Studiu caz clinic la disciplina SPECIALITĂŢI CHIRURGICALE

( chirurgie pediatrică şi chirurgie ortopedică)

Îngrijirea pacientului cu plagă

tăiată

Ciolpan Gabriela

IAŞI
2016

1
Culegerea datelor
Numele şi prenumele: MG Religie: ortodoxă;
Vârsta:14 ani Condiţii de viaţa: Locuieste în apartament 4
Sex: masculin camere 5 persoane;
Domiciliul: Iaşi Regim alimentar: are o dietă echilibrată,
Ocupaţia : elev RH – pozitiv
Naţionalitate: română; Grupa sanguinǎ –BIII

Date privind starea de sanatate anterioara:

Date antopometrice: Greutate 68 kg; Inǎlţime 178 cm
Antecedente heredo-colaterale: neagă TBC, SIDA, rujeolă, varicelă, parotidită epidemică.
Antecedente personale patologice: apendicectomie la 14 ani
Vaccinurile efectuate anterior: imunizări curente conform schemei M.S.

Motivele internării:
 dureri la nivelul membrului inferior drept
 febră
 plagă tăiată infectată.

Istoricul bolii
Pacientul, a suferit un traumatism la nivelul membrului inferior drept, care a cauzat apariţia
unei plăgi tăiate de aproximativ 10 cm. Este internat în secţia chirurgie pentru explorări şi tratament.

Diagnostic
 Plagă tăiată la nivelul membrului inferior drept.

Examen clinic general:

Greutate 68 kg; Inǎlţime 178 cm
Stare generală: influenţată, febră, insoţită de frison, temperatura 38,8°C
Stare de nutriție : inapetenţă.

2
 Stare conștiență: păstrată
Facies: simetric
Tegumente, mucoase: normal colorate, plagă tăiată infectată de aproximativ 10 cm
Ţesut celular subcutanat: normal reprezentat;
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic;
Sistem osteo articular: aparent integru, normo-funcțional
Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular, R 18/ minut, SaO2 (-)98 %
Aparat cardio-vascular: soc apexian spațiul V intercostal stâng; AV 78 puls/ min; R 18/ min
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mișcarile respiratori; ficat şi splină nepalpabile, tranzit
intestinal fiziologic
Aparat urogenital: micţiuni prezente; nu se palpeaza polii inferiori ai rinichilor;
SNC: ROT prezente bilateral, stare de anxietate

Analize de laborator:
HEMATOLOGIE BIOCHIMIE COAGULAREA BACTERIOLOGIE
RBC 5.14/ 10³*10³/ µ GOT 18 u/l TQ 14 sec Cultură secreţie plagă
MCH 28.88/ pg GPT 16 u/ l IP 89% -absenţa cresterii pe
WBC 11.8 / *10³/ µL Uree 32 mg % TS 1 min medii de cultură a
HGB 14,5 g/ dl Creatinina 96 mg/ dl TC 1,9 min germenilor patogeni
HCT 46 % Glucoza 82 mg/ dl
NE 51,5% GGT 32 u/ l
LY 36%
MO 8%
EO 4,2 %
BA 0,3%
VSH(1h) 45 mm/ h
PLT 180.000/ mm³

3
Ex radiografie toraciac - Transparenţa pulmonară normal
EKG. Ritm sinusal 78/ min, aspect electrocardiografic normal.
Tratament medicamentos
Medicatie 05.01.2016 06.01.2016 07.01.2016
Algocalmin 2f 2f 2f
Alprazolam 0,5 mg /zi 0,5 mg /zi 0,5 mg /zi
Ampicilină inj 500 mg la 6 ore, 500 mg la 6 ore 500 mg la 6 ore
Perfalgan 3 fl/zi 3 fl/zi 3 fl/zi
Soluţie NaCl 500 ml 500 ml 500 ml
Ser glucozat 5% 500 ml 500 ml 500 ml
Xanax 0,5 mg /zi 0,5 mg /zi 0,5 mg /zi

PLAN DE NURSING AL PACIENTULUI:

Apreciere nursing
Din analiza datelor anamnestice, examenul clinic, paraclinic şi observaţiile personale, se apreciază din
punct de vedere nursing că pacientul SD prezintă:
 disconfort datorat durerii, localizatǎ la nivelul membrului inferior drept
 alterarea temperaturii corporale
 risc crescut de deshidratare;
 alterarea integrităţii tegumentelor
 dificultate în respiraţie
 alterarea perfuziei tisulare
 eliminări inadcvate
 dificultate in recreere
 lipsa cunostinţelor despre boală
 risc de complicaţii
 anxietate.
Diagnostic de ingrijire
 Alterarea temperaturii corporale cauzată de procesul infectios manifestată prin hipertermie şi
frisoane
 Alterarea respiraţiei cauzată de durere, manifestată prin dispnee
 Anxietate datorită apariţiei durerii
 Alterarea mobilităţii fizice datorată plăgii de la membrul inferior drept
  Risc de infecţie datorită întreruperii integrităţii tegumentului
 Tulburarea echilibrului electrolitic datorita temperaturii ridicate şi a transpiraţiei abundente.
 Anxietate datorită cunostinţelor insuficiente despre boală
Manifestări de dependenţă
 Dificultate in respiraţie datorată apariţiei durerii.
 Imposibilitate de a-si menţine temperatura oganismului în limite normale
 Greutate in deplasare, datorată plagii de la membrul inferior drept
 Stare depresivă datorată durerii
 Transpiraţii
 Frison
 Lipsa somnului datorată durerii
 Febră determinată de procesul infecţios
 Lipsa poftei de mâncare datorită durerii şi a procesului infecţios
Obiective :
 Pacientul sa nu mai aibă durere
 Pacientul sǎ prezinte temperaturǎ corporalǎ în limite normale
 Pacientul sǎ fie echilibrat hidro-electrolitic
 Pacientul să nu mai aibă nicio infecţie
 Tegumentele pacientului să fie integre
 Pacientul sǎ se alimenteze corespunzǎtor stǎrii sale pe perioada spitalizǎrii.
 Pacientul sa prezinte un numar suficient de ore dormite
 Pacientul sǎ aibǎ o stare de bine psihic
 Pacientul sa poată să se deplaseze fără durere
 Pacientul să nu mai prezinte anxietate
Intervenţii autonome si delegate
 am schimbat lenjeria de câte ori a fost nevoie;
 am aerisit salonul
 am menţinut tegumentele intacte şi curate;
 am aplicat comprese reci pe frunte;
 am mǎsurat temperatura ;
 am încǎlzit pacientul cu pǎturi la apariţia frisoanelor;
 am calculat bilanţul ingestie-excreţie;
 am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate şi eliminate;
 am cântǎrit zilnic pacientul;
 am supravegheat funcţiile vitale (Puls, TA, Respiraţie, Temperatură)
 am prevenit apariţia escarelor prin masaj în zonele de presiune;
 am menţinut integritatea tegumentelor prin educarea bolnavului sǎ aibǎ o igienǎ riguroasǎ
 am mentinut condiţii necesare somnului respectând dorinţele şi deprinderile pacientului ;
  am explicat necesitatea menţinerii unei vieţi ordonate cu un program stabilit ;
 am învăţat tehnici de relaxare şi modalităţi care să-i favorizeze somnul.
 am pregǎtit fizic şi psihic pacientul
 am asigurat un climat de linişte şi securitate
 am încurajat pacientul sǎ-şi exprime temerile
 am oferit informaţii despre boalǎ şi tratament
 am facilitat contactul cu familia
 am administrat antitermice şi antiinflamatorii: antibiotic (Ampicilină 500mg la 6 ore, Perfalgan,
Algocalmin)
 am administrat anxiolitice (Xanax, 0,5 mg /zi)
 am administrat Glucoza 5% , 500 ml intravenos
 am abordat o cale venoasă periferică pentru recoltarea analizelor de laborator şi pentru
administrarea medicamentelor prescrise de către medic
 am însoţit pacientul în sala de operaţie pentru toaleta şi sutura plăgii
 am urmărit eventualele reacţii alergice ce pot apărea în urma administrarii de medicamente
Evaluare
 Pacientul nu mai prezintă febră
 Pacientul nu mai are frison şi nici transpiraţii.
 Tegumentele sunt integre.
 Pacientul nu mai prezintă risc de infecţie cutanată.
 Somnul pacientului este odihnitor
 Pacientul nu mai are tahicardie şi nici dispnee.
 Echilibrul hidroelectrolitic este corespunzător.
 Pacientul a acumulat suficiente cunostinţe despre boala sa.şi cum poate preveni un eventual alt
accident prin purtarea de încaltaminte corespunzătoare în timpul partidelor de pescuit
 Îngrijirea plăgilor recente care
nu au depăşit 6 ore de la
accident

 calmarea durerii
 toaleta locală minuţioasă, procedând astfel:
 dacă plaga este într-o regiune cu păr, se rade părul în jurul plăgii până la o distanţă de 6 cm de
marginea plăgii
 se spală pielea nelezată din jurul plăgii cu apă şi apoi cu ser fiziologic
 se dezinfectează cu alcool sau cu tinctură de iod
Atenţie! Pielea din jurul plăgii se dezinfectează prin badijonare, care începe de lângă plagă şi se
îndepărtează de aceasta.
Se curăţă, apoi, plaga cu rivanol 1‰, cloramină 4 ‰ clor activ sau, mai bine, cu apă oxigenată care
antrenează la suprafaţă micii corpi străini prin spuma pe care o produce; apa oxigenată are şi acţiune
hemostatică.
Observaţie:
 extragerea corpilor străini din plagă, precum şi excizarea şi îndepărtarea ţesuturilor devitalizate
sunt realizate de medic; dacă este cazul, va face hemostaza prin legătura vasului şi sutura plăgii;
aceste plăgi se pot vindeca “per primam”.
Plăgile vechi
Plăgile care depăşesc 6 ore de la accident se consideră infectate; li se face acelaşi tratament
descris mai sus, însă plaga nu se suturează primar.
De retinut:
 La plăgile septice, pielea din jurul lor se curăţă circular, de la exterior spre interior.
  Plăgile vechi, infectate, secretante, nesuturate se aseptizează prin spălări cu soluţii antiseptice,
pansamente locale umede cu cloramină şi rivanol sau soluţie de antibiotic conform antibiogramei.
 Pansamentul umed se mai numeşte microclimat umed şi se realizează într-o tăviţă renală sterilă,
în care se îmbibă două-trei comprese cu soluţia indicată.
 Compresa umedă va fi acoperită cu una-două comprese uscate, apoi se fixează pansamentul, fie
prin înfăşurare (bandajare), fie fixând compresa care acoperă pansamentul cu leucoplast sau cu
galifix; plăgile vechi se pansează şi se controlează zilnic.
Foarte important!
 Obligatoriu, în ambele cazuri, se face profilaxia tetanosului, conform Ordinului ministrului
sănătăţii, aprobat cu nr. I.M./6730 din 02.03.1995 .

Îngrijirea unei plăgi operatorii

Plaga suturată neinflamată se tratează prin pansare sterilă.
 se degresează cu benzină tegumentul din jurul plăgii
 se dezinfectează cu tinctură de iod, alcool iodat sau alcool, pe o distanţă de 6-7 cm, folosind,
la fiecare ştergere, alt tampon
 plaga suturată se dezinfectează, de asemenea, printr-o singură ştergere cu tamponul îmbibat
în tinctură de iod sau alcool
 apoi se dezinfectează din nou tegumentul din jurul plăgii
 se acoperă plaga cu compresă sterilă – pansamentul se fixează după metoda cunoscută