Proped Infeccion Vias Urinarias

99
| PROPED | Ciclo 1 | Volumen 1 |

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
PATRICIA SALTIGERAL SIMENTAL

GERMÁN CAMACHO MORENO
A
■■ INTRODUCCIÓN
D
O A
La infección de vías urinarias (IVU) ―o urosepsis―es la presencia de una cantidad significativa
TR PI
LA
de microorganismos en la orina, combinada con la presencia de signos y síntomas de infección.
Se clasifica como complicada y no complicada y, en relación con su localización, se divide en
pielonefritis, nefronía y cistitis.
N O
La IVU es frecuente en la niñez y su incidencia es variable, ya que depende de factores como

C
edad, género, antecedente de circuncisión y población.
El reflujo vesicoureteral (RVU) se encuentra en 30% a 40% de niños con IVU sintomática, y la
complicación más importante del RVU es la IVU con pielonefritis aguda (PNA) y el desarrollo
potencial de cicatrices renales.
La detección y el manejo oportunos de la IVU son fundamentales para evitar complicaciones y

O
secuelas.
C
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100
■■ ESQUEMA CONCEPTUAL
| INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
Epidemiología
Clasificación
Etiología
Manifestaciones clínicas
Examen general de orina
Urocultivo
Reactantes de fase aguda
Diagnóstico Ultrasonido renal
Gammagrafía renal con

tecnecio marcado con
ácido dimercaptosuccínico
Cistografía miccional
A
Tratamiento
D
O A
Profilaxis antibiótica
TR PI
Profilaxis
LA Circuncisión
Otras estrategias
N O
Caso clínico
Conclusiónes
C
■■ OBJETIVOS
Al finalizar la lectura de este artículo, el lector podrá:
O
■■ actualizarse sobre la epidemiología y la etiología de la IVU;

identificar las manifestaciones clínicas de la IVU;
C
■■
■■ elegir los métodos para diagnóstico de la IVU;
■■ definir el tratamiento para IVU;
■■ evaluar las estrategias para prevenir la recurrencia de IVU.

101
■■ EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de IVU en niños varía con:
■■ la edad;
■■ el género;
■■ el antecedente de circuncisión;
■■ la población.
Se reportan los siguientes datos:
■■ de 2% a 8% de los niños < 10 años de edad han presentado al menos un episodio de IVU;
■■ mayor incidencia entre los niños < 1 año de edad;
■■ más frecuente en niños en los primeros 6 meses de edad;
■■ más frecuente en niñas después de los 6 meses de edad;
■■ 30% de los niños con IVU en el primer año de vida presentarán recurrencia;
■■ la mayoría de las recurrencias ocurre en los primeros 6 meses posteriores al primer episodio;
■■ la prevalencia en niños < 3 meses de edad con circuncisión es de 2.4% [intervalo de confianza
A
(IC): 1.4 a 3.5];
■■ la prevalencia en niños < 3 meses de edad sin circuncisión es de 20.1% (IC: 16.8 a 23.4).
D
O A
En niños con IVU sintomática se encuentra RVU en 30% a 40%, y esta asociación disminuye con
TR PI
LA
la edad debido a que el reflujo tiende a mejorar espontáneamente con el tiempo.
La complicación más importante del RVU es la IVU con PNA y el desarrollo potencial de
N O
cicatrices renales.
C
Los pacientes con IVU también pueden desarrollar cicatrices renales en ausencia de RVU, ya
que la fimbria P ―que es uno de los factores de virulencia de Escherichia coli― le permite escalar
la vía urinaria en ausencia de RVU.
■■ CLASIFICACIÓN
O
La IVU se divide en complicada o no complicada, dependiendo si se demuestra o no alteración

C
anatómica o funcional del riñón y/o de la vía urinaria. En relación con su localización, se divide en:
■■ pielonefritis: cuando hay involucro del sistema pielocalicial;

■■ nefronía: cuando afecta el parénquima renal;
■■ cistitis: cuando afecta sólo la vejiga.
La IVU recurrente, de acuerdo con las guías británicas, se define con uno de los siguientes
criterios:
■■ dos o más episodios de IVU con PNA;

■■ un episodio de IVU con PNA más uno o más episodios de IVU con infección urinaria baja.

102
■■ ETIOLOGÍA
La mayoría de los casos de IVU son producidos por:
■■ bacilos gramnegativos entéricos (responsables de 93% a 95% de las IVU):

•• Escherichia coli (el agente más frecuente, de 60% a 90%);
•• Klebsiella (de 0.5% a 8%);
•• Proteus (de 0.5% a 6%);
•• Enterobacter (de 0.8% a 5%);
•• Serratia (0.8%);
■■ bacilos gramnegativos no fermentadores:
•• Pseudomonas aeruginosa (2%);
■■ cocos grampositivos (responsables de 5% de las IVU):
•• Enterococcus (de 3% a 5%);
•• Staphylococcus, especialmente Staphylococcus saprophyticus (1%).
RECORDAR
A
Candida albicans se debe considerar en neonatos, pacientes inmunocomprometidos
y personas con antecedentes de abuso de drogas.
D
O A
El Cuadro 1 presenta los agentes causales de IVU más frecuentes en el Instituto Nacional de
TR PI
LA
Pediatría (INP, México).
N O
Cuadro 1
AGENTES CAUSALES DE IVU MÁS FRECUENTES EN EL INP
C
Ocurrencia en los primeros Ocurrencia en los segundos

Agentes
episodios (%) episodios (%)
Escherichia coli 80.2 77.8
Proteus 6.2 7.4
Klebsiella 3.7 2.5
O
Serratia marcescens 1.2 1.2

Enterobacter cloacae 3.7 3.7
C
Pseudomonas aeruginosa 2.5 –

Fuente: Elaborado por los autores.

103
El Cuadro 2 presenta los factores de riesgo para IVU en lactantes y escolares y el desarrollo de

cicatrices renales.
Cuadro 2
FACTORES DE RIESGO
Para IVU en preescolares y
Para IVU en lactantes Para cicatrices renales
escolares
■■ Género masculino: en menores ■■ Género femenino ■■ Género masculino (OR 2.5)
de 3 meses de edad ■■ Estreñimiento ■■ Edad > 27 meses en niñas
■■ Género femenino: en mayores ■■ Síndrome de eliminación dis- (OR 4.2)
de 1 año de edad funcional ■■ RVU grado IV-V (OR 12.4)
■■ Ausencia de circuncisión ■■ RVU ■■ Presencia de cicatrices
■■ RVU ■■ Alteraciones anatómicas o renales previas (OR 13.4)
■■ Alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario ■■ Inicio tardío del tratamiento
funcionales del tracto urinario ■■ Hipercalciuria (> 24 horas)
■■ Estreñimiento ■■ Mala técnica de higiene genital
■■ IVU previa ■■ IVU previa
Fuente: Brady y colaboradores (2010).
A
D
O A
■■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TR PI
LA
Las manifestaciones clínicas de IVU dependen de la edad. En los lactantes generalmente son
inespecíficas, por lo que se requiere de un alto índice de sospecha. La fiebre puede ser el único
N O
síntoma. En ocasiones se puede encontrar:

C
■■ irritabilidad;
■■ vómito;
■■ letargia o rechazo a la vía oral (VO);
■■ detención pondoestatural;
■■ dolor abdominal;
■■ dolor suprapúbico;
■■ orina fétida;
O
■■ hematuria macroscópica;
■■ disminución en la cantidad de orina;
C
■■ dolor durante la micción (disuria), que se manifiesta como llanto y tenesmo vesical;
■■ orina en gotas;
■■ micción entrecortada;
■■ poliuria.
En niños mayores son más frecuentes las manifestaciones ureterovesicales; generalmente

refieren:
■■ dolor abdominal y fiebre;

■■ dolor lumbar;
■■ incontinencia urinaria;
■■ disuria;
■■ polaquiuria;
■■ enuresis;
■■ orina fétida.

104
■■ DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha clínica de IVU se debe realizar examen general de orina (EGO) y urocultivo.
Son métodos de obtención de la muestra de orina:
■■ punción suprapúbica: es el estándar de oro en menores de 1 año de edad, por la menor

probabilidad de contaminación con la flora perineal. Es una técnica invasiva que, aunque tiene
pocos riesgos, requiere que la realice personal con experiencia, por lo que sus indicaciones se
limitan a niños con fimosis moderada a grave y niñas con sinequias de los labios mayores, en
los que el cateterismo transuretral está contraindicado;
■■ cateterismo transuretral: tiene una sensibilidad de 95% y una especificidad de 99%
comparada con la que se obtiene por punción suprapúbica. Es el método de elección en niños
sin control de esfínteres;
■■ micción espontánea: la muestra se puede obtener mediante bolsa recolectora u orina de chorro
medio, tiene una especificidad de 63% y falsos positivos entre 88% y 95%, por lo que no se
recomienda. Sin embargo, su sensibilidad es de 100%, por lo que un resultado negativo descarta
A
IVU, lo que la hace útil en el seguimiento del tratamiento. En los pacientes con control de esfínteres
se puede recolectar la orina de la mitad de la micción directamente en un frasco estéril.
D
O A
Manejo de la muestra: el tiempo transcurrido entre la obtención de la muestra y su
TR PI
LA
procesamiento debe ser inferior a 30 minutos; si no es posible, se debe refrigerar para
evitar los falsos positivos debido a la replicación bacteriana. Las muestras que se
mantienen en refrigeración deben ser procesadas antes de 4 horas.
N O
C
EXAMEN GENERAL DE ORINA

El EGO no sustituye al urocultivo para documentar IVU, pero es útil ya que permite tomar
decisiones para el inicio oportuno del tratamiento antimicrobiano. La tinción de Gram en orina
sin centrifugar tiene buena sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo, lo que mejora el
rendimiento del EGO.
O
Cualquiera de los siguientes hallazgos en orina sin centrifugar es sugestivo, pero no diagnóstico,
de IVU:
C
■■ presencia de estearasas leucocitarias;

■■ nitritos positivos;
■■ más de cinco leucocitos por campo de alto poder o bacterias en el Gram.
Un resultado negativo en algunas de estas pruebas no descarta el diagnóstico, ya que

todas tienen falsos negativos entre 17% y 30%; sin embargo, si todas estas pruebas son
negativas, la probabilidad de IVU es < 1%.

105
El Cuadro 3 presenta la sensibilidad y la especificidad de los componentes del EGO.

Cuadro 3
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS COMPONENTES DEL EGO
Prueba Sensibilidad (límites) Especificidad (límites)
Estearasas leucocitarias 83% (67 a 94) 78% (64 a 92)
Nitritos 53% (15 a 82) 98% (90 a 100)
Estearasa leucocitaria o nitritos positivos 93% (90 a 100) 72% (58 a 91)
Leucocituria > 5 leucocitos/mm (microscópica)
3
73% (32 a 100) 81% (45 a 98)
Bacteriuria (microscópica) 81% (16 a 99) 83% (11 a 100)
Estearasas leucocitarias, nitritos positivos o
99.8% (99 a 100) 70% (60 a 92)
microscopia positiva
Tinción de Gram positiva para cualquier micro-
93% (80 a 98) 95% (87 a 100)
organismo
Leucocituria microscópica > 10 leucocitos/mm3
85% (75 a 88) 99% (99)
más tinción de Gram con bacterias
A
Leucocituria microscópica > 10 leucocitos/mm3
95% (94 a 96) 89% (84 a 93)
D
O A
o tinción de Gram con bacterias
TR PI
LA
UROCULTIVO
N O
El diagnóstico de IVU se confirma mediante el urocultivo cuantitativo y la presencia de piuria.

C
La definición de la cuenta de colonias significativa depende del método de recolección de la

muestra. La definición de un cultivo positivo o negativo es operacional y no absoluta.
Los primeros estudios para definir el punto de corte más apropiado se hicieron en mujeres adultas,
y se estableció que era positivo un resultado > 100,000 unidades formadoras de colonias (UFC).
Actualmente, se considera bacteriuria significativa en lactantes y niños > 2 años de

O
edad a la presencia de 50,000 UFC de un único patógeno.

C
Los criterios diagnósticos actuales incluyen la evidencia de piuria más urocultivo positivo;
por esta razón, en lactantes que tienen únicamente urocultivo positivo (sin piuria) se
considera que tienen bacteriuria asintomática y no IVU.
REACTANTES DE FASE AGUDA

La proteína C reactiva (PCR) de 70 mg/L tiene una sensibilidad y especificidad de 70% para
detectar lesiones renales. La procalcitonina tiene una mayor sensibilidad y especificidad que
la PCR para la detección de pielonefritis y cicatrices renales (sensibilidad de 84% a 100% y
especificidad de 70% a 100%), dependiendo del punto de corte utilizado.
Se ha documentado una mejor correlación cuando se considera un punto de corte entre 0.8 y 1 ng/
mL. Se han evaluado la interleucina (IL) 6 y la IL-8.

106
ULTRASONIDO RENAL
El ultrasonido renal es útil para detectar anormalidades anatómicas y evaluar el parénquima y el

tamaño renal, por lo que se recomienda realizarlo a todos los pacientes con un primer episodio
de IVU ―durante los dos primeros días de tratamiento― para identificar complicaciones como:
■■ absceso renal;
■■ absceso perirrenal;
■■ pielonefritis.
GAMMAGRAFÍA RENAL CON TECNECIO MARCADO CON ÁCIDO DIMERCAPTOSUCCÍNICO

La gammagrafía renal con tecnecio marcado con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) tiene
una sensibilidad de 90% y especificidad de 95% en el diagnóstico de PNA y en la detección de
cicatrices renales.
Se recomienda la realización de la gammagrafía con DMSA de cuatro a seis meses

después de un episodio de IVU confirmada, especialmente en los niños < 3 años de
A
edad, para la detección de cicatrices renales, o si hay compromiso del estado general.
D
O A
La mayoría de las guías no recomiendan la realización de gammagrafía a todos los
pacientes durante el episodio agudo de IVU, ya que la conducta terapéutica no depende
TR PI
LA
de sus resultados. La única indicación de realizarla durante el episodio agudo es el caso de
pacientes con una fuerte sospecha de pielonefritis y urocultivo negativo.
N O
Un protocolo denominado “estrategia de arriba abajo”, propone la realización de gammagrafía

con DMSA para identificar y confirmar la PNA, ya que sólo 60% de los episodios de IVU febril
C
corresponden realmente a pielonefritis confirmada. En esta estrategia se considera realizar

cistografía miccional sólo en los pacientes que tienen gammagrafía positiva.
En un estudio realizado en el INP se informó presencia de cicatrices renales en el primer mes

posterior al episodio de IVU en 9.9% de 43 pacientes en quienes se realizó gammagrafía renal.
O
CISTOGRAFÍA MICCIONAL
C
El RVU es un factor de riesgo para IVU y se considera que hasta 30% de los lactantes con IVU
cursa con RVU; por esta razón, durante muchos años se estableció la necesidad de realizar la
cistografía miccional en todos los lactantes con un primer episodio de IVU.
Sin embargo, se ha documentado que hay pacientes que pueden presentar pielonefritis sin tener
RVU y se ha cuestionado la importancia de detectar RVU de bajo grado, ya que no se ha asociado
a un riesgo aumentado de cicatrices renales. Además, este estudio no está exento de riesgos
como son la exposición a rayos X y las molestias relacionadas con la técnica misma.
En la actualidad no se recomienda realizar cistografía miccional rutinariamente a todos

los lactantes después del primer episodio de IVU.

107
Se recomienda realizar cistografía miccional únicamente si el ultrasonido revela

hidronefrosis o si la gammagrafía evidencia cicatrices renales u otros hallazgos que
sugieran RVU de alto grado o uropatía obstructiva. Se debe también realizar este
examen en todos los pacientes que presentan un segundo episodio de IVU.
■■ TRATAMIENTO
Para indicar el tratamiento de IVU es importante definir si el paciente tiene pielonefritis,
cistitis o si el problema se trata de una bacteriuria asintomática.
Los antibióticos son útiles en pielonefritis y cistitis; generalmente, no se indican en caso de bacteriuria
asintomática. El objetivo del tratamiento es:
■■ eliminar la infección aguda;

■■ prevenir complicaciones y cicatrices renales;
■■ reducir el riesgo de daño renal.
A
Las indicaciones de tratamiento parenteral para IVU son: PNA o casos en que el paciente
no tolere la VO.
D
O A
Se debe mantener el tratamiento parenteral hasta que el paciente se encuentre afebril
TR PI
LA
durante 24 a 48 horas y tolere la VO, y continuar por VO para completar siete a 14
días, de acuerdo con los resultados del antibiograma. No se recomiendan cursos de
N O
antibiótico menores a siete días. El esquema antibiótico empírico debe ser guiado por
los resultados locales de sensibilidad a los antibacterianos.
C
Se ha observado un aumento a nivel comunitario en la resistencia de las enterobacterias a los

antibióticos de uso común ―como cefalosporinas de tercera generación―, con reportes que
varían entre 1% a 10%.
El Cuadro 4 presenta los antibióticos parenterales para tratamiento de la IVU.

O
Cuadro 4
ANTIBIÓTICOS PARENTERALES PARA TRATAMIENTO DE LA IVU
C
Antibiótico Dosis
Ceftriaxona 75 mg/kg/día cada 12 a 24 horas
Cefotaxima 150 mg/kg/día cada 8 horas
Gentamicina 7.5 mg/kg/día cada 24 horas
Amicacina 15 mg/kg/día cada 24 horas
Cefalotina 100 mg/kg/día cada 8 horas
Cefuroxima 100 mg/kg/día cada 8 horas
Ertapenem* 15 mg/kg/dosis IV cada 12 horas
Meropenem* 60 mg/kg/día IV cada 8 horas
*Recomendados para el tratamiento de pielonefritis producida por enterobacterias productoras de betalactamasas de
espectro extendido (BLEE); IV: vía intravenosa.

108
El tratamiento de la cistitis generalmente es con antibióticos por VO, los cuales deben administrarse
durante siete días. El Cuadro 5 presenta los antibióticos orales para tratamiento de la IVU.
Cuadro 5
ANTIBIÓTICOS ORALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA IVU
Antibiótico Dosis
Amoxicilina-clavulanato 40 mg/kg/día cada 8 horas
Trimetoprima-sulfametoxazol 40 mg/kg/día cada 8 horas
Cefixima 8 mg/kg/día cada 24 horas
Cefprozil 30 mg/kg/día cada 12 horas
Cefuroxima axetil 30 mg/kg/día cada 12 horas
Cefalexina 50 a 100 mg/kg/día cada 6 horas
Ácido nalidíxico 55 mg/kg/día cada 6 a 8 horas
Nitrofurantoína 5 a 7 mg/kg/día cada 6 horas
A
D
O A
ACTIVIDADES
TR PI
LA
1. Analice las afirmativas sobre el diagnóstico de la IVU.
N O
I – El EGO sustituye al urocultivo para documentar IVU, pero no permite tomar

decisiones para el inicio oportuno del tratamiento antimicrobiano.
C
II – El urocultivo cuantitativo y la presencia de piuria confirman el diagnóstico.

III – El ultrasonido renal detecta anormalidades anatómicas y evalúa el parénquima
y el tamaño renal, por lo que se recomienda realizarlo a todos los pacientes con
recurrencia de IVU.
IV – La conducta terapéutica no depende de los resultados de gammagrafía, por lo que
no se recomienda la realización a todos los pacientes durante el episodio agudo
O
de IVU.
C
¿Cuáles están correctas?
A) Sólo la I y la III.
B) Sólo la II y la IV.
C) Sólo la I, la II y la III.
D) Sólo la II, la III y la IV.
Respuesta al final del artículo

109
2. Sobre el tratamiento de la IV, señale la alternativa correcta.

A) Generalmente los antibióticos son indicados en caso de bacteriuria asintomática.
B) Las indicaciones de tratamiento parenteral para IVU son PNA o casos en que el
paciente no tolere la VO.
C) El tratamiento de la cistitis es con antibióticos por VO, los cuales deben administrarse
durante un mes.
D) Cefuroxima y ertapenem son recomendados para el tratamiento de pielonefritis
producida por enterobacterias productoras de BLEE.
3. Sobre la epidemiología y las manifestaciones clínicas de IVU, señale la alternativa

correcta.
A) En lactantes son más frecuentes las manifestaciones ureterovesicales, que

generalmente refieren dolor abdominal y fiebre.
B) En los niños mayores, las manifestaciones son inespecíficas, por lo que se requiere
de un alto índice de sospecha.
A
C) Los pacientes con IVU no pueden desarrollar cicatrices renales en ausencia de RVU
por impedimento de fimbria P.
D
O A
D) La IVU con PNA y desarrollo potencial de cicatrices renales es la complicación más
importante del RVU.
TR PI
LA
N O
C
■■ PROFILAXIS
Se han sugerido múltiples estrategias para prevenir la recurrencia de la infección en niños.
O
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
C
Durante muchos años se ha dado antibiótico profiláctico a los niños con IVU, especialmente a
aquellos que tienen RVU. Esta recomendación está basada en opiniones de expertos más que en
evidencia clínica clara.
Actualmente, a la luz de la evidencia existente, no se recomienda la profilaxis antibiótica

de rutina a los niños con IVU, ya que el beneficio demostrado es marginal.
Si se considera que el objetivo de dar profilaxis antibiótica es prevenir el daño renal y que se requiere
tratar 16 pacientes con RVU para prevenir un episodio de IVU y que el riesgo de cicatrices renales
en reflujo de bajo grado es bajo, se necesitaría dar profilaxis a muchos cientos de niños para prevenir
una cicatriz renal. Esto no representa un beneficio, teniendo en cuenta la dificultad de administración
y la adherencia, los efectos adversos y la posibilidad de resistencia bacteriana.

110
Se debe reservar la profilaxis para los lactantes pequeños, con episodios recurrentes y con
alteraciones graves demostradas en el ultrasonido renal, entre ellos los lactantes y recién nacidos
que cursan con hidronefrosis antenatal.
No se recomienda la profilaxis en pacientes con vejiga neurogénica o con bacteriuria

asintomática.
CIRCUNCISIÓN
Una revisión sistemática de la literatura demostró que la circuncisión reduce el riesgo de IVU, pero
que de 111 circuncisiones, sólo una prevendría una IVU, si esta intervención era aplicada a
niños sin factores predisponentes.
El beneficio clínico de la circuncisión es importante en niños con alto riesgo de IVU

recurrente. En este grupo, el número necesario a tratar es de 4 a 11, por lo que el estudio
recomienda realizarla en los pacientes con IVU recurrente.
A
Otra revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis publicado en 2013 incluye 22 estudios
que consideran la falta de circuncisión como factor de riesgo para presentar IVU en algún momento
D
O A
de la vida, en diferentes grupos de edad. Se encontró, respecto a los niños no circuncidados, el
siguiente riesgo relativo (RR):
TR PI
LA
■■ 9.91 – para niños con edad entre 0 y 1 año (IC: 7.49 a 13.1);
■■ 6.56 – para individuos con edad entre 1 y 16 años (IC: 3.26 a 13.2);
N O
■■ 3.46 – para individuos con edad > 16 años (IC: 0.916 a 12.7).
C
Los estudios estiman [RR 3.65 (IC: 1.15 a 11.8)] que presentaran un episodio de IVU en la vida:
■■ 32.1% (IC: 15.6 a 49.8) de los varones no circuncidados;

■■ 8.8% (IC: 4.15 a 13.2) de los hombres circuncidados.
El número necesario a tratar fue de 4.29 (IC: 2.20 a 27.2). Los autores concluyen que el solo factor
de riesgo “no estar circuncidado” confiere 23.3% de posibilidad de presentar infección urinaria
O
en la vida.
C
El factor de riesgo “no estar circuncidado” supera el riesgo de las complicaciones del
procedimiento quirúrgico (1.5%), por lo que los autores proponen realizarlo en forma
universal a los recién nacidos. Se deben realizar estudios de costo-efectividad para
determinar cuál es la medida más adecuada.
OTRAS ESTRATEGIAS
Se ha planteado que los arándanos pueden ser útiles para prevenir la IVU en los niños,
extrapolando algunos estudios hechos en adultos. Estudios realizados en niños no han logrado
demostrar este beneficio.

111
Otras estrategias que requieren estudios específicos en niños son:

■■ la administración de hipurato de metenamina;
■■ la inmunomodulación con Uro-vaxom®;
■■ la administración de vitamina A.
■■ CASO CLÍNICO
Paciente femenino, 3 años de edad, previamente sana, con fiebre de 2 días de evolución
hasta 39.5°C, vómito y disuria, a la exploración luce tóxica, con datos de respuesta
inflamatoria sistémica (DRIS).
EGO: con estearasa de 500/uL; nitritos: negativo; leucocitos: abundantes; sangre: 250/
uL; proteínas: 25/uL; biometría hemática (BH): leucocitos de 21,000/uL; neutrófilos: 89%;
plaquetas: 136,000/uL; proteína C reactiva (PCR): 10 mg/L; velocidad de sedimentación
globular (VSG): 45 mm/h.
A
ACTIVIDADES
D
O A
TR PI
LA
4. ¿Cuál es el diagnóstico de la paciente del caso clínico?
A) Cistitis.
N O
B) Pielonefritis.
C) Urosepsis.
C
D) Nefronía.
5. ¿Qué estudios complementarios se indican a esta paciente?

O
A) Urocultivo y hemocultivo.
B) Ultrasonido renal.
C) Urocultivo y ultrasonido renal.
C
D) Gammagrafía con DMSA y cistouretrografía.

6. ¿Qué antibiótico se indica a esta paciente?
A) Ampicilina IV.
B) Amoxicilina + ácido clavulánico VO.
C) Ceftriaxona IV.
D) Ertapenem IV.

112
7. En el urocultivo se aísla Escherichia coli BLEE, sensible a nitrofurantoína, aminoglucósidos
y carbapenémicos. ¿Se debe mantener el antibiótico indicado o cambiarlo por otro?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
8. El cuadro remite. La paciente presenta dos eventos de IVU recurrente. ¿Cuál es la

principal posibilidad?
A) Microorganismo multirresistente.
B) Anomalía anatómica.
C) Nefronía.
D) Absceso renal.
A
9. A pesar del tratamiento, la paciente persiste con fiebre de hasta 39.5°C, diaria, por
D
O A
6 días. ¿Cuál es la principal posibilidad?
TR PI
LA
N O
C) Nefronía.
D) Absceso renal.
C
10. La paciente presenta otros tres cuadros de IVU por Escherichia coli BLEE en dos
meses. En el último cuadro, la paciente persiste febril al sexto día de tratamiento y se
realiza nuevo ultrasonido renal, el cual es normal. ¿Cuál es la principal posibilidad?
O
C
C) Nefronía.
D) Absceso renal.

113
■■ CONCLUSIONES

La IVU es una patología frecuente en pediatría. Recientemente se han publicado guías basadas
en la evidencia que han generado un cambio en la forma de abordar a los niños con esta entidad,
ya que se cuestiona el papel del RVU de bajo grado en la aparición de cicatrices renales.
Esto ha llevado a que en la actualidad las guías recomienden flujogramas de estudio más
conservadores, buscando criterios para seleccionar los pacientes en los cuales la realización de
los estudios sea de utilidad.
También se han modificado las recomendaciones acerca de la profilaxis antibiótica, reservándose

ésta únicamente para los pacientes de alto riesgo.
■■ RESPUESTAS A LAS ACTIVIDADES Y COMENTARIOS

Actividad 1
Respuesta: B
A
Comentario: El EGO no sustituye al urocultivo para documentar IVU, pero es útil ya que permite
tomar decisiones para el inicio oportuno del tratamiento antimicrobiano. El ultrasonido renal es
D
O A
útil para detectar anormalidades anatómicas y evaluar el parénquima y el tamaño renal, por lo
que se recomienda realizarlo a todos los pacientes con un primer episodio de IVU ―durante
TR PI
LA
los dos primeros días de tratamiento―. La mayoría de las guías no recomiendan la realización
de gammagrafía a todos los pacientes durante el episodio agudo de IVU, ya que la conducta
terapéutica no depende de sus resultados.
N O
Actividad 2
C
Respuesta: B
Comentario: Generalmente, no se indican en caso de bacteriuria asintomática. El tratamiento
de la cistitis generalmente es con antibióticos por VO, los cuales deben administrarse durante 7
días. Se recomiendan ertapenem y meropenem para el tratamiento de pielonefritis producida por
enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
Actividad 3
O
Respuesta: D
Comentario: En niños mayores son más frecuentes las manifestaciones ureterovesicales; general-
C
mente refieren: dolor abdominal y fiebre; dolor lumbar; incontinencia urinaria; disuria; polaquiuria;
enuresis y orina fétida. En los lactantes, generalmente son inespecíficas, por lo que se requiere de
un alto índice de sospecha. Los pacientes con IVU también pueden desarrollar cicatrices renales
en ausencia de RVU ya que la fimbria P, que es uno de los factores de virulencia de Escherichia
coli, le permite escalar la vía urinaria en ausencia de RVU.
Actividad 4
Respuesta: C
Comentario: Urosepsis, ya que tiene fiebre de alto grado, luce tóxica y presenta datos de respuesta
inflamatoria sistemática, biometría hemática con leucocitosis, neutrofilia y trombocitopenia,
además de PCR y procalcitonina elevadas.

114
Actividad 5
Respuesta: C
Comentario: Urocultivo (el diagnóstico de IVU se confirma mediante el urocultivo cuantitativo y
la presencia de piuria). La definición del conteo de colonias significativo depende del método de
recolección de la muestra. Los primeros estudios para definir el punto de corte más apropiado
se hicieron en mujeres adultas y se estableció que un resultado > 100,000 UFC era positivo.
Actualmente, se considera bacteriuria significativa en lactantes y niños > 2 años de edad la
presencia de 50,000 UFC de un único patógeno urinario obtenido por sonda. Ultrasonido renal (el
propósito de este examen es detectar anormalidades anatómicas que predisponen a IVU y evaluar
el parénquima y el tamaño renal). Se aconseja realizar un ultrasonido renal a todos los pacientes
con un primer episodio de IVU.
Actividad 6
Respuesta: C
Comentario: Se indica un antibiótico parental por presentar urosepsis. La ceftriaxona tiene buena
actividad contra Escherichia coli (patógeno más frecuente como condicionante de IVU). Es impor-
tante considerar que el esquema antibiótico empírico debe ser guiado por los resultados locales
de sensibilidad a los antibacterianos, ya que se ha observado un aumento a nivel comunitario en
la resistencia de las enterobacterias a las cefalosporinas de tercera generación, con reportes que
A
varían de 1% a 10%.
D
O A
Actividad 7
Respuesta: D
TR PI
LA
Comentario: Por el aislamiento de Escherichia coli, productora de BLEE, se recomienda cambiar
a ertapenem.
N O
Actividad 8
Respuesta: B
C
Comentario: El RVU sigue siendo la principal alteración de vías urinarias que predispone a IVU.
Actividad 9
Respuesta: C
Comentario: Generalmente, la fiebre remite entre los días segundo y tercero; cuando persiste por
5 a 7 días se debe descartar la posibilidad de nefronía por ultrasonido o tomografía.
O
Actividad 10
Respuesta: A
C
Comentario: Actualmente hay un aumento a nivel comunitario en la resistencia de las enterobac-

terias a las cefalosporinas parenterales de tercera generación. Es importante buscar los factores
de riesgo para ser infectado por una enterobacteria productora de BLEE, como: anormalidades
renales, presencia de sepsis, enfermedades metabólicas o enfermedad de base (especialmente
cáncer), hospitalización en los últimos tres meses, cefalosporinas de tercera generación, amino-
glucósidos y enfermedades neurológicas preexistentes.

115
■■ REFERENCIAS RECOMENDADAS

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subsequent changes in guidelines. J Trop Pediatr. 2013 Dec;59(6):465-9. 2013 Jun 28.
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Ferreiro C, Piepsz A, Nogarède C, Tondeur M, Hainaut M, Levy J. Late renal sequelae in intravenously
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Apr 29.
Mir S, Ertan P, Ozkayin N. Risk factors for renal scarring in children with primary vesicoureteral reflux
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shifting paradigm. Curr Opin Pediatr. 2013 Feb;25(1):88-94.
Tullus K. A review of guidelines for urinary tract infections in children younger than 2 years. Pediatr Ann.
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Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD001534.
Cómo citar este documento
Saltigeral Simental P, Camacho Moreno G. Infección de vías urinarias. En: Asociación

Mexicana de Pediatría, A.C.; Saltigeral Simental P, Pinacho Velázquez JL, coordinadores.
PROPED Programa de Actualización en Pediatría: Ciclo 1. Ciudad de México: Artmed
Panamericana; 2016. p. 99-116 (Sistema de Educación Continua a Distancia, v. 1).
A
D
O A
TR PI
LA
N O
O C
C

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99

| PROPED | Ciclo 1 | Volumen 1 |

PATRICIA SALTIGERAL SIMENTAL

La IVU es frecuente en la niñez y su incidencia es variable, ya que depende de factores como

edad, género, antecedente de circuncisión y población.

La detección y el manejo oportunos de la IVU son fundamentales para evitar complicaciones y

ProPED_MX_C1V1_4_Vías urinarias.indd 99 30/11/2016 11:38:17

Examen general de orina

Reactantes de fase aguda

Diagnóstico Ultrasonido renal

Gammagrafía renal con

■■ actualizarse sobre la epidemiología y la etiología de la IVU;

ProPED_MX_C1V1_4_Vías urinarias.indd 100 30/11/2016 11:38:17

| PROPED | Ciclo 1 | Volumen 1 |

Se reportan los siguientes datos:

La IVU se divide en complicada o no complicada, dependiendo si se demuestra o no alteración

■■ pielonefritis: cuando hay involucro del sistema pielocalicial;

■■ dos o más episodios de IVU con PNA;

ProPED_MX_C1V1_4_Vías urinarias.indd 101 30/11/2016 11:38:18

La mayoría de los casos de IVU son producidos por:

■■ bacilos gramnegativos entéricos (responsables de 93% a 95% de las IVU):

Ocurrencia en los primeros Ocurrencia en los segundos

Serratia marcescens 1.2 1.2

Pseudomonas aeruginosa 2.5 –

ProPED_MX_C1V1_4_Vías urinarias.indd 102 30/11/2016 11:38:18

| PROPED | Ciclo 1 | Volumen 1 |

síntoma. En ocasiones se puede encontrar:

En niños mayores son más frecuentes las manifestaciones ureterovesicales; generalmente

■■ dolor abdominal y fiebre;

ProPED_MX_C1V1_4_Vías urinarias.indd 103 30/11/2016 11:38:18

Son métodos de obtención de la muestra de orina:

■■ punción suprapúbica: es el estándar de oro en menores de 1 año de edad, por la menor

EXAMEN GENERAL DE ORINA

■■ presencia de estearasas leucocitarias;

Un resultado negativo en algunas de estas pruebas no descarta el diagnóstico, ya que

ProPED_MX_C1V1_4_Vías urinarias.indd 104 30/11/2016 11:38:19

| PROPED | Ciclo 1 | Volumen 1 |

El diagnóstico de IVU se confirma mediante el urocultivo cuantitativo y la presencia de piuria.

La definición de la cuenta de colonias significativa depende del método de recolección de la

Actualmente, se considera bacteriuria significativa en lactantes y niños > 2 años de

edad a la presencia de 50,000 UFC de un único patógeno.

REACTANTES DE FASE AGUDA

ProPED_MX_C1V1_4_Vías urinarias.indd 105 30/11/2016 11:38:19

El ultrasonido renal es útil para detectar anormalidades anatómicas y evaluar el parénquima y el

GAMMAGRAFÍA RENAL CON TECNECIO MARCADO CON ÁCIDO DIMERCAPTOSUCCÍNICO

Se recomienda la realización de la gammagrafía con DMSA de cuatro a seis meses

Un protocolo denominado “estrategia de arriba abajo”, propone la realización de gammagrafía

corresponden realmente a pielonefritis confirmada. En esta estrategia se considera realizar

En un estudio realizado en el INP se informó presencia de cicatrices renales en el primer mes

En la actualidad no se recomienda realizar cistografía miccional rutinariamente a todos

ProPED_MX_C1V1_4_Vías urinarias.indd 106 30/11/2016 11:38:19

| PROPED | Ciclo 1 | Volumen 1 |

■■ eliminar la infección aguda;

Se ha observado un aumento a nivel comunitario en la resistencia de las enterobacterias a los

El Cuadro 4 presenta los antibióticos parenterales para tratamiento de la IVU.

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I – El EGO sustituye al urocultivo para documentar IVU, pero no permite tomar

II – El urocultivo cuantitativo y la presencia de piuria confirman el diagnóstico.

¿Cuáles están correctas?

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3. Sobre la epidemiología y las manifestaciones clínicas de IVU, señale la alternativa

A) En lactantes son más frecuentes las manifestaciones ureterovesicales, que

Actualmente, a la luz de la evidencia existente, no se recomienda la profilaxis antibiótica