BLOQUEO DE LOS NERVIOS ANASTESICOS EN LA MANO

El conocimiento anatómico de las estructuras involucradas en la realización de una

técnica anestésica regional es el principio fundamental para asegurar el éxito de la misma.
Sin embargo, las diferentes variantes anatómicas o las limitaciones técnicas pueden
requerir bloqueos complementarios de nervios periféricos distales. Es posible bloquear los
nervios periféricos del miembro superior a diferentes niveles, pero a nivel del codo y la
muñeca son más accesibles por tener reparos anatómicos más seguros, debido a que los
músculos cuando cruzan la articulación son menos prominentes. Los bloqueos distales
pueden ser utilizados para la anestesia quirúrgica de la mano, pero suelen ser de mayor
utilidad como complemento de bloqueos incompletos del plexo braquial a niveles más
proximales (axilar, interescalénico etc.)

Anatomía

La inervación de la mano está dada fundamentalmente por los nervios mediano, radial y
cubital. Sólo una pequeña región proximal de la piel del dorso del 1er dedo recibe
inervación sensitiva del nervio musculacutáneo.

Inervación superficial de la mano

Palma: el nervio mediano inerva la palma de la mano desde el 1er dedo hasta la mitad del
4º. Desde la mitad restante de este último hasta el 5o dedo la inervación la provee el
nervio cubital.

Dorso: el nervio radial inerva el dorso de la mano desde el 1er dedo hasta la mitad del 4o,
menos las dos últimas falanges de los dedos 2o, 3o y 4o, que las inerva el nervio
mediano. Desde la mitad lateral del 4o dedo hasta el 5o inclusive la inervación la provee
el nervio cubital.

Inervación profunda de la mano

El nervio cubital provee la inervación de los músculos intrínsecos de la mano (interóseos y

lumbricales), además del aductor y el oponente del pulgar de la eminencia tenar. La
inervación de los músculos tenares restantes (abductor y flexor corto) la provee el nervio
mediano.

La inervación de las estructuras óseas está dada por el nervio cubital y en menor
proporción por el nervio radial y mediano.

Indicaciones
 Cuando la cirugía se limita a la mano y no es necesario la utilización de torniquete
 Cuando se requiere complementar un bloqueo insuficiente del plexo braquial
 Cuando la cirugía abarca ambas extremidades superiores
 Cuando la cirugía se limita al área inervada por un sólo nervio
Material
 Agujas. Las ideales son las de calibre 25 y 1 pulgada (25 mm) de longitud
 Neuroestimulador
  Electrodo cutáneo
 Solución anestésica local (SAL)
 Jeringas de 5-10 ml.
Solución anestésica local (SAL)

Procedimientos cortos: lidocaína 2%

Procedimientos prolongados: bupivacaína 0.375-0.5%, ropivacaína 0.5-0.75%.

Drogas coadyuvantes

Epinefrina: Concentración: 1/200000. Sólo recomendable en bloqueos a nivel del codo, no

así en la muñeca
Bicarbonato: Concentración: 1 meq/10 ml de lidocaína. 0.10 meq/10 ml de bupivacaína.
Período de latencia

El período de latencia es de 10-20 minutos de acuerdo con la SAL elegida.

El bloqueo sensitivo se instala más rápidamente que el bloqueo motor.

Consideraciones previas
 Deben llevarse a cabo todas las medidas de asepsia habituales previo a las
infiltraciones, del mismo modo que para cualquier tipo de bloqueo anestésico.
 De usar neuroestimulador, la aguja aislada ideal es la de calibre 24 y 25 mm de
longitud. Debe comenzar a estimularse a una intensidad de 1mA y 2Hz de
frecuencia. La infiltración debe realizarse cuando la respuesta motora buscada
persiste a una intensidad de 0.5 mA o menos.
 Es aconsejable premedicar a los pacientes pues, por un lado, se requiere
habitualmente más de una infiltración, y por otro, las parestesias pueden resultar
incómodas. La sedación debe ser superficial, de modo que el paciente pueda
referir la presencia de parestesias o dolor al momento de la infiltración, y así
prevenirse la inyección intraneural.
 El manguito hemostático colocado a nivel de la muñeca es bien tolerado y no
requiere bloqueos adicionales.

Nervio cubital
 Anatomía:

Al abandonar el canal epitrócleo-olecraneano a nivel de la región posterior del

codo, el nervio cubital pasa entre los dos haces de inserción del músculo cubital
anterior para alcanzar la región anterior del antebrazo; lo acompaña la arteria
cubital en su descenso hasta el borde externo del hueso pisiforme, y forma una
rama superficial al ligamento anular del carpo y otra profunda.
 Técnica de bloqueo:

A este nivel se requiere la identificación del tendón del músculo cubital anterior,
que se logra con aducción de la mano y flexión simultánea de la muñeca contra
resistencia. Por fuera de este tendón (lateral) se encuentra la arteria cubital. Entre
la arteria (si es factible de ser palpada) y el tendón, a nivel del pliegue proximal de
la muñeca, se introduce la aguja en forma perpendicular y se busca una
parestesia, tras la cual se inyectan 5 ml de SAL, previa aspiración (Fig. 4). El
 tendón se encuentra habitualmente más superficial que el nervio. No habrá
parestesia si el nervio está debajo del tendón, en cuyo caso el bloqueo requerirá
un abordaje por el lado interno de la muñeca. La aguja debe ingresar debajo del
tendón del músculo cubital anterior antes de la inserción de este en el hueso
pisiforme, paralela a la mesa, de adentro hacia fuera. En ese lugar se depositan 5
ml de SAL. Es factible combinar ambos abordajes.

Nervio mediano

 Anatomía:

Después de atravesar la región del codo, el nervio mediano discurre entre los haces del
músculo pronador redondo para alcanzar la región antebraquial anterior, por donde desciende
pasando por debajo del ligamento anular anterior del carpo; por último, tras introducirse en el
canal carpiano, entre los tendones del palmar mayor y el palmar menor, se divide en cinco o
seis ramas terminales.
 Técnica de bloqueo:

En la muñeca el nervio se encuentra en un nivel superficial a 1 cm de la piel, entre los

tendones del palmar mayor y el palmar menor, que se tornan evidentes al realizar la flexión
de la muñeca contra resistencia. La aguja se introduce perpendicularmente en el cruce con la
línea que pasa por la estiloides cubital. Si se registra una parestesia, se administran 5 ml de
SAL en ese lugar. En caso contrario, continuar hasta hacer contacto con el hueso y retirar
infiltrando hasta el tejido celular subcutáneo para bloquear la rama cutánea palmar (Fig. 4) .
Para aumentar el índice de eficacia de este bloqueo, algunos autores sugieren que una vez
retirada la aguja hasta la piel, y luego de la infiltración inicial, se redireccione la misma 30o
hacia ambos lados (lateral y medial), y que cuando se produzca el contacto con el hueso se
retire la aguja un par de milímetros y se inyecten 2 ml de SAL.