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2011:26
Dolor. 2011;26:76-85
Enfoque diagnóstico y terapéutico
de la lumbalgia crónica
E. Ayats Díaz, R. Lastra García y B. Oliver Abadal
Resumen
Las lumbalgias suponen una de las principales cau-
sas de asistencia médica e incapacidad.
Para un correcto abordaje diagnóstico y terapéutico,
los autores recomiendan seguir las directivas de las
guías clínicas. Se revisan los posibles tratamientos,
valorando la realización de tratamientos multidis-
ciplinarios, la realización de ejercicio físico como
complemento al tratamiento conservador, los trata-
mientos farmacológicos, los bloqueos y, finalmente,
analizan el tratamiento quirúrgico para aquellos casos
de dolor mecánico discogénico grave.
Palabras clave: Lumbalgia crónica. Diagnóstico.
Tratamiento.
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitari Mútua de Terrassa
Terrassa
Neurocirugía, Neurospine Center
Centro Médico Teknon
Barcelona
Dolor.
ABSTRACT
Low back pain is one of the most common causes
for medical care and disability.
To ensure a proper approach to diagnosis and treatment,
the authors recommend following clinical practice
guidelines. They review possible treatments, and
assessment is made of multidisciplinary treatment,
performance of physical exercise in addition to
conservative treatment, drug treatments, nerve blocks
and lastly, they analyze surgical treatment for cases
of severe mechanical discogenic pain. (DOLOR.
2011;26:76-85)
Corresponding author: Emilio Ayats Díaz, emilioayats@hotmail.com
Key words: Chronic low back pain. Diagnosis.
Treatment.
Dirección para correspondencia:
Emilio Ayats Díaz
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitari Mútua de Terrassa
Pl. Dr. Robert, 5
08221 Terrassa
E-mail: emilioayats@hotmail.com
12
E. Ayats, et al.: Enfoque diagnóstico y terapéutico de la lumbalgia crónica
Introducción
La enfermedad degenerativa lumbar, y en concreto la
lumbalgia aguda y crónica, supone una de las prin-
cipales consultas médicas en atención primaria así
como un elevado gasto económico directo e indirecto,
tanto por la asistencia como por las repercusiones la-
borales asociadas. Para un correcto manejo diagnós-
tico y terapéutico de esta enfermedad es aconsejable
seguir las directivas de guías clínicas basadas en cri-
terios epidemiológicos y de evidencia médica cientí-
fica (Tablas 1 y 2). De acuerdo con la European
Guideline for the Management of Low Back Pain y la
American Pain Society Low Back Pain Guidelines, se
han establecido las recomendaciones clínicas, diag-
nósticas y terapéuticas expuestas más adelante. El
primer enfoque diagnóstico en asistencia primaria
para orientar el tratamiento ha de ser clasificar la
lumbalgia crónica en uno de los siguientes grupos:
lumbalgia inespecífica, lumbalgia potencialmente
asociada a radiculopatía o estenosis del canal, y lum-
balgia potencialmente asociada a otra enfermedad
raquídea específica. Dado que la mayor parte de las
lumbalgias agudas evolucionan de forma satisfactoria
con tratamiento sintomático en el plazo de 4 sema-
nas y que la mayor parte de las lumbalgias crónicas
son de causa inespecífica, las indicaciones para re-
mitir a pacientes seleccionados a un especialista en
columna, traumatólogo o neurocirujano, con la in-
tención de tratamiento quirúrgico, son escasas.
Epidemiología
El dolor lumbar es la segunda localización más frecuen-
te de dolor en asistencia primaria, y es la segunda
causa de consulta médica después de las infecciones
del tracto respiratorio superior.
La prevalencia a lo largo de la vida de lumbalgia
inespecífica está estimada en países industrializa-
dos en un 60-84%, siendo la prevalencia en 1 año
entre el 15-45% de la población. La incidencia en
adultos es de 5%/año, siendo el pico máximo en torno
a los 35-55 años. Aproximadamente, en el 85% de
los casos el dolor no puede ser atribuido a ninguna
enfermedad, considerándose lumbalgia leve inespecí-
fica, y sólo menos del 15% son secundarios a enfer-
medad raquídea o sistémica grave.
La lumbalgia aguda es considerada habitualmente
autolimitada, con aproximadamente un 90% de me-
joría en los primeros 3 meses, pero un 2-7% pueden
13
77
derivar en lumbalgia crónica. A pesar de que la lum-
balgia aguda suele cursar con una rápida reincorpo-
ración laboral, el índice de absentismo laboral por
esta causa es elevado. El 44-78% de pacientes, tras
un primer episodio de lumbalgia, tienen nuevos epi-
sodios. Habitualmente, el 60% de los pacientes con
lumbalgia suelen pasar periodos libres de dolor in-
feriores a los 12 meses.
La lumbalgia crónica suele afectar de forma similar
en todas las edades y sectores sociales, y es la causa
más frecuente de incapacidad laboral. En cuanto a la
repercusión económica se calcula que el 80% del gas-
to sanitario por lumbalgia es consumido por un 10%
de pacientes con lumbalgia crónica. En España los
costes médicos asociados a la lumbalgia superan
los 600 millones de euros/año.
Se han de identificar los factores de riesgo que indican
la posibilidad de sufrir una lumbalgia crónica para
intentar realizar un tratamiento selectivo preventivo
sobre ellos. El principal factor de riesgo de la croni-
ficación es la presencia de episodios anteriores de
lumbalgia, aparte del trabajo físico duro, con fre-
cuentes flexiones, giros y elevaciones, el realizar un
trabajo repetitivo, posturas estáticas mantenidas,
vibraciones, y factores psicosociales de riesgo como
el estrés, depresión e insatisfacción laboral.
Prevención de la lumbalgia
Las principales recomendaciones basadas en la evi-
dencia para la prevención de la lumbalgia crónica
son las siguientes:
– Realización de ejercicio físico: existe la evidencia,
con una recomendación de nivel A, de que el
ejercicio físico es importante en la prevención de
lumbalgia, en la prevención de aparición de nuevos
episodios y en la disminución de bajas laborales.
No existe suficiente evidencia para especificar el
tipo de ejercicio recomendable, así como la in-
tensidad y frecuencia del mismo.
– Información, educación y escuelas de columna:
tiene un efecto positivo en la salud pero relativa-
mente pequeño, con una recomendación de nivel C.
Claramente no está indicada ni recomendada la
información basada en aspectos biomecánicos de
la columna.
– Ortesis lumbares: no está demostrado que su uso
sea más eficaz que otro tipo de medidas, y clara-
mente no está recomendado en la prevención
(recomendación nivel A).
78
Tabla 1. Niveles de evidencia
– Ia: la evidencia proviene de metaanálisis de ensayos
controlados, aleatorizados, bien diseñados.
– Ib: al menos un ensayo controlado aleatorizado.
– IIa: al menos un estudio controlado bien diseñado sin
aleatorizar.
– IIb: al menos un estudio no completamente experimental,
bien diseñado.
–  III: estudios descriptivos no experimentales bien diseñados.
–  IV: documentos u opiniones de expertos.
– Corrección de dismetrías de extremidades: no
existe suficiente evidencia que recomiende la
utilización de plantillas correctoras como pre-
vención de lumbalgia crónica (recomendación
nivel A).
– Conclusiones: el ejercicio físico es recomendable
en la prevención de lumbalgia y en las recurren-
cias. La información y educación sobre los pro-
blemas de columna es más eficaz basada en as-
pectos psicosociales, que en los biomecánicos.
No se recomienda el uso de ortesis lumbares. No
se recomienda la utilización de plantillas correc-
toras como prevención de la lumbalgia.
Lumbalgia aguda
Habitualmente, una lumbalgia aguda es inespecífica,
de posible causa musculoligamentosa, sin llegar a un
diagnóstico etiológico adecuado. Suelen ser episo-
dios autolimitados, sin signos ni síntomas radicula-
res, y escasamente asociados a enfermedad sistémica
o raquídea grave. El tratamiento de elección ha de
ser conservador. El 75-90% de los casos mejoran en
4 semanas, pero el 25-50% de ellos tienen recaídas
en el primer año. Dado que la etiología en la mayo-
ría de los casos es inespecífica, la evaluación inicial
ha de ir dirigida a detectar los factores de riesgo de
posible enfermedad grave. En el diagnóstico diferen-
cial hay que considerar la lumbalgia mecánica ra-
quídea, lumbalgia no mecánica de causa raquídea,
y lumbalgia sistémica o visceral.
Tipos de lumbalgias
Lumbalgia mecánica raquídea
Se ha de incluir la enfermedad degenerativa raquí-
dea, discopatía, espondilólisis, espondilolistesis,
Dolor. 2011:26
Tabla 2. Grados de recomendación
– A: basada en categoría de evidencia I. Extremadamente
recomendable.
– B: basada en categoría de evidencia II. Recomendación
favorable.
– C: basada en categoría de evidencia III. Recomendación
favorable pero no concluyente.
– D: basada en categoría de evidencia IV. Consenso de
expertos, sin evidencia adecuada.
hernia discal lumbar, estenosis del canal lumbar,
osteoporosis, fractura-compresión, escoliosis.
Lumbalgia no mecánica raquídea
Incluyen enfermedad neoplásica (metástasis de mama,
pulmón o próstata como más frecuentes, mieloma
múltiple, linfoma, tumores raquídeos o medulares,
tumores retroperitoneales), enfermedad infecciosa
(osteomielitis, discitis séptica, absceso intra o para-
espinal, endocarditis), artritis inflamatorias (espondi-
litis anquilosante, síndrome de Reiters, espondilitis
psoriásica, enfermedad inflamatoria intestinal, poli-
mialgia reumática).
Lumbalgia de origen sistémico o visceral
Incluye afectación de órganos abdominopélvicos, in-
cluyendo prostatitis, endometriosis, enfermedad infla-
matoria pélvica, nefrolitiasis, pielonefritis, absceso
perirrenal, aneurisma de aorta, pancreatitis, colecis-
titis, perforación intestinal.
Los principales factores de riesgo que se han de
identificar en la historia clínica y exploración para
descartar la enfermedad raquídea o sistémica grave
son: duración de la lumbalgia aguda más de 1 mes,
que no mejora en reposo, edad superior a 50 años,
historia previa de cáncer, pérdida de peso inexplica-
ble, traumatismo grave, osteoporosis, corticoterapia
crónica, abuso de drogas endovenosas, fiebre, ante-
cedente de infección urinaria o cutánea, e inmuno-
supresión.
Diagnóstico de la lumbalgia aguda
En el diagnóstico de lumbalgia aguda no es recomen-
dable la realización de radiografías simples porque los
hallazgos son de baja especificidad puesto que existe
escasa correlación con la clínica. La mayor parte de
14
E. Ayats, et al.: Enfoque diagnóstico y terapéutico de la lumbalgia crónica
casos de lumbalgia asociada a enfermedad grave no
son identificados en Rx. Más del 60% de pacientes de
40-60 años presentan alteraciones radiológicas dege-
nerativas, sin correlación clinicorradiológica. La rea-
lización de Rx lumbares sólo está indicada si hay
sospecha de fractura vertebral y factores de riesgo.
En caso de sospechar enfermedad grave, con factores
de riesgo, o déficit neurológico progresivo la explo-
ración radiológica de elección es la resonancia mag-
nética. Incluso en una ciática aguda de inicio, sin
factores de riesgo, no está indicada la realización de
estudio radiológico.
Tratamiento de la lumbalgia aguda
La realización de periodos cortos de reposo y conti-
nuar con su actividad habitual moderada tiene me-
jores resultados que el reposo prolongado en
cama. Se han de evitar posiciones prolongadas de
sedestación y bipedestación, alternando a interva-
los de 30 min con la deambulación. Es aconsejable
la realización de actividades aeróbicas suaves. En la
fase aguda no está recomendado el ejercicio lum-
bar como tratamiento, tan sólo como prevención
en los periodos intercríticos. El tratamiento farmacológico
de elección en primera línea son los antiinflamato-
rios no esteroideos (AINE) y el paracetamol. El uso
de relajantes musculares y opiáceos en la fase aguda
no está demostrado que sean más eficaces que el
resto de tratamiento farmacológico, y en caso de
utilizarlos, sólo en casos graves, durante periodos
cortos, en las primeras 2 semanas de tratamiento. Se
ha de derivar a un especialista y considerar la posi-
bilidad quirúrgica en caso de tener asociado un sín-
drome de cola de caballo, o hernia discal o esteno-
sis del canal con déficit neurológico progresivo, que
no responda al tratamiento conservador de 4-6 se-
manas en caso de hernia, o 8-12 semanas en caso
de estenosis lumbar, y con estudios radiológicos con-
gruentes con la clínica.
Dolor sacroilíaco
El dolor de la cintura pélvica puede ir asociado o
no a lumbalgia y es producido por una estabilidad no
óptima de las articulaciones sacroilíacas. La articu-
lación sacroilíaca es la de mayor coeficiente de fric-
ción del esqueleto por sus características morfológicas
y funcionales, que precisa de elementos estabiliza-
dores para su correcto funcionamiento, principal-
mente la cápsula articular, los ligamentos iliosacros
15
79
e iliolumbares, el músculo glúteo medio, y la fascia
dorsolumbar. La ineficacia de cualquiera de estos
elementos provoca una inestabilidad funcional, como
posible fuente de dolor lumbosacro.
El dolor, típicamente, es localizado a nivel articu-
lar, con ocasional irradiación glútea, y seudorradi-
cular por la parte alta de la extremidad inferior.
El dolor puede ser reproducible con las maniobras
de presión, y afecta a la capacidad para caminar,
sentarse o permanecer de pie. Las exploraciones ra-
diológicas tienen escasa especificidad. El diagnóstico
fundamental es clínico, y por exclusión de otras po-
sibles causas de dolor, y el bloqueo intraarticular,
con mejoría superior al 80% del dolor es un criterio
diagnóstico. El tratamiento, aparte del físico-rehabi-
litador, se basa en la infiltración intraarticular, con
un 60-80% de mejoría en los 6 meses, y en el trata-
miento mediante denervación por radiofrecuencia,
con unos resultados peores que la infiltración, entre
el 40-65% de mejoría en 3-12 meses.
Lumbalgia crónica
En contraste con la lumbalgia aguda existen muy
pocas guías para el manejo de la lumbalgia crónica
inespecífica. La lumbalgia crónica inespecífica es un
diagnóstico de exclusión y es un síntoma de dife-
rentes cuadros degenerativos, patológicos o biome-
cánicos. Existe muy limitada evidencia científica en
cuanto a la eficacia de los tratamientos de la lum-
balgia crónica inespecífica.
La lumbalgia crónica es considerada un dolor o dis-
confort por debajo del borde costal inferior y por
encima de los glúteos, con o sin dolor referido a
extremidades inferiores, durante más de 12 semanas
de evolución, sin otra causa específica. Incluye tam-
bién pacientes con episodios subagudos o agudos
frecuentes y de repetición.
Epidemiología de la lumbalgia crónica
La lumbalgia en adolescentes tiene una prevalencia
del 16-50%, con una recurrencia y cronificación del
8%. Tras un primer episodio de lumbalgia el 62%
tiene dolor tras 12 meses, el 60% tiene mejorías
transitorias, y el 33% tiene bajas laborales. Entre los
20-70 años, el 50% ha tenido un episodio de lum-
balgia en los 6 meses previos, el 12% moderado
y 11% grave. Respecto a algunas causas específi-
cas, el 4% tiene fractura vertebral, 1% neoplasia,
80
2% espondiloartropatías, 1-4% escoliosis, 1% cifo-
sis, 5% espondilólisis o espondilolistesis anatómica.
Los factores pronósticos de cronificación son: actitud
inapropiada respecto al dolor, excesiva incapacidad
física, elevadas expectativas en cuanto a la mejoría,
condiciones laborales y grado de satisfacción labo-
ral, condiciones emocionales, estrés, ansiedad y
depresión.
Abordaje diagnóstico
Mediante la historia clínica y exploración física lo
fundamental es la identificación de factores de riesgo.
Se han de descartar las enfermedades específicas
susceptibles de valoración y tratamiento urgente por
enfermedad raquídea o sistémica grave. En ausencia
de factores de riesgo se puede asegurar que el 90% de
los casos no presentan enfermedad grave. Asimismo,
la utilización de la velocidad de sedimentación glo-
bular (VSG) en la analítica es un indicativo de ele-
vada sensibilidad para descartar enfermedad grave.
Las exploraciones por palpación de columna y va-
loración de movilidad lumbar no tienen ninguna
rentabilidad diagnóstica ni terapéutica.
Los estudios radiológicos en pacientes con lumbalgia
crónica tienen dos funciones: evaluar pacientes con
factores de riesgo y estudio de planificación quirúr-
gica en pacientes con posibilidad de intervención.
La radiografía simple es la exploración de bajo cos-
te más utilizada en asistencia primaria, pero no
está recomendada su utilización por la escasa
sensibilidad y especificidad de los hallazgos. El
hallazgo de una lesión vertebral lítica o blástica
sólo tiene un 60% de sensibilidad para enferme-
dad neoplásica, aunque, si aparece, la especificidad
es de un 99,5% Existen estudios que demuestran
que la realización de radiografías lumbares tan sólo
aumenta el grado de satisfacción del paciente, pero
no mejora el diagnóstico, tratamiento, ni la dismi-
nución del dolor. Sólo está indicada si se sospecha
fractura o deformidades. Las radiografías funcio-
nales han de ser indicadas por el especialista en
caso de posibilidad quirúrgica o planificación de la
intervención.
La resonancia magnética es la exploración de elec-
ción en caso de factores de riesgo o enfermedad
susceptible de intervención quirúrgica. En pacientes
menores de 50 años, sin signos ni síntomas de
enfermedad sistémica ni raquídea, y sin radiculo-
patía, está indicado el tratamiento sin la realiza-
ción de pruebas radiológicas. La realización de
electromiograma de superficie no está recomendado
Dolor. 2011:26
en el diagnóstico de la lumbalgia crónica. Puede ser
eficaz como control y monitorización de la recupe-
ración y fatiga muscular en los programas de reha-
bilitación.
Tratamientos complementarios
de la lumbalgia crónica
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador y la realización de ejer-
cicio supervisado así como las terapias multidiscipli-
narias biopsicosociales están recomendados en el
tratamiento inicial de la lumbalgia crónica inespecí-
fica. En ocasiones las escuelas de espalda y las ma-
nipulaciones raquídeas pueden estar recomendadas.
No hay evidencia de que el resto de terapias físicas
ni ortesis lumbares sean eficaces. El ejercicio físico
reduce el dolor e incapacidad a corto plazo y la
reincorporación laboral. Los ejercicios aeróbicos son
más eficaces que los de flexión lumbar. La utiliza-
ción de diatermia con onda corta, terapia por ultra-
sonidos, termoterapia, tracciones, estimulación eléc-
trica nerviosa transcutánea, laserterapia y terapia
interferencial tienen una evidencia nivel D, no sien-
do por ello recomendados como tratamiento de elec-
ción en la lumbalgia crónica inespecífica.
Tratamiento farmacológico
Está recomendado el uso en periodos cortos de AINE
y paracetamol, y en algunos casos opioides. Existe
menos evidencia en el uso de relajantes musculares
y antidepresivos tricíclicos, y no está recomendado
el uso de gabapentina.
El 69% de los pacientes en asistencia primaria son
tratados con AINE, 35% con relajantes musculares,
12% opioides, y 20% no son medicados.
El uso de antidepresivos se considera tratamiento
coadyuvante a otros fármacos. Los más utilizados
son los antidepresivos tricíclicos que bloquean la
recaptación de norepinefrina y serotonina, modulan-
do la sensación del dolor, pero sin estar muy claro
el mecanismo analgésico. Existe una evidencia de
nivel A en cuanto a la mejoría del dolor, pero no
en cuanto a la mejoría de la incapacidad y el au-
mento en la realización de actividades diarias. Sólo
son útiles los antidepresivos que inhiben la recap-
tación de noradrenalina y serotonina, y no el resto.
Están contraindicados en caso de enfermedad renal,
glaucoma, embarazo, enfermedad pulmonar obstruc-
tiva y fallo cardíaco.
16
E. Ayats, et al.: Enfoque diagnóstico y terapéutico de la lumbalgia crónica
– Relajantes musculares: existen dos tipos, anties-
pasmódicos y antiespásticos. Los antiespasmó-
dicos son los más utilizados, y pueden ser ben-
zodiacepínicos y no benzodiacepínicos. Se ha
demostrado la eficacia de las benzodiacepinas en
el tratamiento a corto plazo, pero no tienen efec-
to, o muy escaso, en la mejoría de la contrac-
tura muscular. En los antiespasmódicos no ben-
zodiacepínicos no existe evidencia de su eficacia
en el tratamiento del dolor y espasmo muscular
lumbar.
– Opioides: se recomienda el uso de opioides dé-
biles (p. ej. tramadol) como coadyuvante a otros
tratamientos en lumbalgia crónica que no respon-
de a otros analgésicos, en periodos cortos.
– Antiepilépticos (p. ej. gabapentina): normalmente
se usan para tratamiento de dolor neuropático.
Existe evidencia de que no son eficaces en el
tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica.
Tratamientos invasivos
Se han utilizado como tratamientos invasivos las in-
filtraciones epidurales, infiltraciones facetarias, infil-
traciones intraarticulares, bloqueos radiculares, inyec-
ción de puntos gatillo, inyección de toxina botulínica,
radiofrecuencia facetaria, radiofrecuencia intradiscal,
electroterapia intradiscal, radiofrecuencia del ganglio
raquídeo dorsal, estimulación cordonal, bombas in-
tratecales y cirugía.
Infiltraciones y bloqueos
Pueden ser inyección epidural de corticoides, blo-
queos radiculares, bloqueos facetarios, bloqueos
sacroilíacos, inyección intradiscal, bloqueo sim-
pático, inyecciones locales musculares o ligamen-
tosas.
Las inyecciones epidurales no son eficaces para la
lumbalgia crónica inespecífica, sólo si existe acom-
pañada radiculopatía, al igual que los bloqueos ra-
diculares.
La infiltración facetaria con anestésico local y/o cor-
ticoide intraarticular o periarticular ha de ser siempre
con control radioscópico. El diagnóstico de síndrome
facetario incluye la mejoría de más del 80% del
dolor con la infiltración, puesto que el diagnóstico
sólo clínico de lumbalgia facetaria es poco preciso.
Existe un 35% de falsos positivos con un bloqueo
único. Es más eficaz en el tratamiento del dolor
la inyección intraarticular que la periarticular. Sí
17
81
existe evidencia clara de la utilización de la infil-
tración facetaria en cuanto al diagnóstico de sín-
drome facetario, pero no tanto en cuanto a la
utilidad en el tratamiento de la lumbalgia crónica
inespecífica.
En cuanto a la inyección intradiscal terapéutica con
anestésicos o corticoides, o la diagnóstica por disco-
grafía, no existe suficiente evidencia científica en
cuanto a su utilidad en el tratamiento.
La inyección intramuscular de toxina botulínica tiene
una evidencia de nivel C en cuanto a la eficacia en
el tratamiento. Aparte de inhibir la liberación de
acetilcolina, también inhibe la liberación de la sus-
tancia P, implicada en la generación del dolor, con
lo cual el efecto analgésico no sólo es por su efecto
antiespástico.
Las inyecciones sacroilíacas siempre han de ser rea-
lizadas con control radioscópico. En los casos reali-
zados sin escopia, sólo el 22% son intraarticulares.
La inyección ha de ser en la parte posteroinferior de la
articulación, y a ser posible comprobado con intro-
ducción de contraste. Su eficacia en el tratamiento
tiene una evidencia de nivel C.
Infiltración de puntos gatillo: los puntos gatillo o
miofasciales son zonas de hiperirritabilidad muscular
o fascial, con dolor reproducible a la palpación, y
que puede provocar dolor activo o ser fuente latente
de recaídas. El tratamiento se basa en la destrucción de
dichos miocitos por infiltración local con anestésico
y/o corticoides, o solamente por destrucción mecá-
nica. Su eficacia en el tratamiento tiene una eviden-
cia de nivel C.
Radiofrecuencia facetaria
Basado en que la interrupción de la transmisión
nerviosa, bien por calor (radiofrecuencia conven-
cional) o no (radiofrecuencia pulsada) a nivel de la
facetar articular, mejora el dolor de origen facetario.
Los pacientes candidatos han de haber tenido más
de un 50% de mejoría del dolor en infiltración previa
con escaso volumen (0,5 ml). Se realiza en la inter-
sección del borde superior de la apófisis transversa
con la parte lateral externa de la faceta articular
superior. Su eficacia en el tratamiento tiene una evi-
dencia de nivel C.
Radiofrecuencia y termoterapia intradiscal: no exis-
ten claras indicaciones ni evidencia de la eficacia de
dicho tratamiento. Basado en la destrucción de re-
ceptores nociceptivos en la parte posterior del annulus
por termocoagulación o radiofrecuencia.
82
Tratamiento quirúrgico
El uso racional de la cirugía en la lumbalgia crónica
inespecífica ha de estar basado en la demostración
y el diagnóstico de que cambios degenerativos cli-
nicorradiológicos congruentes provoquen un dolor
mecánico por sobrecarga o inestabilidad. La utiliza-
ción de técnicas mínimamente invasivas para la pre-
servación e integridad al máximo de los elementos
estabilizadores musculoligamentosos de la columna
facilita que los resultados y la recuperación funcio-
nal del paciente sean mejores. Aparte de estar indi-
cada en enfermedades específicas seleccionadas,
existe un pequeño porcentaje de lumbalgias de ori-
gen discogénico o facetario susceptibles de trata-
miento quirúrgico, sobre todo con sistemas de esta-
bilización dinámica lumbar, no rígidos.
Lumbalgia discogénica
En teoría, cualquier estructura ósea o blanda que
contenga fibras nerviosas puede ser origen de dolor.
A nivel discal no sólo el annulus posterior tiene ter-
minaciones nerviosas, sino también las plataformas
vertebrales. A este nivel, una parte de las terminacio-
nes nerviosas acompañan a los vasos a su entrada al
cuerpo y plataforma vertebral, y otras fibras entran
directamente a la plataforma y cuerpo desde el fora-
men de conjunción. La densidad de fibras nerviosas
en las plataformas es similar a la del annulus, lo cual
sugiere que la plataforma vertebral es una importan-
te fuente de dolor, no sólo el discogénico.
Actualmente no existe un claro consenso en cuanto
a los criterios diagnósticos del dolor discogénico, así
como los parámetros patológicos diagnósticos en la
realización de la discografía, ni su valor en cuanto
a la toma de decisiones quirúrgicas. Los criterios más
estrictos de positividad de discografía es la provoca-
ción de dolor concordante mayor de 7 sobre 10 en
la escala analógica visual de dolor con inyección de
poco volumen a poca presión (< 15 psi), con dos
discos sanos de control no dolorosos a la discografía.
En caso de discografía positiva puede ser por dolor
discogénico o por dolor de la plataforma vertebral.
En la población general, sin lumbalgia, hasta el 30%
presentan cambios radiológicos degenerativos en las
plataformas.
Hay dos tipos de lesiones de la plataforma: los nó-
dulos de Schmorl y los cambios degenerativos tipo
Modic. Los nódulos de Schmorl son herniaciones del
núcleo pulposo dentro de la plataforma vertebral a
Dolor. 2011:26
través del cartílago. Los cambios Modic habitual-
mente acompañan a la degeneración discal grave y
es difícil saber si la lumbalgia está producida por la
degeneración discal o por los cambios Modic. Ade-
más, muchos de los pacientes con cambios Modic,
nódulos de Schmorl o discopatía grave pueden no
tener lumbalgia, o lumbalgia no reproducible con dis-
cografía, con lo cual la relación clinicopatológica y
la implicación para el tratamiento no queda clara.
Cirugía
Existe importante controversia sobre el papel de la
cirugía en el tratamiento de la lumbalgia crónica,
tanto en su eficacia como en la comparación de
diversas técnicas. Las publicaciones científicas y re-
visiones que siguen los principios de la medicina
basada en la evidencia, cuando analizan los resulta-
dos quirúrgicos, observan que todavía no hay ningún
trabajo científico bien realizado que compare cirugía
y tratamiento conservador sin ningún tipo de sesgo
ni error metodológico. No se ha demostrado que la
cirugía de fusión vertebral y reemplazo del disco
intervertebral a largo plazo sea mejor que el trata-
miento conservador con un nivel de evidencia ele-
vado que permita recomendaciones de nivel A.
Respecto a las técnicas mínimamente invasivas de-
muestran beneficios en cuanto a menor estancia hos-
pitalaria, menor sangrado, y mejor recuperación fun-
cional a corto plazo, pero no hay ninguna evidencia
científica, en revisiones a 2 años, de que exista di-
ferencia en cuanto al beneficio funcional, incapaci-
dad o dolor respecto a la cirugía convencional.
Da la impresión de que ninguno de los procedimien-
tos quirúrgicos o no quirúrgicos sean eficaces en el
tratamiento de la lumbalgia crónica. Ello es debido a
la dificultad, sobre todo ética, en la realización de
estudios con potencia estadística, aleatorizados, pros-
pectivos y controlados, para obtener conclusiones
y establecer los criterios de selección y grupos de
control adecuados en enfermedades que precisan
tratamiento quirúrgico.
Evidencia científica en fusión lumbar
Durante años se ha considerado la fusión lumbar como
el patrón en el tratamiento quirúrgico de la enferme-
dad degenerativa lumbar, pero la literatura pone de
manifiesto importantes controversias sobre ello.
El concepto de fusión espinal está basado en asumir
que el dolor se origina en un segmento hipermóvil,
18
E. Ayats, et al.: Enfoque diagnóstico y terapéutico de la lumbalgia crónica
y que la supresión del movimiento o estabilización
del rango de dicho movimiento eliminará el dolor.
En los casos de dolor discogénico el dolor se puede
originar en los nociceptores del annulus posterior o
en las plataformas vertebrales. Y es sabido que la
fusión posterolateral sin prótesis o injerto intersomá-
tico discal no elimina de forma sustancial la movili-
dad axial del disco.
Los objetivos de la fusión vertebral son la estabiliza-
ción, la realineación sagital espinal y la apertura de
los forámenes, acompañado, si precisa, de la des-
compresión de elementos neurales.
La fusión está sobre todo indicada en formas inesta-
bles de estenosis por espondilolistesis, o casos graves
de degeneración discal.
La espondilolistesis ístmica y degenerativa es un de-
fecto bilateral en la parte interarticularis, que ocurre
en el 5-8% de los adultos. El 50% no desarrolla
mayor grado de espondilolistesis. Suele producir do-
lor radicular y lumbar entre los 30-50 años. La indi-
cación de tratamiento quirúrgico es el dolor radicular
y lumbar que no mejora tras tratamiento conservador
durante 6 meses.
La estenosis del canal puede producirse por degene-
ración de facetas, discos, ligamentos y plataformas,
pudiendo producir una estenosis central, lateral, fo-
raminal o mixta. La indicación de fusión, si se intervie-
ne por descompresión, es la evidencia de inestabilidad
preoperatoria, o si se realiza una facetectomía com-
pleta o si se asocia discopatía degenerativa grave con
lumbalgia discogénica asociada.
El debate sobre si se realiza fusión anterior, posterior
o circunferencial se inició en la década de 1930, con
múltiples abordajes descritos desde entonces. La uti-
lización de estabilización posterior con tornillos pe-
diculares o translaminofacetarios produce una esta-
bilidad inmediata y un inicio de rehabilitación más
precoz. Otro beneficio es que la instrumentación
puede devolver la lordosis, lo cual pudiera disminuir
los cambios degenerativos de los segmentos adya-
centes. Los factores implicados en la degeneración
de los segmentos adyacentes incluyen la edad avanza-
da, el sexo femenino, las instrumentaciones rígidas y la
falta de realineación y lordosis sagital, siendo la prin-
cipal afectación en los segmentos adyacentes la apa-
rición de una retrolistesis.
La utilización de tornillos pediculares aumenta la
tasa de fusión radiológica, pero no existe relación
entre la tasa de fusión radiológica y los resultados
clínicos en cuanto a dolor e incapacidad. La tasa de
incidencia de malposición de tornillos oscila entre
19
83
el 0-30% según las series, con una tasa de afec-
tación clínica de dicha malposición de un 2-5%.
La utilización de modernas técnicas de asistencia
quirúrgica como la neuronavegación raquídea y la
monitorización neurofisiológica intraoperatoria mini-
mizan dichos riesgos.
La utilización de fusiones circunferenciales antero-
posteriores aumenta la tasa de estabilidad y los índices
de fusión.
Respecto a la prótesis total de disco, comparado con
la fusión o estabilización dinámica, no existe clara
evidencia de resultados clínicos mejores. Los postu-
lados para la utilización de prótesis discales totales
se basan en dos hechos: primero, la suposición de
que la fusión aumenta la tasa de degeneración de
segmentos adyacentes, lo cual no está demostrado,
y menos su repercusión clínica, y segundo, que con
la prótesis discal se elimina por completo el disco
intervertebral como fuente del dolor discogénico. La
indicación fundamental es el paciente con un único
disco afectado, con dolor mecánico discogénico
confirmado con discografía positiva, y sin afectación
facetaria. La degeneración y dolor facetario son una
contraindicación.
Estudios prospectivos aleatorizados tan sólo encuen-
tran mejores resultados y más rápidos en el grupo de
prótesis total, con una mejoría del dolor y de la in-
capacidad más rápida, siendo esta diferencia iguala-
da por completo respecto a los grupos de fusión en
seguimientos de 1-2 años. La hipótesis de la mejoría
más rápida no se sabe si es por exéresis del disco
doloroso, por la preservación del movimiento, o por
ambas cosas.
Desde el punto de vista de estudios estadísticos, la
evidencia científica de las técnicas de fusión verte-
bral en la enfermedad discal degenerativa, dolor disco-
génico y lumbalgia inespecífica parece que va en con-
tra de ellas. Incluso estudios recientes han llegado a
considerar la fusión vertebral como un método no apro-
bado o experimental. Si bien es cierto que el papel de
la cirugía de fusión o estabilización ocupa un lugar
importante en el tratamiento de esta enfermedad, los
estudios realizados no tienen la potencia estadística
para considerar estos hechos como probados.
Si se compara la fusión instrumentada frente a la
fusión no instrumentada, no hay diferencias signifi-
cativas en cuanto a los resultados clínicos, tan sólo
una mayor tasa de fusión radiológica sin repercusión
clínica estadísticamente significativa. Lo mismo ocu-
rre si se comparan fusiones anteriores, posteriores o
circunferenciales.
84
Los metaanálisis de estudios aleatorizados, prospec-
tivos y controlados que comparan tratamiento qui-
rúrgico frente a no quirúrgico observan una mejo-
ría clínica y de la incapacidad en la mayoría de
series quirúrgicas, pero sólo durante el primer año,
y la diferencia no llega a ser estadísticamente sig-
nificativa. Los resultados clínicos del dolor e inca-
pacidad se igualan entre los dos tratamientos a partir
de los 2 años.
La fusión lumbar es más eficaz para la lumbalgia
crónica que el no tratamiento, o el tratamiento
conservador desestructurado y heterogéneo, pero
es igual de eficaz si se compara con un programa
de rehabilitación intensiva, estructurada, multidisci-
plinaria y cognitivoconductual.
Respecto a las enfermedades con mejores resultados
en cuanto a la cirugía, está fundamentalmente la
espondilolistesis, y luego con menor eficacia demos-
trada la discopatía degenerativa y la lumbalgia ines-
pecífica.
Tratamiento quirúrgico
de las fracturas vertebrales osteoporóticas
Las fracturas-aplastamientos vertebrales, sobre todo
de causa osteoporótica, son una causa relativamen-
te común de lumbalgia tanto aguda como crónica.
Entre los 50-80 años, un 5-20% de la población
tiene fracturas vertebrales, y el 35% de ellos nece-
sitan tratamiento por dolor agudo o crónico. La
cifoplastia y vertebroplastia son tratamientos están-
dar en el manejo del dolor e incapacidad por esas
fracturas. El tratamiento percutáneo de las fracturas
claramente mejora el dolor tanto a corto como a
largo plazo, comparado con el tratamiento conser-
vador. Ambas técnicas producen mejoría inmediata
del dolor.
La cifoplastia estabiliza y puede corregir cifosis,
como máximo hasta 10-15°, pero dicha corrección
de la cifosis no tiene ninguna repercusión esta­d ís­t i­
ca­mente significativa en cuanto a la mejoría del
dolor o de la calidad de vida comparado con la
vertebroplastia.
La fractura vertebral osteoporótica, aparte de provocar
dolor agudo o crónico, provoca una cifosis secunda-
ria, que induce estrés biomecánico en las vertebras
adyacentes, lo cual puede aumentar el riesgo de
otras fracturas.
El 20% de los pacientes tratados con cifoplastia
o vertebroplastia tienen fractura adyacente en el año
siguiente, ocurriendo fundamentalmente de forma
Dolor. 2011:26
precoz en las primeras semanas tras el tratamiento.
Pero el mero hecho de tener una fractura vertebral
aumenta el riesgo de nuevas fracturas, con lo cual
no queda claro que la realización de cifoplastia o
vertebroplastia aumente el riesgo de fracturas ad-
yacentes.
No hay ninguna diferencia en cuanto a la mejoría
del dolor a 24 h, 6 meses y 1 año comparando ambas
técnicas. La cifoplastia puede aumentar más la altu-
ra vertebral y mejorar la cifosis, pero sólo consigue
como máximo un 47% de recuperación de altura
vertebral, y 10% máximo de corrección de cifosis.
La mejoría del dolor es independiente del grado de
recuperación de la altura vertebral y el grado de ci-
fosis. El periodo de máxima recuperación de altura
y cifosis es en las primeras 4 semanas, con lo cual
en este periodo es superior la cifoplastia a la verte-
broplastia.
Conclusiones
La lumbalgia, tanto aguda como crónica, es una de
las más frecuentes causas de asistencia médica e
incapacidad. El abordaje diagnóstico y terapéutico
ha de hacerse de acuerdo con las guías clínicas in-
ternacionales de dicha enfermedad, basadas en la
evidencia médica científica, y tratando de diagnos-
ticar posibles causas graves de la lumbalgia. Se ha
de valorar la realización de un tratamiento multidis-
ciplinario, y la realización de ejercicio físico como
complemento del tratamiento conservador. El trata-
miento farmacológico se basa en el uso de AINE y
paracetamol, combinado en ocasiones con relajantes
musculares, opiáceos y antidepresivos tricíclicos. Las
infiltraciones y bloqueos, así como la denervación
por radiofrecuencia, tienen un lugar en el tratamien-
to de la lumbalgia crónica. El tratamiento quirúrgico
está reservado a los casos de dolor mecánico disco-
génico grave, por sobrecarga o con inestabilidad de-
mostrada, o para las enfermedades específicas como
espondilolistesis con espondilólisis inestable, inesta-
bilidad posquirúrgica de la estenosis del canal lumbar,
o fracturas vertebrales. Atendiendo a criterios basados
en la evidencia, las recomendaciones para el trata-
miento quirúrgico, indicaciones y técnicas tienen
una evidencia nivel C.
La mayoría de estudios de series quirúrgicas demues-
tran una mejoría del dolor e incapacidad en el primer
año, respecto a series no quirúrgicas, pero se igualan
estadísticamente ambas series en estudios a partir de
los 2 años.
20
 85

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