Sunteți pe pagina 1din 98

CUPRINS:

CAP. I NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA

Notiuni de anatomie si fiziologie


● Anatomia Scoarţei Cerebrale.......................................................
● Fiziologia Scoarţei Cerebrale.......................................................
Traumatismele Cranio -Cerebrale
 Definitie…………………………………………………………...
 Etiologie…………………………………………………………...
 Factori favorizanti…………………………………………………
 Patogenie…………………………………………………………..
 Semne si simptome………………………………………………..
 Examene clinice si paraclinice……………………………………
 Diagnostic/diagnostic diferential…………………………………
 Evolutie
 Complicatii………………………………………………………..
 Profilaxie…………………………………………………………
 Tratament………………………………………………………….

CAP. II INGRIJIRI GENERALE DE NURSING

● Definitia nursing-ului……………………………………………....................
 Definitea nursei………………………………………………….....................
 Rolul nursei…………………………………………………………………….
 Functiile nursei…………………………………………………………………
 Competentele nursei………………………………………………...................
 Codul de etica profesionala si de ontologie medicala ……………....................
 Notiuni generale despre nevoile fundamentale ale fiintei umane ………………
 Rolul AMG in evaluarea si satisfacerea nevoilor fundamentale………………..
 Procesul de ingrijire……………………………………………………………..
 Rolul AMG in ingrijirea copilului……………………………………………….
 Rolul AMG in ingrijirea pacientului cu Soc Cardiogen………………………………..
 Educatia pentru sanatate…………………………………………………..……..

CAP. III PREZENTARE CAZURI

 CAZUL I …………………………………………………………......................
 CAZUL II ………………………………………………………….....................
 CAZUL III ………………………………………………………........................

BIBLIOGRAFIE..................................................................................................

1
CAPITOLUL I –NOŢIUNI GENERALE DESPRE BOALĂ

Traumatologia cranio-cerebrală constituie un capitol extrem de important în patologia


neurochirurgicală, atât prin problemele de diagnostic corect şi rapid cât şi prin tratamentul
neurochirurgical care trebuie efectuat în cel mai scurt timp. De asemenea traumatologia cranio-
cerebrală se confruntă cu probleme complexe de recuperare neurologică, psihică, reintegrare socială
şi familială. Nu în ultimul rând, neurotraumatologia are multiple implicaţii medico-legale extrem de
frecvente actualmente.
Odată cu creşterea traficului rutier, a dezvoltării industriale, şi a multiplelor jocuri sportive,
traumatologia cranio-cerebrală este din ce în ce mai actuală şi creşte ca pondere în patologia
neurochirurgicală.

NOTIUNI DE STRUCTURA SI ANATOMIE DESCRIPTIVA A SCOARŢEI


CEREBRALE

Grosimea scoartei cerebrale este de 1,5 - 4,5 cm, fiind mai mare pe partea convexa girilor si
mai subtire in santuri. Volumul sau este de aproximativ 300 cm 3. Numarul de neuroni variaza dupa
autori si metoda de studiu folosita (intre 14 miliarde dupa von Economo si Koskinnos si 2,6
miliarde dupa Pakkenberg).

In toate regiunile scoartei se gasesc, in raport numeric variabil, trei tipuri principale de
neuroni: piramidali, stelati si fusiformi.

Neuronii piramidali variaza ca dimensiuni intre 6-70 microni. Au intotdeauna varful orientat
catre suprafata cortexului; din varf pleaca o dentrita apicala, care da numeroase colaterale si se
termina uneori printr-o ramnificatie in buchet, in stratul superficial al scoartei. Din unghiurile
bazale ale piramidei pornesc dendrite bazale intinse in plan orizontal si care ocupa un teritoriu mai
putin intins. Axonul pleaca de la baza piramidei si, daca apartine unei celule mari, este lung (de
proiectie sau asociatie la distanta); daca provine de la o celula unica, axonul este scurt, de asociatie
intracorticala.

2
Neuronii stelati sau granulari constituie populatia de interneuroni. Sunt cei mai numerosi, cu
dimensiuni intre 6 si 10 microni, rari in stratul superficial, fiind concentrati in special in straturile II
si IV. Au un axon lung, care intra in substanta alba, sau ajunge in stratul superficial cortical. Ca si
neuronii piramidali, au o dendrita apicala. Celeulele mici au un axon scurt care da doua ramnificatii
orizontale ce se termina in cosulet.

Neuronii fusiformi dau nastere, prin polul superior, unui axon care se ramifica imediat in
ramuri verticale, iar de la polul inferior pleaca dendrita descendenta,

Alte tipuri de neuroni sunt:

neuroni cu axon orizontal (Cajal), caracteristici stratului 1 cortical;

neuroni cu axon lung ascendent (Martinotti), prezenti in toate straturile.

CITOARHITECTURA SCOARTEI CEREBRALE

Scoarta cerebrala are o structura laminara, fiind alcatuita din 6 straturi sau lame. De la
suprafata spre profunzime cele 6 straturi sunt:

Stratul plexiform sau molecular, alcatuit din:

celule cu axon orizontal;

ramificatiile dendritelor apicale ale celulelor piramidale;

ramificatiile axonice ale celulelor Martinotti;

ramificatiile dendritice si axonice ale celulelor stelate;

aferente corticale de proiectie si de asociatie;

Stratul granular extern, format din

celule stelate mici;

celule piramidale mici foarte dense ;

neuronul local;

axonii si dendritele neuronilor din straturile profunde care trec spre stratul 1 cu colateralele
lor;

3
fibre ale corpului calos;

Stratul piramidal extern are in constitutia celule piramidale asezate in 3 substraturi:

superficial, format din celule mici (3a);

intermediar, format din celule de dimensiuni medii (3b);

profund, continand celule piramidale mari (3c); printre celulele priramidale se gasesc celule
granulare cu cosulete, celule Martinotti si fuziforme. Este imprecis de delimitat substanta alba;

Stratul granular intern este cel mai subtire, exceptand stratul 1. La randul sau, este format
din doua substraturi:

superficial, continand celule mici cu axon scurt si arborizatie locala (4a);

profund, format din celule piramidale mari cu axon lung care patrunde in straturile profunde
sau se termina in substanta alba (4b);

Stratul piramidal intern are si el doua substraturi:

5a – superficial, alcatuit din celule piramidale mijlocii;

5b – profund, contine celule piramidale mari printre care se gasesc celule granulare si celule
Martinotti;

Stratul fuziform este format din doua substraturi:

superficial, continand celule fuziforme mici ale caror dendrite se ramifica local sau pot
ajunge in straturile 3 si 4 (6a);

profund, format din celule fuziforme mari, celule stelate si celule Martinotti foarte
numeroase. Acesta este imprecis delimitat de substanta alba.

MIELOARHITECTURA SCOARTEI

La nivelul scoartei sosesc si pleaca fibre nervoase care, impreuna cu fibrele intracorticale de
asociatie, comisurale si de proiectie, formeaza o vasta retea organizata in benzi transversale numite
striuri si in benzi longitudinale, radiare.

Exista trei benzi transversale mari:

4
stria KAES-BECHTEREW, localizata in regiunea superficiala a stratului piramidal extern;

stria BAILLARGER EXTERNA, situata in stratul granular intern si constituiat in special


din aferente talamocorticale si mai putin de fibrele corpului calos. E bine dezvoltata in special in
cortexul striat, unde poarta numele de stria lui GENNARI sau VICQ D’AZYR;

stria BAILLARGER INTERNA din stratul piramidal intern.

Fibrele radiare apartin in special cailor aferente: talamocorticale, specifice, ce se termina in


stratul 4, si mai putin in 3, 5 si 6, si nespecifice, care se termina in toate straturile, dar predominant
in 1, 2 si 4. O parte a fibrelor radiare este alcatuita din aferentele corticale care pleaca din straturile
5 si 6.

CONFIGURATIA EXTERNA A EMISFERELOR CEREBRALE

Emisferele cerebrale deriva din telencefal, vezicula craniala a tubului neural primitiv. Au
forma unui sfert de ovoid cu polul mai voluminos situat anterior si sunt asezate simetric de o parte
si de alta a liniei mediane, fiind separate de fisura interemisferica in care patrunde coasa creierului
(plica a durei mater). Aceasta fisura desparte complet cele doua emisfere doar in sfertul ei anterior
si posterior, cele doua sferturi mijlocii fiind conectate prin intermediul unei formatiuni de substanta
alba numita corpul calos.

Fiecare emisfera prezinta pentru descriere 3 fete: superolaterala (convexa), mediala si


inferioara (bazala). La suprafata acestor fete pot fi observate santuri care, in functie de adancimea
lor, separa intre ele lobi (care iau numele oaselor craniene vu care vin in contact prin intermediul
durei mater) –santuri adanci, sau lobuli (circumvolutiuni). Girusurile reprezinta creasta unei singure
circumvolutiuni. Pe baza celor mai constante santuri s-au descris pentru fiecare emisfera urmatorii
lobi:

Frontal

Parietal

Occipital

Temporal

Insular

Lobul limbic
5
FATA LATERALA

Este convexa si, prin prezenta a doua santuri adanci (lateral si central) se imparte in lobii
frontal, temporal, parietal si occipital.

Santul lateral (scizura lui Sylvius) incepe pe fata inferioara a emisferei, in dreptul substantei
perforate anterioare, delimitand fata orbitala a lobului frontal de lobul temporal. Partea terminala
este mai putin adanca si devine net ascendenta, separand lobul parietal (situat superior) de cel
temporal (situat inferior). Da o ramura ascendenta in forma “Y” ce patrunde in girul frontal inferior.

Santul central are originea putin posterior de mijlocul marginii superioare a emisferei, fara
insa a o atinge. Inferior, se termina putin inainte de a ajunge in santul lateral. Poate fi divizat in 2
jumatati (superioara si inferioara) de un gir transvers de legatura intre girii pre si post centrali,
existent in perioada fetala.

LOBUL FRONTAL

Este delimitat inferior de santul lateral, posterior de santul central, iar superior, de marginea
superioara a emisferei. Extremitatea anterioara este rotunjita si formeaza polul frontal.

Este impartit in 4 giri de catre 3 santuri: santul frontal superior, santul frontal inferior si
santul precentral, format din bifurcarea posterioara a primelor 2, la distanta de santul central.

Girii astfel formati sunt:

girul frontal inferior subimpartit de ramura ascendenta a santului lateral in 3 parti:

pars orbitalis, situata anteroinferior de ramura anterioara a “Y”-ului

pars triangularis, intre cele doua ramuri ale “Y”-ului

pars opercularis, intre ramura posterioara a”Y” –ului si santul precentral

girul precentral delimitat de santul precentral si baza inferioara a santului central

girul frontal superior situat superior de santul frontal superior

girul frontal mediu, aflat intre santul frontal superior si cel inferior

LOBUL PARIETAL

6
Este delimitat anterior de santul central, posterior de capatul cranial al santului parieto-
occipital si inferior de santul lateral.

La suprafata sa sunt vizibile 2 santuri, care impart lobul in 5 giri. Santurile sunt:
intraparietal (orizontal) si post central (vertical, paralel cu santul postcentral).

Girusurile formate sunt:

girul postcentral, intre santul central si cel postcentral

girul parietal superior, situat superior de santul intraparietal

girul parietal inferior, situat inferior de santul intraparietal, se imparte la randul sau in:

girul supramarginal, in jurul portiunii terminale a santului lateral

girul angular, situat posterior de girul supramarginal, inconjurand capatul posterior al


santului temporal superior.

C. LOBUL TEMPORAL

Delimitat superior de santul lateral, posterior santul (incizura) preoccipital care ilndesparte
de lobul occipital si tot posterior continuandu-se imprecis cu lobul parietal, lobul temporal este
strabatut de 2 santuri (temporal superior si temporal inferior), care delimiteaza astfel trei giri:

girul temporal superior

girul temporal mediu

girul temporal inferior

D.LOBUL OCCIPITAL

Este slab delimitat pe fata laterala, acaesta prezentand santuri cu o mare variabilitate
individuala (doar santul occipital fiind constant).

E.LOBUL INSULEI

7
Este situat tot pe fata laterala, dar este ascuns in adancimea santului lateral si acoperit de
operculii lobilor frontal, temporal si parietal. Are o forma triunghiulara cu varful anterior si baza
postero-superior. Periferic este delimitat de santul circular al insulei.

Dupa indepartarea operculilor, la suprafata sa sunt vizibile santul central al insulei si santuri
secundare. Intre ele se delimiteaza girul lung al insulei (situat posterior) si girii scurti (anterior).
Toti girii converg catre varful insulei, numit limen insulae.

FATA MEDIALA A EMISFERELOR

Devine vizibila, doar dupa sectionarea corpului calos, care reprezinta cea mai importanta
comisura interemisferica. Astfel devin accesibile descrierii urmatoarele formatiuni anatomice:

corpul calos este central, de forma curba, convex superior. Este separat de scoarta vecina a
girului cingular prin santul corpului calos. In sens antero-posterior se descriu urmaroarele portiuni:

rostrul: initial este orizontal (la nivelul comisurii albe anterioare), apoi se schimba directia
spre marginea superioara continuandu-se cu:

genunchiul corpului calos

trunchiul corpului calos

spleniumul corpului calos, portiune terminala situata posterior

septul pellucid este situat sub corpul calos, avand o forma triunghiulara cu varful posterior

trigonul cerebral fuzioneaza posterior cu fata inferioara a spleniumului corpului calos, iar
anterior se intinde pana la comisura alba anterioara

deasupra santului corpului calos si paralel cu acesta se intinde santul cingular; intre cele 2
santuri se delimiteaza girul cingular

girul frontal superior situat deasupra santului cingular, “in potcoava” in jurul corpului calos

lamina terminalis, situata intre comisura alba anterioara (superior) si chiasma optica
(inferior); aceasta contribuie la formarea peretelui anterior al ventriculului III

santurile paraolfactiv anterior si superior sunt situate sub rostrum si anterior de lamina
terminalis. Intre ele se delimiteaza aria subcalosala.

8
girul paraterminal este situat intre santul paraolfactiv posterior si rostrum.

girus rectus este cuprins intre tractul olfcativ si fisura interemisferica.

La nivelul lobilor, formatiunile sunt urmatoarele:

LOBUL FRONTAL

girul frontal superior

lamina terminalis

santurile paraolfactive anterior si posterior

aria subcalosala

girus rectus

Toate acestea au fost descrise mai sus.

LOBUL PARIETAL

Este delimitat anterior de santul cingular (portiunea care delimiteza pars marginalis) si
santul parietoocipital (posterior).

Pe fata mediala sunt prezente:

scizura calcarina, care se opreste anterior in santul parietooccipital

intre cele doua santuri se afla girul cuneus

girul occipitotemporal

girul lingual

Ultimii 2 giri se afla in scizura calcarina.

LOBUL TEMPORAL

Pentru a fi vizualizat necesita indepartarea trunchiului cerebral. Reperele sale sunt


reprezentate de:

anterior –santul lateral

9
posterior –lobul occipital

superior –hipotalamus

inferior –marginea inferioara a emisferei

Formatiunile vizibile la acest nivel sunt:

uncusul hipocampului, situat la partea anterioara a lobului. Este format din:

girus uncinatus

bandeleta Giacomini

girul intralimbic

santul uncusului (inferior de cele trei formatiuni de mai sus)

girul ambiens localizat anteroinferior de precedentul

girul parahipocampal inconjoara girul ambiens si se continua cu limite imprecise cu girul


lingual

santul rinal constituie limita inferioara a girului cingular

inferior de santul rinal se afla capatul anterior al girului temporal superior, iar posterior se
intinde girul occipitotemporal lateral.

FATA BAZALA A EMISFERELOR

In mod particular, pe aceasta fata, lobii temporal si occipital sunt fuzionati, formand lobul
occipitotemporal, care ocupa patru cincimi posterioare ale fetei. Restul este ocupat de lobul frontal,
intre cele doua situandu-se santul (scizura) lateral.

LOBUL FRONTAL

Prezinta urmatoarele formatiuni:

santul olfactiv, paralel cu fisura emisferica

lateral de acesta, se afla girus rectus

lateral de precedentul, se afla girii orbitali, despartiti de un sant in “H”

10
Tot la acest nivel se gasesc formatiuni ale lobului limbic (bulbul olfactiv, tractul si trigonul
olfactiv).

LOBUL OCCIPITOTEMPORAL

Santurile prezente pe fata bazala delimiteaza mai multi giri:

girul temporal mijlociu, delimitat medial de santul temporal inferior

medial de santul temporal inferior se afla girusul temporal inferior, delimitat de santul
occipitotemporal

intre acest sant si santul colateral (medial) se afla girul occipitotemporal lateral

medial de santul colateral se afla girul parahipocampal, continuat posterior cu girul


occipitotemporal medial

Alte formatiuni vizibile sunt:

uncusul hipocampului

spleniumul corpului calos

girusul triunghiular

istmul girului cingular, medial de girul triunghiular si marginit posterolateral de santul


calcarin

periferia polului occipital pana la incizura preoccipitala (portiune ocupata de girii occipitali)

CAPITOLUL III

VASCULARIZATIA SNC

SNC are o bogata vascularizatie, fiind unul dintre componentele cele mai active ale corpului
uman, astfel incat in fiecare minut trec prin creier aproximativ 800 ml sange, reprezentand 20 % din
debitul cardiac. Asigurarea acestui aport sangvin se face prin sistemul arterial carotidian si vertebro-

11
bazilar, cele doua sisteme unindu-se la nivelul poligonului Willis, de la aceasta plecand apoi
ramurile terminale.

Artera carotida interna

Patrunde prin canalul carotidian intracranian, formandu-se un sifon carotidian, partial


cuprins in asa zisul sinus cavernos, in peretele caruia se materializeaza, fiind in raport cu aceste
formatiuni si cu nervii III, IV, V si VI. De la acest nivel ofera ramuri terminale:

artera oftalmica, ce se transforma in artera centrala a retinei;

artera cerebrala anterioara;

artera cerebrala medie;

artera comunicanta posterioara.

Structura sa variaza in functie de segmentele sale.

Artera cerebrala anterioara

Este cea mai mica dintre ramurile carotidei interne; se anastomozeaza cu cea de parte opusa
prin artera comunicanta anterioara (in dreptul fisurii longitudinale); inconjoara genunchiul corpului
calos, trece pe fata mediala a emisferei, pentru a ajunge pe fata superioara a corpului calos, paralela
cu artera de parte opusa pana la unirea a 2/3 anterioara cu 1/3 posterioara a acestei fete, dupa care
patrunde in segmentul ascedental santului ciugular.

Artera cerebrala anterioara ofera urmatoarele ramuri:

I. Ramuri corticale, care vascularizeaza fata orbitara a lobului frontal si fata interna a
aceluiasi lob, prin artera frontala anterioara:

artera frontala interna medie, care iriga jumatatea posterioara a primei circumvolutiuni
frontale.

artera frontala interna posterioara, care asigura vascularizatia lobului paracentral, o parte a
circumvolutiunii corpului calos si partea superioara a frontalei ascendente; poate avea trunchi
comun cu artera frontala interna medie si atunci se divide in:

artera calosomarginala, pentru lobul paracentral si partial pentru girul ciugular;

12
artera parietala interna, care ofera ramuri paracentrale pentru lobul paracentral, precuneene
pentru lobul patrulater si parietoocipitale pentru circumvolutiunea corpului calos;

artera pericaloasa posterioara, vascularizand precuneus

Cea mai mare parte a corpului calos este vascularizata de artera cerebrala anterioara (7/8).

Ramuri diencefalice, care patrund prin spatiul perforat anterior, constituindu-se intr-un grup
medial si unul lateral.

Artera striata mediala (recurenta HEUBNER) iriga partea anteromediala a capului nucleului
caudat, regiunile vecine ale capsulei interne, putamen si partial nucleii septali. Frecvent da ramuri
pentru fata inferioara a lobului frontal.

Artera cerebrala medie

Continua traiectul carotidei interne, fiind si cea mai voluminoasa ramura a sa. Ofera la
randul sau doua grupuri de ramuri.

Superficiale

artere insulare, care iriga insula lui REIL si capsula interna;

artera orbitofrontala, pentru partea laterala a lobului orbitar si F2, F3 in partea anterioara;

artera santului prerolandic, care iriga partea posterioara a F 2, F 3;

artera santului rolandic, care asigura vascularizatia a 2/3 inferioare ale circumvolutiunii
frontale si parietala ascendenta;

artera santului retrorolandic, iriga o parte a parietalei ascendente, parietala posterioara si


parietala inferioara, la a caror vascularizatie contribuie si artera parietala posterioara si artera pliului
curb (ram terminal)

Ramuri profunde, reprezentate de:

artera putameno-capsulo-caudata,

artera palidala, care iriga partea externa a nucleului palid; partea anterioara este
vascularizata de artera coroidiana anterioara,

13
artera coroidiana anterioara asigura debitul sangvin la nivelul nucleului amigdalian,
hipocamp, pulvinar, tuberculi cvadrigemeni, bandeleta optica, portiunea mediala a globului palid.

Artera comunicanta posterioara

Este frecvent mai voluminoasa pe o parte, da ramuri care strabat substanta perforata
posterioara, fata mediala a talamusului si perete ventriculului III.

Artera vertebrobazilara

Ia nastere prin unirea celor doua artere vertebrale la nivelul santului bulbopontin, oferind
ramuri intracraniene si ramuri pentru trunchiul cerebral.

Ramuri intracraniene

artera meningee posterioara

artera spinala anterioara

artera spinala posterioara

artera cerebeloasa postero-inferioara care iriga vermisul posterior, in special uvula, nodulul,
fata inferioara a cerebelului si tonsila, dand si ramuri pentru bulb, plexul coroid al ventriculului IV
si nucleul dintat

artera auditiva interna

artera cerebeloasa antero-superioara se desprinde din portiunea rostrala a arterei bazilare si


se distribuie in final fetei superioare a emisferelor cerebeloase, regiunii fisurii orizontale, nuclei
intracerebelosi, pedunculii cerebelosi superior si mediu, caliculii superior si inferior, valul medular
superior si, partial, pentru plexul coroid al ventriculului IV

ramuri radiculare pentru nervii VI, VII ,VIII.

artera cerebrala posterioara, separata de artera cerebeloasa anterosuperioara de fibrele


nervului III; ofera ramuri emisferice si ramuri mezencefalico-diencefalice.Ramuri emisferice: sunt
in numar de doua:

artera temporala posterioara care iriga cornul lui AMON, fata interioara a
regiuniloranterioare ale lobului temporal (prin artera temporala anterioara) si regiunea posterioara a
girilor temporo-occipitali si ligual prin artera teporo-occipitala.
14
artera occipitala interna care se divide la randul sau in doua ramuri, si anume: artera
parietoocipitala pentru cuneus si precuneus si artera calcarina care va iriga girul lingual, fata
mediala a lobului occipital portiunea spleniusului corpului calos

Ramuri pentru trunchiul cerebral sunt grupate in trei teritorii de vascularizatie: paramedian
inferior si superior, grupul circumferentialelor scurte (arterele fosetei laterale a bulbului) si grupul
circumferentialelor lungi (arterele cerebeloase posterioare inferioare, desprinse din artera bazilara).

Vascularizatia segmentelor trunchiului cerebral este asigurata dupa cum urmeaza:

Bulbul: este irigat prin artera paramediana inferioara, ramura a arterei spinale anterioare. La
vascularizatia bulbului contribuie si arterele paramediane superioare, provenind fie din arterele
vertebrale, fie din bazilara.

Puntea: este vascularizata doar de ramuri ale arterei bazilare, prin trei grupuri arteriale:

arterele paramediane care se distribuie portiunii mediale a puntii, incluzind nucleii pontini si
tracturile corticospinal, corticonuclear si corticopontin, partial tegmentul si lemniscul medial.

circumferentialele scurte iriga regiunea anterolaterala

circumferentialele lungi iriga tegumentul si portiunea caudala a puntii ( alaturi de artera


cerebeloasa anteroinferioara), in timp ce portiunea rostrala a puntii are asigurata vascularizatia de
circumferentialele lungi si artera cerebeloasa superioara.

Mezencefalul este de asemeni irigat de trei grupuri arteriale:

grupul paramedian, care se distribuie regiunii rafeului, complex oculomotor, fasciculul


longitudinal medial, nucleu rosu, regiunea mediala a substantei negre si crus cerebri.

circumferentialele scurte iriga partea centrala si partea laterala a crus cerebri, partea laterala
a substantei negre si partea laterala a mezencefalului.

circumferentialele lungi, ramuri ale arterei cerebrale posterioare, se distribuie in cea mai
mare parte coliculilor superior si inferior.

SISTEMUL VENOS CEREBRAL

Venele cerebrale nu au un traiect comun cu arterele. Ele iau nastere prin anastomazare la
nivelul unui plex pial a ramurilor subtiri care parasesc substanta cerebrala. Dupa formare strabat

15
spatiile subarahnoidiene pentru a se varsa intr-un sistem de canale venoase care constituie sinusurile
durei mater, cuprins intre straturile periostic si meningeal ale durei mater. Aceste sinusuri au peretii
duri, fibrosi si nu colabeaza dupa sectiune. Venele cerebrale nu poseda valve si, desi anatomic
distincte, se anastomozeaza intre ele pentru realizarea unui sistem presional egal la nivelul tuturor
regiunilor creierului.

Pot fi grupate in trei sisteme:

vene corticale (superficiale), reunite in grupul frontal, parietal si occipital; orientarea lor este
caracteristica:

grupul frontal, dupa un scurt traiect intradural, paralel cu sinusul se deschide in acesta in
directia curentului sanguin.

grupul parietal este perpendicular pe directia sinusului

grupul posterior format din vene mai mari din punct de vedere al calibrului, se deschid
contra curentului sanguin din sinus.

Toate aceste vene dreneaza in sinusurile longitudinal superior si lateral.

Constante in randul venelor corticale vor fi:

vene sylviene superficiale, care vor drena in sinusul lui BRESCHET.

vena lui LABBE (vena anastomatica), care coboara de la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3
posterioara a lobului temporal in sinusul lateral.

vena lui TROLARD (marea vena anastomatica sau vena anastomatica superioara), care se
varsa in sinusul longitudinal superior.

vene centrale (profunde)

Colecteaza in marea vena centrala (ampula lui GALIEN).Aceasta provine din fuzionarea
venelor cerebrale interne si se varsa in sinusul drept.

Venele cerebrale interne se formeaza la randul lor din vena talamostriata (care dreneaza
capul condat si primeste colaterale de la nucleul leutiform si capsula alba) si venele caroidiene care
strabat plexurile coroide si primesc colaterale de la corpul calos, fornix si hipocamp.

16
Marea vena centrala este formata prin unirea a doua vene vertebrale interne, doua vene
bazale occipitale si vena calosala posterioara. Are un traiect foarte scurt si se intinde posterior pe
sub spleniumul corpului calos pentru a se varsa in sinusul drept.

Vena bazala (ROSENTHAL) ia natere la inaltimea spatiului perforat anterior si se varsa in


vena lui GALIEN.

sinusurile venoase craniene

Comunica prin venele emisare cu venele superficiale si converg apoi catre protuberanta
occipitala interna, in confluentul sinusal, de la care pornesc cele doua sinusuri transversale care,
ajunse la nivelul orificiului jugular se transforma in vene jugulare interne.

sinusul longitudinal superior, situat la baza coasei creierului, intinzandu-se de la foramen


caecum pana la protuberanta occipitala interna si se termina in sinusul drept.

sinusul longitudinal inferior, urmareste marginea libera a coasei creierului, iar la marginea
anterioara a cortului cerebelului fuzioneaza cu marea vena cerebrala, formand sinusul drept.

sinusul drept este situat la jonctiunea coasei creierului cu cortul cerebelului

sinusul transvers (lateral) continua sinusul sagital superior (cel stang), in timp ce sinusul
transvers drept continua sinusul drept (rectus); se continua cu sinusurile sigmoide, la nivelul carora
primeste sinusul pietros superior.

sinusul cavernos contine in interiorul sau o serie de trabecule care ii dau aspectul cavernos;
invelite in endoteliu, in plin sinus se gasesc artera carotida interna cu plexul simpatic pericarotidian
si nervul VI; peretele lateral contine nervii II, III si IV.

sinusul sfeno-parietal (BRESCHET) se termina la nivelul sinusului cavernos si este la


nivelul marginii posterioare a aripilor mici ale osului sfenoid.

sinusul pietros inferior este situat pe marginea posterioara a stancii temporalului si face
legatura intre sinusul cavernos si bulbul superior al jugularei interne.

sinusul pietros superior este situat in santul de pe marginea stancii temporalului facand
legatura intre sinusul cavernos si cel transvers.

17
ARIILE NEOCORTEXULUI SI IMPLICATIA PATOLOGICA A LEZIUNILOR
ACESTORA

Pentru explorarea scoartei cerebrale au fost utilizate diferite metode: excitatie, extirpare,
electroencefalografie, scintigrafie si metode anatomo-clinice.

Din cartografierea citoarhitecturala a scoartei cerebrale, a rezultat subdiviziunea acesteia in


arii corticale, utilizandu-se pentru desemnare harta Brodmann (1909). Aceasta “mapa” corticala
cuprinde 52 de arii a caror numerotare nu are nici o semnificatie, intrucat a fost facuta in ordinea
studierii si descrierii regiunilor de catre autor.

Ariile Brodmann nu se suprapun (sau se suprapun partial) peste limitele configurative de


suprafata sau peste citoarhitectura scoartei reprezentand astfel o delimitare functionala. In general
ariile care contin neuroni piramidali sunt arii motorii, iar cele formate din neuroni granulari
indeplinesc functii senzitive sau de asociatie.

In raport cu functia pe care o indeplinesc ariile corticale se impart in:

Arii motorii

Arii somestezice

Arii senzoriale

Arii de asociatie

ARIILE MOTORII

Aria 4 reprezinta cortexul motor si ocupa cea mai mare parte a girusului precentral. Din
punct de vedere citoarhitectonic este izocortex heterotipic, agranular, gros de 4-5 mm, care contine
in stratul V aproximativ 30 000 de neuroni piramidali Betz, ai caror axoni participa la formarea
tractului piramidal.

In aceasta zona iau nastere miscarile partii opuse a corpului si are o reprezentare
somatotopica a musculaturii intr-un aranjament de tip “homunculus motor”. Acesta are urmatoarele
caracteristici:

este inversat si controlateral

18
dinspre partea superioara catre cea inferioara iau nastere succesiv miscarile membrului
inferior, trunchiului, membrului superior si capului

partile dens inervate ale corpului cu rol in realizarea miscarilor fine au o reprezentare
corticala mai extinsa (fata, gura si mana)

Ariile 6 si 8 (cortexul premotor)

Se afla inaintea celui motor, in girii frontali superior si mijlociu. Au rol in prelucrarea
informatiilor motorii, in propagarea miscarilor si reprezinta o punte de legatura intre cortexul motor
si sistemul extrapiramidal.

Cortexul premotor este format din neuroni granulari cu reminescente de celule Betz si detine
conexiuni cu nucleii bazali, talamici si cerebelari.

Tot in ariile 6 si 8 se gaseste cortexul motor suplimentar care ocupa partea mediala a
emisferei in girusul frontal medial. Acesta are rol in miscarile posturale bilaterale si programarea
miscarilor.

Aria 9

Alaturi de portiuni din ariile 6 si 8, formeaza campul frontal ocular care se gaseste pe partea
posterioara a girusului frontal mijlociu din apropierea girusului precentral si coordoneaza miscarile
oculare voluntare.

4. Ariile 44 si 45 reprezinta centrul limbajului articulat Broca si se afla in girusul frontal al


emisferei dominante (la 90% din populatie aceasta este emisfera stanga), in partea triangulara si
operculara a acestuia, deasupra santului silvian. Este centrul articularii cuvintelor, de aici plecand
impulsuri catre musculatura implicata in vocalizare si articulare.

ARIILE SOMESTEZICE

Sunt reprezentate de ariile 3, 1 si 2 si constituie cortexul somatosenzitiv primar ( situat in


girul postcentral si format din cortex granular dens) si cortexul somatosenzitiv secundar (arie mica
aflata posteroinferior de cortexul somatosenzitiv primar la nivelul operculului frontoparietal
adiacent santului silvian).

19
La acest nivel se proiecteaza prin intermediul nucleilor talamici semnalele exteroceptive si
proprioceptive constiente de la nivelul hemicorpului controlateral (cu exceptia fetei). Proiectia
fibrelor se face astfel:

in aria 3: stimulii tactili

in aria 1: semnale cutanate

in aria 2: semnale proprioceptive kinestezice

La fel ca si la nivelul ariilor motorii, proiectia este somatotopica in raport cu densitatea


inervatiei senzitive periferice, realizand un homunculus senzitiv ale carui caracteristici sunt: este
controlateral, rasturnat si neproportional.

Cortexul somatosenzitiv secundar are rol discriminativ, calitativ, spatial si psihosenzitiv, in


perceperea senzatiilor nociceptive si in controlul senzitiv al functiei motorii. Tot din cortexul
somatosenzitiv secundar fac parte si ariile 39 si 40, cunoscute ca pliu curb si avand functii legate de
schema corporala (somatognozie si nosognozie).

ARIILE SENZORIALE

Ariile vizuale

Sunt localizate pe fata mediala a lobului occipital extinzandu-se si pe fata laterala a acestuia,
precum si pe fata mediala a lobului parietal si girusul lingual al lobului temporal.

Sunt dispuse in jurului santului calcarin, cel mai aproape de acesta aflandu-se aria 17
(cortexul striat) inconjurata de aria 18 (cortexul parastriat), iar la periferia acesteia se gaseste aria
19 (cortexul peristriat).

Sunt formate din cortex granular cu celule granulare si piramidale mici inalt diferentiate,
organizate in coloane orizontale. Cortexul striat contine si stria Gennari sau Vicq D’Azyr.

Acest cortex striat primeste proiectii vizuale talamice si geniculare ipsilaterale dupa o harta
retino-optica precisa: pata galbena se proiecteaza pe polul occipital, iar partile periferice retiniene in
cercuri treptat distantate de epicentrul proiectiei maculare. Functia acestei arii este de a integra
imaginile de la ambii ochi si de a detecta si analiza semnalele vizuale.

Cortexul parastriat si cel peristriat decodifica informatiile primite (miscare stereoscopica,


culoare etc) si interpreteaza imaginea observata.
20
Ariile auditive

Se grupeaza in cortexul auditiv primar (ariile 41 si 42) si cortexul auditiv secundar (aria 22).

Cortexul auditiv primar se afla in operculul temporal in girusurile transverse si este


organizat somatotopic: portiunea anterolaterala percepe sunetele de frecventa joasa, iar cele de
frecventa inalta sunt percepute de portiunea posteromediala.

Cortexul auditiv secundar se gaseste in girusul temporal superior si interpreteaza sunetele


percepute de cortexul primar.

Aria gustativa (aria 43)

Se gaseste in partea anteroinferioara a girusului postcentral.

Aria vestibulara

Are o localizare mai putin precisa, probabil in apropierea girusului postcentral si in girusul
temporal superior.

ARII DE ASOCIATIE

Reprezinta 95% din suprafata totala a cortexului cerebral la om; sunt arii imprecis delimitate
si au functii integrative, suportate de circuite neuronale cortico-corticale si cortico-subcortico-
corticale. Functiile corticale au loc printr-o cooperare intre cele doua emisfere cele mai complexe
predominand insa una din ele (emisfera dominata este cea stanga la 90% din populatie). Emisfera
nedominanata are rol intuitiv vizospatial si a fost denumita simbolic emisfera artistica. Cortexul de
asociatie a functiei senzitive, senzoriale si motorii este localizat adiacent ariilor primare. Cortexul
prefrontal de asociatie, situat inaintea ariilor motorii (denumit si lob prefrontal) indeplineste functii
asociative transcorticale si neocortico-limbice inalt diferentiate, fiind sediul personalitatii, al
abilitatilor intelectuale (apreciere, initiativa, previziune) si a comportamentului.

Cortexul temporoparietal de asociatie reprezentat in primul rand de girusul angular si


supramarginal este situat la convergenta arrilor somatosenzitive, vizuale si auditive si integreaza
diferitele tipuri de informatie senzoriala necesare comunicarilor non-verbale.

In emisfera dominanta, in cortexul temporoparietal (aria 22) se gaseste aria interpretativa a


limbajului Wernicke, sediul intelegerii cuvintelor auzite, interconectat cu aria expresiva a vorbirii
Broca.

21
Cunoasterea functiilor acestor arii corticale permite stabilirea in multe situatii a unui
diagnostic precis de localizare a leziunilor inca din faza examenului clinic.

DEFINIŢIE

Mecanismele de producere a traumatismelor cranio-cerebrale


Mecanismele prin care se produc traumatismele cranio-cerebrale sunt cele cunoscute din
patologia neurochirurgicală traumatică. Aceste mecanisme, din punct de vedere fizic sunt defalcate
în directe şi indirecte, după felul în care acţionează liniile de forţă asupra structurilor cranio-
cerebrale. Aceste mecanisme, în mod schematic pot fi prezentate astfel:
1. Mecanismele directe, prin impact direct asupra scalpului şi ale oaselor craniene. în cadrul
acestora acţionează următoarele fenomene de producere a traumatismului cranio-cerebral.(Fig 1)

22
Fig. 1 - Mecanismele traumatismelor cranio-cerebrale directe: a) fenomen de acceleraţie; b)
fenomen de deceleraţie

a) fenomenul de acceleraţie, în care capului i se imprimă o mişcare de acceleraţie


prin lovirea sa cu un corp în mişcare şi în care leziunile maxime atât craniene, cât
şi cerebrale se află la punctul de impact sau la joncţiunea cranio-spinală; în cele
indirecte după cum vectorul forţei traumatice este axial sau neaxial fenomenul de
acceleraţie este liniar sau rotator;

b) fenomenul de deceleraţie sau de frânare, în care excursia craniului este oprită brusc prin
lovirea sa de un plan rezistent. în acest din urmă caz, leziunile sunt atât la punctul de impact cu
planul dur, leziuni ce interesează structurile cranio-cerebrale, cât şi leziuni la polul diametral opus,
prin contralovitura care afectează conţinutul cranian ca efect al unei mişcări de vibraţie al acestuia
în interiorul cutiei craniene;

23
c) fenomenul de compresie bilaterală, prin aplicarea simultană a două planuri dure asupra
craniului.

2. Mecanismele indirecte, acţionează asupra structurilor cranio-cerebrale prin transmiterea


intermediară a liniilor de forţă: mişcări bruşte de frânare în excursia extremităţii cefalice (exemplu:
ocupanţi de autovehicule care se ciocnesc), sau situaţii în care se produc îndeosebi leziuni la nivelul
joncţiunii cranio-spinale (exemplu: cădere pe ischioane)

Fig. 2 - Mecanismele traumatismelor cranio-cerebrale indirecte (căderea pe ischioane).

În afara acestor două mecanisme trebuie menţionate şi alte tipuri de mecanisme implicate în
traumatologia cranio-cerebrală:
 penetrarea endocraniană a unor corpi străini, ceea ce determină caracterul lezional şi
potenţial septic al acestor traumatisme;
 suflu, produs în cadrul exploziilor, care poate realiza sufuziuni hemoragice difuze la
nivelul întregului encefal prin hipertensiune venoasă, brutală, secundară creşterii
presiunii intraalveolare pulmonare.
Efectele traumatice realizate la nivelul encefalului sunt de natură vasculo-nervoasă prin
acţiunea liniilor de forţă direct asupra acestor structuri. De asemenea trebuie menţionat efectul
vibraţiei traumatice asupra interoceptorilor vasculari, cu determinarea de tulburări reflexe vasculare
la distanţă şi prin acţiunea mecanică a mişcărilor LCR.
Gravitatea traumatismului cranio-cerebral este imprimată de intensitatea leziunilor realizate
la nivelul structurilor nervoase. Practic, orice traumatism asupra craniului are şi o implicaţie
neurală, cel puţin funcţională. Leziunile conţinătorului cranian (scalp şi craniu) au mai puţină
importanţă în determinarea directă a gravităţii traumatismului. Acestea prezintă o importanţă în
aprecierea cauzelor şi agenţilor ce l-au produs ca şi în determinarea unor efecte directe asupra
creierului (dilacerări directe) sau în dezvoltarea unor complicaţii, îndeosebi de ordin septic.

24
Leziunile craniene reprezintă de asemenea o dovadă adeseori foarte importantă a forţei cu care s-a
produs trauma respectivă.

Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale


În traumatismul cranio-cerebral, în ultimii ani au apărut o serie de clasificări care încearcă să
realizeze o uniformitate de comunicare internaţională cu simplificarea terminologiei folosite în
traumatismul cranio-cerebral. Datele de terminologie, deci şi de diagnostic se bazează pe datele de
fiziopatologie acumulate, referitoare la leziunea cerebrală traumatică primară, posibilităţile
evolutive şi posibilităţile de abord terapeutic. Practic clasificarea propusă de Miller (1986), a reuşit
să se impună în cadrul traumatologiei cranio-cerebrale. Acesta împarte traumatismelele cranio-
cerebrale după severitatea leziunilor, conform cu Scala Glasgow (GCS - expusă la comele
traumatice) în:
1. Traumatismul cranio-cerebral minor corespunde unei leziuni cerebrale uşoare, cu scor
GCS = 13-15. Cazurile cu deficite neurologice focale, fistula LCR sau fracturi craniene intruzive nu
pot fi incluse în această definiţie. Recent, traumatismele cranio-cerebrale minore au fost împărţite
după gravitate în trei grade, cu modalităţi proprii de diagnostic şi tratament.
a) Grad 0 - fără pierdere de conştienţă; - dureri locale, eventual tumefacţie sau echimoză.
Pacientul este lăsat la domiciliu, cu instrucţiuni privitoare la orice fel de simptome sau
semne de alarmă.
b) Grad 0 cu risc - dintre pacienţii cu nivel 0 sunt separaţi cei care prezintă risc crescut de
deteriorare neurologică tardivă. Această categorie implică alcoolismul, HTA, drogurile,
vârsta (0-3 ani şi peste 65 de ani), epilepsia, terapia anticoagulantă, intervenţie
operatorie neurochirurgicală în antecedente cu atenţie specială pentru pacienţii purtători
de drenaj ventricular. Aceşti pacienţi necesită examen CT-scan şi supraveghere pentru 24
de ore.
c) Grad I - pacienţi cu minimă pierdere de conştientă şi amnezie retrogradă, cefalee
persistentă şi vomismente, eventual plăgi mari ale scalpului. Se indică examen CT-scan
în primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru 24 de ore în eventualitatea unui
examen CT-scan negativ.
d) Grad II - pacienţi cu scor GCS - 14-13 pe o durată de 30 min de la traumatism; aceşti
bolnavi sunt somnolenţi, dar fără semne neurologice focale. Se efectuează examenul CT-
scan şi spitalizare obligatorie într-o unitate neurochirurgicală (optim) până la ameliorare.

25
Vârsta pediatrică - copiii sub 4 ani necesită spitalizare. La cei în vârsta de peste 12 ani
conduita sugerată este aceeaşi ca pentru adulţi.
2. Traumatismele cranio-cerebrale moderate (medii) - corespund unui scor GCS = 12-9 la
internare sau în primele 6 ore după aceasta, sau, în anumite cazuri evolutive cu atingerea acestui
parametru în primele 48 ore. Acest grup de traumatizaţi cranieni necesită o atenţie deosebită,
întrucât cuprinde acei bolnavi care talk and die. Respectiv, starea lor se deteriorează rapid şi mor ca
rezultat al evoluţiei unor leziuni care, depistate precoce, pot fi tratate (hematoame intracraniene,
edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive, meningită). Frecvenţa lor este relativ redusă.
De notat că unii autori includ în acest grup şi bolnavii cu GCS = 13.
3. Traumatismele cranio-cerebrale severe (grave) - în care sunt incluşi pacienţii cu GCS sub
8, respectiv în stare de comă. Raportat la mai vechile clasificări, pacienţii comatoşi se distribuie
astfel: GCS = 8, coma gr. I; GCS = 7-6, coma gr. II; GCS = 5-4, coma gr. III; GCS = 3, coma gr. IV.
Această clasificare a traumatismelor cranio-cerebrale este extrem de simplă, fiind adoptată
pe plan internaţional.
Frecvenţa traumatismelor cranio-cerebrale grave este în medie de 10-15%.
De asemenea, trebuie luate în consideraţie, din motive practice, clasificarea traumatismelor
cranio-cerebrale închise şi deschise, elementul de traumatism cranio-cerebral deschis se referă la
existenţa unei soluţii de continuitate între conţinutul intracranian cu exteriorul; termenul de deschis
atrage atenţia asupra posibilităţilor de diseminare a infecţiei intracraniane.
Defalcarea în traumatism cranio-cerebral direct şi indirect, legată de mecanismul patogenic
al leziunii traumatice cranio-cerebrale, îşi menţine valoarea în totalitate pentru expertiza medico-
legală.
În aceste condiţii, diagnosticul după datele actualei
traumatologii, a traumatismelor cranio-cerebrale va
cuprinde: traumatismul cranio-cerebral minor gradul zero
(GCS 15), cu sau fără plagă a scalpului; traumatismul
cranio-cerebral minor gradul I (GCS 15) - care impune
obligativitatea CT-scan; traumatismul cranio-cerebral
minor gradul II (GCS 14-13), cu sau fără plagă a scalpului;
traumatismul cranio-cerebral moderat (GCS 12-9) închis,
sau deschis; traumatismul cranio-cerebral sever (GCS sub
8, stare de comă gr. I).
Leziunile cranio-cerebrale

26
Aceste leziuni cranio-cerebrale traumatice sunt multiple, de multe ori intricate cu multiple
leziuni secundare, complicaţii şi implicaţii prognostice.
Sistematizarea descriptivă a diverselor leziuni cranio-cerebrale vor fi prezentate în ordine
topografică, de la exterior spre interior, iar în cadrul leziunilor conţinutului cranian, în ordinea
producerii lor în timp.
Vor fi astfel abordate în ordine:
Leziunile craniene:
 Leziunile scalpului.
Leziunile osoase.
 Leziunile creierului şi ale meningelui:
 Efecte traumatice imediate, primare.
Efecte traumatice secundare.
 Hematoamele intracraniene traumatice (HIT):
 HIT extracerebrale: Hematom extradural. Hematom subdural. Hematom
intradural.
 HIT intracerebrale: Hematoame intracerebrale. Hematoame intraventriculare.
 Colecţiile lichidiene intracraniene traumatice (CLIT) Hygroma durei mater (HDM).
Meningita seroasă (MS).
 Efecte traumatice de ansamblu Edemul cerebral (EC). Colapsul cerebro-ventricular.
 Efecte traumatice tardive.

Leziunile craniene
Leziunile craniene sunt multiple. Acestea includ după planurile anatomice: leziunile
scalpului şi leziunile osoase propriu-zise.
Leziunile scalpului (părţilor moi)
Acestea sunt întâlnite în traumatisme cranio-cerebrale închise (echimoze, hematoame,
escoriaţii), şi mai ales în cele deschise - plăgi chiar dacă interesează numai epidermul şi dermul.
Definim termenul general de traumatism cranio-cerebral întrucât conţinutul nu poate fi despărţit de
conţinător. Acest mod de interpretare este justificat prin posibilele complicaţii supurative (de la
nivelul acestor plăgi), care se pot extinde endocranian.
Escoriaţiile şi infiltratele hemoragice ale scalpului se întâlnesc îndeosebi în leziunile
realizate prin decelerare şi în cele prin „târâre". Aceste infiltrate hemoragice pot realiza adevărate
hematoame exocraniene dezvoltate între calea aponevrotică şi periost. Acestea necesită

27
supraveghere atentă cu evacuare rapidă şi pansament compresiv în momentul colectării sangvine,
înainte de a se produce suprainfectarea lor.
La copil trebuie să deosebim clinic şi radiologie, hematomul epicranian produs supragaleal
(supra-aponevrotic) de etiologie traumatică şi care necesită puncţie evacuatorie de cefalhematom,
produs subgaleal, în timpul manevrelor obstetricale de extragere a fătului. Cefalhematomul are un
aspect clinic de bosă parietală şi radiologie se manifestă printr-o excrescenţă, pe cale de organizare
osoasă.
Plăgile scalpului reprezintă porţi de pătrundere a septicităţii din mediul înconjurător şi
dovezi importante ale mecanismului traumatic de producere. Astfel ele pot prezenta aspectul: tăiat,
strivit, contuz, liniar sau stelat, „înţepat" orificial (prin proiectil) etc. Ele pot reproduce adeseori
„marca" agentului contondent (muchie de cuţit, ciocan etc). Prin sediul lor ele pot contribui la
elucidarea mecanismului de producere a traumatismului.
Plăgile scalpului asociate cu leziuni ale osului
subiacent, sunt considerate penetrante. Leziunea poate
interesa numai craniul sau/şi structurile endo-craniene,
când se realizează o plagă cranio-cerebrală.
Toate aceste leziuni ale scalpului trebuie
inventariate şi descrise cu mare atenţie pentru
posibilitatea de tratament cât mai corect şi mai ales
pentru evaluarea medico-legală.
Leziunile osoase (fracturile craniene)
Acestea reprezintă un martor foarte preţios al
intensităţii traumatismului, al caracterului agentului traumatic şi eventual al condiţiilor de
producere. în aceste condiţii ele trebuie examinate cu multă atenţie, pe radiografiile craniene
simple, şi mai ales pe CT-scan („fereastra osoasă") pentru a obţine un diagnostic complet şi corect,
de unde rezultă şi o terapeutică corespunzătoare.
1. Fracturile craniului facial au importanţă în traumatologia cranio-cerebrală prin dovedirea
direcţiei şi a forţei de aplicare a traumei şi prin producerea unor complicaţii septice endocraniene.
Ele pot stabili o comunicare între spaţiile lichidiene şi exterior, prin interesarea pereţilor cavităţilor
preformate ale feţei (sinusuri) sau a stâncii osului temporal. Interesarea structurilor meningeale în
dreptul fracturilor bazei craniului determină apariţia de fistule de LCR prin intermediul cărora flora
microbiană existentă în aceste cavităţi osoase poate invada spaţiile meningeale. Menţionăm că la
copil aceste fracturi de masiv facial au un potenţial septic mai puţin agresiv comparativ cu adultul.

28
Cu toate acestea, acest tip de fracturi trebuie examinat cu toată atenţia şi tratat obligatoriu cu
antibioterapie susţinută.
2. Fracturile craniului neural sunt deosebit de frecvente şi mai severe. în definirea unei
fracturi se ia în consideraţie interesarea ambelor tăblii ale oaselor craniene, spre deosebire de fisuri
în care este interesată doar una din acestea, de obicei cea externă.
Fracturile craniene pot fi clasificate după diferite criterii. Ele se grupează, clasic, în fracturi
ale bazei şi ale calotei. Această clasificare nu este acceptată actualmente, datorită iradierii liniilor de
fractură dinspre calotă spre bază; practic majoritatea fracturilor sunt mixte, incluzând ambele
regiuni anatomice.
După comunicarea cu exteriorul, fracturile craniene sunt considerate închise sau deschise.
Comunicarea se mai poate realiza şi prin soluţiile de continuitate ale etmoidului (comunicare cu
cavităţile nazale), ale plafonului orbitar (comunicare cu cavitatea orbitară), ale stâncii temporale
(comunicare cu urechea medie).
După aspectul radiologie, fracturile craniene se împart în:
 liniare;
 diastazice;
 cominutive (multieschiloase);
 depresive (simple sau multieschiloase);
 penetrante şi perforante (produse de agenţi vulneranţi cu masa mică şi viteză mare);
 complexe (în care se realizează o soluţie de continuitate între endocraniu şi exterior,
adică cu implicarea etmoidului, plafonului orbitar şi a stâncii temporale).
După dispunerea fragmentelor osoase în focarul de fractură craniană, acestea se clasifică în:
intruzive (există o înfundare a eschilelor) şi extruzive (există o explozie a fragmentelor osoase, cum
se întâlneşte adesea la orificiul de ieşire al proiectilelor). Aceste tipuri diverse de fracturi pot
coexista îndeosebi în fracturile cu focare multiple.

29
Diagnosticul fracturilor craniene se efectuează pe baza radiografiei craniene simple. Prin
traiectul rectiliniu al fracturii şi prin contrastul mai puternic decât al traiectelor vasculare de pe
endo-craniu, pe calotă, fracturile craniene se deosebesc de amprenta traiectelor vasculare. în cazul
fracturilor bazei craniului sunt necesare incidente speciale (Hirtz, Stenvers) sau efectuarea unor
tomografii convenţionale (ca în cazul fracturilor de etaj anterior generatoare de fistule de LCR).
Diagnosticul fracturilor craniene, actualmente se realizează prin CT-scan simplu şi cu „fereastră
osoasă".
Constatarea unei linii de fractură trebuie să ridice posibilitatea existenţei unui hematom
extra-dural. Pentru diagnosticare completă şi eficientă este necesar CT-scan cu evaluare completă
cranio-cerebrală imediată şi în dinamică.
Tratamentul fracturilor craniene este chirurgical sau conservator.
Indicaţiile operatorii în cazul fracturilor craniene sunt:
a) Fracturile multieschiloase se operează doar atunci când sunt înfundate în endocraniu
(intruzive). Operaţia va urmări îndepărtarea eschilelor şi cura per primam a focarului de dilacerare
durală sau duro-cerebrală directă. Momentul optim de intervenţie este la a 3-a - 7-a zi de la
traumatism cu obligaţia ca în cazul existenţei unei plăgi supraiacente, aceasta să fi fost suturată în
condiţii aseptice perfecte în primele 6 ore post-traumatic, cu îndepărtarea atentă a tuturor corpilor
străini. Mobilizarea eschilelor se face la 3-7 zile pentru a permite delimitarea spontană a ţesutului
cerebral compromis şi a se putea realiza închiderea durei după remanierea marginilor acesteia.
Acest interval de expectativă este deosebit de util în tratamentul fracturilor ce interesează structurile
venoase durale (sinusurile venoase). Mobilizarea mai precoce a eventualelor eschile înfipte în
aceste structuri vasculare, poate declanşa o hemoragie intraoperatorie masivă, adesea foarte greu de
stăpânit şi cu efecte uneori rapid letale.
30
Intervenţia pentru eschilectomie trebuie făcută cât mai precoce în prezenţa unui hematom
intra- sau extracerebral sau în suspectarea unei evoluţii supurative în focar.
Fracturile craniene însoţite de fistule LCR care nu au tendinţa de oprire spontană sau la
puncţii lombare repetate.

Fracturile progresive întâlnite la copii (0-3 ani) sunt datorate interpunerii unei porţiuni de
dura mater (mult mai aderentă la endocraniu la aceasta vârstă) între marginile diastatice ale
fracturii.
Fractură depresivă simplă la sugar („în minge de ping-pong") sau la copil, care necesită un
procedeu de ridicare cu elevator printr-o gaură de tre-pan adiacentă.
Restul fracturilor craniene nu au indicaţie operatorie, dar orice fractură trebuie urmărită prin
CT-scan, pentru relevarea leziunilor subiacente. Referitor la intervenţia neurochirurgicală, aceasta
trebuie să realizeze ridicarea fragmentelor craniene din focarul de fractură şi refacerea integrităţii
durale după rezolvarea focarului de dilacerare meningo-cerebrală.
Leziunile creierului şi ale meningelui
Efectele traumatice asupra structurilor endocraniene sunt rezultanta sumaţiei dintre factorii
fizico-mecanici şi biologici. Aceste efecte traumatice care produc leziuni ale creierului şi
meningelui, defalcate în timp, sunt imediate şi tardive.
Efecte traumatice imediate, pot fi defalcate în primare - care apar imediat şi obligatoriu după
impact şi secundare - inconstante, care apar ca o consecinţă a celor primare. Efectele primare
cuprind: comoţia, contuzia, dilacerarea precum şi unele leziuni traumatice deschise cu mare
potenţial septic: plăgile cranio-cerebrale şi fistulele de LCR. în cadrul efectelor secundare care
succed şi sunt consecinţa celor primare, încadrăm colecţiile sangvine (hematoame) lichidiene
(meningita seroasă) precum şi complicaţiile septice ale traumatismelor deschise: meningo-
encefalite, abcese şi fongus cerebral. Menţionăm că există şi o a treia categorie de efecte traumatice
imediate, cele de ansamblu, care însoţesc efectele primare sau secundare (edem cerebral, colaps
cerebro-ventricular).
Efecte post-traumatice tardive. în cadrul lor se descriu: encefalopatia posttraumatică şi
sechelele posttraumatice. Primele înglobează tulburări cu apariţie tardivă (după minimum 6 luni - 1
an de la traumatism) şi caracter evolutiv în timp: epilepsia şi hidrocefalia progresivă. Sechelele
post-traumatice sunt reprezentate de acele tulburări reziduale după episodul traumatic şi care au
caracter definitiv, neevolutiv în timp (sechele neurologice, psihice etc).
Efecte traumatice imediate

31
A. Efecte traumatice primare
Acestea includ: comoţia, contuzia şi dilacerarea cerebrală.
1) Comoţia cerebrală
Se manifestă clinic printr-o scurtă abolire a stării de conştientă; nu are un substrat lezional
anatomic cerebral. Fenomenul se datorează unor tulburări funcţionale care constau dintr-o bruscă
depolari-zare a membranei neuronilor din formaţia reticulată a trunchiului cerebral. Efectul este
tranzitoriu şi, total reversibil, în consecinţă fără repercusiuni subsecvente imediate sau tardive.
Conform definiţiei, neavând nici o consecinţă, vechea noţiune de sindrom postcomotional trebuie
eliminată. După co-moţie, pacientul îşi revine complet. Comoţia fiind prin definiţie total şi rapid
reversibilă nu trebuie să aibă nici un fel de implicaţii medico-legale ulterioare.
Cefaleea, astenia, tulburările de echilibru apărute după aşa-zisă comoţie cerebrală se
datoresc unei leziuni anatomice uşoare (contuzia minoră). Menţionăm că, neuroimagistic, comoţia
cerebrală nu are nici un fel de reprezentare pe CT-scan.
2) Contuzia cerebrală
Constituie un efect traumatic imediat, cu implicaţie directă, primară asupra encefalului.
Aceasta reprezintă un fenomen de zdruncinare a encefalului în cutia craniană, mai mult sau mai
puţin intens. Contuzia cerebrală este elementul major întâlnit în patologia cranio-cerebrală
traumatică.
Etiopatogenie. Contuzia cerebrală poate fi produsă de oricare tip de traumatism cranio-
cerebral. Efectul lezional traumatic este indus de perturbări vasculare directe sau reflexe
vasomotorii la distanţă (vasodilataţie, vasoparalizie) care, la rândul lor induc variate grade de
extravazare în parenchim a conţinutului vascular, determinând hipoxie, edem cerebral, leziuni
hemoragice, precum şi perturbări biochimice prin lezarea barierei hemato-encefalice.
Clinic. Contuzia cerebrală poate fi după intensitate de trei grade:
Contuzie cerebrala minoră. Se manifestă ca alterare a stării de conştientă, având o durată de
la câteva minute până la o oră, cu sau fără semne neurologice discrete cu caracter remisiv. Puncţia
lombară oferă un LCR slab sanghinolent (sub 1000 hematii/ml).
Contuzia cerebrală medie. Poate fi difuză sau predominentă de un emisfer. Abolirea stării de
conştientă durează mai multe ore şi este însoţită de obicei de semne neurologice - tulburări de
echilibru, pareze de nervi cranieni, deficit motor, la care se adaugă ca simptome cefalee, vărsături,
după care survine o remisiune parţială sau totală. Puncţia lombară oferă un LCR net rozat (1000-
10000 hematii/ml).

32
Contuzia cerebrală gravă. Poate fi difuză sau poate avea predominentă emisferică sau în
trunchiul cerebral. în contuzia cerebrală gravă manifestarea clinică principală este starea de comă
de diferite grade, persistând câteva zile sau chiar săptămâni şi se asociază adeseori cu o
simptomatologie neurologică de focar (deficit motor, tulburări de echilibru, pareze de nervi
cranieni, hemianopsie, afazie etc.) şi tulburări vegetative importante. Ca forme clinice speciale
menţionăm:
 contuzia cerebrală gravă cu afectarea predominentă a ariilor orbito-temporale,
reprezentând entitatea anatomo-clinică de „contuzie temporo-rinencefalică". Clasificarea
acestei forme ca o entitate separată este justificată de o simptomatologie caracteristică
(coma sau stare de agitaţie, marcate tulburări vegetative), şi un prognostic sever;
 contuzia cerebrală gravă cu afectare predominentă a trunchiului cerebral care se
manifestă clinic prin coma profundă, asociată cu fenomene de rigiditate decerebrată,
marcate tulburări vegetative şi are un prognostic, de obicei, foarte grav.
Investigaţii paraclinice. în cazul contuziei cerebrale întreaga baterie de investigaţii
neurochirurgi-cale. EEG şi ECO sunt investigaţii nenocive, ne-invazive dar lipsite de specificitate.
Examenul LCR este edificator pentru gradul de contuzie cerebrală: aspectul de LCR aparent clar,
dar microscopic cu hematii în contuzia cerebrală minoră: aspectul de LCR rozat, datorită
conţinutului sangvin moderat, apare în contuzia cerebrală medie; aspectul de LCR intens
sanghinolent este prezent în contuzia cerebrală gravă; de asemenea LCR poate evidenţia o
meningo-encefalită posttraumatică. Nu se efectuează puncţie lombară fără examinarea prealabilă
prin CT-scan. Angiografia cerebrală este un examen complet nepatognomonic pentru contuzia
cerebrală şi este de evitat în investigarea pacientului traumatizat cranio-cerebral.
CT-scan, investigaţie majoră şi neinvazivă în contuzia cerebrală constatând leziunea de
impact, gradul de contuzie, asocierea cu alte leziuni traumatice: dilacerare cerebrală, HI, CLIT,
edem cerebral, prin modificările sistemului ventricular; mai mult această investigaţie are valoare
deosebită şi în urmărirea dinamică a contuziei cerebrale.
Evoluţie, complicaţii, prognostic. Sunt în concordanţă directă cu gradul de contuzie
cerebrală şi cu leziunile traumatice cranio-cerebrale şi extracraniene asociate. Evoluţia contuziei
cerebrale este spontană spre remisiune sau agravare. Prognosticul contuziei cerebrale este în strictă
dependenţă de vârsta pacientului, starea pretraumatică a encefalului şi a celorlalte organe, primele
măsuri terapeutice corecte, diagnosticul complet prin CT-scan atât al leziunilor cranio-cerebrale, cât
şi cele toraco-abdominale, evaluarea corectă a leziunilor membrelor centurii scapulare şi pelvine. În

33
cazul politraumatismelor, leziunile toraco-abdominale acute domină tabloul clinic şi deci
influenţează major prognosticul.
Tratamentul este medical. în contuzia cerebrală minoră şi medie tratamentul este doar
adjuvant şi simptomatic - antiedematos, antiemetic, antitermic, sedativ, eventual anticonvulsivant.
Aplicarea de antibiotice este justificată în cazul plăgilor scalpului, în comunicările exo-
endocraniene (rinoragie, otoragie, ororagie), în fistulele LCR traumatice. Contuzia cerebrală
propriu-zisă nu necesită antibioterapie. Contuziile minoră şi medie necesită o supravehere în timp,
clinica şi CT-scan, pentru diagnosticarea unor eventuale HI sau CLIT. Contuzia cerebrală gravă
impune un tratament medical complex în servicii de terapie intensivă cu monitorizarea funcţiilor
vitale.
Tratamentul chirurgical este rezervat numai efectelor traumatice secundare - HI sau CLIT -
asociate contuziei cerebrale sau diferitelor tipuri de fracturi craniene cu rol compresiv cerebral.
3) Comele traumatice
Sindromul comatos poate fi definit prin: abolirea totală a stării de conştientă însoţită de
tulburări vegetative şi neurologice mai mult sau mai puţin accentuate.
Etiopatogenie. Pentru menţinerea sau abolirea stării de conştientă, un rol important îi revine
sistemului reticulat activator ascendent (SRAA). Acest sistem are o conductibilitate nespecifică, în
timp ce sistemul sensitiv este specific. Menţinerea stării de conştientă este rezultatul aferentării
funcţionale continue a creierului, realizată prin sistemele specifice şi nespecifice. Când această
aferentare sensitivă şi senzorială este abolită, încetează starea de conştientă. Dacă la pierderea de
conştientă participă tot encefalul, rolul cel mai important, acela de „dispecer", revine însă
trunchiului cerebral.
Indiferent unde s-ar exercita o agresiune pe craniu, ea se va repercuta asupra întregului
creier. Când unda de şoc are intensitatea mică, se poate opri la craniu, cortex, substanţa albă; dacă
este mai intensă, se propagă în linie dreaptă, independent de locul în care agentul contondent va
întâlni calota craniană şi se va propaga spre trunchiul cerebral. Astfel undele de şoc se întretaie în
trunchiul cerebral, în partea superioară a acestuia la zona de demarcaţie diencefalo-mezencefalică,
şi aici provoacă leziunea cea mai intensă.
În concluzie, pierderea conştientei este dată de o tulburare funcţională sau de o leziune
anatomo-patologică a SRAA din trunchiul cerebral. Leziunea SRAA este axială şi pierderea de
conştientă nu este însoţită de alte semne neurologice. Dacă traumatismul este mai intens, leziunile
interesează şi formaţiile nervoase din jurul SRAA unde se găsesc zonele vegetative, şi atunci, la
pierderea de conştientă se asociază tulburări vegetative. Dacă traumatismul este şi mai intens,

34
leziunile pot cuprinde zonele mai laterale, spre periferia trunchiului cerebral şi, în consecinţă, vor
apare semne neurologice (tulburări de motilitate, sensibilitate şi mai ales paralizii ale nervilor
cranieni), deoarece în trunchiul cerebral îşi au sediul căile de conducere sensitivo-motorii şi nucleii
nervilor cranieni. Clinic apare abolirea stării de conştientă, a modificărilor vegetative şi
neurologice. Mai importantă clinic, evolutiv şi prognostic este stabilirea profunzimii comei
traumatice.
După criteriul leziunii dominante, Arseni şi colab. (1977) au propus sisematizarea în cinci
grade de comă, cu următoarele caractere:
Gradul I. Bolnavul este inconştient, funcţiile vegetative sunt normale sau uşor modificate,
toţi timpii de deglutiţie sunt prezenţi, ca şi reflexele de apărare şi automate. Leziunea se află în
segmentul rostral al trunchiului cerebral (mezencefal).
Gradul II. Bolnavul este inconştient, funcţiile vegetative moderat perturbate, timpul I
(labial) al deglutiţiei este abolit, reflexele automate conservate, cele de apărare ineficiente. Leziunea
este medio-pontină.
Gradul III. Bolnavul este inconştient, există grave perturbări ale funcţiilor vegetative, timpul
I şi II al deglutiţiei este abolit, timpul III întârziat. Reflexele automate şi de apărare sunt abolite.
Leziunea este în partea inferioară a punţii.
Gradul IV. Bolnavul este inconştient, total areactiv, funcţiile vegetative sunt foarte grav
perturbate, la limita compatibilităţii cu supravieţuirea, de-glutiţia abolită, reflexul de tuse abolit.
Pupilele sunt în midriază fixă, reflexele fotomotor şi ciliospinal abolite, reflexele oculo-cefalogire,
oculo-vestibulare de asemenea abolite. Se constată flacciditate musculară şi extensie bilaterală a
halucelui. Leziunea este în partea superioară a bulbului.
Gradul V (coma depăşită). Bolnavul este total inconştient, cu respiraţia susţinută artificial.
Leziunea este situată în segmentele bulbare inferioare. Sindromul corespunde celui de „moarte a
creierului".
Au fost propuse numeroase alte clasificări ale tulburărilor de conştientă bazate pe examenul
clinic, corelat sau nu cu modificările EEG. Fischer (1969) propune clasificarea comei în trei stadii,
criteriul de încadrare în aceste stadii fiind răspunsurile verbo-motorii ale bolnavilor la aplicarea
diferiţilor stimuli: 1) coma uşoară (obnubilare); 2) coma moderată (starea de somnolenţă); 3) coma
profundă.
Toate clasificările propuse în gradarea profunzimii comelor traumatice sunt complicate şi
greu de uzitat clinic când sunt necesare măsuri terapeutice urgente. Gradarea comei propusă de

35
Teasdale şi Jennett (1974), Scala Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS), se bazează pe testarea a
trei elemente: deschiderea ochilor, răspunsurile verbale şi activitatea motorie (tabel I).

TABEL I
Scala Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS)
Reacţie la stimuli Punctaj
Răspunsuri oculare 43
- spontan
- la sunet
- la durere 2
- nici un răspuns 1
Răspunsuri la stimuli verbali
- orientat 5
- confuz 4
- răspunsuri neclare 32
- sunete neinteligibile
- nici un răspuns 16
Răspunsuri la stimuli motorii
- comenzi exectuate corect
- localizarea durerii 5
- răspunsuri în flexie cu direcţie 43
- răspunsuri în flexie indiferent de stimuli
- răspunsuri în extensie 2
- nici un răspuns 1
Total 15

Această scală extrem de practică este larg utilizată actualmente în toate departamentele de
neurochirurgie. GCS se referă nu numai la diversele grade de comă, întrucât răspunsurile la
comenzile verbale presupun absenţa comei. Oricum punctajul 3 (minim) corespunde comei
profunde (grad IV) cu prognostic: „infaust"; punctajul 4-5 relevă coma de grad III; punctajul 6-7 -
coma de gradul II; punctajul 8 - coma superficială, de gradul I. Punctaje între 9-12 corespund unor
tulburări de conştientă (somnolenţa, stare confuzivă, obnubilare). Referitor la punctajul 13-14,
acesta se referă, la copii care post-traumatism cranio-cerebral au răspunsuri oculare, verbale sau
motorii discret întârziate. La punctaj 15 bolnavul este perfect conştient cu răspunsuri prompte
36
verbale, oculare, motorii. Practic GCS este scala de come traumatice uzitată internaţional şi care are
avantajul că poate fi apreciată rapid şi obiectiv de către întregul personal medical. Punctajul acordat
în GCS are o rezonanţă clară asupra gravităţii şi prognosticului comei traumatice. De asemenea
creşterea sau scăderea în punctaj pe GCS reflectă evoluţia favorabilă sau defavorabilă a acestor
pacienţi. GCS a fost comparată cu alte scale introduse în cuantificarea răspunsurilor care se închid
la nivelul trunchiului cerebral, dovedindu-şi superioritatea prin rapiditate şi obiectivitate.
GCS a fost completată cu scala Liege, care arată valoarea răspunsurilor reflexe ale
trunchiului cerebral. Cuantificarea reflexelor trunchiului cerebral este: - R fronto-orbicular 5 p; - R
vertical oculo-cefalic/vestibular 4 p; - R pupilar la lumină 3 p; - R orizontal oculo-cefalic/vestibular
2 p; - R oculo-cardiac 1 p; - fără răspuns 0 p.
Cele două scale se completează, ultima reflectând tocmai suferinţa profundă de la nivelul
trunchiului cerebral. Actualmente se foloseşte deseori scala Glasgow-Liege (GLS).
Punctajul după cele două scale poate fi cuprins între maxim (pacient perfect conştient) sau
minim (pacient în comă profundă, areactiv).
 Ocular 4, Verbal 5, Motor 6, Reflexe trunchi 5 = normal = 20 p (scorul cel mai ridicat).
 Ocular 1, Verbal 1, Motor 1, Reflexe trunchi 0 = 3 = (scorul cel mai mic).
Această nouă scală a adus un anumit progres: propunând 10 din cele 18 categorii în această
clasificare, ea a permis o mai bună desfăşurare a diferitelor scoruri din scala Glasgow (tabel II).
Astfel, scorul de 5 după Glasgow corespunde scorului 6-10 de pe scara Liege, în timp ce scorul 3
din Glasgow are corespondent scorul 3-6 de pe Liege.
TABEL II
Scala Glasgow-Liege, tabel comparativ în contuziile cerebrale grave
3 4 5 6 7 Glasgo
3-6 5-7 6-10 9-11 11-12 Liege

Evoluţie, complicaţii, prognostic. Evoluţia unui pacient cu stare de comă traumatică depinde
în principal de afectarea trunchiului cerebral; la aceasta se adaugă multipli factori: vârsta, leziunile
organice asociate, starea encefalului preexistentă traumatismului cranio-cerebral sau a altor organe
în cazul politraumatismelor, qxistenţa de hematoame intracraniene. Aceşti factori sunt importanţi în
determinarea prognosticului. Menţionăm că factorul timp este major în aceste cazuri, întrucât
transportul rapid, primele măsuri terapeutice şi efectuarea CT-scan pot influenţa evoluţia acestor
cazuri.
Pacienţii cu come de gradele I şi II (GCS 7-6) au şanse de supravieţuire certă dacă se aplică
tratamentul adecvat. Există chiar posibilitatea de recuperare totală în coma de gradul I şi II la copii
37
şi la adolescenţi, datorită creării altor circuite neuronale care să le înlocuiască pe cele distruse.
Pacienţii cu coma de gradul III şi IV (GCS 5-3), au şanse de supravieţuire reduse. Tratamentul
poate avea în unele cazuri ca rezultat supravieţuirea, dar cu grave sechele neuro-psihice. În cazul că
aceşti pacienţi supravieţuiesc, vor avea multiple sechele neurologice (epilepsie posttraumatică,
deficit motor, afazie, tulburări de echilibru etc.) devenind viitori handicapaţi neuropsihici post-
traumatici, dezvoltând frecvent sindromul encefalopatiei posttraumatice.
Agravarea unui sindrom comatos, ceea ce pe GCS implică scăderea bruscă a punctajului,
indică adesea o complicaţie. Agravarea comei traumatice impune, depistarea rapidă a cauzei,
eventuale complicaţii extracerebrale. Agravarea leziunii endocraniene se datorează unor multipli
factori: edemul cerebral difuz, suferinţa directă a formaţiunilor din trunchiul cerebral, dezvoltarea
unui hematom sau ramolisment în emisferele cerebrale (fenomene diagnosticabile prin CT-scan). La
copil, edemul cerebral difuz este factorul esenţial care agravează prognosticul.
Prognosticul comelor traumatice este în corelaţie directă cu profunzimea comei, deci cu
suferinţa structurilor trunchiului cerebral. Prognosticul vital este sever 'în majoritatea comelor de
gradul IV (GCS 3), extrem de rezervat în comele de gradul III (GCS 4-5) şi mai favorabil în comele
de gradul II şi I (GCS 6-7). La factorii menţionaţi de influenţa majoră a prognosticului adăugăm
măsurile terapeutice efectuate în serviciul de terapie intensivă: hiperventilaţie mecanică controlată,
monitorizarea presiunii intracraniene, asigurarea unei corecte presiuni de perfuzie cerebrală,
monitorizarea tensiunii arteriale, antibioterapia, asigurarea unui bilanţ hidro-electrolitic şi metabolic
corespunzător, corectarea deficitelor acido-bazice şi chinetoterapia precoce.
Pentru prognosticul contuziilor cerebrale grave se foloseşte „Scala de prognostic Glasgow" -
Glasgow Outcome Scale (GOS). Atât evoluţia cât şi prognosticul în cazurile de contuzie cerebrală
gravă, difuză, diferă în funcţie de mai mulţi factori, dintre care mai importanţi sunt gravitatea şi
durata perturbărilor vasculare care induc leziuni parenchimatoase, amploarea şi durata tulburărilor
de ventilaţie care induc hipoxia cerebrală, gradul de edem cerebral asociat, precum şi posibilele
complicaţii cerebrale sau extracerebrale.
În general, prognosticul vital este sumbru în contuziile cerebrale grave, cu GCS sub 6. Dacă
apar complicaţii (pulmonare, renale, digestive, metabolice), marea majoritate a pacienţilor nu
supravieţuiesc. Evoluţia ulterioară a cazurilor cu supravieţuire este în mare parte în funcţie de
corectitudinea măsurilor terapeutice iniţiale, în special de asigurare a unei bune ventilaţii şi de
combatere a edemului cerebral asociat. în toate statisticile s-a constatat că la contuziile cerebrale de
la pacienţi cu GCS 3-8 se ridică problema unei mortalităţi ridicate (exemplu: 28% - Luerssen şi

38
colab., 1988). Comparativ cu datele prezentate asupra mortalităţii în aceste contuzii cerebrale la
adulţi, aceasta atinge proporţii importante de 48%.
Contuziile cerebrale grave cu suferinţa predominantă în trunchiul cerebral au o durată de
evoluţie relativ scurtă şi un prognostic în majoritatea cazurilor sumbru. Abolirea stării de conştientă
este persistentă, ca de altfel şi perturbările vegetative, chiar dacă survin unele ameliorări tranzitorii.
Fenomenele de rigiditate prin decerebrare se pot ameliora tranzitoriu, mai ales dacă se obţin
ameliorări ale ventilaţiei.
Pentru evaluarea prognostică rapidă, corectă şi mai ales uniformă a contuziei cerebrale grave
Teasdale şi Jennett (1974) au stabilit o scală prognostică extrem de simplă Glasgow Outcome Scale
(GOS). Considerăm că GOS reprezintă o scală prognostică extrem de eficientă şi obligatorie în
toate serviciile de neurotraumatologie (tabel III).
TABEL III
Scala de prognostic Glasgow (Glasgow Outcome Scale - GOS)
-GR (good recovery) - revenire totală
- MD (moderate disability) - moderate tulburări neurologice
-SD (severe disability) - grave tulburări neurologice
- VS (vegetative state) - stare vegetativă
-D (dead) - decedate

Această scală sintetizează datele clinice totale ale pacienţilor cu contuzie cerebrală gravă.
Desigur că această scală prognostică este total insuficientă pentru informaţiile clinice neurologice şi
vegetative multiple în contuzia cerebrală gravă, dar are valoarea uniformizării datelor obţinute prin
crearea unui limbaj comun.
Tratament. Acesta cuprinde în mod distinct: faza de prespital, faza de transport şi faza de
spital propriu-zis.
I. Tratamentul în faza prespital. Primul ajutor şi tratamentul primar în traumatismele cranio-
cerebrale de orice grad începe la locul accidentului, prin personalul medical calificat.
Obiective:
1. Asigurarea funcţiilor vitale, respiraţie şi circulaţie.
2. Aprecierea stării de conştientă şi a leziunilor cranio-cerebrale.
3. Protecţia şi stabilizarea provizorie a rahisului cervical.
4. Recunoaşterea şi primul ajutor în leziunile extracraniene.
1. Asigurarea funcţiilor vitale, respiraţie şi circulaţie. Hipotensiunea arterială, hipoxemia şi
hiper-carbia determină agravarea leziunii primare cerebrale traumatice, favorizând instalarea
leziunii cerebrale traumatice secundare, factor major în agravarea prognosticului. Incidenţa în

39
traumatismele cranio-cerebrale a hipotensiunii arteriale oscilează între limite de 12%-35%, iar
hipoxemia e prezentă între 15-45% din cazuri. Tratamentul primar implică în mod obligatoriu
păstrarea libertăţii căilor respiratorii precum şi a unei circulaţii sangvine adecvate, respectiv,
păstrarea presiunii de perfuzie cerebrală (PPC), atât la locul traumatismului, cât şi pe durata
transportului.
2. Aprecierea stării de conştientă şi a leziunilor cranio-cerebrale se efectuează pe baza GCS
şi a inventarierii tuturor leziunilor cranio-cerebrale existente, cu menţionarea detaliată.
3. Protecţia şi stabilizarea provizorie a rahisului cervical se efectuează prin aplicarea unui
guler fix până la efectuarea unei radiografii cervicale şi inventarierea şi evaluarea exactă a
simptomatologiei neurologice, aceasta constituind un mijloc de protecţie şi în timpul transportului.
4. Recunoaşterea şi primul ajutor în leziunile extracraniene. Inventarierea tuturor leziunilor
extra-craniene cu tratament în cadrul primului ajutor, în principal oprirea hemoragiei şi pansament
compresiv, ATPA, curăţarea plăgilor.
II. Transportul şi supravegherea traumatizatului cranio-cerebral.
1. Alegerea mijlocului de transport - se preferă transportul cu durata cea mai scurtă şi cât
mai puţin traumatizant pentru bolnav. Traumatismele cranio-cerebrale minore vor fi transportate cu
orice tip de autosanitară, pe când traumatismele cranio-cerebrale medii şi grave numai cu
ambulanţe dotate cu tehnica de resuscitare şi însoţitor medic de urgenţe. Calea de transport - sol sau
aer - va fi aleasă în funcţie de disponibilităţi şi situaţie individuală.
2. Personal - conducător auto (care se ocupă şi de comunicaţii), medic şi cadru mediu sau
brancardier. Aceştia din urmă sunt obligaţi a avea calificarea necesară pentru abordul căilor
respiratorii şi intubaţie traheală, utilizarea ventilaţiei pe mască şi a ventilatorului portabil, abordul
venelor periferice şi centrale, drenajul unui pneumotorax sub tensiune, precum şi supravegherea
neurologică a bolnavului comatos.
3. Dotarea ambulanţei ce transportă traumatizaţi cranio-cerebrali va include: tensiometru,
pulsoximetru, stetoscop, termometru, ventilator mecanic cu posibilităţi de monitorizare (presiune în
căile respiratorii, debit respirator, concentraţie 02 în aerul inspirat).
4. Măsuri terapeutice în timpul transportului:

 Poziţia - capul pacientului ridicat la 15-30 grade. în poziţie neutrală; bolnavii instabili
hemodinamic vor fi transportaţi complet culcaţi.
 Imobilizare obligatorie a rahisului cervical cu guler rigid şi fixarea capului pe brancard
(saci de nisip, paturi rulate).
 Imobilizarea fracturilor instabile ale membrelor.
40
 Inventar sumar al eventualelor leziuni asociate (torace, abdomen, pelvis, membre), cu
risc înalt de hipotensiune arterială şi hipoxemie.
 Menţinerea normotermiei.
Este de dorit utilizarea de brancarde standard care să permită transportul bolnavului fără
transbordare de la locul accidentului direct la camera de gardă, sala de operaţie, sau secţia de
terapie intensivă, şi care să permită efectuarea investigaţiilor radiologice. Se va avea în vedere
nocivitatea schimbării poziţiei bolnavului în cursul transportului.
III. Faza de spital. Progresele actuale înregistrate în terapia intensivă, au reuşit să amelioreze
prognosticul sindromului teomatos traumatic. Metodele de terapie intensivă au următoarele
obiective principale: eliberarea căilor respiratorii, ventilaţie asistată (introdusă obligatoriu la GCS
sub 8), monitorizarea cardio-circulatorie, corectarea hipertermiei, corectarea hipotensiunii arteriale,
scăderea hipertensiunii intracraniene, combaterea edemului cerebral (Manitol 20% 1,5 g/kilocorp în
bolus, cu posibila repetare la 4-6 ore), reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică, tratamentul
crizelor convulsive. Monitorizarea continuă a activităţii cerebrale implică îmbunătăţirea fluxului
cerebral cu oxigenarea adecvată a ţesutului neuronal, ceea ce se poate realiza numai prin
hiperventilaţie asistată cu injectare intermitentă, în bolus, de manitol.
La multiplele măsuri terapeutice de mai sus adăugăm corectarea tuturor dezechilibrelor
organice existente. De multe ori leziunile traumatice pleuro-pulmonare sau abdominale pot domina
şi agrava tabloul clinic necesitând o terapie de urgenţă.
Desigur că în cadrul tratamentului sunt incluse şi evacuarea chirurgicală a hematoamelor
intracraniene, care au fost diagnosticate imediat după internare, la primul CT-scan de screening
obligator. în această direcţie, hematomul extradural şi subdural acut, trebuie imediat îndepărtate.
Hematomul intraparenchimatos poate fi temporizat în condiţiile în care nu este perfect colectat şi nu
reprezintă un efect de masă asupra structurilor liniei mediane. De aceea, starea clinică trebuie
corelată cu o monitorizare continuă, prin CT-scan, a structurilor intracraniene, în conformitate cu
datele publicate de Marshall şi colab. (1991). Scala publicată de către Marshall şi colab. (1991),
este extrem de sugestivă în aprecierea pe baza CT-scan a suferinţei structurilor liniei mediane a
encefalului (tabel IV).
Valoarea CT-scan în dinamică este esenţială în contuziile cerebrale. în contuziile minore şi
medii, CT-scan poate depista un hematom intracranian. în contuziile cerebrale grave, CT-scan
realizează inventarul tuturor leziunilor cerebro-ventriculare şi diagnosticul rapid al hematoamelor
intracraniene. CT-scan are valoare imediată şi precum am amintit, în dinamică, întrucât leziunile
sunt evolutive, şi posibil compresive în timp.

41
TABEL IV
Modificările CT-scan în contuzii cerebrale (după Marshall şi colab., 1991, modificat)
Gradul de afectare cerebrală difuză Modificările CT-scan
Gradul I absente
Gradul II cisternele bazale: prezente
linia mediană: discretă deplasare 1-5 mm
Gradul III cisternele bazale: comprimate
linia mediană: deplasare până la 5 mm
Gradul IV cisternele bazale: absente
linia mediană: deplasare peste 5 mm

Starea clinică şi întreg tratamentul trebuie corelat cu datele obţinute pe baza CT-scan repetat.
4) Sindroame clinice evolutive post-contuzie cerebrală gravă
În perioada de remisiune a contuziei cerebrale grave pot apare sindroame clinice evolutive,
datorate leziunilor severe din trunchiul cerebral, nucleii bazali şi emisferele cerebrale. Aspectul
clinic al acestor sindroame variază în funcţie de sediul leziunii (tabel V):

TABEL V
Sindroamele clinice evolutive post-contuzie cerebrală
A. Leziuni situate în 1. Mutismul akinetic
partea superioară a 2. Sindromul de dezaferentare
trunchiului cerebral. 3. Starea vegetativă persistentă
după leziuni cerebrale
B. Leziuni situate în 1. Sindromul diencefalic
nucleii bazali. 2. Sindromul Korsakov
3. Sindromul Kluver-Bucy
C. Leziuni situate în cortex 1. Rigiditatea prin decorticare
2. Surdomutitatea
3. Sindromul vegetativ prefrontal (Tonnis)
4. Agitaţia
5. Amnezia post-traumatică
D. Leziuni difuze. Sindromul apalic
E. Sindroame date de leziuni în variate etaje Rigiditatea prin decerebrare
.

42
De la început menţionăm că cel mai uşor lezate sunt structurile anatomice şi funcţiile
cerebrale cele mai noi (cortexul) astfel că ameliorarea neuro-psihică decurge în sens invers de la
trunchiul cerebral spre neocortex. Funcţiile superioare corticale îşi revin ultimele. Menţionăm că
din multitudinea de sindroame evolutive post-contuzie cerebrală vom prezenta numai pe cele
constatate frecvent în neuro-traumatologie.
Leziuni situate în partea superioară a trunchiului cerebral. Starea vegetativă persistentă
(SVP) se instalează după o perioadă de comă profundă, cu fenomene de rigitate prin decerebrare
sau prin decorticare, cu durata variabilă, pacienţii care supravieţuiesc încep să deschidă ochii.
Pacienţii prezintă ochii deschişi, chiar în absenţa oricărui stimul şi par a urmări cu privirea, apoi
decad într-un somn aparent. Pacientul nu are nici o reacţie adaptativă la mediu, nu este receptiv la
nici un fel de informaţie. Funcţiile vegetative sunt conservate, dar stimulii nociceptivi puternici pot
induce reacţii vegetative anormale, în special respiratorii.
Spre deosebire de celelalte stări tranzitorii post-comă traumatică, SVP reprezintă un sindrom
stabil, care poate persista îndelung, şi, eventual se poate permanentiza atât timp cât bolnavul
supravieţuieşte. Topografia şi întinderea leziunilor nu au putut fi cu certitudine stabilite. Au fost
descrise cazuri cu întinse regiuni neocorticale. Jennett şi Teasdale (1981) susţin că nu este
inevitabilă o leziune neo-corticală, ci doar o inactivare ce ar limita excitaţia în sistemul reticulat
ascendent de la nivelul trunchiului cerebral, la nivelul nucleilor bazali sau chiar subcortical.
Prognosticul variază între deces, remisiune parţială şi supravieţuire ca „stare vegetativă
persistentă".
Leziuni situate în emisferele cerebrale şi în nucleii bazali. Sindroamele diencefalice se
caracterizează prin tulburări de conştientă de intensitate variată, care constau în stare de apatie,
torpoare, obnubilare, somnolenţă (stupor).
Leziuni situate la nivel cortical. Rigiditatea prin decorticare apare mult mai rar decât
sindromul de decerebrare, ca efect imediat sau precoce al unei contuzii cerebrale grave. Sindromul
are următoarele caracteristici: - rigitate cu extensia capului şi trunchiului, care nu ajunge niciodată
însă la stadiul de opistotonus; - membrele superioare cu contractura în flexie; - membrele inferioare
cu contractura în extensie, rotaţie internă şi flexie plantară - fenomenele de rigiditate sunt puţin sau
deloc influenţate de stimuli nociceptivi; - evidenţierea reflexului Magnus; - semne piramidale
bilaterale (cu hiperkinezii ale reflexelor miotatice); uneori clonus, extensie bilaterală a halucelui; -
alterarea accentuată a stării de conştientă prin decorticare în sindromul de contuzie cerebrală gravă,
difuză, este aproape întotdeauna bilaterală şi survine în crize.

43
Prognosticul rigidităţii prin decorticare este mai puţin grav din punct de vedere vital
comparativ cu rigiditatea prin decerebrare. Din punct de vedere funcţional, sindromul de
decorticare este o etapă intermediară către o evoluţie cronică (SVP), unele elemente ale sale vor
putea însă constitui sechele neurologice post-traumatice.
Leziunile difuze care interesează cortexul, nucleii bazali şi trunchiul cerebral. Sindromul
apalic a fost descris la pacienţi cu leziuni traumatice cerebrale care prezintă o gravă şi permanentă
alterare a stării de conştientă. Sindromul apalic are următoarele componente: alterarea stării de
conştientă, fenomene posturale (ce constau în poziţia de flexie a membrelor), fenomenele motorii
primitive, cu caracter global, asemănătoare cu cele ale sugarului, fenomene vegetative (modificări
pupilare, cardio-circulatorii, ale termoreglării, hipersalivaţie), fenomene oculo-motorii, simptome
piramidale (tetrapareză spastică cu rigiditate segmentară, akinezie, amimie, mai rar tremor).
Leziuni situate in diferite etaje ale encefalului. Există sindroame neurologice care se
instalează ca urmare a unor leziuni situate la diferite etaje ale encefalului - uneori în unul singur
(cortical, sub-cortical, trunchi), alteori în două.
5) Dilacerarea cerebrală (DC)
Dilacerarea cerebrală, ca efect traumatic imediat şi primar este o leziune cu caracter
distructiv, care implică în mod necesar o lipsă de continuitate la suprafaţa parenchimului cerebral.
Leziunea poate fi limitată la cortex sau poate fi cortico-subcorticală, mai mult sau mai puţin
profundă.
Etiopatogenie. Există două tipuri de dilacerare cerebrală ca efect traumatic primar:
a) Dilacerarea cerebrală directă (DCD), este leziunea distructivă a parenchimului cerebral
determinată de penetraţia unui:
 corp străin (glonţ, schijă, armă albă, fragmente metalice proiectate cu mare viteză); acest
tip de dilacerare este echivalentul termenului clinic clasic de „plagă cranio-cerebrală"
sau a celui de „plagă penetrantă a capului" fiind o leziune traumatică;
 eschile osoase rupte din tabla internă, care s-au înfipt în cortex; traumatismul este
considerat în acest caz ca închis datorită tegumentelor intacte.
Aceste tipuri de dilacerări vor fi descrise în cadrul plăgilor cranio-cerebrale.
b) Dilacerarea cerebrală indirectă (DCI) este rezultatul proiectării masei cerebrale pe
reliefurile tranşante endocraniene sau durale. Aceasta nu implică fractura craniană în mod
obligatoriu şi survine cel mai adesea în traumatisme cranio-cerebrale închise. Prin acest mecanism
craniul în mişcare accelerată este oprit brusc la contactul cu un plan dur; creierul nefiind stopat
simultan, acesta din urmă îşi mai continuă o fracţiune de timp inerţia cinetică de acceleraţie şi astfel

44
se realizează proiectarea cu mare viteză pe structurile cranio-durale (marginea marii aripi sfenoidale
şi rugozităţile de relief ale etajului anterior al bazei craniului) care realizează dilacerarea creierului.
DCI se întâlneşte destul de rar la copil în comparaţie cu patologia traumatică a adultului Dilacerarea
cerebrală nu constituie o leziune independentă, izolată. Ea este asociată întotdeauna cu alte efecte
traumatice primare, secundare sau subsecvente. Astfel, coexistă un grad de contuzie cerebrală (a
întregului creier sau a unei arii mai mult sau mai puţin întinse în jurul zonei dilacerate). De
asemenea, în mod frecvent, coexistă un grad de edem cerebral, care poate fi predominent în jurul
ariei de dilacerare, ca şi eventualul hematom subdural secundar. Ceea ce este propriu DC şi îi
conferă individualitatea clinică şi prioritatea tera peutică este faptul că o astfel de leziune cu
caracter distructiv evoluează ca un proces expansiv intracranian, chiar dacă leziunile asociate
(hematoame, edem cerebral) sunt minime sau absente. O astfel de evoluţie cu prognostic grav sau
letal impune întotdeauna un tratament chirurgical. Acest proces expansiv intracranian nu ar fi
leziunea însăşi, ci constituirea unui conglomerat de creier ramolit şi sânge care creşte în volum, cu
caracter iritant asupra parenchimului învecinat, prin eliberarea din ţesutul cerebral alterat a unor
substanţe neurotoxice a căror identitate nu este certă.
Decelerarea cerebrală indirectă (DCI). Aceasta este de obicei rezultatul unui mecanism de
decelerare, în care capul pacientului, aflat în mişcare, este brusc stopat la contactul cu un corp fix şi
dur. în astfel de condiţii, creierul nu îşi suprimă viteza în acelaşi moment cu craniul, ci mişcarea lui
mai continuă o fracţiune de timp, suficientă pentru ca masa cerebrală să fie puternic proiectată pe
planurile dure ale endocraniului. Din acest contact brusc, rezultă fie leziuni de contuzie, fie de
dilacerare. Dacă aria de contact cerebro-endo-craniană prezintă neregularităţi de relief osos sau
dacă creierul în mişcare ia contact cu formaţiuni fixe durale, atunci se poate produce dilacerare
netă. Astfel de condiţii se realizează preferenţial la contactul cu marginile libere ale aripilor
sfenoidului, la nivelul etajului anterior al bazei craniului şi uneori la nivelul marginii libere,
tranşante, a coasei craniului. Astfel se explică de ce localizarea cea mai frecventă a DCI, precum şi
amploarea maximă a acestor leziuni, este la nivelul polului temporal şi al ariilor orbitare frontale.
Acest tip de dilacerare nu se întâlneşte decât extrem de rar la copil, datorită plasticităţii deosebite a
structurii cerebrale a encefalului, fapt pentru care nu constituie un subiect important al prezentării
noastre.
B. Efectele traumatice secundare
În aceasta categorie se includ:
 Hematoamele intracraniene traumatice (HIT).
 Colecţiile lichidiene intracraniene traumatice (CLIT).'

45
1) Hematoamele intracraniene traumatice (HIT)
Acestea constituie colecţii sangvine bine delimitate, situate în cutia craniană, cu efect
compresiv asupra parenchimului, determinând suferinţa trunchiului cerebral şi a structurilor liniei
mediane.
Clasificarea hematoamelor intracraniene traumatice este următoarea:
a) HIT extracerebrale: extradurale, subdurale;
b) HIT intracerebrale: intracerebrale, intraventri-culare.
2) Colecţii lichidiene intracraniene traumatice (CLIT)
Alături de hematoamele intracraniene, colecţiile lichidiene intracraniene traumatice (CLIT)
pot exercita efecte compresive asupra encefalului. Acestea sunt: hygroma subdurală şi meningita
seroasă. Sindromele clinice induse sunt nespecifice, astfel încât diagnosticul poate fi stabilit numai
pe baza CT-scan sau intraoperator. Menţionăm aceste CLIT pentru a avea un diagnostic complet al
efectelor traumatice secundare.
Leziuni traumatice cranio-cerebrale deschise
În această categorie de leziuni, care trebuie tratate separat, se includ:
 plăgile cranio- cerebrale;
 fistulele LCR post-traumatice.
Dacă primele sunt uşor decelabile prin simpla inspecţie clinică, fistulele de LCR produse de
obicei ca urmare a unei fracturi de bază a craniului cu dilacerare secundară a durei mater pot trece
neobservate, îndeosebi în localizările lor fronto-sino-orbitare, datorită scurgerii LCR în rinofaringe
în poziţie de decubit, pe care o păstrează de obicei în faza iniţială aceşti bolnavi.
Plăgile cranio-cerebrale
Aceste afecţiuni traumatice sunt caracterizate prin existenţa unei soluţii de continuitate de la
exterior până la encefal. Ele sunt: plaga scalpului; fractura craniană subiacentă plăgii; leziuni
meningeale; dilacerări cerebrale subiacente fracturii craniene.

Complicaţii septice ale traumatismelor cranio-cerebrale


Aceste complicaţii, mai frecvente în traumatismele cranio-cerebrale deschise, trebuie tratate
separat, datorită gravităţii lor cu prognostic extrem de sever. în cadrul acestora vom prezenta:
Meningo-encefalite traumatice
Meningo-encefalitele traumatice (MET) reprezintă complicaţii rare, dar în acelaşi timp
foarte grave şi cu o mortalitate crescută la copil chiar în epoca antibioterapică actuală. Raritatea
meningo-encefalitelor traumatice se explică, cel puţin în parte, prin existenţa barierei lepto-

46
meningeale. Gravitatea acestor infecţii este datorată faptului că, odată rupte sistemele de barieră,
amploarea infecţiei este rapid maximală.
Tratamentul se bazează pe aceleaşi principii ca şi în meningo-encefalitele netraumatice:
antibioterapie masivă, puncţii rahidiene zilnice, menţinerea echilibrului hidro-electrolitic,
combaterea hipertermiei. Controlul principalelor constante biologice se va efectua după regulile
terapiei intensive.
Abcesele cerebrale post-traumatice (ACPT)
ACPT constituie o grupă aparte din punct de vedere patogenetic de vreme ce ele survin după
traumatisme cranio-cerebrale închise sau deschise, cu posibilă includere a unor corpi străini
intracerebral. ACPT sunt constatate predominent la sexul masculin, la deceniile III şi IV de vârstă,
ele reprezentând în medie 15% din totalitatea abceselor cerebrale de diferite etiopatogenii.
Fongusul cerebral
Fongusul cerebral (FC) reprezintă o fază evolutivă a unei plăgi cranio-cerebrale a cărei
particularităţi constă în hernierea substanţei cerebrale infectate la exterior, printr-un defect al tuturor
structurilor extracerebrale: meninge, craniu, scalp. Fongusul cerebral este consecinţa unui tratament
incorect al unei plăgi cranio-cerebrale şi este posibil a fi constatat la copil.
Fongusul constituit are indicaţie chirurgicală absolută, dar nu imediată, deoarece în prealabil
trebuie aplicat un tratament ale cărui scopuri principale sunt: combaterea infecţiei (antibioterapie) şi
controlul tensiunii intracraniene (deshidratare). Momentul operator se fixează în funcţie de
întrunirea a trei condiţii: ameliorarea stării generale şi neurologice, diminuarea volumului
fongusului şi asanarea infecţiei plăgii. Tehnica operatorie este complexă: excizia şi debridarea
plăgii scalpului; eschilectomie până la os sănătos; regularizarea prin excizie a marginilor breşei
durale; extirparea fongusului care trebuie să cuprindă în afara creierului herniat şi zona de necroză
care adesea pătrunde ca un con până la peretele ventricular, plastie durală, sutura fermă a scalpului.
Tratamentul postoperator constă din puncţii rahidiene zilnice, antibiotice, deshidratare moderată şi
urmărirea evoluţiei prin CT-scan repetate.

47
STUDIU RETROSPECTIV AL CAZURILOR DE TRAUMATISME CRANIO
CEREBRALE ACUTE INTERNATE LA SPITALUL JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ SATU MARE - SECŢIA CHIRURGIE GENERALĂ ÎN
PERIOADA 2007-2014

Am efectuat un studiu statistic retrospectiv al cazurilor de traumatisme cranio-cerebrale


acute internate şi tratate în Spitalul Judeţean de Urgenţă Satu Mare – secţia Chirurgie generală, în
perioada 2007 - 2010, studiu care cuprinde următorii parametrii:
- repartiţia pe sexe a pacienţilor;
- mediul de viaţă;
- categoriile de vârstă;
- etiologia traumatismelor cranio-cerebrale;
- asocierile lezionale.

1. Numărul cazurilor de traumatisme cranio-cerebrale acute internate în cadrul


Spitalului Judeţean de Urgenţă Satu Mare – Secţia Chirurgie generală în perioada 2007-2010 –
repartiţia pe sexe

Tabel 1. Numărul cazurilor de TCCA internate la Spitalul Judeţean Satu Mare - Secţia
Chirurgie generală în perioada 2007-2010
Anul 2007 2008 2009 2010
Număr cazuri TCC 174 129 141 168
% 28,43 21,07 23,04 27,46

48
Grafic 1. Evoluţia numărului de cazuri de TCCA internate la Spitalul Judeţean Satu Mare - Secţia
Chirurgie generală în perioada 2007-2010

Numărul cazurilor de traumatisme cranio-cerebrale acute au avut o cădere în anul 200 faţă
de anul 2014, după care numărul lor a început să crească din nou ajungând la aproximativ acelaşi
nivel ca şi în 2007.

Pacienţii de sex masculin au prezentat o pondere majoritară (73.86%), în timp ce pacienţii


de sex feminin au reprezentat 26.14% din cazuri.

Tabel 2. Numărul cazurilor de TCCA în funcţie de sexul pacienţilor


Sexul Masculin Femin
Număr cazuri TCC 452 160
% 73,86% 26,14%

49
Grafic 2. Repartiţia cazurilor de TCCA în funcţie de sexul pacienţilor

50
2. Numărul cazurilor de traumatisme cranio-cerebrale internate în cadrul Spitalului
Judeţean de Urgenţă Bacău– Secţia Chirurgie generală în perioada 2008-2014– repartiţia în
funcţie de mediul de viaţă

În lotul de studiu 58,66% din cazuri sunt provenite din mediul rural în timp ce 41.34% sunt
provenite din mediul urban.

Tabel 3. Numărul cazurilor de TCCA în funcţie de mediul de provenienţă


Mediul Urban Rural
Număr cazuri TCC 253 359
% 41,34% 58,66%

Grafic 3. Repartiţia cazurilor de TCCA în funcţie de mediul de provenienţă

51
3. Numărul cazurilor de traumatisme cranio-cerebrale acute internate în cadrul
Spitalului Judeţean de Urgenţă Bacău – Secţia Chirurgie generală în perioada 2007-2014 –
repartiţia în funcţie de vârsta medie

Indicatorii statisticii descriptive ce privesc vârsta pacienţilor din lotul de studiu indică o
valoare medie a vârstei de 39.6±21.2 ani, o valoare minimă de 1 an şi o maximă de 76 ani.

Tabel 4. Vârsta medie a pacienţilor cu TCCA în perioada 2007-2010


Anul 2007 2008 2009 2010
Număr cazuri TCC 40,2 36,6 38,5 43,1

Grafic 4. Vârsta medie a pacienţilor cu TCCA

Evoluţia valorilor medii a vârstei prezintă o creştere semnificativă în ultimii ani, astfel dacă
în anul 2008 vârsta medie era de 36,6 ani în anul 2010 aceasta a atins valoarea de 43,1 ani.

52
4. Numărul cazurilor de traumatisme cranio-cerebrale acute internate în cadrul
Spitalului Judeţean de Urgenţă Bacău – Secţia Chirurgie generală în perioada 2007-20114 –
repartiţia pe categorii de vârstă

Analiza ponderii cazurilor în funcţie de grupa de vârstă evidenţiază o incidenţă mare a


cazurilor cu vârste cuprinse între 23-30 ani (25,0%)

Tabel 5. Ponderea cazurilor cu TCCA pe grupe de vârstă


Categoria de vârstă 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80
(ani)
Număr cazuri TCC 71 92 153 127 76 57 33 3
% 11,60 15,03 25,0 20,75 12,41 9,31 5,39 0,51

Grafic 5. Ponderea cazurilor de TCCA pe grupe de vârstă

53
5. Numărul cazurilor de traumatisme cranio-cerebrale acute internate în cadrul
Spitalului Judeţean de Urgenţă Bacăue – Secţia Chirurgie generală în perioada 2007-2014–
repartiţia în funcţie de etiologia TCCA

Cele mai frecvente traumatisme cranio-cerebrale înregistrate în Spitalul Judeţean Satu Mare
– Secţia Chirurgie generală sunt rezultatul accidentelor rutiere (55.39%). Agresiunile şi căderile
ocupă de asemenea un loc important în cauza politraumatismelor (15.36%, respectiv 15.85%).

Tabel 6. Numărul cazurilor de TCCA in funcţie de etiologie


Etiologie Accidente Agresiuni Căderi Accidente Altele
rutiere de muncă
Număr cazuri TCC 339 94 97 3 79
% 55,38% 15,36% 15,85% 0,49% 12,91%

Grafic 6. Numărul cazurilor de TCCA în funcţie de etiologie

54
6. Numărul cazurilor de traumatisme cranio-cerebrale acute internate în cadrul
Spitalului Judeţean de Urgenţă Satu Mare – Secţia Chirurgie generală în perioada 2007-2014–
repartiţia în funcţie de asocierile lezionale

Asocierea TCCA cu traumatismul craniofacial


În lotul studiat 16,67% din cazurile ce prezentau traumatism craniocerebral au prezentat
asociat şi traumatism craniofacial.

Tabel 7. Asocierea TCCA cu traumatism craniofacial


TCC asociat cu traumatism TCC neasociat cu
craniofacial traumatism craniofacial
Număr cazuri 102 510
% 16,67% 83,33%

Grafic 7. Asocierea TCCA cu traumatism craniofacial

55
Asocierea TCCA cu traumatismele vertebromedulare
Traumatismul vertebromedular asociat cu traumatismul cranio-cerebral a fost regăsit la 22%
din cazuri.

Tabel 8. Asocierea TCCA cu traumatismele vertebromedulare


TCC asociat cu traumatisme TCC neasociat cu traumatisme
vertebromedulare vertebromedulare
Număr cazuri 135 477
% 22,06% 77,94%

Grafic 8. Asocierea TCCA cu traumatisme vertebromedulare

56
Asocierea TCCA cu traumatismul toracelui
Asocierea traumatismului craniocerebral cu cel toracic a fost întâlnită în 37.3% din cazurile
lotului studiat.

Tabel 9. Asocierea TCCA cu traumatismele toracice


TCC asociat cu traumatisme TCC neasociat cu traumatisme
toracice toracice
Număr cazuri 228 384
% 37,25% 62,75%

Grafic 9. Asocierea TCCA cu traumatisme toracice

57
Asocierea TCCA cu traumatisme ale membrelor
Traumatismul craniocerebral s-a asociat în 43.41% din cazuri cu traumatisme ale
membrelor.

Tabel 10. Asocierea TCCA cu traumatisme ale membrelor


TCC asociat cu traumatisme TCC neasociat cu traumatisme
ale membrelor ale membrelor
Număr cazuri 266 346
% 43,46% 56,54%

Grafic 10. Asocierea TCCA cu traumatisme ale membrelor

58
Asocierea TCCA cu traumatismul abdominal
Tabel 11. Asocierea TCCA cu traumatismul abdominal
TCC asociat cu traumatismul TCC neasociat cu
abdominal traumatismul abdominal
Număr cazuri 122 490
% 19,93% 80,07%

Grafic 11. Asocierea TCCA cu traumatismul abdominal

59
Asocierea TCCA cu alte traumatisme
Analiza altor tipuri de leziuni ce au fost asociate traumatismului craniocerebral a evidenţiat
un procent de 14.9%.

Tabel 12. Asocierea TCCA cu alte traumatisme


TCC asociat cu alte TCC neasociat cu alte
traumatisme traumatisme
Număr cazuri 91 521
% 14,87% 85,13%

Grafic 12. Asocierea TCCA cu alte traumatisme

Discutând comparativ rezultatele studiului anterior putem spune că cel mai mare grad de
asociere l-a prezentat TCCA vs. traumatismul membrelor (43.4%), fiind urmat de cel de torace
(37.3%), de traumatismele vertebromedulare (22%) şi de cele abdominale (19.9%). Într-un număr
mai mic de cazuri TCC s-a asociat cu traumatismele craniofaciale (16.7%) şi cu alte traumatisme
(14.9%).

60
CAPITOLUL II
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU TRAUMATISM
CRANIO-CEREBRAL

Rolul asistentului medical în îngrijirea preoperatorie a bolnavilor


Pregătirea preoperatorie a bolnavului se face în funcţie de:
♦ Felul intervenţiei;
♦ Starea fiziologică a bolnavului;
♦ Bolile însoţitoare (anemie, diabet, boli hepatice, boli pulmonare, etc.)
♦ Timpul avut la dispoziţie.
Scop: pregătirile preoperatorii se acordă bolnavului pentru asigurarea condiţiilor necesare
suportării intervenţiei chirurgicale şi prevenirii accidentelor care pot surveni în cursul acesteia sau
în perioada postoperatorie imediată.
Pregătirea preoperatorie a bolnavului constă într-o pregătire generală şi o pregătire locală,
bolnavii care prezintă risc operator primind îngrijiri suplimentare speciale.

1. Pregătirea generală preoperatorie


Pregătirea generală preoperatorie constă în examenul clinic şi paraclinic, pregătirea psihică,
îngrijiri igienice, urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative, precum şi observarea schimbărilor în
starea bolnavilor, regim dietetic preoperatoriu.

A. Examenul clinic
Acesta este executat de către medicul chirurg, ajutat de asistentul medical care:
♦ Pregăteşte materialele şi instrumentele solicitate, notează toate indicaţiile şi prescripţiile
medicului despre instrumentele necesare;
♦ Pregăteşte psihic şi fizic pacientul (anunţă şi lămureşte bolnavul asupra caracterului şi
necesităţile examenului clinic);
♦ Participă la examenul clinic (serveşte medicul cu instrumentele solicitate, notează toate
indicaţiile şi prescripţiile medicului, după examen ajută bolnavul să se îmbrace);
♦ Efectuează toate tehnicile şi îngrijirile indicate de medic (recoltări de produse biologice
şi/sau patologice, aplică primele măsuri terapeutice.

61
B. Pregătirea psihică - începe din momentul intrării bolnavului în spital.
a). Medicul informează bolnavul asupra intervenţiei chirurgicale:
♦ Bolnavul este informat despre necesitatea intervenţiei chirurgicale, riscuri şi i se cere
consimţământul;
♦ Pentru bolnavii inconştienţi consimţământul este dat de rude în scris;
♦ Bolnavul va fi înconjurat cu atenţie şi solicitudine.
b). Pregătirea psihică a bolnavului
♦ Se suprimă tot ceea ce ar putea să producă o stare de nelinişte;
♦ Se va reduce starea de anxietate prin informaţii sumare privind intervenţia chirurgicală, îi dă
încredere în echipa operatorie;
♦ Se asigură bolnavul şi se încurajează, punându-1 în contact cu convalescenţi care au o
evoluţie postoperatorie optimă; pacientului i se asigură o stare de confort psihic, oferindu-i-
se un mediu ambiant plăcut;
♦ I se asigură legătura cu aparţinătorii;
♦ La indicaţia medicului i se administrează calmante.
c). Îngrijiri igienice
Efectuarea băii sau a duşului: dacă starea bolnavului o permite, zilnic bolnavul va fi
îndrumat, ajutat să facă baie /duş urmat de igiena cavităţii bucale, îngrijirea părului, tăierea
unghiilor.
Asanarea focarelor de infecţie: se efectuează controlul stomatologic (la recomandarea
medicului), urmat de tratament stomatologic (dacă este cazul)
d). Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative şi observarea apariţiei unor schimbări în
starea bolnavului
d1). Măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative, inclusiv notarea lor:
 Măsurarea şi notarea temperaturii (matinal şi vesperal);
 Măsurarea şi notarea pulsului;
 Observarea şi notarea respiraţiei (la indicaţia medicului);
 Măsurarea şi notarea tensiunii arteriale ( se repetă la indicaţia medicului)
 Observarea şi notarea diurezei;
 Observarea scaunului.
d2). Observarea apariţiei unor schimbări în starea bolnavului şi anunţarea lor
imediată medicului
 Apariţia febrei (chiar foarte scăzută)

62
 Apariţia unor infecţii ale pielii, otorino-laringiene sau pulmonare
 Apariţia menstruaţiei la femei.
Regimul dietetic preoperator, adecvat diagnosticului şi deficienţelor bolnavului, va ţine
seama de vârsta şi greutatea acestuia, astfel încât să-i asigure caloriile necesare să fie uşor digerabil
şi bogat în vitamine.

Rolul asistentului medical în îngrijirea postoperatorie a bolnavilor


A. Îngrijiri acordate până la instalarea bolnavului la pat
1. Pregătirea camerei ( se efectuează în timpul intervenţiei)
♦ Se aeriseşte încăperea;
♦ Se schimbă patul cu lenjerie curată şi se aşează astfel încât operatul să poată fi
îngrijit din toate părţile;
♦ Se protejează patul cu aleza de cauciuc acoperită cu o aleza de pânză;
♦ Se încălzeşte patul dacă este cazul;
♦ Se controlează temperatura camerei şi se menţine la 18 - 20°C
♦ Se atenuează lumina.
2. Pregătirea materialelor în vederea reanimării postoperatorii
♦ se pregătesc materialele pentru perfuzii: seringi, ace sterile, garou, soluţii de perfuzat;
♦ se verifică sursa de oxigen;
♦ se pregăteşte aspiratorul şi sondele;
♦ se pregăteşte materialul pentru tratamentul medicamentos;
♦ se pregătesc recipiente necesare cu suporturi, pentru aspiraţie, drenaj.
3. Pregătirea materialului pentru supravegherea bolnavului:
Termometru, cronometru, tensiometru, foaie de temperatură intensivă.
Transportul se face silenţios cu blândeţe, tară zdruncinături. Se supraveghează: pulsul la
carotidă, eventuale vărsătură, apariţia cianozei, perfuzia şi drenurile.
4. Instalarea bolnavului la pat:
Până la trezire, bolnavul este aşezat în decubit dorsal, cu capul într-o parte sau în decubit
lateral;
Dacă perfuzia se continuă, se deplasează flaconul pe suport, iar membrul bolnavului se
aşează în jgheabul de fixare; se supraveghează poziţia acului şi ritmul perfuziei;
Drenurile sunt racordate la recipiente (când este cazul).

63
B. Supravegherea şi îngrijirile imediate
După instalarea bolnavului în salon, asistentul medical va supraveghea:
 Gradul de cunoştinţă a bolnavului (apariţia reflexelor de deglutiţie, faringian şi
cornean):
 Comportamentul bolnavului (operatorul trebuie să prezinte o stare de agitaţie);
 Respiraţia (trebuie să fie ritmică, de amplitudine normală);
 Faciesul bolnavului, coloraţia tegumentelor;
 Pulsul (trebuie să fie bine bătut, regulat, puţin accelerat, rărindu-se în mod
progresiv);
 Tensiunea arterială ( va fi controlată ritmic, din 15 în 15 minute);
 Pansamentul (trebuie să rămână uscat, să nu se îmbine cu sânge sau serozitate);
Dacă apar anomalii, asistentul medical va anunţa de urgenţă medicul. De asemenea
asistentul medical va nota în foaia de supraveghere funcţiile vitale ale organismului.
Asistentul medical va îngriji mucoasa bucală a bolnavului (umidifierea şi ştergerea
mucoasei bucale sau dacă starea bolnavului este bună, i se permite să-şi clătească gura); va unge
buzele bolnavului cu vaselină; va efectua masaje uşoare la nivelul regiunii dorsale şi a călcâielor,
va schimba des (din două în două ore) poziţia bolnavului şi va evita umezirea lenjeriei, pentru
apariţia escarelor; va stimula bolnavul să micţioneze spontan (lăsând apa să curgă la robinet) sau
va efectua sondaj vezical (la indicaţia medicului).

C. Supravegherea şi îngrijirile acordate în primele două zile după intervenţia


chirurgicală
i. Supravegherea funcţiilor vitale
- Temperatura se măsoară dimineaţa şi seara (notându-le în FO);
- Pulsul şi TA se urmăresc cu atenţie ( se notează în FO);
ii. Asistentul medical va efectua:
 îngrijirile igienice ale bolnavului (toaleta zilnică, inclusiv cea bucală, refacerea patului de
mai multe ori pe zi);
 îngrijiri pentru prevenirea escarelor (efectuează masaj al regiunilor expuse, pudraj,
menţinerea igienei tegumentelor, schimbarea poziţiei bolnavului la două ore);
 Exerciţii de gimnastică respiratorie cu bolnavul
iii. Mobilizarea bolnavului
 Prima mobilizare din pat va avea loc numai dacă aceasta este indicată;

64
 Dacă bolnavul nu poate fi ridicat va fi efectuată gimnastica la pat.
Pentru a combate meteorismul, în noaptea primei zile de la intervenţia chirurgicală se va
introduce tubul de gaze, care nu va fi menţinut mai mult de o oră. A doua zi dimineaţa de la
intervenţia chirurgicală se efectuează o clismă cu apă cu sare pentru a mări peristaltismul intestinal
şi pentru reluarea tranzitului.
iv. Alimentaţia
 In prima zi operatorul va ţine un regim hidric cu ceai neîndulcit;
 După evacuarea spontană a gazelor, semn de reluare a tranzitului intestinal, bolnavul va
primi ceaiuri îndulcite, citronade, supe de legume strecurată lapte'
Alimentaţia normală va fi preluată aproximativ în ziua a patra.

D. Supravegherea şi îngrijirile acordate în ziua a treia


1. Asistentul medical va supraveghea:
- Temperatura ( dimineaţa şi seara) şi o va nota în FO;
- Pulsul (dimineaţa şi seara) notându-l în FO; se va controla timpul de coagulare şi
timpul de protrombină; se va institui un tratament cu anticoagulante, pe care îl
stabileşte medicul (la nevoie);
- Respiraţia bolnavului;
- Tensiunea arterială ( se va nota în FO);
- Tranzitul intestinal (primul scaun apare în ziua a patra, întârzierea lui fiind
raportată medicului);
2. Igiena bolnavului
♦ Pacientul operat îşi va face toaleta pe cât posibil singur:
♦ Pacientul va continua să facă exerciţii respiratorii;
♦ Se va efectua mobilizarea bolnavului cu durată din ce în ce mai lungă.

65
CAPITOLUL III
PLANURI DE ÎNGRIJIRE NURSING

V-am prezentat trei cazuri clinice din cadrul Spitalului Judeţean de Urgenţă Bacău– Secţia
Chirurgie generală cu diagnosticul de traumatism cranio-cerebral , în care s-au studiat şi aprofundat
diagnosticele de nursing clinic şi la care au fost aplicate îngrijiri speciale şi generale.
În îngrijirea pacienţilor am ţinut cont de demersul ştiinţific, respectând etapele fundamentale
ale acestui demers:
1. culegerea datelor
2. analiza şi interpretarea datelor formulând diagnosticul de nursing
3. planificarea intervenţiilor stabilind obiectivele în legătură cu pacientul
4. intervenţiile asistentului medical
5. evaluarea rezultatelor

66
CAZUL CLINIC NR. 1

Culegerea datelor
Date relativ stabile
- nume şi prenume: H. A.
- vârstă: 60 ani;
- sex: masculin;
- data naşterii: 03.08.1950.
Caracteristici individuale
- naţionalitate: română;
- limba vorbită: română şi maghiară;
- religia: ortodox;
- ocupaţia: pensionar;
- starea civilă: căsătorit.
Elemente biografice legate de sănătate
- boli anterioare: Hipertensiune arterială esenţială;
- alergii: pacientul nu este alergic la medicamente sau alimente.
Elemente fiziologice şi reacţionate
- grup sangvin: BIII;
- Rh: pozitiv;
- deficienţe senzoriale: nu are.

Date variabile legate de starea fiziologică


- hidratare: prezentă;
- tranzit: prezent;
- scaun: normal;
- T - 38,2°C;
- T.A. = 180/90 mmHg;
- P = 78 pulsaţii/min.
Date legate de starea psihosocială
Pacientul H. A. trăieşte în condiţii bune de viaţă, într-un apartament cu 2 camere în Satu-
Mare, bine luminate şi aerisite, ducând o viaţă relativ liniştită.
Retoric
67
Din discuţiile purtate cu aparţinătorii reiese că pacientul a mai fost internat în anul 2000 pe
Secţia de Interne a Spitalului Judeţean Satu-Mare cu diagnosticul de HTA esenţială.
Motivele internării actuale
În după-amiaza zilei de 21.05.2011 pacientul iese în parc la o plimbare în aer liber împreună
cu un prieten pensionar, şi încercând să evite nişte sârme care îi erau în cale pacientul se împiedică,
cade şi se loveşte uşor în bordura trotuarului.
Fiind cu un prieten la plimbare, acesta anunţă familia pacientului, care vine în câteva minute
şi îl aduce pe pacient la Serviciul de Urgenţă a Spitalului Judeţean Bacău cu următoarele
simptome: cefalee, pierdere de cunoștință, afazie (tulburări de vorbire), respiraţie îngreunată
(dispnee de tip Kussmaul), semnul Babinski prezent (la excitarea marginii externe a tălpii cu un ac,
apare ca răspuns ridicarea degetelor, răsfirarea lor), hipertensiune arterială şi edeme ale membrelor
superioare, subfebrilitate, amnezie retrogradă.
Medicul decide internarea de urgenţă, pe secţia Chirurgie Generală.
Anamneza asistentei medicale
Pacientul H. A. se internează în 21.05.2014 iar medicul specialist pune diagnosticul de
Traumatism cranio-cerebral acut, contuzie cerebrală minoră prin cădere de la acelaşi nivel. Stând de
vorbă cu soţia pacientului reiese că pacientului îi sunt alterate următoarele nevoi:
1. nevoia de a respira;
2. nevoia de a bea şi a mânca;
3. nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;
4. nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;
5. nevoia de a fi curat şi îngrijit;
6. nevoia de a comunica.

Analiza şi interpretarea datelor


Nevoia Diagnostic de nursing Manifestări de Surse de dificultate
dependenţă
1. De a respira şi a - dispnee de tip - respiraţie zgomotoasă în - risc de a-şi înghiţi
avea o bună Kussmaul 4 timpi (inspiraţie- pauză- limba
circulaţie - greutate în respiraţie expiraţie- pauză) - T.A.=190/100
- senzaţie de sufocare mmHg
2. De a bea şi - deshidratare - imposibilitatea de a se - risc de deshidratare
amânca alimenta
3.De a se mişca şi - pacientul are o postură - cefalee - imobilitate
a avea o bună incomodă - pierdere de cunoştinţă
postură
4.De a se îmbrăca - pacientul prezintă - nu se poate îmbrăca şi - imobilitate
68
şi dezbrăca pierderea cunoştinţei dezbrăca
5. De a fi curat şi - pacientul nu-şi poate - pacientul nu-şi poate - pierderea cunoştinţei
îngrijit asigura igiena din cauza purta de grijă - imobilitate
comei şi a hemiplegiei
6.De a comunica - afazie - tulburări de vorbire - pierderea cunoştinţei
- afazie
- imobilitate

Diagnostic medical: Traumatism cranio-cerebral acut, contuzie cerebrală formă minoră, prin
cădere de la acelaşi nivel.
Diagnostic de îngrijire: Disconfort din cauza cefaleei, pierderii cunoştinţei, afaziei,
respiraţiei îngreunate (dispneei), a hipertensiunii şi edemelor.

Stabilirea priorităţilor:
> uşurarea respiraţiei;
> combaterea durerii;
> reluarea stării de conştientă cât mai repede posibil;
> corectarea poziţiei incomode;
> asigurarea odihnei;
> combaterea hipertensiunii arteriale;
> alimentarea şi hidratarea corespunzătoare.

PLAN DE ÎNGRIJIRE PE PERIOADA INTERNĂRII


21.05.2014.-26.05.2014.
Diagnostic de Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
nursing autonome delegate
1.Risc de - prevenirea - asigur repaus - Manitol 250 - edemul cerebral
apariţia edemului absolut ml/zi nu s-a instalat
edemului cerebral - Glucoza 33%
cerebral
2.Plagă contuză - plaga să aibă o - efectuez toaleta - supraveghez - plaga contuză are
formă evoluţie plăgii plaga o evoluţie bună, nu
minoră favorabilă - pansez plaga - supraveghez apar inflamaţii
pansamentul
3.Cefalee - combaterea - administrez Algocalmin 2x1 - după 2 zile
cefaleei (pac. tratamentul indicat f/zi i.m. durerea scade în
prezintă durere de medic intensitate
la palpare în
regiunea
cervicală şi
occipitală)
4. Amnezie - reluarea stării - comunic cu - Piracetem 20% - după 2 ore de la
69
retrogradă de conştientă pacientul 2x1/zi internare pac.
- îl orientez în - Pentoxifilin o devine conştient
timp şi spaţiu fiolă
5. HTA=180/ - reducerea TA - regim desodat - Aspacardin - după 24 de ore
90 mmHg tb.3xl/zi TA scade la
- Nifedipin 170/80 mmHg
6. - menţinerea - aplic comprese - Paracetamol tb. - temperatura
Subfebrilitate temperaturii reci 3xl/zi scade după 2 zile
T=38.2 °C corporale în la 36,8 °C
limite normale
7.Imobilizare - prevenirea - efectuez masaje - pacientul nu
complicaţiilorim ale membrelor prezintă
obilizării inferioare şi complicaţii
superioare
- efectuez cu
pacientul exerciţii
respiratorii
8.Dificultate în - menţinerea - ajut la efectuarea - pacientul se
a-şi acorda tegumentelor toaletei simte bine după
îngrijiri igienice curate şi integre - schimb lenjeria de efectuarea toaletei
corp şi de pat ori de
câte ori e nevoie

Investigaţii clinice, paraclinice şi de laborator efectuate pe perioada internării 21.05.2014. -


26.05.2014.

Investigaţii clinice şi paraclinice Investigaţii de laborator


- pacientul prezintă cefalee, dispnee, - s-a recoltat sânge pentru determinarea grup,
pierderea cunoştinţei cu semnul Babinski Rh; Hb= 11,9 mg; Ht = 38 mg %; Leucocite
prezent bilateral, afazie, amnezie retrogradă - =7000; PH = 6
motiv pentru care se fac următoarele Glicemie =110 mg % VSH = 8- la 1 oră. Uree
investigaţii: =60 mg %; Ts. =4 minute; Te =15 minute;
- E.E.G. în 22.05.2011.; Colesterol = 300 mg %.
- examen neurologic de specialitate în
22.05.2011.
- puncţie lombară pentru recoltare de L.C.R.
în 22.05.2011.
- L.C.R. are aspect de „Apă de stâncă"
- oftalmoscopie =examenul fundului de ochi
în 22.05.2011.;
- RX craniocervicală - arată contuzie extinsă
temporo-parietală stângă.

Tratamentul pe perioada spitalizării:


Manitol 250 ml/zi;
Miofilin f 2x1 i.v.;
Piracetam20%2xl/zi;
70
Etamsilat fl/zi i.v. Pentoxifilin lf;
Aspacardintb. 3xl/zi;
Paracetamol 2xl/zi;
Algocalmin tb. 2x1/zi.

Fisa tehnologica

71
Măsurarea temperaturii

Def. Menţinerea temperaturii în limite normale este necesitatea organismului de a conserva o


temperatură la un grad aproximativ constant, pentru a-şi menţine starea de bine. Temperatura
corpului se menţine constantă datorită echilibrului dintre termogeneză şi termoliză (centri
termoreglatori situaţi în hipotalamus).

Scop: evaluarea fcţiei de termoreglare şi termogeneză.

Locuri de măsurare

 Axilă
 Plica inghinală
 Cavitatea bucală
 Rect
 Vagin
Materiale necesare

 Termometru maximal
 Casoletă cu tampoane de vată şi comprese sterile
 Recipient cu soluţie dezinfectantă
 tavă medicală
 lubrifiant
 alcool medicinal
 ceas
 pentru măsurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate şi
termometre electronice
tehnica

 în cazul în care nu sunt indicaţii speciale, temperatura se măsoară de două ori pe zi, dimineaţa
(între orele 7-8) şi seara (între orele 18-19)
 Se face informarea pacientului; se solicită colaborarea lui
 Asistenta se spală pe mâini

72
 Se scoate termometrul din soluţia dezinfectantă (cloramină 5‰), se clăteşte şi se şterge cu o
compresă.
 Se verifică nivelul mercurului; dacă nivelul mercurului este ridicat, se scutură termometrul până
nivelul scade sub 36ºC; se verifică integritatea termometrului.
Măsurarea în axilă

 Se aşează pacientul în poziţie decubit dorsal sau şezând.


 Se ridică braţul pacientului
 se şterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
 Se aşează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei paralel cu toracele.
 Se apropie braţul de trunchi, cu antebraţul flectat pe suprafaţa anterioară a toracelui
 dacă pacientul este slăbit, agitat, precum şi la copii, braţul va fi menţinut în această poziţie de
către asistentă.
 Termometrul se menţine timp de 10 minute.
 Temperatura axilară reprezintă temperatura externă a corpului, ea fiind cu 0,4-0,5 grade mai
joasă decât cea centrală
măsurarea rectală

 Se lubrifiază termometrul
 Se aşează pacientul în decubit lateral, cu membrele inferioare în semiflexie, asigurându-i
intimitatea; la sugari poziţia este decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate, asistenta
ţinându-i membrele inferioare cu mâna stângă sau decubit ventral
 Se introduce bulbul termometrului în rect, prin mişcări de rotaţie şi înaintare
 termometrul va fi ţinut cu mâna tot timpul măsurării
 se menţine termometrul 3 minute.
 Temperatura măsurată rectal este mai mare decât cea măsurată axilar cu 0,4-0,5 grade
 Măsurarea temperaturii în rect este contraindicată la pacienţii agitaţi şi la cei cu afecţiuni rectale
măsurarea în cavitatea bucală

 se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă sau pe latura externă a arcadei
dentare;
 pacientul este rugat să închidă gura şi să respire numai pe nas
 se menţine termometrul timp de 5 minute.
 Măsurarea temperaturii în cavitatea bucală este contraindicată la copii, la pacienţii agitaţi ,
la cei cu afecţiuni ale cavităţii bucale ;
73
 Cu 10min înainte de măsurare pacientul nu va consuma lichide reci sau calde şi nu va fuma.
Măsurarea în vagin

- Urmăreşte aceleaşi etape ca la măsurarea rectală, introducându-se termometrul în


vagin
- Este contraindicată în bolile aparatului genital feminin
- Valoarea ei este mai mare cu 0,5 decât cea axilară
 După măsurare se citeşte gradaţia, se spală termometrul şi se introduce în recipientul cu soluţie
dezinfectantă cloramină 5‰ care se schimbă şi se etichetează zilnic.
 Temperatura obţinută se va nota în foaia de temperatură cu pix de culoare albastră, fiecare linie
orizontală corespunzând la două diviziuni de grad. Se unesc valorile de dimineaţă şi seară de-a
lungul unei perioade de timp pentru obţinerea curbei termice.
valori normale

 n.n. şi copil mic 36,1-37,8 ºC


 adult 36-37 ºC în axilă
 vârstnic 35-36 ºC
 temp. < 36 ºC : hipotermie
perioadele febrei

 37-38 ºC subfebrilitate
 38-39 ºC febră moderată
 39-40 ºC febră ridicată
 > 40 ºC hiperpirexie

Evaluare finală
Pacientul H. A. este adus de către aparţinători la Serviciul de Urgenţă a Spitalului Judeţean
Bacău în data de 21.05.2014 cu următoarele simptome: cefalee, pierderea temporară a cunoştinţei,

74
afazie cu tulburări de vorbire, hipertensiune arterială şi edeme ale membrelor inferioare, amnezie
retrogradă.
Se decide internarea pe Secţia Chirurgie Generală cu diagnosticul Traumatism cranio-
cerebral acut, contuzie cerebrală formă minoră, unde i se acordă îngrijirile necesare.
După 2 ore pacientul îşi recapătă cunoştinţa, dar nu-şi aminteşte ce s-a întâmplat decât după
2 zile de la internare (amnezie retrogradă), iar după 24 de ore de la internare scade tensiunea
arterială la 170/80 mmHg, după 2 zile temperatura corporală şi tensiunea arterială încep să se
menţină în limite normale, apoi în urma tratamentului, după 5 zile pacientul este externat cu stare
generală ameliorată - 26.05.2014.

Recomandări la externare:
> repaus fizic la pat 7 zile, apoi repaus fizic relativ;
> evitarea efortului fizic şi psihic;
> evitarea stărilor emoţionale;
> respectarea regimului alimentar hiposodat şi hipolipidic;
> urmarea tratamentului prescris de medic - medicamente simptomatice la nevoie;
> revenirea la control periodic de specialitate la interval de 1-2 săptămâni.

75
CAZUL CLINIC NR. 2

Culegerea datelor
Date relativ stabile
- nume şi prenume: P. I.;
- vârstă: 37 ani;
- sex: masculin;
- data naşterii: 07.08.1973.
Caracteristici individuale
- naţionalitate: română;
- limba vorbită: română;
- religia: ortodoxă;
- ocupaţia: tăbăcar;
- starea civilă: căsătorit.
Elemente biografice legate de sănătate
- boli anterioare: nu are;
- alergii: pacientul nu este alergic la medicamente sau alimente.
Elemente fiziologice şi reacţionate
- grup sangvin: A II;
- Rh: pozitiv;
- deficienţe senzoriale: nu are.
Date variabile legate de starea fiziologică
- hidratare: prezentă;
- tranzit: prezent;
- scaun: normal;
- T = 35,6°C;
- T.A. = 130/60 mmHg;
- P = 78 pulsaţii/min.
Date legate de starea psihosocială
Pacientul P. I. trăieşte împreună cu soţia lui şi cei 2 copii în condiţii bune de viaţă, într-un
apartament cu 3 camere în Satu-Mare, bine luminate şi aerisite, ducând o viaţă relativ liniştită.
Pacientul lucrează ca tăbăcar.

76
Retoric
Din discuţiile purtate cu aparţinătorii reiese că pacientul nu a mai fost internat în spital.
Motivele internării actuale
Stând de vorbă cu aparţinătorii aflăm că boala a debutat în urmă cu aproximativ o oră. Boala
survine în urma unui accident la locul de muncă în data de 18.05.2014., în care pacientul a suferit
un traumatism cranio-cerebral acut, contuzie toracică însoţită de fisură temporo-parietală stângă,
fisuri costale, otoragie, plagă contuză parietală stângă.
Un coleg de muncă îl aduce pe pacient la Serviciul de Urgenţă a Spitalului Judeţean Satu-
Mare cu următoarele simptome: plagă contuză parietală stângă de aproximativ 3 cm, otoragie,
dureri la nivelul toracelui stâng şi hipotermie.
Medicul decide internarea de urgenţă, pe secţia Chirurgie Generală.

Anamneză asistentei medicale


Pacientul P. I. se internează în 18.05.2014, iar medicul specialist pune diagnosticul de
Traumatism cranio-cerebral acut, contuzie cerebrală moderată şi contuzie toracică, fisuri costale.
Stând de vorbă cu pacientul, reiese că acestuia îi sunt alterate următoarele nevoi:
1. nevoia de a respira;
2. nevoia de a bea şi a mânca;
3. nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;
4. nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;
5. nevoia de a fi curat şi îngrijit;
6. nevoia de a comunica.

Analiza şi interpretarea datelor


Nevoia Diagnostic de nursing Manifestări de Surse de dificultate
dependenţă
l. De a respira şi a - dispnee - respiraţie - risc de a-şi înghiţi
avea o bună - greutate în respiraţie zgomotoasă limba
circulaţie datorită traumatismului - senzaţie de sufocare
toracic
2.De a bea şi a - deshidratare - imposibilitatea de a - risc de deshidratare
mânca se alimenta
3.De a se mişca şi - pacientul are o postură - cefalee - imobilitate
a avea o bună incomodă datorită - pierdere de
postură cefaleei şi durerii de la cunoştinţă
nivelul toracelui
4.De a se îmbrăca - pacientul se mişcă cu - nu se poate îmbrăca - imobilitate

77
şi dezbrăca dificultate datorită şi dezbrăca
durerii
5.De a fi curat şi - pacientul nu-şi poate - pacientul nu-şi poate - otoragie
îngrijit asigura igiena din cauza purta de grijă - imobilitate
cefaleei, durerii toracice
şi a otoragiei
6.Dea comunica - afazie - tulburări de vorbire - afazie
- imobilitate

Diagnostic medical: Traumatism cranio-cerebral acut, contuzie cerebrală formă moderată, şi


traumatism toracic, prin accident la locul de muncă.
Diagnostic de îngrijire: Disconfort din cauza cefaleei, afaziei, respiraţiei îngreunate, a
dispneei a durerii toracice.
Stabilirea priorităţilor:
> uşurarea respiraţiei;
> combaterea durerii;
> combaterea afaziei;
> îngrijirea corespunzătoare a plăgilor şi evitarea infecţiei;
> combaterea hipotermiei
> corectarea poziţiei incomode;
> asigurarea odihnei;
> alimentarea şi hidratarea corespunzătoare.

PLAN DE ÎNGRIJIRE PE PERIOADA INTERNĂRII


18.05.2014.-28.05.2014.
Diagnostic de Intervenţii Intervenţii
Obiective Evaluare
nursing autonome delegate
1.Hipoxie - uşurarea - aerisesc salonul
- Miofilin - după 24 de ore
tisulară respiraţiei 2x1 f/zi i.v. lent de la internarea
- dispnee - Oxigeno-terapie pac. respiră mai
6-81/min. uşor
2.Risc de - prevenirea - asigur repaus Manitol 250ml/zi - edemul cerebral
apariţia edemului absolut 10 zile Glucoza 33% nu s-a instalat
edemului cerebral
cerebral
3.Hipotermie - menţinerea- administrez Gluconat de calciu - după 4 ore de de
T=35.6 °C temperaturii lichide călduţe 2x1 f/zi la internare
corporale în
- încălzesc temperatura se
limite normale pacientul cu sticle ridică la 36,5°C
calde
4.Plagă contuză - plaga contuză - efectuez toaleta - supraveghez - plaga contuză
78
Diagnostic de Intervenţii Intervenţii
Obiective Evaluare
nursing autonome delegate
parietală stânga să aibă o plăgii plaga are o evoluţie
evoluţie - pansez plaga - supraveghez bună
favorabilă pansamentul - nu apar
inflamaţii
5. Otoragie - menţinerea - supraveghez - Adrenostazin - otoragia se
volemiei la pacientul fl/zi opreşte după 20 de
valori normale - Venostat fi /zi min. de la
internare
6.Afazie - pacientul să fie - comunic cu - Piracetam 20% - pacientul are
Amnezie orientat în timp pacientul 2xl/zi memoria prezentă
retrogradă şi spaţiu - Pentoxifilin l f
7. Cefalee - combaterea - administrez - Algocalmin 2x1 - după 2 zile
cefaleei tratamentul indicat f/zi i.v. lent durerea scade în
de medic intensitate
8. Pericol de - prevenirea - verific - Ampicilina - pacientul nu
apariţie a infecţiei pansamentul 4x2gr./zi i.m. prezintă
infecţiei - administrez - Penicilină suprainfecţie
tratamentul indicat 3x1.000.000 /zi
de medic i.m.
9.Imobilizare - prevenirea - efectuez masaje - pacientul nu
complicaţiilor ale membrelor prezintă
imobilizării superioare şi complicaţii
inferioare
- efectuez cu
pacientul exerciţii
respiratorii
10.Dificultate în - menţinerea - ajut la - pacientul se
a-şi acorda tegumentelor efectuarea toaletei simte mai bine
îngrijiri igienice curate şi integre - schimb lenjeria după efectuarea
de corp şi de pat ori toaletei
de câte ori este
nevoie

Investigaţii clinice, paraclinice şi de laborator efectuate pe perioada internării 18.05.2014. -


28.05.2014.
Investigaţii clinice şi paraclinice Investigaţii de laborator
- pacientul prezintă cefalee, plagă contuză - s-a recoltat sânge pentru determinarea
parietală stângă, plagă contuză toracică stângă, grup, Rh;
dispnee, afazie, amnezie retrogradă – motiv grup = AII; Rh - pozitiv;
pentru care se fac următoarele investigaţii: Hb = 12,9 mg;
- E.E.G. în 19.05.2010.; Ht = 42 mg %;
- examen neurologic de specialitate în Leucocite =7800;
18.05.2010. PH = 6
- puncţie lombară pentru recoltare de Glicemie = 125 mg %

79
L.C.R. în 18.05.2010. VSH = 14- la 1 oră.
- L.C.R. are aspect de „Apă de stâncă” Uree = 58 mg %;
- examen ORL în 18.05.2010.; Ts. =5 minute;
- RX craniocervicală în 18.05.2010. - arată Te =15 minute;
fisură extinsă temporo-parietală stângă. Colesterol = 220 mg %;

Tratamentul pe perioada spitalizării:


Manitol 50 ml/zi;
Miofilin f 2x1 i.v.;
Oxigenoterapie 6-8 1/min.;
Algocalmin tb 2x1/zi;
Ampicilina 4xl g/zi i.m. timp de 3 zile; în data de 21.05.2014 se sistează tratamentul cu
Ampicilina şi se înlocuieşte cu Penicilină 3x l000000/zi
Glucoza 33% + Manitol 250ml + vitaminoterapie - în perfuzie.
Gluconat de calciu 2x1 f/zi. Adrenostazin fl/zi; Venostat fi/zi. Piracetam 20% 2xl/zi;
Pentoxifilin l f.

Fisa Tenologica

80
Oxigenoterapie

Scop: asigurarea unei cantităţi corespunzătoare de oxigen la ţesuturi prin combaterea hipoxiei
determinată de:

- scăderea oxigenului alveolar


- diminuarea hemoglobinei
- tulburări în sistemul circulator
- probleme care interferează cu difuziunea pulmonară
surse de oxigen

-staţie centrală de oxigen

-microstaţie

-butelie cu oxigen

precauţii în folosirea surselor de oxigen

- deoarece oxigenul favorizează combustia , prezenţa sa trebuie atenţionată

- pacienţii şi vizitatorii vor fi atenţionaţi asupra pericolului fumatului sau al unei flăcări în preajma
sursei de oxigen

- se vor verifica echipamentele electrice din încăperea respectivă

- se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate statică (materiale sintetice) şi a


materialelor inflamabile (uleiuri, alcool)

- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate în partea opusă sursei de oxigen

- transportul buteliilor cu oxigen se va face pe cărucioare , evitându-se lovirea lor în timpul


transportului

- buteliile cu oxigen vor fi aşezate în poziţie verticală, pe un suport şi fixate de perete cu inele
metalice, departe de calorifer sau sobă

81
- cunoaşterea de către personalul care manevrează oxigenul a locului de amplasare a extinctoarelor
şi a modului de utilizare a acestora

metode de administrare a oxigenului

a. prin sondă nazală


- este metoda cea mai frecvent utilizată
- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 25%-45%
- poate fi utilizată pentru o terapie pe termen lung
- nu poate fi utilizată la pacienţii cu afecţiuni ale mucoasei nazale
b. prin mască (cu sau fără reinhalarea aerului expirat)
- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 40%-60%

- este incomodă datorită sistemului de prindere şi etanşeizare

- accentuează starea de anxietate, mai ales la copii

- poate cauza iritaţia tegumentelor feţei


- nu se va utiliza la pacienţii cu arsuri la nivelul feţei
c. oche/ari pentru oxigen
- sunt prevăzuţi cu două sonde care se introduc în ambele nări
- se utilizează la copii şi pacienţi agitaţi

- sunt mai bine toleraţi de pacienţi

d. cortul de oxigen
- frecvent utilizat la copii
- concentraţia oxigenului nu poate depăşi 50%
- are dezavantajul că atmosfera de sub cort se încălzeşte şi se supraîncarcă cu vapori
datorită faptului că pacientul inspiră şi expiră în acelaşi mediu
- oxigenul introdus în cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalaţii de răcire
- în cort se pot monta instalaţii de răcire
- copiii vor fi supravegheaţi permanent, pentru a nu disloca cortul
echipament necesar administrării oxigenului
- sursă de oxigen
- umidificator (recipient pt.barbotarea oxigenului conţinând apă sterilă)
- sondă nazală , cateter, mască de oxigen sau cort, în funcţie de metoda aleasă

82
- material adeziv (leucoplast), pt.fixarea sondei
intervenţiile asistentei
- pregătirea psihică a pacientului asigurându-l de luarea tuturor măsurilor de precauţie şi
aşezarea pacientului în poziţie corespunzătoare (dacă este posibil poz.semişezând care
favorizează expansiunea pulmonară)
- asamblarea echipamentului
- dezobstruarea căilor respiratorii
- măsurarea lungimii sondei de la nară la tragus
- umectarea sondei cu apă sterilă pentru facilitarea inserţiei şi prevenirea lezării mucoasei
- introducerea sondei în nară şi fixarea acesteia pe obraz, cu benzi de leucoplast
- dacă se utilizează masca de oxigen, aceasta se va aşeza acoperind nasul şi gura pacientului
şi se va fixa cu o curea în jurul capului

- fixarea debitului de administrare a oxigenului, în funcţie de prescripţia medicului


- aprecierea răspunsului terapeutic al administrării oxigenului (observarea culorii tegumentelor,
măsurarea respiraţiei şi pulsului)

- supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de apariţie a unor


complicaţii - supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului (presiune, debit, etc.)
-acordarea suportului psihic al pacientului pe timpul administrării oxigenului şi combaterea
oricărei cauze de disconfort

- mobilizarea periodică a sondei

- scoaterea sondei o dată pe zi şi introducerea ei în cealaltă nară

- curăţirea echipamentului la terminarea tehnicii

incidente şi accidente

- dacă recipientul pt.barbotarea oxigenului se răstoarnă , lichidul poate fi împins de oxigen


în căile respiratorii ale pacientului, asfixiindu-l
- în cazul utilizării prelungite a oxigenului , în concentraţii mari sau la presiuni ridicate, pot
apărea:
o iritare locală a mucoasei
o congestie şi edem alveolar
o hemoragie intraalveolară
83
o atelectazie
- pătrunderea gazului în esofag duce la distensie abdominală
de reţinut

- administrarea oxigenului se va face după permeabilizarea căilor respiratorii


- înainte de efectuarea tehnicii se vor lua toate măsurile de precauţie
- pe timpul administrării se vor supraveghea atent pacientul şi echipamentul de administrare
(manometrul de presiune şi indicatorul de debit)

Evaluare finală
84
Pacientul P. I. este adus de către colegii de muncă de urgenţă la Serviciul de Urgenţă a
Spitalului Judeţean Bacău în data de 18.05.2014 cu următoarele simptome: cefalee, contuzie
parietală stângă, contuzie toracică stângă, otoragie, afazie cu tulburări de vorbire, hipotermie.
Se decide internarea pe Secţia Chirurgie Generală cu diagnosticul Traumatism cranio-
cerebral acut, contuzie cerebrală formă moderată, unde i se acordă îngrijirile necesare.
Imediat după internare se intră în sala de operaţie, iar neurochirurgul curăţă pala de la
nivelul capului şi toracelui şi le pansează, după 20 de minute se opreşte hemoragia otică, pacientul
respiră mai bine, iar după 2 zile de tratament şi îngrijiri medicale pacientul se simte mai bine, dar
rămâne internat pentru tratament şi supraveghere medicală încă 8 zile, apoi pacientul este externat
cu stare generală ameliorată în 28.05.2011.

Recomandări la externare:
> repaus fizic la pat 7 zile, apoi repaus fizic relativ;
> evitarea efortului fizic şi psihic;
> evitarea stărilor emoţionale;
> respectarea regimului alimentar hiposodat şi hipolipidic;
> urmarea tratamentului prescris de medic
> pansarea la nivel policlinic şi medicamente simptomatice la nevoie;
> revenirea la control periodic de specialitate la interval de 1-2 săptămâni.

85
CAZUL CLINIC NR. 3

Culegerea datelor
Date relativ stabile
- nume şi prenume: A. G.;
- vârstă: 55 ani;
- sex: masculin;
- data naşterii: 03.11.1955.
Caracteristici individuale
- naţionalitate: română;
- limba vorbită: română şi maghiară;
- religia: ortodoxă;
- ocupaţia: pensionar;
- starea civilă: căsătorit.
Elemente biografice legate de sănătate
- boli anterioare: HTA;
- alergii: pacientul nu este alergic la medicamente sau alimente.
Elemente fiziologice şi reacţionale
- grup sangvin: 01;
- Rh: pozitiv;
- deficienţe senzoriale: nu are.
Date variabile legate de starea fiziologică
- hidratare: prezentă;
- tranzit: prezent;
- scaun: normal;
- T = 38,4°C;
- T.A. = 170/80 mmHg;
- P = 78 pulsaţii/min.
Date legate de starea psihosocială
Pacientul A. G. trăieşte în condiţii bune de viaţă împreună cu soţia şi fiul acestuia, într-o
casă particulară cu 3 camere şi anexe din Apa, bine luminate şi aerisite, ducând o viaţă relativ
liniştită.

86
Retoric
Din discuţiile purtate cu aparţinătorii reiese că pacientul a mai fost internat în anul 2006,
2007, 2008 şi 2009 pe Secţia de Interne a Spitalului Judeţean Satu-Mare cu diagnosticul de HTA
esenţială, fiind cunoscut ca un vechi pacient hipertensiv.
Motivele internării actuale
În după-amiaza zilei de 20.05.2014 pacientul duce cu căruţa fânul strâns de pe câmp spre
casă, şi ajungând pe un podeţ calul se sperie de un tractor şi sărind în sus o ia la goană astfel încât
pacientul se dezechilibrează şi cade de pe căruţă, lovindu-se puternic la cap; pacientul rămâne fără
cunoştinţă, până apare un sătean şi îl găseşte. Acesta ajungând în sat îl urcă pe pacient într-o maşină
şi îl aduce la Serviciul de Urgenţă a Spitalului Judeţean Satu-Mare cu următoarele simptome:
cefalee, pierdere de cunoştinţă cu semnul Babinski prezent (la excitarea marginii externe a tălpii cu
un ac, apare ca răspuns ridicarea degetelor, răsfirarea lor), afazie (tulburări de vorbire), respiraţie
îngreunată, hipertensiune arterială şi edeme ale membrelor superioare, subfebrilitate, amnezie
retrogradă şi fractură a antebraţului stâng.
Medicul decide internarea pacientului A. G. de urgenţă pe secţia Chirurgie.
Anamneza asistentei medicale
Pacientul A. G. se internează în 20.05.2011. iar medicul specialist pune diagnosticul de
Traumatism cranio-cerebral acut, contuzie cerebrală minoră prin cădere de la înălţime de 2 m.
Stând de vorbă cu soţia pacientului reiese că pacientului îi sunt alterate următoarele nevoi:
1. nevoia de a respira;
2. nevoia de a bea şi a mânca;
3. nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;
4. nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;
5. nevoia de a fi curat şi îngrijit;
6. nevoia de a comunica.

Analiza şi interpretarea datelor


Manifestări de
Nevoia Diagnostic de îngrijire Surse de dificultate
dependenţă
l. De a respira şi a - dispnee - respiraţie - risc de a-şi înghiţi
avea o bună - greutate în respiraţie zgomotoasă limba
circulaţie - senzaţie de sufocare -T.A.=170/80 mmHg
2. De a bea şi a - deshidratare - imposibilitatea de a - risc de deshidratare
mânca se alimenta
3. De a se mişca şi - pacientul are o postură - cefalee - imobilitate
a avea o bună incomodă - pierdere de
87
postură cunoştinţă
4. De a se îmbrăca - pacientul prezintă - nu se poate îmbrăca - imobilitate
şi dezbrăca pierderea cunoştinţei şi dezbrăca
5. De a fi curat şi - pacientul nu-şi poate - pacientul nu-şi poate - pierderea
îngrijit asigura igiena din cauza purta de grijă cunoştinţei
comei şi a hemiplegiei - imobilitate
6.Dea comunica - afazie - tulburări de vorbire - pierderea cunoştinţei
- afazie
- imobilitate

Diagnostic medical: Traumatism cranio-cerebral acut, contuzie cerebrală formă minoră,


prin cădere de la înălţime de 2 m şi fractura mâinii stângi.
Diagnostic de îngrijire: Disconfort din cauza cefaleei, pierderii cunoştinţei, afaziei,
respiraţiei îngreunate (dispneei), a hipertensiunii şi edemelor şi a durerii vii de la nivelul
antebraţului stâng.
Stabilirea priorităţilor:
> uşurarea respiraţiei;
> combaterea durerii;
> reluarea stării de conştientă cât mai repede posibil;
> corectarea poziţiei incomode;
> asigurarea odihnei;
> combaterea hipertensiunii arteriale şi a edemelor;
> alimentarea şi hidratarea corespunzătoare.

PLAN DE ÎNGRIJIRE PE PERIOADA INTERNĂRII


20.05.2014.-31.05.2014.
Diagnostic de Intervenţii
Obiective Intervenţii delegate Evaluare
Îngrijire autonome
1.Risc de apariţia - prevenirea - asigur repaus - Manitol 250ml/zi - edemul cerebral
edemului edemului absolut 11 zile Glucoza 33% nu s-a instalat
cerebral cerebral
2.Plagă contuză - plaga să aibă o - efectuez toaleta - supraveghez plaga - plaga contuză
formă minoră evoluţie plăgii - supraveghez are o evoluţie bună
favorabilă - pansez plaga pansamentul - nu apar
inflamaţii
3. Cefalee - combaterea - administrez Algocalmin 2x1 f/zi - după 2 zile
cefaleei tratamentul indicat i.m. durerea scade în
de medic intensitate
4.Pierderea - reluarea stării - comunic cu - Piracetam 20% - după 2 ore de la
88
Diagnostic de Intervenţii
Obiective Intervenţii delegate Evaluare
Îngrijire autonome
cunoştinţei de conştientă pacientul 2x1/zi internare pac.
- Pentoxifilin 1 f devine conştient
5.HTA - reducerea TA - regim desodat - Aspacardin tb. - după 24 de ore
TA= 170/80 3x1/zi TA scade la
mmHg - Nifedipin 160/70 mmHg
6. Subfebrilitate - menţinerea - aplic comprese - Paracetamol tb. - temperatura
T=38.2 °C temperaturii umede 3x1/zi scade după 2 zile
corporale în - Piracetam 20% la 36,8°C
limite normale 2x1/zi
7. Imobilizare - prevenirea - efectuez - pacientul nu
complicaţiilor masaje ale prezintă
imobilizării membrelor complicaţii
inferioare şi
superioare
- efectuez cu
pacientul exerciţii
respiratorii
8.Dificultate în a- - menţinerea - ajut la efectuarea - pacientul se
şi acorda îngrijiri tegumentelor toaletei simte bine după
igienice curate şi integre - schimb lenjeria efectuarea toaletei
de corp şi de pat ori
de câte ori

Investigaţii clinice, paraclinice şi de laborator efectuate pe perioada internării 20.05.2014. - 31.05.2014.


Investigaţii clinice şi paraclinice Investigaţii de laborator
- pacientul prezintă cefalee, dispnee, pierderea - s-a recoltat sânge pentru determinarea grup,
cunoştinţei cu semnul Babinski prezent Rh; Grup=0I; Rh-pozitiv;
bilateral, afazie, amnezie retrogradă, fractură Hb= 13,9 mg;
închisă la nivelul antebraţului stâng – motiv Ht = 41 mg%;
pentru care se fac următoarele investigaţii: Leucocite =8100;
-E.E.G. în 21.05.2011.; PH = 6
- examen neurologic de specialitate în Glicemie = 90 mg %
21.05.2011. VSH = 7- la 1 oră.
- puncţie lombară pentru recoltare de L.C.R. în Uree =56 mg %;
21.05.2011. - L.C.R. are aspect de „Apă de Ts. =4 minute;
stâncă" Te =15 minute;
- oftalmoscopie =examenul fundului de ochi în Colesterol = 280 mg %;
21.05.2011.;
- RX craniocervicală - arată contuzie temporo-
89
parietală stângă;

Tratamentul pe perioada spitalizării:


Manitol 250 ml/zi;
Glucoza 33%;
Piracetam 20% 2x1/zi;
Pentoxifilin lf;
spacardin tb. 3xl/zi;
Nifedipin
Paracetamol 2x1/zi;
Algocalmin tb 2x1/zi.

Fisa Tehnologica

90
Măsurarea tensiunii arteriale

TA reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali.

Scop: evaluarea fcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a inimii, rezistenţa determinată de


elasticitatea şi calibrul vaselor).

Se măsoară tensiunea arterială sistolică(maximă) şi cea diastolică(minimă) = elemente de evaluat.

loc de măsurare

 artera humerală
 a.radială(electronic)
Materiale

- tensiometru(Riva-Rocci, cu manometru, electronice)

- stetoscop biauricular

- tampon de vată

- alcool

- pix de culoare roşie

metode

 auscultatorie
 palpatorie
 oscilometrică
Tehnică

metoda auscultatorie

 pregătire psihică
 repaus timp de 5 minute
 se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, braţul fiind în extensie
 se fixează membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioară a
manşetei
 se introduc olivele stetoscopului în urechi

91
 se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariţia
zgomotelor pulsatile
 se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei până când se aude
primul zgomot(acesta reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime). Se reţine valoarea
indicată continuându-se decomprimarea până când zgomotele dispar(tensiunea arterială
minimă)
metoda palpatorie

 determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei
auscultatorii;
 se utilizează în cazuri deosebite când nu avem la îndemână un stetoscop
 valorile se determină înregistrând val. indicată pe cadranul manometrului în
momentul în care simţim că trece prima undă pulsatilă, aceasta echivalând cu tens.
max.
 valoarea tensiunii arteriale minime se calculează după formula:
TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2

 diferenţa dintre TAmax şi TAmin s.n. tensiune diferenţială şi nu are voie să fie mai
mică de 30mmHg
 are dezavantajul obţinerii unor valori mai mici decât în realitate
metoda oscilometrică

 Oscilometria – metoda prin care se evidenţiază amplitudinea pulsaţiilor


peretelui arterial cu ajutorul oscilometrului Pachon.
 Aparatul este alcătuit dintr-un cadran gradat în unităţi, o manşetă pneumatică
şi pară de cauciuc.
 Manşeta aparatului se fixează pe membrele bolnavului la nivelul dorit, de
unde pulsaţiile se transmit la manometru.
Pregătirea bolnavului

 Camera de examinare tb. să aibă un climat corespunzător


 Bolnavul este culcat în repaus cu cel puţin 15min înainte de măsurare
 Se descoperă mb. superioare sau inferioare
 Se aplică manşeta aparatului la nivelul dorit pe mb. de examinat
Tehnica

92
 Se pompează aer până ce dispare pulsul periferic.
 Se citeşte amplitudinea oscilaţiilor pe cadranul manometrului
 Se scade presiunea cu 10 mmHg şi se citesc din nou oscilaţiile arteriale.
 Se scade apoi presiunea din 10 în 10 cu citiri succesive până se găseşte valoarea
maximă a amplitudinii care s.n. indice oscilometric.
 Valorile normale sunt apreciate în limite foarte lungi şi foarte variabile
 Nu are importanţă valoarea obţinută, ci importantă este diferenţa dintre 2 regiuni
simetrice care nu tb. să depăşească 2mmHg
VALORI NORMALE

TAmax TAmin

 1-3 ani 75-90 mmHg 50-60 mmHg


 4-11 ani 90-110 mmHg 60-65 mmHg
 12-15 ani 100-120 mmHg 60-75 mmHg
 adult 115-140 mmHg 75-90 mmHg
 vârstnic >150mmHg >90 mmHg
modificări ale TA

1. HTA = creşterea TA peste val. normale


2. hTA = scăderea TA sub val. normale
3. modificări ale TAdiferenţiale = variaţiile TAmax şi TAmin nu se fac paralel
4. TA diferită la segmente simetrice (braţ stg, drept)
notare

-se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare roşie,
socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur

-se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat

-în alte documente medicale se notează cifric.

93
Evaluare finală
Pacientul A. G. este adus de către soţia acestuia şi un consătean la Serviciul de Urgenţă a
Spitalului Judeţean Bacău în data de 20.05.2014. cu următoarele simptome: cefalee, pierderea

94
temporară a cunoştinţei, afazie cu tulburări de vorbire, hipertensiune arterială şi edeme ale
membrelor inferioare, amnezie retrogradă, fractură la nivelul antebraţului stâng.
Se decide internarea pe Secţia Chirurgie Generală cu diagnosticul Traumatism cranio-
cerebral acut, contuzie cerebrală formă moderată şi fractură a antebraţului stâng, unde i se acordă
îngrijirile necesare.
După 2 ore pacientul îşi recapătă cunoştinţa, dar nu-şi aminteşte ce s-a întâmplat decât după
3 zile de la internare (amnezie retrogradă), iar după 24 de ore de la internare scade tensiunea
arterială la 160/70 mmHg, după 2 zile temperatura corporală şi tensiunea arterială încep să se
menţină în limite normale, edemele dispar, apoi în urma tratamentului, după 11 zile pacientul este
externat cu stare generală ameliorată - 31.05.2014.
Recomandări la externare:
> repaus fizic la pat 7 zile, apoi repaus fizic relativ;
> evitarea efortului fizic şi psihic;
> evitarea stărilor emoţionale;
> respectarea regimului alimentar hiposodat şi hipolipidic;
> urmarea tratamentului prescris de medic - medicamente simptomatice la nevoie;
> revenirea la control periodic de specialitate la interval de 1-2 săptămâni.

95
CONCLUZII

1. Din studierea cazuisticii Spitalului Judeţean Bacău în perioada 2007-2010 rezultă că


predominenţa traumatismului cranio-cerebral o reprezintă sexul masculin cu un procent de 73,8%,
faţă de sexul feminin cu 26,2%.
2. Majoritatea pacienţilor provin din mediul rural 58,6%, faţă de 41,4% din mediul urban.
3. Vârsta medie a vârstei pacienţilor cu TCCA este de 39,6 ani, cu limite între 1 an şi 76 ani.
Se remarcă în studiu că poderea cea mai mare a pacienţilor este cuprinsă între 20 – 60 ani.
4. Cauza cea mai frecventă a politraumatismelor o reprezintă accidentele rutiere, urmate de
cele prin cădere şi agresiune. Accidentele de muncă reprezintă un procent mic, cca. 0,5%.
5. Incidenţa anuală a TCCA prezintă o creştere semnificativă în ultimii ani în toate
etiologiile, atât în mediul rural, cât şi în mediul urban.
6. Asocierea TCC cu traumatismul craniofacial este în proporţie de 16,7%, cu T.V.M. se
regăseşte în proporţie de 22%, asociat traumatismului toracic se regăseşte în 37,3% din cazuri, iar
cel cu cel al membrelor în 43,41%.
7. Asocierea TCC cu traumatismul abdominal se întâlneşte în 19,95% din cazuri.
8. Rapiditatea diagnosticului şi tratamentului sunt esenţiale pentru a salva pacientul.
9. Prognosticul traumatismelor cranio-cerebrale este legat de gravitatea traumatismului, de
existenţa leziunilor asociate, precum şi de promtitudinea şi eficienţa măsurilor de terapie instituite.
10. Traumatismele minore şi cele medii au un prognostic foarte bun, majoritatea cazurilor
evoluînd fără nici un fel de acuze.
11. În cazul traumatismelor cerebrale grave, prognosticul este în mod evident mai rezervat.
Prin adoptarea măsurilor de terapie intensivă de la locul accidentului şi până la secţia de terapie
intensivă prognosticul vital al acestor cazuri a crescut.
12. Costurile medicale şi sociale necesare pentru tratarea acestor cazuri sunt deosebit de
ridicate.
13. Este necesară introducerea de ghiduri şi protocoale pentru diagnosticul şi managementul
traumatismelor cranio-cerebrale acute care să îmbunătăţească asistenţa medicală a pacienţilor,
punându-le la dispoziţie medicilor şi asistenţilor medicali o abordare bazată pe dovezi ale
diagnosticului şi managementului traumatismelor carnio-cerebrale.
14. Asistentul medical trebuie să supravegheze pacientul astfel încât acesta să aibă valorile
funcţiilor vitale în limite normale.
96
15. Asistentul trebuie să posede cunoştinţe temeinice de nursing, de îngrijire a bolnavilor, să
posede un spirit de observaţie dezvoltat, abnegaţie, să fie responsabil de actele sale indiferent de
conduita socială, vârstă, sex, rasă, religie, apartenenţa politică a pacientului.
16. Relaţia medic – asistent medical trebuie să fie definită de complementaritate, în sensul
că fiecare participant la actul medical aşteaptă ca şi celălalt să se comporte într-un anumit mod,
compatibil cu cerinţele rolului social îndeplinit.
17. Relaţia asistent medical – pacient va fi de acceptare reciprocă, o atitudine de respect,
căldură si înţelegere empatica faţă de pacient. Relaţia nu trebuie să se limiteze numai la aplicarea
tratamentului, ci şi la stabilirea unei comunicări psihice cu el, pentru a-l putea ajuta in a-si exprima
trăirile interioare.

97
BIBLIOGRAFIE

1. ABROSE J. „Computerized Transverse Axial Scanning (tomography)”


2. ALDESCU C. „Neuroradiodiagnostic” - Editura Junimea, Iasi
3. ALLEN J. H. , PARERA C. , POTTS D. G. „The Relation Of Arterial Trauma To
Complications Of Cerebral Angiography” - Ajr, 95: 845 - 851, 1965
4. ARSENIC C. , OPRESCU I. „Neurotraumatologie” - Editura Didactica Si Pedagogica,
1983
5. BARRINGTTON N. A. , LEROTOS N. A. „Indications For Contrast Medium
Enhacement In Ct Of The Brain” - Clinical Radiology, 28, 535 – 537
6. BORIES J. , FREDY D. , ROSIER J. „Tomo - Encephalography. Technique And Normal
Images” - 1, 200 - 209, 1970
7. BRUCHER J. M., STROODANT G., CORNELIS G. „Les Traumatismes Craniens.
Lesions, Symptomes Diagnostic Et Traitement” - Louvain Meditura 88, 23 - 51, 1969
8. CALOTA F., GHELASE F. „Urgente Chirurgicale” - Editura Novus, Craiova, 1992
9. CHISLEAG GH. „O Noua Metoda De Examen Radiologic - Tomografia Computerizata A
Capului” - Viata Medicala, 1977, Vol. 24, 51 – 59
10. COLLORD MET. „Ere Nouvelle De La Neurologie: La Tomographie Axiale Transverse
Computerisee (tatc)” - Emi - Scanning Et Ses Indications, J - Radiol Electrol, 1975, 56, 6 - 7, 453 –
469
11. COURVILLE C. B. „General Aspects Of The Pathology Of Cranio - Cerebral Injury” -
In: Injury Of The Brain And Spinal Cord, Editura IV, Springer Publication Co. New York, 1960
12. DENINSCHI R., IONESCU I., NEAGU V., „Traumatologie clinica”, Editura Medicala,
1967.
13. DENISCHI A., „Tratat de patologie chirurgicală – vol. III. Ortopedia”; Bucureşti, 1988
14. DEREK C., HAEWOOD NASH M. B., HOLGER PETERSON M. D.
„Neuroradiology” - Merit Communications, 84 - 108, 1992
15. FEIGIN I. „Sequence Of Pathological Changes In Brain Edem” - In: Brain Edema,
Springer Publication Co. Wien - New - York, 1967
16. GOLDSMITH W. „The Physical Processes Producing Head Injuries” - In: Head Injury,
Conference Proceedings, Lippincott Co. Philadelphia, 1966, 350 – 382

98