Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
● Definitia nursing-ului……………………………………………....................
Definitea nursei………………………………………………….....................
Rolul nursei…………………………………………………………………….
Functiile nursei…………………………………………………………………
Competentele nursei………………………………………………...................
Codul de etica profesionala si de ontologie medicala ……………....................
Notiuni generale despre nevoile fundamentale ale fiintei umane ………………
Rolul AMG in evaluarea si satisfacerea nevoilor fundamentale………………..
Procesul de ingrijire……………………………………………………………..
Rolul AMG in ingrijirea copilului……………………………………………….
Rolul AMG in ingrijirea pacientului cu Soc Cardiogen………………………………..
Educatia pentru sanatate…………………………………………………..……..
CAZUL I …………………………………………………………......................
CAZUL II ………………………………………………………….....................
CAZUL III ………………………………………………………........................
BIBLIOGRAFIE..................................................................................................
1
CAPITOLUL I –NOŢIUNI GENERALE DESPRE BOALĂ
Grosimea scoartei cerebrale este de 1,5 - 4,5 cm, fiind mai mare pe partea convexa girilor si
mai subtire in santuri. Volumul sau este de aproximativ 300 cm 3. Numarul de neuroni variaza dupa
autori si metoda de studiu folosita (intre 14 miliarde dupa von Economo si Koskinnos si 2,6
miliarde dupa Pakkenberg).
In toate regiunile scoartei se gasesc, in raport numeric variabil, trei tipuri principale de
neuroni: piramidali, stelati si fusiformi.
Neuronii piramidali variaza ca dimensiuni intre 6-70 microni. Au intotdeauna varful orientat
catre suprafata cortexului; din varf pleaca o dentrita apicala, care da numeroase colaterale si se
termina uneori printr-o ramnificatie in buchet, in stratul superficial al scoartei. Din unghiurile
bazale ale piramidei pornesc dendrite bazale intinse in plan orizontal si care ocupa un teritoriu mai
putin intins. Axonul pleaca de la baza piramidei si, daca apartine unei celule mari, este lung (de
proiectie sau asociatie la distanta); daca provine de la o celula unica, axonul este scurt, de asociatie
intracorticala.
2
Neuronii stelati sau granulari constituie populatia de interneuroni. Sunt cei mai numerosi, cu
dimensiuni intre 6 si 10 microni, rari in stratul superficial, fiind concentrati in special in straturile II
si IV. Au un axon lung, care intra in substanta alba, sau ajunge in stratul superficial cortical. Ca si
neuronii piramidali, au o dendrita apicala. Celeulele mici au un axon scurt care da doua ramnificatii
orizontale ce se termina in cosulet.
Neuronii fusiformi dau nastere, prin polul superior, unui axon care se ramifica imediat in
ramuri verticale, iar de la polul inferior pleaca dendrita descendenta,
Scoarta cerebrala are o structura laminara, fiind alcatuita din 6 straturi sau lame. De la
suprafata spre profunzime cele 6 straturi sunt:
neuronul local;
axonii si dendritele neuronilor din straturile profunde care trec spre stratul 1 cu colateralele
lor;
3
fibre ale corpului calos;
profund, continand celule piramidale mari (3c); printre celulele priramidale se gasesc celule
granulare cu cosulete, celule Martinotti si fuziforme. Este imprecis de delimitat substanta alba;
Stratul granular intern este cel mai subtire, exceptand stratul 1. La randul sau, este format
din doua substraturi:
profund, format din celule piramidale mari cu axon lung care patrunde in straturile profunde
sau se termina in substanta alba (4b);
5b – profund, contine celule piramidale mari printre care se gasesc celule granulare si celule
Martinotti;
superficial, continand celule fuziforme mici ale caror dendrite se ramifica local sau pot
ajunge in straturile 3 si 4 (6a);
profund, format din celule fuziforme mari, celule stelate si celule Martinotti foarte
numeroase. Acesta este imprecis delimitat de substanta alba.
MIELOARHITECTURA SCOARTEI
La nivelul scoartei sosesc si pleaca fibre nervoase care, impreuna cu fibrele intracorticale de
asociatie, comisurale si de proiectie, formeaza o vasta retea organizata in benzi transversale numite
striuri si in benzi longitudinale, radiare.
4
stria KAES-BECHTEREW, localizata in regiunea superficiala a stratului piramidal extern;
Emisferele cerebrale deriva din telencefal, vezicula craniala a tubului neural primitiv. Au
forma unui sfert de ovoid cu polul mai voluminos situat anterior si sunt asezate simetric de o parte
si de alta a liniei mediane, fiind separate de fisura interemisferica in care patrunde coasa creierului
(plica a durei mater). Aceasta fisura desparte complet cele doua emisfere doar in sfertul ei anterior
si posterior, cele doua sferturi mijlocii fiind conectate prin intermediul unei formatiuni de substanta
alba numita corpul calos.
Frontal
Parietal
Occipital
Temporal
Insular
Lobul limbic
5
FATA LATERALA
Este convexa si, prin prezenta a doua santuri adanci (lateral si central) se imparte in lobii
frontal, temporal, parietal si occipital.
Santul lateral (scizura lui Sylvius) incepe pe fata inferioara a emisferei, in dreptul substantei
perforate anterioare, delimitand fata orbitala a lobului frontal de lobul temporal. Partea terminala
este mai putin adanca si devine net ascendenta, separand lobul parietal (situat superior) de cel
temporal (situat inferior). Da o ramura ascendenta in forma “Y” ce patrunde in girul frontal inferior.
Santul central are originea putin posterior de mijlocul marginii superioare a emisferei, fara
insa a o atinge. Inferior, se termina putin inainte de a ajunge in santul lateral. Poate fi divizat in 2
jumatati (superioara si inferioara) de un gir transvers de legatura intre girii pre si post centrali,
existent in perioada fetala.
LOBUL FRONTAL
Este delimitat inferior de santul lateral, posterior de santul central, iar superior, de marginea
superioara a emisferei. Extremitatea anterioara este rotunjita si formeaza polul frontal.
Este impartit in 4 giri de catre 3 santuri: santul frontal superior, santul frontal inferior si
santul precentral, format din bifurcarea posterioara a primelor 2, la distanta de santul central.
girul frontal mediu, aflat intre santul frontal superior si cel inferior
LOBUL PARIETAL
6
Este delimitat anterior de santul central, posterior de capatul cranial al santului parieto-
occipital si inferior de santul lateral.
La suprafata sa sunt vizibile 2 santuri, care impart lobul in 5 giri. Santurile sunt:
intraparietal (orizontal) si post central (vertical, paralel cu santul postcentral).
girul parietal inferior, situat inferior de santul intraparietal, se imparte la randul sau in:
C. LOBUL TEMPORAL
Delimitat superior de santul lateral, posterior santul (incizura) preoccipital care ilndesparte
de lobul occipital si tot posterior continuandu-se imprecis cu lobul parietal, lobul temporal este
strabatut de 2 santuri (temporal superior si temporal inferior), care delimiteaza astfel trei giri:
D.LOBUL OCCIPITAL
Este slab delimitat pe fata laterala, acaesta prezentand santuri cu o mare variabilitate
individuala (doar santul occipital fiind constant).
E.LOBUL INSULEI
7
Este situat tot pe fata laterala, dar este ascuns in adancimea santului lateral si acoperit de
operculii lobilor frontal, temporal si parietal. Are o forma triunghiulara cu varful anterior si baza
postero-superior. Periferic este delimitat de santul circular al insulei.
Dupa indepartarea operculilor, la suprafata sa sunt vizibile santul central al insulei si santuri
secundare. Intre ele se delimiteaza girul lung al insulei (situat posterior) si girii scurti (anterior).
Toti girii converg catre varful insulei, numit limen insulae.
Devine vizibila, doar dupa sectionarea corpului calos, care reprezinta cea mai importanta
comisura interemisferica. Astfel devin accesibile descrierii urmatoarele formatiuni anatomice:
corpul calos este central, de forma curba, convex superior. Este separat de scoarta vecina a
girului cingular prin santul corpului calos. In sens antero-posterior se descriu urmaroarele portiuni:
rostrul: initial este orizontal (la nivelul comisurii albe anterioare), apoi se schimba directia
spre marginea superioara continuandu-se cu:
septul pellucid este situat sub corpul calos, avand o forma triunghiulara cu varful posterior
trigonul cerebral fuzioneaza posterior cu fata inferioara a spleniumului corpului calos, iar
anterior se intinde pana la comisura alba anterioara
deasupra santului corpului calos si paralel cu acesta se intinde santul cingular; intre cele 2
santuri se delimiteaza girul cingular
girul frontal superior situat deasupra santului cingular, “in potcoava” in jurul corpului calos
lamina terminalis, situata intre comisura alba anterioara (superior) si chiasma optica
(inferior); aceasta contribuie la formarea peretelui anterior al ventriculului III
santurile paraolfactiv anterior si superior sunt situate sub rostrum si anterior de lamina
terminalis. Intre ele se delimiteaza aria subcalosala.
8
girul paraterminal este situat intre santul paraolfactiv posterior si rostrum.
LOBUL FRONTAL
lamina terminalis
aria subcalosala
girus rectus
LOBUL PARIETAL
Este delimitat anterior de santul cingular (portiunea care delimiteza pars marginalis) si
santul parietoocipital (posterior).
girul occipitotemporal
girul lingual
LOBUL TEMPORAL
9
posterior –lobul occipital
superior –hipotalamus
girus uncinatus
bandeleta Giacomini
girul intralimbic
inferior de santul rinal se afla capatul anterior al girului temporal superior, iar posterior se
intinde girul occipitotemporal lateral.
In mod particular, pe aceasta fata, lobii temporal si occipital sunt fuzionati, formand lobul
occipitotemporal, care ocupa patru cincimi posterioare ale fetei. Restul este ocupat de lobul frontal,
intre cele doua situandu-se santul (scizura) lateral.
LOBUL FRONTAL
10
Tot la acest nivel se gasesc formatiuni ale lobului limbic (bulbul olfactiv, tractul si trigonul
olfactiv).
LOBUL OCCIPITOTEMPORAL
medial de santul temporal inferior se afla girusul temporal inferior, delimitat de santul
occipitotemporal
intre acest sant si santul colateral (medial) se afla girul occipitotemporal lateral
uncusul hipocampului
girusul triunghiular
periferia polului occipital pana la incizura preoccipitala (portiune ocupata de girii occipitali)
CAPITOLUL III
VASCULARIZATIA SNC
SNC are o bogata vascularizatie, fiind unul dintre componentele cele mai active ale corpului
uman, astfel incat in fiecare minut trec prin creier aproximativ 800 ml sange, reprezentand 20 % din
debitul cardiac. Asigurarea acestui aport sangvin se face prin sistemul arterial carotidian si vertebro-
11
bazilar, cele doua sisteme unindu-se la nivelul poligonului Willis, de la aceasta plecand apoi
ramurile terminale.
Este cea mai mica dintre ramurile carotidei interne; se anastomozeaza cu cea de parte opusa
prin artera comunicanta anterioara (in dreptul fisurii longitudinale); inconjoara genunchiul corpului
calos, trece pe fata mediala a emisferei, pentru a ajunge pe fata superioara a corpului calos, paralela
cu artera de parte opusa pana la unirea a 2/3 anterioara cu 1/3 posterioara a acestei fete, dupa care
patrunde in segmentul ascedental santului ciugular.
I. Ramuri corticale, care vascularizeaza fata orbitara a lobului frontal si fata interna a
aceluiasi lob, prin artera frontala anterioara:
artera frontala interna medie, care iriga jumatatea posterioara a primei circumvolutiuni
frontale.
artera frontala interna posterioara, care asigura vascularizatia lobului paracentral, o parte a
circumvolutiunii corpului calos si partea superioara a frontalei ascendente; poate avea trunchi
comun cu artera frontala interna medie si atunci se divide in:
12
artera parietala interna, care ofera ramuri paracentrale pentru lobul paracentral, precuneene
pentru lobul patrulater si parietoocipitale pentru circumvolutiunea corpului calos;
Cea mai mare parte a corpului calos este vascularizata de artera cerebrala anterioara (7/8).
Ramuri diencefalice, care patrund prin spatiul perforat anterior, constituindu-se intr-un grup
medial si unul lateral.
Artera striata mediala (recurenta HEUBNER) iriga partea anteromediala a capului nucleului
caudat, regiunile vecine ale capsulei interne, putamen si partial nucleii septali. Frecvent da ramuri
pentru fata inferioara a lobului frontal.
Continua traiectul carotidei interne, fiind si cea mai voluminoasa ramura a sa. Ofera la
randul sau doua grupuri de ramuri.
Superficiale
artera orbitofrontala, pentru partea laterala a lobului orbitar si F2, F3 in partea anterioara;
artera santului rolandic, care asigura vascularizatia a 2/3 inferioare ale circumvolutiunii
frontale si parietala ascendenta;
artera putameno-capsulo-caudata,
artera palidala, care iriga partea externa a nucleului palid; partea anterioara este
vascularizata de artera coroidiana anterioara,
13
artera coroidiana anterioara asigura debitul sangvin la nivelul nucleului amigdalian,
hipocamp, pulvinar, tuberculi cvadrigemeni, bandeleta optica, portiunea mediala a globului palid.
Este frecvent mai voluminoasa pe o parte, da ramuri care strabat substanta perforata
posterioara, fata mediala a talamusului si perete ventriculului III.
Artera vertebrobazilara
Ia nastere prin unirea celor doua artere vertebrale la nivelul santului bulbopontin, oferind
ramuri intracraniene si ramuri pentru trunchiul cerebral.
Ramuri intracraniene
artera cerebeloasa postero-inferioara care iriga vermisul posterior, in special uvula, nodulul,
fata inferioara a cerebelului si tonsila, dand si ramuri pentru bulb, plexul coroid al ventriculului IV
si nucleul dintat
artera temporala posterioara care iriga cornul lui AMON, fata interioara a
regiuniloranterioare ale lobului temporal (prin artera temporala anterioara) si regiunea posterioara a
girilor temporo-occipitali si ligual prin artera teporo-occipitala.
14
artera occipitala interna care se divide la randul sau in doua ramuri, si anume: artera
parietoocipitala pentru cuneus si precuneus si artera calcarina care va iriga girul lingual, fata
mediala a lobului occipital portiunea spleniusului corpului calos
Ramuri pentru trunchiul cerebral sunt grupate in trei teritorii de vascularizatie: paramedian
inferior si superior, grupul circumferentialelor scurte (arterele fosetei laterale a bulbului) si grupul
circumferentialelor lungi (arterele cerebeloase posterioare inferioare, desprinse din artera bazilara).
Bulbul: este irigat prin artera paramediana inferioara, ramura a arterei spinale anterioare. La
vascularizatia bulbului contribuie si arterele paramediane superioare, provenind fie din arterele
vertebrale, fie din bazilara.
Puntea: este vascularizata doar de ramuri ale arterei bazilare, prin trei grupuri arteriale:
arterele paramediane care se distribuie portiunii mediale a puntii, incluzind nucleii pontini si
tracturile corticospinal, corticonuclear si corticopontin, partial tegmentul si lemniscul medial.
circumferentialele scurte iriga partea centrala si partea laterala a crus cerebri, partea laterala
a substantei negre si partea laterala a mezencefalului.
circumferentialele lungi, ramuri ale arterei cerebrale posterioare, se distribuie in cea mai
mare parte coliculilor superior si inferior.
Venele cerebrale nu au un traiect comun cu arterele. Ele iau nastere prin anastomazare la
nivelul unui plex pial a ramurilor subtiri care parasesc substanta cerebrala. Dupa formare strabat
15
spatiile subarahnoidiene pentru a se varsa intr-un sistem de canale venoase care constituie sinusurile
durei mater, cuprins intre straturile periostic si meningeal ale durei mater. Aceste sinusuri au peretii
duri, fibrosi si nu colabeaza dupa sectiune. Venele cerebrale nu poseda valve si, desi anatomic
distincte, se anastomozeaza intre ele pentru realizarea unui sistem presional egal la nivelul tuturor
regiunilor creierului.
vene corticale (superficiale), reunite in grupul frontal, parietal si occipital; orientarea lor este
caracteristica:
grupul frontal, dupa un scurt traiect intradural, paralel cu sinusul se deschide in acesta in
directia curentului sanguin.
grupul posterior format din vene mai mari din punct de vedere al calibrului, se deschid
contra curentului sanguin din sinus.
vena lui LABBE (vena anastomatica), care coboara de la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3
posterioara a lobului temporal in sinusul lateral.
vena lui TROLARD (marea vena anastomatica sau vena anastomatica superioara), care se
varsa in sinusul longitudinal superior.
Colecteaza in marea vena centrala (ampula lui GALIEN).Aceasta provine din fuzionarea
venelor cerebrale interne si se varsa in sinusul drept.
Venele cerebrale interne se formeaza la randul lor din vena talamostriata (care dreneaza
capul condat si primeste colaterale de la nucleul leutiform si capsula alba) si venele caroidiene care
strabat plexurile coroide si primesc colaterale de la corpul calos, fornix si hipocamp.
16
Marea vena centrala este formata prin unirea a doua vene vertebrale interne, doua vene
bazale occipitale si vena calosala posterioara. Are un traiect foarte scurt si se intinde posterior pe
sub spleniumul corpului calos pentru a se varsa in sinusul drept.
Comunica prin venele emisare cu venele superficiale si converg apoi catre protuberanta
occipitala interna, in confluentul sinusal, de la care pornesc cele doua sinusuri transversale care,
ajunse la nivelul orificiului jugular se transforma in vene jugulare interne.
sinusul longitudinal inferior, urmareste marginea libera a coasei creierului, iar la marginea
anterioara a cortului cerebelului fuzioneaza cu marea vena cerebrala, formand sinusul drept.
sinusul transvers (lateral) continua sinusul sagital superior (cel stang), in timp ce sinusul
transvers drept continua sinusul drept (rectus); se continua cu sinusurile sigmoide, la nivelul carora
primeste sinusul pietros superior.
sinusul cavernos contine in interiorul sau o serie de trabecule care ii dau aspectul cavernos;
invelite in endoteliu, in plin sinus se gasesc artera carotida interna cu plexul simpatic pericarotidian
si nervul VI; peretele lateral contine nervii II, III si IV.
sinusul pietros inferior este situat pe marginea posterioara a stancii temporalului si face
legatura intre sinusul cavernos si bulbul superior al jugularei interne.
sinusul pietros superior este situat in santul de pe marginea stancii temporalului facand
legatura intre sinusul cavernos si cel transvers.
17
ARIILE NEOCORTEXULUI SI IMPLICATIA PATOLOGICA A LEZIUNILOR
ACESTORA
Pentru explorarea scoartei cerebrale au fost utilizate diferite metode: excitatie, extirpare,
electroencefalografie, scintigrafie si metode anatomo-clinice.
Arii motorii
Arii somestezice
Arii senzoriale
Arii de asociatie
ARIILE MOTORII
Aria 4 reprezinta cortexul motor si ocupa cea mai mare parte a girusului precentral. Din
punct de vedere citoarhitectonic este izocortex heterotipic, agranular, gros de 4-5 mm, care contine
in stratul V aproximativ 30 000 de neuroni piramidali Betz, ai caror axoni participa la formarea
tractului piramidal.
In aceasta zona iau nastere miscarile partii opuse a corpului si are o reprezentare
somatotopica a musculaturii intr-un aranjament de tip “homunculus motor”. Acesta are urmatoarele
caracteristici:
18
dinspre partea superioara catre cea inferioara iau nastere succesiv miscarile membrului
inferior, trunchiului, membrului superior si capului
partile dens inervate ale corpului cu rol in realizarea miscarilor fine au o reprezentare
corticala mai extinsa (fata, gura si mana)
Se afla inaintea celui motor, in girii frontali superior si mijlociu. Au rol in prelucrarea
informatiilor motorii, in propagarea miscarilor si reprezinta o punte de legatura intre cortexul motor
si sistemul extrapiramidal.
Cortexul premotor este format din neuroni granulari cu reminescente de celule Betz si detine
conexiuni cu nucleii bazali, talamici si cerebelari.
Tot in ariile 6 si 8 se gaseste cortexul motor suplimentar care ocupa partea mediala a
emisferei in girusul frontal medial. Acesta are rol in miscarile posturale bilaterale si programarea
miscarilor.
Aria 9
Alaturi de portiuni din ariile 6 si 8, formeaza campul frontal ocular care se gaseste pe partea
posterioara a girusului frontal mijlociu din apropierea girusului precentral si coordoneaza miscarile
oculare voluntare.
ARIILE SOMESTEZICE
19
La acest nivel se proiecteaza prin intermediul nucleilor talamici semnalele exteroceptive si
proprioceptive constiente de la nivelul hemicorpului controlateral (cu exceptia fetei). Proiectia
fibrelor se face astfel:
ARIILE SENZORIALE
Ariile vizuale
Sunt localizate pe fata mediala a lobului occipital extinzandu-se si pe fata laterala a acestuia,
precum si pe fata mediala a lobului parietal si girusul lingual al lobului temporal.
Sunt dispuse in jurului santului calcarin, cel mai aproape de acesta aflandu-se aria 17
(cortexul striat) inconjurata de aria 18 (cortexul parastriat), iar la periferia acesteia se gaseste aria
19 (cortexul peristriat).
Sunt formate din cortex granular cu celule granulare si piramidale mici inalt diferentiate,
organizate in coloane orizontale. Cortexul striat contine si stria Gennari sau Vicq D’Azyr.
Acest cortex striat primeste proiectii vizuale talamice si geniculare ipsilaterale dupa o harta
retino-optica precisa: pata galbena se proiecteaza pe polul occipital, iar partile periferice retiniene in
cercuri treptat distantate de epicentrul proiectiei maculare. Functia acestei arii este de a integra
imaginile de la ambii ochi si de a detecta si analiza semnalele vizuale.
Se grupeaza in cortexul auditiv primar (ariile 41 si 42) si cortexul auditiv secundar (aria 22).
Aria vestibulara
Are o localizare mai putin precisa, probabil in apropierea girusului postcentral si in girusul
temporal superior.
ARII DE ASOCIATIE
Reprezinta 95% din suprafata totala a cortexului cerebral la om; sunt arii imprecis delimitate
si au functii integrative, suportate de circuite neuronale cortico-corticale si cortico-subcortico-
corticale. Functiile corticale au loc printr-o cooperare intre cele doua emisfere cele mai complexe
predominand insa una din ele (emisfera dominata este cea stanga la 90% din populatie). Emisfera
nedominanata are rol intuitiv vizospatial si a fost denumita simbolic emisfera artistica. Cortexul de
asociatie a functiei senzitive, senzoriale si motorii este localizat adiacent ariilor primare. Cortexul
prefrontal de asociatie, situat inaintea ariilor motorii (denumit si lob prefrontal) indeplineste functii
asociative transcorticale si neocortico-limbice inalt diferentiate, fiind sediul personalitatii, al
abilitatilor intelectuale (apreciere, initiativa, previziune) si a comportamentului.
21
Cunoasterea functiilor acestor arii corticale permite stabilirea in multe situatii a unui
diagnostic precis de localizare a leziunilor inca din faza examenului clinic.
DEFINIŢIE
22
Fig. 1 - Mecanismele traumatismelor cranio-cerebrale directe: a) fenomen de acceleraţie; b)
fenomen de deceleraţie
b) fenomenul de deceleraţie sau de frânare, în care excursia craniului este oprită brusc prin
lovirea sa de un plan rezistent. în acest din urmă caz, leziunile sunt atât la punctul de impact cu
planul dur, leziuni ce interesează structurile cranio-cerebrale, cât şi leziuni la polul diametral opus,
prin contralovitura care afectează conţinutul cranian ca efect al unei mişcări de vibraţie al acestuia
în interiorul cutiei craniene;
23
c) fenomenul de compresie bilaterală, prin aplicarea simultană a două planuri dure asupra
craniului.
În afara acestor două mecanisme trebuie menţionate şi alte tipuri de mecanisme implicate în
traumatologia cranio-cerebrală:
penetrarea endocraniană a unor corpi străini, ceea ce determină caracterul lezional şi
potenţial septic al acestor traumatisme;
suflu, produs în cadrul exploziilor, care poate realiza sufuziuni hemoragice difuze la
nivelul întregului encefal prin hipertensiune venoasă, brutală, secundară creşterii
presiunii intraalveolare pulmonare.
Efectele traumatice realizate la nivelul encefalului sunt de natură vasculo-nervoasă prin
acţiunea liniilor de forţă direct asupra acestor structuri. De asemenea trebuie menţionat efectul
vibraţiei traumatice asupra interoceptorilor vasculari, cu determinarea de tulburări reflexe vasculare
la distanţă şi prin acţiunea mecanică a mişcărilor LCR.
Gravitatea traumatismului cranio-cerebral este imprimată de intensitatea leziunilor realizate
la nivelul structurilor nervoase. Practic, orice traumatism asupra craniului are şi o implicaţie
neurală, cel puţin funcţională. Leziunile conţinătorului cranian (scalp şi craniu) au mai puţină
importanţă în determinarea directă a gravităţii traumatismului. Acestea prezintă o importanţă în
aprecierea cauzelor şi agenţilor ce l-au produs ca şi în determinarea unor efecte directe asupra
creierului (dilacerări directe) sau în dezvoltarea unor complicaţii, îndeosebi de ordin septic.
24
Leziunile craniene reprezintă de asemenea o dovadă adeseori foarte importantă a forţei cu care s-a
produs trauma respectivă.
25
Vârsta pediatrică - copiii sub 4 ani necesită spitalizare. La cei în vârsta de peste 12 ani
conduita sugerată este aceeaşi ca pentru adulţi.
2. Traumatismele cranio-cerebrale moderate (medii) - corespund unui scor GCS = 12-9 la
internare sau în primele 6 ore după aceasta, sau, în anumite cazuri evolutive cu atingerea acestui
parametru în primele 48 ore. Acest grup de traumatizaţi cranieni necesită o atenţie deosebită,
întrucât cuprinde acei bolnavi care talk and die. Respectiv, starea lor se deteriorează rapid şi mor ca
rezultat al evoluţiei unor leziuni care, depistate precoce, pot fi tratate (hematoame intracraniene,
edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive, meningită). Frecvenţa lor este relativ redusă.
De notat că unii autori includ în acest grup şi bolnavii cu GCS = 13.
3. Traumatismele cranio-cerebrale severe (grave) - în care sunt incluşi pacienţii cu GCS sub
8, respectiv în stare de comă. Raportat la mai vechile clasificări, pacienţii comatoşi se distribuie
astfel: GCS = 8, coma gr. I; GCS = 7-6, coma gr. II; GCS = 5-4, coma gr. III; GCS = 3, coma gr. IV.
Această clasificare a traumatismelor cranio-cerebrale este extrem de simplă, fiind adoptată
pe plan internaţional.
Frecvenţa traumatismelor cranio-cerebrale grave este în medie de 10-15%.
De asemenea, trebuie luate în consideraţie, din motive practice, clasificarea traumatismelor
cranio-cerebrale închise şi deschise, elementul de traumatism cranio-cerebral deschis se referă la
existenţa unei soluţii de continuitate între conţinutul intracranian cu exteriorul; termenul de deschis
atrage atenţia asupra posibilităţilor de diseminare a infecţiei intracraniane.
Defalcarea în traumatism cranio-cerebral direct şi indirect, legată de mecanismul patogenic
al leziunii traumatice cranio-cerebrale, îşi menţine valoarea în totalitate pentru expertiza medico-
legală.
În aceste condiţii, diagnosticul după datele actualei
traumatologii, a traumatismelor cranio-cerebrale va
cuprinde: traumatismul cranio-cerebral minor gradul zero
(GCS 15), cu sau fără plagă a scalpului; traumatismul
cranio-cerebral minor gradul I (GCS 15) - care impune
obligativitatea CT-scan; traumatismul cranio-cerebral
minor gradul II (GCS 14-13), cu sau fără plagă a scalpului;
traumatismul cranio-cerebral moderat (GCS 12-9) închis,
sau deschis; traumatismul cranio-cerebral sever (GCS sub
8, stare de comă gr. I).
Leziunile cranio-cerebrale
26
Aceste leziuni cranio-cerebrale traumatice sunt multiple, de multe ori intricate cu multiple
leziuni secundare, complicaţii şi implicaţii prognostice.
Sistematizarea descriptivă a diverselor leziuni cranio-cerebrale vor fi prezentate în ordine
topografică, de la exterior spre interior, iar în cadrul leziunilor conţinutului cranian, în ordinea
producerii lor în timp.
Vor fi astfel abordate în ordine:
Leziunile craniene:
Leziunile scalpului.
Leziunile osoase.
Leziunile creierului şi ale meningelui:
Efecte traumatice imediate, primare.
Efecte traumatice secundare.
Hematoamele intracraniene traumatice (HIT):
HIT extracerebrale: Hematom extradural. Hematom subdural. Hematom
intradural.
HIT intracerebrale: Hematoame intracerebrale. Hematoame intraventriculare.
Colecţiile lichidiene intracraniene traumatice (CLIT) Hygroma durei mater (HDM).
Meningita seroasă (MS).
Efecte traumatice de ansamblu Edemul cerebral (EC). Colapsul cerebro-ventricular.
Efecte traumatice tardive.
Leziunile craniene
Leziunile craniene sunt multiple. Acestea includ după planurile anatomice: leziunile
scalpului şi leziunile osoase propriu-zise.
Leziunile scalpului (părţilor moi)
Acestea sunt întâlnite în traumatisme cranio-cerebrale închise (echimoze, hematoame,
escoriaţii), şi mai ales în cele deschise - plăgi chiar dacă interesează numai epidermul şi dermul.
Definim termenul general de traumatism cranio-cerebral întrucât conţinutul nu poate fi despărţit de
conţinător. Acest mod de interpretare este justificat prin posibilele complicaţii supurative (de la
nivelul acestor plăgi), care se pot extinde endocranian.
Escoriaţiile şi infiltratele hemoragice ale scalpului se întâlnesc îndeosebi în leziunile
realizate prin decelerare şi în cele prin „târâre". Aceste infiltrate hemoragice pot realiza adevărate
hematoame exocraniene dezvoltate între calea aponevrotică şi periost. Acestea necesită
27
supraveghere atentă cu evacuare rapidă şi pansament compresiv în momentul colectării sangvine,
înainte de a se produce suprainfectarea lor.
La copil trebuie să deosebim clinic şi radiologie, hematomul epicranian produs supragaleal
(supra-aponevrotic) de etiologie traumatică şi care necesită puncţie evacuatorie de cefalhematom,
produs subgaleal, în timpul manevrelor obstetricale de extragere a fătului. Cefalhematomul are un
aspect clinic de bosă parietală şi radiologie se manifestă printr-o excrescenţă, pe cale de organizare
osoasă.
Plăgile scalpului reprezintă porţi de pătrundere a septicităţii din mediul înconjurător şi
dovezi importante ale mecanismului traumatic de producere. Astfel ele pot prezenta aspectul: tăiat,
strivit, contuz, liniar sau stelat, „înţepat" orificial (prin proiectil) etc. Ele pot reproduce adeseori
„marca" agentului contondent (muchie de cuţit, ciocan etc). Prin sediul lor ele pot contribui la
elucidarea mecanismului de producere a traumatismului.
Plăgile scalpului asociate cu leziuni ale osului
subiacent, sunt considerate penetrante. Leziunea poate
interesa numai craniul sau/şi structurile endo-craniene,
când se realizează o plagă cranio-cerebrală.
Toate aceste leziuni ale scalpului trebuie
inventariate şi descrise cu mare atenţie pentru
posibilitatea de tratament cât mai corect şi mai ales
pentru evaluarea medico-legală.
Leziunile osoase (fracturile craniene)
Acestea reprezintă un martor foarte preţios al
intensităţii traumatismului, al caracterului agentului traumatic şi eventual al condiţiilor de
producere. în aceste condiţii ele trebuie examinate cu multă atenţie, pe radiografiile craniene
simple, şi mai ales pe CT-scan („fereastra osoasă") pentru a obţine un diagnostic complet şi corect,
de unde rezultă şi o terapeutică corespunzătoare.
1. Fracturile craniului facial au importanţă în traumatologia cranio-cerebrală prin dovedirea
direcţiei şi a forţei de aplicare a traumei şi prin producerea unor complicaţii septice endocraniene.
Ele pot stabili o comunicare între spaţiile lichidiene şi exterior, prin interesarea pereţilor cavităţilor
preformate ale feţei (sinusuri) sau a stâncii osului temporal. Interesarea structurilor meningeale în
dreptul fracturilor bazei craniului determină apariţia de fistule de LCR prin intermediul cărora flora
microbiană existentă în aceste cavităţi osoase poate invada spaţiile meningeale. Menţionăm că la
copil aceste fracturi de masiv facial au un potenţial septic mai puţin agresiv comparativ cu adultul.
28
Cu toate acestea, acest tip de fracturi trebuie examinat cu toată atenţia şi tratat obligatoriu cu
antibioterapie susţinută.
2. Fracturile craniului neural sunt deosebit de frecvente şi mai severe. în definirea unei
fracturi se ia în consideraţie interesarea ambelor tăblii ale oaselor craniene, spre deosebire de fisuri
în care este interesată doar una din acestea, de obicei cea externă.
Fracturile craniene pot fi clasificate după diferite criterii. Ele se grupează, clasic, în fracturi
ale bazei şi ale calotei. Această clasificare nu este acceptată actualmente, datorită iradierii liniilor de
fractură dinspre calotă spre bază; practic majoritatea fracturilor sunt mixte, incluzând ambele
regiuni anatomice.
După comunicarea cu exteriorul, fracturile craniene sunt considerate închise sau deschise.
Comunicarea se mai poate realiza şi prin soluţiile de continuitate ale etmoidului (comunicare cu
cavităţile nazale), ale plafonului orbitar (comunicare cu cavitatea orbitară), ale stâncii temporale
(comunicare cu urechea medie).
După aspectul radiologie, fracturile craniene se împart în:
liniare;
diastazice;
cominutive (multieschiloase);
depresive (simple sau multieschiloase);
penetrante şi perforante (produse de agenţi vulneranţi cu masa mică şi viteză mare);
complexe (în care se realizează o soluţie de continuitate între endocraniu şi exterior,
adică cu implicarea etmoidului, plafonului orbitar şi a stâncii temporale).
După dispunerea fragmentelor osoase în focarul de fractură craniană, acestea se clasifică în:
intruzive (există o înfundare a eschilelor) şi extruzive (există o explozie a fragmentelor osoase, cum
se întâlneşte adesea la orificiul de ieşire al proiectilelor). Aceste tipuri diverse de fracturi pot
coexista îndeosebi în fracturile cu focare multiple.
29
Diagnosticul fracturilor craniene se efectuează pe baza radiografiei craniene simple. Prin
traiectul rectiliniu al fracturii şi prin contrastul mai puternic decât al traiectelor vasculare de pe
endo-craniu, pe calotă, fracturile craniene se deosebesc de amprenta traiectelor vasculare. în cazul
fracturilor bazei craniului sunt necesare incidente speciale (Hirtz, Stenvers) sau efectuarea unor
tomografii convenţionale (ca în cazul fracturilor de etaj anterior generatoare de fistule de LCR).
Diagnosticul fracturilor craniene, actualmente se realizează prin CT-scan simplu şi cu „fereastră
osoasă".
Constatarea unei linii de fractură trebuie să ridice posibilitatea existenţei unui hematom
extra-dural. Pentru diagnosticare completă şi eficientă este necesar CT-scan cu evaluare completă
cranio-cerebrală imediată şi în dinamică.
Tratamentul fracturilor craniene este chirurgical sau conservator.
Indicaţiile operatorii în cazul fracturilor craniene sunt:
a) Fracturile multieschiloase se operează doar atunci când sunt înfundate în endocraniu
(intruzive). Operaţia va urmări îndepărtarea eschilelor şi cura per primam a focarului de dilacerare
durală sau duro-cerebrală directă. Momentul optim de intervenţie este la a 3-a - 7-a zi de la
traumatism cu obligaţia ca în cazul existenţei unei plăgi supraiacente, aceasta să fi fost suturată în
condiţii aseptice perfecte în primele 6 ore post-traumatic, cu îndepărtarea atentă a tuturor corpilor
străini. Mobilizarea eschilelor se face la 3-7 zile pentru a permite delimitarea spontană a ţesutului
cerebral compromis şi a se putea realiza închiderea durei după remanierea marginilor acesteia.
Acest interval de expectativă este deosebit de util în tratamentul fracturilor ce interesează structurile
venoase durale (sinusurile venoase). Mobilizarea mai precoce a eventualelor eschile înfipte în
aceste structuri vasculare, poate declanşa o hemoragie intraoperatorie masivă, adesea foarte greu de
stăpânit şi cu efecte uneori rapid letale.
30
Intervenţia pentru eschilectomie trebuie făcută cât mai precoce în prezenţa unui hematom
intra- sau extracerebral sau în suspectarea unei evoluţii supurative în focar.
Fracturile craniene însoţite de fistule LCR care nu au tendinţa de oprire spontană sau la
puncţii lombare repetate.
Fracturile progresive întâlnite la copii (0-3 ani) sunt datorate interpunerii unei porţiuni de
dura mater (mult mai aderentă la endocraniu la aceasta vârstă) între marginile diastatice ale
fracturii.
Fractură depresivă simplă la sugar („în minge de ping-pong") sau la copil, care necesită un
procedeu de ridicare cu elevator printr-o gaură de tre-pan adiacentă.
Restul fracturilor craniene nu au indicaţie operatorie, dar orice fractură trebuie urmărită prin
CT-scan, pentru relevarea leziunilor subiacente. Referitor la intervenţia neurochirurgicală, aceasta
trebuie să realizeze ridicarea fragmentelor craniene din focarul de fractură şi refacerea integrităţii
durale după rezolvarea focarului de dilacerare meningo-cerebrală.
Leziunile creierului şi ale meningelui
Efectele traumatice asupra structurilor endocraniene sunt rezultanta sumaţiei dintre factorii
fizico-mecanici şi biologici. Aceste efecte traumatice care produc leziuni ale creierului şi
meningelui, defalcate în timp, sunt imediate şi tardive.
Efecte traumatice imediate, pot fi defalcate în primare - care apar imediat şi obligatoriu după
impact şi secundare - inconstante, care apar ca o consecinţă a celor primare. Efectele primare
cuprind: comoţia, contuzia, dilacerarea precum şi unele leziuni traumatice deschise cu mare
potenţial septic: plăgile cranio-cerebrale şi fistulele de LCR. în cadrul efectelor secundare care
succed şi sunt consecinţa celor primare, încadrăm colecţiile sangvine (hematoame) lichidiene
(meningita seroasă) precum şi complicaţiile septice ale traumatismelor deschise: meningo-
encefalite, abcese şi fongus cerebral. Menţionăm că există şi o a treia categorie de efecte traumatice
imediate, cele de ansamblu, care însoţesc efectele primare sau secundare (edem cerebral, colaps
cerebro-ventricular).
Efecte post-traumatice tardive. în cadrul lor se descriu: encefalopatia posttraumatică şi
sechelele posttraumatice. Primele înglobează tulburări cu apariţie tardivă (după minimum 6 luni - 1
an de la traumatism) şi caracter evolutiv în timp: epilepsia şi hidrocefalia progresivă. Sechelele
post-traumatice sunt reprezentate de acele tulburări reziduale după episodul traumatic şi care au
caracter definitiv, neevolutiv în timp (sechele neurologice, psihice etc).
Efecte traumatice imediate
31
A. Efecte traumatice primare
Acestea includ: comoţia, contuzia şi dilacerarea cerebrală.
1) Comoţia cerebrală
Se manifestă clinic printr-o scurtă abolire a stării de conştientă; nu are un substrat lezional
anatomic cerebral. Fenomenul se datorează unor tulburări funcţionale care constau dintr-o bruscă
depolari-zare a membranei neuronilor din formaţia reticulată a trunchiului cerebral. Efectul este
tranzitoriu şi, total reversibil, în consecinţă fără repercusiuni subsecvente imediate sau tardive.
Conform definiţiei, neavând nici o consecinţă, vechea noţiune de sindrom postcomotional trebuie
eliminată. După co-moţie, pacientul îşi revine complet. Comoţia fiind prin definiţie total şi rapid
reversibilă nu trebuie să aibă nici un fel de implicaţii medico-legale ulterioare.
Cefaleea, astenia, tulburările de echilibru apărute după aşa-zisă comoţie cerebrală se
datoresc unei leziuni anatomice uşoare (contuzia minoră). Menţionăm că, neuroimagistic, comoţia
cerebrală nu are nici un fel de reprezentare pe CT-scan.
2) Contuzia cerebrală
Constituie un efect traumatic imediat, cu implicaţie directă, primară asupra encefalului.
Aceasta reprezintă un fenomen de zdruncinare a encefalului în cutia craniană, mai mult sau mai
puţin intens. Contuzia cerebrală este elementul major întâlnit în patologia cranio-cerebrală
traumatică.
Etiopatogenie. Contuzia cerebrală poate fi produsă de oricare tip de traumatism cranio-
cerebral. Efectul lezional traumatic este indus de perturbări vasculare directe sau reflexe
vasomotorii la distanţă (vasodilataţie, vasoparalizie) care, la rândul lor induc variate grade de
extravazare în parenchim a conţinutului vascular, determinând hipoxie, edem cerebral, leziuni
hemoragice, precum şi perturbări biochimice prin lezarea barierei hemato-encefalice.
Clinic. Contuzia cerebrală poate fi după intensitate de trei grade:
Contuzie cerebrala minoră. Se manifestă ca alterare a stării de conştientă, având o durată de
la câteva minute până la o oră, cu sau fără semne neurologice discrete cu caracter remisiv. Puncţia
lombară oferă un LCR slab sanghinolent (sub 1000 hematii/ml).
Contuzia cerebrală medie. Poate fi difuză sau predominentă de un emisfer. Abolirea stării de
conştientă durează mai multe ore şi este însoţită de obicei de semne neurologice - tulburări de
echilibru, pareze de nervi cranieni, deficit motor, la care se adaugă ca simptome cefalee, vărsături,
după care survine o remisiune parţială sau totală. Puncţia lombară oferă un LCR net rozat (1000-
10000 hematii/ml).
32
Contuzia cerebrală gravă. Poate fi difuză sau poate avea predominentă emisferică sau în
trunchiul cerebral. în contuzia cerebrală gravă manifestarea clinică principală este starea de comă
de diferite grade, persistând câteva zile sau chiar săptămâni şi se asociază adeseori cu o
simptomatologie neurologică de focar (deficit motor, tulburări de echilibru, pareze de nervi
cranieni, hemianopsie, afazie etc.) şi tulburări vegetative importante. Ca forme clinice speciale
menţionăm:
contuzia cerebrală gravă cu afectarea predominentă a ariilor orbito-temporale,
reprezentând entitatea anatomo-clinică de „contuzie temporo-rinencefalică". Clasificarea
acestei forme ca o entitate separată este justificată de o simptomatologie caracteristică
(coma sau stare de agitaţie, marcate tulburări vegetative), şi un prognostic sever;
contuzia cerebrală gravă cu afectare predominentă a trunchiului cerebral care se
manifestă clinic prin coma profundă, asociată cu fenomene de rigiditate decerebrată,
marcate tulburări vegetative şi are un prognostic, de obicei, foarte grav.
Investigaţii paraclinice. în cazul contuziei cerebrale întreaga baterie de investigaţii
neurochirurgi-cale. EEG şi ECO sunt investigaţii nenocive, ne-invazive dar lipsite de specificitate.
Examenul LCR este edificator pentru gradul de contuzie cerebrală: aspectul de LCR aparent clar,
dar microscopic cu hematii în contuzia cerebrală minoră: aspectul de LCR rozat, datorită
conţinutului sangvin moderat, apare în contuzia cerebrală medie; aspectul de LCR intens
sanghinolent este prezent în contuzia cerebrală gravă; de asemenea LCR poate evidenţia o
meningo-encefalită posttraumatică. Nu se efectuează puncţie lombară fără examinarea prealabilă
prin CT-scan. Angiografia cerebrală este un examen complet nepatognomonic pentru contuzia
cerebrală şi este de evitat în investigarea pacientului traumatizat cranio-cerebral.
CT-scan, investigaţie majoră şi neinvazivă în contuzia cerebrală constatând leziunea de
impact, gradul de contuzie, asocierea cu alte leziuni traumatice: dilacerare cerebrală, HI, CLIT,
edem cerebral, prin modificările sistemului ventricular; mai mult această investigaţie are valoare
deosebită şi în urmărirea dinamică a contuziei cerebrale.
Evoluţie, complicaţii, prognostic. Sunt în concordanţă directă cu gradul de contuzie
cerebrală şi cu leziunile traumatice cranio-cerebrale şi extracraniene asociate. Evoluţia contuziei
cerebrale este spontană spre remisiune sau agravare. Prognosticul contuziei cerebrale este în strictă
dependenţă de vârsta pacientului, starea pretraumatică a encefalului şi a celorlalte organe, primele
măsuri terapeutice corecte, diagnosticul complet prin CT-scan atât al leziunilor cranio-cerebrale, cât
şi cele toraco-abdominale, evaluarea corectă a leziunilor membrelor centurii scapulare şi pelvine. În
33
cazul politraumatismelor, leziunile toraco-abdominale acute domină tabloul clinic şi deci
influenţează major prognosticul.
Tratamentul este medical. în contuzia cerebrală minoră şi medie tratamentul este doar
adjuvant şi simptomatic - antiedematos, antiemetic, antitermic, sedativ, eventual anticonvulsivant.
Aplicarea de antibiotice este justificată în cazul plăgilor scalpului, în comunicările exo-
endocraniene (rinoragie, otoragie, ororagie), în fistulele LCR traumatice. Contuzia cerebrală
propriu-zisă nu necesită antibioterapie. Contuziile minoră şi medie necesită o supravehere în timp,
clinica şi CT-scan, pentru diagnosticarea unor eventuale HI sau CLIT. Contuzia cerebrală gravă
impune un tratament medical complex în servicii de terapie intensivă cu monitorizarea funcţiilor
vitale.
Tratamentul chirurgical este rezervat numai efectelor traumatice secundare - HI sau CLIT -
asociate contuziei cerebrale sau diferitelor tipuri de fracturi craniene cu rol compresiv cerebral.
3) Comele traumatice
Sindromul comatos poate fi definit prin: abolirea totală a stării de conştientă însoţită de
tulburări vegetative şi neurologice mai mult sau mai puţin accentuate.
Etiopatogenie. Pentru menţinerea sau abolirea stării de conştientă, un rol important îi revine
sistemului reticulat activator ascendent (SRAA). Acest sistem are o conductibilitate nespecifică, în
timp ce sistemul sensitiv este specific. Menţinerea stării de conştientă este rezultatul aferentării
funcţionale continue a creierului, realizată prin sistemele specifice şi nespecifice. Când această
aferentare sensitivă şi senzorială este abolită, încetează starea de conştientă. Dacă la pierderea de
conştientă participă tot encefalul, rolul cel mai important, acela de „dispecer", revine însă
trunchiului cerebral.
Indiferent unde s-ar exercita o agresiune pe craniu, ea se va repercuta asupra întregului
creier. Când unda de şoc are intensitatea mică, se poate opri la craniu, cortex, substanţa albă; dacă
este mai intensă, se propagă în linie dreaptă, independent de locul în care agentul contondent va
întâlni calota craniană şi se va propaga spre trunchiul cerebral. Astfel undele de şoc se întretaie în
trunchiul cerebral, în partea superioară a acestuia la zona de demarcaţie diencefalo-mezencefalică,
şi aici provoacă leziunea cea mai intensă.
În concluzie, pierderea conştientei este dată de o tulburare funcţională sau de o leziune
anatomo-patologică a SRAA din trunchiul cerebral. Leziunea SRAA este axială şi pierderea de
conştientă nu este însoţită de alte semne neurologice. Dacă traumatismul este mai intens, leziunile
interesează şi formaţiile nervoase din jurul SRAA unde se găsesc zonele vegetative, şi atunci, la
pierderea de conştientă se asociază tulburări vegetative. Dacă traumatismul este şi mai intens,
34
leziunile pot cuprinde zonele mai laterale, spre periferia trunchiului cerebral şi, în consecinţă, vor
apare semne neurologice (tulburări de motilitate, sensibilitate şi mai ales paralizii ale nervilor
cranieni), deoarece în trunchiul cerebral îşi au sediul căile de conducere sensitivo-motorii şi nucleii
nervilor cranieni. Clinic apare abolirea stării de conştientă, a modificărilor vegetative şi
neurologice. Mai importantă clinic, evolutiv şi prognostic este stabilirea profunzimii comei
traumatice.
După criteriul leziunii dominante, Arseni şi colab. (1977) au propus sisematizarea în cinci
grade de comă, cu următoarele caractere:
Gradul I. Bolnavul este inconştient, funcţiile vegetative sunt normale sau uşor modificate,
toţi timpii de deglutiţie sunt prezenţi, ca şi reflexele de apărare şi automate. Leziunea se află în
segmentul rostral al trunchiului cerebral (mezencefal).
Gradul II. Bolnavul este inconştient, funcţiile vegetative moderat perturbate, timpul I
(labial) al deglutiţiei este abolit, reflexele automate conservate, cele de apărare ineficiente. Leziunea
este medio-pontină.
Gradul III. Bolnavul este inconştient, există grave perturbări ale funcţiilor vegetative, timpul
I şi II al deglutiţiei este abolit, timpul III întârziat. Reflexele automate şi de apărare sunt abolite.
Leziunea este în partea inferioară a punţii.
Gradul IV. Bolnavul este inconştient, total areactiv, funcţiile vegetative sunt foarte grav
perturbate, la limita compatibilităţii cu supravieţuirea, de-glutiţia abolită, reflexul de tuse abolit.
Pupilele sunt în midriază fixă, reflexele fotomotor şi ciliospinal abolite, reflexele oculo-cefalogire,
oculo-vestibulare de asemenea abolite. Se constată flacciditate musculară şi extensie bilaterală a
halucelui. Leziunea este în partea superioară a bulbului.
Gradul V (coma depăşită). Bolnavul este total inconştient, cu respiraţia susţinută artificial.
Leziunea este situată în segmentele bulbare inferioare. Sindromul corespunde celui de „moarte a
creierului".
Au fost propuse numeroase alte clasificări ale tulburărilor de conştientă bazate pe examenul
clinic, corelat sau nu cu modificările EEG. Fischer (1969) propune clasificarea comei în trei stadii,
criteriul de încadrare în aceste stadii fiind răspunsurile verbo-motorii ale bolnavilor la aplicarea
diferiţilor stimuli: 1) coma uşoară (obnubilare); 2) coma moderată (starea de somnolenţă); 3) coma
profundă.
Toate clasificările propuse în gradarea profunzimii comelor traumatice sunt complicate şi
greu de uzitat clinic când sunt necesare măsuri terapeutice urgente. Gradarea comei propusă de
35
Teasdale şi Jennett (1974), Scala Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS), se bazează pe testarea a
trei elemente: deschiderea ochilor, răspunsurile verbale şi activitatea motorie (tabel I).
TABEL I
Scala Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS)
Reacţie la stimuli Punctaj
Răspunsuri oculare 43
- spontan
- la sunet
- la durere 2
- nici un răspuns 1
Răspunsuri la stimuli verbali
- orientat 5
- confuz 4
- răspunsuri neclare 32
- sunete neinteligibile
- nici un răspuns 16
Răspunsuri la stimuli motorii
- comenzi exectuate corect
- localizarea durerii 5
- răspunsuri în flexie cu direcţie 43
- răspunsuri în flexie indiferent de stimuli
- răspunsuri în extensie 2
- nici un răspuns 1
Total 15
Această scală extrem de practică este larg utilizată actualmente în toate departamentele de
neurochirurgie. GCS se referă nu numai la diversele grade de comă, întrucât răspunsurile la
comenzile verbale presupun absenţa comei. Oricum punctajul 3 (minim) corespunde comei
profunde (grad IV) cu prognostic: „infaust"; punctajul 4-5 relevă coma de grad III; punctajul 6-7 -
coma de gradul II; punctajul 8 - coma superficială, de gradul I. Punctaje între 9-12 corespund unor
tulburări de conştientă (somnolenţa, stare confuzivă, obnubilare). Referitor la punctajul 13-14,
acesta se referă, la copii care post-traumatism cranio-cerebral au răspunsuri oculare, verbale sau
motorii discret întârziate. La punctaj 15 bolnavul este perfect conştient cu răspunsuri prompte
36
verbale, oculare, motorii. Practic GCS este scala de come traumatice uzitată internaţional şi care are
avantajul că poate fi apreciată rapid şi obiectiv de către întregul personal medical. Punctajul acordat
în GCS are o rezonanţă clară asupra gravităţii şi prognosticului comei traumatice. De asemenea
creşterea sau scăderea în punctaj pe GCS reflectă evoluţia favorabilă sau defavorabilă a acestor
pacienţi. GCS a fost comparată cu alte scale introduse în cuantificarea răspunsurilor care se închid
la nivelul trunchiului cerebral, dovedindu-şi superioritatea prin rapiditate şi obiectivitate.
GCS a fost completată cu scala Liege, care arată valoarea răspunsurilor reflexe ale
trunchiului cerebral. Cuantificarea reflexelor trunchiului cerebral este: - R fronto-orbicular 5 p; - R
vertical oculo-cefalic/vestibular 4 p; - R pupilar la lumină 3 p; - R orizontal oculo-cefalic/vestibular
2 p; - R oculo-cardiac 1 p; - fără răspuns 0 p.
Cele două scale se completează, ultima reflectând tocmai suferinţa profundă de la nivelul
trunchiului cerebral. Actualmente se foloseşte deseori scala Glasgow-Liege (GLS).
Punctajul după cele două scale poate fi cuprins între maxim (pacient perfect conştient) sau
minim (pacient în comă profundă, areactiv).
Ocular 4, Verbal 5, Motor 6, Reflexe trunchi 5 = normal = 20 p (scorul cel mai ridicat).
Ocular 1, Verbal 1, Motor 1, Reflexe trunchi 0 = 3 = (scorul cel mai mic).
Această nouă scală a adus un anumit progres: propunând 10 din cele 18 categorii în această
clasificare, ea a permis o mai bună desfăşurare a diferitelor scoruri din scala Glasgow (tabel II).
Astfel, scorul de 5 după Glasgow corespunde scorului 6-10 de pe scara Liege, în timp ce scorul 3
din Glasgow are corespondent scorul 3-6 de pe Liege.
TABEL II
Scala Glasgow-Liege, tabel comparativ în contuziile cerebrale grave
3 4 5 6 7 Glasgo
3-6 5-7 6-10 9-11 11-12 Liege
Evoluţie, complicaţii, prognostic. Evoluţia unui pacient cu stare de comă traumatică depinde
în principal de afectarea trunchiului cerebral; la aceasta se adaugă multipli factori: vârsta, leziunile
organice asociate, starea encefalului preexistentă traumatismului cranio-cerebral sau a altor organe
în cazul politraumatismelor, qxistenţa de hematoame intracraniene. Aceşti factori sunt importanţi în
determinarea prognosticului. Menţionăm că factorul timp este major în aceste cazuri, întrucât
transportul rapid, primele măsuri terapeutice şi efectuarea CT-scan pot influenţa evoluţia acestor
cazuri.
Pacienţii cu come de gradele I şi II (GCS 7-6) au şanse de supravieţuire certă dacă se aplică
tratamentul adecvat. Există chiar posibilitatea de recuperare totală în coma de gradul I şi II la copii
37
şi la adolescenţi, datorită creării altor circuite neuronale care să le înlocuiască pe cele distruse.
Pacienţii cu coma de gradul III şi IV (GCS 5-3), au şanse de supravieţuire reduse. Tratamentul
poate avea în unele cazuri ca rezultat supravieţuirea, dar cu grave sechele neuro-psihice. În cazul că
aceşti pacienţi supravieţuiesc, vor avea multiple sechele neurologice (epilepsie posttraumatică,
deficit motor, afazie, tulburări de echilibru etc.) devenind viitori handicapaţi neuropsihici post-
traumatici, dezvoltând frecvent sindromul encefalopatiei posttraumatice.
Agravarea unui sindrom comatos, ceea ce pe GCS implică scăderea bruscă a punctajului,
indică adesea o complicaţie. Agravarea comei traumatice impune, depistarea rapidă a cauzei,
eventuale complicaţii extracerebrale. Agravarea leziunii endocraniene se datorează unor multipli
factori: edemul cerebral difuz, suferinţa directă a formaţiunilor din trunchiul cerebral, dezvoltarea
unui hematom sau ramolisment în emisferele cerebrale (fenomene diagnosticabile prin CT-scan). La
copil, edemul cerebral difuz este factorul esenţial care agravează prognosticul.
Prognosticul comelor traumatice este în corelaţie directă cu profunzimea comei, deci cu
suferinţa structurilor trunchiului cerebral. Prognosticul vital este sever 'în majoritatea comelor de
gradul IV (GCS 3), extrem de rezervat în comele de gradul III (GCS 4-5) şi mai favorabil în comele
de gradul II şi I (GCS 6-7). La factorii menţionaţi de influenţa majoră a prognosticului adăugăm
măsurile terapeutice efectuate în serviciul de terapie intensivă: hiperventilaţie mecanică controlată,
monitorizarea presiunii intracraniene, asigurarea unei corecte presiuni de perfuzie cerebrală,
monitorizarea tensiunii arteriale, antibioterapia, asigurarea unui bilanţ hidro-electrolitic şi metabolic
corespunzător, corectarea deficitelor acido-bazice şi chinetoterapia precoce.
Pentru prognosticul contuziilor cerebrale grave se foloseşte „Scala de prognostic Glasgow" -
Glasgow Outcome Scale (GOS). Atât evoluţia cât şi prognosticul în cazurile de contuzie cerebrală
gravă, difuză, diferă în funcţie de mai mulţi factori, dintre care mai importanţi sunt gravitatea şi
durata perturbărilor vasculare care induc leziuni parenchimatoase, amploarea şi durata tulburărilor
de ventilaţie care induc hipoxia cerebrală, gradul de edem cerebral asociat, precum şi posibilele
complicaţii cerebrale sau extracerebrale.
În general, prognosticul vital este sumbru în contuziile cerebrale grave, cu GCS sub 6. Dacă
apar complicaţii (pulmonare, renale, digestive, metabolice), marea majoritate a pacienţilor nu
supravieţuiesc. Evoluţia ulterioară a cazurilor cu supravieţuire este în mare parte în funcţie de
corectitudinea măsurilor terapeutice iniţiale, în special de asigurare a unei bune ventilaţii şi de
combatere a edemului cerebral asociat. în toate statisticile s-a constatat că la contuziile cerebrale de
la pacienţi cu GCS 3-8 se ridică problema unei mortalităţi ridicate (exemplu: 28% - Luerssen şi
38
colab., 1988). Comparativ cu datele prezentate asupra mortalităţii în aceste contuzii cerebrale la
adulţi, aceasta atinge proporţii importante de 48%.
Contuziile cerebrale grave cu suferinţa predominantă în trunchiul cerebral au o durată de
evoluţie relativ scurtă şi un prognostic în majoritatea cazurilor sumbru. Abolirea stării de conştientă
este persistentă, ca de altfel şi perturbările vegetative, chiar dacă survin unele ameliorări tranzitorii.
Fenomenele de rigiditate prin decerebrare se pot ameliora tranzitoriu, mai ales dacă se obţin
ameliorări ale ventilaţiei.
Pentru evaluarea prognostică rapidă, corectă şi mai ales uniformă a contuziei cerebrale grave
Teasdale şi Jennett (1974) au stabilit o scală prognostică extrem de simplă Glasgow Outcome Scale
(GOS). Considerăm că GOS reprezintă o scală prognostică extrem de eficientă şi obligatorie în
toate serviciile de neurotraumatologie (tabel III).
TABEL III
Scala de prognostic Glasgow (Glasgow Outcome Scale - GOS)
-GR (good recovery) - revenire totală
- MD (moderate disability) - moderate tulburări neurologice
-SD (severe disability) - grave tulburări neurologice
- VS (vegetative state) - stare vegetativă
-D (dead) - decedate
Această scală sintetizează datele clinice totale ale pacienţilor cu contuzie cerebrală gravă.
Desigur că această scală prognostică este total insuficientă pentru informaţiile clinice neurologice şi
vegetative multiple în contuzia cerebrală gravă, dar are valoarea uniformizării datelor obţinute prin
crearea unui limbaj comun.
Tratament. Acesta cuprinde în mod distinct: faza de prespital, faza de transport şi faza de
spital propriu-zis.
I. Tratamentul în faza prespital. Primul ajutor şi tratamentul primar în traumatismele cranio-
cerebrale de orice grad începe la locul accidentului, prin personalul medical calificat.
Obiective:
1. Asigurarea funcţiilor vitale, respiraţie şi circulaţie.
2. Aprecierea stării de conştientă şi a leziunilor cranio-cerebrale.
3. Protecţia şi stabilizarea provizorie a rahisului cervical.
4. Recunoaşterea şi primul ajutor în leziunile extracraniene.
1. Asigurarea funcţiilor vitale, respiraţie şi circulaţie. Hipotensiunea arterială, hipoxemia şi
hiper-carbia determină agravarea leziunii primare cerebrale traumatice, favorizând instalarea
leziunii cerebrale traumatice secundare, factor major în agravarea prognosticului. Incidenţa în
39
traumatismele cranio-cerebrale a hipotensiunii arteriale oscilează între limite de 12%-35%, iar
hipoxemia e prezentă între 15-45% din cazuri. Tratamentul primar implică în mod obligatoriu
păstrarea libertăţii căilor respiratorii precum şi a unei circulaţii sangvine adecvate, respectiv,
păstrarea presiunii de perfuzie cerebrală (PPC), atât la locul traumatismului, cât şi pe durata
transportului.
2. Aprecierea stării de conştientă şi a leziunilor cranio-cerebrale se efectuează pe baza GCS
şi a inventarierii tuturor leziunilor cranio-cerebrale existente, cu menţionarea detaliată.
3. Protecţia şi stabilizarea provizorie a rahisului cervical se efectuează prin aplicarea unui
guler fix până la efectuarea unei radiografii cervicale şi inventarierea şi evaluarea exactă a
simptomatologiei neurologice, aceasta constituind un mijloc de protecţie şi în timpul transportului.
4. Recunoaşterea şi primul ajutor în leziunile extracraniene. Inventarierea tuturor leziunilor
extra-craniene cu tratament în cadrul primului ajutor, în principal oprirea hemoragiei şi pansament
compresiv, ATPA, curăţarea plăgilor.
II. Transportul şi supravegherea traumatizatului cranio-cerebral.
1. Alegerea mijlocului de transport - se preferă transportul cu durata cea mai scurtă şi cât
mai puţin traumatizant pentru bolnav. Traumatismele cranio-cerebrale minore vor fi transportate cu
orice tip de autosanitară, pe când traumatismele cranio-cerebrale medii şi grave numai cu
ambulanţe dotate cu tehnica de resuscitare şi însoţitor medic de urgenţe. Calea de transport - sol sau
aer - va fi aleasă în funcţie de disponibilităţi şi situaţie individuală.
2. Personal - conducător auto (care se ocupă şi de comunicaţii), medic şi cadru mediu sau
brancardier. Aceştia din urmă sunt obligaţi a avea calificarea necesară pentru abordul căilor
respiratorii şi intubaţie traheală, utilizarea ventilaţiei pe mască şi a ventilatorului portabil, abordul
venelor periferice şi centrale, drenajul unui pneumotorax sub tensiune, precum şi supravegherea
neurologică a bolnavului comatos.
3. Dotarea ambulanţei ce transportă traumatizaţi cranio-cerebrali va include: tensiometru,
pulsoximetru, stetoscop, termometru, ventilator mecanic cu posibilităţi de monitorizare (presiune în
căile respiratorii, debit respirator, concentraţie 02 în aerul inspirat).
4. Măsuri terapeutice în timpul transportului:
Poziţia - capul pacientului ridicat la 15-30 grade. în poziţie neutrală; bolnavii instabili
hemodinamic vor fi transportaţi complet culcaţi.
Imobilizare obligatorie a rahisului cervical cu guler rigid şi fixarea capului pe brancard
(saci de nisip, paturi rulate).
Imobilizarea fracturilor instabile ale membrelor.
40
Inventar sumar al eventualelor leziuni asociate (torace, abdomen, pelvis, membre), cu
risc înalt de hipotensiune arterială şi hipoxemie.
Menţinerea normotermiei.
Este de dorit utilizarea de brancarde standard care să permită transportul bolnavului fără
transbordare de la locul accidentului direct la camera de gardă, sala de operaţie, sau secţia de
terapie intensivă, şi care să permită efectuarea investigaţiilor radiologice. Se va avea în vedere
nocivitatea schimbării poziţiei bolnavului în cursul transportului.
III. Faza de spital. Progresele actuale înregistrate în terapia intensivă, au reuşit să amelioreze
prognosticul sindromului teomatos traumatic. Metodele de terapie intensivă au următoarele
obiective principale: eliberarea căilor respiratorii, ventilaţie asistată (introdusă obligatoriu la GCS
sub 8), monitorizarea cardio-circulatorie, corectarea hipertermiei, corectarea hipotensiunii arteriale,
scăderea hipertensiunii intracraniene, combaterea edemului cerebral (Manitol 20% 1,5 g/kilocorp în
bolus, cu posibila repetare la 4-6 ore), reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică, tratamentul
crizelor convulsive. Monitorizarea continuă a activităţii cerebrale implică îmbunătăţirea fluxului
cerebral cu oxigenarea adecvată a ţesutului neuronal, ceea ce se poate realiza numai prin
hiperventilaţie asistată cu injectare intermitentă, în bolus, de manitol.
La multiplele măsuri terapeutice de mai sus adăugăm corectarea tuturor dezechilibrelor
organice existente. De multe ori leziunile traumatice pleuro-pulmonare sau abdominale pot domina
şi agrava tabloul clinic necesitând o terapie de urgenţă.
Desigur că în cadrul tratamentului sunt incluse şi evacuarea chirurgicală a hematoamelor
intracraniene, care au fost diagnosticate imediat după internare, la primul CT-scan de screening
obligator. în această direcţie, hematomul extradural şi subdural acut, trebuie imediat îndepărtate.
Hematomul intraparenchimatos poate fi temporizat în condiţiile în care nu este perfect colectat şi nu
reprezintă un efect de masă asupra structurilor liniei mediane. De aceea, starea clinică trebuie
corelată cu o monitorizare continuă, prin CT-scan, a structurilor intracraniene, în conformitate cu
datele publicate de Marshall şi colab. (1991). Scala publicată de către Marshall şi colab. (1991),
este extrem de sugestivă în aprecierea pe baza CT-scan a suferinţei structurilor liniei mediane a
encefalului (tabel IV).
Valoarea CT-scan în dinamică este esenţială în contuziile cerebrale. în contuziile minore şi
medii, CT-scan poate depista un hematom intracranian. în contuziile cerebrale grave, CT-scan
realizează inventarul tuturor leziunilor cerebro-ventriculare şi diagnosticul rapid al hematoamelor
intracraniene. CT-scan are valoare imediată şi precum am amintit, în dinamică, întrucât leziunile
sunt evolutive, şi posibil compresive în timp.
41
TABEL IV
Modificările CT-scan în contuzii cerebrale (după Marshall şi colab., 1991, modificat)
Gradul de afectare cerebrală difuză Modificările CT-scan
Gradul I absente
Gradul II cisternele bazale: prezente
linia mediană: discretă deplasare 1-5 mm
Gradul III cisternele bazale: comprimate
linia mediană: deplasare până la 5 mm
Gradul IV cisternele bazale: absente
linia mediană: deplasare peste 5 mm
Starea clinică şi întreg tratamentul trebuie corelat cu datele obţinute pe baza CT-scan repetat.
4) Sindroame clinice evolutive post-contuzie cerebrală gravă
În perioada de remisiune a contuziei cerebrale grave pot apare sindroame clinice evolutive,
datorate leziunilor severe din trunchiul cerebral, nucleii bazali şi emisferele cerebrale. Aspectul
clinic al acestor sindroame variază în funcţie de sediul leziunii (tabel V):
TABEL V
Sindroamele clinice evolutive post-contuzie cerebrală
A. Leziuni situate în 1. Mutismul akinetic
partea superioară a 2. Sindromul de dezaferentare
trunchiului cerebral. 3. Starea vegetativă persistentă
după leziuni cerebrale
B. Leziuni situate în 1. Sindromul diencefalic
nucleii bazali. 2. Sindromul Korsakov
3. Sindromul Kluver-Bucy
C. Leziuni situate în cortex 1. Rigiditatea prin decorticare
2. Surdomutitatea
3. Sindromul vegetativ prefrontal (Tonnis)
4. Agitaţia
5. Amnezia post-traumatică
D. Leziuni difuze. Sindromul apalic
E. Sindroame date de leziuni în variate etaje Rigiditatea prin decerebrare
.
42
De la început menţionăm că cel mai uşor lezate sunt structurile anatomice şi funcţiile
cerebrale cele mai noi (cortexul) astfel că ameliorarea neuro-psihică decurge în sens invers de la
trunchiul cerebral spre neocortex. Funcţiile superioare corticale îşi revin ultimele. Menţionăm că
din multitudinea de sindroame evolutive post-contuzie cerebrală vom prezenta numai pe cele
constatate frecvent în neuro-traumatologie.
Leziuni situate în partea superioară a trunchiului cerebral. Starea vegetativă persistentă
(SVP) se instalează după o perioadă de comă profundă, cu fenomene de rigitate prin decerebrare
sau prin decorticare, cu durata variabilă, pacienţii care supravieţuiesc încep să deschidă ochii.
Pacienţii prezintă ochii deschişi, chiar în absenţa oricărui stimul şi par a urmări cu privirea, apoi
decad într-un somn aparent. Pacientul nu are nici o reacţie adaptativă la mediu, nu este receptiv la
nici un fel de informaţie. Funcţiile vegetative sunt conservate, dar stimulii nociceptivi puternici pot
induce reacţii vegetative anormale, în special respiratorii.
Spre deosebire de celelalte stări tranzitorii post-comă traumatică, SVP reprezintă un sindrom
stabil, care poate persista îndelung, şi, eventual se poate permanentiza atât timp cât bolnavul
supravieţuieşte. Topografia şi întinderea leziunilor nu au putut fi cu certitudine stabilite. Au fost
descrise cazuri cu întinse regiuni neocorticale. Jennett şi Teasdale (1981) susţin că nu este
inevitabilă o leziune neo-corticală, ci doar o inactivare ce ar limita excitaţia în sistemul reticulat
ascendent de la nivelul trunchiului cerebral, la nivelul nucleilor bazali sau chiar subcortical.
Prognosticul variază între deces, remisiune parţială şi supravieţuire ca „stare vegetativă
persistentă".
Leziuni situate în emisferele cerebrale şi în nucleii bazali. Sindroamele diencefalice se
caracterizează prin tulburări de conştientă de intensitate variată, care constau în stare de apatie,
torpoare, obnubilare, somnolenţă (stupor).
Leziuni situate la nivel cortical. Rigiditatea prin decorticare apare mult mai rar decât
sindromul de decerebrare, ca efect imediat sau precoce al unei contuzii cerebrale grave. Sindromul
are următoarele caracteristici: - rigitate cu extensia capului şi trunchiului, care nu ajunge niciodată
însă la stadiul de opistotonus; - membrele superioare cu contractura în flexie; - membrele inferioare
cu contractura în extensie, rotaţie internă şi flexie plantară - fenomenele de rigiditate sunt puţin sau
deloc influenţate de stimuli nociceptivi; - evidenţierea reflexului Magnus; - semne piramidale
bilaterale (cu hiperkinezii ale reflexelor miotatice); uneori clonus, extensie bilaterală a halucelui; -
alterarea accentuată a stării de conştientă prin decorticare în sindromul de contuzie cerebrală gravă,
difuză, este aproape întotdeauna bilaterală şi survine în crize.
43
Prognosticul rigidităţii prin decorticare este mai puţin grav din punct de vedere vital
comparativ cu rigiditatea prin decerebrare. Din punct de vedere funcţional, sindromul de
decorticare este o etapă intermediară către o evoluţie cronică (SVP), unele elemente ale sale vor
putea însă constitui sechele neurologice post-traumatice.
Leziunile difuze care interesează cortexul, nucleii bazali şi trunchiul cerebral. Sindromul
apalic a fost descris la pacienţi cu leziuni traumatice cerebrale care prezintă o gravă şi permanentă
alterare a stării de conştientă. Sindromul apalic are următoarele componente: alterarea stării de
conştientă, fenomene posturale (ce constau în poziţia de flexie a membrelor), fenomenele motorii
primitive, cu caracter global, asemănătoare cu cele ale sugarului, fenomene vegetative (modificări
pupilare, cardio-circulatorii, ale termoreglării, hipersalivaţie), fenomene oculo-motorii, simptome
piramidale (tetrapareză spastică cu rigiditate segmentară, akinezie, amimie, mai rar tremor).
Leziuni situate in diferite etaje ale encefalului. Există sindroame neurologice care se
instalează ca urmare a unor leziuni situate la diferite etaje ale encefalului - uneori în unul singur
(cortical, sub-cortical, trunchi), alteori în două.
5) Dilacerarea cerebrală (DC)
Dilacerarea cerebrală, ca efect traumatic imediat şi primar este o leziune cu caracter
distructiv, care implică în mod necesar o lipsă de continuitate la suprafaţa parenchimului cerebral.
Leziunea poate fi limitată la cortex sau poate fi cortico-subcorticală, mai mult sau mai puţin
profundă.
Etiopatogenie. Există două tipuri de dilacerare cerebrală ca efect traumatic primar:
a) Dilacerarea cerebrală directă (DCD), este leziunea distructivă a parenchimului cerebral
determinată de penetraţia unui:
corp străin (glonţ, schijă, armă albă, fragmente metalice proiectate cu mare viteză); acest
tip de dilacerare este echivalentul termenului clinic clasic de „plagă cranio-cerebrală"
sau a celui de „plagă penetrantă a capului" fiind o leziune traumatică;
eschile osoase rupte din tabla internă, care s-au înfipt în cortex; traumatismul este
considerat în acest caz ca închis datorită tegumentelor intacte.
Aceste tipuri de dilacerări vor fi descrise în cadrul plăgilor cranio-cerebrale.
b) Dilacerarea cerebrală indirectă (DCI) este rezultatul proiectării masei cerebrale pe
reliefurile tranşante endocraniene sau durale. Aceasta nu implică fractura craniană în mod
obligatoriu şi survine cel mai adesea în traumatisme cranio-cerebrale închise. Prin acest mecanism
craniul în mişcare accelerată este oprit brusc la contactul cu un plan dur; creierul nefiind stopat
simultan, acesta din urmă îşi mai continuă o fracţiune de timp inerţia cinetică de acceleraţie şi astfel
44
se realizează proiectarea cu mare viteză pe structurile cranio-durale (marginea marii aripi sfenoidale
şi rugozităţile de relief ale etajului anterior al bazei craniului) care realizează dilacerarea creierului.
DCI se întâlneşte destul de rar la copil în comparaţie cu patologia traumatică a adultului Dilacerarea
cerebrală nu constituie o leziune independentă, izolată. Ea este asociată întotdeauna cu alte efecte
traumatice primare, secundare sau subsecvente. Astfel, coexistă un grad de contuzie cerebrală (a
întregului creier sau a unei arii mai mult sau mai puţin întinse în jurul zonei dilacerate). De
asemenea, în mod frecvent, coexistă un grad de edem cerebral, care poate fi predominent în jurul
ariei de dilacerare, ca şi eventualul hematom subdural secundar. Ceea ce este propriu DC şi îi
conferă individualitatea clinică şi prioritatea tera peutică este faptul că o astfel de leziune cu
caracter distructiv evoluează ca un proces expansiv intracranian, chiar dacă leziunile asociate
(hematoame, edem cerebral) sunt minime sau absente. O astfel de evoluţie cu prognostic grav sau
letal impune întotdeauna un tratament chirurgical. Acest proces expansiv intracranian nu ar fi
leziunea însăşi, ci constituirea unui conglomerat de creier ramolit şi sânge care creşte în volum, cu
caracter iritant asupra parenchimului învecinat, prin eliberarea din ţesutul cerebral alterat a unor
substanţe neurotoxice a căror identitate nu este certă.
Decelerarea cerebrală indirectă (DCI). Aceasta este de obicei rezultatul unui mecanism de
decelerare, în care capul pacientului, aflat în mişcare, este brusc stopat la contactul cu un corp fix şi
dur. în astfel de condiţii, creierul nu îşi suprimă viteza în acelaşi moment cu craniul, ci mişcarea lui
mai continuă o fracţiune de timp, suficientă pentru ca masa cerebrală să fie puternic proiectată pe
planurile dure ale endocraniului. Din acest contact brusc, rezultă fie leziuni de contuzie, fie de
dilacerare. Dacă aria de contact cerebro-endo-craniană prezintă neregularităţi de relief osos sau
dacă creierul în mişcare ia contact cu formaţiuni fixe durale, atunci se poate produce dilacerare
netă. Astfel de condiţii se realizează preferenţial la contactul cu marginile libere ale aripilor
sfenoidului, la nivelul etajului anterior al bazei craniului şi uneori la nivelul marginii libere,
tranşante, a coasei craniului. Astfel se explică de ce localizarea cea mai frecventă a DCI, precum şi
amploarea maximă a acestor leziuni, este la nivelul polului temporal şi al ariilor orbitare frontale.
Acest tip de dilacerare nu se întâlneşte decât extrem de rar la copil, datorită plasticităţii deosebite a
structurii cerebrale a encefalului, fapt pentru care nu constituie un subiect important al prezentării
noastre.
B. Efectele traumatice secundare
În aceasta categorie se includ:
Hematoamele intracraniene traumatice (HIT).
Colecţiile lichidiene intracraniene traumatice (CLIT).'
45
1) Hematoamele intracraniene traumatice (HIT)
Acestea constituie colecţii sangvine bine delimitate, situate în cutia craniană, cu efect
compresiv asupra parenchimului, determinând suferinţa trunchiului cerebral şi a structurilor liniei
mediane.
Clasificarea hematoamelor intracraniene traumatice este următoarea:
a) HIT extracerebrale: extradurale, subdurale;
b) HIT intracerebrale: intracerebrale, intraventri-culare.
2) Colecţii lichidiene intracraniene traumatice (CLIT)
Alături de hematoamele intracraniene, colecţiile lichidiene intracraniene traumatice (CLIT)
pot exercita efecte compresive asupra encefalului. Acestea sunt: hygroma subdurală şi meningita
seroasă. Sindromele clinice induse sunt nespecifice, astfel încât diagnosticul poate fi stabilit numai
pe baza CT-scan sau intraoperator. Menţionăm aceste CLIT pentru a avea un diagnostic complet al
efectelor traumatice secundare.
Leziuni traumatice cranio-cerebrale deschise
În această categorie de leziuni, care trebuie tratate separat, se includ:
plăgile cranio- cerebrale;
fistulele LCR post-traumatice.
Dacă primele sunt uşor decelabile prin simpla inspecţie clinică, fistulele de LCR produse de
obicei ca urmare a unei fracturi de bază a craniului cu dilacerare secundară a durei mater pot trece
neobservate, îndeosebi în localizările lor fronto-sino-orbitare, datorită scurgerii LCR în rinofaringe
în poziţie de decubit, pe care o păstrează de obicei în faza iniţială aceşti bolnavi.
Plăgile cranio-cerebrale
Aceste afecţiuni traumatice sunt caracterizate prin existenţa unei soluţii de continuitate de la
exterior până la encefal. Ele sunt: plaga scalpului; fractura craniană subiacentă plăgii; leziuni
meningeale; dilacerări cerebrale subiacente fracturii craniene.
46
meningeale. Gravitatea acestor infecţii este datorată faptului că, odată rupte sistemele de barieră,
amploarea infecţiei este rapid maximală.
Tratamentul se bazează pe aceleaşi principii ca şi în meningo-encefalitele netraumatice:
antibioterapie masivă, puncţii rahidiene zilnice, menţinerea echilibrului hidro-electrolitic,
combaterea hipertermiei. Controlul principalelor constante biologice se va efectua după regulile
terapiei intensive.
Abcesele cerebrale post-traumatice (ACPT)
ACPT constituie o grupă aparte din punct de vedere patogenetic de vreme ce ele survin după
traumatisme cranio-cerebrale închise sau deschise, cu posibilă includere a unor corpi străini
intracerebral. ACPT sunt constatate predominent la sexul masculin, la deceniile III şi IV de vârstă,
ele reprezentând în medie 15% din totalitatea abceselor cerebrale de diferite etiopatogenii.
Fongusul cerebral
Fongusul cerebral (FC) reprezintă o fază evolutivă a unei plăgi cranio-cerebrale a cărei
particularităţi constă în hernierea substanţei cerebrale infectate la exterior, printr-un defect al tuturor
structurilor extracerebrale: meninge, craniu, scalp. Fongusul cerebral este consecinţa unui tratament
incorect al unei plăgi cranio-cerebrale şi este posibil a fi constatat la copil.
Fongusul constituit are indicaţie chirurgicală absolută, dar nu imediată, deoarece în prealabil
trebuie aplicat un tratament ale cărui scopuri principale sunt: combaterea infecţiei (antibioterapie) şi
controlul tensiunii intracraniene (deshidratare). Momentul operator se fixează în funcţie de
întrunirea a trei condiţii: ameliorarea stării generale şi neurologice, diminuarea volumului
fongusului şi asanarea infecţiei plăgii. Tehnica operatorie este complexă: excizia şi debridarea
plăgii scalpului; eschilectomie până la os sănătos; regularizarea prin excizie a marginilor breşei
durale; extirparea fongusului care trebuie să cuprindă în afara creierului herniat şi zona de necroză
care adesea pătrunde ca un con până la peretele ventricular, plastie durală, sutura fermă a scalpului.
Tratamentul postoperator constă din puncţii rahidiene zilnice, antibiotice, deshidratare moderată şi
urmărirea evoluţiei prin CT-scan repetate.
47
STUDIU RETROSPECTIV AL CAZURILOR DE TRAUMATISME CRANIO
CEREBRALE ACUTE INTERNATE LA SPITALUL JUDEŢEAN DE
URGENŢĂ SATU MARE - SECŢIA CHIRURGIE GENERALĂ ÎN
PERIOADA 2007-2014
Tabel 1. Numărul cazurilor de TCCA internate la Spitalul Judeţean Satu Mare - Secţia
Chirurgie generală în perioada 2007-2010
Anul 2007 2008 2009 2010
Număr cazuri TCC 174 129 141 168
% 28,43 21,07 23,04 27,46
48
Grafic 1. Evoluţia numărului de cazuri de TCCA internate la Spitalul Judeţean Satu Mare - Secţia
Chirurgie generală în perioada 2007-2010
Numărul cazurilor de traumatisme cranio-cerebrale acute au avut o cădere în anul 200 faţă
de anul 2014, după care numărul lor a început să crească din nou ajungând la aproximativ acelaşi
nivel ca şi în 2007.
49
Grafic 2. Repartiţia cazurilor de TCCA în funcţie de sexul pacienţilor
50
2. Numărul cazurilor de traumatisme cranio-cerebrale internate în cadrul Spitalului
Judeţean de Urgenţă Bacău– Secţia Chirurgie generală în perioada 2008-2014– repartiţia în
funcţie de mediul de viaţă
În lotul de studiu 58,66% din cazuri sunt provenite din mediul rural în timp ce 41.34% sunt
provenite din mediul urban.
51
3. Numărul cazurilor de traumatisme cranio-cerebrale acute internate în cadrul
Spitalului Judeţean de Urgenţă Bacău – Secţia Chirurgie generală în perioada 2007-2014 –
repartiţia în funcţie de vârsta medie
Indicatorii statisticii descriptive ce privesc vârsta pacienţilor din lotul de studiu indică o
valoare medie a vârstei de 39.6±21.2 ani, o valoare minimă de 1 an şi o maximă de 76 ani.
Evoluţia valorilor medii a vârstei prezintă o creştere semnificativă în ultimii ani, astfel dacă
în anul 2008 vârsta medie era de 36,6 ani în anul 2010 aceasta a atins valoarea de 43,1 ani.
52
4. Numărul cazurilor de traumatisme cranio-cerebrale acute internate în cadrul
Spitalului Judeţean de Urgenţă Bacău – Secţia Chirurgie generală în perioada 2007-20114 –
repartiţia pe categorii de vârstă
53
5. Numărul cazurilor de traumatisme cranio-cerebrale acute internate în cadrul
Spitalului Judeţean de Urgenţă Bacăue – Secţia Chirurgie generală în perioada 2007-2014–
repartiţia în funcţie de etiologia TCCA
Cele mai frecvente traumatisme cranio-cerebrale înregistrate în Spitalul Judeţean Satu Mare
– Secţia Chirurgie generală sunt rezultatul accidentelor rutiere (55.39%). Agresiunile şi căderile
ocupă de asemenea un loc important în cauza politraumatismelor (15.36%, respectiv 15.85%).
54
6. Numărul cazurilor de traumatisme cranio-cerebrale acute internate în cadrul
Spitalului Judeţean de Urgenţă Satu Mare – Secţia Chirurgie generală în perioada 2007-2014–
repartiţia în funcţie de asocierile lezionale
55
Asocierea TCCA cu traumatismele vertebromedulare
Traumatismul vertebromedular asociat cu traumatismul cranio-cerebral a fost regăsit la 22%
din cazuri.
56
Asocierea TCCA cu traumatismul toracelui
Asocierea traumatismului craniocerebral cu cel toracic a fost întâlnită în 37.3% din cazurile
lotului studiat.
57
Asocierea TCCA cu traumatisme ale membrelor
Traumatismul craniocerebral s-a asociat în 43.41% din cazuri cu traumatisme ale
membrelor.
58
Asocierea TCCA cu traumatismul abdominal
Tabel 11. Asocierea TCCA cu traumatismul abdominal
TCC asociat cu traumatismul TCC neasociat cu
abdominal traumatismul abdominal
Număr cazuri 122 490
% 19,93% 80,07%
59
Asocierea TCCA cu alte traumatisme
Analiza altor tipuri de leziuni ce au fost asociate traumatismului craniocerebral a evidenţiat
un procent de 14.9%.
Discutând comparativ rezultatele studiului anterior putem spune că cel mai mare grad de
asociere l-a prezentat TCCA vs. traumatismul membrelor (43.4%), fiind urmat de cel de torace
(37.3%), de traumatismele vertebromedulare (22%) şi de cele abdominale (19.9%). Într-un număr
mai mic de cazuri TCC s-a asociat cu traumatismele craniofaciale (16.7%) şi cu alte traumatisme
(14.9%).
60
CAPITOLUL II
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU TRAUMATISM
CRANIO-CEREBRAL
A. Examenul clinic
Acesta este executat de către medicul chirurg, ajutat de asistentul medical care:
♦ Pregăteşte materialele şi instrumentele solicitate, notează toate indicaţiile şi prescripţiile
medicului despre instrumentele necesare;
♦ Pregăteşte psihic şi fizic pacientul (anunţă şi lămureşte bolnavul asupra caracterului şi
necesităţile examenului clinic);
♦ Participă la examenul clinic (serveşte medicul cu instrumentele solicitate, notează toate
indicaţiile şi prescripţiile medicului, după examen ajută bolnavul să se îmbrace);
♦ Efectuează toate tehnicile şi îngrijirile indicate de medic (recoltări de produse biologice
şi/sau patologice, aplică primele măsuri terapeutice.
61
B. Pregătirea psihică - începe din momentul intrării bolnavului în spital.
a). Medicul informează bolnavul asupra intervenţiei chirurgicale:
♦ Bolnavul este informat despre necesitatea intervenţiei chirurgicale, riscuri şi i se cere
consimţământul;
♦ Pentru bolnavii inconştienţi consimţământul este dat de rude în scris;
♦ Bolnavul va fi înconjurat cu atenţie şi solicitudine.
b). Pregătirea psihică a bolnavului
♦ Se suprimă tot ceea ce ar putea să producă o stare de nelinişte;
♦ Se va reduce starea de anxietate prin informaţii sumare privind intervenţia chirurgicală, îi dă
încredere în echipa operatorie;
♦ Se asigură bolnavul şi se încurajează, punându-1 în contact cu convalescenţi care au o
evoluţie postoperatorie optimă; pacientului i se asigură o stare de confort psihic, oferindu-i-
se un mediu ambiant plăcut;
♦ I se asigură legătura cu aparţinătorii;
♦ La indicaţia medicului i se administrează calmante.
c). Îngrijiri igienice
Efectuarea băii sau a duşului: dacă starea bolnavului o permite, zilnic bolnavul va fi
îndrumat, ajutat să facă baie /duş urmat de igiena cavităţii bucale, îngrijirea părului, tăierea
unghiilor.
Asanarea focarelor de infecţie: se efectuează controlul stomatologic (la recomandarea
medicului), urmat de tratament stomatologic (dacă este cazul)
d). Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative şi observarea apariţiei unor schimbări în
starea bolnavului
d1). Măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative, inclusiv notarea lor:
Măsurarea şi notarea temperaturii (matinal şi vesperal);
Măsurarea şi notarea pulsului;
Observarea şi notarea respiraţiei (la indicaţia medicului);
Măsurarea şi notarea tensiunii arteriale ( se repetă la indicaţia medicului)
Observarea şi notarea diurezei;
Observarea scaunului.
d2). Observarea apariţiei unor schimbări în starea bolnavului şi anunţarea lor
imediată medicului
Apariţia febrei (chiar foarte scăzută)
62
Apariţia unor infecţii ale pielii, otorino-laringiene sau pulmonare
Apariţia menstruaţiei la femei.
Regimul dietetic preoperator, adecvat diagnosticului şi deficienţelor bolnavului, va ţine
seama de vârsta şi greutatea acestuia, astfel încât să-i asigure caloriile necesare să fie uşor digerabil
şi bogat în vitamine.
63
B. Supravegherea şi îngrijirile imediate
După instalarea bolnavului în salon, asistentul medical va supraveghea:
Gradul de cunoştinţă a bolnavului (apariţia reflexelor de deglutiţie, faringian şi
cornean):
Comportamentul bolnavului (operatorul trebuie să prezinte o stare de agitaţie);
Respiraţia (trebuie să fie ritmică, de amplitudine normală);
Faciesul bolnavului, coloraţia tegumentelor;
Pulsul (trebuie să fie bine bătut, regulat, puţin accelerat, rărindu-se în mod
progresiv);
Tensiunea arterială ( va fi controlată ritmic, din 15 în 15 minute);
Pansamentul (trebuie să rămână uscat, să nu se îmbine cu sânge sau serozitate);
Dacă apar anomalii, asistentul medical va anunţa de urgenţă medicul. De asemenea
asistentul medical va nota în foaia de supraveghere funcţiile vitale ale organismului.
Asistentul medical va îngriji mucoasa bucală a bolnavului (umidifierea şi ştergerea
mucoasei bucale sau dacă starea bolnavului este bună, i se permite să-şi clătească gura); va unge
buzele bolnavului cu vaselină; va efectua masaje uşoare la nivelul regiunii dorsale şi a călcâielor,
va schimba des (din două în două ore) poziţia bolnavului şi va evita umezirea lenjeriei, pentru
apariţia escarelor; va stimula bolnavul să micţioneze spontan (lăsând apa să curgă la robinet) sau
va efectua sondaj vezical (la indicaţia medicului).
64
Dacă bolnavul nu poate fi ridicat va fi efectuată gimnastica la pat.
Pentru a combate meteorismul, în noaptea primei zile de la intervenţia chirurgicală se va
introduce tubul de gaze, care nu va fi menţinut mai mult de o oră. A doua zi dimineaţa de la
intervenţia chirurgicală se efectuează o clismă cu apă cu sare pentru a mări peristaltismul intestinal
şi pentru reluarea tranzitului.
iv. Alimentaţia
In prima zi operatorul va ţine un regim hidric cu ceai neîndulcit;
După evacuarea spontană a gazelor, semn de reluare a tranzitului intestinal, bolnavul va
primi ceaiuri îndulcite, citronade, supe de legume strecurată lapte'
Alimentaţia normală va fi preluată aproximativ în ziua a patra.
65
CAPITOLUL III
PLANURI DE ÎNGRIJIRE NURSING
V-am prezentat trei cazuri clinice din cadrul Spitalului Judeţean de Urgenţă Bacău– Secţia
Chirurgie generală cu diagnosticul de traumatism cranio-cerebral , în care s-au studiat şi aprofundat
diagnosticele de nursing clinic şi la care au fost aplicate îngrijiri speciale şi generale.
În îngrijirea pacienţilor am ţinut cont de demersul ştiinţific, respectând etapele fundamentale
ale acestui demers:
1. culegerea datelor
2. analiza şi interpretarea datelor formulând diagnosticul de nursing
3. planificarea intervenţiilor stabilind obiectivele în legătură cu pacientul
4. intervenţiile asistentului medical
5. evaluarea rezultatelor
66
CAZUL CLINIC NR. 1
Culegerea datelor
Date relativ stabile
- nume şi prenume: H. A.
- vârstă: 60 ani;
- sex: masculin;
- data naşterii: 03.08.1950.
Caracteristici individuale
- naţionalitate: română;
- limba vorbită: română şi maghiară;
- religia: ortodox;
- ocupaţia: pensionar;
- starea civilă: căsătorit.
Elemente biografice legate de sănătate
- boli anterioare: Hipertensiune arterială esenţială;
- alergii: pacientul nu este alergic la medicamente sau alimente.
Elemente fiziologice şi reacţionate
- grup sangvin: BIII;
- Rh: pozitiv;
- deficienţe senzoriale: nu are.
Diagnostic medical: Traumatism cranio-cerebral acut, contuzie cerebrală formă minoră, prin
cădere de la acelaşi nivel.
Diagnostic de îngrijire: Disconfort din cauza cefaleei, pierderii cunoştinţei, afaziei,
respiraţiei îngreunate (dispneei), a hipertensiunii şi edemelor.
Stabilirea priorităţilor:
> uşurarea respiraţiei;
> combaterea durerii;
> reluarea stării de conştientă cât mai repede posibil;
> corectarea poziţiei incomode;
> asigurarea odihnei;
> combaterea hipertensiunii arteriale;
> alimentarea şi hidratarea corespunzătoare.
Fisa tehnologica
71
Măsurarea temperaturii
Locuri de măsurare
Axilă
Plica inghinală
Cavitatea bucală
Rect
Vagin
Materiale necesare
Termometru maximal
Casoletă cu tampoane de vată şi comprese sterile
Recipient cu soluţie dezinfectantă
tavă medicală
lubrifiant
alcool medicinal
ceas
pentru măsurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate şi
termometre electronice
tehnica
în cazul în care nu sunt indicaţii speciale, temperatura se măsoară de două ori pe zi, dimineaţa
(între orele 7-8) şi seara (între orele 18-19)
Se face informarea pacientului; se solicită colaborarea lui
Asistenta se spală pe mâini
72
Se scoate termometrul din soluţia dezinfectantă (cloramină 5‰), se clăteşte şi se şterge cu o
compresă.
Se verifică nivelul mercurului; dacă nivelul mercurului este ridicat, se scutură termometrul până
nivelul scade sub 36ºC; se verifică integritatea termometrului.
Măsurarea în axilă
Se lubrifiază termometrul
Se aşează pacientul în decubit lateral, cu membrele inferioare în semiflexie, asigurându-i
intimitatea; la sugari poziţia este decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate, asistenta
ţinându-i membrele inferioare cu mâna stângă sau decubit ventral
Se introduce bulbul termometrului în rect, prin mişcări de rotaţie şi înaintare
termometrul va fi ţinut cu mâna tot timpul măsurării
se menţine termometrul 3 minute.
Temperatura măsurată rectal este mai mare decât cea măsurată axilar cu 0,4-0,5 grade
Măsurarea temperaturii în rect este contraindicată la pacienţii agitaţi şi la cei cu afecţiuni rectale
măsurarea în cavitatea bucală
se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă sau pe latura externă a arcadei
dentare;
pacientul este rugat să închidă gura şi să respire numai pe nas
se menţine termometrul timp de 5 minute.
Măsurarea temperaturii în cavitatea bucală este contraindicată la copii, la pacienţii agitaţi ,
la cei cu afecţiuni ale cavităţii bucale ;
73
Cu 10min înainte de măsurare pacientul nu va consuma lichide reci sau calde şi nu va fuma.
Măsurarea în vagin
37-38 ºC subfebrilitate
38-39 ºC febră moderată
39-40 ºC febră ridicată
> 40 ºC hiperpirexie
Evaluare finală
Pacientul H. A. este adus de către aparţinători la Serviciul de Urgenţă a Spitalului Judeţean
Bacău în data de 21.05.2014 cu următoarele simptome: cefalee, pierderea temporară a cunoştinţei,
74
afazie cu tulburări de vorbire, hipertensiune arterială şi edeme ale membrelor inferioare, amnezie
retrogradă.
Se decide internarea pe Secţia Chirurgie Generală cu diagnosticul Traumatism cranio-
cerebral acut, contuzie cerebrală formă minoră, unde i se acordă îngrijirile necesare.
După 2 ore pacientul îşi recapătă cunoştinţa, dar nu-şi aminteşte ce s-a întâmplat decât după
2 zile de la internare (amnezie retrogradă), iar după 24 de ore de la internare scade tensiunea
arterială la 170/80 mmHg, după 2 zile temperatura corporală şi tensiunea arterială încep să se
menţină în limite normale, apoi în urma tratamentului, după 5 zile pacientul este externat cu stare
generală ameliorată - 26.05.2014.
Recomandări la externare:
> repaus fizic la pat 7 zile, apoi repaus fizic relativ;
> evitarea efortului fizic şi psihic;
> evitarea stărilor emoţionale;
> respectarea regimului alimentar hiposodat şi hipolipidic;
> urmarea tratamentului prescris de medic - medicamente simptomatice la nevoie;
> revenirea la control periodic de specialitate la interval de 1-2 săptămâni.
75
CAZUL CLINIC NR. 2
Culegerea datelor
Date relativ stabile
- nume şi prenume: P. I.;
- vârstă: 37 ani;
- sex: masculin;
- data naşterii: 07.08.1973.
Caracteristici individuale
- naţionalitate: română;
- limba vorbită: română;
- religia: ortodoxă;
- ocupaţia: tăbăcar;
- starea civilă: căsătorit.
Elemente biografice legate de sănătate
- boli anterioare: nu are;
- alergii: pacientul nu este alergic la medicamente sau alimente.
Elemente fiziologice şi reacţionate
- grup sangvin: A II;
- Rh: pozitiv;
- deficienţe senzoriale: nu are.
Date variabile legate de starea fiziologică
- hidratare: prezentă;
- tranzit: prezent;
- scaun: normal;
- T = 35,6°C;
- T.A. = 130/60 mmHg;
- P = 78 pulsaţii/min.
Date legate de starea psihosocială
Pacientul P. I. trăieşte împreună cu soţia lui şi cei 2 copii în condiţii bune de viaţă, într-un
apartament cu 3 camere în Satu-Mare, bine luminate şi aerisite, ducând o viaţă relativ liniştită.
Pacientul lucrează ca tăbăcar.
76
Retoric
Din discuţiile purtate cu aparţinătorii reiese că pacientul nu a mai fost internat în spital.
Motivele internării actuale
Stând de vorbă cu aparţinătorii aflăm că boala a debutat în urmă cu aproximativ o oră. Boala
survine în urma unui accident la locul de muncă în data de 18.05.2014., în care pacientul a suferit
un traumatism cranio-cerebral acut, contuzie toracică însoţită de fisură temporo-parietală stângă,
fisuri costale, otoragie, plagă contuză parietală stângă.
Un coleg de muncă îl aduce pe pacient la Serviciul de Urgenţă a Spitalului Judeţean Satu-
Mare cu următoarele simptome: plagă contuză parietală stângă de aproximativ 3 cm, otoragie,
dureri la nivelul toracelui stâng şi hipotermie.
Medicul decide internarea de urgenţă, pe secţia Chirurgie Generală.
77
şi dezbrăca dificultate datorită şi dezbrăca
durerii
5.De a fi curat şi - pacientul nu-şi poate - pacientul nu-şi poate - otoragie
îngrijit asigura igiena din cauza purta de grijă - imobilitate
cefaleei, durerii toracice
şi a otoragiei
6.Dea comunica - afazie - tulburări de vorbire - afazie
- imobilitate
79
L.C.R. în 18.05.2010. VSH = 14- la 1 oră.
- L.C.R. are aspect de „Apă de stâncă” Uree = 58 mg %;
- examen ORL în 18.05.2010.; Ts. =5 minute;
- RX craniocervicală în 18.05.2010. - arată Te =15 minute;
fisură extinsă temporo-parietală stângă. Colesterol = 220 mg %;
Fisa Tenologica
80
Oxigenoterapie
Scop: asigurarea unei cantităţi corespunzătoare de oxigen la ţesuturi prin combaterea hipoxiei
determinată de:
-microstaţie
-butelie cu oxigen
- pacienţii şi vizitatorii vor fi atenţionaţi asupra pericolului fumatului sau al unei flăcări în preajma
sursei de oxigen
- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate în partea opusă sursei de oxigen
- buteliile cu oxigen vor fi aşezate în poziţie verticală, pe un suport şi fixate de perete cu inele
metalice, departe de calorifer sau sobă
81
- cunoaşterea de către personalul care manevrează oxigenul a locului de amplasare a extinctoarelor
şi a modului de utilizare a acestora
d. cortul de oxigen
- frecvent utilizat la copii
- concentraţia oxigenului nu poate depăşi 50%
- are dezavantajul că atmosfera de sub cort se încălzeşte şi se supraîncarcă cu vapori
datorită faptului că pacientul inspiră şi expiră în acelaşi mediu
- oxigenul introdus în cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalaţii de răcire
- în cort se pot monta instalaţii de răcire
- copiii vor fi supravegheaţi permanent, pentru a nu disloca cortul
echipament necesar administrării oxigenului
- sursă de oxigen
- umidificator (recipient pt.barbotarea oxigenului conţinând apă sterilă)
- sondă nazală , cateter, mască de oxigen sau cort, în funcţie de metoda aleasă
82
- material adeziv (leucoplast), pt.fixarea sondei
intervenţiile asistentei
- pregătirea psihică a pacientului asigurându-l de luarea tuturor măsurilor de precauţie şi
aşezarea pacientului în poziţie corespunzătoare (dacă este posibil poz.semişezând care
favorizează expansiunea pulmonară)
- asamblarea echipamentului
- dezobstruarea căilor respiratorii
- măsurarea lungimii sondei de la nară la tragus
- umectarea sondei cu apă sterilă pentru facilitarea inserţiei şi prevenirea lezării mucoasei
- introducerea sondei în nară şi fixarea acesteia pe obraz, cu benzi de leucoplast
- dacă se utilizează masca de oxigen, aceasta se va aşeza acoperind nasul şi gura pacientului
şi se va fixa cu o curea în jurul capului
incidente şi accidente
Evaluare finală
84
Pacientul P. I. este adus de către colegii de muncă de urgenţă la Serviciul de Urgenţă a
Spitalului Judeţean Bacău în data de 18.05.2014 cu următoarele simptome: cefalee, contuzie
parietală stângă, contuzie toracică stângă, otoragie, afazie cu tulburări de vorbire, hipotermie.
Se decide internarea pe Secţia Chirurgie Generală cu diagnosticul Traumatism cranio-
cerebral acut, contuzie cerebrală formă moderată, unde i se acordă îngrijirile necesare.
Imediat după internare se intră în sala de operaţie, iar neurochirurgul curăţă pala de la
nivelul capului şi toracelui şi le pansează, după 20 de minute se opreşte hemoragia otică, pacientul
respiră mai bine, iar după 2 zile de tratament şi îngrijiri medicale pacientul se simte mai bine, dar
rămâne internat pentru tratament şi supraveghere medicală încă 8 zile, apoi pacientul este externat
cu stare generală ameliorată în 28.05.2011.
Recomandări la externare:
> repaus fizic la pat 7 zile, apoi repaus fizic relativ;
> evitarea efortului fizic şi psihic;
> evitarea stărilor emoţionale;
> respectarea regimului alimentar hiposodat şi hipolipidic;
> urmarea tratamentului prescris de medic
> pansarea la nivel policlinic şi medicamente simptomatice la nevoie;
> revenirea la control periodic de specialitate la interval de 1-2 săptămâni.
85
CAZUL CLINIC NR. 3
Culegerea datelor
Date relativ stabile
- nume şi prenume: A. G.;
- vârstă: 55 ani;
- sex: masculin;
- data naşterii: 03.11.1955.
Caracteristici individuale
- naţionalitate: română;
- limba vorbită: română şi maghiară;
- religia: ortodoxă;
- ocupaţia: pensionar;
- starea civilă: căsătorit.
Elemente biografice legate de sănătate
- boli anterioare: HTA;
- alergii: pacientul nu este alergic la medicamente sau alimente.
Elemente fiziologice şi reacţionale
- grup sangvin: 01;
- Rh: pozitiv;
- deficienţe senzoriale: nu are.
Date variabile legate de starea fiziologică
- hidratare: prezentă;
- tranzit: prezent;
- scaun: normal;
- T = 38,4°C;
- T.A. = 170/80 mmHg;
- P = 78 pulsaţii/min.
Date legate de starea psihosocială
Pacientul A. G. trăieşte în condiţii bune de viaţă împreună cu soţia şi fiul acestuia, într-o
casă particulară cu 3 camere şi anexe din Apa, bine luminate şi aerisite, ducând o viaţă relativ
liniştită.
86
Retoric
Din discuţiile purtate cu aparţinătorii reiese că pacientul a mai fost internat în anul 2006,
2007, 2008 şi 2009 pe Secţia de Interne a Spitalului Judeţean Satu-Mare cu diagnosticul de HTA
esenţială, fiind cunoscut ca un vechi pacient hipertensiv.
Motivele internării actuale
În după-amiaza zilei de 20.05.2014 pacientul duce cu căruţa fânul strâns de pe câmp spre
casă, şi ajungând pe un podeţ calul se sperie de un tractor şi sărind în sus o ia la goană astfel încât
pacientul se dezechilibrează şi cade de pe căruţă, lovindu-se puternic la cap; pacientul rămâne fără
cunoştinţă, până apare un sătean şi îl găseşte. Acesta ajungând în sat îl urcă pe pacient într-o maşină
şi îl aduce la Serviciul de Urgenţă a Spitalului Judeţean Satu-Mare cu următoarele simptome:
cefalee, pierdere de cunoştinţă cu semnul Babinski prezent (la excitarea marginii externe a tălpii cu
un ac, apare ca răspuns ridicarea degetelor, răsfirarea lor), afazie (tulburări de vorbire), respiraţie
îngreunată, hipertensiune arterială şi edeme ale membrelor superioare, subfebrilitate, amnezie
retrogradă şi fractură a antebraţului stâng.
Medicul decide internarea pacientului A. G. de urgenţă pe secţia Chirurgie.
Anamneza asistentei medicale
Pacientul A. G. se internează în 20.05.2011. iar medicul specialist pune diagnosticul de
Traumatism cranio-cerebral acut, contuzie cerebrală minoră prin cădere de la înălţime de 2 m.
Stând de vorbă cu soţia pacientului reiese că pacientului îi sunt alterate următoarele nevoi:
1. nevoia de a respira;
2. nevoia de a bea şi a mânca;
3. nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;
4. nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;
5. nevoia de a fi curat şi îngrijit;
6. nevoia de a comunica.
Fisa Tehnologica
90
Măsurarea tensiunii arteriale
loc de măsurare
artera humerală
a.radială(electronic)
Materiale
- stetoscop biauricular
- tampon de vată
- alcool
metode
auscultatorie
palpatorie
oscilometrică
Tehnică
metoda auscultatorie
pregătire psihică
repaus timp de 5 minute
se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, braţul fiind în extensie
se fixează membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioară a
manşetei
se introduc olivele stetoscopului în urechi
91
se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariţia
zgomotelor pulsatile
se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei până când se aude
primul zgomot(acesta reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime). Se reţine valoarea
indicată continuându-se decomprimarea până când zgomotele dispar(tensiunea arterială
minimă)
metoda palpatorie
determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei
auscultatorii;
se utilizează în cazuri deosebite când nu avem la îndemână un stetoscop
valorile se determină înregistrând val. indicată pe cadranul manometrului în
momentul în care simţim că trece prima undă pulsatilă, aceasta echivalând cu tens.
max.
valoarea tensiunii arteriale minime se calculează după formula:
TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2
diferenţa dintre TAmax şi TAmin s.n. tensiune diferenţială şi nu are voie să fie mai
mică de 30mmHg
are dezavantajul obţinerii unor valori mai mici decât în realitate
metoda oscilometrică
92
Se pompează aer până ce dispare pulsul periferic.
Se citeşte amplitudinea oscilaţiilor pe cadranul manometrului
Se scade presiunea cu 10 mmHg şi se citesc din nou oscilaţiile arteriale.
Se scade apoi presiunea din 10 în 10 cu citiri succesive până se găseşte valoarea
maximă a amplitudinii care s.n. indice oscilometric.
Valorile normale sunt apreciate în limite foarte lungi şi foarte variabile
Nu are importanţă valoarea obţinută, ci importantă este diferenţa dintre 2 regiuni
simetrice care nu tb. să depăşească 2mmHg
VALORI NORMALE
TAmax TAmin
-se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare roşie,
socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur
93
Evaluare finală
Pacientul A. G. este adus de către soţia acestuia şi un consătean la Serviciul de Urgenţă a
Spitalului Judeţean Bacău în data de 20.05.2014. cu următoarele simptome: cefalee, pierderea
94
temporară a cunoştinţei, afazie cu tulburări de vorbire, hipertensiune arterială şi edeme ale
membrelor inferioare, amnezie retrogradă, fractură la nivelul antebraţului stâng.
Se decide internarea pe Secţia Chirurgie Generală cu diagnosticul Traumatism cranio-
cerebral acut, contuzie cerebrală formă moderată şi fractură a antebraţului stâng, unde i se acordă
îngrijirile necesare.
După 2 ore pacientul îşi recapătă cunoştinţa, dar nu-şi aminteşte ce s-a întâmplat decât după
3 zile de la internare (amnezie retrogradă), iar după 24 de ore de la internare scade tensiunea
arterială la 160/70 mmHg, după 2 zile temperatura corporală şi tensiunea arterială încep să se
menţină în limite normale, edemele dispar, apoi în urma tratamentului, după 11 zile pacientul este
externat cu stare generală ameliorată - 31.05.2014.
Recomandări la externare:
> repaus fizic la pat 7 zile, apoi repaus fizic relativ;
> evitarea efortului fizic şi psihic;
> evitarea stărilor emoţionale;
> respectarea regimului alimentar hiposodat şi hipolipidic;
> urmarea tratamentului prescris de medic - medicamente simptomatice la nevoie;
> revenirea la control periodic de specialitate la interval de 1-2 săptămâni.
95
CONCLUZII
97
BIBLIOGRAFIE
98