Sunteți pe pagina 1din 65

Bilet 1

1.Atrezia de esofag

Atrezia esofagului-este o entitate patologica aparte in cadrul bolilor malformative ale


esofagului, caracterizata prin dereglarea continuitatii organului in care segmental superior in
majoritatea cazurilor se termina orb.Clasificare: – tipul I este reprezentat prin două segmente
separate,fără comunicare cu traheea.– tipul II Între segmentul superior şi trahee există o fistulă
laterală de mici dimensiuni. – tipul III Segmentul superior hipertrofiat setermină orb în deget
de mănuşă. Segmentul distal hipoplazic sedeschide sub formă de fistulă pe faţa posterioară a
traheeideasupra bifurcaţiei. În funcţie de distanţa ce separă segmentele :forma ,,A” (peste2
cm) şi forma ,,B” (sub 2 cm) -tipul IV se caracterizează prin faptul că ambele segmente
comunică prin fistule cu traheea .Cauze:tulburari in vacuolizarea epiteliului intraluminal
esofagian;existent unui substrat genetic.

SimptomatologieScena clinică la nou-născului: imposibilitatea deglutiţiei şi de tulburări


respiratorii. Hipersalivaţie şi o stagnare bucofaringiană a secreţiilor. La nivelul buzelor şi
orificiilor nazale se observă o scurgere permanentă de salivă spumoasă, aerată. Frecvent se
repetă crize de tuse şi cianoză.Respiraţia devine zgomotoasă şi dispneea se accentuează cu
timpul. În formele cu fistulă esotraheală inspecţia evidenţiază distensia abdomenului. Examenul
aparatului respirator este dominat de existenţa unor raluri bronşice generalizate care pentru
amploarea lor, au fost comparate cu ,,vântul care bate într-un lan de porumb”.În prezenţa
acestor simptome diagnosticul este simplude stabilit cu ajutorul cateterismului care se face cu o
sondă.Sonda introdusă pe gură sau prin nas se opreşte în cazul atreziei la 10-12 cm de arcada
dentara. Cu această ocazie se face şi aspiraţia secreţiilor stagnante.Utilizarea aerului.Examenul
radiologic , cu folosirea uneisonde cu fir radioopac. Radiografia simplă toraco-abdominalăarată
prezenţa fistulei esotraheale, dacă abdomenul este aerat.Abdomenul opac neaerat indică
absenţa fistulei .

Tratamentul. Se va suspenda orice încercare de alimentare,se aspiră secreţiile salivare din


segmentul superior esofagian la interval de 15 min. Tratamentul chirurgical are indicaţie
absolută. Abordul se face prin toracotomie dreaptă în spaţiul III intercostal. Calea poate fi
extrapleurală sau transpleurală. Se urmareşte secţionarea şi închiderea fistulei esotraheale.
Segmentul superior si cel inferior se eliberează din aderenţe, se deschide capătul orb al
acestora şi se anastomozează termino-terminal.

Fistulizarea-reprezintă o complicaţie gravă. Daca distanţa dintre capetele esofagiene este peste
1,5-2 cm este indicat-gastroanastomoza,apoi plastia esofagului.Pot apare complicaţii ca:
dezunirea anastomozei, recidiva fistulei, strictura anastomozei.

2Peritonita meconiala

Etiopatogenie: Oricand in viata fetala se poate produce o perforatie a tractului digestiv. Astfel
de perforatii sunt adesea consecinta obstructiilor congenitale ale intestinului cauzate de:
atrezie intestinala, volvulus, invaginatie, bride, ileus meconial, hernie interna. Daca perforatia a
avut loc cu mult timp inainte de nastere, prin vindecare se pot produce atrezii sau stenoze
intestinale. Daca vindecarea intestinului nu mai are timp sa se faca, dupa nastere se ajunge la
infectia peritoneului prin revarsat septic intestinal. Astfel peritonita meconiala aseptica
prenatal se transforma intr-o peritonita bacteriana purulenta foarte grava. In urma perforatiei
intestinale in cavitatea peritoneala se revarsa meconiu. Desi este steril el determina o iritatie
locala chimica. Apare un proces inflamator si in jur se formeaza aderente masive intestinale.
Meconiul in cantitate mica este resorbit, ramanand aderente cauzatoare de ocluzii sau atrezii.
Daca revarsatul este mai consistent, in urma procesului de resorbtie partiala raman formatiuni
izolate cu depozite calcare. Ansele intestinale sunt aglutinate, invelite parca intr-o membrana
fibroasa verzuie. Exista situatii cand perforatia se produce imediat dupa nastere. In peritoneu se
revarsa atunci o mare cantitate de meconiu si aer, care ulterior se infecteaza.

Simptome. Distensia abdominala importanta, cu edem hipogastric si circulatie colaterala sunt semne
caracteristice peritonitei. Varsaturile bilioase precoce si repetate si lipsa tranzitului meconial dovedesc
prezenta obstacolului mecanic. Starea generala se altereaza rapid, mai ales in peritonitele recente cu
revarsare septica in peritoneu.Radiografia abdominala simpla in ortostatism arata pneumoperitoneu,
nivel de lichid deplasabil in perforatiile recente si cateva imagini gazoase intestinale pe fondul unei
opacitati abdominale. In cazul perforatiilor vechi ca semn patognomonic apare aspectul de ,,vitraliu” al
insulelor de meconiu impregnate cu saruri calcare.Tratament. Pregatirea preoperatorie este absolut
necesara. Prin laparotomie se exploreaza intestinul si se efectueaza toaleta peritoneului mai ales in
perforatiile recente. Dupa eliberarea intestinului se recurge la sutura in cazul unei perforatii. Rezectia
intestinului urmata de anastomoza terminoterminala poate fi efectuata in peritonitele vechi incapsulate
si limitate. In majoritatea cazurilor din cauza peritonitei generalizate anastomoza nu este sigura.
Enterostomia temporara dubla Mickulicz (in teava de pusca de vanatoare) sau in Y (terminolaterala
Bishop-Koop sau lateroterminala Santulli) ofera sanse mai mari de vindecare. Mortalitatea in peritonita
meconiala se mentine insa ridicata

3Traumatismele abd la copiii

Traumatismele abdominale reprezintă leziuni ale viscerelor abdominale sau ale pereţilor
abdominali produse de agenţi traumatici.
Traumatismele abdominale pot fi
a) contuzii, când tegumentul rămâne intact;
b) plăgi, când tegumentul este rupt. Plăgile pot fi:
- nepenetrante, când nu pătrund în cavitatea peritoneală;
- penetrante, când agentul vulnerabil a pătruns în cavitatea peritoneală. Acestea pot
fi: fără leziuni viscerale;

cu leziuni viscerale, când

sunt interesate organe parenchimatoase prin zdrobire pe un plan osos, sau organe cavitare prin
explozie sau prin smulgere.Plăgile pot fi produse de arme albe sau de proiectile ale armelor de
foc. Plăgile produse de arme albe se caracterizează prin secţiuni relative regulate ale
ţesuturilor, apar de regulă în urma unor lovituri din faţă, sunt plasate pe partea stângă a
corpului şi sunt frecvent situate în partea superioară a abdomenului. Plăgile produse de
proiectile sunt mult mai complexe, leziunile produse sunt pluriviscerale şi sunt de obicei
diferite.
2. Examinarea traumatizatului abdominal
Examinarea clinică a bolnavului traumatizat abdominal are următoarele etape:

- investigaţie asupra funcţiilor vitale (puls, respiraţie TA);

- se realizează anamneza completă a pacientului asupra modalităţii de producere a accidentului


şi a agentului traumatic;

- se face inspecţia abdomenului: echimoze, escoriaţii sau plăgi.

- palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase şi zonele cu bombări, tumefacţie,


contractură musculară;

- ascultaţia abdominală poate indica prezenţa sau absenţa peristaltismului intestinal;

- tuşeu rectal şi vaginal pentru a sesiza sângerări.

Examinarea paraclinică este necesară pentru a completa cu informaţii importante examinarea


efectuată. Ea constă în:

- recoltarea de sânge pentru stabilirea grupei sangvine şi a Rh-ului, HLG pentru detectarea Hb şi
Ht, glicemie, uree, creatinină, ionograma (Na+, K+, Cl-);

- radiografia abdominală pe gol pentru stabilirea prezenţei sau a absenţei pneumoperitoneului


prin ruptura unui segment a tubului digestive, pentru stabilirea eventualelor fracturi costale,
fracturi de bazin;

- radiografia toracică pentru stabilirea eventualelor fracturi de rebord costal stâng (ruptură de
splină) sau de rebord costal drept (ruptură de ficat);

- puncţia lavaj peritoneal cu 200-300 ml. ser fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului
extras în scopul stabilirii prezenţei sau a absenţei sângelui în abdomen;

- ecografia abdominală evidenţiază leziuni ale capsulei splenice sau hepatice, leziuni renale sau
pancreatice;

- se completează cu investigaţii CT;

- arteriografie selectivă;

- urografie.
3. Sindroame clinice
La traumatizaţii abdominali cu interesare viscerală, de regulă, apar manifestări clinice prin:

sindrom de hemoragie internă (intraperitoneală sau retroperitoneală) manifestat


prin hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraţii reci, cu sau fără pierderea conştiinţei. Apare
în leziunile sângerânde;
sindrom de iritaţie peritoneală, apare în momentul în care un organ cavitar s-a rupt
în cavitatea peritoneală şi a deversat conţinutul în aceasta. Clinic se manifestă prin apărare şi
contracţie musculară, durere intensă;

sindrom mixt, în cazul prezenţei concomitente a semnelor de hemoragie internă cu


cele de peritonită;

sindromul complex, în cazul cointeresării traumatice şi a altor segmente ale corpului


ce potenţează şi amplifică simptomatologia abdominală.

Traumatismul abdominal poate genera şi leziuni viscerale abdominale cumanifestări clinice


târzii. Acestea sunt:

Hemoragie internă în doi timpi:

1- se constituie un hematom mare hepatic sau splenic;

1. se rupe hematomul provocând hemoragie internă.

- Peritonită în doi timpi:

1- necroză peritoneală;

1- deversarea lichidului.

Ruperea sau dezinserţia mezenteriului, care conduce la necroză, perforare şi


peritonită în doi timpi;

Ocluzie intestinală în doi timpi, care constă în ruperea mezenteriului abdominal,


hernierea ansei interstiţiale, ştrangulare, ocluzie intestinală prin eventraţia posttraumatică sau
herniere internă;

Abcese intraperitoneale tardive, manifestate prin sângerare mică, supra-infectare,


abces subfrenic a fundului de sac Douglas (febră, durere);

Pancreatita acută posttraumatică, când pancreasul este zdrobit, pacientul are durere
foarte mare în bară, greaţă, vărsături, apărare musculară, creşterea amilazelor din sânge şi
urină.

4. Tratamentul traumatismelor abdominaleTratamentul traumatismelor abdominale constă în:

⁃ reechilibrare volemică cu soluţie perfuzabilă şi sânge;

⁃ reechilibrare hidroelectrolitică;

⁃ oprirea hemoragiei chirurgical în urgenţă;

⁃ se montează sondă pentru aspiraţii nazogastrice:


⁃ calmarea durerii;

⁃ profilaxie antitetanică;

⁃ în cazul indicaţiilor operatorii, tratamentul chirurgical constă din incizie


xifoombilicală mare pentru explorare, recoltare de lichid intraoperator, efectuarea hemostazei
chirurgicale definitivă, lavaj abundent a cavităţii peritoneale cu lăsarea tuburilor de dren.

4.Hemangioame si limfagioame

Limfag: Reprezintă formaţiuni tumorale congenitale formate din vase limfatice cu structura
histologică modificată, apărute înurma sechestrării sacilor limfatici cervicali. Formaţiunea
tumorală nu arecapsulă, este iniţial subaponevrotică apoi se extinde printreorganele vecine.
Simptome: Formaţiunea are reliefuri rotunde ca unciorchine de strugure, de culoare alb-roză-
albăstruie, în generalfluctuentă. Tegumentul care o acoperă este normal sau subţiat,cu
arborizaţii vasculare vizibile. La palpare are consistenţăeterogenă, spongioasă, fluctuentă, slab
delimitată. Atunci cândeste voluminoasă poate determina dificultăţi la naştere. Uneoriajunge la
dimensiuni impresionante, deformând regiunea şi provocând fenomene
compressive.Fenomenele compresive asupra traheii determină acuzerespiratorii: dispnee, tuse,
cianoză. Compresiunea exercitatăasupra frenicului, faringelui sau esofagului pot cauza
vărsăturişi disfagie Compresiunea asupra cordului si vaselor mediastinale pot provoca tulburări
cardiace şi chiar sincope. Tratamentul este chirurgical, constând în extirpareatumorii. Se extirpă
formaţiunea tumorală în urgenţă atunci cândsunt fenomene compresive. Această extirpare este
minuţioasă, presupunând menajarea elementelor anatomice (trahee, glande,vase, nervi) iar
atunci când limfangiomul este mare, intervenţiadevine laborioasă şi nu rareori se efectuează în
etape.

Heman: Hemangioamele reprezintă formaţiuni tumorale congenitale formate din vase sanguine
cu structura anarhică. Sunt localizate în regiunea frontală, la pleoape, buze, pe obraz,în zona
auriculară, în zona păroasă a capului.Clasificare : – hemangiom plan, superficial,
dermoepidermic ce se prezintă ca o pata roşie-violacee. Dispare atâta timp cât asupra sa se
exercită o presiune digitală. – hemangiom tumoral (tuberos), proeminent care deobicei nu se
extinde în profunzime. Dimensiunile sale variază de la câţiva milimetri diametru până la câţiva
centimetri,ocupând uneori jumătatea feţei şi a gâtului. Nu se modifică la presiune. –
hemangiomul cavernos este situat profund la nivelul hipodermului şi a ţesuturilor subiacente
acestuia.Are aspectul unui burete, fiind format din numeroase cavităţi care comunică între
ele.Evoluţia lor poate fi spre resorbţie şi dispariţie spontană îndeosebi la cele plane, dar de
obicei cresc în dimensiuni, se exulcerează, sângerează şi se pot suprainfecta. Se pot asocia cu
hemangioame cu alte localizări:craniene (sindrom Sturger – Weber), viscerale sau ale
membrelor. În sindromul Kasabach-Meritt hemangioamele se asociază cu o trombocitemie
importantă.Tratamentul hemangioamelor diferă după forma anatomo-clinică. Astfel, în cele
plane se administrează prednison în cure de 2-3 săptămâni, se efectuează injecţii sclerozante,
crioterapie, roentgenterapie, laserterapie. Acestea nu au indicaţie chirurgicală.Hemangioamele
tumorale şi cavernoase se extirpă cu ligatura vaselor sanguine care le alimentează. În cazul
hemangioamelor mari extirpate rezultă o lipsă de tegument care se rezolvă prin plastie cu
lambouri de vecinătate sau prin grefă cutanată. In cazul acestor hemangioame mari s-au
obţinut succese prin injectarea intratumorală de Bleocin (Bleomicin).

Bilet 3

1.Stenoza hipertrofica de pilor

Este o malformatie congenital caracterizata prin ingustarea vadita a canalului pyloric ,ca
rezultat dezvoltindu-se voma permanenta si modificari metabolice..Etiologia stenozei
hipertrofice de pilor (SHP) continuă să fie neclară. SHP afectează mai ales sexul masculinîn
proporţie de 4/1.

Simptome.Vărsăturile albe reprezintă simptomul dominant al bolii.Conţinutul gastric expulzat


este alb, lipsit de bilă. La început sugarul varsă rar, o dată sau de două ori pezi. Pe măsură ce
stenoza progresează vărsăturile devin mai frecvente, se produc în jet şi la distanţă.
Peristaltismul gastric sub forma undelor contractile vizibile în epigastru se observă mai ales în
timpul alimentaţiei. Cu timpul stomacul se dilată,vărsăturile devin mai rare, dar mai abundente.
Dupa o perioada copilul prezintă pierdere ponderală progresivă şi deshidratare. El îşi păstrează
apetitul şi imediat după varsătură este dispus să sugă din nou. Scaunele devin mai rare. Din
cauza deshidratării se instalează oliguria.

Diagnostic:Examinările de laborator arată alcaloză şi hipokaliemie. Examinarea ecografică


permite precizarea diagnosticului.Examenul radiologic cu pasaj baritat în anumite incidenţe
poate arăta un canal piloric îngust şi alungit.Stomacul dilatat este în retenţie şi în duoden
pătrund tardiv mici cantităţi de bariu. Prezenţa bariului în stomac după 4 ore este un semn
pozitiv.

Forme clinice: – Forma precoce cu debut la naştere, mai ales la prematuri, – Forma icterică
prezintă o asociere între SHP şi icterul prin bilirubină indirectă care dispare după pilorotomie. –
Sindromul frenopiloric Roviralta reprezintă o asocierede leziuni între SHP şi o hernie hiatală.

Diagnostic diferenţial. Stenozelor duodenului; herniilor hiatale.

Tratamentul. Măsurile terapeutice de reechilibrare şi antispasticele nu trebuie încercate decât


în faza incipientă a bolii. Dacă nu se obţine rapid un rezultat favorabil se va recurge la
intervenţia chirurgicală.Preoperator prin administrare de glucoză,electroliţi, vitamine şi la
nevoie mici transfuzii. Stomacul trebuie evacuat prin sondă nasogastrică şi spălat cu ser
fiziologic.Tratamentul chirurgical constă în pilorotomia extramucoasă Fredét. Se evidenţiază
oliva pilorică, se secţionează seroasa şi se disociază stratul muscular în zona avasculară până la
mucoasă (pilorotomie extramucoasă). se recurge la piloroplastie

2.Plastromul apendicular la copii


Forma evolutiva particulara a ap acute,caracterizata prin peritonita plastic sau fibrinoasa
localizata.Considerata ca un proces evolutiv al ap acute flegm blocat prin aglutinarea anselor
intestinale,cecului ,peritoneul parietal si epiplonului in jurul append..unite prin aderente la
inceput laxe apoi solide,greu de desecat.Cu dureri abd ,vome,febra 38-39,tahicardie.La palpare
se determina o masa tumorala dureroasa.Evolutiv se poate absorbii spontan sau sub tratament
antimicrobian.apendictomia posibila peste 3-4 lunii.

3.Malformatile rinichiului la copii

Etiologie Factorii teratogeni sunt: fizici : radiatii ionizante, chimici si produsele farmaceutice :
tranchilizante, thalidomida, tetraciclinele, alcoolul. infectiosi : tuberculoza , sifilisul, rubeola,
HIV. hormoni in speciali estrogeni, anticonceptionale carente vitaminice : avitaminoza A si
complexul B Patogenie rinichiul si caile de excretie se dezvolta în trei etape succesive:
pronefros, mezonefros si metanefros actiunea factorilor teratogeni determina alterari ale
programului genetic si implicit defecte ale organogenezei Clasificarea malformatiilor uro-
genitale A. Anomalii ale aparatului urinar I. anomalii ale parenchimului renal II. anomalii ale
cailor urinare B. Anomalii ale aparatului genital masculin A. Anomalii ale aparatului urinar I.
Anomaliile parenchimului renal:1Anomalii de numar: a.agenezia renala b. rinichiul
supranumerar 2 Anomalii de volum si de structura: a. rinichi mic congenital: aplazia renala¬
,rinichiul hipoplazic, hipoplazia segmentara b.hiperplazia renala c. chisturile renale 3.
Anomali de forma si de fuziune: a. rinichi in potcoava: b. rinichi inelar c. rinichi discoidal ("în
placinta")4 . Anomalii de pozitie: a. ectopia renala b. ptoza renala 5.anomalii de rotatie: a.
rinichi incomplet rotat (bazinet anterior) b. rinichi super-rotat (bazinet posterior)c. rinichi
invers rotat (bazinet lateral) 6. Anomalii vasculare - vase supranumerare: Tabloul clinic -
modificari morfo-functionale si complicatiile pe care le genereaza -evolutia lenta, progresiva,
asimptomatica sau oligosimptomatica ,-devin evidente in stadiile evolutive avansate cu
complicatii prezente. -simptomele cu specific urinar : dureri lombare, urina tulbure, piurie,
hematurie, febra, tulburari de mictiune, disurie, polakiurie, incontinenta de urina, retentie
cronica de urina, dureri lombare în timpul actului mictional -simptome cu mai putina
specificitate : dureri abdominale, tumora abdominala unilaterala sau bilaterala , alterarea starii
generale, anemie, astenie, greturi, varsaturi, fatigabilitate.Urografia -evaluarea morfo-
functionala a aparatului urinar. Ecografia completeaza examenul urografic, în sarcina .
Uretrocistografia de umplere si mictionala - refluxul vezico-ureteral unilateral sau bilateral ,
obstructiile ale aparatului urinar inferior.Ureteropielografia retrograda (UPR), preoperator în
cazul uropatiei obstructive neelucidata de urografie si ecografie.Tomografia computerizata,
arteriografia si scintigrafia au indicatii mai limitate. Tratamentul - medical si chirurgical; se
adreseaza malformatiei sau complicatiilor -tratamentul chirurgical - litiaza urinara sau
complicatiei acesteia - obstructia urinara.-tratamentul medicamentos - combaterea infectiei
urinare si prevenirea litiazei sau recidivarea acesteia.

4.Picior congenital strimb- atitudine vicioasa si permanenta a piciorului pe gamba in timp ce


planta nu calca pe sol prin punctele sale normale de sprijin.
Componente: echinus(flexia plantara), adductia(varus), supinatia, rotatia externa distala a
gambei. Exista 2 tipuri de picior congenital stramb:
1.schimbari din partea oaselor astragal,calcaneu, navicular.

2.tip.II- ajustarea schimbarilor de pozitionare a osului cuneiform 1.

Diagnostic clinic.- forma tipica – este prezenta unicei malformatii a locomotorului la copil.

- forma atipica – cind deformitatea de echino-varus este pe fundalul altor


malformatii(artrogripoza, sdr. Larsen.).

Principii de tratament

1.tratament cu aparate ghipsate pe etape (metoda Fonseti)

2.tratament kinetoterapeutic

Tratament cu aparate ghipsate incepe de la varsta de 7-10 zile a copilului. Se aplica de la varful
degetelor pina la 1/3 medie a coapsei cu genunchiul in flexie. Se corecteaza la inceput
componentele de adductie si supinatie, iar apoi echisnusul. Schimbarea aparatului ghipsat se
face o data la 3 zile. Corectia maxim posibila se obtine la varsta de 3 luni dupa care aparatele
ghipsate vor fi schimbate o data la 2 saptamani.

La 5 luni se face radiografia piciorului in 2 incidente pentru a exclude corectia falsa.

Tratamentul chirurgical se face dupa varsta de 5 luni:

Ligamentocapsulotomia peitalara:

-alungirea tendoanelor in forma de Z;

-pozitionarea corecta a oaselor: astragal,calcaneu, navicular si fixarea lor cu o brosa;

-aparat ghipsat circular; partea anterioara este taiata complet.

Aparatele se schimba lunar, timp de 6-8 luni.

Bilet 4

1.Tumorile mediastinului la copil

Tumori ale mediastinului - Grup eterogen din punct de vedere leziuni morfologice, spațiu
mediastinal situat în cavitatea toracică. Tabloul clinic este format din simptomele de compresie
sau tumori mediastinale germinare în organele adiacente (durere, sindromul de vena cava
superioara, tusea, dispneea, disfagie) și a simptomelor generale (oboseală, febră, transpirații,
scădere în greutate). Diagnosticul de tumori mediastinale includ raze X, tomografie, examenul
endoscopic, transtoracică aspirație ac fin sau biopsie. Tratamentul pentru tumorile
mediastinale - operative; malignitate completate de radioterapie si chimioterapie.

2. .OCLUZIA INTESTINALA CONGENITALA INALTA


Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau totala a intestinului, situatie care are drept
consecinta impiedicarea propulsarii continutului acestuia de-a lungul intestinului. In functie de
nivelul la care se produce aceasta blocare, exista ocluzia de intestin subtire si ocluzia de intestin
gros (de colon).
Cauze. Ocluzia intestinala poate fi cauzata de tumori ale intestinului ;torsiuni sau ingustari la
nivelul intestinului, precum si formarea de aderente (lipituri) intre ansele intestinale Mai rar,
ocluziile intestinale apar in urma unor inflamatii sau infectii de la nivelul intestinului(de
exemplu, tuberculoza intestinala).
Herniile care se complica prin patrunderea unei anse intestinale in zona de ruptura a peretelui
abdominal pot determina ocluzie intestinala. De asemenea, printre cauze mai intalnim sau
telescoparea ansei (patrunderea unei anse intestinale in segmentul intestinal de deasupra).
La nivelul intestinului gros, in afara cauzei tumorale, la cei care sufera de constipatie cronica sau
de diverticulita.O alta cauza a ocluziei intestinale este aparitia unei infectii severe
intraabdominale, care determina disparitia miscarilor intestinului, situatie numita ocluzie
intestinala functionala.
Simptome
Simptomele depind de nivelul la care este localizata ocluzia.
Atunci cand blocarea este situata la nivelul intestinului subtire, bolnavul poate acuza:
- Dureri abdominale, de regula sub forma unor crampe intestinale, care debuteaza in jurul
ombilicului- Varsaturile de aspect verzui daca obstructia este situata in prima parte a intestinului
subtire si de culoare maronie daca obstructia este situata in partea distala a intestinului subtire.
- Constipatia si incapacitatea de a elimina gazele. Daca obstructia este incompleta poate aparea
diareea.
- Distensia abdominala cu zgomote de tonalitate inalta care se pot auzi la nivel abdominal, in
jurul ombilicului.
Investigatii
Examinarile care pot confirma diagnosticul de ocluzie intestinala sunt:
- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor zone in care aerul din
intestin stagneaza deasupra unor zone cu continut lichidian (nivele hidroaerice)
- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de una partiala si arata
daca aceasta este produsa de o tumora.
Tratament tratament chirurgical de urgenta.
Masurile premergatoare interventiei chirurgicale sunt: restrictia de a consuma orice fel de
alimente (inclusiv lichide), administrarea de lichide prin intermediul unor perfuzii introduse
direct intravenos, in scopul corectarii unor dezechilibre care pot aparea in organism cu ocazia
acestei boli si montarea unei sonde (un tub subtire), prin nas, pana la nivelul stomacului, cu
scopul de a favoriza eliminarea lichidelor de la nivelul tubului digestiv care deja stagneaza
deasupra locului obstructiei.
Tratamentul chirurgical are ca scop eliminarea cauzei obstructiei: inlaturarea tumorii, desfacerea
aderentelor, desfacerea strangularii intestinului, repararea sparturii din peretele abdominal, unde
ar fi putut patrunde ansa intestinala si, daca se constata o compromitere ireversibila a ansei
intestinale prin strangularea prelungita a acesteia, rezectia segmentului de intestin necrozat si
refacerea continuitatii intestinului prin reanastomozarea capetelor ramase viabile.
3. .Traumatismele ficatului la copil
Agenţii etiologici traumatici produc contuzii severeabdominale sautoraco-abdominale (lovitură
directă, contralovitură sau strivire) şi plăgi penetrante abdominale,toraco-abdominale sau
lombo-abdominale. La nou-născuţi ruptura de ficat are etiologie obstetrical. Plăgile hepatice se
produc prin arme de foc, arme albe şi obiecte tăioase sauascuţite.
Anatomie patologică. Leziunile hepatice sunt diverse infuncţie de agentul vulnerant, de
mecanismul de acţiune şi deviolenţa cu care acesta acţionează. Contuziile hepatice se soldează
cu o gamă largă detipuri lezionale:hematoame subcapsulare, rupturi capsulo- parenchimatoase
superficiale (sub 3 cm profunzime), rupturi profunde, hematoame centrale, dilacerări lobare
extinse.
Rupturile pot avea traiect liniar sau stelat şi pot sechestra maimulte segmente hepatice. Se pot
asocia cu leziuni ale căilor biliare extrahepatice sau cu leziuni pancreato-duodenale. Rupturile
afectează mai frecvent faţa convexă(diafragmatică) a lobului drept şi zonele de inserţie
ligamentară
Rupturile hepatice profunde cointeresează ramurisegmentare sau lobare ale arterei hepatice,
venei porte sau aleductelor biliare intrahepatice.De o gravitate deosebită sunt contuziile ce
asociazăleziuni ale vaselor mari: vena cavă superioară, vena portă, venasuprahepatică, artera
hepatică.
Simptomatologie Durerea este constantă, localizată în etajul abdominal superior, maximă în
hipocondrul drept, uneoriiradiată în umărul homolateral. Se asociază cu distensie abdominală
moderată şi semne de ileus paralitic şi iritaţie peritoneală: greţuri, vărsături, constipaţie,
hipomobilitate a peretelui abdominal.Semnele şocului hipovolemic pot domina tabloul clinic în
hemoragiile masive.Pacienţii sunt anxioşi, agitaţi, palizi, cu extremităţi recişi umede, acuză sete.
Tahicardia, pulsul filiform, hipotensiuneaarterială şi oliguria anunţă decompensarea
hemodinamică.Icterul este discret sau moderat, apare mai tardiv, dar nu obligatoriu.
Examenul local deceleazăechimozele, escoriaţiile, hematoamele regiunii şi eventualeleleziuni
costo-vertebrale.
Valoare mare are decelarea împăstării progresive a hipocondrului drept şi decelarea semnelor de
revărsat lichidian intraperitoneal. Examinarea bolnavului se va termina prin efectuarea puncţiei
sau puncţiei-lavaj a peritoneului care poate evidenţia cantitatea şi natura revărsatului patologic.
Examinarile paraclinice
Radiografia toraco-abdominală în ortostatism poate evidenţia mărirea neregulată a umbrei
hepatice,ileus paralitic segmentar sau generalizat, revărsat lichidianintraperitoneal sau
pneumoperitoneu.
Ecografia şi computer-tomografia:Permit precizări graduale ale leziunilor hepatice şi
coexistenţa unor leziuni asociate ale organelor parenchimatoase.
Arteriografia selectivă
Examenul de laborator obiectivează gradul anemiei.Determinările în dinamică a numărului de
hematii,hemoglobinei şi hematocritului permit monitorizarea pierderilorr sanguine. Nivelul seric
al enzimelor hepatice (GPT,GOT) este direct proporţional cu severitatea leziunilor.
Tratament. Plăgile hepatice vor fi explorate chirurgical şi soluţionate în consecinţă. Contuziile
hepatice beneficiază de tratament conservator (non-operator) sau chirurgical, în funcţiede gradul
leziunilor şi de evoluţia hemodinamică a pacientului. Atitudinea conservatoare nu trebuie
suprasolicitată
Tratamentul chirurgical presupune o laparatomie sau otoraco-freno-laparatomie largă.
Atitudinea operatorie va fi adaptată tipurilor lezionale. Hematoamele subcapsulare vor fi
evacuate deoarece pot ascunde leziuni grave subiacente. Rupturile superficiale beneficiază de
diverse procedee de hepatorafie. Rupturile profunde vor fi debridate şi ţesuturile devitalizate
excizate. Hemostaza vaselor de pe tranşa desecţiune se face minuţios. Canalele hepatice
secţionate vor fi ligaturate. Ulterior se va practica hepatorafia fără a se crea cavităţi virtuale.
4.Criptohidria
Criptorhidia este o anomulie de migrare a testiculului pe parcursul traiectului său normal de
coborвre. Se caracterizează prin absenta, după vвrsta de un an, a testiculului in scrot.
Distingem două forme:
- Criptorhidie (relenţie testiculară). Testiculul se opreşte оn timpul coborвrii pe traiectul său
normal de migrare (abdominal, inghinal);
- Ectopie veritabila. Testiculul părăseşte traiectul lui normal de coborвre şi ajunge оntr-o zonă оn
afara burselor (perineu, zona femurală).
Cauzele: existenţa unui obstacol anatomic, disgenezia testiculară, insuficienţa hormonală, unul
din elementele ale mai multor malformaţii.
Semne clinice. Absenţa testiculului оn bursă, cu atrofia bursei homolaterale. Testiculul este
palpabil оn formele inghinale şi imperceptibil оn formele оnalte (abdominală).
Tratamentul poate fi medical sau chirurgical. Cel medical urmăreşte stimularea dezvoltării şi a
migrării testiculului prin tratament hormonal. Tratamentul chirurgical este indicat оn cazul
nereuşitei tratamentului medical. Timpul optim al intervenţiei este pвnă la vвrsta de doi ani.
Tehnica chirurgicală constă оn coborвrea şi fixarea testiculului оn bursă, dacă pediculul vascular
permite actul operator; оn caz contrar, se efectuează o anastomoză vasculară dintre artera
testiculară şi artera epigastrică.

Bilet 5

1.Corpii straini bronhopulmonari

Secvenţa măsurilor de urgenţă la sugar

La sugarul conştien1) Poziţionarea sugarului cu faţa în jos, cu capul mai jos decât trunchiul şi
imobilizarea mandibulei şi gâtului.2) Aplicarea a 5 lovituri cu podul palmei, în regiunea
interscapulară . 3) Cu o mână se susţine capul, gâtul, maxilarul şi toracele, iar cealaltă mână se
plasează pe spate, încât sugarul va fi făcut ca un „sandwiched” între cele două mâini şi braţe
ale reanimatorului.4) Se întoarce sugarul cu faţa în sus, capul şi gâtul fiind susţinute cu grijă,
capul fiind mai jos decât trunchiul. 5) Se aplică 5 compresiuni toracice rapide, la două degete de
marginea inferioară a sternului (aproximativ un lat de deget sub mamelon)

La sugarul inconştient
1) Dacă există suspiciunea de aspiraţie de corp străin, cu un depărtător se deschide gura
sugarului, şi dacă se vede un corp străin, acesta se îndepărtează uşor cu degetul
2) Se efectuează o ventilaţie şi se urmăreşte dacă se ridică toracele.
3) Dacă prima ventilaţie nu este urmată de reexpansionarea toracelui, se repoziţionează capul
şi se mai repetă o ventilaţie.
4) Dacă şi această ventilaţie este lipsită de succes, se aplică 5 lovituri pe spate, urmate de 5
compresiuni toracice.
5) Cu un depărtător se deschide gura sugarului şi dacă se vede vreun corp străin, se
îndepărtează. 6) Se repetă timpii 2-4 până ce ventilaţia este urmată de succes
(expansionarea toracelui). 7) După un minut de reanimare se apelează sistemul de
urgenţă şi se continuă efortul. 8) Dacă se reiau mişcările respiratorii spontane
şi eficiente, se plasează victima în poziţie neutră şi se monitorizează îndeaproape până la
sosirea echipei de salvare.

Secvenţa măsurilor de urgenţă la copil

- manevra HEIMLICH - La copilul conştien


1) Copilul fiind în picioare sau în şezut, reanimatorul se plasează în spatele lui şi cu braţele îi
înconjoară trunchiul.

2) Pumnul strâns se plasează la nivelul abdomenului, pe linia mediană deasupra ombilicului şi


sub apendicele xifoid.
3) Se acoperă pumnul cu cealaltă mână şi se efectuează o serie de compresiuni toracice rapide
. Nu trebuie atins apendicele xifoid şi marginea inferioară a cutiei toracice deoarece mişcările
puternice pot afecta organele interne.

4) Fiecare compresiune trebuie să fie separată una de cealaltă. Se continuă compresiunile


abdominale până ce corpul străin este îndepărtat sau până când copilul îşi pierde starea de
conştienţă.

5) Dacă copilul îşi pierde starea de conştienţă, i se deschide gura cu un depărtător, şi dacă se
vede corpul străin, se îndepărtează.

6) Se efectuează o ventilaţie. Dacă nu se ridică toracele, se repoziţionează capul şi se


efectuează din nou o ventilaţie. Dacă căile respiratorii rămân obstruate şi copilul este
inconştient, se repetă manevra HEIMLICH dar după tehnica descrisă în continuare la copilul
incostient

La copilul inconştient

1) Se plasează copilul cu faţa în sus.

2) Dacă se suspectează aspiraţie de corpi străini se deschide gura cu un depărtător şi dacă se


vede corpul străin se îndepărtează.

3) Se ventilează o dată. Dacă ventilaţia este fără succes, se repoziţionează capul şi se repetă o
ventilaţie. Dacă este tot fără rezultat, se continuă cu timpii 4-8.

4) Se cuprinde victima între genunchi şi coapse.

5) Se aplică podul unei palme pe abdomen, pe linia mediană, deasupra ombilicului dar sub
apendicele xifoid. Cealaltă mână o va acoperi pe prima.

6) Se efectuează compresiuni rapide de jos în sus . Fiecare compresiune va fi direcţionată pe


linia mediană şi în sus. Se efectuează 5 serii de astfel de mişcări. Mişcările trebuie să fie
separate una de cealaltă

) Se deschide gura cu un depărtător şi dacă se vede corpul străin, acesta se îndepărtează.

8) Dacă nu se vede corpul străin, se repetă timpii 3-6 până când manevrele sunt urmate de
succes.

Metoda optimă de extracţie este cea practicată sub controlul vederii, prin laringoscopie directă:

copilul bine înfăşat, dar nu prea strâns la nivelul toracelui, va fi culcat pe masa de endoscopie,
în poziţie uşor declivă şi va fi imobilizat de către două ajutoare;

endoscopistul va controla laringele în toate etajele sale şi, după depistarea şi localizarea
corpului străin, îl va extrage cu pensa.
extracţia corpului străin nu se va face decât după dezinclavarea cu delicateţe şi rotarea lui astfel
încât partea vulnerabilă să fie îndreptată spre lumenul tubului;

2.Atreziile si stenozele duodenale

Obstrucţiile duodenale congenitale pot fi cauzate de unele leziuni intrinseci, extrinseci,


sau ambele. Leziunile intrinseci, sub formă de diafragm, atrezii sau stenoze iau naştere de obicei
în porţiunea a doua a duodenului, între săptămânile a cincea şi a zecea de gestaţie, prin eşecul
vacuolizării şi recanalizării duodenului din stadiul solid (3). Obstrucţiile extrinseci pot fi cauzate
de pancreas inelar, malrotaţie sau venă portă preduodenală. Deşi pancreasul inelar poate constitui
un inel constrictiv în jurul porţiunii a doua a duodenului, acesta este rar adevărata cauză a
obstrucţiei, dedesubt putându-se ascunde o obstrucţie intrinsecă (9). Leziunile intrinseci se pot
situa preampular, în 20% din cazuri, sau postampular şi se însoţesc frecvent de anomalii ale
arborelui biliar distal şi ale veziculei biliare.

Diagnostic
În funcţie de gradul obstrucţiei, stomacul şi duodenul se dilată foarte mult, iar intestinul
distal este colabat, cu pereţi subţiri. Polihidramniosul matern este întâlnit în 17-75% din cazuri şi
este depistarea ecografică cea mai frecventă, pe lângă semnul dublei bule aerice, gastrice şi
duodenale (11), dar o ecografie normală în prezenţa unei sarcini cu polihidramnios nu exclude
atrezia duodenală. Majoritatea cazurilor sunt detectate între a şaptea şi a opta lună de viaţă
intrauterină, în ultimul timp din ce în ce mai devreme, dar diagnosticul antenatal nu s-a dovedit
a îmbunătăţi prognosticul acestor copii, în schimb impune analiza cariotipului şi screeningul
prenatal pentru trisomia 21 şi alte anomalii asociate (12). Mai mult de o treime din copii sunt
născuţi prematur, mulţi cu retard al creşterii intrauterine deoarece au fost deprivaţi de aportul
nutriţional al lichidului amniotic înghiţit.
Manifestarea clinică postnatală cea mai frecventă este vărsătura, bilioasă în 80% din
cazuri, care apare încă din primele ore şi care poate duce la deshidratare, hiponatremie,
hipocloremie. Aspiraţia oro-gastrică a mai mult de 20 ml suc gastric semnifică ocluzie, cantitatea
normală fiind de 5 ml. Distensia abdominală este minimă datorită sediului înalt al obstrucţiei şi
eliminarea de meconiu este inconstantă. Diagnosticul obstrucţiei incomplete (stenoză sau
diafragm perforat) poate fi întârziat dincolo de perioada neonatală (13).
Diagnosticul obstrucţiei duodenale este confirmat radiografic prin vizualizarea semnului
dublei bule aerice, cu restul abdomenului opac în obstrucţiile complete sau cu semne uşoare de
aerare distală în caz de stenoză sau diafragm perforat. În aceste ultime cazuri se impune studiul
cu substanţă de contrast pentru diagnosticul diferenţial cu malrotaţiile şi volvulusul. Uneori pe
radiografie poate fi vizualizat un arbore biliar bifid, plin cu aer, alte anomalii biliare sau ale
ductelor pancreatice, malformaţii scheletale sau cardiace.

Tratament
Odată diagnosticul stabilit, se va institui decompresie gastrică, reechilibrare hidro-
electrolitică, se va asigura confortul termic şi se va pregăti pacientul pentru intervenţia
chirurgicală. Abordul chirurgical se face prin incizie transversă supraombilicală, şi mobilizând
colonul ascendent şi transvers se va expune duodenul dilatat, locul obstrucţiei şi duodenul şi
jejunul distal, cu pereţi subţiri, colabaţi. La pacienţii cu stenoză, atrezie duodenală sau pancreas
inelar cel mai recomandat şi folosit procedeu chirurgical este duodenoduodenoanastomoza ,
deoarece este o anastomoză fiziologică, cu puţine complicaţii şi o rată scăzută a mortalităţii. În
1977 Kimura descrie tehnica duodenoduodenoanastomozei „în diamant”, ce permite o
alimentaţie precoce, perioadă scăzută de spitalizare postoperatorie şi rezultate bune pe termen
lung (14). Intervenţia constă în mobilizarea peretelui anterior al duodenului proximal dilatat şi
anastomoza la duodenul distal, prin efectuarea unei incizii transversale proximal şi a unei incizii
longitudinale, de aceeaşi lungime, pe duodenul distal, anastomoza luând forma unui diamant.
Alţi autori recomandă duodenoduodenoanastomoza latero-laterală iar unii
duodenojejunoanastomoza, aceasta fiind mai facilă tehnic.
O atenţie deosebită trebuie acordată cazurilor de obstrucţie prin diafragm, deoarece acesta
poate fi balonizat, pătrunzând în duodenul distal şi putând trece neobservat, astfel încât
anastomoza să se efectueze dedesubtul locului obstrucţiei (15). De aceea permeabilitatea
anastomozei şi continuitatea intestinală, atât proximal cât şi distal, prin instilare de ser fiziologic
trebuie întotdeauna verificată. Deşi unii autori recomandă duodenotomia şi rezecţia
diafragmului, există întotdeauna riscul injuriei ductului biliar, al ampulei Vater, cu stenoză şi
complicaţii ulterioare. În caz de dilatare enormă a duodenului proximal (megaduoden), pentru a
preîntâmpina problemele de peristaltică, se recomandă duodenoplastia prin plicatură sau rezecţie
pe faţa anterolaterală, la fel cu atenţie deosebită la ampula Vater (16). Intraoperator se va verifica
prezenţa altor anomalii asociate, a malrotaţiei sau a benzilor Ladd, procedându-se în consecinţă.
Decompresia nazo-gastrică postoperatorie în locul gastrostomiei a scăzut perioada de spitalizare
de la 20 la 8 zile (17).
Complicaţiile postoperatorii specifice sunt dezunirea de anastomoză cu peritonită şi
sepsis, lezarea ductului biliar cu stenoza acestuia, reluarea întârziată a tranzitului datorită
discrepanţei de calibru între segmentele anastomozate, staza duodenală şi sindromul de ansă
oarbă, dureri abdominale recurente şi diaree. De aceea urmărirea pe termen lung este obligatorie
şi include studii cu substanţă de contrast, ERCP, ecografie.
La momentul actual rata supravieţuirii depăşeşte 90%, mortalitatea, în cele mai multe
cazuri fiind asociată cu malformaţiile cardiace şi anomaliile cromozomiale (18).
3.Traumatismele organelor abdominale cavitare

Traumatismul abdominal, poate genera si leziuni viscerale abdominale, hemoragice, cu


manifestari clinice tarzii, in care socul hemoragie si septic apar tardiv, dar cu efecte rapid
letale:1. Hemoragia intraperitoneala in doi timpi: traumatizarea unui organ parenchimatos, in
special splina, dar posibil si ficatul, pancreasul si rinichiul, duce initial la formarea unui
hematom subcapsular cu ruperea capsulei si determina un hematom periorganic, barat initial
de aderente si organele invecinate, cu hemoragie ulterioara in cavitatea peritoneala, masiva, si
soc hipovolemic (dupa ore, sau chiar zile de la traumatism, cand pacientul incomplet investigat
nu se afla in unitatea spitaliceasca). 2. Contuzia duodenului,
intestinului subtire sau colonului,

cu hematom intraparietal si necroza parietala secundara

cu perforarea peretelui intestinal si sindrom septic tardiv,

la zile de la traumatism, cu evolutie spre exitus.

3. Ruptura sau dezinsertia de mezenter, cu hemoragie,

urmata de necroza tarzie a ansei, sau segmentului de ansa,

si peritonita consecutiva.

4.Sindrom scrotal acut

Definiție: Durerea hemiscrotală care poate fi acompaniată de tumefacție și eritem al


tegumentului scrotal. Posibila leziune ischemică testiculară cat și durerea locala intensă
necesită intervenție chirurgicală.
Cauze :
1. torsiunea hidatidei testiculare Morgagni.

2. torsiunea testiculului.

3. orhiepididimita.

4. traumatismele scrotale.

5. alte posibile cauze : hernia inghino-scrotală încarcerată; hidrocelul acutizat; infecții;


apendicita acută asociată persistenței de canal peritoneo-vaginal

1.Torsiunea hidatidei testiculare Morgagni :


Hidatida testiculară este un rest embrionar din perioada de diferentiere a sexului fetal,
in structura sa găsindu-se receptori atât pentru hormonii estrogeni cât și pentru
testosteron – se consideră că o descărcare majoră, în fluxul sangvin, a acestui hormon
determină congestia și torsiunea!

Incidența acestei afectiuni este de cca. 4 ori mai mare decat incidența torsiunii
testiculare. Apare în general la băieții cu varste intre 7-10 ani. Durerea, primul semn, se
instalează insidioas sau brusc, fiind intensă si asociind uneori greață, vărsături,
dificultate la mers sau la efort. La examinare, se observă tumefacție hemiscrotală și
hiperemie tegumentară. Palparea este dureroasă, exacerbată la polul superior
testicular, unde se poate pune în evidență semnul ”blue dot”(vizualizarea prin
transparența pielii scrotale -subtire la copil- a hidatidei torsionate).

Diagnosticul diferențial se efectuează în principal cu torsiunea de testicul,


orhiepididimita si traumatismele scrotale. Examenul clinic corelat cu datele
anamnestice si examenul ecografic al scrotului ar trebui sa clarifice diagnosticul si sa
orienteze atitudinea terapeutică: explorare chirurgicala vs. tratament conservator;
totusi, numărul mare de cazuri de torsiune testiculara subdiagnosticate, si astfel soldate
cu pierderea unui testicul, ar trebui să ne facă mai suspiciosi si cu o atitudine mai
degrabă orientată spre explorare chirurgicală.

Tratamentul este chirurgical si are două motive : eliberează pacientul de durere si


exclude 100% posibilitatea diagnosticului eronat. Acesta presupune o incizie
mediană, de-a lungul rafeului scrotal, cu explorarea ambilor testiculi și excizia hidatidei
necrozate de o parte și a celei indemne de partea opusă, si fixarea ulterioara a acestora la
vaginală.

2. Torsiunea funiculului spermatic (torsiunea testiculară)


Reprezintă o urgentă datorită posibilitătii de a pierde testiculul implicat. Leziunile
ireversibile apar în general după 6-12 ore (uneori chiar mai rapid – 3-4 ore!). Etiologia
exactă a acestei patologii nu se cunoaste, desi există teorii care incriminează mușchiul
cremasteric, trauma sau poziția inaltă a testiculului asociată unei mobilități
intravaginale anormale.

Un vârf al incidenței se observă la debutul pubertății, desi ea poate apare oricand.


Durerea bruscă este cel mai frecvent debut, cu localizare inghino-scrotală și iradiată în
abdomenul inferior; este aproape întotdeauna însoțită de fenomene vegetative (greață,
vărsături). Nu este exclus un debut insidios sau episoade de torsiune intermitentă cu
durere tranzitorie pentru ca, la un moment dat, acuzele să devină persistente! Alte
manifestări clinice: edem și tumefacție hemiscrotală, hiperemie tegumentară, testicul
retractat (scurtarea funiculului datorită torsionării).

Necesită explorare chirurgicală imediată, scopul fiind acela de a restabili fluxul sangvin
cât mai rapid cu putință! Odată detorsionat testiculul, se așteaptă “recolorarea” acestuia
– dovada că este incă viabil; in caz contrar se practică orhiectomia cu anunțarea
prealabilă a familiei. Este obligatorie explorarea și fixarea testiculului contralateral!

3. Orhiepididimita acută
Reprezintă cca 10-15% din cazurile de scrot acut, cu două varfuri ale incidentei:unul la
sugari iar un altul, mult mai redus, la adolescenți.
Manifestări clinice sunt: durere, tumefacție și hiperemia tegumentelor scrotale, asociate
sau nu cu indurația funiculului spermatic și uneori, febră. La sugari, se poate instala
iritabilitatea și refuzul alimentației. La examinare, infiltrarea țesuturilor moi
înconjurătoare poate face dificilă palparea testiculului.

Tratamentul este principial, unul conservator, cu antibiotice, antiinflmatoare si


antialgice; totusi in cazurile de dubiu diagnostic, explorarea chirurgicală este bine-
venită, confirmand pe de o parte viabilitatea testiculului si pe de alta,
permitand instilarea locală de solutii antiseptice si antibiotice care grăbesc
vindecarea.Orhiepididimita contraindică explorarea contralaterală și obligă la
prelevarea probelor pentru examenul bacteriologic. Germeni frecvent implicați sunt
E.Coli, Stafilococul și Streptococul.

4. Traumatismele testiculare :
Patologia traumatică este una frecventă la copil, astfel că motivul traumei scrotale este
des invocat de apartinători; totusi,el nu ar trebui sa influenteze capital decizia de a
explora chirurgical, mai ales in absenta unor mărci traumatice evidente!

Clinic, se descoperă escoriații pînă la delabrări ale scrotului și eroziuni testiculare,


echimoze, hematoame ce însoțesc edemul, congestia și tumefacția locală.

Tratamentul poate fi conservator in cazul unor traume minore sau impune explorare
cu lavaj si necrectomii, reconstrucția cu controlul canalului deferent, a vaselor, a
epididimului și a țesutului testicular, drenaj etc.

Bilet 6

1.Ocluzia intestinala inalta

Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau totala a intestinului, situatie care are drept
consecinta impiedicarea propulsarii continutului acestuia de-a lungul intestinului. In functie de
nivelul la care se produce aceasta blocare, exista ocluzia de intestin subtire si ocluzia de intestin
gros (de colon).

Cauze. Ocluzia intestinala poate fi cauzata de tumori ale intestinului ;torsiuni sau ingustari la
nivelul intestinului, precum si formarea de aderente (lipituri) intre ansele intestinale Mai rar,
ocluziile intestinale apar in urma unor inflamatii sau infectii de la nivelul intestinului(de
exemplu, tuberculoza intestinala).

Herniile care se complica prin patrunderea unei anse intestinale in zona de ruptura a peretelui
abdominal pot determina ocluzie intestinala. De asemenea, printre cauze mai intalnim sau
telescoparea ansei (patrunderea unei anse intestinale in segmentul intestinal de deasupra).

La nivelul intestinului gros, in afara cauzei tumorale, la cei care sufera de constipatie cronica sau
de diverticulita.O alta cauza a ocluziei intestinale este aparitia unei infectii severe
intraabdominale, care determina disparitia miscarilor intestinului, situatie numita ocluzie
intestinala functionala.

Simptome
Simptomele depind de nivelul la care este localizata ocluzia.

Atunci cand blocarea este situata la nivelul intestinului subtire, bolnavul poate acuza:

- Dureri abdominale, de regula sub forma unor crampe intestinale, care debuteaza in jurul
ombilicului- Varsaturile de aspect verzui daca obstructia este situata in prima parte a
intestinului subtire si de culoare maronie daca obstructia este situata in partea distala a
intestinului subtire.

- Constipatia si incapacitatea de a elimina gazele. Daca obstructia este incompleta poate aparea
diareea.

- Distensia abdominala cu zgomote de tonalitate inalta care se pot auzi la nivel abdominal, in
jurul ombilicului.

Investigatii

Examinarile care pot confirma diagnosticul de ocluzie intestinala sunt:

- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor zone in care aerul din
intestin stagneaza deasupra unor zone cu continut lichidian (nivele hidroaerice)

- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de una partiala si arata
daca aceasta este produsa de o tumora.

Tratament tratament chirurgical de urgenta.

Masurile premergatoare interventiei chirurgicale sunt: restrictia de a consuma orice fel de


alimente (inclusiv lichide), administrarea de lichide prin intermediul unor perfuzii introduse
direct intravenos, in scopul corectarii unor dezechilibre care pot aparea in organism cu ocazia
acestei boli si montarea unei sonde (un tub subtire), prin nas, pana la nivelul stomacului, cu
scopul de a favoriza eliminarea lichidelor de la nivelul tubului digestiv care deja stagneaza
deasupra locului obstructiei.

Tratamentul chirurgical are ca scop eliminarea cauzei obstructiei: inlaturarea tumorii,


desfacerea aderentelor, desfacerea strangularii intestinului, repararea sparturii din peretele
abdominal, unde ar fi putut patrunde ansa intestinala si, daca se constata o compromitere
ireversibila a ansei intestinale prin strangularea prelungita a acesteia, rezectia segmentului de
intestin necrozat si refacerea continuitatii intestinului prin reanastomozarea capetelor ramase
viabile.

2.Traumatismele rinichiului la copil

La copii rinichiul se rupe mai usor decit la adult in urma traumatismelor din
cauza unor particularitati de structura. Parenchimul si capsula renala sunt mai friabile,
fasciile renale mai subtiri si grasimea perirenala redusa proportional.

Simptome Hematuria constituie semnul major, dar poate lipsi in caz de rupturi
sau smulgeri ale ureterului. Durerea lomboabdominala, contractura si impastarea lojei
renale atrag atentia asupra rupturii renale, alaturi de semne de hemoragie interna.
Pentru precizarea diagnosticului examinarea ecografica este deosebit de importanta,
permitand evidentierea hematomului intrarenal, a extravazatului extrarenal, a stazei
urinare. Urografia efectuata in primele 24 de ore in conditiile in care tensiunea arteriala
maxima s-a stabilizat la 90-100 mmHg, aduce date valoroase:

-substanta de contrast revarsata in afara ariei renale arata o leziune


parenchimatoasa cu interceptarea cailor urinare.

-rinichiul traumatizat mut urografic poate aparea in caz de ruptura a pedicolului


sau in stari de soc hipovolemic sub presiunea de filtrare renala.

-calice deplasate datorita unui hematom parenchimatos.

-stergerea conturului renal si a liniei psoasului din cauza revarsatului urohematic


in loja renala.

Angiografia ofera relatii despre vascularizatia renala si hematomul intra- sau


perirenal.

Computer tomografia ofera detalii importante despre leziunile renale si


eventuale leziuni asociate.

Clasificare anatomoclinica:- Hodges le imparte in 3 grade:

1.Traumatisme usoare -contuzii renale fara ruptura capsulei sau parenchimului,


cu durere lombara si hematurie microscopica. Ecografia si urografia arata relatii
normale.

2. Traumatisme majore - rupturi renale fara deschiderea leziunii in sistemul


pielocaliceal sau ruptura profunda cu deschidere in sistemul pielocaliceal. Prezinta stare
de soc traumatic si hipovolemic, durere lombara , impastarea si contractura lojei
lombare si hematurie macroscopica. Ecografia arata hematomul renal si revarsatul
perirenal, amputatia sistemului pielocaliceal.

3. Traumatisme severe – rupturi parenchimatoase multiple si ale pedicolului


renal, eventual si ale ureterului. Se manifesta cu stare de soc, alterarea rapida a starii
generale, durere lombara , bombarea lombei datorita hematomului retroperitoneal
masiv. Ecografia are un rol important in diagnostic.

Tratamentul trebuie sa tina cont de clasificarea de mai sus.

Traumatismele usoare beneficiaza de tratament conservativ: repaus la pat,


analgetice, antibiotice, hemostatice si perfuzii cu ser fiziologic si glucoza. Se
monitorizeaza diureza, pulsul si tensiunea arteriala.

Traumatismele majore pot beneficia de tratament conservativ intr-un numar


restrans de situatii: leziuni izolate fara extravazat perirenal si fara tulburari tensionale.
In restul situatiilor se impune interventia chirurgicala.
Interventia chirurgicala este o urgenta amanata timp de maximum 48 de ore.
Dupa acest interval infectia locala poate compromite tentativa de sutura renala. Calea
de acces preferata la copii este cea abdominala, care permite rezolvarea si a altor
leziuni asociate. Rinichiul lezat cu pastrarea vascularizatiei pe segmente va fi suturat cu
fire lent resorbabile in U sau X. Nefrectomia partiala este necesara in caz de fragment
renal avascular. Bresa de ruptura se sutureaza cu fire in U. Caile urinare: calice, bazinet
se sutureaza ingrijit cu fire lent resorbabile. Hemostaza in hil se cere minutios
executata.

Rupturile sau smulgerile ureterului trebuie suturate ori de cate ori este posibil,
asigurandu-se drenajul prin cateter. Hematomul din loja renala trebuie evacuat pentru a
preveni formarea perinefritei si periureteritei stenozante. Loja renala se dreneaza
extraperitoneal prin contraincizie lombara. Rezultatele chirurgiei conservatoare renale la
copii sunt bune.

Traumatismele severe au indicatie chirurgicala absoluta. Nefrectomia are


justificare dupa explorarea rinichiului congener si numai in caz de ruptura a pedicolului
sau de explozie cu fragmentare completa a rinichiului.

3.Teratoblostomul

4.Malformația luxanta de sold

Luxatia congenitala de sold: este o consecinta a displaziei si poate apare mai curand sau mai
tarziu dupa nastere, datorita unui cotil displazic si a mentinerii coapselor in adductie.

Factori de risc

- antecedente familiale de malformatie luxanta a soldului;

- sexul feminin;

- prezentatia pelvina;

- oligohidramnios generat de o malformatie renala a fatului sau de ruptura prematura a


membranelor;

- hipertensiunea arteriala materna;

- intarzierea de crestere intrauterina;

- primiparitatea si/sau gemelaritatea;

- greutatea mare la nastere;

- picior talus sau orice alta varietate de picior stramb congenital;

- torticolis;

- limitarea abductiei;
- tulburarea de tonus muscular prin hiper- sau hipotonie a unei jumatati a trunchiului
(contractura in extensie a genunchilor);

- zona geografica si etnia;

- existenta oricarei alte malformatii.

Diagnostic

Testul Palmen:

- tot un test de provocare a luxatiei;

consta in efectuarea unei miscari de rotatie interna usoara concomitent cu impingerea spre
posterior, coapsa fiind in adductie.

Limitarea abductiei la 50-60 grade;

Pliuri cutanate asimetrice (Peter Bade): - se intalneste mai frecvent la cei cu luxatie
teratologica;

Devierea fantei vulvare (Lance): fanta vulvara este orientata oblic catre soldul luxat;

Semnul riglei (Ombredanne);

Semnul lui Charier: micsorarea distantei dintre creasta iliaca si marele trohanter de partea
bolnava comparativ cu cea sanatoasa;

Semnul lui Schwartz: micsorarea distantei dintre marele trohanter si spina iliaca antero-
superioara;

Semnul lui Savariaud

Inegalitatea de inaltime a pliurilor fesiere

Ecografia soldului:

gold standard in primele luni de viata;

imediat dupa nastere;

metoda non-invaziva si non-iradianta;

utila in urmarirea tratamentului ortopedic, pentru a demonstra ca soldul e stabil si ca


acetabulul continua sa se dezvolte.

elementele care ofera relatii echografice sunt: suportul osos al cotilului (cu echogenitate
mare),suportul cartilaginos (anechogen), posibilitatea evidentierii regiunii metafizei
femurale (colului),limbusului cotiloidian, ligamentului rotund si al capsulei articulare

Tratament
- primul pas in tratamentul soldului luxat la nou-nascut este obtinerea reducerii;

- după reducerea luxatiei si plasarea copilului in aparatul de abductie (atele Sophen von Rosen,
perna Frika, hamuri Pavlik, aparat gipsat Lorentz) se efectueaza controlul radiologic care va
obiectiva reducerea corecta;

- la 6-8 saptamani interval se efectueaza controale clinice si radiologice pentru aprecierea


rezultatelor si a oportunitatii mentinerii imobilizarii;

- daca s-a produs reluxarea, este necesara artrografia (sau ecografia soldului) de verificare a
unui eventual obstacol;

- in lipsa unui obstacol se face tractiune continua cateva zile, apoi reducere si reimobilizare;

- daca se constata existenta unui obstacol se impune reducerea sangeranda.

Bilet 7

1.OCLUZIA INTESTINALA CONGENITALA JOASA

Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau totala a intestinului, situatie care are drept
consecinta impiedicarea propulsarii continutului acestuia de-a lungul intestinului.

In functie de nivelul la care se produce aceasta blocare, exista ocluzia de intestin subtire si
ocluzia de intestin gros (de colon).

Cauze

Ocluzia intestinala poate fi cauzata de tumori ale intestinului ;torsiuni sau ingustari la nivelul
intestinului, precum si formarea de aderente (lipituri) intre ansele intestinale Mai rar, ocluziile
intestinale apar in urma unor inflamatii sau infectii de la nivelul intestinului(de exemplu,
tuberculoza intestinala).

Herniile care se complica prin patrunderea unei anse intestinale in zona de ruptura a peretelui
abdominal pot determina ocluzie intestinala. De asemenea, printre cauze mai intalnim sau
telescoparea ansei (patrunderea unei anse intestinale in segmentul intestinal de deasupra).

La nivelul intestinului gros, in afara cauzei tumorale, la cei care sufera de constipatie cronica sau
de diverticulita.O alta cauza a ocluziei intestinale este aparitia unei infectii severe
intraabdominale, care determina disparitia miscarilor intestinului, situatie numita ocluzie
intestinala functionala.

Simptome

Simptomele produse de ocluzia intestinului gros:

- Durerea abdominala este localizata mai jos de ombilic;- Distensia abdominala si zgomotele
intestinale se identifica in portiunea inferioara a abdomenului.
- Diareea sau constipatia poate aparea, de asemenea, in functie de cat de completa este
obstructia.

sange in scaun, oboseala, pierdere in greutate, lipsa poftei de mancare) Nou-nascutii au o


simptomatologie specifica in cazul ocluziei intestinale. La acestia se intalnesc varsaturi de
culoare verzuie si lipsa aparitiei primului scaun (numit meconiu).

Investigatii

Examinarile care pot confirma diagnosticul de ocluzie intestinala sunt:

- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor zone in care aerul din
intestin stagneaza deasupra unor zone cu continut lichidian (nivele hidroaerice)

- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de una partiala si arata
daca aceasta este produsa de o tumora.

Tratament

tratament chirurgical de urgenta.

Masurile premergatoare interventiei chirurgicale sunt: restrictia de a consuma orice fel de


alimente (inclusiv lichide), administrarea de lichide prin intermediul unor perfuzii introduse
direct intravenos, in scopul corectarii unor dezechilibre care pot aparea in organism cu ocazia
acestei boli si montarea unei sonde (un tub subtire), prin nas, pana la nivelul stomacului, cu
scopul de a favoriza eliminarea lichidelor de la nivelul tubului digestiv care deja stagneaza
deasupra locului obstructiei.

Tratamentul chirurgical are ca scop eliminarea cauzei obstructiei: inlaturarea tumorii,


desfacerea aderentelor, desfacerea strangularii intestinului, repararea sparturii din peretele
abdominal, unde ar fi putut patrunde ansa intestinala si, daca se constata o compromitere
ireversibila a ansei intestinale prin strangularea prelungita a acesteia, rezectia segmentului de
intestin necrozat si refacerea continuitatii intestinului prin reanastomozarea capetelor ramase
viabile.

2.Osteomielita hematogena acuta

Este o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.Etiologia:factorul


microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi
piogene;focare cornice;microtraumatisme.Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut
brutal;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere in regiunea
afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de subfebrilitate;febra 39-
40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare tegumentara;cianoza
mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno- si hapatomegalie;oligurie;durere violent in
reg. afectata;copilul protejeaza membrul semiflecatin articulatia invecinata;scaderea sau lipsa
miscarilor;edem neinsemnat.FORMA LOCALA-apar brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de rau
general;edem;tumefiere;dereglarea functiei.Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-tumefactia
regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie osoasa;TC;ex.radiologic;an. Gen. a singelui-
leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie. Diagnostic
diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de periost;sinovita traumatic;artrita;
flegmon;tumori osoase;tbc osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze.
Tratament:terapie antibacteriana;de dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical-
sub anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea
osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele
gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de segment;cronicizare

3.Anomaliile chistice ale rinichilor

Rinichiul polichistic (boala polichistică renală). Este o boală congenitală,ereditară, cu


transmitere recesivă, caracterizată prin prezenţa la suprafaţa şi în masa parenchimului renal a
numeroase chisturi care nu comunică cu cavităţile rinichiului.Cavităţile rinichiului suni
deformate şi dezorientate, datorita presiunii pe care chisturile o exercita asupra lor, Spaţiul
parenchimului renal este comprimat şi alterat, locul Im fiind ocupat de chisturi. Gravitatea bolii
depinde de raportul intre parenchinuil renal funcţional (nefroni) şi cantitateade ţesut cu
structură chistică. Cu timpul, numărul nelfronilor scade pe măsură ce chisturile se dezvoltă.
Pacienţii fac insuficienţă renală datorită distrugeri nefronilor prin sufocare de către chisturi,
tulburărilor de vascularizaţie şi eventual infecţiei.

Etiopatogenie. Această maladie congenitală ţine de tulburările de dezvoltare a zonei


tubuloglomerulare, caracterizate prin neunirea, separarea sau obstrucţia tubilor colectori la
unirea cu tubii unifieri.

Sunt descrise trei forme de polichistoză renală:

1. polichistoză nou-născutului este ereditară prin transmitere autozomalrecesivă. La copil,


maladia este gravă, apare în curând după naştere şi se manifestă prin insuficienţă renală,
hipertensiune şi insuficienţă cardiacă, supravieţuirea este de scurtă durată;

2. polichistoză juvenilă se poate manifesta prin insuficienţă renală, HTA, insuficienţă cardiacă.
Diagnosticul este pozitiv la pacientul simptomatic. Deobicei, se manifestă mai tardiv, când
survin unele complicaţii;

3. polichistoză la maturi. La adult boala are o transmitere autozomală, evoluţia este mai
benignă şi lentă. In formele uşoare boala poate evolua asimptomatic şi poate fi descoperită
incidental. Adesea, în afară de rinichi,chisturile sunt detectate în ficat, pancreas, splină etc;

4. In formele declarate rinichiul polichistic se manifestă prin tetrada simptomatică:


nefromegalie bilaterală, hipertensiune arterială, hematurie spontană fără cheaguri; la aceasta
se adaugă insuficienţa renală instalată

precoce sau tardiv.

Diagnosticul. Ecografia renală este metoda screening de diagnostic al acestei afecţiuni.


Explorarea esenţială în vederea precizării diagnosticuluieste urografia intravenoasă şi
scintigrafia dinamică înainte de studiul de insuficienţă renală. Imaginile radiologice au câteva
aspecte ce pot fi considerate caracteristice, şi anume:

- mărirea dimensiunilor rinichilor, în special a axului longitudinal, cu apariţia boselurilor pe


conturul lor în formele avansate;

- dimensiunile căilor excretorii depăşesc, în general, valorile normale, ele sunt alungite, fine,
delicate, dezorientate;

- leziunile sunt întotdeauna bilaterale, dar nu şi simetrice;

- calicele au configuraţii variate ca formă (turtite) şi dimensiuni (mărite, cu tije subţiri cu aspect
de trapez, triunghi, rozetă);

- bazinetele sunt adesea mici, orizontalizate, implantate în formă de "T"pe axul caliceai şi,
rareori, când un chist este rupt în calea de excreţie, cavităţile chisturilor se umplu cu substanţa
de contrast, Alteori bazinetele suni împinse

către linia mediană sau calic exterior.

Tratament Diferă în funcţie de faza evolutivă a bolii şi eventualele complicaţii. în caz de dureri şi
hematurie, este necesar un tratamentmedicamentos simptomatic. La asocierea infecţiei se
recomandă antibacteriene, antibiotice. In insuficienţa renală tratamentul vizează corectarea
dezechilibrului umoral, asigurarea diurezei satisfăcătoare, protecţia renală prin reducerea
catabolismului, diminuarea ingestiilor de proteine şi sodiu, corectarea acidozei metabolice
(bicarbonat de sodiu 4-6 g zilnic la adult). Tratamentul chirurgical are indicaţii restrânse la:
formele foarte dureroase, datorită dezvoltării exagerate şi compresiunii chisturilor, hematurii,
anurii prin comprimarea ureterelor de către rinichi voluminoşi sau chisturi. Se foloseşte puncţia
chisturilor (ignipunctura Rowsing) sau excizia lor (Dodson). In cazuri grave de progresie a
insuficienţei renale cronice, se aplică dializa peritoneală,hemodializa şi transplantul renal.

Rinichiul multichistic. Este o anomalie de dezvoltare, în care tot parenchimut renal este înlocuit
cu chisturi. Rinichiul multichistic se formează din cauza absenţei aparatului secretor şi poate fi
uni- sau bilateral. Multichistoza bilaterală este incompatibilă cu viaţa. în exterior rinichiul
multichistic este un conglomerat din mai multe chisturi de diferite dimensiuni şi forme. Între
chisturi se atestă ţesut fibros, cartilaginos sau osos. Bazinetul, de obicei, ipseşte, ureterul este
ridumentar şi nu ajunge până la rinichi. Vasele renale, de asemenea, sunt rudimentare, de
calibru mic. Diagnosticul de rinichi multichistic se face, de obicei, intraoperator, însă sunt utile
angiografia, rezonanţa magnetică şi tomografia computerizată. Tratamentul în toate cazurile
este chirurgical, deobicei, nefrectomia.

4.Principii de tratament a fracturilor la copii

Recuperarea dupa o fractura osoasa este mult mai rapida la copii decat la adulti.
Potentialul de regenerare este crescut si de cele mai multe ori e suficienta doar
montarea gipsului (pe o anumita perioada de timp in functie de severitatea fracturii) si
de cateva medicamente antiinflamatoare.

In cazul in care fracturile cunt mai complexe si prezinta complicatii, se apeleaza si la


interventia chirurgicala pentru refixarea unor segmente osoase. Insa acestea sunt
cazuri foarte rare, cele mai des intalnite fiind fracturile usoare spre medii in timpul
copilariei.

Bilet 8

1.Volvulusul intestinal

Simptomele pot fi legate de obstructia intestinala, manifestata prin durere si distensie


abdominala, greata si varsaturi, constipatie, sau pot fi legate de procesul ischemic
(pierderea fluxului sangvin) al portiunii de intestin afectate.Procesul ischemic poate
duce in cele din urma la necroza peretelui intestinal afectat, acidoza, pana la deces.
Asadar, de multe ori, volvulusul acut necesita interventie chirurgicala de urgenta care sa
aseze intestinul in pozitie corespunzatoare sau sa rezece portiunea afectata de
necroza.

susInvestigatii radioimagistice si de laborator


Probe biologice - hemograma poate arata leucocitoza (sugestivă pentru ischemie), o
crestere marcata sugerand gangrena si sepsis.
In cazuri cu evolutie severa, apar tulburari hidroelectrolitice – hiponatremie,
hiperpotasemie, acidoza metabolica, cresterea creatininei serice.

Radiografia abdominala simpla pune in evidenta obstructia intestinala, anse dilatate,


nivele hidro-aerice, semnul de “semiluna”.

Examenul computer-tomograf poate fi util, prezentand sensibilitate inalta in obiectivarea


obstructiilor intestinale. Decelarea de segmente dilatate, urmate de intestin “colapsat”
sunt sugestive pentru volvulus.Clisma cu meglumin-amidotrizoatum sau cu bariu poate
diagnostica de asemenea volvulusul.susDiagnosticul de volvulus

Dupa o anamneza corecta, radiografia abdominala pe “gol” poate sa fie suficienta in


punerea diagnosticului. In caz de dubiu, pot fi necesare clisme cu bariu sau cu
meglumin-amidotrizoatum.Daca se suspicioneaza perforatie, clisma cu bariu nu ar
trebui efectuata, in schimb meglumin-amidotrizoatum poate fi folosit.

Diagnosticul diferential se face cu tumorile maligne obstructive (diagnosticul de


certitudine necesitand biopsie intestinala), cu bolile inflamatorii intestinale stenozante
(boala Crohn), diverticulita, constipatia cronica cu impactare, sindromul Ogilvie.

sus
Tratamentul pentru volvulus

Terapia medicala este rezervata doar pacientilor varstnici, cu multiple patologii


asociate sau copiilor malnutriti.

Tratamentul este chirurgical, in majoritatea cazurilor. Postoperator, este necesar


tratament de reechilibrare hidroelectrolitica si cu antibiotice de spectru larg, in special in
cazurile cu ischemie, necroza intestinala sau sepsis.

2. OSTEOMIELITA HEMATOGENA ACUTA A OASELOR PLATE


Este o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.Etiologia:factorul
microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi
piogene;focare cornice;microtraumatisme.Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut
brutal;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere in regiunea
afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de subfebrilitate;febra 39-
40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare tegumentara;cianoza
mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno- si hapatomegalie;oligurie;durere violent in
reg. afectata;copilul protejeaza membrul semiflecatin articulatia invecinata;scaderea sau lipsa
miscarilor;edem neinsemnat.FORMA LOCALA-apar brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de rau
general;edem;tumefiere;dereglarea functiei.Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-tumefactia
regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie osoasa;TC;ex.radiologic;an. Gen. a singelui-
leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie. Diagnostic
diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de periost;sinovita traumatic;artrita;
flegmon;tumori osoase;tbc osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze.
Tratament:terapie antibacteriana;de dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical-
sub anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea
osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele
gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de segment;cronicizare.

3.Malrotatia uretrei

4.Diagnostic fracturilor

Diagnosticul de fractura

Prezenta durerii spontane si imposibilitatea realizarii miscarilor aparute in urma


unui accident mai mult sau mai putin grav orienteaza diagnosticul de fractura. Pentru
confirmarea acestui diagnostic si pentru tratament corespunzator este indicat un examen
ortopedic.

La examenul clinic local realizat de catre medic se constata mobilitatea anormala, prezenta
de crepitatie osoasa (este o senzatie tactila si auditiva care se percepe atunci cand o suprafata
osoasa se freaca pe cealalta in focarul de fractura), netransmisibilitatea miscarii si intreruperea
continuitatii osoase.

Examenele paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului de fractura includ: examenul


radiografic , iar cand fractura nu poate fi evidentiata pe radiografie, pot fi utilizate computer
tomografia si rezonanta magnetic nucleara, in special in leziunile coloanei vertebrale sau in
fracturile condililor tibiali.

Bilet 9

1.Iliesul Meconial

Ileusul meconial reprezinta ocluzia intestinala (ileus) datorata modificarii consistentei


meconiului (materie pe care o elimina ca excremente fatul, imediat dupa nastere) si apare in
urma unor modificari de natura genetica ce poarta denumirea de fibroza chistica sau
mucoviscidoza.

Semne si simptomeIleusul meconial se manifesta ca orice alta forma de ocluzie intestinala.


Principalele semne de ocluzie intestinala sunt reprezentate de durere, distensie
abdominala (balonare, ansa intestinala dilatata in amonte de obstacol), constipatie, greata si
varsaturi - varsaturile apar precoce, sunt abundente si au un caracter bilos la inceput, ulterior
devenind negricioase, fecaloide. In forme avansate de ocluzie poate aparea o complicatie a
ocluziilor – volvulusul.

Volvulusul, reprezinta rotatia in ax propriu a unei anse, urmata de strangulare, ce poate


determina in final necroza (moartea) ansei respective. Ansele intestinale destinse in urma
ocluziei pot fi palpate prin peretele abdominal, putand avea o consistenta moale, caracteristica.

Copilul nu emite gaze si nu are scaun. In urma tuseului rectal se observa o detasare dificila a
meconiului de pe manusa examinatorului – semn al aderentei crescute a meconiului.

DiagnosticulDiagnosticul de ileus meconial se pune de obicei pe baza semnelor si simptomelor


pacientului la care se adauga date de imagistica medicala (radiografie) si testari ale enzimelor
pancreatice.Un pacient care prezinta semne de obstructie intestinala la nastere si despre care
se stie ca prezinta un istoric familial de fibroza chistica; ridica suspiciuni cu privire la prezenta
unui posibil ileus meconial.

Confirmarea bolii se poate face prin explorari imagistice:

a) Radiografie abdominala simpla – este un tip de radiografie care nu foloseste substanta de


contrast. Aceasta radiografie pune in evidenta nivele de aer-lichid la nivelul anselor intestinale.

b) Clisma baritata – prin procedeul clismei se introduce substanta de contrast in intestinul gros
al pacientului si se observa dimensiunile scazute ale colonului (microcolon) precum si
impiedicarea inaintarii substantei de contrast datorita obstructiei meconiale.

Dozarea enzimelor pancreatice poate contribui la ghidarea diagnosticului. Astfel, valori


anormale ale tripsinei – indica o afectare a componentei de secretie exocrina a
pancreasului.Tratamentul este compus din:

a) clisma cu Gastrografin – Gastrografinul reprezinta o substanta de contrast cu osmolaritate


mare care poate atrage apa din organism in intestin realizand astfel o lichefiere a meconiului
solidificat. La acest procedeu se poate adauga N-acetil-cisteina (ACC) care prezinta proprietati
mucolitice (scade vascozitatea meconiului). In cazul in care osmolaritatea substantei folosite
este foarte mare, se realizeaza o hidratare intravenoasa a pacientului pentru a evita pierderile
de apa si electroliti.

b) laparotomia – in caz de esec al primei metode se intervine prin laparotomie (deschiderea


abdomenului), aceasta reprezentand o interventie chirurgicala. Tehnica presupune deschiderea
peretelui abdominal sub anestezie generala si injectarea de Gastrografin in intestinul subtire in
vederea lichefierii meconiului urmat de drenarea acestuia. (ASP)

2.Tumorile abdominale

. Tumori abdominale O masă abdominală palpabilă este cel mai obişnuit semn care trebuie să
sugereze o tumoare malignă solidă deşi, statistic, respectiva induraţie este cel mai probabil, fie
o pseudotumoră, Managementul clinic al cancerelor ereditare sau o tumora benignă: cum ar fi
fecala, aorta abdominală, o extensie a vezicii urinare sau rinichi hidronefrotic. Vârsta copiilor
este o cheie folositoare. Induraţia abdominală la un nou-născut., în mod obişnuit, are o cauză
renală, iar dacă această induraţie devine malignă, cel mai probabil va fi vorba de o tumoră
Wilms sau un neuroblastom. La o categorie mai mare de vârstă, induraţia este, probabil,
secundară leucemiei sau semnul implicării limfomatoase a ficatului şi splinei, în ciuda
statisticilor, toate induraţiile abdominale suspecte necesită investigaţii pentru precizarea unui
diagnostic corect. Este necesară, întotdeauna, şi o confirmare histologică. Deşi s-a scris foarte
mult despre importanţa mărimii, mobilităţii şi consistenţei unei induraţii, asemenea informaţii
sunt fără recompensă în determinarea naturii acesteia. Istoricul bolii contribuie la determinarea
faptului dacă au existat simptome care să se poată referi la induraţia abdominală, iar dacă este
aşa, tipul şi durata ei. Datorită incidenţei mari a unei cauze renale a induraţiei abdominale, este
importantă o anamneză atentă referitoare la tractul urinar. Pasul principal în investigarea unei
induraţii abdominale este un examen abdominal atent şi complet Un demers deloc uşor,
deoarece copilul trebuie să fie relaxat, înaintea palpării abdomenului, încercarea de a-i distrage
atenţia este poate cea mai bună metodă. La un copil mai mic, poate fi folositor chiar un
biberon. Mai trebuie amintit şi că unele structuri sunt palpabile la copii normali (marginile
ficatului, splina, rinichii, aorta, colonul sigmoid, fecalele şi splina). Dacă indurata andominată se
suspectează a fi de origine fecală, se face o clismă şi, apoi, se reexaminează copilul. Dacă 66 Ion
Mereuţă, Victor Cernat, Ion Vozian este suspectată o cauză vezicală, poate fi necesară
cateterizarea bolnavului şi repetarea examinării; de asemenea, o examinare rectală este
absolut necesară. Examinările vaginale si pelvice sunt importante la adolescente, examinările
bimanuale abdominale şi rectale fiind preferabile examinărilor vaginale la copii mici Examinările
pelvice trebuie efectuate de un medic experimentat După examinarea fizică urmează
examinarea radiologică vizualizarea anteroposterioară sau laterală a abdomenului şi a toracelui
o tomografie computerizată a abdomenului cu sau fără contrast. Este utilă analiza urinei şi a
scaunului (pentru reacţia pozitivă la guiac). Rezultatele pot sugera necesitatea unor investigaţii
suplimentare, ca ultrasonografia, urografia intravenoasă, cercetarea markerilor tumorali,
examinarea măduvei osoase.

3.Traumatismele vezicii urinare si uretrei


Traumatismele vezicii urinare
Etiologie. Cauzele pot fi agenţi vulneranţi nepenetranţi ce acţionează asupra micului bazin
(căderi, accidente rutiere,accidente de muncă sau sportive) sau agenţi penetranţi (arme albe, arme
de foc, căderi pe corpuri ascuţite) care acţioneazădirect. Pot fi şi leziuni iatrogene după manevre
endoscopice sauintervenţii chirurgicale, precum şi rupturi vezicale spontane pefond cicatriceal
sau inflamator.
Anatomie patologică. Leziunile peretelui vezical pot fi incomplete când nu afectează toate
straturile vezicii sau complete (rupturi) când afectează toate straturile acesteia. Aceste rupturi pot
fi intraperitoneale sau extraperitoneale.
-Rupturile intraperitoneale se produc în general cu vezica în stare de plenitudine când presiunea
transmisă de catre agentul vulnerant acţionează asupra conţinutului lichidian necomprimabil.
-Rupturile extraperitoneale se produc frecvent în cazul fracturilor de bazin când peretele vezical
este smuls de catre ligamentele pubovezicale sau este lezat de catre fragmentele osoase.
Perforaţiile vezicale iatrogene se produc în cazul unor manevre endoscopice, când agentul
vulnerant acţionează din interiorul vezicii. Simptomele clinice sunt reprezentate de
durere,tulburări de micţiune şi hematurie. Ele diferă după tipul rupturii vezicale. Durerea se
localizează în hipogastru. Semnele urinare sunt reprezentate de tenesme, retenţie de urină sau
eliminarea doar a câtorva stropi de urină sanguinolentă sau uneori polakiurie sanguinolentă.
Lipsa globului vezical sugerează că urina s-a revărsat în cavitatea peritoneală. În rupturile
intraperitoneale apar semne de iritaţie peritoneală. Leziunile asociate stau la baza stării de şoc pe
care bolnavul o poate prezenta.
Radiografia abdominală pe gol poate evidenţia fractura de bazin, pneumoperitoneul sau
imagini hidroaerice. În funcţiede starea generală a bolnavului şi de valoarea tensiunii arteriale se
poate efectua urografie urmată de cistografie sau uretrocistografie.
Tratamentul rupturii vezicale constituie o urgenţă.Rareori, în leziuni mici şi revarsat minim,
este suficien ttratamentul conservativ care constă în drenaj urinar pe sondă,antibiotice si
analgetice. În majoritatea cazurilor este nevoie de explorare chirurgicală, toaletă, sutura
leziunilor şi drenajul vezicii urinare şi al peritoneului sau al spaţiului Retzius înfuncţie de
localizarea rupturii.

Traumatismele uretrei
Sunt mult mai frecvente la bărbaţi comparativ cufemeile, fiind consecutive fracturilor de bazin
sau căderilor „călare” pe un corp dur. Uretra se împarte în 2 segmente: uretra posterioară formată
din uretra prostatică şi membranoasă şi uretra anterioară formată din uretra bulbară şi uretra
pendulară.
Manifestările clinice sunt reprezentate de: – dureri locoregionale sau în abdomenul inferior. –
retenţie completă de urină (glob vezical) cu toată simptomatologia asociată consecutiv
întreruperii continuităţii conductului uretral. – dureri ale oaselor bazinului consecutive
fracturilor.
– hematomul perivezical, pelvisubperitoneal, palpabil şi percutabil suprapubian, uşor de decelat
la tuşeul rectal ca o masă pseudotumorală moale, depresibilă. – uretroragie, semn cvasiconstant
mai ales în rupturile uretrale la joncţiunea dintre segmentul membranos şi cel bulbar. –
simptomatologie de şoc traumatic şi hemoragic. – marca cutanată a traumatismului:
escoriaţii,hematoame etc.
Explorări de laborator.
Determinările hematologice indică hematocrit scăzut, consecutiv hemoragiei posttraumatice.
Ceilalţi parametri sunt de regulă normali.
Investigaţii imagistice:
Radiografia de bazin în diverse incidenţe evidenţiază fracturile oaselor bazinului. Uretrografia
retrogradă utilizând 20-30 ml de substanţăde contrast dizolvată în ser fiziologic va evidenţia
locul extravazări
Ecografia evidenţiază globul vezical palpabil şi percutabil de altfel în hipogastru.
Tratament
1) Măsuri de urgenţă: tratamentul şocului şi al hemoragiei.
2) Tratament chirurgical: Derivaţia urinară se realizează prin cistostomie suprapubiană pentru
evacuarea vezicii urinare, bolnavul fiind în retenţie completă de urină.

4.Hernie inghinala strangulata

Strangularea reprezinta complicatia majora a herniilor externe, interne si eventratiilor.


Prezenta in sacul herniar a unui segment intestinal si strictiunea sa antreneaza o
ocluzie grava ce poate conduce rapid in doar 6 ore la necroza ansei herniate. Hernia
strangulata reprezinta o urgenta abdominala ce necesita un diagnostic si un tratament
rapid.

Se considera ca aproximativ 6% din totalul herniilor externe ajung la strangulare.


Frecventa strangularii variaza cu tipul de hernie: 30-40% din cele femurale, 5-8% din
cele ombilicale si 3-5% din cele inghinale. Totusi in practica hernia inghinala strangulata
este cel mai des intilnita datorita frecventei mari a acesteia.

Tabloul clinic al unei hernii strangulate cuprinde distensia dureroasa a herniei, aceasta
nu poate fi manevrata manual prin peretele abdominal, greata, varsaturi si simptome ale
obstructiei intestinale. Ischemia vasculara determinata de strangularea herniei conduce
la perforatie intestinala si peritonita.

Strangularea herniara poate sa apara la orice virsta dar se produce frecvent intre 40-80
de ani cu un maximum de frecventa in decada a sasea de viata. Se constata o
frecventa mai mare a herniilor strangulate la bolnavii virstnici. Sexul barbatesc este mai
des afectat. Eventratiile strangulate apar mai frecvent la femei.

Fiind vorba de o complicatie care se poate agrava in scurt timp prin necroza ansei
strangulate, stabilirea cit mai precoce a diagnosticului de strangulare herniara constituie
cea mai buna metoda de scadere a mortalitatii si morbiditatii postoperatorii.

Complicatiile majore secundare strangularii herniare a unui segment de intestin cuprind:


ocluzia intestinala, peritonita, flegmonul piostercoral, complicatiile pulmonare si
stenozele intestinale tardive.

Tratamentul in strangularea recenta de cel mult 6 ore se procedeaza la reducerea


herniara prin taxis, dupa o prealabila sedare a pacientului. Esecul reducerii prin taxis
precum si strangularile mai vechi de 10-12 ore vor fi rezolvate chirurgical. In mod
normal interventia se efectueaza sub anestezie generala dar se poate apela si la
anestezia locala sau locoregionala, in functie de teren.

Bilet 10

1.Megacolonul la copil
Etiopatogenie. Megacolonul aganglionar este o anomalie congenitală caracterizată printr-o
obstrucţie funcţională parţială provocată de absenţa celulelor ganglionare din plexul mienteric
Auerbach şi Meissner. Se produce oprirea migrării neuroblaştilor spre segmentele terminale ale
tubului digestiv.Segmentul digestiv aganglionar se poate întinde pe distanţă variabilă proximal
de anus. După lungimea segmentelor intestinului aganglionar se vorbeşte de megacolon cu
segment scurt şi lung. Pe fondul unui tablou clinic nesistematizat şi schimbător alternează
perioade de acalmie înşelătoare şi episoade de agravare a simptomelor. Constipaţia este
simptomul dominant al megacolonului. Dacă se introduce în rect degetul mic sau o sondă se
obţine evacuarea explozivă de meconiu şi gaze. Treptat conţinutul intestinal se acumulează
deasupra zonei aganglionare. Distensia abdominală în unele cazuri este prezentă de la naştere. Pe
peretele abdominal se conturează mişcări peristaltice ale anselor intestinale destinse. Zgomotele
intestinale sunt mai accentuate iar la percuţie se percepe timpanism. Vărsăturile apar precoce,
sunt bilioase şi frecvente în perioadele de constipaţie. Dacă se prelungeşte oprirea
tranzitului,vărsăturile devin fecaloide. Nou-născuţii îşi pierd rapid apetitul. La început greutatea
lor stagnează, apoi începe să scadă.Enterocolita ulceronecrotică este o complicaţie gravă. Infecţia
şi ulceraţiile mucoasei colice sunt urmate în multe cazuri de perforaţie, peritonită şi deces.
Anorexia este un simptom caracteristic al megacolonului. Ei au o paloare teroasă, caracteristică
intoxicaţiei cronice şi un grad avansat de anemie.
Diagnostic: Tuşeul rectal la noul născut se face cu degetul mic, carese introduce lent în ampula
rectală. Cu această ocazie seconstată un tonus normal al sfincterului extern. Ampula rectală este
goală lipsită de conţinut meconial. Examenul radiologic. La noul născut radiografia de faţăfăcută
în ortostatism arată în cazul megacolonului o zonă neclară, opacă, localizată în micul bazin,
uneori cu aspect de semilună. Deasupra acestei zone ansele intestinale apar destinse. Radiografia
cu substanţă de contrast introdusă prin clismă poate să precizeze. Pentru diagnostic se recomandă
şi biopsia rectală. Aceasta evidenţiază absenţa celulelor ganglionare ale plexului Auerbach şi
prezenţa fibrelor nervoase amielinice hipertrofiate.Diagnostic diferential: atreziile intestinale,
ileusulmeconial sau volvulusul prin malrotaţie. Tratamentul megacolonului congenitaleste
chirurgical; conservator -cu laxative şi clisme. La această vârstă colostomia executată deasupra
zonei aganglionare este singura .

2.Osteomeilita hematogena la copil

Este o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.Etiologia:factorul


microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi
piogene;focare cornice;microtraumatisme.Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut
brutal;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere in regiunea
afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de subfebrilitate;febra 39-
40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare tegumentara;cianoza
mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno- si hapatomegalie;oligurie;durere violent in
reg. afectata;copilul protejeaza membrul semiflecatin articulatia invecinata;scaderea sau lipsa
miscarilor;edem neinsemnat.FORMA LOCALA-apar brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de rau
general;edem;tumefiere;dereglarea functiei.Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-tumefactia
regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie osoasa;TC;ex.radiologic;an. Gen. a singelui-
leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie. Diagnostic
diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de periost;sinovita traumatic;artrita;
flegmon;tumori osoase;tbc osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze.
Tratament:terapie antibacteriana;de dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical-
sub anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea
osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele
gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de segment;cronicizare.

3.Flegmonul necrotic extensiv n-n


o unitate nozologica septico-necrotica ce evolueaza progresiv cu lezarea pielii si tesutului
subcutan la copii in primele saptamani de viata. Maladia se caracterizeaza prin dezvoltarea
rapida a necrozei stratului celular adipos subcutan cu detasearea ulterioara si necroza pielii. Cel
mai frecvent este provocat de S.aureus sau in asociere cu flora gram negativa.Ca poarta de
intrare serveste pielea lezata, plaga ombilicala.
Tabloul clinic. Debuteaza acut, cu febra(38-39C),cu fenomene de intoxicatie.Copilul devine
apatic,refuza alimentarea.Tegumentele devin de nuanta surie cu aspect marmorat.Este
caracteristic respiratia superficiala, tahipnee, tahicardie,tonuri cardiace surde,leucocitoza. Din
primele ore de debut pe piele apare un focar limitat de hiperemie,indurat, dureros la
palpare.Temperatura locala este ridicata.Suprafata afectata se mareste rapid. Pielea devine
cianotica,apare edem inconjurator.In centrul focarului apare o ramolire,fluctuatie.In unele cazuri
se dezvolta necroza pielii cu detasarea ei. La deschiderea flegmonului se elibereaza lichid seros
tulbure sau puroi.
Diagnostic diferential se face cu erizipel,necroza aseptica atesutului celular adipos subcutan,
sclerema,mastita.
Tratament.Se efectueaza niste incizii cutanate in forma de ,,sah” cu lungimea de 1-1,5cm a
regiunii afectate si la limita tes.sanatoase.Se aplica pansamente cu solutie hipertonica sau
antiseptice. In caz de necroza tesuturilor moi – necrectomie.Dupa curatirea plagii se aplica
pansamente cu unguente. Paralel se face terapie de dezintoxicare, antimicrobiene,
imunostimulatoare.
4.Anomalii de dezvoltare a vezicii urinare
1. Extrofia vezicala

- agenezia peretelui anterior al abdomenului, vezicii, uretrei si simfizei

pubiene, cu absenta sfincterului vezicii urinare si uretrei.

Tablou clinic. -prin peretele abdominal dehiscent se evidentiaza trigonul, peretele posterior al
vezicii urinare.

Tratament. Reconstructia chirurgicala este dificila; se poate practica ureterostomia cutanata.

2. Vezica septata - "vezica în clepsidra".

3. Diverticulii vezicali congenitali -cavitati sacciforme ale peretelui vezical cu aceeasi


structura histologica ca a peretelui normal

- diverticulii dobânditi - peretii sunt constituiti numai din mucoasa.

- mictiune în doi timpi, polachiuria

- urografie, cistografie de secretie , uretrocistografie retrograda, cistoscopie.

- tratamentul endoscopic sau chirurgical

Bilet 11

1.Diverticulul Meckel la copii

Diverticulul Meckel este un rest embrionar prezent la naştere în partea inferioară a intestinului
(joncţiunea dintre intestinul subţire şi colon).
Aspecte generaleDiverticulul poate conţineun ţesut identic cu cel al stomacului sau
pancreasului. Diverticulul Meckel este un ţesut care rămâne din structura tractului digestiv a
bebeluşului nenăscut care nu este absorbită în totalitate înainte de naştere.În ciuda existenţei
tehnicilor imagistice moderne, punerea diagnosticului este o provocare. Cu toate că diverticulul
Meckel nu are o semnificaţie medicală importantă, el poate da naştere la două complicaţii --
sângerarea GI superioară la copiii tineri, sechelele pe care le implică diverticulul, mai exact
structurile intraabdominale aberante.

StatisticiLa copiii sub doi ani boala se prezintă printr-o sângerare rectală nedureroasă. Chiar
dacă cele mai multe cazuri pediatrice de altă natură apar la copii cu vârsta de 2-8 ani, mulţi
dintre aceştia au hematochezie (pierdere de sânge prin rect). Chiar dacă diverticulul Meckel
neonatal este destul de rar, cazurile raportate au descris perforarea, dilataţia segmentală a
ileumului şi volvulusul intestinului subţire la nou-născuţi.La adulţi, obstrucţia şi inflamaţia sunt
cele mai comune semne care diminuează sângerarea GI superioară.

DiagnosticCei mai mulţi pacienţi sunt asimptomatici. Diverticulul Meckel este diagnosticat cel
mai adesea la studiul radiologic baritat sau laparotomie. La copii cel mai comun simptom este
sângerarea prin anus. Majoritatea cazurilor pediatrice sunt la copii cu vârsta între 2 şi 8 ani. Alte
simptome întâlnite fac referire la durerile abdominale, sensibilitatea la palpare şi vărsăturile.
Diverticulul Meckel poate duce la o serie de complicaţii care includ obstrucţia intestinală, fistula
ombilicală, diverticulita, hemoragiile severe. În cazuri rare se pot dezvolta şi tumori benigne
(angioame, neurom, lipom) sau maligne (sarcom, carcinom, adenocarcinom).
TratamentTratamentul chirurgical prin exereză este indicat pentru diverticulii complicaţi.
Artera care vascularizează diverticulul trebuie identificată şi ligaturată.Dacă pacientul s-a
prezentat în urma unei hemoragii severe rectale, acesta se stabilizează hemodinamic. Ca
terapie adiţională la cea chirurgicală se folosesc antibioticele.

2.Hemoragie digestiva la copii

Pierderea de sange la nivelul tubului digestiv si eliminarea lui permit recunoasterea acestei
suferinte grave.Sangerarea se traduce prin: hematemeza , melena ,eliminare de sange prin anus
,simptome si semne clinice de hemoragie interna. Etiologia ulcerul gastric si duodenal ,
gastritele erozive si varicele esofa-giene , hemoragiile medicamentoase aproximativ ,cancerul
esofagian , diverticulii esofagieni , hernia hiatala ,sindromul Mallory-Weiss, tumorile gastrice
,cirozele hepatice .Hemoragiile digestive reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, pentru care
este necesara internarea de urgenta in spital ; o sangerare aparent minora poate fi urmata , in
scurt timp , de o hemoragie cataclismica , ce nu poate fi stapanita decat intr-un spital bine
utilat. De aceea , problema hemoragiilor digestive nu trebuie privita cu usurinta , ele putand
duce rapid la soc si moarte , in lipsa unor masuri adecvate prompte.

3.Laparaschizisul

Malformatia este rar intalnita (1/30.000 nasteri) si poate fi definita ca o evisceratie congenitala
paraombilicala. Anatomie patologica si simptomatologie. La nastere intestinul subtire in
totalitate si partial colonul sunt eviscerate printr-un defect parietal mic paraombilical drept.
Spre deosebire de omfalocel care herniaza in baza cordonului ombilical, acesta este normal
inserat si nu exista sac. Orificiul parietal situat paraombilical drept rar depaseste 2-3 cm in
lungime. Uneori intre ombilic si orificiu exista o banda ingusta de tegument.Intestinul eviscerat
apare largit cu peretele ingrosat si edematiat. Pe suprafata intestinului si mezenterului exista o
depunere fibrinoasa care face sa adere intre ele ansele. Aceste modificari ale anselor eviscerate
survin din cauza contactului cu lichidul amniotic si prin comprimarea exercitata de marginile
orificiului asupra circulatiei de intoarcere venoasa si limfatica. In ansamblu, intestinul subtire
este mult mai scurt, uneori avand doar 1/3 din lungimea normala. Malrotatia si malfixatia
intestinala prin lipsa procesului de coalescenta este prezenta in toate cazurile. Ansele
eviscerate sunt de culoare cenusie murdara, ingrosate si aderente. Tulburarile circulatorii pot
duce la gangrena intestinului eviscerat. Se pot intalni malformatii asociate . Au fost descrise
atrezii intestinale, iar 1/3 din cazuri sunt prematuri.

Diagnosticul nu pune probleme decat de eventuala confuzie cu omfalocelul cu membrana


rupta, in care intestinul isi pastreaza aspectul normal.Tratamentul chirurgical de maxima
urgenta ramane singura cale ce poate oferi o sansa de vindecare. Mortalitatea este inca foarte
mare. Imediat dupa nastere ansele eviscerate trebuie protejate de infectie prin pansament
steril. Transportul intr-un serviciu chirurgical trebuie realizat cat mai rapid posibil si in conditii
de microclimat adecvate noului nascut. Chirurgical, integrarea intestinului intr-o cavitate
peritoneala neincapatoare se realizeaza cu dificultate in majoritatea cazurilor. Mai recent,
acoperirea cu folie de polietilena si dacron ( Mesolof, Dual Mash) ca prim timp operator,
permite un procentaj mai mare de supravietuire.

4.Torticolisul muscular.

Torticolisul congenital apare atunci cand muschiul responsabil de extensia gatului este mai
scurt (muschiul sternocleidomastoidian). Acesta face ca gatul copilului sa fie inclinat, afectiune
cunoscuta ca torticolis muscular congenital.
SimptomeCopilul cu aceasta afectiune are capul inclinat. Barbia este indreptata spre unul din
umeri, in timp ce capul este inclinat spre celalalt umar. Frecvent capul este inclinat spre
dreapta, in timp ce barbia este indreptata spre stanga, ceea ce inseamna ca muschiul drept este
afectat. Copilul cu aceasta afectiune are o mobilitate redusa a capului. De asemenea, poate fi
prezent un nod la nivelul muschiului.

DiagnosticParintele observa, de obicei, ca noul nascut are capul inclinat intr-o parte. Acesta ar
trebui sa consulte imediat un medic deoarece si alte afectiuni pot cauza aceasta pozitie
vicioasa. Medicul va examina copilul, va face o anamneza (istoric) minutioasa a nasterii, va
indica o radiografie a coloanei cervicale pentru a decela eventuale probleme osoase si va
analiza soldurile copilului. Dezvoltatrea anormala a soldurilor (luxatia congenitala de sold)
apare la 1 din 5 copii cu torticolis congenital.

TratamentTorticolisul congenital este tratat prin exercitii fizice menite sa intinda muschiul
gatului. Fizioterapeutul va invata parintii aceste exercitii, astfel incat sa poate fi efectuate la
domiciliu de cateva ori pe zi. Exercitiile fizice pot fi incluse si in joaca, prin plasarea jucariilor sau
a altor obiecte in anumite locuri ce solicita copilul sa indrepte capul spre ele, intinzand astfel
muschiul gatului.

Bilet 14

1.Anomaliile de dezvoltare a plaminilor

Agenezia – lipsa totala a bronhiei principalesi plamanului corespunzator.In cazul aplaziei se


depisteaza o bronhie principala rudimentara cu lipsa totala aplamanului,acesta fiind
reprezentat de un sac orb. Cavitatea toracica respectiva este ocupata de organele medistinului,
formatiuni de tesut conjunctiv,o parte din pulmonul contralateral care de obicei este
hiperplaziat. Tabloul clinic este determinat de asocierea
infectiei unicului pulmon.Vizual se depisteaza deformarea cutiei toracice pe contul micsorarii
volumului hemitoracelui afectat, asimetria excursiei cutiei toracice la respiratie. Ca rezultat al
deplasarii organelor mediastinului in partea afectata apar semne ale dextrocardiei.
Diagnostic.Examenul radiologic evidentiaza de regula: deformatia cutiei toracice cu micsorarea
hemitoracelui afectat, opacitate omogena a hemitoracelui afectat, lipsa conturului extern al
cordului, lipsa excursiei respiratorii a hemitoracelui afectat, deplasarea traheei si mediastinului
in partea afectata.TC, RMN, bronhografia, angiopulmonografia, bronhoscopia.Tratament:
chirurgical.

Hipoplazia pulmonara este determinata de dereglarea dezvoltarii tuturor structurilor


anatomice ce intra in componenta plamanului. Deosebim forma simpla care se prezinta prin
micsorarea uniforma a volumului lobului sau pulmonului cu ingustarea lumenului bronhiiilor si
forma chistica fiind caracterizata de dereglari grave a arborelui bronsic cu dilatari chistice a
bronhiilor segmentare si subsegmentare, micsorarea substantiala sau lipsa parenchimului
pulmonar.Tabloul clinic.Semne generale: oboseala,retard fizic, inapetenta,subfebrilitate,tusea
umeda cu expectoratii purulente.Dispneea si semnele de insuficienta respiratorie sunt
frecvente la acesti bolnavi. Pot fi prezente si:hemoptizia,asimetria cutiei toracice sau asimetria
miscarilor respiratorii a cutiei toracice,degete hipocratice.
Diagnosticul.

• Examenu radiologic: deplasarea mediastinului spre partea afectata, micsorarea


volumului hemitoracelui, hemidiafragmul ridicat, dereglari de transparenta
pulmonara,atenuarea desenului pulmonar.

• Bronhografia: Hipoplazia simpla- bronhii ingustate,deformate,cu contur


neregulat,deseori terminandu-se orb, fara ramificatii segmentare. In hipoplazia chistica- dilatatii
chisitice a bronhiilor incepind cu bronhiile segmentare,alte generatii de bronhii lipsind.

• Angiopulmonografia, scintigrafia pulmonara.

Tratamentul este chirurgical si consta in rezectia segmentelor afectate.

2. PERITONITA LA NOU-NASCUT
Etiopatogenie: Sunt datorate perforaţiilor tubuluidigestiv. În cazuri foarte rare se produce chiar
rupturagastrică. Perforaţiile intestinului subţire suntconsecinţa enterocolitei ulceronecrotice.
Peritonita primitivă (fără perforaţie) neonatală de origine hematogenă rar şi de natură
stafilococică.Simptomele variază cu sediul leziunii. În perforaţiilegastroduodenale şi intestinale
superioare care apar în primelezile de viaţă, tabloul clinic este foarte dramatic.
Distensiaabdominală este impresionantă şi se însoţeşte de cianoză şitulburări cardiorespiratorii,
vărsături bilioase, apare circulaţia colaterală, edemulsuprapubian şi scrotal (semne de
peritonită la nou-născut).

Radiografia simplă arată un pneumoperitoneu masiv, cu nivelde lichid şi viscerele adunate spre
centrul abdomenului,imagine comparată cu ,,mingea de fotbal”. Pe măsură ce sediul perforaţiei
coboară, pneumoperitoneul poate să lipsească.Tratamentul perforaţiei şi al rupturilor gastrice
se face prin excizie a marginilor plăgii şi sutură. În cazul rupturiigastrice posterioare trebuie
identificată leziunea prindeschiderea bursei omentale. În cazul perforaţiilor intestinale şicolice
enterostomia Bishop-Koop sau Santulli şi respectivcolostomia sunt preferabile rezecţiilor
urmate de sutură. În peritonitele primitive (fără perforaţie) după evacuarea colecţieise
efectuează toaleta cavităţii peritoneale şi se închideabdomenul fără drenaj. Drenajul este
necesar dacă există focaremultiple.

4.Particularitatiile ap.locomotor la copil

Principalele particularitati ale sistemului osos la copilSus


a) Cartilajul de crestere;
b) Periostul;
c) Mecanismele de crestere;
d) Proprietati ale osului la copil.

1. Cartilajul de crestere Principalul element care face diferenta intre osul de adult si cel de copil
este reprezentat de cartilajul de crestere. Prezenta cartilajului de crestere influenteaza
considerabil prognosticul fracturilor si principiile de tratament ale acestora.cartilajCartilajul de
crestere este prezent pana la varsta de 20-25 de ani; dupa aceasta varsta se osifica, iar
cresterea este oprita.De retinut este faptul ca pe baza cartilajului de crestere se face cresterea
in lungime a osului (osul se lungeste); cresterea in grosime (ingrosarea osului) se face pe baza
periostului, acesta fiind o componenta a osului care este asemanatoare unei foite care
inveleste, imbraca osul.Un lucru important cu privire la cartilajul de crestere, este acela ca NU
este vizibil pe radiografie; astfel, uneori se poate se poate confunda cu o fractura – lucru care
poate determina inceperea unui tratament fara motiv, care poate influenta negativ cresterea.La
randul sau, cartilajul de crestere, poate influenta negativ dezvoltarea scheletului daca este prins
de anumite boli sau traiecte de fractura care ii afecteaza integritatea.Astfel, anumite procese
tumorale benigne, maligne ori fracturi pot rupe sau decola (dezlipi) cartilajul de crestere,
producand scoaterea acestuia din functie, cu urmari nefavorabile in dezvoltarea membrelor (de
ex: piciorul care a suferit traumatismul, in cazul in care a fost prins si cartilajul de crestere, va fi
mai mic decat piciorul neafectat in situatia in care nu se initiaza un tratament corespunzator;
acelasi lucru este valabil si pentru membrele superioare).Toate aceste anomalii de dezvoltare
sunt rezultatul opririi cresterii in lungime a osului – crestere care se realiza pe baza cartilajului.
2. PeriostulPeriostul (peri – periferie; osteum – os;) este o membrana, o foita care dupa cum ii
spune si numele se afla la periferia osului. Are rol in cresterea, protejarea si nutritia osului fiind
bogat vascularizat. Pe baza periostului are loc cresterea in grosime a osului; Astfel, raportul
crestere in lungime / crestere in grosime este echilibrat prin interventia celor doua componente
particulare ale osului la copil – cartilajul de crestere si periostul.Periostul, spre deosebire de
cartilajul de crestere, este prezent si dupa varsta de 20-25 de ani, cu diferenta ca, devine mai
subtire, iar cresterea in grosime a osului nu se mai realizeaza cu aceeasi intensitate.La copil,
perisotul prezinta urmatoarele particularitati comparativ cu periostul adultului:1) este mai gros
si mai bine vascularizat => fracturile se vor vindeca mult mai bine iar forma osului nu va avea de
suferit;2) prezinta o rezistenta mult mai mare – acest lucru este datorat grosimii periostului;3)
datorita faptului ca este mult mai bine reprezentat, fiind totodata mai bine vascularizat, are un
potential mult mai mare de a determina cresterea in grosime a osului;4) are rezultate mai bune
in vindecarea unei fracturi in comparatie cu periostul adultului;5) influenteaza favorabil
reducerea ortopedica ( reducerea ortopedica, reprezinta o etapa din tratamentul fracturilor
prin care osul fracturat este readus in pozitia lui anatomica, normala, de catre medicul
ortoped). 3. Mecanismele de crestere ale osului

Osul creste prin apozitie osoasa ( asemanator construirii unui zid – rand cu rand, caramida cu
caramida ) – depunerea strat cu strat a masei osoase.

In procesul de crestere osoasa se descriu 2 tipuri de cresteri osoase (osificari ), plus o


componenta auxiliara, remodelarea osoasa.

1) Osificarea endocondrala – (condral – defineste termenul de cartilaj ) reprezinta cresterea in


lungime a osului pe baza cartilajului de crestere;

2) Osificarea de membrana – denumire data cresterii osoase care se realizeaza pe baza


periostului – crestere in grosime;

3) Remodelarea osoasa – in timpul procesului de crestere, osul nu isi mentine aceeasi forma;
astfel, in functie de etapa de crestere, osul isi modifica forma prin intermediul remodelarii
osoase. O alta situatie in care intervine remodelarea osoasa este dupa o fractura – osul trebuie
sa revina la forma initiala.

Cu alte cuvinte, activitatea de zi cu zi a individului, intervine, prin solicitari ale aparatului


locomotor, in cresterea si dezvoltarea osului, prin intermediul celor trei procese ( osificare
endocondrala, osificare de membrana si remodelare osoasa ).

4. Proprietati ale osului la copilOsul copilului comparativ cu osul adultului prezinta urmatoarele
proprietati:a) este mai poros si mai putin mineralizat – din acest motiv prezinta o rezistenta mai
scazuta;b) este mai bogat in apa (mai hidratat) in comparatie cu osul adultului – din acest motiv
prezinta o elasticitate mai mare, astfel, solicitarile traumatice de aceeasi intensitate determina
la copii un numar mai redus de fracturi, comparativ cu adultul. De asemenea, prezenta
cartilajelor de crestere, joaca rolul de tampon, amortizand intensitatea traumatismului. Nu
trebuie uitat insa faptul ca intersectarea acestor cartilaje de catre traiectul focarului de
fractura, poate interfera cu procesul de crestere in lungime a osului ajungandu-se la scurtari si
deformari de membre.c) periostul este mai gros si mai bine vascularizat – din acest motiv o
fractura se va vindeca mult mai bine, iar osul isi va reveni mult mai repede la functia si aspectul
pe care le avea inainte de fractura.

Fracturi specifice copilului

• Fractura tasare
• Deformarea plastica

• Fractura in lemn verde

• Fractura subperiostala

• Fracturile cartilajului de crestere

Etapele consolidarii fracturilor

la copil

1. Traumatismul initial + ruperea vaselor

sangvine

2. Hematomul fracturar

3. Calusul periostal

• Stimulat de minimiscari

• Inhibat de micromiscari

4. Calusul endostal

5. Remodelarea calusului osos

Optiuni terapeutice in traumatologia

pediatrica

• Tratament ortopedic: tractiune/ ap gipsat

• Osteosinteza cu placa si suruburi

• Osteosinteza centromedulara

• Fixatorul extern

• Imbrosarea percutana centromedulara

stabila elastica

Bilet 15
1.Chist pulmonar congenital

Aceasta malformatie poate fi unica sau multipla, uni- sau bilaterala si de dimensiuni riate (de la
chisturi minuscule pina la cele gigante, incompatibile cu viata). Diagnosticul se bazeaza pe
aspectul radiologie si pe imuabilitatea lui, pe coexistenta altor malformatii (rinichi polichistic,
situs inversus), pe caracterul, uneori familial al anomaliei, pe absenta antecedentelor
bronhopulmonare cauzale, pe depistarea radiologica precoce (de la nastere sau in primii ani) si
pe latenta si evolutia indelungata (zeci de anii).Chisturile necomplioate, de dimensiuni reduse si
ou sediu profund, pot fi latente clinic. Ele devin manifeste cind se complica (infectie, supuratie,
ruptura in pleura, hemoptizii) sau sint voluminoase sau multiple (plaminul polichistic) cind apar
dispnee la efort sau de repaus si cianoza de grade diferite. Chisturile gigante pot da bombarea
si imobilizarea hemitoracelui respectiv, cu hipersonoriiea, abolirea vibratiilor vocale si a
murmurului cular.

Examenul radiologie (de fata, profil, oblic) este foarte important. Chistul de volum mediu (8-
�10 cm) are caracterele cele mai semnificative. El apare ca o imagine clara, regulat rotunda, cu
contur fin, situata in parenchim sanatos. Chisturile in comunicare cu arborele bronsic pot suferi
riatii de volum in timpul inspiratiei (diminueaza). Pentru depistarea chisturilor mici (2�3 mm) si
a celor mascate de procesele invecinate este necesara tomografia. Chisturile multiple prezinta
aspect de "ciorchine si strugure" sau de "basici de sapun". Ele pot ocupa un lob sau un plamin.
Datorita turtirii lor reciproce, ele pot capata uneori forma poligonala (in "fagure"). Chistul
gigant (balon) are forma rotunda sau olara si este de obicei unic. Conturul unui chist gigant,
care ocupa un plamin este uneori imposibil de decelat, deoarece se muleaza pe peretele
toracic. in chisturile infectate apar imagini hidroaerice. Diagnosticul
diferential nu este totdeauna usor. El se bazeaza pe anamneza, pe datele clinice, radiologice,
bronhografice, bronhoscopice si de laborator. Chistul voluminos, datorita dispnee, cianozei si
sindromului clinic aerian pe care le determina poate sugera pneumotoraxul suofcant,
generalizat (acesta insa are debutul brusc, dramatic si prezinta bont pulmonar, colabat in nil)
sau pneumotoraxul inchistat (se deosebeste prin unghiul obtuz pe care-l face cu peretele
toracic). Emfizemul bulos apare intr-un plamin anterior normal (anamneza radiologica) si se
modifica in timp (creste sau scade, isi schimba conturul, pot aparea si alte bule). Caverna
tuberculoasa deterjata sau suflata se deosebeste prin contextul clinic si radiologie (leziuni
pericavitare), anamneza si prin examenele bacteriologice. Chisturile aeriene infectate si
supurate trebuie deosebite, pe baza anamnezei, a datelor clinice si a investigatiilor
complementare, de abcesul pulmonar (acesta are pereti grosi, neregulati, exista leziuni
pericavitare), bronsiectazie (bronhografia precizeaza), chistul hidatic supurat (orienteaza
anamneza, probele biologice), bulele stafiloeocice (dispar la antibioterapie), emfizemul
inchistat (are alta imagine radiologica), piopneumotoraxul inchistat (modul de instalare
orienteaza) si de caverna neoplazica (aceasta se afla in mijlocul unui proces infiltrativ).
Cavernele silicotiee, sarcoidotice, mlcotice, sifilitice vin mai rar in discutie. Hernia difragmatica
si diverticulul esofagian au alt loul clinic, iar examenul barifcat precizeaza diagnosticul.

Diagnosticul complicatiilor chistului aerian (hemoptizie care poate in pleura cu pneumotorax,


hidrotorax sau hemotorax, atelectazia prin febra, focar pneuomonic, expectoratie
mucopurulenta, supuratia, ruptura in pleura, cu pneumotorax, hidrotorax sau hemotorax,
atelectazia prin compresiune pulmonara sau bronsica) se bazeaza pe contextul clin paraclinic.

2. Ocluzia intestinala mecanica. Etiopatogenie Intervenţiile chirurgicale abdominale pot fi


urmate uneori de ocluzii intestinale prin aderenţe. Mai rar ocluzia poate fi consecinţa unei
peritonite meconiale vindecate sau a unei bride cu sediul pe diverticulul Meckel. După
intervenţii chirurgicale ocluziile pot apărea precoce sau tardiv. Cele care apar în prima lună
postoperator sunt precoce, iar cele care survin oricând după acest interval de timp sunt tardive.
În general ocluziile precoce sunt consecinţa aderenţelor inflamatorii. Leziunile seroasei
peritoneale prin peritonită sau manevre excesive cu tampoane şi comprese ca şi expunerea
prelungită la aer a intestinului, sunt factori nocivi care exagerează procesul aderenţial
postoperator. Mecanismul ocluziv poate fi constituit de o bridă care comprimă intestinul, de un
conglomerat de anse ce aderă între ele sau la perete, ori în situaţii mai rare de volvulus.
Simptomatologie. durerea care se repetă sub formă de colică abdominală, pe care o deducem
din comportamentul copilului: el se agită în timpul crizei dureroase, plânge şi îşi freacă
picioarele.La început episoadele dureroase sunt mai rare. În orele ce urmează durerile devin
mai frecvente şi mai intense. Vărsăturile apar la scurt timp după debutul dureros. La început
sunt alimentare, iar în orele ce urmează devin bilioase.Palparea abdomenului poate identifica o
zonă mai indurată în ocluziile recente mecanoinflamatorii. În ocluziile tardive abdomenul
destins este relativ suplu. Absenţa zgomotelor intestinale denotă ileus paralitic prin peritonită
sau necroza ansei intestinale. În urma crizelor dureroase şi a vărsăturilor starea generală se
alterează evident. Pe măsură ce trece timpul crizele dureroase se repetă mai rar, distensia
abdominală se accentuează iar zgomotele intestinale se răresc şi se estompează pina la
dispariţie. Diagnosticul. Durerea sub formă de crize intermitente, vărsăturile repetate şi oprirea
tranzitului intestinal constituie triada simptomatică a ocluziei. Depistarea zgomotelor
intestinale caracteristice afirmă clinic diagnosticul.Examenul radiologic arată pe filmul executat
în ortostatism anse intestinale dilatate cu nivele hidroaerice dispuse sub forma ,,cuiburilor de
rândunică,” sau din profil ca ,,tuburi de orgă” cu atât mai numeroase cu cât ocluzia este situată
mai jos. În ocluzia completă se constată şi absenţa gazelor din colon. Tratamentul. În prezenţa
vărsăturilor primul gest terapeutic constă în introducerea unei sonde nasogastrice care
decomprimă stomacul şi previne vărsătura. După evaluarea pierderilor hidroelectrolitice se
instituie înlocuirea acestora prin perfuzie endovenoasa şi se trimite copilul într-un serviciu de
chirurgie pediatrică. Tratamentul chirurgical va fi adaptat după necesitate constând din:
adezioliza, secţiunea bridelor, iar la nevoie rezecţia ansei intestinale compromise.

3.Refluxul vezico-renal
În refluxul vezico-ureteral urina din vezica urinară se reîntoarce în rinichi.Mai frecvent suferă
fetiţele.Acest reflux de urină duce la dezvoltarea infecţiei renale.Este cunoscut faptul că 25%-
30% dintre copiii cu infecţie urinară cronică suferă de reflux vezico-ureteral.Cauze de caracter
anatomic – displazie, dezvoltare insuficientă a porţiunii inferioare aAtonie a vezicii
urinareProvoaca inflamaţia rinichiului, dar şi atrofia parenchimului renal din cauza infecţiei
renale şi a presiunii sporite în rinichi, cu dezvoltarea sclerozei renale, a insuficienţei renale şi a
hipertensiunii arteriale.
SIMPTOMESimptomele clinice: de regulă, sunt cele ale infecţiei urinare:

febră

modificări de digestie (greţuri, vomă)

disurie (micţiuni dese în cantitate redusă, incontinenţă urinară, enurezis)

paliditate

edeme palpebrale

dureri în porţiunea inferioară a abdomenului.

DIAGNOSTICInvestigaţiile efectuate vor determina prezenţa leucocitelor în analiza generală a


urinei, puroi, care va fi asociată cu febră pînă la 38-39C. Metoda de investigaţie specifică pe
lîngă examenul ecografic al rinichilor (dilatare a sistemului cavitar al rinichiului şi a ureterului)
este reterocistografia micţională, care permite a determina o dilatare a ureterului, a rinichiului
ceea ce în normă nu trebuie să existe.

TRATAMENTTratamentul refluxului vezico-ureteral este indicat de urolog, pentru 6-12 luni şi


include tratamentul antibacterian (în funcţie de sensibilitatea agentului microbian la
antibiotice), desensibilizante etc.În cazul în care refluxul vezico-ureteral persistă şi este
prezentă pielonefrita, se indică tratamentul chirurgical.

EVOLUTIESupravegherea copiilor cu reflux vezico-ureteral sau care au suportat o intervenţie


chirurgicală în patologia dată, se efectuează de urolog şi de nefrolog; periodic 1 dată în lună se
efectuează analizele generale ale urinei, însămînţarea urinei, examenul ecografic renal (1 dată
în 6 luni), ceea ce permite a supraveghea creşterea rinichiului. În caz de dispariţie a refluxului
vezico-ureteral (după tratament conservativ sau chirurgical) copiii se iau de la evidenţă peste 5
ani, în lipsa acutizării pielonefritei şi după a investigaţie profundă urologică.

4.Particularitatile tumorilor la copii.Multe tumori la copii au origine


embrionara:neuroblastoame , tumora Wilims, retinoblastomul, hepatocarcinomul, teratoame
etc.Tumorile la copii se refera mai mult la sistemul hematopoietic, SNC, tesutul conjunctiv si nu
depend de mediul ambient.Tumorile SNC fac parte: meduloblastoamele, epindimoamele,
astrocitoame cerebrale, tumori germinale pineal. Tumorile cerebrale la copii frecvent se
dezvolta in asociere cu numeroase sindroame ereditare. Semnele caracteristice sunt:- tulburari
de comportament, -modificari ale personalitatii, simptoame de H T intacraniana. Diagnostic:
Examenul clinic –cefalee matinala, varsaturi in jet, letargie, pareza n cranieni, edem papilar,
scaderea capacitatii mentale.RMN . Biopsie . Punctie cuaspiratie medulara. Tratament-de baza
chirurgical. Tratament conservativ-medicamentos si chimiosi radioterapie.
Bilet 16

1. Emfizemul lobar congenital

Malorm.bronhopulmonare ce consta din distensie difuza anormala si uniforma a alveolelor,la


un lob ,de obicei superior,provocind dezvoltarea snd de incordare intratoracica,determinat de
ne dezvoltarea bronhiolelor respiratorii.

Se descriu 3 malform.ce duc la dezv.emizemului lobar:

1.aplazia muschilor netezi a bronhilor terminale si respiratori

2.lipsa generatiilor intermediare de bronhii

3.agenezia I intregii regiuni respiratorii

Clinic-Hemitoracele se bombeaza,fiind prezenta dyspnea ,polipnea,cianoza,tuse.

Forma-compensata,subcompensata,decompensata

Diagnostic-radiografic(hiperclaritate cu atenuarea desenului pulmonary,deplasarea


org.mediastinale contralateral) ,bronhograie,angiopulmonografie

Tratament-chirurgical-lobectomie

2Ocluzia intestinala mecanica

Obstructia intestinala este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a intestinului subtire si una
dintre cele mai frecvente afectiuni ale colonului, constiind in oprirea tranzitului
intestinal. Simptomele includ constipatie, varsaturi, durere abdominala si lipsa tranzitului pentru
gaze. Etiologic se disting doua mari tipuri: ocluzia paralitica si cea mecanica.
Ocluzia paralitica poate apare in afectiuni inflamatorii ale intestinului subtire sau gros, dar poate
apare si din reflex, in colica renala, remisiunea ei obtinindu-se prin medicatie.
Ocluzia mecanica este data de existenta unui obstacol fizic in calea tranzitului intestinal si
reclama in marea majoritate a cazurilor interbentie chirurgicala. Diagnosticul. În prezenţa
simptomelor descrise care evoluează la un copil cu cicatrice abdominală postoperatorie,
diagnosticul de ocluzie intestinală trebuie avut in vedere. Durerea sub formă de crize
intermitente, vărsăturile repetate şi oprirea tranzitului intestinal constituie triada simptomatică a
ocluziei. Depistarea zgomotelor intestinale caracteristice afirmă clinic diagnosticul.Examenul
radiologic arată pe filmul executat în ortostatism anse intestinale dilatate cu nivele hidroaerice
dispuse sub forma ,,cuiburilor de rândunică,” sau din profil ca ,,tuburi de orgă” cu atât mai
numeroase cu cât ocluzia este situată mai jos. În ocluzia completă se constată şi absenţa gazelor
din colon. Tratamentul. În prezenţa vărsăturilor primul gest terapeutic constă în introducerea
unei sonde nasogastrice care decomprimă stomacul şi previne vărsătura. După evaluarea
pierderilor hidroelectrolitice se instituie înlocuirea acestora prin perfuzie endovenoasa şi se
trimite copilul într-un serviciu de chirurgie pediatrică. Tratamentul chirurgical va fi adaptat după
necesitate constând din: adezioliza, secţiunea bridelor, iar la nevoie rezecţia ansei intestinale
compromise.
3.Obstructia intravezicala

4.Traumatismele abdominale la copii

Traumatismele abdominale reprezintă leziuni ale viscerelor abdominale sau ale pereţilor
abdominali produse de agenţi traumatici.
Traumatismele abdominale pot fi
a) contuzii, când tegumentul rămâne intact;
b) plăgi, când tegumentul este rupt. Plăgile pot fi:
- nepenetrante, când nu pătrund în cavitatea peritoneală;
- penetrante, când agentul vulnerabil a pătruns în cavitatea peritoneală. Acestea pot
fi: fără leziuni viscerale;

cu leziuni viscerale, când

sunt interesate organe parenchimatoase prin zdrobire pe un plan osos, sau organe cavitare prin
explozie sau prin smulgere.Plăgile pot fi produse de arme albe sau de proiectile ale armelor de
foc. Plăgile produse de arme albe se caracterizează prin secţiuni relative regulate ale
ţesuturilor, apar de regulă în urma unor lovituri din faţă, sunt plasate pe partea stângă a
corpului şi sunt frecvent situate în partea superioară a abdomenului. Plăgile produse de
proiectile sunt mult mai complexe, leziunile produse sunt pluriviscerale şi sunt de obicei
diferite.

2. Examinarea traumatizatului abdominal


Examinarea clinică a bolnavului traumatizat abdominal are următoarele etape:

- investigaţie asupra funcţiilor vitale (puls, respiraţie TA);

- se realizează anamneza completă a pacientului asupra modalităţii de producere a accidentului


şi a agentului traumatic;

- se face inspecţia abdomenului: echimoze, escoriaţii sau plăgi.

- palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase şi zonele cu bombări, tumefacţie,


contractură musculară;

- ascultaţia abdominală poate indica prezenţa sau absenţa peristaltismului intestinal;

- tuşeu rectal şi vaginal pentru a sesiza sângerări.

Examinarea paraclinică este necesară pentru a completa cu informaţii importante examinarea


efectuată. Ea constă în:

- recoltarea de sânge pentru stabilirea grupei sangvine şi a Rh-ului, HLG pentru detectarea Hb şi
Ht, glicemie, uree, creatinină, ionograma (Na+, K+, Cl-);

- radiografia abdominală pe gol pentru stabilirea prezenţei sau a absenţei pneumoperitoneului


prin ruptura unui segment a tubului digestive, pentru stabilirea eventualelor fracturi costale,
fracturi de bazin;
- radiografia toracică pentru stabilirea eventualelor fracturi de rebord costal stâng (ruptură de
splină) sau de rebord costal drept (ruptură de ficat);

- puncţia lavaj peritoneal cu 200-300 ml. ser fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului
extras în scopul stabilirii prezenţei sau a absenţei sângelui în abdomen;

- ecografia abdominală evidenţiază leziuni ale capsulei splenice sau hepatice, leziuni renale sau
pancreatice;

- se completează cu investigaţii CT;

- arteriografie selectivă;

- urografie.
3. Sindroame clinice
La traumatizaţii abdominali cu interesare viscerală, de regulă, apar manifestări clinice prin:

sindrom de hemoragie internă (intraperitoneală sau retroperitoneală) manifestat


prin hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraţii reci, cu sau fără pierderea conştiinţei. Apare
în leziunile sângerânde;

sindrom de iritaţie peritoneală, apare în momentul în care un organ cavitar s-a rupt
în cavitatea peritoneală şi a deversat conţinutul în aceasta. Clinic se manifestă prin apărare şi
contracţie musculară, durere intensă;

sindrom mixt, în cazul prezenţei concomitente a semnelor de hemoragie internă cu


cele de peritonită;

sindromul complex, în cazul cointeresării traumatice şi a altor segmente ale corpului


ce potenţează şi amplifică simptomatologia abdominală.

Traumatismul abdominal poate genera şi leziuni viscerale abdominale cumanifestări clinice


târzii. Acestea sunt:

Hemoragie internă în doi timpi:

1- se constituie un hematom mare hepatic sau splenic;

1. se rupe hematomul provocând hemoragie internă.

- Peritonită în doi timpi:

1- necroză peritoneală;

1- deversarea lichidului.

Ruperea sau dezinserţia mezenteriului, care conduce la necroză, perforare şi


peritonită în doi timpi;
Ocluzie intestinală în doi timpi, care constă în ruperea mezenteriului abdominal,
hernierea ansei interstiţiale, ştrangulare, ocluzie intestinală prin eventraţia posttraumatică sau
herniere internă;

Abcese intraperitoneale tardive, manifestate prin sângerare mică, supra-infectare,


abces subfrenic a fundului de sac Douglas (febră, durere);

Pancreatita acută posttraumatică, când pancreasul este zdrobit, pacientul are durere
foarte mare în bară, greaţă, vărsături, apărare musculară, creşterea amilazelor din sânge şi
urină.

4. Tratamentul traumatismelor abdominaleTratamentul traumatismelor abdominale constă în:

⁃ reechilibrare volemică cu soluţie perfuzabilă şi sânge;

⁃ reechilibrare hidroelectrolitică;

⁃ oprirea hemoragiei chirurgical în urgenţă;

⁃ se montează sondă pentru aspiraţii nazogastrice:

⁃ calmarea durerii;

⁃ profilaxie antitetanică;

⁃ în cazul indicaţiilor operatorii, tratamentul chirurgical constă din incizie


xifoombilicală mare pentru explorare, recoltare de lichid intraoperator, efectuarea hemostazei
chirurgicale definitivă, lavaj abundent a cavităţii peritoneale cu lăsarea tuburilor de dren.

Bilet 17

1.Bronsectazia congenitala la copii

Prin definitie bronsiectaziile se caracterizeza anatomic prin largirea permanenta, definitiva si


ireversibila a calibrului bronsiilor.

Bronsiectaziile intereseaza bronsiile de calibru mediu de tip segmentar sau subsegmentar,


carora le altereaza structural peretele si le oblitereaza ramificatiile distale.

Bronsiecatziile congenitale sunt:


- primare
- secundare care se impart la randul lor in: traheo-bronhomegalie, bronhomalacie,
muscoviscidoza, deficit de alfa-antitripsina, sindroame imunologice.

Clinica
Manifestarile clinice ale bronsiectaziilor includ tusea cronica insotita de cantitati importante de
sputa purulenta, hemoptizii si pneumonii recurente. De asemenea, sunt frecvente scaderea in
greutate, anemia si alte manifestari sistemice.
Semnele fizice sunt in general nespecifice; prezenta ralurilor la baza campurilor pulmonare fiind
relativ frecventa. Hipocratismul digital este rar in formele usoare insa este foarte frecvent
intalnit in formele severe.
Caracteristica bronsiectaziilor este prezenta sputei abundente, fetide, purulente care
sedimenteaza in trei sau patru straturi. Formele moderate si severe prezinta disfunctie
respiratorie de tip obstructiv cu hipoxemie.

Modificarile radiologice includ:


- ingrosarea conturului bronsic in raport cu fibroza peribronsica
- prezenta unor spatii chistice mici in zonele cu dilatatii bronsice

Tratament

Tratamentul bronsienctaziilor presupune administrarea antibioticelor (selectate pe baza


frotiurilor si culturilor din sputa), fizioterapie toracica zilnica (prin drenaj postural si percutie
toracica) si utilizarea bronhodilatatoarelor inhalatorii.
In cazul puseelor acute in care nu se izoleaza nici un agent patogen, se recomanda tratamentul
antibiotic empiric timp de 10-14 zile. In acest scop se pot folosi amoxicilina sau amoxicilina
clavulanat (500mg la 8 ore), ampicilina sau tetraciclina (250-500mg de patru ori pe zi) sau
trimetoprim-sulfametoxazol (160/800mg la 12 ore).
In formele stabile cu sputa purulenta, abundenta, se pot administra alternativ asocieri de 2-3
medicamente din cele recomandate mai sus, in scheme de 2-4 saptamani.
Pana in prezent nu a fost stabilit rolul antibioticelor administrate in aerosoli, cu exceptia
cazurilor de fibroza chistica.
Bronhoscopia este uneori necesara pentru evaluarea hemoptiziei si inlaturarea secretiilor
restante si uneori pentru dezobstructie.
Rezectia chirurgicala este rezervata cazurilor de bronsiectazii localizate cu functie pulmonara
pastrata, care nu pot fi rezolvate prin tratament conservator. De asemenea interventia
chirurgicala este indicata si in prezenta hemoptiziilor masive.
Complicatiile bronsiectaziilor includ cordul pulmonar, amiloidoza si abcesele viscerale
secundare la distanta (de exemplu cerebrale).

2.Stenoza si atrezie de ilion

Defect congenitale ale continuitatii intestinului subtire constituie una din cauzele cele mai
frecvente de ocluzie intestinala neo-natala. Incidenta lor este în jur de 1/1000 nasteri. Aceasta
anomalie de obicei nu este determinata genetic si nu are predispozitie legata de sex.
Malformatiile asociate sunt relativ rare cu exceptia celor gastrointestinale (malrotatii în special)
sau de perete abdominal (gastroschizis, omfalocel).

Etiologia
Cea mai probabila cauza de producere a atreziilor si stenozelor congenitale jejunoileale este un
accident vascular ischemic intrauterin (infarct pe una din ramurile mezenterice) cu necroza
ischemica a intestinului si resorbtia segmentului sau segmentelor afectate. Intestinul proximal
si distal se separa de zona devascularizata si se închid în deget de manusa. De asemene
111b17b a capatul proximal se destinde si se hipertrofiaza gradat.

Patologia

Clasificarea moderna este cea a lui Grosfeld (1970):

-Stenoza-cu frecventa de 12%- îngustare localizata, fara întreruperea continuitatii lumenului


sau defect în mezenter. Segmentul afectat prezinta o îngustare a lumenului data de o
submucoasa îngrosata si o musculara neregulata care îl face mai rigid. Intestinul subtire în
totalitate are o lungime normala.

-Tipul I-cu frecventa de 21%- obstructie completa data de membrana sau diafragm (formate de
mucoasa si submucoasa). Intestinul proximal de obstructie este dilatat. Nu este prezent defect
mezenteric. Intestinul subtire în totalitate are o lungime normala

-Tipul II-cu frecventa de 9%- intestinul proximal se termina în deget de manusa, este conectat
cu intestinul distal printr-un cordon fibros de-a lungul mezenterului care este intact. Proximal
este dilatatie, hipertrofie, hipoperistaltism. Intestinul subtire în totalitate are o lungime
normala.

-Tipul IIIa-cu frecventa de 17%- cordonul fibros de conexiune este absent, apare un defect în V
al mezenterului. Intestinul subtire în totalitate are o lungime mai mica decât normal.

-Tipul IIIb-cu frecventa de 20%- atrezie jejunala proximala (din apropierea ligamentului Treitz),
absenta arterei mezenterice superioare sub originea arterei colice medii, defect mezenteric
larg, IS foarte scurtat. Segmentul distal are o forma elicoidala si este vascularizat de o singura
ramura din ileocolica sau colica dreapta.

-Tipul IV-cu frecventa de 21%- atrezii multiple segmentare, combinatii de tipuri I, II, III.
Intestinul subtire în totalitate are o lungime mult mai mica decât normal.

Fiziopatologie

Leziunea ischemica produce nu numai anomaliile morfologice evidente ci influenteaza si


structura si functiile intestinului restant. Se remarca deficite de peristaltica ( în special ale
capatului proximal) si o hipertrofie vilozitara la nivelul segmentului distal. Un "sindrom de
intestin subtire scurt" (care influenteaza negativ cresterea si dezvoltarea) poate rezulta datorita
unor cauze ca: lungimea insuficienta primara, extirparea excesiva intraoperatorie, complicatiile
postoperatorii legate în special de o alimentatie neadecvata.

Manifestari clinice

Recunoasterea prompta a atreziei intestinale este conditia esentiala ca sa se instituie un


tratament adecvat. Diagnosticul diferential dintre obstructia intrinseca a jejun-ileonului
(atrezie-stenoza) si cea extrinseca (volvulus, hernie interna) este de mare urgenta. Ocluziile
intestinale pot fi recunoscute si antenatal prin evidentierea polihidramniosului. Postnatal apar
semnele caracteristice ocluziei intestinale - varsatura cu caracter bilios, distensia abdominala
progresiva si întârzierea în eliminare sau neeliminarea meconiului. Dintre acestea varsaturile
bilioase în cantitate mare si persistente sunt cele mai importante ca semnificatie si adesea sunt
si primul semn în ordine cronologica (de obicei apar în prima zi de viata). În general cu cât
obstructia este mai sus situata cu atât varsaturile apar mai devreme si sunt emise mai cu forta,
în timp ce în obstructiile mai distale varsaturile pot aparea la 2-3 zile de la nastere si nu sunt de
obicei emise cu forta si în cantitate mare. Deshidratarea, febra, pneumonia de aspiratie apar ca
si complicatii în cazurile neglijate. Distensia abdominala se accentueaza progresiv dupa nastere
si este cu atât mai marcata cu cât obstructia este mai distala. De asemenea la 60-70% din nou-
nascutii cu atrezii jejuno-ileale meconiul nu se elimina în primele 24 de ore de viata. Semne ca
durerea la palpare, contractura peretilor abdominali, edem si eritem al acestora, distensie
marcata sunt semne ale complicatiilor atreziilor (perforare cu peritonita) sau ale ischemiei
intestinale (volvulus).

Simptomatologia stenozelor intestinale este de obicei mai discreta si de obicei nu este evidenta
la nastere. De obicei la vârsta de sugar sau de copil mic apar episoade de subocluzie intestinala
sau unele catalogate ca "malabsorbtie" si care se remit fara tratament. Investigatiile paraclinice
de obicei nu pot preciza diagnosticul. Acesti copii de obicei au retard de crestere si la un
moment dat fac un episod ocluziv complet care necesita explorare chirurgicala.

Diagnosticul clinic de atrezie jejunoileala este sustinut de examinarea imagistica a


abdomenului. Trebuie amintit ca aerul înghitit de copil dupa nastere are o progresie bine
definita prin tubul digestiv (este prezent în stomac chiar imediat dupa nastere, în jejun la 1 ora,
în ileon la 3 ore, în colon la 4 ore). Diagnosticul de atrezie jejunoileala se bazeaza pe o
întrerupere a acestei progresiuni secventiale a aerului înghitit si pe aparitia de anse destinse cu
nivele hidroaerice proximal de obstructie. Cu cât obstructia este mai joasa cu atât numarul de
anse destinse si de nivele de lichid este mai mare. Examinarea cu substanta de contrast
administrata pe sonda gastrica este indicata când se banuieste diagnosticul de obstructie
extrinseca (malrotatie, volvulus) sau acela de stenoza. În caz ca se suspicioneaza o obstructie la
nivel colic este indicata si o clisma baritata.

Diagnosticul diferential

Multe boli ale nou nascutului prezinta un tablou asemanator ("sindrom de ocluzie intestinala
neo-natala") cu cel al atreziilor jejuno-ileale. Astfel pot fi incluse atrezii la alte nivele ale
tractului gastro-intestinal, volvulusul intestinal, ileusul meconial, duplicatiile chistice, herniile
interne, boala Hirschprung, ileusul dat de sepsis, ileusul neurogenic dat de suferinta cerebrala
neo-natala, efectele inhibitorii ale functiei intestinale date de medicamente administrate
mamei si ocluziile functionale date de prematuritate sau hipotiroidism. O evaluare atenta a
datelor clinice si paraclinice (uneori trebuind cerute investigatii suplimentare) duce la un
diagnostic corect.
Tratament

Pacientii cu tablou de ocluzie intestinala neo-natala trebuie transferati în conditii


corespunzatoare (asigurarea unui mediu sigur, cald, cu oxigen suplimentar, cu aport lichidic,
electrolitic si energetic corespunzator, cu sonda de decompresiune nasogastrica montata) într-
un serviciu competent în a trata patologia cauzala dupa o prealabila stabilizare a functiilor lor
vitale. Întârzierile în diagnostic duc la complicatii ca: tulburari de viabilitate care pot merge
pâna la necroza-perforatie ale capatului dilatat proximal, dezechilibre hidro-electrolitice, sepsis.
Pâna la interventia chirurgicala pacientul trebuie mentinut în conditii corespunzatoare
(monitorizare completa; oxigenare buna; hidratare-asigurare nevoi bazale, corectarea
deficitelor, înlocuirea pierderilor; antibioterapie profilactica; corectia modificarilor
hematologice). Principiile chirurgiei atreziilor si stenozelor jejuno-ileale sunt: identificarea
corecta a malformatiei si asocierilor prin examinarea atenta a întregii cavitati peritoneale,
determinarea lungimii totale intestinale înainte si dupa efectuarea anastomozei (ca factor
important de prognostic - lungimea jejun-ileonului care este considerata ca adecvata fiind de
mai mult de 80-100 de cm) (în mod normal lungimea intestinului subtire la nou-nascutii la
termen este de 250 de cm iar la prematuri de 160-240 cm), rezectie (daca lungimea totala a
intestinului permite) a unei portiuni din intestinul proximal (10 cm) care este nefunctionala si
dilatata, sectiune oblica a intestinului distal pentru a asigura 2 transe de anastomoza cu
circumferinte egale, efectuarea anastomozei termino-terminale într-un strat. Se poate asocia
efectuarea unei gastrostomii (permite decompresiunea eficienta a stomacului, se poate asigura
nutritia enterala precoce pe o sonda transanastomotica). În caz de lungime totala extrem de
mica a intestinului (tipurile IIIb, IV) se poate renunta la rezectia intestinului proximal în favoarea
efectuarii unei plastii a acestuia (de reducere a diametrului). Postoperator evolutia pacientilor
este de obicei favorabila. Pot apare complicatii ca dehiscenta anastomotica sau întârzieri în
obtinerea unei functii intestinale (motilitate, absorbtie) cât mai apropiata de normal.

3.Traumatism toracic

Fracturile de coaste, cînd sunt prezente, atrag atentia astipra unui transfer mare de energie în
timpul traumatismului. Astfel de leziuni se asociaza adesea cu contuzie pulmonara,
pneumotorax (plamânul este întepat de coasta rupta), sau hemotorax (desirarea unei artere
sau vene intercostale).

Palparea arcurilor costale pune cu usurinta în evidenta durerea provocata în focarul de fractura,
precum si crepitatiile osoase.

Fractura de coasta în sine nu pune în pericol viata. De aceea trebuie cautate leziunile asociate
de organe interne. In fracturile coastelor inferioare (8-12) pot coexista rupturi de splina, ficat
sau rinichi. In fracturile primelor 2 coaste (care sunt rezistente si bine protejate) probabilitatea
existentei unor leziuni vasculare grave este foarte mare.

Tratamentul fracturilor costale simple este pur simptomatic (antialgice), imobilizarea în orice fel
a focarelor de fractura fiind contraindicata. Pacientul va fi încurajat sa respire normal si sa
tuseasca.
Voletul costal apare când 2 sau mai mul 929g61j te coasti adiacente sunt fracturate

In cel putin 2 locuri. Este întâlnita in accidentele de masina prin impact fontal (coliziunea
sternului cu volanul), sau prin impact lateral.

Semnul patognomonic este prezenta miscâriloi paradoxale la nivelul zonei cuprinse între cele
doua linii de fractura. Perturbarea severa a mecanici respiratorii duce la hipoxie, care este
relevata de instalarea cian

Voleiul costal este consecinta unui transfer mare de energie în momentul traumatismului si se
poate asocia cu oricare din leziunii citate la fracturile de coaste.

Orice traumatizat cu volet costal evident trebuie sa primeasca oxigeno terapie. Daca este în
insuficienta respiratorie se impune si asistarea miscarilor respiratorii cu balonul prin
intermediul mastii. Unii pacienti pot necesita intubatie orotraheala si ventilatie mecanica.

Confuzia pulmonara este o arie de parenchim traumatizata, in care s-au produs sângerari
interstitiale si intraalveolare care împiedica schimbul gazelor respiratorii.

Contuziile pulmonare sunt consecutive unor traumatisme cu transfer mare de energie (volet
costal, palgi împuscate), agravând hipoxia provocata de tulburarile severe de mecanica
respiratorie.

Insuficienta respiratorie consecutiva impune oxigenoterapie, in cazurile severe impunându-se


asistarea respiratiei pe masca cu balonul.

Pneumotoraxul se caracterizeaza prin prezenta aerului în spatiul interpreular i. Acesta poate sa


provina de afara printr-o plaga penetranta toracica sau din plamân dintr-o plaga pulmonara.

Transformarea cavitatii pleurale dintr-o cavitate virtuala intr-o cavitate reala face ca plamânul
sa colabeze progresiv pe masura ce aerul se aduna in acesl spatiu. Pneumotoraxul simplu este
în general bine compensat la bolnvi tineri tineri fai ifectiuni pulmonare preexistente. Cu
totul alta este situatia in cazul pacientilor cu capacitate respiratorie redusa.Pneumotoraxul
deschis permite trecerea aerului in si dinspre cavitatea pleurala. Tulburarile mecanicii
respiratorii sunt mai severe decat in cazul precedent.

La inspectie este localizata plaga penetranta toracica, iar auscultarea atenta confirma
daca prin plaga este vehiculat aeir si daca da în ce sens. (uni sau bidirectional). Aultatia de
partea afectata constata diminuarea sau chiai absenta murmurului vezicular. Ca gest de prim
ajutor plaga toracica este acoperita cu o folie de plastic de circa 10*10cm lipita la
tegumente cu leucoplast pe trei laturi, astfel încât se creeaza o supapa care permite doar
iesirea aerului din cavitatea pleurala.

Pnemotoraxul "cu supapa se caracterieaza prin existenta unei plagi penetrante toracice care
permite trecerea aerului într-un singui sens: spre cavitatea pleurala. Tensunea mare care
se creeaza progresiv in hemitoracele respectiv antreneaza tulburari majore de dinamica
respiratorie si chiai de dinamica cardiaca, punând in pericol imediat viata.Trebiue avut in
vedere ca orce pacient cu pneulmo sau hemopneumo torax poate dezvolta un pneumotorax in
tensiune.

Semnele si simptomele unui pneumotorax In tensune includ: senzatia iminenta se moarte ,


cianoza , tahipnee , diminuarea sau absenta murmurului vezicular de partea afecatata, distensia
venelor jugulare, deviatia traheala, emfizem subcutan, tahicardie, hipotensiune. In aceste cazuri
pe langa oxigeno terapie si eventual asistarea respiratiei cu balonul pe masca, se impune
decumprimarea de urgenta a cav. Pleurale afectate, si transportul cat mai rapid al vichtimei la
spital. O solutie temporara care sa amelioreze starea pacientului este indepartarea pentru
cateva secunde a pansamentului care acopera plaga astfel incat aierul sa se poate evacua la
acest niivel.Mnevra va fi repetata decate ori este nevoie. Daca plaga sa sigilat spontan, sau daca
avem de a face cu un traumatism toracic inchis, este necesarea punctionarea cav. Pleurale cu
un ac cu lumen mare. Cele 3 criterii care indica acestea manevra sunt:

1. insuficienta respiratorie ce se agraveaza

2. murmur vezicular diminuat sau absent pe partea afectata;

3. hipotensiune arteriala ( <90 mm Hg).

Acul se introduci pe linia medioclaviculara în aldoilea spatiu intercostal, imediat deasupra


marg. superioare a coastei atreia pna in momentul in care acrul începe sa iasa din spatiul
pleural. In felul acesta un pneumotorax in tensiune, care pune în pericol imediat viata,
este transformat într-un pneumotorax deschis, situatie mai putin grava

Bilet 18

1. Chisturile si fistulele congenitale cervicale. Etiopatogenie În urma unor imperfecţiuni de


dezvoltare a arcurilor şi şanţurilor brahiale, rezultă leziuni relativ frecvente, mai ales sub formă
de fistule cervicale. Fistulele şi chisturile derivate din primul şanţ sunt rare. Clinic apare o fistulă
şi mai rar un chist localizat sub unghiul mandibulei sau ceva mai anterior. Chistul are dimensiuni
mici, este alungit, renitent şi cu timpul se poate infecta şi fistuliza. De reţinut că atât fistulele cât
şi chisturile primului şanţ branhial comunică prin traiect fistulos cu conductul auditiv extern.
Acest lucru trebuie avut în vedere în timpul tratamentului chirurgical. Traiectul fistulos trebuie
extirpat în totalitate, în aşa fel încât nervul facial să nu fie lezat. Chisturile au o simptomatologie
săracă, apărând ca formaţiuni tumorale elastice, nereductibile, mobile. În evoluţie pot fistuliza
sau se pot infecta ducând la supuraţie. Fistulele şi chisturile pot fi bine tolerate mai mulţi ani. În
general însă se infectează, fapt ce complică ulterior tratamentul chirurgical. Tratamentul este
chirurgical şi presupune extirparea întregului traiect fistulos până la faringe. Având în vedere
lungimea traiectului şi evitarea unei incizii longitudinale inestetice, se recomandă două incizii
transversale etajate. Tratamentul chirurgical trebuie executat înainte de a se produce un puseu
inflamator. În caz de supuraţie se practică incizia şi drenajul colecţiei, urmând ca intervenţia
radicală să se efectueze la munim 2-3 luni de la stingerea fenomenelor inflamatorii.

2. Invaginatia intestinala. Def. reprezinta patrunderea unui segment de intestine in contractie in


segmentul subiacent relaxat cu dezvoltarea unui complex de modificari
caracteristice.Etiopatogenie:factori favorizanti I pentru perioada 3-9 luni-A factori interni –
partic. Anatom de dez ale regiunii ileocecale, -malformatii de lungime si fixare. B-factori
externi-modificarea regim alimentar, enterocolite, stari alergice.Per de virsta peste 1 an:tumori
intestinale, tuberculoza intes, diverticul Meckel, malrotatii intestinale.Clasificarea:*
invagin.coco-colica;*I nvagin ilio-colica; *invagin colo-colica; *invagin ilio-iliala; *invagin ilio-
ceco-colica: in depende de mechanism de producere: -prin prolaps,- prin rasturnare, -cominata
.Simptomatologie: Sugarii si copiii cu invaginatie pot avea dureri abdominale intense, care
deseori debuteaza brusc si provoaca plans, angoase insotite de strangerea genunchilor la piept.
Durerea este, de obicei intermitenta, dar reapare si poate deveni mai puternica. Alte simptome
pot fi:-umflarea sau distensia abdomenului, - varsaturi care contin bila, un lichid amar de culoare
galben-verde lichid, -scaune amestecate cu mucus, -gemete din cauza durerii.Pe masura ce boala
progreseaza, copilul poate slabi, poate avea febra si ar putea intra in stare de soc. Unii dintre
copii vor avea doar simptome de somnolenta atunci cand au invaginatie.Diagnostic: se va
efectua un examen fizic asupra copilului, acordand o atentie deosebita abdomenului. Medicul
poate simti, uneori, partea abdomenului care este afectata ca fiind umflata si sensibila la atingere
si-deseori-are-forma-unor-carnati. In cazul in care se suspecteaza invaginatia, diagnosticul va fi
confirmat cu ajutorul radiografiei cu raze X, ecografie sau CT. Copilul va fi investigat de catre
un radiolog care va incerca sa impinga inapoi intestinul cu ajutorul unei clisme cu bariu sau aer.
Micutul va fi imobilizat in cursul procedurii, se va simti inconfortabil si posibil sa aiba crampe,
dar interventia este sigura si dureaza destul de putin.Diagnostic diferential:-enterocolita ulcero
necrotica, -Diverticul Meckel complicat cu ocluzie, -apendicita acuta, -polipoza intestinala .
Tratament:de elective primele 12 ore conservativ folosindu-se clismei baritate sau insuflari cu
aer sub presiune.Tratament chirurgical .Complicatii: peritonita, ocluzie, abcese.

4. Nefroblastomul(tumora Wilms) la copil.


Tumora Wilms, nefroblastomul este o tumoră malignă renală a copilului, cu un vârf de
morbiditate la trei ani. Afectează ambele sexe în mod egal. Este, de obicei, unilaterală. Se poate
însoți de o serie de anomalii genito- urinare ca: criptorhidie, hipospadias sau rinichi în potcoavă.
Cauze
Etiologic se descriu două forme: o formă sporadică și o formă familială( 20%).
Din punct de vedere anatomo-patologic, macroscopic, nefroblastomul este o tumoră mare,
multilobulată, de culoare gri cu zone de hemoragie și necroză.
Diseminarea tumorii se poate face fie prin extindere locală prin capsula renală, fie pe cale
venoasă ( prin vena renală și cavă) sau limfatică. Organele cel mai frecvent afectate de metastaze
sunt plămânii și ficatul.
Simptome
Cel mai frecvent semn este apariția unei formațiuni tumorale abdominale, care poate fi decelată
întâmplător prin palpare (tumoră voluminoasă, netedă sau ușor neregulată, mobilă și
nedureroasă). Această formațiune tumorală poate fi însoțită de hipertensiune arterială, dureri
abdominale, grețuri, vărsături, febrăși hematurie( prezența sângelui în urină)..
În ceea ce privește investigații, se pot efectua:
- investigații de laborator – examene de urină (care pot evidenția hematuria),
- hemoleucograma (poate pune în evidență anemia deoarece acești pacienți pot avea hematurie
persistentă);
- echografia, tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară- confirmă o imagine
tumorală la nivelul rinichiului;
- explorările radiologice – evidențiază mărirea umbrei renale și distorsionarea sistemului pielo-
caliceal;
- arteriografia selectivă – se folosește doar la cazurile la care tumora este localizată bilateral;
- radiografia pulmonară și ecografia hepatică – pentru evidențierea eventualelor metastaze.
Tratament
Tratamentul nefroblastomului constă într-o intervenție chirurgicală care trebuie să respecte
principiile oncologice, practicându-se laparotomie (incizie abdominală) mediană cu nefrectomie
( ablația chirurgicală a rinichiului) lărgită și limfadenectomie ( ablația ganglionilor limfatici).
Nefroblastomul este o tumoră radiosensibilă și răspunde favorabil la chimioterapie( Actinomicin,
Vincristin, Doxorubicin, Cisplatină).
Bilet 19

1.Pneumonia acuta

2. Atrezia cailor biliare Lipsa permeabilităţii sistemului canalicular intra- sau extrahepatic
rezultă în stază biliară, şi are ca consecinţă icterul prelungit a nou născutului. Cauza bolii nu este
pe deplin cunoscută. Este considerată ca o consecinţă a unei infecţii virale intrauterine.
Clasificare Atrezia căilor biliare intrahepatice Atrezia căilor biliare extrahepatice ,-Corectabile -
Necorectabile (denumirea nu presupune o formă inoperabilă, defineşte atrezia căilor biliare
proximale) Patomecanisma Atrezia sistemului canalicular reprezintă un obstacol total pentru
evacuarea bilei. Datorită colestazei nivelul seric al bilirubinei ajunge la valori toxice pe fondul
căruia se dezvoltă icterul nuclear. Apare ciroza hepatică. În caz în care tratamentul chirurgical
pentru drenajul bilei nu este efectuat până la vârsta de 6 săptămâni modificările hepatice sunt
ireversibile, transplantul hepatic fiind singura soluţie pentru vindecare.Acuze şi simptome
Prezenţa, dezvoltarea icterului prelungit este patognomonic pentru această afecţiune. Scaunul
este acholic. Metode de diagnostic Analizele de laborator: evaluarea funcţiei hepatice,
serologie pentru depistarea unei eventuale infecţii virale hepatice. Ecografia şi computer
tomografia abdominală sunt metode paraclinice prin sunt evidenţiate modificările de la nivelul
ţesutului hepatic şi de la nivelul sistemului canalicular biliar intra- şi extrahepatic. Prin aceste
metode imagistice pot fi depistate tumorile de la nivelul hilului hepatic sau dilatarea chistică a
ductului coledoc. Obstrucţia este pusă în evidenţă prin cholangio CT sau prin
cholangiocolecistografia izotopică. Diagnostic diferenţial Stază biliară dezvoltată pe fondul unei
antibioterapii prelungite Dilatarea chistică a ductului coledoc Tumorile hilului hepatic
Fenomenul sludge Tratament Metoda chirurgicală se alege în funcţie de varianta morfologică a
malformaţiei. Atrezia intrahepatică are indicaţie de transplant hepatic.

4Sindromul Volkmann sau sindromul de compartiment sau este definit printr-o ischemie
regionala difuza posttraumatica, cauzata de cresterea presiunii intrun compartiment
musculofascial inextensibil. Apare aproape exclusiv la nivelul antebratului si gambei.
Etiopatogenie Se produce prin mecanism ischemic, declansat de edemul produs la nivelul unui
compartiment inextensibil; cresterea presiunii intracompartimentale peste valoarea presiunii
arteriolare determina un sunt intracompartimental, cu intreruperea circulatiei capilare si
ischemie consecutiva a extremitatii. Cauzele sunt traumatice sau atraumatice. Cauze
traumatice : - cresterea continutului compartimentului: hematom, edem posttraumatic sau
edem post-ischemic (dupa repararea leziunilor arteriale) - reducerea volumului
compartimentului: imobilizari gipsate cu aparate prea stranse sau de tip circular, pansament
circular inextensibil, pantalon pneumatic, inchiderea defectelor fasciale Cauze atraumatice : -
leziuni extinse ale partilor moi (striviri), tulburari de coagulare primare sau induse de
tratamentul nticoagulant, osteotomii, tractiune excesiva, de imobilizarile cu cotul intr-o flexie
mai stransa de 90°, reduceri intempestive, dializa, etc. Simptomatologie: Faza de debut
(reversibila): 2 - Durere disproportionata cu leziunile pacientului, aparent fara legatura cu
pozitia segmentului sau cu imobilizarea, parestezii, durere intensa provocata prin palpare sau
prin mobilizarea degetelor: Faza de staza (poate fi ireversibila): - Durerea in grupele musculare
afectate cu caracteristicele descrise mai sus se va extinde rapid distal de la locul initial al leziunii
la degete unde devine intensa. - Volumul zonei creste semnificativ comparabil cu cea
sanatoasa, cu edemul piciorului si a gleznei. Se masoara diametrul segmentului afectat
comparativ cu cel sanatos. - Consistenta grupelor musculare care este patognomonica pentru
sindromul de compartiment este lemnoasa. Pielea este stralucitoare, sub tensiune si cu desen
venos evident. - Afectarea neurologica: senzitiva si motorie cuprinde paresteziile urmate de
hipoestezie localizata mai intii distal de degete si care se extinde centripet. Tulburarea senzitiva
este primul semn de ischemie a nervilor periferici, adica presiunea intracompartimentala a
depasit 30 mm Hg, considerata valoarea de granita pentru rezistenta nervilor periferici la
ischemie. Afectarea motorie consta din imposibilitatea de a efectua active tipurile de miscari
generate de contractile muschilor din zona afectata. - Pulsurile arteriale periferice pot fi
normale, reumplerea patului unghial (pulsul capilar) poate fi prezenta. Faza sechelara - retractie
tendinoasa: extensie metacarpofalangiana, flexie interfalangiana si, in final, flexia radiocarpului,
redoare articulara mergand pana la aspectul de anchiloza, parestezii, pareze, paralizii, atrofie
musculara, cutanata si subcutanata. 3 Diagnosticul pozitiv Diagnosticul clinic se pune relativ
usor, pe baza inspectiei si palparii, precum si pe baza semnelor clinice. Semnele caracteristice
sunt: Redoare articulara Scaderea fortei musculare Pierderea abilitatii miscarilor Impotenta
functionala severa Pozitii vicioase ale degetelor.

Bilet 21

1.Malrotatia intestinala

Este o aiectiune congenitala determinata de faptul ca fenomenul normal al rotatiei intestinului


este oprit in diferite etape ale cresterii embrionare, de obicei in a zecea pina in a
douasprezecea saptamina

Astfel, situatia poate fi intilnita accidental in orice operatie abdominala, creind dificultati si
intirzieri in decizii unui operator insuficient familiarizat cu anomalia. Aici intra : 1. Absenta
cecului din fosa iliaca dreapta, datorita rotatiei incomplete (trebuie sa duca de la inceput la
largirea inciziei si la cautarea duodenului ; daca acesta merge drept in jos, la dreapta
mezenterului si nu este incrucisat de colon, am dat peste o nonrotatie si cecul va fi gasit la
stinga ; daca, insa. colonul incruciseaza duodenul, cecul va fi gasit sub ficat). 2. Absenta
colonului transvers in abdomenul superior, datorita fie nonrotatiei, fie rotatiei inverse (din nou,
si aici pozitia duodenului decide rezultatul ; cind duodenul merge drept in jos, la dreapta
mezenterului, este o nonrotatie si colonul ascendent si transvers vor fi gasite in jumatatea
stinga a abdomenului ; dar. daca duodenojejunul incruciseaza prin fata vaselor mezenterice.
atunci conditia este una de rotatie inversa si colonul transvers trebuie cautat inapoia radacinii
mezenterului). 3. Absenta flexurei duo-denojejunale datorita malrotatiei (in operatii ca rezectia
de stomac sau gastrojejunostomia acest lucru poate incurca pe chirurg atita timp cit nu-si
aminteste ca poate gasi prima ansa jejunala in hipo-condrul drept).

O alta situatie cu rasunet clinic este data de leziunea inflama-torie sau de alta natura a unui
viscer deplasat in urma malrotatiei. Este cazul, in special, al cecului si apendicelui, cind se ivesc
erori de diagnostic si de abord chirurgical. Cel mai frecvent exemplu este apendicele
subhepatic. Nici apendicele la stinga nu este atit de rar. el apare in nonrotatie, dar si cind exista
un cec suprarotat, mobil. care a pivotat spre stinga pe un mezocolon drept persistent.

In sfirsit, mai rar dar foarte grav, malrotatia poate fi intilnita drept cauza reala a unei ocluzii.
Doua leziuni sint nemijlocit atri-buabile malrotatiei : obstructia acuta la nou-nascuti (obstructie
duodenala si vollus) si obstructia subacuta la copii si oameni mai in virsta. In ceea ce priveste
tratamentul la nou-nascuti, singura sansa de supravietuire este o operatie foarte precoce.
Aceasta sansa este prinsa numai daca se face un diagnostic precoce de obstructie intestinala
acuta si daca se transporta imediat pacientul la un centru specializat de chirurgie de urgenta de
copii. Spro deosebire de atrezia intestinala si de iicusul prin meconium, aproape toti acesti copii
sint nascuti sanatosi si la termen. in plus, daca se opereaza la timp, nu se va pune problema
rezectiei intestinale. Prin urmare, prognosticul operator este mai bun decit in oricare alta
varietate de obstructie intestinala congenitala (supravietuire lOOVo).

In cazul tratamentului la copii mai in virsta, operatia se face pentru atacuri intermitente de
vollus partial (modalitatea frecventa fiind nonrotatia intestinului subtire si rotatia partiala a
cecului si colonului drept, care sint oprite in abdomenul superior si sint foarte mobile). in
asemenea cazuri, tot ceea ce este de facut este sa se anuleze torsiunea partiala dupa
sectionarea benzilor care mentin colonul ascendent la peretele abdominal drept. Apoi, aceste
viscere sint desfacute de pe peretele abdominal posterior si impinse In sus si mult la stinga.
Acest procedeu nu numai ca desfiinteaza rotatia partiala a segmentului postero-lateral, dar
largeste si istmul duodenocolic, faeind astfel aproape imposibil un viitor atac de vollus. S-au
intilnit cazuri cind malformatia congenitala nu a produs nici o tulburare pina la virsta adulta sau
chiar la batrinete si atunci a provocat un vollus complet.

2.Chist hidatic hepatic

Este o formaţiune lichidiană localizată în ficat determinată de prezenţa în organism a unui


parazit numit Taenia echinococcus granulosus.
Acest parazit trăieşte în intestinul subţire al gazdei definitive care este, cel mai frecvent,
câinele. Ouăle parazitului eliminate prin scaun de către gazda definitivă, sunt ingerate odată cu
alimentele de către gazda intemediară. Omul (alături de ovine, bovine, porcine) estegazda
intermediară pentru stadiul de larvă a parazitului.

Care este calea de transmitere a parazitului? Taenia echinococcus se transmite pe cale fecal-
orală (adică mâini murdare, fructe şi legume crude contaminate care nu sunt spălate).

Care sunt manifestările clinice ale chistului hidatic hepatic?

Cel mai frecvent este asimptomatic (fără nici o manifestare clinică), alteori pot fi prezente o
serie de manifestări dispeptice (dureri abdominale, balonări, greaţa), erupţii urticariene. Atunci
când chistul creşte mult în dimensiuni, apar hepatalgiile (durerile de ficat) pacientul prezentând
o creştere de volum a ficatului.

Chistul hidatic hepatic poate determina apariţia unor complicaţii, în special atunci când creşte
mult în dimensiuni. Cele mai frecvente complicaţii sunt
cele compresive (icter), suprainfectarea (febra mare, frison, dureri abdominale, alterarea stării
generale), fisurarea chistului (colica biliară, icter, angiocolită) sau ruperea chistului ( putând să
apară chiar siperitonita).

Cum diagnosticăm chistul hidatic hepatic?

De cele mai multe ori, diagnosticul este întâmplător cu ocazia unei ecografii abdominale pentru
alte afecţiuni. Aspectul ecografic diferă în funcţie de “vârsta” chistului (în fazele avansate are un
aspect caracteristic, greu de confundat cu alte afecţiuni).
Pentru diagnosticul biologic al chistului hidatic, se utilizează cel mai frecvent testul ELISA
pentru T. echinococcus (90% rezultate corect pozitive).

Cum tratăm chistul hidatic hepatic?

Tratamentul diferă în funcţie de vârsta chistului. În cazul chisturilor tinere se poate recurge
la tratament medicamentos (mebendazol, albendazol, etc).
Tratamentul chirurgical este tratamentul de elecţie (pre şi postoperator se administrează şi
medicatţe antiparazitară)

3.SND,,Tumorii palpatorii”

Bilet 22

1.Stenoze esoagiene post-caustice

Ingestia voluntara sau involuntara de solutii puternic alcaline sau acide, determina o
arsura chimica extensiva a tractului digestiv superior (esofag, stomac, chiar intestin)
denumita esofagita coroziva, a carei evolutie este imprevizibila.

Tabloul clinic este in functie de tipul causticului ingerat, de cantitatea si durata de actiune, care
se suprapune pe modificarile anatomo-patologice, astfel:

- faza acuta dureaza aproximativ 10 zile. Semnele clinice se instaleaza brutal cu: disfagie
totala, durere vie retrosternala accentuata de tentativele frecvente de deglutitie, sialoree,
regurgitatii sanguinolente ce contin portiuni de mucoasa esofagiana, dispnee datorita edemului
laringian, febra. Din cauza deshidratarii si fenomenelor toxice prin resorbtie din focarul
esofagian, se instaleaza o stare de soc hipovolemic si toxic, care necesita tratament de urgenta.

- faza de remisiune („acalmie inselatoare”), se caracterizeaza prin diminuarea progresiva a


fenomenelor acute. Disfagia diminua treptat,durerea dispare iar starea generala se amelioreaza
vizibil; totul pare sa reintre in normal. Aceasta stare dureaza 6 luni, pana la un an, perioada care
corespunde cicatrizarii leziunilor si care explica reaparitia unor fenomene care anunta stenoza.

- faza de stenoza, este dominata de reinstalarea sindromului esofagian. Disfagia (semnul


caracteristic) devine persistenta si progresiva. La inceput este prezenta la ingestia de alimente
solide, apoi si pentru lichide, pentru a deveni totala. Durerea este rareori prezenta, in schimb
starea generala se degradeaza progresiv, ca urmare a denutritiei, prin lipsa de alimentare. Se
instaleaza socul cronic astfel ca rezistenta si mai ales imunitatea la diverse afectiuni inflamatorii
este mult diminuata.

Tratamentul de urgenta

Are drept scop:

a. Combaterea starii de soc: se va asigura libertatea cailor aeriene superioare, la nevoie se va


practica traheostomia. Se interzice orice alimentatie orala; se va efectua reechilibrarea hidro-
electrolitica, utilizand seruri, transfuzii cu sange, plasma si substituienti, aplicandu-se aceleasi
principii ca in orice arsura. Hipovolemia prezenta este secundara stazei mediastinale si eso-
gastrice, a resorbtiei toxinelor din focar si lipsei de aport prin imposibilitatea de alimentare. Nu
vor lipsi din terapia de desocare sedativele, antalgicele etc. [2,18,30].

b. Corticoterapia prin actiunea s-a antiinflamatorie, diminua durerea si edemul si are efecte
favorabile asupra leziunilor esofagiene, permitand realimentarea. Se administreaza
prednison 60-80 mg/zi timp de 6-8 saptamani [2] la adult, iar la copil 1mg / kgc / zi.

c. Antibioterapia este indicata datorita prezentei de regula a suprainfectiei la nivelul


ulceratiilor caustice. Ea incepe imediat dupa accident si se continua timp de 3-4 saptamani
(ampicilina, cefalosporine etc.).

d. Utilizarea drogurilor anticolagenice ca β-aminopropionitril, colchicina si penicilamina este


inca in studiu in patologia umana.

e. In esofagitele de gradul I [42], terapia nu va fi agresiva; pacientul va fi urmarit in spital si la


domiciliu administrandu-se cortizon si antibiotice.

f. In leziunile de gradul II si III se va introduce endoscopic un stend (tub de silastic) prin esofag
pana in stomac asociat cu o jejunostomie de alimentare. Tubul va fi lasat pe loc timp de 3
saptamani timp in care se va efectua o esofagograma. Daca bariul trece liber pe langa sonda,
aceasta se va scoate, iar daca nu, se va lasa inca o saptamana dupa care se va repeta
esofagograma. Acest tratament este eficace in arsura esofagiana de gradul II. Daca apare totusi
stenoza, se va incepe tratamentul dilatator.

1.7.2. Tratamentul dilatator

Eficienta si aplicarea acestuia este inca controversata. Dupa unii autori dilatatia este eficienta in
stenozele limitate si recente ale esofagului mai ales la copii. Altii considera ca aplicarea de
regula a metodei favorizeaza dezvoltarea tesutului cicatriceal si reprezinta un pericol de
perforatie.

Dilatatiile incep in saptamana a doua dupa accident cand epitelizarea este in plina formare si
vor continua atat timp cat este necesar, tinand cont de starea functionala si locala a
bolnavului [36].

Dilatatia se poate efectua cu bujii de diferite dimensiuni, dar exista pericolul perforatiei fiind o
metoda oarba. Se pot utiliza bujii de plastic tip Savary - Guillard. La copii, cu stenoze izolate sau
persistente se poate folosi un cateter cu balon gonflabil tip Gruntzing, preluat din tehnica
angioplastiei. Pozitionarea acestuia se face sub control endoscopic si fluoroscopic, balonasul
fiind umplut cu substanta de contrast. Sonda de dilatatie va fi dirijata in asa fel incat sa nu
intereseze numai zona cicatriceala, care se poate rupe. [36]

Dilatatia endoscopica cu balon ghidat este o tehnica recenta care foloseste un endoscop flexibil
cu screening fluoroscopic sub anestezie generala. Endoscopia identifica si rezolva incertitudinile
de diagnostic; pacientul care suporta aceste dilatatii are o stare generala buna, durerea este
mult atenuata in atie cu metodele oarbe si isi poate relua alimentatia.

Dilatatia prin fir continuu trecut prin cavitatea bucala, esofag, stomac si gastrostomie; acest
procedeu este aplicat in stenozele intinse cu interesarea in totalitate a conductului digestiv sau
stenoze multiple. [36, 21] Prezenta unor astfel de stenoze impune dilatatii precoce prin
trecerea unui fir sau cateter subtire in stomac, care va permite introducerea ulterioara a unor
bujii prin gastrostomie, ce foloseste in acelasi timp, si pentru alimentatie. Sunt utilizate bujii
Tucker trecute prin gastrostomie si ghidate de firul trecut prin esofag. Metoda nu trebuie
absolutizata.

Stenozele limitate la 1-2 cm lungime care nu raspund la dilatatie, vor beneficia de injectarea
locala, sub control endoscopic de steroizi. Dupa instilare se vor relua dilatatiile, rezultatele fiind
incurajatoare. [35,36]

1.7.3 Tratamentul chirurgical

In faza acuta este dictat de evolutia grava a leziunilor, de profunzimea lor, de imposibilitatea
realimentarii sau aparitia complicatiilor perforative sau hemoragice. Existenta acestor
complicatii, a sepsisului, impun instituirea unor masuri chirurgicale radicale (esofagectomia) ca
fiind singurele metode de salvare a pacientilor.

Esofagectomia transhiatala fara toracotomie cu jejunostomie de alimentare este metoda de


ales. Pentru refacerea continuitatii digestive se va folosi stomacul sau colonul, tinand cont de
starea anatomica a acestora. Utilizarea stomacului este de preferat, daca conditiile anatomice o
permit; cand acesta prezinta leziuni importante - necroza intinsa sau stenoza - gastrectomia
partiala sau totala se impune, iar refacerea se va face cu intestinului subtire sl ale intestinului
gros)" class="text">intestin subtire sau colon. [26,27]

Metodele conservatoare, reparare, diversiune sau drenaj pentru aceste stari morbide au
indicatii mai restranse din cauza mortalitatii si morbiditatii ridicate, in atie cu esofagectomia,
care, pe langa suprimarea cauzei permite si realuarea precoce a
alimentatiei. Gastrostomia sau jejunostomia de alimentare [36] poate pune in repaus o leziune
esofagiana cu conditia asocierii intotdeauna a unui drenaj al sepsisului pleural sau mediastinal.
Aceste interventii paleative se vor aplica la pacientii cu stare generala precara la care o
esofagectomie iar pune viata in pericol.
2. STENOZELE ESOFAGIENE

Stenoza esofagiana consta intr-o ingustare permanenta si fixa a lumenului conductului si


recunoaste numeroase cauze. Dictionarul limbii romane (Saineanu) specifica 2 notiuni pentru
diminuarile de calibru ale esofagului: stricturi - prin care se intelege ingustarea lumenului
esofagian si care provine de la latinescul striago = a strange si stenoza care semnifica
micsorarea orificiilor conductului, termenul provenind de la grecescul stenoo = a ingusta.
Deoarece ambele notiuni au acelasi inteles in practica se utilizeaza termenul de stenoza pentru
cele doua stari morbide.

Cauza cea mai frecventa a stenozelor esofagiene o reprezinta esofagita postcaustica, stenoza
care se instaleaza la scurt timp de la accidentul acut daca tartamentul este incorect sau tardiv.

2.Apendicita la copil mic

Apendicita la nou nascut, sugar şi copilul mic (0-3 ani)este rar ;simptomatologia necaracteristică,
evoluţia rapidăa leziunilor şi lipsa de colaborare a copilului la vârstă mică.La nou născut tabloul
clinic se rezumă la distensiaabdominală, vărsături şi diaree. Reacţia febrilă apare abia înurma
perforaţiei.După instalarea peritoniteigeneralizate, apar unele semne locale precum:
edemulinflamator al peretelui abdominal subombilical, cu tegumentlucios şi circulaţie colaterală
venoasă evidentă.La sugari se observă o stare de agitaţie neobişnuită cu perturbarea somnului.
Vărsăturile se însoţesc de refuzulalimentaţiei chiar şi după terminarea lor. Diareea este mult
maifrecventă decât constipaţia.
Diagnosticul diferenţial:Limfadenita mezenterica;Amigdalită acută;Enterocolita ;.Pneumopatiile
drepte;Peritonita primitivă;Malformaţiile renoureterale drepte ; vărsăturile acetonemice,
litiazarenală, parazitozele intestinale, leziunile anexiale la fete,diverticulul Meckel, invaginaţia
cronică etc.
Tratament.Preoperator în caz de peritonită se recomandăadministrarea de antibiotice parenteral
uneori aspiraţia nasogastrică şi reechilibrareahidroelectrolitică si acidobazică. Clasic se
procedează la înfundarea în bursă a bontului apendicular. Este de preferat ligatura dublă cu
fireneresorbabile a bontului apendicular.Toaleta riguroasă şi drenajulcu tub de plastic al cavităţii
peritoneale sunt recomandabile în peritonite.
Complicaţiile inflamatorii cu constituirea unei colecţiiabdominale se traduc prin reluarea febrei,
dureri localizate şicontractură musculară. Abcesulsubfrenic, complicaţie rară.
3.Fracturile la nou-nascut

Fracturile sunt leziuni traumatice ale oaselor, soldate cu intreruperea continuitatii acestora.
Teoretic, fracturile pot interesa orice os, dar cele mai frecvente sunt fracturile membrelor. Sunt
ca urmarea unor naşteri distocice sau unor manevre neadecvate practicate în timpul travaliului.
a. Clavicula - este osul care se fracturează cel mai frecvent cu ocazia naşterii. Această fractură
reprezintă aproape 90% din toate fracturile obstetricale. Ca formă este adeseori o fractură în
lemn verde, situată la unirea treimii medii cu cea externă. Rareori, fractura este recunoscută de
la naştere. Obişnuit ea se descoperă după câteva zile sau săptămâni, când s-a format deja
calusul. Radiologic apare un calus exuberant ce se remaniază treptat în săptămânile următoare.
Copilul este mai neliniştii şi ţipă când se exercită mişcări ale membrului de partea leziunii. La
sfârşitul primei săptămâni pe clavicula fracturată se observă modificarea dată de calusul fibros
hipertrofic. Vindecarea se produce spontan în toate cazurile, nefiind necesare măsuri speciale
terapeutice. A atrage atenţia tumefacţia fosei supraclaviculare, imobilitatea membrului toracic
respectiv şi durerea exprimată prin ţipete la mobilizarea pasivă. Ca tratament, este suficientă
imobilizarea într-o faşă moale pentru 7-10 zile, timp în care se formează un calus exuberant. Nu
este nevoie de reducere ortopedică indiferent de gradul deplasării şi orientarea fragmentelor.
Sunt fracturi frecvente, explicate prin poziţia superficială a acestui os, plasat între membrul
superior şi trunchi, şi prin forma de 3 italic care predispune la fracturi prin exagerarea sau
redresarea brutală a curburilor. b. Humerusul în urma tracţiunii poate suferi o decolare la
nivelul epifizei proximale. Leziunea apare clinic ca o luxaţie scapulohumerală. Ea trebuie redusă
deoarece lipsa de corectare duce la scurtarea membrului şi deformare în sensul rotaţiei.
Reducerea se face relativ simplu prin tracţiune uşoară, rotaţie externă şi abducţie cu flexiune de
90˚. Braţul se fixează apoi pe torace cu un bandaj tip Velpeau. Fractura humerusului în treimea
medie se produce prin tracţiuni puternice în timpul extracţiei. Deformarea membrului şi
crepitaţie osoasă sunt evidente. Se poate asocia paralizia nervului radial, care să persiste timp
de 1-2 luni. Ca tratament, imobilizarea braţului pe torace asigură formarea calusului în 2-3
săptămâni. Eventualele deformări ale axului osos re remaniază în timp. În funcţie de sediul la
care se produc se disting: 4 A. Fracturi ale extremităţii superioare B. Fracturi ale diafizei C.
Fracturi ale extremităţii inferioare c. Fracturile diafizei humerale survin la orice vârstă, fie în
urma unui şoc direct, fie indirect prin traumatism al mâinii sau cotului. Linia de fractură
localizată mai cu seamă la nivelul 1/3 medii poate fi transversală, oblică sau spiroidă. Cominuţia
apare mai ales în caz de traumatism direct. În fracturile înalte, fragmentul superior este tras de
muşchiul deltoid în abducţie şi rotaţie externă iar cel inferior de muşchiul pectoral mare în
antepulsie şi rotaţie internă. La nou-născut fracturile diafizei humerale survin după manevre
obstetricale intempresive, în naşterile laborioase şi deseori pot trece neobservate, fiind
subperiostale sau „în lemn verde”. d. Femurul la nivelul epifizei proximale poate suferi uneori o
fractură situată la limita cartilajului cu osul, urmată de deplasare. Clinic şi radiologic leziunea se
confundă cu luxaţia congenitală sau traumatică a şoldului. Membrul afectat este mai scurt,
rotat extern, iar zona este edemaţiată. Aceste modificări externe se confruntă uşor cu o
dislocaţie septică din osteomielita proximală a femurului. Mişcările active lipsesc, fiind
dureroase. Reducerea ortopedică în narcoză este necesară. Manevra constă în tracţiunea
coapsei, abducţie şi rotaţie internă, urmare de imobilizarea ghipsată, ca şi luxaţia de şold.
Fracturile diafizei femurale mai frecvente rezultă în urma manevrelor de versiune internă.
Obstetricianul aude şi anume momentul producerii fracturii. Imediat apar şi alte semne, ca:
devierea axului coapsei, edem local, scurtarea membrului, rotaţie externă şi impotenţă
funcţională. Tratamentul constă în reducerea ortopedică şi imobilizarea gipsată cu genunchiul
flectat. Scurtarea şi angulaţia, dacă nu sunt exagerate, se remodelează cu creşterea Fracturile la
acest nivel se întâlnesc la copii mult mai frecvent decât fracturile extremităţii proximale sau
distale. e. Traumatismele vertebromedulare Coloana vertebrală poate fi traumatizată mai ales
în regiunea cervicală C1 – C2 şi C7 şi D1. Cercetările lui Towbin au arătat că elasticitatea
coloanei vertebrale este mai mare ca cea a măduvei spinării. Prin urmare, tracţiunea puternică
cu forcepsul poate produce secţiunea completă sau incompletă a măduvei cervicale. Leziunile la
nivelul C1 – C2 survin în naşterile craniene unde se forţează rotaţia capului, pe când la C7 – D1
sunt consecinţa tracţiunilor inverse în naşterile pelviene. Secţiunea medulară este mortală,
elongaţiile şi secţiunile incomplete se pot solda cu moartea la scurt timp după naştere. În
traumatismele mai uşoare copilul trece printr-o perioadă de aşa-zis şoc spinal, cu hipotonie,
hiporeflexie şi detresă respiratorie. Se asociază în astfel de cazuri o pareză de plex brahial sau
de nerv frenic, cu paralizia hemidiafragmului. Fracţiunile corpilor vertebrali se produc prin
epifiza acestora şi se evidenţiază greu radiologic. Este deosebit de important cunoaşterea
aspectelor normale, pentru a nu da o interpretare radiologică greşită. f. Paralizia plexului
brahial este un accident obstetrical cu consecinţe grave. Survine în naşterile grele la copii cu
greutate mare. Leziunile se produc prin tracţiune şi constau în elongaţia şi smulgerea
rădăcinilor nervoase. După localizare se descriu trei tipuri de paralizie a plexului brahial:
superioară, inferioară şi totală. Paralizia brahială superioară (Duchenne-Erb), în care sunt
afectate rădăcinile C5 – C6, este forma cea mia frecventă. O parte din muşchii centurii
scapulare (deltoid, supraspinos, subspinos) şi ai braţului (biceps, brahial anterior şi lungul
supinator) sunt lipsiţi de inervaţie. Clinic, paralizia se observă uşor după naştere. Membrul
superior afectat cade şi rămâne inert pe lângă corp. Umărul este coborât şi mai atrofiat „umăr
în epolet”. Întreg membrul este rotat înăuntru, iar mâna cu degetele flectate priveşte înapoi şi
în afară. Paralizia brahială de tip inferior (Dejerine-Klumpke) se întâlneşte mai rar, dar este mai
gravă. Leziunile nervoase interesează rădăcinile C8 – D1. Paralizia cuprinde flexorii mâinii şi
muşchii eminenţei tenare şi hipotenare. Uneori se asociază şi sindromul Claude Bernard-
Horner, care denotă leziune simpaticului cervical la nivelul rădăcinii D1. Sindromul constă în
enoftalme, mioză şi îngustarea fantei palpebrale. Paralizia totală asociază de fapt cele două
tipuri de leziuni şi este mai gravă. Diagnosticul paraliziei plexului brahial este uşor de stabilit,
fiind evident. 5 Evoluţia este variabilă şi depinde de intensitatea leziunilor nervoase. În general,
tipul superior de paralizie este mai benign, ajungându-se la vindecări acceptabile în urma unui
tratament bine condus. Prognosticul rămâne însă mai grav în paraliziile de tip inferior sau
totale, unde recuperarea se obţine greu.

Bilet 23

1. POLIPOZA COLO-RECTALA

Polipii intestinali sunt mase de tesut care cresc din peretele intestinului si proemina in
lumen.Majoritatea sunt asimptomatici, cu exceptia unor hemoragii minore pe care le pot
determina.Principala complicatie a polipozei intestinale este teansformarea maligna .

Sindromul Peutz-Jeghers este o afectiune ereditara autosomal dominanta


caracterizata prin aparitia de polipi intestinali hamartomatosi in asociere cu macule
melanocitice mucocutanate. Desi leziunile intestinale sunt hamartoame, pacientii cu
sindromul Peutz-Jeghers au un risc de 15 ori de a dezvolta cancer intestinal comparat
cu populatia generala. Localizarile cancerului intestinal cuprind zone gastrointestinale si
extraintestinale.

Sindromul Gardner reprezintă o asociere între prezenţa polipilor intestinali şi a altor tipuri
de tumori benigne (osteoame, lipoame, fibroame). se caracterizează prin apariţia a numeroşi
polipi (excrescenţe cu un caracter benign ce apar pe suprafaţa unei mucoase) pe suprafaţa
internă a colonului şi rectului.Acesti polipi nu sunt prezenţi de la naştere, ci apar în adolescenţă
şi au un înalt risc de a deveni maligni (canceroşi), în special pentru cancer de colon (în jurul
vârstei de 35-40 de ani) dacă nu se intervine chirurgical pentru scoaterea în totalitate a
colonului (colectomie totală). De asemenea, mai apar astfel de polipi şi la alte niveluri ale
tubului digestiv - stomac, duoden, intestin subţire-, dar cu un risc mult mai mic de a se
maligniza.

Sindrom turcour Este o afectiune rara, cu transmitere autosomal recesiva si se


caracterizeaza prin asocierea polipozei colice cu tumori maligne ale sistemului nervos
central - meduloblastoame, glioblastoame

2.APENDICITA ACUTA LA COPIL DE VIRSTA FRAGEDA


Apendicita la nou nascut, sugar şi copilul mic (0-3 ani)este rar ;simptomatologia necaracteristică,
evoluţia rapidăa leziunilor şi lipsa de colaborare a copilului la vârstă mică.La nou născut tabloul
clinic se rezumă la distensiaabdominală, vărsături şi diaree. Reacţia febrilă apare abia înurma
perforaţiei.După instalarea peritoniteigeneralizate, apar unele semne locale precum:
edemulinflamator al peretelui abdominal subombilical, cu tegumentlucios şi circulaţie colaterală
venoasă evidentă.La sugari se observă o stare de agitaţie neobişnuită cu perturbarea somnului.
Vărsăturile se însoţesc de refuzulalimentaţiei chiar şi după terminarea lor. Diareea este mult
maifrecventă decât constipaţia.
Diagnosticul diferenţial:Limfadenita mezenterica;Amigdalită acută;Enterocolita ;.Pneumopatiile
drepte;Peritonita primitivă;Malformaţiile renoureterale drepte ; vărsăturile acetonemice,
litiazarenală, parazitozele intestinale, leziunile anexiale la fete,diverticulul Meckel, invaginaţia
cronică etc.
Tratament.Preoperator în caz de peritonită se recomandăadministrarea de antibiotice parenteral
uneori aspiraţia nasogastrică şi reechilibrareahidroelectrolitică si acidobazică. Clasic se
procedează la înfundarea în bursă a bontului apendicular. Este de preferat ligatura dublă cu
fireneresorbabile a bontului apendicular.Toaleta riguroasă şi drenajulcu tub de plastic al cavităţii
peritoneale sunt recomandabile în peritonite.
Complicaţiile inflamatorii cu constituirea unei colecţiiabdominale se traduc prin reluarea febrei,
dureri localizate şicontractură musculară. Abcesulsubfrenic, complicaţie rară.

3. OSTEOMIELITA HEMATOGENA ACUTA


Este o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.Etiologia:factorul
microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi
piogene;focare cornice;microtraumatisme.Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut
brutal;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere in regiunea
afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de subfebrilitate;febra 39-
40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare tegumentara;cianoza
mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno- si hapatomegalie;oligurie;durere violent in
reg. afectata;copilul protejeaza membrul semiflecatin articulatia invecinata;scaderea sau lipsa
miscarilor;edem neinsemnat.FORMA LOCALA-apar brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de rau
general;edem;tumefiere;dereglarea functiei.Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-tumefactia
regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie osoasa;TC;ex.radiologic;an. Gen. a singelui-
leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie. Diagnostic
diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de periost;sinovita traumatic;artrita;
flegmon;tumori osoase;tbc osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze.
Tratament:terapie antibacteriana;de dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical-
sub anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea
osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele
gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de segment;cronicizare.

4.Teratoblastomul
Bilet 25

1.

2.COMPLICATIILE APENDICITEI ACUTE LA COPII

Peritonita prelungita; peritonite tertiare; abces parietal; eventratii;evisceratii;ocluzia


intestinala; fistula stercorala.

3.Osteomielita epifizara la copii

Este o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.Etiologia:factorul


microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi
piogene;focare cornice;microtraumatisme.Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut
brutal;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere in regiunea
afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de subfebrilitate;febra 39-
40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare tegumentara;cianoza
mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno- si hapatomegalie;oligurie;durere violent in
reg. afectata;copilul protejeaza membrul semiflecatin articulatia invecinata;scaderea sau lipsa
miscarilor;edem neinsemnat.FORMA LOCALA-apar brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de rau
general;edem;tumefiere;dereglarea functiei.Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-tumefactia
regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie osoasa;TC;ex.radiologic;an. Gen. a singelui-
leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie. Diagnostic
diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de periost;sinovita traumatic;artrita;
flegmon;tumori osoase;tbc osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze.
Tratament:terapie antibacteriana;de dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical-
sub anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea
osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele
gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de segment;cronicizare.

4. Afecțiunile Septice purulente a tesuturilor moi. Furunculele sunt inflamatii purulente care
apar sub piele atunci cand foliculii firelor de păr se infecteaza datorita unei bacterii. Furunculul
apare de obicei sub forma unei umflaturi rosii si moi la atingere, apoi creste, se umple cu puroi
si devine dureroasa, inainte de a se necroza si de a se cicatriza. Furunculul se poate localiza pe
orice portiune a pielii, dar apare in special pe fata, ceafa, axila, fese sau pe coapse -portiuni
acoperite de par si supuse frictiunii. Aparitia simultana a unui grup de furuncule poarta
denumirea de carbuncul. Diabeticii, persoanele al caror sistem imun este deficitar, persoanele
cu acnee sau cu alte afectiuni ale pielii prezinta un risc crescut de aparitie a furunculelor si
carbunculelor Consultati medicul daca furunculul este extrem de dureros, daca dureaza mai
mult de doua saptamani sau daca este insotit de febra. In acest caz, administrarea antibioticelor
sau chiar interventia chirurgicala pot fi necesare pentru a eradica infectia cauzata de furuncule
si carbuncule. Mastita neonatală La nou-născuţi în primele 2-3 săptămâni de viaţă, indiferent
de sex, pot apărea modificări hipertrofice ale sânului care se însoţesc uneori chiar de eliminare
de colostru sau lapte. Aceste modificări tranzitorii se produc sub influenţa hormonilor materni
rămaşi în sângele copilului. La fetiţe se observă concomitent şi o hipertrofie a organelor
genitale externe. Pe măsură ce excesul hormonal se elimină, organele interesate revin la
aspectul lor normal. În perioada de hipertrofie estrogenă, secreţia lactată stagnantă se poate
infecta ducând la mastite şi chiar abcese mamare ale noului născut. Abcesul mamar constituit
se tratează chirurgical (incizie şi evacuare), pentru a preveni evoluţia spre gangrenă cutanată