în care toracele este comprimat. În momentul în care degetele
se ridică (pentru a pregăti următoarea compresiune) sângele venit din
organism spre inimă prin vene intră în inimă. Astfel, prin
compresiunile toracelui se asigură irigarea organismului cu sânge şi se
menţine, ceea ce este cel mai important, oxigenarea creierului şi
organelor vitale (inimă, rinichi). Pentru o eficienţă maximă
compresiunile toracice trebuie efectuate cu o frecvenţă de 100 pe
minut. Compresiunile toracelui trebuie continuate până când copilul
începe să mişte sau până când soseşte ajutorul medical specializat.

Figura 13. Poziţionarea sugarului şi tehnica pentru compresiunile


toracice

O altă metodă utilă pentru efectuarea compresiunilor toracice


este plasarea degetelor unei mâni pe stern, la jumătatea acestuia (pe
linia imaginară care uneşte cele două mameloane) – cu această mână
se vor efectua compresiunile – în timp ce cealaltă mână se aşează sub
copil, pe torace (mâna de suport şi cu care se controlează, în oarecare
măsură, presiunea cu care se efectuează compresiunile).
Dacă cel care efectuează reanimarea are cunoştinţe de
resuscitare (a urmat un curs), pe lângă compresiunile sternale, poate
asigura şi respiraţia copilului efectuând respiraţie gură la gură.
Această manevră este necesară dacă copilul nu respiră. Pentru a
verifica prezenţa respiraţiei se pot observa mişcările cutiei toracice sau
se poate asculta (ori simţi fluxul de aer) la gura copilului respiraţia.
Dacă copilul respiră se recomandă a fi aşezat pe o parte în aşteptarea
ajutorului medical specializat. Dacă copilul nu respiră se iniţiază

96
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
respiraţia gură la gură sau gură la nas. Pentru aceasta trebuie mai întâi
să mai verifice încă o dată rapid dacă cavitatea bucală este liberă (nu
conţine secreţii sau corpi străini). Apoi se aşează capul copilului pe
linia mediană şi, ţinând uşor de frunte, se ridică uşor bărbia copilului
pentru a iniţia respiraţia. În situaţia în care se efectuează şi respiraţie
gură la gură atunci fiecare 30 de compresiuni toracice trebuie urmate
de 2 respiraţii.
Cu bărbia uşor ridicată se închid nările cu degetele şi se aplică
gura celui care reanimează peste gura şi nasul copilului. (eventual
peste un tifon, dacă există la îndemână). După prima insuflare a
copilului se observă mişcarea toracelui (dacă se ridică). Dacă nu se
observă ridicarea toracelui cu respiraţia se încearcă repoziţionarea
capului copilului. Prin ridicarea bărbiei se încearcă alinierea căilor
aeriene ale copilului (gură, faringe, trahee) astfel încât fluxul de aer
insuflat să poată ajunge fără dificultate la plămânii copilului. Se re-
iniţiază apoi respiraţia (gură la gură sau gură la nas) coordonat cu
compresiunile toracice în ritmul descris (30 compresiuni urmate de 2
respiraţii). Reanimarea trebuie continuată până ce apar semne de
succes (mişcări, reluarea respiraţiei) sau până când soseşte ajutorul
medical specializat. Pentru a respira un nou-născut sau un sugar nu
sunt necesare volume mari de aer. De aceea, cel care efectuează
respiraţia gură la gură trebuie să insufle doar cantitatea de aer pe care
o poate cuprinde în gură după ce inspiră umflând obrajii (nu golind
plămânii de aer). O astfel de insuflare trebuie efectuată blând, în circa
1 secundă.

Figura 14. Aşezarea capului copilului, verificarea respiraţiei şi


susţinerea respiraţiei

Nu se recomandă zgâlţâirea copilului pentru verificarea stării


de conştienţă sau pentru reanimare.

97
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean

Figura 15. Primul ajutor în cazul sufocării sau înghiţirii unui corp
străin

Dacă cel care reanimează sugarul este singur cu copilul este


corect să iniţieze reanimarea pentru 2 minute şi abia apoi să cheme
ajutor urmând ca, ulterior, să reia cât mai rapid reanimarea dacă nu a
avut succes.
Dacă copilul s-a înecat trebuie încurajat să tuşească. Tusea
poate ajuta la eliminarea obiectului (sau alimentului) care a produs
sufocarea. Cu sugarul fi aşezat pe burtă pe mâna părintelui se loveşte
uşor spatele pentru a ajuta eliminarea corpilor străini înghiţiţi şi
reluarea respiraţiei după înecul cu lichide (lapte, vărsătură, etc.).

5.14. Masajul[76-79]
Masajul este nu doar o metodă de relaxare ci şi una
terapeutică. La sugarii născuţi prematur sau cu greutate mică la
naştere masajul ameliorează nu doar tonusul muscular ci şi creşterea
în greutate. În plus, masajul ameliorează somnul şi plânsul,
coordonarea mişcărilor, întărirea oaselor, promovează dezvoltarea
fiziologică, neurologică şi psihologică a copilului şi stimulează
interacţiunea mamă-copil la toate categoriile de sugari [76-79]. De
asemenea, masajul ajută digestia, ameliorează disconfortul abdominal
în cazul meteorismului (acumulare intestinală excesivă de gaze) şi
constipaţia şi diminuează secreţia hormonilor de stress. În plus,
masajul sugarului înseamnă nu doar relaxare ci şi momente speciale
între părinte şi copil.
Înainte de iniţierea masajului se recomandă ca părinţii să se
asigure că au ceva timp la dispoziţie, să încălzească bine camera şi să
aşeze copilul dezbrăcat (cu sau fără scutec) pe o suprafaţă confortabilă
(de exemplu masa de înfăşat sau pe o pătură mai groasă pe o masă sau
chiar pe podea). Un moment potrivit pentru masaj este seara, după

98
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
baie (dacă copilul nu este flămând) sau dimineaţa (când copilul este
treaz şi sătul şi nu doreşte să doarmă). Dacă părinţii nu au timp
suficient pentru un masaj pot efectua câteva mişcări fie la baie, fie
după baie, fie la schimbarea scutecelor.
Nu se recomandă efectuarea masajului imediat după
alimentaţie, dacă este flămând, bolnav, imediat după o vaccinare dacă
plânge sau doreşte să doarmă.
Pe durata masajului este indicat ca mama (sau tatăl) să
încerce să capteze tot timpul privirea copilului şi să îi vorbească. Mai
ales la primele masaje, această atitudine permite copilului să se
relaxeze şi să accepte cu plăcere mişcările efectuate.
Se recomandă ca masajul să înceapă de la picioare (copilul
acceptă mai uşor mişcările picioarelor). Se continuă apoi cu mâinile,
abdomenul şi toracele, faţa şi se finalizează cu masajul spatelui.
Această ordine nu este obligatorie, părinţii vor sesiza, cu timpul, ceea
ce îi place mai mult copilului şi va putea începe masajul din acest
punct. Pentru masajul copilului se recomandă ca mişcările părintelui
să fie blânde (chiar şi lovituri uşoare) dar nu atât de uşoare încât să
gâdile. În general, mişcările efectuate de sus în jos relaxează în timp ce
mişcările de jos în sus stimulează. Pe abdomen se indică efectuarea
unor mişcări circulare în sensul acelor de ceasornic cu vârfurile
degetelor. Pentru masajul toracelui anterior se aplică mişcări cu
palmele dinspre stern (mijlocul toracelui) spre umeri şi apoi înapoi,
uşor circular, spre stern. Se pot, de asemenea, efectua mişcări ample
cu palmele în diagonală dinspre un şold spre umărul opus. Pentru
masajul spatelui se indică efectuarea unor mişcări de jos în sus
(dinspre fese spre ceafă dar fără a aplica presiune direct pe coloana
vertebrală) urmate de mişcări laterale dinspre coloană spre flancurile
corpului coborând dinspre ceafă spre fese. Umerii şi fesele se masează
cu mişcări circulare. Nu trebuie uitate palmele, tălpile şi degeţele.
Palmele se masează cu degetul mare dinspre antebraţ spre degete apoi
se masează prin strângere uşoară direcţionată spre vârf fiecare deget
în parte. Tălpile se masează dinspre călcâi spre degete, se masează
apoi degeţele strângându-le uşor între degete spre vârf iar la final se
pot efectua câteva mişcări de flexie-extensie ale tălpilor.

99
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean

Figura 16. Masajul mâinii şi al tălpilor

Este de dorit ca mişcările efectuate de mâinile celui care


masează să se deplaseze dinspre centrul spre exteriorul corpului (de
exemplu de la şold spre plantă, de la umăr spre mână). Tehnica
masajului nu este importantă, nu există o anumită tehnică indicată.
Scopul masajului este relaxarea de aceea cea mai importantă este
plăcerea copilului.
Mişcările efectuate în cadrul masajului se pot repeta de 3-5 ori
în funcţie de răspunsul copilului la fiecare mişcare în parte. Masajul şi
mişcările se pot repeta de 1-3 ori/zi, integral sau parţial, în funcţie de
reacţia copilului şi de timpul avut la dispoziţie.
Utilizarea uleiurilor la masaj poate face masajul şi mai plăcut.
Alternative foarte la îndemână şi sănătoase sunt uleiul de floarea
soarelui şi cel de măsline. Trebuie ţinut cont, la alegerea uleiului
pentru masaj, de faptul că deseori copilul duce mâna – unsă cu ulei –
la gură. Apoi, pielea nou-născutului şi sugarului este mai subţire decât
a adultului şi poate absorbi uşor cremele, uleiurile şi unguentele
aplicate pe piele (mai ales după baie). Pot fi, de asemenea, utilizate
uleiuri organice de fructe sau naturale, fără miros. Uleiul de floarea
soarelui (faţă de celelalte menţionate) ameliorează integritatea şi
reduce permeabilitatea pielii (faţă de substanţe străine, germeni
microbieni)[78,79]. Cremele folosite pentru copii trebuie să fie foarte
hidratante şi să nu conţină coloranţi, conservanţi sau parfum iar pH-ul
trebuie să fie neutru.
Masajul poate începe prin mişcări simple de masaj, poate
continua cu mişcări simple la nivelul fiecărei articulaţii (inclusiv de
rotaţie, de dorit spre dreapta, fără a forţa însă mişcarea) şi se poate
finaliza cu mişcări complexe ale extremităţilor (de exemplu, mişcări de
pedalare, de înot, etc.) şi chiar ale întregului corp (de exemplu, mişcări
de târâş). Cu blândeţe se rotesc spre anterior şi exterior fiecare din
articulaţiile mâinii şi piciorului de 3-5 ori ţinând cu o mână aşezată
deasupra articulaţiei mişcate pentru a simţi forţa mişcării şi pentru a

100
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
evita mişcările prea ample sau bruşte dar şi pentru a sesiza o eventuală
“împotrivire” a copilului. Dacă majoritatea mişcărilor de masaj şi a
exerciţiilor se efectuează cu copilul aşezat cu faţa în sus, la final,
copilul poate fi aşezat pe burtică pentru masajul spatelui şi încurajarea
mişcărilor de ridicarea a capului şi târâre. Pentru a stimula târârea se
împinge uşor cu pulpa degetului pe tălpile sugarului aşezat pe burtică.
Cu sugarii mai mari (peste 3-4 luni) se pot încerca şi mişcări de
rostogolire de pe burtă pe spate şi invers.

Figura 17. Masajul abdomenului

Pentru masajul capului şi al feţei pot fi efectuate masaj blând


al scalpului (cu degetele, ca şi la aplicarea şamponului, evitând
fontanela – locul moale din creştetul capului copilului), al urechilor
(între degete, blând, ca o joacă), al obrajilor (cu palmele, uşor, dinspre
tâmple spre bărbie), al frunţii (dinspre mijloc spre tâmple), al
pleoapelor (peste ochii închişi, cu vârful degetelor, fără a apăsa), al
nasului (dinspre nas spre obraji, cu vârful degetelor), al bărbiei (cu
mişcări circulare, cu degetele).

Figura 18. Masajul spatelui şi târârea

Plăcerea masajului este sugerată atenţia copilului la cel care


face masajul (contactul ocular susţinut), respiraţia regulată, braţele
deschise, corpul relaxat, gângurit. Neplăcerea este sugerată de plâns,

101
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
agitaţie, creşterea tonusului muscular (încordarea extremităţilor sau a
corpului), privirea neliniştită. În prezenţa acestor semne se indică
finalizarea masajului şi încercarea de a linişti copilul.
Masajul poate dura între 10 şi 30 de minute în funcţie de
dispoziţia şi plăcerea copilului şi de timpul pe care îl au părinţii.

5.15. Displazia de şold[80-88]


Displazia de şold (sau displazia de dezvoltare a şoldului) este o
afecţiune congenitală (existentă deja în momentul naşterii) sau
dobândită (apărută după naştere) a şoldului caracterizată prin
deformarea sau alinierea defectuoasă a oaselor articulaţiei şoldului.
Deseori este dificil de stabilit dacă displazia este congenitală sau
dobândită întrucât oasele şoldului nou-născutului şi sugarului mic
sunt încă cartilaginoase şi deformabile. De aceea denumirea preferată
în ultimii ani de către specialişti pentru a descrie această afecţiune este
acela de „displazie de dezvoltare a şoldului”.
În funcţie de severitate sunt descrise mai multe forme de
displazie developmentală a şoldului: subluxaţia, displazia şi dislocarea
(sau luxaţia, cea mai severă formă de displazie) şoldului. Toate acestea
apar datorită laxităţii mari a capsulei articulare a femurului (osul lung
al coapsei) sau ca urmare a unei cavităţi articulare anormale (ca
formă).
Afectarea şoldului poate fi unilaterală sau bilaterală. În
formele unilaterale (de obicei şoldul stâng este cel afectat) displazia
şoldului poate fi sugerată de o asimetrie a pliurilor cutanate de la
nivelul coapselor şi/sau feselor sau de o inegalitate a membrelor
inferioare. Inegalitatea pliurilor cutanate şi inegalitatea membrelor
inferioare este foarte rar observată în displazia bilaterală a şoldului.
Incidenţa displaziei de şold este dificil de estimat (displazia
apare la circa 11,5/1000 sugari iar luxaţia la 1-2/1000 sugari) dar
afecţiunea este identificată de 8 ori mai frecvent la fete decât la băieţi.
Displazia congenitală a şoldului este o afecţiune
multifactorială, fără o cauză evidentă. Studiile arată că afecţiunea
apare mai frecvent la copiii născuţi în prezentaţie pelviană (indiferent
dacă naşterea a avut loc pe cale vaginală sau prin operaţie cezariană,
poziţia intrauterină fiind un factor de risc mecanic) şi la cei care au
avut greutate mare la naştere. Au fost, de asemenea, incriminaţi
hormoni (estrogeni), factori genetici (incidenţa bolii este mai mare de
10 ori în familiile în care părinţii sau fraţii au fost şi ei diagnosticaţi cu
displazie de şold) şi factori etnici (boala apare mai frecvent în anumite
comunităţi etnice). De asemenea, s-a observat că displazia de şold
afectează mai adesea primul născut dintr-o familie şi se asociază mai

102
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
des cu oligoamnios (lichid amniotic în cantitate redusă) şi picioare
strâmbe şi torticolis (poziţie anormală a gâtului).
Forma dobândită de displazie a şoldului poate apare ca
urmare a înfăşării picioarelor copilului (cum se făcea în mod
tradiţional pentru „a îndrepta” picioarele copiilor) sau după utilizarea
unor leagăne. În ambele situaţii este imobilizat şoldul în poziţie
incorectă (prin îndreptarea şi alinierea genunchilor, respectiv prin
poziţia rotată incorectă a şoldului) şi capul femurului este tras afară
din articulaţie.
Displazia unilaterală de şold poate fi sugerată de asimetria
pliurilor coapsei şi/sau fesei sau/şi de inegalitatea membrelor
inferioare (un picior pare mai scurt decât celălalt).
Diagnosticul displaziei de şold se poate efectua prin
examinare clinică (manevre specifice de identificare a poziţiei normale
sau anormale a femurului în articulaţia şoldului). Diagnosticul clinic
trebuie confirmat însă de examinarea ecografică sau radiologică a
şoldului întrucât mulţi nou-născuţi şi sugari fără displazie prezintă o
oarecare laxitate ligamentară în timp ce nou-născuţi şi sugari cu
anomalii severe ale articulaţiei şoldului prezintă rezultate normale la
examenul clinic.
Ecografia de şold este o metodă mai precisă de diagnostic (faţă
de examenul clinic şi de cel radiologic), nu este invazivă (nu iradiază)
dar poate fi utilizată pentru a evalua anatomia articulaţiei şoldului
numai până în momentul în care aceasta se osifică (ultrasunetele care
formează imaginea la examinarea ecografică nu pot pătrunde prin os).
Examinarea ecografică a şoldului este sensibilă şi specifică până la
vârsta de 6 luni (după osificarea cartilajului sensibilitatea metodei
scade).
Examenul radiologic (radiografia şoldului) poate „vedea”
articulaţia şoldului şi poate ajuta la diagnosticul displaziei şoldului
doar după vârsta de 3 luni. Din păcate de la această vârstă metodele
non-chirurgicale de tratament nu mai sunt atât de eficiente ca înainte
de vârsta de 3 luni. Examinarea radiologică – iradiantă şi cu
sensibilitate mai mică – poate fi utilizată după vârsta de 6 luni dacă
ecografia nu mai oferă informaţii suficiente.
Riscul major al displaziei de şold este dezvoltarea anormală a
şoldului cu scurtarea membrului inferior afectat şi dezvoltarea unui
mers anormal (şchiopătat). Descoperirea tardivă a bolii se asociază cu
durere (la nivelul şoldului şi genunchiului), tratamente chirurgicale
complicate, afectarea mersului ulterior în viaţă şi apariţia artritei
(inflamaţia articulaţiei) în adolescenţă. Descoperirea precoce a
displaziei şoldului face posibil tratamentul prompt. Imobilizarea

103
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
articulaţiei şoldului în aparate speciale dă rezultate bune în primul an
de viaţă, cu atât mai bune cu cât severitatea anomaliei este mai mică şi
afecţiunea este descoperită mai repede.
Datorită faptului că nu a putut fi identificată o cauză pentru
displazia de şold prevenirea acesteia este dificilă. Se recomandă însă
evitarea înfăşării strânse a copiilor (mai ales cu îndreptarea şi
alinierea picioarelor). Purtarea copiilor pe spatele mamelor (în pături
speciale, cu picioarele depărtate, ca o broscuţă) duce la scăderea
incidenţei displaziei şoldului (în această poziţie a copilului capul
femurului se aşează în articulaţie şi nu scapă în afara acesteia).
Dat fiind că sunt recunoscute anumite categorii de copii (cu
risc), aceştia trebuie mai atent evaluaţi şi urmăriţi pentru displazia de
şold (prin examen clinic şi ecografic precoce): cei cu rezultate
anormale la examinarea clinică, cei născuţi în prezentaţie pelviană, cu
antecendente familiale de displazie, torticolis, deformităţi ale
picioarelor şi cei proveniţi din sarcini complicate cu oligoamnios.
Ecografia de şold pentru depistarea displaziei de şold este indicată a fi
efectuată în jurul vârstei de 4-6 săptămâni.
Capitolul 6

IMUNIZĂRI ÎN PRIMUL AN DE VIAŢĂ[89-99]


Urmărirea creşterii şi a dezvoltării, controalele periodice la
medicul de familie sau pediatru şi imunizările (vaccinările) au scopul
de a preveni apariţia bolilor sau de a depista precoce debutul acestora.
Încă de la naştere copilul are capacitatea de a se apăra faţă de
anumite afecţiuni infecţioase datorită anticorpilor transferaţi prin
placentă în viaţa intrauterină şi, după naştere, de la mamă prin laptele
matern. Această imunitate nu este însă de durată, majoritatea acestor
anticorpi dispărând în jurul vârstei de 1 an. Cu scăderea cantităţii de
anticorpi creşte riscul de îmbolnăvire. Sistemul imun al nou-
născutului este insuficient dezvoltat şi urmează să se maturizeze în
lunile şi anii următori naşterii. În perioada de sugar şi copil mic
(primii 3 ani de viaţă) sistemul imun al copilului nu poate însă se
apare organismul împotriva unor germeni agresivi. Rolul imunizărilor
(vaccinărilor) din primul an de viaţă este de a ajuta organismul imatur
al copilului să lupte împotriva acestor infecţii care, nu rareori sunt
letale sau se soldează cu sechele serioase pe termen îndelungat
(poliomielita, meningita, tusea convulsivă, tuberculoza, etc.).

104
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Asemănător şi restului ţărilor europene, Ministerul Sănătăţii
din România recomandă vaccinarea obligatorie a copiilor împotriva
hepatitei B, tuberculozei, poliomielitei, difteriei, tusei convulsive,
tetanosului, infecţiilor cu Haemophilus influenzae, rujeolei, rubeolei şi
oreionului în primul an de viaţă. Prin aceste imunizări se obţine nu
doar prevenirea acestor infecţii, a complicaţiilor şi sechelelor acestora
dar se previne şi răspândirea acestor infecţii în populaţie, scăzând
incidenţa bolii şi, în final, permiţând eradicarea lor.
Vaccinarea este o metodă de imunizare (inducere a rezistenţei
la boală) activă care se efectuează în scopul prevenirii apariţiei unor
boli infecţioase severe sau potenţial severe.
Vaccinurile sunt preparate biologice care declanşează apariţia
răspunsului imun (secreţia de anticorpi specifici) al organismului
vaccinat. Protejarea organismului faţă de infecţia pentru care a fost
vaccinat apare la un interval variabil (specific pentru fiecare afecţiune
şi vaccin) de la vaccinare şi este, de obicei, durabilă (ani sau chiar
toată viaţă).
Vaccinurile se clasifică, după compoziţie, astfel:
- vaccinuri care conţin microorganisme vii cu acţiune mult atenuată
- vaccinuri care conţin microorganisme inactivate
- vaccinuri care conţin componente microbiene purificate
- vaccinuri care conţin proteine recombinate (produse prin inginerie
genetică)
- vaccinuri care conţin anatoxine (toxine microbiene nevirulente).
În cazul vaccinurilor produse din germeni omorâţi sau
atenuaţi sau componente microbiene purificate prezenţa acestora în
organismul copilului stimulează producerea de anticorpi. Aceşti
anticorpi vor proteja copilul de infecţie în cazul contactului cu
germenul pentru care s-a efectuat imunizarea. De exemplu, în cazul în
care în mediul în care trăieşte copilul apare germenul care produce
tusea convulsivă copilul vaccinat împotriva acestei afecţiuni nu va face
boala sau va face doar o formă uşoară de boală (prin comparaţie cu un
copil nevaccinat).
Majoritatea vaccinurilor se efectuează prin injectare (excepţie
vaccinul oral împotriva poliomielitei şi vaccinul împotriva
rotavirusului) iar eficienţa lor este dependentă de repetarea
imunizărilor - rapeluri – (imunizările împotriva hepatitei B,
poliomielitei, tusei convulsive, difteriei, tetanosului, infecţiilor cu
Haemophilus influenzae şi cu pneumococ).
Înainte de efectuarea imunizărilor trebuie ca medicul de
familie să verifice starea de sănătate a copilului şi istoricul
imunizărilor anterioare (mai ales existenţa, tipul şi severitatea

105
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
reacţiilor adverse). Vaccinurile pot fi administrate doar acelor copii
care sunt sănătoşi în momentul vaccinării. În cazul în care copilul este
bolnav este recomandată amânarea vaccinării pentru câteva zile sau
săptămâni (în funcţie de severitatea bolii), până la vindecare.
6.1. Imunizări la naştere
a. Imunizarea împotriva hepatitei B se efectuează în primele
minute-ore după naştere (de dorit în primele 24 de ore de la naştere).
Vaccinul utilizat în prezent este un vaccin recombinat iar vaccinarea a
fost recomandată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii în 1991. În ţările
care au introdus această vaccinare în schema obligatorie a scăzut
dramatic incidenţa hepatitei B la nou-născuţi, copii şi adolescenţi.
Rapelul pentru această vaccinare se efectuează la vârsta de 9 ani.
Hepatita B este o boală infecţioasă a ficatului care prezintă risc crescut
de cronicizare (hepatită cronică) şi evoluţie spre ciroză sau cancer
hepatic. Vaccinul are o eficacitate de 62-92% şi în cazul mamelor
purtătoare de antigen HBs (funcţie de doză, momentul administrării,
tipul vaccinului şi starea antigenului matern). Eficacitatea protecţiei
creşte, la aceşti copii, dacă se utilizează şi administrarea de
imunoglobulină (anticorpi) specifici împotriva hepatitei B. Dacă se
efectuează conform schemei recomandate vaccinarea oferă o protecţie
de 98-100% împotriva infecţiei cronice cu virusul hepatitei B.
b. Imunizarea împotriva tuberculozei se efectuează înainte de
externarea din maternitate (după cel puţin 72 de ore de la naştere)
sau, la copiii cu greutate mică la naştere (inclusiv prematuri), după
atingerea greutăţii de 2300g. Profilaxia tuberculozei se face utilizând
bacilul tuberculos Calmette-Guerin (BCG), în România şi alte ţări, de
la naştere şi are o eficienţă variabilă de la 0 la 80% (în funcţie de
frecvenţa bolii în populaţie şi de eficacitatea vaccinului utilizat).
Vaccinarea se face intradermic la naştere şi se repetă la vârsta de 13-14
ani dacă testarea la IDR este negativă. După vaccin, la locul injectării
se formează o papulă roşie-violacee care se poate ulcera şi transforma
în abces, evoluţia leziunii fiind îndelungată (chiar şi 6 luni). Evoluţia
leziunii trebuie supravegheată de medicul de familie, nu necesită
tratament. În final, la locul injectării apare o mică cicatrice.

Tabel 4. Comparaţie între numărul anual de îmbolnăviri în


SUA, înainte şi după introducerea programelor de vaccinare
(The Scientist)
Boala Înainte de După
introducerea introducerea
vaccinării vaccinării
(anul) (anul)

106
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Difterie 175.885 1
(1922) (1998)
Haemophilus Influenzae tip B 20.000 54
(1982) (1998)
Tuse convulsivă 147.271 6.279
(1925) (1998)
Rujeolă 503.282 89
(1962) (1998)
Oreion 152.209 606
(1968) (1998)
Variolă 48.164 0
(1904) (1998)
Rubeolă 47.745 345
(1968) (1998)

6.2. Alte imunizări în primul an de viaţă


a. La vârsta de 2 luni se efectuează următoarele imunizări:
- împotriva hepatitei B (doza 2)
- împotriva poliomielitei. Poliomielita este o infecţie virală severă care
afectează sistemul nervos central şi produce astfel paralizia
membrelor, a muşchilor respiratori. Se însoţeşte adesea de meningită
şi este deseori letală. Există două tipuri de vaccin antipoliomielită: oral
şi injectabil. După administrarea de vaccin antipoliomielitic oral
virusul poliomielitic se elimină prin scaun (o perioadă limitată de
timp) iar copiii vaccinaţi devin, astfel, surse de virus pentru cei
nevaccinaţi. De aceea acest vaccin a fost înlocuit recent cu forma
injectabilă care conţine virus viu atenuat şi are eficienţă similară şi
reacţii secundare minime. În plus este evitat pasajul intestinal al
virusului şi nu există risc de contaminare a medicului cu virus din
vaccin.
- împotriva difteriei. Difteria este o afecţiune infecţioasă severă care
evoluează cu faringită şi amigdalită severe. În mod caracteristic, în
partea posterioară a gurii şi nasului se formează o membrană groasă
(crup difteric) care împiedică respiraţia şi alimentaţia (afectând
înghiţirea alimentelor).
- împotriva tetanosului. Tetanosul este o infecţie cu risc mare de deces
care apare după contaminarea unei plăgi deschise (inclusiv plagă
ombilicală sau plagă superficială) cu spori de bacil tetanic. Infecţia cu
bacilul tetanic afectează sistemul nervos central (atât creierul cât şi
măduva spinării). Boala evoluează cu convulsii şi spasme musculare
foarte dureroase.

107
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
- împotriva tusei convulsive (pertussis). Tusea convulsivă este o
afecţiune infecţioasă severă mai ales la sugari şi copiii mici. În mod
caracteristic copilul prezintă o tuse asemănătoare lătratului de câine.
La finalul unui astfel de episod de tuse copilul poate face stop
respirator. Nu rareori tusea convulsivă se poate complica cu
pneumonie, convulsii, afectarea urechii, creierului (datorită lipsei
oxigenului din timpul acceselor de tuse), hernie şi chiar sechele
neurologice pe termen îndelungat.
- împotriva Haemophilus influenzae tip B. Haemophilus influenzae tip
B poate produce infecţii cu diferite localizări: pneumonie, meningită,
pericardită, otită, artrite, etc. Aceste germen este cauza cea mai
frecventă a meningitelor bacteriene la copii. Vaccinul se administrează
intramuscular. Reacţiile adverse sunt uşoare şi relativ rare (febră,
durere, iritabilitate).
În prezent se utilizează vaccinuri combinate tetravalente
(antipoliomielitic, antidifteric, antitetanic şi împotriva tusei
convulsive), pentavalente (antipoliomielitic, antidifteric, împotriva
tusei convulsive, a tetanosului şi a infecţiilor cu Haemophilus
influenzae) şi hexavalente (antipoliomielitic, antidifteric, împotriva
tusei convulsive, a tetanosului, a infecţiilor cu Haemophilus influenzae
şi a hepatitei B) în funcţie de vârsta copilului vaccinat şi de opţiunea
părinţilor. Vaccinul combinat diftero-tetano-pertussis oferă o protecţie
de 80-85% împotriva tusei convulsive, 95% împotriva difteriei şi
aproape de 100% împotriva tetanosului. Cantitatea de anticorpi
protectori scade însă în timp, de aceea sunt necesare rapeluri, de
obicei după 10 ani de la finalizarea schemei de vaccinare. Vaccinarea
antipoliomielită oferă o protecţie de 99% după administrarea a trei
doze de vaccin. Vaccinarea împotriva Haemophilus influenzae oferă o
protecţie de 99-100% împotriva infecţiilor severe produse de aceste
germen.
b. La vârsta de 4 luni se efectuează următoarele imunizări:
- împotriva poliomielitei (doza 2)
- împotriva difteriei (doza 2)
- împotriva tetanosului (doza 2)
- împotriva tusei convulsive (pertussis) (doza 2)
- împotriva Haemophilus influenzae (doza 2).
c. La vârsta de 6 luni se efectuează următoarele imunizări
(identic cu schema de la 6 luni):
- împotriva hepatitei B (doza 3)
- împotriva poliomielitei (doza 3)
- împotriva difteriei (doza 3)
- împotriva tetanosului (doza 3)

108
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
- împotriva tusei convulsive (pertussis) (doza 3)
- împotriva Haemophilus influenzae (doza 3).
d. La vârsta de 12 luni se efectuează următoarele imunizări:
- împotriva poliomielitei (doza 4)
- împotriva difteriei (doza 4)
- împotriva tetanosului (doza 4)
- împotriva tusei convulsive (pertussis) (doza 4)
- împotriva Haemophilus influenzae (doza 4)
- împotriva rujeolei (pojar) (doza 1). Rujeola este o boală infecţioasă cu
evoluţie potenţial severă mai ales datorită pneumoniei care poate
însoţi erupţia cutanată caracteristică. Rujeola evoluează frecvent cu
febră mare. Adesea apar complicaţii la nivelul ochiului, urechii şi
creierului. Vaccinul antirujeolic conţine virus viu atenuat.
- împotriva rubeolei (pojărel). Rubeola este o afecţiune virală care
evoluează cu erupţie caracteristică. Contactată în timpul sarcinii,
rubeola poate produce malformaţii congenitale severe. Vaccinul
antirubeolic conţine virus viu atenuat.
- împotriva oreionului (parotidita epidemică determinată de virusul
urlian). Oreionul este o boală infecţioasă virală caracterizată prin
inflamarea dureroasă a glandelor parotide şi a altor glande salivare. La
băieţi se asociază şi cu tumefacţia testiculilor. Rar, boala se poate
complica cu meningită sau encefalită. Vaccinul antiurlian conţine
virus viu atenuat.
Aceste 3 vaccinuri se administrează concomitent, într-un vaccin unic,
combinat. Injectarea se face intramuscular sau subcutanat după vârsta
de 1 an. Vaccinarea este bine tolerată dar, la circa 5 zile de la vaccinare
pot apare febră, erupţii cutanate, rinoree (secreţii nazale), tuse,
strănut, nas înfundat, lăcrimare excesivă – toate fiind reacţii uşoare şi
trecătoare. Rareori pot apare scăderea numărului de trombocite,
urticarie şi mai rar anafilaxie (5/100.000 cazuri). Vaccinul este
contraindicat la copiii cu deficienţe imune congenitale sau dobândite,
cu tratamente recente cu imunoglobuline şi la cei cu alergie la
proteinele oului. La copiii cu deficienţe ale sistemului imun vaccinarea
cu vaccinuri care conţin virusuri vii atenuate poate produce deces prin
infecţia cu virusul din vaccin. Rapelul pentru această imunizare are loc
la vârsta de 7 ani. Vaccinarea cu aceste vaccin combinat conferă o
protecţie de peste 99% împotriva rujeolei şi de 95% împotriva
oreionului şi rubeolei.
6.3. Imunizări opţionale în primii 2 ani de viaţă
Vaccinările opţionale se efectuează în completarea
vaccinărilor obligatorii fiind vaccinări pentru profilaxia bolilor pentru

109
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
care există vaccin specific dar care nu este inclus în programele
obligatorii de imunizare.
a. Imunizarea împotriva infecţiilor digestive cu rotavirus.
Rotavirusul este un virus care produce cele mai severe gastroenterite
(diarei) la sugari şi copii cu vârsta sub 2 ani. Infecţia este mai
frecventă iarna şi primăvara şi se însoţeşte adesea cu deshidratare
severă necesitând spitalizare şi hidratare parenterală (pe cale
venoasă). Vaccinul se administrează oral, începând cu vârsta de 2 luni,
fiind necesare 2 doze la interval minim de 4 săptămâni. Vaccinarea se
poate efectua concomitent cu vaccinările obligatorii sau separat de
acestea dar cea de-a doua doză trebuie administrată nu mai târziu de
vârsta de 6 luni. Între reacţiile adverse au fost citate: febră uşoară,
scaune moi sau chiar diareice, iritabilitate, toate tranzitorii.
b. Imunizarea împotriva infecţiilor pneumococice.
Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este unul din principalii
agenţi patogeni infecţioşi la vârsta copilăriei, precum şi la persoanele
vârstnice şi/sau care au boli cronice. Infecţia pneumococică poate
afecta urechea, sinusurile, faringele, traheea, plămânul, creierul şi
întregul organism (septicemie). Vaccinurile utilizate în prezent oferă
protecţie împotriva a circa 90% din tulpinile de pneumococ care
circulă în natură. Scopul vaccinării este de a preveni boala
pneumococică invazivă. Vaccinarea se poate efectua tuturor copiilor
începând cu vârsta de 2 luni, concomitent cu schema uzuală de
vaccinare (2, 4, 6 şi 12 luni) – ideal - sau se poate iniţia ulterior,
ajustând numărul de doze şi ritmul de administrare în funcţie de
vârsta copilului. Vaccinul este recomandat mai ales pentru copiii cu
risc crescut pentru infecţii pneumococice severe: boli cronice,
deficienţe imune sau terapii care suprimă funcţionalitatea sistemului
imun. Între reacţiile adverse posibile se numără: oboseală, durere
locală, febră, cefalee. Vaccinarea antipneumococică oferă o protecţie
de peste 90% împotriva formelor severe de boală produse de
pneumococi.
c. Imunizarea împotriva varicelei. Varicela este o afecţiune
infecţioasă virală eruptivă, foarte contagioasă care poate evolua
dramatic, cu pneumonie. Boala este produsă de acelaşi virus care
produce şi zona zoster. Vaccinarea se poate efectua tuturor copiilor
după vârsta de 9 luni şi este indicată în mod special celor care au risc
crescut pentru complicaţii grave (cei cu boli de sânge, boli cronice,
etc.). Vaccinul antivaricelos conţine virus viu atenuat. Secundar
vaccinării pot apare febră şi, mai rar, erupţii cutanate. Vaccinarea
antivariceloasă oferă o protecţie de 70-90% împotriva varicelei. Circa

110
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
1% din copiii vaccinaţi fac varicelă însă formele de boală sunt uşoare,
de obicei fără febră şi fără vezicule.
d. Imunizarea împotriva infecţiilor meningococice.
Meningococul poate produce infecţii localizate sau invazive,
severitatea bolilor produse fiind variabilă de la forme oculte la
meningită şi septicemie cu evoluţie fulminantă, fatală. Datorită
riscului crescut de deces în cazul bolii meningococice invazive şi dată
fiind eficienţa vaccinului, este recomandabil ca toţi copiii să fie
imunizaţi cu un vaccin antimeningococic, nu numai cei din grupele de
risc. Imunizarea poate începe la vârsta de 2 luni (concomitent cu
vaccinurile obligatorii) sau ulterior, cu ajustarea numărului de doze şi
a ritmului de administrare în funcţie de vârsta copilului. În unele ţări
această vaccinare a devenit deja obligatorie. Imunizarea în contextul
unui de focar de infecţie meningococică (la contacţi) se poate face
începând de la vârsta de 4 luni. Ca efecte secundare înregistrate în
cazul acestei vaccinări au fost citate reacţii locale în 10% din cazuri, cel
mai frecvent fiind descris eritemul local, cu durată de 1-2 zile în timp
ce reacţiile sistemice sunt rare.
6.4. Imunizări ocazionale
a. Imunizarea sezonieră împotriva gripei. Vaccinul antigripal
conţine în fiecare an (sezon) alte tulpini de virus. Aceste tulpini sunt
recomandate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii în funcţie de
principalele tipuri de virus care circulă în lume. Se recomandă ca
vaccinarea antigripală să se efectueze înainte de debutul sezonului de
gripă pentru că protecţia împotriva gripei apare la circa 2 săptămâni
după vaccinare. Vaccinarea antigripală se poate efectua după vârsta de
6 luni fiind indicată mai ales la copiii cu boli cronice (pulmonare,
cardiace, renale, diabet, etc.) şi la cei care au în familie persoane care
au risc crescut pentru o evoluţie severă a infecţiei gripale (bătrâni,
rude cu boli cronice). Vaccinarea se efectuează intramuscular sau
subcutanat. În cazul primei asemenea vaccinări antigripale, copiii sub
8 ani trebuie să primească o a 2-a doză după 1 lună de la prima
imunizare. Efectele secundare posibile sunt minore şi tranzitorii:
simptome respiratorii uşoare, febră, cefalee. Vaccinarea antigripală
conferă copiilor sănătoşi o protecţie de 70-90% împotriva infecţiilor
cu virusurile gripale.
b. Imunizarea împotriva hepatitei A. Vaccinarea împotriva
hepatitei A se poate efectua opţional pentru prevenirea hepatitei A
(mai ales înainte de intrarea în colectivităţi: creşe, grădiniţe). De
asemenea această vaccinare este indicată la copiii cu risc crescut
pentru a contacta acest tip de hepatită: copii instituţionalizaţi, cei cu
hemofilie (boală a sângelui care necesită repetate transfuzii de sânge),

111
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
cu hepatită B sau C sau alte boli ale ficatului care au risc crescut de a
se croniciza. Vaccinul se efectuează intramuscular începând de la
vârsta de 1 an şi necesită o nouă doză după 6 luni de la prima
administrare şi rapeluri succesive la fiecare 10 ani. Vaccinul împotriva
hepatitei A oferă o protecţie de 100% după administrarea celor 2 doze
recomandate.
c. Imunizarea împotriva rabiei (turbării) – o vaccinare de
necesitate care se efectuează în cazul muşcăturilor de câine.
d. Imunizare antitetanică de necesitate în cazul existenţei unor
plăgi potenţial contaminate cu spori de bacil tetanic.
e. Imunizarea antirujeolică de necesitate se efectuează
contacţilor unui caz de rujeolă în primele 5 zile de la contactul
infectant.
f. Vaccinări regionale - acestea sunt necesare celor care
călătoresc în zone endemice pentru anumite boli: vaccinarea anti-
amarilică (împotriva febrei galbene), anti-pestoasă (împotriva ciumei),
antiholerică.
6.5. Reacţii secundare ale vaccinurilor
Reacţia adversă postvaccinală este orice incident medical care
poate fi asociat temporal cu o vaccinare. Dar această legătură
temporală dintre administrarea vaccinului şi efectul advers nu implică
în mod obligatoriu o reacţie cauzală.
Reacţiile induse de vaccin sunt efecte asociate cu vaccinul
propriu-zis şi cu răspunsul individual al persoanei vaccinate. În mod
normal aceste reacţii foarte probabil nu ar fi apărut dacă nu s-ar fi
efectuat vaccinarea.
Reacţiile potenţate de vaccin sunt reacţii care se pot produce
şi în alte circumstanţe la anumite persoane dar a căror apariţie a fost,
probabil, precipitată de vaccinare.
Unele reacţii postvaccinale apar datorită unor defecte de
fabricaţie sau erori de manipulare a vaccinului (greşeli de transport
sau de administrare).
De asemenea, există reacţii postvaccinale care pot fi etichetate
drept coincidenţe, între vaccinare şi reacţia apărută neputându-se
stabili o reacţie de cauzalitate.
După imunizări pot apare reacţii adverse. Reacţiile adverse
postvaccinale pot fi minore sau majore. Cel mai frecvent întâlnite sunt
reacţiile minore precum: ascensiuni febrile, iritabilitate, durere la
locul injecţiei, edem, eritem sau tumefacţie la locul injecţiei,
somnolenţă, dificultăţi de alimentaţie, scaune diareice, vărsături,
plâns persistent sau prelungit, etc. Aceste reacţii sunt, de obicei,
limitate, dispărând în 2-3 zile.

112
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
Calea cea mai simplă de prevenire a reacţiilor adverse este
respectarea cu stricteţe a indicaţiilor, contraindicaţiilor şi a regulilor
de administrare recomandate de producători pentru fiecare vaccin în
parte. De aceea, nici un vaccin nu trebuie administrat fără avizul
prealabil al medicului de familie sau al medicului pediatru sau
infecţionist, fără examinarea prealabilă a copilului (pentru verificarea
stării de sănătate) şi evaluarea antecedentelor personale ale copilului
(pentru a depista eventuale afecţiuni care contraindică vaccinarea).

Anexe

Curbele de creştere OMS – greutate în funcţie de vârstă


Fete

113
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean

Băieţi

114
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean

Bibliografie

115
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
1. WHO: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an
informal meeting. Geneva, 1991
2. WHO: Promoting proper feeding for infants and young children.
Geneva, 2004
3. WHO: The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an
Expert Consultation. Geneva, 2001
4. Horta BL, Bahl RB, Martines JC, Victora CG: Evidence of the Long-
Term Effects of Breatsfeeding: Systematic Reviews and Metaanalysis.
Geneva, 2007
5. International Lactation Consultant Association (ILCA):
Recommendations and competencies for lactation consultant
practice. Raleigh NC, ILCA, 2003
6. Garza C, de Onis M: Rationale for developing a new international
growth reference. Food Nutr Bull 2004
7. Turk D: Formula feeding, in Koletzko B: Nutrition in Practice. Basel,
2008
8. Koletzko B et al: Global Standard for the Composition of Infant
Formula: Recomandations of an ESPGHAN Coordinated
International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005
9. Monitorul Oficial al României: Ordin pentru modificarea şi
completarea Normelor privind alimentele cu destinaţie nutriţională
specială, aprobate prin Ordinul ministrului familiei şi al ministrului
agriculturii, alimentaţiei şi pădurilor nr. 387/251/2002,
783/19.11.2007
10. The Commission of the European Communities: Commission
Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and
follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC Official
Journal of the EU, 2006
11. WHO, Nutrition Unit: International Code of Marketing of Breast-Milk
Substitutes, WHO, Geneva, 1981;
12. Labbok MH: Effects of breastfeeding on the mother. Pediatr Clin
North Am 2001
13. WHO: HIV and Infant Feeding Technical Consultation. WHO Press,
World Health Organization, Geneva, 2006
14. WHO, UNICEF: Acceptable medical reasons for use of breast-milk
substitutes, WHO Press, Geneva, 2009
15. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: Transfer of
drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;
16. WHO, Department of Child and Adolescent Health and Development,
UNICEF: Breastfeeding and maternal medication. Recommendations
for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs,
Geneva, 2003
17. Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008

116
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
18. Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C: Nutrient Adequacy of
Exclusive Breastfeeding for the Term Infant During the First Six
Months of Life. Geneva, WHO 2002
19. American Academy of Pediatrics. Policy Statement: Breastfeeding and
the Use of Human Milk. Pediatrics 2005
20. Forster DA, McLachlan HL: Breastfeeding Initiation and Birth Setting
Practices: A Review of the Literature. J Midwifery Womens
Health 2007
21. Monitorul Oficial al României: Ordin pentru modificarea şi
completarea Normelor privind alimentele cu destinaţie nutriţională
specială, aprobate prin Ordinul ministrului familiei şi al ministrului
agriculturii, alimentaţiei şi pădurilor nr. 387/251/2002, nr.
783/19.11.2007
22. Scientific Committee on Food, European Commission, Health and
Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on
the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and
Follow-on Formulae. Brussels 2003
23. ESPGHAN Committee on Nutrition: Complementary feeding. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2008
24. Thureen PJ, Hay WWJr: Neonatal Nutrition and Metabolism. Ed by
Hay WW; 2nd ed, University of Colorado, Cambridge University
Press, 2007
25. Duggan C, Watkins JB, Walker AW: Nutrition in Pediatrics: Basic
Science, Clinical Applications, 3rd Edition, BC Decker Inc 2008
26. Koletzko S: Allergy prevention through early nutrition in Koletzko B:
Pediatric Nutrition in Practice, Basel, Karger 2008
27. Lifschitz C: Is There a Consensus in Food Allergy Management? J of
Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2008
28. Host A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P et al:
Dietary products used in infants for treatment and prevention of food
allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric
Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on
Hypoallergenic Formulas and the ESPGHAN Committee on
Nutrition. Arch Dis Child 1999
29. Thompkinson DK, Kharb S. Aspects of Infant Food Formulation.
Comprehensive Reviews In Food Science And Food Safety 2007
30. Szajewska H, Setty M, Mrukowicz J, Guandalini S. Probiotics in
Gastrointestinal Diseases in Children: Hard and Not-So-Hard
Evidence of Efficacy. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006;
31. McFarland LV, Elmer GW, McFarland M. Meta-analysis of probiotics
for the prevention and treatment of acute pediatric diarrhea.
International J of Probiotics and Prebiotics 2006
32. Johnston BC, Supina AL, Vohra S. Probiotics for pediatric antibiotic-
associated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-
controlled trials. CMAJ 2006

117
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
33. Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S. Probiotics for the
prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004827
34. Bhatia J, Greer F, Americam Academy of Pediatrics, Committee on
Nutrition: Use of Soy Protein-Based Formulas in Infant Feeding,
Peditrics, 2008
35. ESPGHAN Committeee on Nutrition, Agostoni C et al: Soy protein
infant formulaeand follow –on formulae: a commentary by
ESPGHAN Committee on Nutrition, Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition 2006
36. Kramer MS et al: Infant growth and health outcomes associated with
3 month compared with 6 month of exclusive breastfeeding. Am J
Clin Nutr 2003
37. Ognean ML, Stoicescu SM: Diversificarea alimentatiei sugarului si
copilului mic – Cand? Cum? De ce? Si ce ar trebui sa mai stim? Ed
Alma Mater Sibiu 2011, ISBN 978-973-632-660-8
38. Barr RG: Changing our understanding of infant colic. Arch Pediatr
Adolesc Med 2002; 156(12): 1172-1174
39. Wessel MA et al: Paroxismal fussing in infancy, sometimes called
"colic". Pediatrics 1954; 14: 421-435
40. Li R et al: Why Mothers Stop Breastfeeding: Mothers' Self-reported
Reasons for Stopping During the 1st Year; Pediatrics 2008; 122: s69-
76
41. Catherine N, Ko J, Barr RG: Should we do more to get the word out?
Causes of, responses to and consequences of crying and colic in
popular parenting magazines. J Dev Behav Pediatrics 2005; 26: 14-23
42. Barr RG, Trent RB, Cross J: Age-related incidence curve of
hospitalized Shaken Baby Syndrome cases: Convergent evidence for
crying as a trigger to shaking. Child Abuse & Neglect 2006; 30: 7-16
43. Theodore AD et al: Epidemiologic features of the physical and sexual
maltreatment of children in the Carolinas. Pediatrics 2005; 115: 331-
337
44. Maxted AE et al: Infant colic and maternal depression. Infant Ment
Health J 2005; 26: 56-68
45. Corwin EJ et al: The impact of fatigue on the development of
postpartum depression. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2005; 34:
577-586
46. Howell EA et al: Correlates of early postpartum depressive symptoms.
Matern Child Health J 2006; 10: 149-157
47. Ramchandani P et al: Paternal depression in the postnatal period and
child development: a prospective population study. Lancet 2005; 365:
2201-2205
48. Jordan B et al: Effect of antireflux medication, placebo and infant
mental health intervention on persistent crying: a randomized clinical
trial. J Paed Ch Health 2006; 42: 49-58

118
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
49. Putnam P: Stop the PPI Express: They Don't Keep Babies Quiet! J
Pediatrics 2009; 154: 475-476
50. Gaffney KF, Henry LL: Identifying risk factors for postpartum tobacco
use. J Nurs Scholarsh 2007; 39: 126-132
51. Colson ER et al: Trends and Factors Associated With Infant Sleeping
Position, The National Infant Sleep Position Study, 1993-2007. Arch
Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 1122-1128
52. Taheri S et al: Short sleep duration is associated with reduced leptin,
elevated ghrelin, and increased body mass index (BMI). Sleep 2004;
27: A146-A147
53. Cirgin Ellett ML: What is known about infant colic? Gastroenterol
Nurs 2003; 26: 60-65
54. Barr RG et al: Crying Patterns in Preterm infants. Dev Med and Child
Neuro 1996; 38: 345-355
55. Thomas DW et al: Infantile colic and type of milk feeding. Am J Dis
Child 1987; 141: 451-453
56. Evans RW et al: Maternal diet and infantile colic in breast-fed infants.
Lancet 1981; 1: 1340-1342
57. Lucassen PLBJ, Assendelft WJJ, Gubbels JW, van Eijk JTM, van
Geldrop WJ, Knuistingh Neven A: Effectiveness of treatments for
infantile colic: systematic review. BMJ 1998; 316: 1563-1569
58. Jakobsson I, Lindberg T: Cow's Milk as a Cause of Infantile Colic in
Breast-Fed Infants. The Lancet 1978; 312(8087); 437-439
59. Metcalf T et al: Simethicone in the treatment of infantile colic.
Pediatrics 1994; 94: 29-34
60. Pelle SF et al: Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection
Strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: A
prospective randomized study. Pediatrics 2007; 119: e124-130
61. Roberts DM, Ostapchuk M, O’Brien JG: Infantile Colic. University of
Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky Am Fam
Physician 2004; 70(4): 735-740
62. Crotteau CA, Wright ST, Eglash A: Clinical inquiries. What is the best
treatment for infants with colic? J Fam Pract 2006; 55(7): 634-636
63. Gupta SK: Update on infantile colic and management options. Curr
Opin Investig Drugs 2007; 8(11): 921-926
64. Herman M, Le A: The crying infant. Emerg Med Clin North Am 2007;
25(4): 1137-1159, vii.
65. Pina DI, Llach XB, Arino-Armengol B, Iglesias VV: Prevalence and
dietetic management of mild gastrointestinal disorders in milk-fed
infants. World J Gastroenterol 2008; 14(2): 248-254
66. Savino F, Cresi F, Castagno E et al: A randomized double-blind
placebo-controlled trial of a standardized extract of Matricariae
recutita, Foeniculum vulgare and Melissa officialis (ColiMil) in the
treatment of breast-fed colicky infants. Phytother Res 2005; 19: 335-
340

119
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
67. Savino F: Focus on infantile colic. Acta Paediatr 2007; 96(9): 1259-
1264
68. Wade S: Infantile colic. Clin Evid 2006; (15): 439-447
69. Indrio F, Riezzo G, Raimondi F, Cavallo L, Francavilla R:
Regurgitation in healthy and non healthy infants. Italian Journal of
Pediatrics 2009; 35: 39
70. Behrman R, Kliegman R, Jenson H: Nelson Textbook of Pediatrics,
17th ed, Ed Saunders, 2004.
71. Harper M: Update on the management of the febrile infant. Clinical
Ped Emerg Med 2004; 5(1): 5
72. Sur DK: Evaluating Fever of Unidentifiable Source in Young Children.
Am Fam Physician 2007; 75(12): 1805-1811
73. Parenting Corner Q&A: Fever. American Academy of Pediatrics.
2009; http://www.aap.org/pubed/ZZZX3N5Q25D.htm?&sub_cat=1.
74. What to do in a medical emergency: Fever. American College of
Emergency Physicians. 2009;
http://www.emergencycareforyou.org/EmergencyManual/WhatToD
oInMedicalEmergency/Default.aspx?id=242&terms=fever.
75. Berkowitz CD: Fever. In: Tintinalli JE et al: Tintinalli's Emergency
Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed New York, NY
McGraw-Hill; 2006.
76. Underdown A, Barlow J, Chung V, Stewart-Brown S: Massage
intervention for promoting mental and physical health in infants aged
under six months. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4):
CD005038. doi:10.1002/14651858.CD005038.pub2. PMID 17054233
77. Vickers A, Ohlsson A, Lacy JB, Horsley A: Massage for promoting
growth and development of preterm and/or low birth-weight infants.
Cochrane Database Syst Rev 2004; (2): CD000390.
doi:10.1002/14651858.CD000390.pub2. PMID 15106151.
78. Darmstadt GL, Mao-Qiang M, Chi E, Saha SK, Ziboh VA, Black RE et
al: Impact of topical oils on the skin barrier: possible implications for
neonatal health in developing countries. Acta Paediatr 2002; 91(5):
546–554
79. Mullany LC, Darmstadt GL, Khatry SK, Tielsch JM: Traditional
massage of newborns in Nepal: implications for trials of improved
practice. J of Tropical Pediatrics 2009; 51 (2): 82–86
80. Jacobsen S, Rømer L, Søballe K: The other hip in unilateral hip
dysplasia. Clin Orthop Relat Res 2006; 446: 239–246
81. Kokavec M, Bialik V: Developmental dysplasia of the hip. Prevention
and real incidence. Bratisl Lek Listy 2007; 108(6): 251–254
82. Mabuchi A, Nakamura S, Takatori Y, Ikegawa S: Familial
osteoarthritis of the hip joint associated with acetabular dysplasia
maps to chromosome 13q. Am J Hum Genet 2006; 79(1): 163–168
83. Mahan ST, Kasser JR: Does swaddling influence developmental
dysplasia of the hip?. Pediatrics 2008; 121(1): 177–178

120
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
84. Kamath S, Bramley D: Is 'clicky hip' a risk factor in developmental
dysplasia of the hip?. Scott Med J 2005; 50(2): 56–58
85. Czubak J, Piontek T, Niciejewski K, Magnowski P, Majek M, Płończak
M: Retrospective analysis of the non-surgical treatment of
developmental dysplasia of the hip using Pavlik harness and Fredjka
pillow: comparison of both methods. Ortop Traumatol Rehabil 2004;
6(1): 9–13
86. Nakamura J, Kamegaya M, Saisu T, Someya M, Koizumi W, Moriya
H: Treatment for developmental dysplasia of the hip using the Pavlik
harness: long-term results. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(2): 230–
235
87. Guille JT, Pizzutillo PD, MacEwen GD: Developmental Dysplasia of
the Hip From Birth to Six Months. J Am Acad Ortho Surg
July/August 2000; 8: 232 - 242
88. Vitale MG, Skaggs DL: Developmental Dysplasia of the Hip From Six
Months to Four Years of Age. J Am Acad Ortho Surg
November/December 2001; 9: 401 - 411
89. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics:
Policy statement--recommended childhood and adolescent
immunization schedules--United States 2011. Pediatrics 2011; 127:
387
90. Feikin DR, Lezotte DC, Hamman RF et al: Individual and community
risks of measles and pertussis associated with personal exemptions to
immunization. JAMA 2000; 284: 3145
91. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Summary of the
joint statement on thimerosal in vaccines. American Academy of
Family Physicians, American Academy of Pediatrics, Advisory
Committee on Immunization Practices, Public Health Service.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49: 622, 631
92. Drutz JE, Duryea TK, Torchia MM: Patient information: Vaccines for
infants and children age 0 to 6 years; UpToDate 2011;
http://www.uptodate.com/contents/patient-information-vaccines-
for-infants-and-children-age-0-to-6-years
93. Centers for Disease Control and Prevention: General
Recommendations on Immunizations. Epidemiology & Prevention of
Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book 10th Edition 2007
94. WHO, Department of Vaccines and Biologicals: WHO
Recommendations for Diluents. Vaccines and Biologicals Update
(World Health Organization) 2000; 3
95. Hoekstra E: Immunization: Injection Safety. UNICEF Expert Opinion
2007
96. World Health Organization: Tetanus - The Disease. Immunization,
Vaccines and Biologicals. 2007;
97. UNICEF: Maternal and Neonatal Tetanus. 2000

121
Repere în îngrijirea nou-născutului şi sugarului M. L. Ognean
98. World Health Organization: Temperature Sensitivity of Vaccines.
Immunization, Vaccines and Biologicals (World Health Organization)
2006;
99. British Columbia Center for Disease Control: Handle Vaccines with
Care 2007

122