Sunteți pe pagina 1din 33

ISTORICUL ŞI ACTUALITĂŢI ÎN CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ

laparoscopie derivă din limba greacă:


- laparo = flanc;
- skopein = a examina.
metoda presupune:
1. realizarea unei aşa numite cameră de lucru;
2. pătrunderea în cavitatea abdominală;

1. realizarea unei aşa numite cameră de lucru


fie prin insuflarea a 4-5l. de dioxid de carbon la presiune de 10-15mm. Hg.;
fie prin ridicarea peretelui abdominal print-un sistem mecanic= laparolift:
-este o variantă care exclude utilizarea dioxidului de carbon sau a oricărei presiuni în cavitatea abdominală;
-metoda este rar utilizată;
-nu necesită insuflator sau trocare cu valvă şi oferă posibilitatea unei aspiraţii continue a câmpului operator;
-evită complicaţiile cardiopulmonare şi embolice pe care le presupune prezenţa dioxidului de carbon.

2. pătrunderea în cavitatea abdominală


prin una sau mai multe incizii minime (de 5, 10 sau 12mm);
ghidate de nişte canule numite trocare, prevăzute cu valve de admisie unidirecţionale;
prin trocare urmează să pătrundă instrumentarul chirurgical;
instrumentarul chirurgical este net diferit de cel clasic.

chirurgia laparoscopică înlocuieşte abordul clasic (înlocuieşteo plagă parietală mare cu incizii parietale
minime);
chirurgia laparoscopică reduce considerabil:
- suferinţa algică postoperatorie;
- spitalizarea;
- convalescenţa;
- complicaţiile postoperatorii imediate şi tardive;
- creşte semnificativ gradul de confort al pacientului operat;
Realizarea acestei tehnici:

- utilizează tehnica clasică a intervenţiilor chirurgicale;


- este dependentă de multe elemente tehnice şi instrumente cu o mare complexitate inginerească;
- are un preţ de cost mare;
- necesită o manevrare ce presupune o pregătire specială;
este considerată ca o variantă la tehnica clasică;
intră în baremul obligatoriu de formare al tinerilor chirurgi;
nu exclude o pregătire corectă şi completă în chirurgia clasică;
lucru obligatoriu, deoarece există posibilitatea reconversiei la chirurgia clasică;
necesitatea unei bune pregătiri în chirurgia tradiţională sau clasică, este cu atât mai evidentă cu cât nu de
puţine ori această convertire este dictată de leziuni care pun în pericol viaţa bolnavului şi presupun o bună
putere de decizie, bună manualitate şi nu în ultimul rând o cunoaştere avansată a tehnicilor chirurgiei de
urgenţă.

LIMITELE CHIRURGIEI CELIOSCOPICE


imaginea video bidimensională este pusă la dispoziţie de un asistent;
libertatea de mişcare limitată de trocare;
absenţa contactului direct cu ţesuturile explorate şi deci absenţa senzaţiei de palpare;
efectele secundare ale pneumoperitoneului:
embolia gazoasă;
hipercapnia;
acidoza;
dimensiunile mici ale instrumentelor necesită o calitate superioară a materialelor dar şi o mare precizie în
utilizare;
sălile de operaţie cu o altă dotare şi cu un personal cu o instruire deosebită.

AVANTEJELE CHIRURGIEI CELIOSCOPICE


diminuarea traumatismelor parietale;
aspectul estetic net superior chirurgiei clasice;
reducerea substanţială a ileusului paralitic postoperator;
complicaţiile postoperatorii tardive rare;
convalescenţa scurtă cu confort postoperator sporit;
reintegrarea socioprofesională rapidă şi completă.

TEHNICI PRACTICATE ÎN CHIRURGIA CELIOSCOPICĂ


laparoscopia diagnostică:
-a scăzut numărul apendicectomiilor inutile;
-în abdomenul acut chirurgical a scăzut numărul laparotomiilor albe sau al dignosticului tardiv;
-stadializarea leziunilor canceroase şi biopsierea lor;
-evitarea laparotomiilor inutile în neoplasmele depăşite;
Laparoscopia diagnostică este utilizată în:
I. sindromul algic abdominal de etiologie neprecizată:
1. în durerile de fosă iliacă dreaptă la femeile tinere;
2. permite un diagnostic diferenţial, între o leziune ce necesită o sancţiune chirurgicală şi una ce
beneficiează de tratament medicamentos;
3. au o exactitate diagnostică de 99%;
II. în traumatismele abdominale închise:
1. exactitatea diagnostică este apreciată la 90% (Cuschieri);
2. scade numărul laparotomiilor albe;
3. scade numărul zilelor de spitalizare;
4. scad cheltuielile spitaliceşti;
5. metoda poate fi utilizată şi în scop terapeutic;
III. în abdomenul acut, laparoscopia diagnostică:
1. poate diferenţia diversele cauze:
-apendicita acută;
-ulcerul perforat;
-colecistita acută;
-afecţiunile acute ginecologice;
-infarctul enteromezenteric etc.
2. permite deseori sancţiunea chirurgicală pe această cale:
- o laparoscopie cu scop diagnosticse poate transforma în una cu scop terapeutic;
- contraindicaţia chirurgicală -ileusul important.
Laparoscopiile terapeutice:
1. Colecistectomia laparoscopică
indicată şi efectuată îniţial doar pentru colecistitele cronice;
are acum indicaţie atât în colecistitele cronice cât şi în cele acute;
are indicaţii şi în colecistilele complicate, cu migrarea coledociană a calculilor;
abordul celioscopic al CBP cu extragerea calculilor cu coledocoscopul şi cu sonda Dormia.
2. Apendicectomia laparoscopică
are indicaţii relativ scăzute:
-în cazul bolnavilor obezi;
-a marilor sportivi;
-a unui diagnostic incerte.t.c.;
are însă multe avantaje:
-reducerea:
- infecţiilor parietale;
- a riscului de apariţie a eventraţiilor;
- a numărului de zile de spitalizare;
- a sindroamelor aderenţiale postoperatorii;
- consecutiv a numărului ocluziilor intestinale postoperatorii;
3. Chirurgia herniilor abdominale
poate utiliza abordul transperitoneal sau properitoneal;
utilizează un material protetic (plasă) montată fără tensiune;
complicaţiile locale sunt mai scăzute;
rata de recidivă este relativ mică;
tehnica este laborioasă şi costisitoare => scăderea entuziasmului în utilizarea ei;
4. Chirurgia herniilor hiatale
tratamentul laparoscopic al herniilor hiatale are indicaţie de elecţie;
chiar şi în cele recidivateşi după chirurgie clasică;
5. Suprarenalectomia celioscopică
este utilizată de multă vreme ca o metodă de elecţie;
reduce riscul debaclului hormonal datorat manipulării din timpul intervenţiilor clasice;
6. Splenectomia laparoscopică
este utilizată în cadrul patologiei cronice;
indicaţia majoră este dată de splina tumorală;
7. Rezecţiile hepatice
sunt practicate pe scară din ce în ce mai largă;
necesită o dotare corespunzătoare;

8. Tratamentul celioscopic al obezităţii


presupune reducerea rezervorului gastric:
-fie prin montarea unei benzi;
-fie prin rezecţie gastrică efectivă;
are indicaţie de elecţie în chirurgia celioscopică;
9. Tratamentul leziunilor benigne, maligne ale intestinului gros şi a cancerului de rect
beneficiează în acest moment de această formă de tratament minim invaziv;
poate utiliza celioscopia pur şi simplu sau ca o metodă de asistare a intervenţiilor clasice;
10. Celioscopia în afecţiunile ginecologice
ginecologii au fost pionerii metodei;
ei realizau ligaturile de trompă uterină;
în momentul de faţă, celioscopia poate fi utilă în:
- dezobstrucţia trompelor uterine;
- tratamentul chisturilor ovariene;
- tratamentul ovarului de porţelan;
- tumorile uterine sau anexiale(anexectomia şi histerectomia);
11. În patologia chirurgicală a toracelui
este utilizată în afecţiunile pleurei;
în tratamentul colecţiilor pleurale.

PRINCIPII DE BAZĂ ÎN CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ


chirurgia laparoscopică = chirurgie videoendoscopică = abordul video al unor cavităţi naturale:
- care au o comunicare cu exteriorul (gastroenterologie, ginecologie, ORL, urologie, pneumologie);
- închise: cavitatea abdominală, cavitatea toracică şi cavităţile articulare;
cavităţile ce comunică cu mediul ambiant sunt cavităţi reale care permit manevrarea instrumentelor.
cavităţile închise sunt cavităţi „virtuale” care necesită transformarea lor în unele reale, în scopul realizării
unei camere de lucru;
metoda cea mai comună de realizare a acestei camere de lucru constă în introducerea unui gaz în cavitatea
respectivă, în principal în cavitatea peritoneală.

Gazul trebuie să îndeplinească mai multe condiţii:


să fie insolubil sau foarte puţin solubil în ţesuturi;
să fie solubil în lichidele circulante ale organismului (sânge, plasmă);
să nu influenţeze semnificativ fiziologia organismului;
să fie incolor;
să nu întreţină sau să declanşeze arderea în prezenţa temperaturilor ridicate sau ale scânteii;
să aibă costuri scăzute şi surse la îndemâna oricărui servici.
pe scara cea mai largă se utilizează dioxidul de carbon, care are avantajele:
- este un gaz prezent în economia organismului;
- are mare solubilitate sanguină => reduce la maxim riscul de embolie gazoasă;
dioxidul de carbon are şi efecte reale/potenţial nocive care ţin de:
- creşterea presiunii intraabdominale;
- absorbţia CO2;
- temperatura gazului.
creşterea presiunii intraabdominale:
- determinată de pneumoperitoneu;
- este cuprinsă între 10-15 mm Hg;
- induce următoarele modificări:
funcţia respiratorie modificată:
- de ascensionarea diafragmului, accentuată atunci când este impusă şi de poziţia Tredelenburg;
- de o relaxare proastă a peretelui abdominal care obligă diafragmul să preia presiunea mare din cavitatea
abdominală.
urmarea este:
- creşterea spaţiului mort;
- scăderea perfuzării cu sânge a plămânilor => diminuarea raportului ventilaţie/perfuzie;
aceste efecte obligă utilizarea unei presiuni de ventilaţii crescute pe toată perioada intervenţiei celioscopice;
mai ales în cazul cardiacilor şi a obezilor, aceste tulburări enumerate obligă:
- la o presiune intraperitoneală >10mm Hg dar < 15mm Hg pentru operaţiile de durată mică şi medie;
- pentru operaţiile cu o durată mai mare presiunea de lucru trebuie < 10mm Hg.
funcţia cardiovasculară modificată prin:
- comprimarea sistemului vascular - pornind de la capilarele de tip arterial şi continuând cu sistemul venos;
- comprimarea are :
- efect de garou, realizând astfel o stază în jumătatea inferioară a corpului;
- favorizează apariţia trombozei într-o relaţie proporţională cu durata intervenţiei chirurgicale.
scăderea întoarcerii venoase poate determina:
- acidoza respiratorie prin creşterea absorbţiei CO2;
- apariţia sau agravarea aritmiilor cardiace (care au însă un caracter trecător);
scăderea perfuziei coronariene la bolnavii cardiovasculari cunoscuţi poate detemina:
- declanşarea de pusee de hipertensiune;
- o ischemie miocardică.
la subiecţii sănătoşi, intra- şi postoperator, pneumoperitoneul nu determină însă tulburări cardiace
semnificative;
efectul de obstacol asupra vaselor depresibile se manifestăşi asupra sistemului arterial prin creşterea
presiunii arteriale;
o altă complicaţie, menţionată de majoritatea autorilor, este embolia cu CO2 care poate fi indusă de:
- introducerea accidentală în exces a dioxidului de carbon în cavitatea abdominală;
- creşterea bruscă a presiunii intraperitoneale, ca urmare a unei relaxări insuficiente a peretelui
abdominal.
pătrunderea gazului în sistemul venos se face:
- prin absorbţia rapidă a acestuia în vasele de la nivelul peritoneului;
- prin pătrunderea directă a gazului prin lumenul unui vas lezat.
accidentul:
- este relativ rar;
- pătrunderea directă cu risc emboligen presupune o cantitate de cel puţin 120 cm3 de CO2;
recunoscut precoce, accidentul poate fi tratat mai uşor decât alte embolii gazoase:
- prin renunţarea la pneumoperitoneu;
- aşezarea bolnavului în:
decubit lateral stâng;
Trendelenburg;
- oxigenoterapie;
- atropină;
- xilină.
prezenţa CO2 în cavitatea peritoneală datorită hidrosolubilităţii marcate ca şi a hidrotactismului duce la:
- absorbţia lui crescută;
- convertirea lui în acid carbonic - care are acţiune iritantă asupra :
nervilor vagi => bradicardie;
receptorilor peritoneali => stare de disconfort postoperator, determinat şi de o eventuală temperatură scăzută
a gazului.
pătrunderea accidentală a dioxidului de carbon în pleură, mediastin, pericard sau subcutanat va determina:
- pneumotoraxul;
- pneumomediastinul;
- pneumopericardul;
- emfizemul subcutanat.
cei mai vulnerabili la realizarea şi menţinerea o perioadă îndelungată a pneumoperitoneului sunt bolnavii
vârstnici;
contraindicaţiile laparoscopiei sistematizate iniţial de Graber în 1993, au fost clasificate în absolute şi
relative.
CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTE
decompensarea cardiacă severă;
şocul hipovolemic;
distensia importantă a intestinului în ocluzie;
tumorile abdominale care ocupă mai mult 2/3 din cavitatea abdominală.
CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE
insuficienţa respiratorie cronică;
obezitatea;
antecedentele chirurgicale abdominale încărcate;
peritonita septică severă;
intoleranţa la poziţia specifică intervenţiei respective;
hernia diafragmatică.
din 1993 şi până în prezent o bună parte din aceste contraindicaţii :
- fie au dispărut;
- fie s-au transformat din absolute în relative;
ca urmare a creşterii experienţei echipelor anestezico-chirurgicale;
ca o curbă de învăţare pe timp îndelungat;
datorită creşterii performanţelor aparaturii utilizate;
este cazul bolnavilor:
- cu intervenţii chirurgicale pe sfera abdominală;
- obezi;
- cu hernie diafragmatică la care indicaţia intervenţiei celioscopice nu mai reprezintă o problemă
deosebită;
prezenţa unor tumori abdominale pelvine, poate să nu mai constituie decât o contraindicaţie relativă.
un punct important în desfăşurarea intervenţiei chirurgicale laparoscopice îl reprezintă anestezia;
aceste tipuri de operaţii se pot realiza în următoarele condiţii anestezice:
- anestezia să fie menţinută pe toată durata intervenţiei;
- relaxarea parietală să fie permanetă şi constantă;
- să imprime imobilitatea pacientului.
cea mai des utilizată este anestezia generală cu intubaţie orotraheală.
se mai utilizează, cu avantajele şi dezavantajele lor:
anestezia generală fără intubaţie orotraheală, pe cale venoasă sau pe mască;
anestezia locoregională (rahianestezie, anestezie peridurală);
anestezia locală.
toate aceste metode trebuie să ţină cont de:
- efectele mecanice;
- modificările cardiocirculatorii;
- modificările balanţelor hidroelectrolitice pe care le induc:
- pneumoperitoneul;
- dioxidul de carbon;
- stresul operator;
- poziţiile variabile ale bolnavului pe masa operatorie.
lipsa coordonării dintre anestezie şi actul chirurgical se manifestă mai mult decât în chirurgia clasică prin
complicaţii de cele mai multe ori apărute pe masa de operaţie:
- embolia gazoasă;
- pneumotoraxul;
- pneumoretroperitoneul;
- modificările cardiovasculare de ritm şi presiune;
- modificările respiratorii.
chirurgia laparoscopică este deosebită:
- prin faptul că de cele mai multe ori operatorul se ghidează după imaginea pe care i-o oferă un
cameraman (este de regulă al doilea chirurg în plagă);
- imaginea este deosebit de importantă; - rolul important pe care îl are echipa în totalitatea ei în cadrul
chirurgiei laparoscopice.
INDUCEREA PNEOMOPERITONEULUI
de cele mai multe ori pneumoperitoneul se realizează cu ajutorul acului Veress, iar bolnavul este aşezat în
decubit dorsal;
introducerea lui în cavitatea peritoneală:
- este un act orb;
- poate genera complicaţii (din această cauză acul este prevăzut cu mandren).
această precauţie nu este suficientă, motiv pentru care se mai procedează ca element ajutător la ridicarea
peretelui abdominal cu ajutorul a două pense rădaşcă, manoperă care are drept scop îndepărtarea peretelui de
viscerele abdominale, practic realizarea unui microlaparolift;
majoritatea autorilor preferă ca regiune de introducere a acului Veress limita cranială a cicatricii ombilicale,
zonă care are următoarele avantaje:
- peretele este cel mai subţire;
- mai puţin vascularizat;
- peritoneul este strâns aderent la perete.
introducerea acului se face după realizarea:
- unei microincizii tegumentare, dacă este utilizată numai pentru inducerea pneumoperitoneului;
- unei incizii de circa 10 mm, când pe acelaşi loc va urma să introducem primul trocar;
la pătrunderea corectă a acului în cavitatea peritoneală se percep două declicuri de intensităţi diferite:
- unul mai tare la depăşirea aponevrozei;
- unul mai slab la depăşirea peritoneului.
simpla senzaţie a declicului nu este suficientă astfel încât au fost imaginate mai multe teste care să indice cu
certitudine dacă acul se află în cavitatea peritoneală liberă:
Testul picăturii:
- cel mai utilizat;
- constă în introducerea uneia sau mai multor picături în lumenul liber al acului, după care la
ridicarea penselor se urmăreşte dacă picăturile sunt aspirate în peritoneu, datorită diferenţei de presiune
dintre cavitatea abdominală şi aerul atmosferic;
Testul aspiraţiei:
- se injectează prin ac circa 5-10 mm de ser fiziologic cu ajutorul unei seringi şi apoi se aspiră;
- dacă serul se reîntoarce în seringă acul nu se află în cavitatea peritoneală liberă;
- dacă aspirăm sânge sau conţinut intestinal este evident că am înţepat un vas, respectiv un intestin;
- dacă nu se mai întoarce nimic în seringă este clar că suntem într-o poziţie corectă a acului;
Testul presiunii:
- după introducerea acului în cavitatea peritoneală se face racordarea acestuia la circuitul de insuflare;
- presiunea iniţială trebuie să fie negativă până la cel mult 2-3 mmHg;
- o presiune mai mare de 5 mmHg poate să ne indice:
prezenţa acului în:
- spaţiul properitoneal;
- marele epiplon;
absenţa relaxării abdominale.
numărul manevrelor de verificare este mult mai mare;
înaintea oricărei manevre de inducere a pneumoperitoneului este bine să verificăm:
- vacuitatea furtunului de insuflat;
- permeabilitatea acului Veress.
atunci când acul a fost corect introdus, după primul litru de gaz pătruns în cavitatea peritoneală:
- peretele abdominal este deformat uniform;
- cu zgomot timpanic la percuţie (zgomot prezent în toate cadranele) şi cu matitatea hepatică
dispărută.
când presiunea indicată de monitor a ajuns la valoarea presetată:
- putem opri insuflaţia;
- extrage acul Veress;
- urmează să introducem primul trocar.
Incidente posibile la introducerea acului Veress şi inducerea pneumoperitoneului
1. Emfizemul parietal properitoneal - apare când acul s-a oprit în spaţiul properitoneal.
introducerea CO2:
- deformează asimetric şi limitat peretele, circumscris locului de introducere al acului;
matitate hepatică persistentă şi presiune mare la primul litru de insuflare.
în situaţia bolnavilor obezi:
- datorită laxităţii mari a spaţiului properitoneal există riscul ca acest spaţiu să fie detaşat, permiţând
cu uşurinţă introducerea a 3-4 l de CO2, fapt ce crează premisele hipercapniei.
1. Emfizemul subcutanat:
- este un incident minor;
- uşor de recunoscut;
- în general fără urmări serioase.
apare ca urmare a opririi acului înaintea planului aponevrotic mai ales la obezi.
2. Lezarea viscerelor abdominale este favorizată:
- de un sindrom aderenţial:
- postoperator
- postinflamator;
- de o relaxare insuficientă a peretelui abdominal datorită unei anestezii incorecte;
- de distensia tractului gastrointestinal.
de regulă incidentul este recunoscut prin aspirarea cu o seringă pe acul Veress, după introducerea acestuia în
cavitatea abdominală, când se constată extragerea de conţinut gastrointestinal sau sânge;
de cele mai multe ori:
- incidentul nu produce leziuni care să necesite conversia la chirurgia clasică;
- este suficientă supravegherea bolnavului şi antibioterapia postoperatorie.
3. pneumoepiplonul:
presupune introducerea gazului în marele sau micul epiplon;
poate fi evitat, rotind acul în cavitatea peritoneală după introducerea lui.
odată produs:
- nu are efecte semnificative;
- de cele mai multe ori el se resoarbe spontan până la sfârşitul intervenţiei.
Inducerea pneumoperitoneului la bolnavii cu sindrom aderenţial intraperitoneal
1. Laparoscopia deschisă presupune:
o incizie de minim 15 mm în regiunea ombilicală cu disecţia planurilor în profunzime;
deschiderea la vedere a peritoneului, urmată de controlul digital şi eventual visceroliza unor posibile
aderenţe;
introducerea trocarului:
- se face fără cui;
- doar cu canula;
- dacă este posibil un trocar de tip Hasson;
breşa rămasă în exces se închide cu un fir cu care se poate fixa şi canula Hasson.
2. abordul prin hipocondrul stâng sau drept:
presupune realizarea pneumo-peritoneului prin introducerea acului Veress la intersecţia dintre linia
medioclaviculară cu rebordul costal drept sau stâng;
este de preferat rebordul costal stâng (are avantajul unor mai rare aderenţe).
indicaţia metodei se referă:
- la cazurile cu intervenţii chirurgicale în etajul subombilical;
- după realizarea pneumoperitoneului, în locul acului Veress se introduce un trocar de 10 mm, care permite
introducerea laparoscopului cu care vom efectua o inspecţie în urma căreia vom decide:
- fezabilitatea pe cale celioscopică;
- oportunitatea conversiei.
în prima variantă (fezabilitatea pe cale celioscopică) se va monta al doilea şi/sau al treilea trocar:
- sub controlul optic al celioscopului;
- într-o zonă liberă, de preferat utilizabilă în continuarea intervenţiei, prin care dacă este cazul se va
practica adezioliza care va crea spaţiu suficient pentru desfăşurarea în condiţii de securitate a intervenţiei.
3. Acul Veress cu optică:
reprezintă o videocameră miniaturală cu care este dotat un ac Veress;
permite vizualizarea tuturor straturilor pe care le depăşeşte;
după pătrunderea la vedere în cavitatea peritoneală liberă, se realizează pneumo-peritoneul pe acelaşi ac;
după extragerea acului Veress se introduce un trocar de 10 mm, prin care se pătrunde cu o videocameră de
10;
secvenţialitatea ulterioară este cea descrisă anterior.
4. Abordul cu trocarul viziport
acest trocar are forma unui pistolet, al cărui trăgaci acţionează o lamă de bisturiu:
- fină;
- circulară;
- cu care planurile peretelui abdominal sunt secţionate pas cu pas sub controlul vederii pe care o realizăm cu
o cameră laparoscopică de 0˚ introdusă în lumenul canulei şi cuplată la circuitul de imagine.
INTRODUCEREA TROCARELOR
Introducerea primului trocar:
este considerată de marea majoritate a chirurgilor un moment cheie al intervenţiei;
• este actul orb care expune la lezarea diferitelor viscere;
pentru o mare parte din intervenţiile laparoscopice, incizia făcută la nivelul cicatricii ombilicale pentru
introducerea acului Veress va fi utilizată în continuare şi pentru introducerea primului trocar.
deşi există deja camera de lucru care presupune îndepărtarea peretelui de viscere, introducerea primului
trocar se face ajutându-ne în continuare de pensele rădaşcă cu care realizăm o contrapresiune pătrunderii
trocarului;
această manevră se face după o anumită tehnică şi anume:
- capătul rotunjit al cuiului este aşezat în podul palmei;
- indexul mâinii drepte în lungul canulei;
- restul mâinii cuprinzând trocarul.
introducerea se face:
- progresiv;
- cu mişcări de rotaţie în ax;
pătrunderea în cavitatea peritoneală este resimţită ca o pătrundere în gol;
indexul are rol de opritor, prevenind riscul posibil (mai ales la persoanele foarte slabe), de a pătrunde cu
întreg trocarul în cavitate, periclitând astfel viscerele intra- dar şi retroperitoneale;
pe acest trocar, după extragerea cuiului se montează la robinet furtunul cu CO2;
prin interiorul lui se va introduce camera laparoscopică;
este de la sine înţeles că este de preferat ca acest trocar să fie de minim 10 mm.;
odată introdusă camera:
- putem constata dacă suntem într-adevăr în cavitatea peritoneală;
- putem face o primă inspecţie a cavitaţii.
INTRODUCEREA TROCARELOR 2, 3, 4…
se va face la vedere, camera „supraveghind” din interior locul în care se vede prin transparenţă progresia
cuiului trocarului;
cu toate acestea manevra de montare se face tot ca mai sus cu indexul în prelungirea trocarului;
montarea acestor trocare trebuie făcută:
- cât mai ergonomic;
- unghiul dintre ele să fie cât mai apropiat de 90˚ ca să permită abordarea leziunii din unghiuri
diferite într-un spaţiu cât mai larg.
montarea acestor trocare este:
- variabilă de la o intervenţie la alta;
- variabilă de la o şcoală chirurgicală la alta;
- variabilă de la un bolnav la altul;
este esenţial ca montarea să se realizeze astfel încât pe parcursul intervenţiei instrumentele cu care se va
lucra să nu se croşeteze.
Incidentele legate de introducerea trocarelor
Leziuni viscerale:
- colonul;
- mai rar stomacul;
- ficatul;
- duodenul;
- sunt relativ rare (1 caz la 2000 de intervenţii = Bailey);
- important este să fie recunoscute intraoperator;
- rezolvarea lor se poate face:
- fie laparoscopic;
- fie poate să oblige la conversie;
- nerecunoaşterea lor poate genera uneori o tragedie:
- fie prin apariţia unui hemoperitoneu masiv;
- fie prin realizarea unei peritonite;
Plăgile vasculare:
- ale vaselor parietale;
- ale unor vase ce irigă viscerele, cum ar fi vasele mezenterice;
- ale venei cave inferioare;
- ale arterei aorte.
leziunile aortei sunt de regulă:
- foarte grave;
- cu o morbiditate şi o mortalitate ridicată, mai ales în situaţia în care leziunea nu este recunoscută,
manifestându-se iniţial ca un hematom retroperitoneal;
hemostaza vaselor mai mici, atât cele parietale cât şi cele viscerale poate fi făcută de cele mai multe ori pe
cale celioscopică;
leziunea vaselor mari necesită conversia.
Leziunile nervilor:
apar când montarea trocarelor se face pe traiectul unor nervi importanţi;
se manifestă prin:
- anestezia teritoriului respectiv;
- prin dureri parietale sau costale
postoperatorii;
este un incident care în general nu poate fi reparat, dar care este bine de evitat prin buna cunoaştere a
proiecţiei filetelor nervoase importante.
HEMOSTAZA ŞI LIGATURILE ÎN CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ
ca în orice intervenţie chirurgicală şi chirurgia celioscopică presupune:
- secţiunea voluntară sau accidentală a unor vase de calibru variabil, dar şi a unor canale, care
necesită asemănător chirurgiei clasice:
- hemostaza;
- ligatura;
- sutura.
pentru hemostaza unei sângerări capilare, atunci când efectul barohemostatic, reprezentat de compresiunea
indusă de pneumoperitoneu nu este suficientă, se utilizează:
- electrocoagularea;
- hemostaza cu ultrasunete;
- hemostaza cu flacără de argon.
în cazul hemoragiilor difuze, aplicarea peste suprafaţa sângerândă a unor produse farmaceutice, sub formă
de folii, ce conţin fibrină de tipul Tacho Comb - Nycomed.
Electrocoagularea
se referă la vase cu un diametru de până la 3 mm şi poate fi efectuată:
- monopolar;
- bipolar, cu efecte negative mai puţin importante.
Aplicarea clipurilor
se referă la închiderea unui lumen cu diametrul de până la 5 mm.;
este de preferat ca aceste clipuri:
- să nu interfere cu explorarea prin rezonanţă magnetică;
- să nu fie radioopace.
Hemostaza prin ansă cu nod Röeder
mai este cunoscută şi ca Endo loop;
este realizată prin aplicarea unui laţ prevăzut cu un nod de tip marinăresc:
- gata preparat sau confecţionat pe loc;
- se introduce cu un instrument numit aplicator de noduri, de unică folosinţă sau reutilizabil.
Nodul extracorporeal
este un nod Röeder al unui fir trecut pe după o structură încă nesecţionată;
este împins cu un împingător de noduri după care este secţionat firul în exces şi structura ligaturată.
Nodul intracorporeal
este un nod dublu care este realizat în interiorul cavităţii peritoneale cu ajutorul a două portace;
cere o bună manualitate şi este aplicabil mai ales în suturile laparoscopice.

Sala de operaţie pentru chirurgia laparoscopică


sala de operaţie pentru chirurgia laparoscopică necesită în afara instrumentarului clasic, condiţii deosebite
constând în:
- semiobscuritate, pentru a realiza o vizibilitate mai bună la monitorul TV;
- prezenţa a unui sau chiar două monitoare încorporate în linia celioscopică;
- masă de operaţie radiotransparentă cu facilităţi de poziţionare diferită, mecanică sau electrică, a
bolnavului;
- lanţul celioscopic.
Echipa operatorie
echipa operatorie este alcătuită din:
Chirurgul:
să aibă o bună manualitate şi percepere a structurilor anatomice prezentate bidimensional;
• să stăpânească perfect tehnica clasică a intervenţiei respective;
formarea unui astfel de chirurg trebuie începută cu chirurgia clasică şi în paralel sau ulterior să facă un
training de chirurgie laparoscopică, inclusiv pe animale;
Ajutorul:
atunci când nu se confundă cu cameramanul este aşezat vis-à-vis de chirurg;
• are rolul de a menţine diverse pense ca a treia sau chiar a patra mână a chirurgului;
Cameramanul:
este numit şi „ochiul chirurgului”;
este cel care trebuie să monitorizeze vizual şi în prim plan mişcarea penselor active;
să pună în evidenţă, în permanenţă, câmpul operator cu amănuntul semnificativ fiecărui moment;
trebuie să cunoască timpii operatori şi să intuiască cu un pas înainte nevoia chirurgului;
Instrumentistul:
este foarte util;
nu obligatoriu;
este cel care pune la indemână instrumentele necesare momentului;
pregăteşte cu anticipaţie anumiţi timpi (încărcarea clipurilor, pregătirea endobagului e.t.c.);
se ocupă de permanenta ordine a mesei de operaţie.
PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI
pregătirea preoperatorie a bolnavului nu este cu nimic diferită faţă de cea a chirurgiei clasice;
în cadrul pregătirii psihologice care ar impune lămurirea bolnavului despre necesitatea intervenţiei
chirurgicale, existenţa posibilităţii chirurgiei celioscopice face mai uşoară convingerea bolnavului despre
efectele benefice ale intervenţiei chirurgicale şi absenţa agresivităţii tehnicii.
ca o pregătire pe care am numi-o specifică chirurgiei celioscopice este necesitatea montării:
- unei sonde nazogastrice;
- şi/sau a unei sonde vezicale imediat după inducţia anestezică;
aceste manevre care prin evacuarea organelor cavitare ţintă măresc camera de de lucru;
mai mult decât în chirurgia clasică, în chirurgia laparoscopică trebuie prevenite emboliile, datorită
caracterului potenţial emboligen al tehnicii metodei.
este de preferat:
- înfăşurarea gambelor cu feşe elastice;
- acoperirea mesei de operaţie cu materiale moi, ce reduc compresiunea vaselor pe planul dur al
mesei;
- mai ales tratamentul anticoagulant, început cu 12-24 de ore înaintea intervenţiei şi continuat intra-
şi postoperator.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ
INDICAŢII
Leziunile macroscopice localizate în cavitatea peritoneală:
necesită explorări imagistice preoperatorii de multe ori laborioase în scopul:
- depistării;
- localizării;
- precizării apartenenţei la un aparat sau/şi organ;
- oportunităţii unei intervenţii chirurgcale sau alt tip de tratament e.t.c.;
laparoscopia diagnostică s-a impus în ultimul timp ca metodă:
- complementară;
- alternativă;
- cu plusurile dar şi cu minusurile sale;
- alături de examenele:
- radiologice;
- ecografice;
- computertomografice;
- rezonanţă magnetonucleară (RMN) e.t.c.;
- sau atunci când acestea nu sunt suficiente,
laparoscopia diagnostică efectuată:
- programat;
- în regim de urgenţă
laparoscopia diagnostică permite:
1. VZUALIZAREA DIRECTĂ A CAUZEI SUFERINŢEI ABDOMINALE
- tumoră;
- proces inflamator;
- leziune posttraumatică etc.;
2. DEFINITIVAREA TRATAMENTULUI PE CALE CELIOSCOPICĂ
3. RECOLTAREA DE PRODUSE
- lichid de ascită;
- puroi;
- ţesuturi etc.;
pentru examene complemenare:
- examen biochimic;
- citologic;
- microbiologic;
- histopatologic etc.;
4. STADIALIZAREA CORECTĂ A UNOR NEOPLASME
5. STABILIREA OPORTUNITĂŢII INTERVENŢIEI CHIRURGICALE ÎN LEZIUNILE NEOPLAZICE
EXTINSE
6. REALIZAREA UNOR EXPLORĂRI
cu punct de aplicaţie a unui organ din cavitatea abdominală:
- ecografie intraabdominală;
- colangiografie;
7. ESTE PRIMUL TIMP AL ORICĂREI INTERVENŢII LAPAROSCOPICE
laparoscopia diagnostică tinde să înlocuiască laparotomia diagostică împlinind un vis mai vechi al
chirurgilor, de a reduce:
- leziunile parietale inutile;
- suferinţa bolnavilor;
- nu în ultimul rând, costurile spitalzării.
laparoscopia diagnostică are însă şi serioase limite care sunt degajate din:
- imposibiltatea accesului în toate spaţiile cavităţii peritoneale;
- imposibilitaea palpării;
- valoarea inegală în diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor abdominale;
LIMITE
formaţiunile de pe faţa posterioară a stomacului şi din bursa omentală;
adenopatiile din baza mezenterelor şi a mezocolonului;
adenopatiile sau tumorile de mici dimensiuni situate retroperitoneal;
tumorile renale sau de suprarenale;
tumorile pancreatice de mici dimensiuni;
• modificările de consistenţă, elasticitate şi rezistenţă ale structurilor peritoneale şi retroperitoneale;
•tumorile intestinale care nu au depăşit seroasa.
laparoscopia diagnostică nu presupune diferenţe substanţiale faţă de cea terapeutică privind:
- pregătirea preoperatorie;
- anestezia;
- inducerea pneumoperitoneului;
- montarea primului trocar;
numărul şi locul trocarelor suplimentare într-o laparoscopie diagnostică sunt dictate de:
- organul vizat;
- tipul de leziune;
- posibilităţile de vizualizare şi explorare ale acesteia.
prin aceste trocare putem să introducem diverse instrumente:
- pense;
- depărtătoare;
- aspirator etc.;
cu care:
- manevrăm viscerele (mare epiplon, organe genitale interne la femeie, anse intestinale);
- facilităm pătrunderea în spaţii greu accesibile (bursa omentalis, fundul de sac Douglas, şanţurile
parietocolice etc.).
poziţia bolnavului pe masă este:
iniţial decubit dorsal;
apoi modificată în funcţie de zona explorată:
- anti -Trendelenburg pentru etajul supramezocolic;
- Trendelenburg pentru cel submezocolic;
- rotit lateral stânga sau dreapta etc.
DIAGNOSTICUL LAPAROSCOPIC AL LEZIUNILOR PERITONEALE
aspectul neted şi lucios al foiţelor peritoneale întâlnit la cazurile fără leziuni la acest nivel, este discret
modificat în chirurgia celioscopică de prezenţa CO2 care determiă accentuarea desenului vascular;
câteva dintre cele mai frecvente leziuni peritoneale întâlnite:
TUMORILE PERITONEALE
- pot fi:
primitive (benigne sau maligne)
metastatice:
- carcinomatoză peritoneală;
- tuberculoză peritoneală;
inflamatorii;
Tumorile peritoneale primitive
1. mezoteliomul o tumoră care poate fi benignă sau malignă;
2. pseudomixomul peritoneal:
- afecţiune rară care constă într-o colecţie gelatinoasă localizată în fosa iliacă dreaptă sau/şi în micul
bazin;
- se întinde rapid pe suprafaţa peritoneului însoţindu-se de ascită cu consistenţă filamentoasă şi
culoare verzuie.
Tumorile peritoneale metastatice
se produc prin însămânţare pe cale:
- hematogenă;
- limfatică;
- descuamare;
produsul însămânţat poate fi reprezentat:
- de celule tumorale (carcinomatoza peritoneală);
- de germeni patogeni (bacil Koch) în tuberculoza peritoneală.
1. Carcinomatozele peritoneale
formaţiuni tumorale plecate dintr-o tumoră mamă;
diseminate pe întreg peritoneul, atât cel parietal cât şi cel visceral;
mai rar tumori solitare nodulare, cel mai frecvent pe ligamentul falciform;
forma diseminată este reprezentată de tumori:
- multiple;
- alb-gălbui;
- cu diametrul cuprins între 0,5-1,5 cm;
- de consistenţă dură;
- cu structură microscopică identică cu tumora mamă.
acest stadiu al bolii este asociat cu ascită neoplazică;
ascita se evacuează după ce am recoltat câţiva mililitri pentru examen citologic, urmată de recoltarea, de
preferat cu foarfecul, a unei astfel de tumori parietale pentru examen histopatologic;
după evidenţierea formaţiunilor, urmează depistarea tumorii mamă, lucru care nu este de cele mai multe ori
simplu.
2. Tuberculozele peritoneale:
formaţiuni tumorale de culoare gălbuie care pot fi:
- formă miliară = noduli:
- de mărimea unui bob de orez;
- în număr foarte mare;
- asemănători celor din carcinomatoza peritoneală;
- forma nodulară = noduli:
- liberi sau confluenţi;
- de mărime mult mai mare decât în forma miliară;
- mai puţini ca număr;
recoltarea unui astfel de nodul pentru examenul histopatologic este esenţială stabilirii diagnosticului;
bacilul Koch nu se poate evidenţia nici pe frotiu şi nici pe mediile de cultură.
Tumorile inflamatorii
sunt determinate de regulă de corpii străini ajunşi accidental în cavitatea peritoneală:
- talcul de pe mănuşi;
- fragmente mici de material textil desprins de pe comprese.
Ascitele
una dintre indicaţiile laparoscopiei diagnostice este reprezentată de depistarea cauzei unei ascite;
alteori ascita este descoperită cu prilejul unei laparoscopii cu o altă indicaţie.
în cazul ascitelor cunoscute trebuie respectate câteva reguli privind laparoscopia:
- când lichidul este abundent, sub presiune, trebuie evacuată prin paracenteză o cantitate de circa 1000-1500
ml la fiecare 8 ore cu 24 de ore înaintea intervenţiei chirurgicale, altfel pneumoperitoneul este greu de
realizat;
- acul Veress şi primul trocar se montează la circa 3 cm cranial de cicatricea ombilicală, paramedian stâng şi
cu traiect oblic şi atunci când este posibil un trocar de 5 mm, pentru a reduce riscul apariţiei fistulei ascitice.
- intervenţia este bine să se încheie cu un drenaj filiform al cavităţii atât în scopul evacuării ascitei şi
detensionării plăgilor cât si în scopul chimioterapiei intraperitonealeeventual;
lichidul de ascită poate fi pus în evidenţă atunci când se găseşte în cantitate de cel puţin 100 ml;
atunci când se găseşte în cantitate mică poate fi pus în evidenţă modificând poziţia bolnavului şi explorând
fundurile de sac, şanţurile parietocolice sau mezentericocolice.
aspectul lichidului de ascită poate fi sugestiv pentru cauza care l-a produs:
- lichid limpede, de culoare gălbuie:
● ciroză hepatică;
● sindrom Budd-Chiari;
- lichid puriform:
● peritonită bacteriană;
- lichid hemoragic:
● proces neoplazic;
- lichid lăptos, chilos:
● cancer pancreatic;
● obstrucţie a căilor limfatice;
- lichid opalescent:
● peritonită bacilară.
de fiecare dată, în faţa lichidului de ascită, chirurgul este obligat să preleveze o cantitate mică:
- pentru examen microbiologic;
- şi/sau pentru examen citologic.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ ÎN LEZIUNILE HEPATICE
poate nici unul dintre organele cavităţii abdominale nu este la fel de bine expus vizualizării directe
laparoscopice, aşa cum este ficatul;
simplul examen laparoscopic, nu poate evidenţia decât leziunile hepatice, cu expresie la nivelul suprafeţei
hepatice;
leziunile hepatice profunde, care nu deformează, cel puţin conturul hepatic, scapă acestui tip de explorare;
în sprijinul metodei pentru astfel de leziuni, ca de fapt pentru multe altele, se poate asocia ecografia
intraoperatorie, efectuată pe cale laparoscopică;
leziunile hepatice pot să fie:
- tumorale;
- netumorale.
Leziunile hepatice netumorale
1. Hepatitele cronice:
sunt exprimate:
- printr-o hepatomegalie, de grad variabil;
- o senzaţie de consistenţă mai fermă, pe care un laparoscopist cu experienţă o simte la atingerea organului;
- uneori, suprafaţa ficatului poate avea:
- un aspect discret nodular;
- o culoare mai deschisă faţă de suprafaţa normală.
2. Steatoza hepatică:
caracterizată morfopatologic printr-o impregnare lipidică importantă;
apare laparoscopic ca un ficat mărit de volum, cu margini rotunjite;
spre deosebire de hepatita cronică, are o consistenţă scăzută;
o friabilitate exagerată atât a capsulei cât şi a parenchimului;
culoarea ficatului steatozic este portocalie.
3. Ciroza hepatică:
se evidenţiează:
- pe de o parte, prin leziunile hepatice;
- pe de altă parte prin expresia vasculară, constând în hipertensiunea portală.
- hipertensiunea portală, exprimată uneori şi la nivelul tegumentului, este cel mai simplu de pus în evidenţă
pe cale celioscopică;
ori de câte ori bănuim o hipertensiunea portală, este de preferat să alegem, atât pentru inducţie cât şi pentru
trocarul optic un punct de abord:
- transrectal;
- paramedian stâng;
- la 2,5 cm cranial de ombilic;
- la 2 cm lateral stânga de linia mediană.
se evită astfel:
- capul de meduză format de vasele colaterale periombilicale;
- pătrunderea într-o plină metastază, nu de puţine ori fixată la nivelul cicatricii ombilicale;
plasarea abordului în acest punct, trebuie să ia în consideraţie că la circa 3 cm de linia mediană se află vasele
epigastrice, a căror lezare, mai ales în contextul unor tulburări de hemostază induse de insuficienţa hepatică,
din ciroza hepatică, poate determina o sângerare, greu sau aproape imposibil de stăpânit pe cale
celioscopică.
leziunile hepatice din ciroza hepatică sunt de cele mai multe ori exprimate la suprafaţa ficatului (aproape
sută la sută diagnosticul este stabilit pe această cale);
ciroza poate să fie:
- macronodulară cu noduli de 1 până la 5 cm, distribuiţi neuniform pe suprafaţa ficatului;
- micronudulară cu noduli între 5 şi 10 mm, dar care sunt uniform distribuiţi pe ficat;
- nu este egală distribuţia acestor noduli:
- nici ca dimensiuni;
- nici ca număr pe cei doi lobi hepatici;
există situaţii cu unul din lobii hepatici indemn sau cu leziuni nodulare tipice în celălalt lob;
în fazele iniţiale ale bolii edemul determină hepatomegalie;
în fazele avansate:
- procesul de fibroză;
- dispariţia edemului;
 determină din contră atrofia ficatului;
- ficatul transformat într-un organ:
- de consistenţă fermă;
- fix;
- cu margine ascuţită.
4. Ficatul colestatic din icterul mecanic se caracterizează:
prin hepatomegalie de grad proporţional cu gradul şi vechimea obstrucţiei;
de culoare verzuie, cu tentă proporţională cu nivelul bilirubinemiei.
la debut, este dificil de diferenţiat colestaza intrahepatică de icterul obstructiv.
când intervenţia se practică însă după o perioadă lungă de la debutul afecţiunii:
- în icterul obstructiv, ficatul capătă o culoare maronie, tipică unei leziuni numită ciroză biliară;
- în colestaza intrahepatică culoarea se menţine verzuie, fără modificări de formă ale suprafeţei
hepatice.
Leziunile hepatice tumorale
1. Tumori benigne:
de foarte multe ori, diagnosticul se face:
- ecografic;
- scintigrafic;
- tomografic;
- se face dificil între o tumoră benignă şi una malignă;
în aceste situaţii, diagnosticul laparoscopic dă rezultate corecte, în aproape 98% din cazuri, când tumorile se
află la suprafaţa ficatului;
tumorile chistice:
I. chistele hepatice neparazitare
cunoscute şi sub denumirea de chiste seroase hepatice;
pot să fie:
- solitare;
- multiple;
se pot asocia sau nu cu boala polichistică renală, pancreaticăsau pulmonară.
Morino împarte după dimensiuni chistele hepatice neparazitare multiple în:
- primul tip cu chisturi mari şi puţine la număr;
- al doilea tip reprezentat de o explozie miliară a chistelor, întinse pe întrega suprafaţă hepatică;
chistele hepatice neparazitare fac parte din categoria tumorilor:
- dispuse cel mai frecvent la suprafaţa ficatului, ca nişte formaţiuni translucide;
- cu conţinut lichidian limpede, alb-verzui sau uşor gălbui.
II. chistul hidatic hepatic
chist parazitar determinat de tenia echinococus;
este de regulă unic la suprafaţa ficatului evidenţiindu-se doar o mică porţiune, ca un dom, care ne face să ne
gândim la continuarea unei formaţiuni chistice sferice intraparenchimatoase;
în chistele hidatice vechi, pot exista aderenţe perichistice:
- laxe sau strânse, în principal la diafragm;
- pot masca existenţa unei fistule chisto-bronşice instalată sau pe cale de instalare.;
prin transparenţa lamei hepatice perichistice se vede de cele mai multe ori cuticula care este de culoare alb
sidefie.
tumorile hepatice solide benigne:
I. hemangiomul
tumoră vasculară;
tumoră realizată prin multiplicarea anarhică a unor vase, care proemină subcapsular;
moale;
depresibilă;
violacee;
cu aspect policiclic;
diagnosticul este relativ uşor de stabilit macroscopic, atâta vreme cât formaţiunea nu este calcificată;
este contraindicată:
- manevrarea brutală a acestei formaţiuni;
- puncţia sau biopsia ei, manevre care pot determina o sângerare de foarte multe ori imprevizibilă.
II. hamartomul
tumoră benignă;
rar întâlnită;
în general de mici dimensiuni;
rar putând fi de mari dimensiuni;
de consistenţă fermă;
bine delimitată;
al cărei diagnostic nu se poate stabili decât prin examen histopatologic.
2. Tumori maligne:
pot să fie:
- primitive;
- secundare.
Tumorile hepatice maligne primitive:
rar sunt unice;
cu aspect nodular;
cel mai frecvent sunt multicentrice;
apar în parenchimul hepatic şi mai puţin la suprafaţă;
în 50% din leziuni se suprapun unei ciroze hepatice.
I. hepatomul
cea mai frecventă dintre tumorile hepatice maligne primitive;
macroscopic apare ca un nodul între multiplii noduli ai cirozei;
de culoare mai deschisă decât restul ficatului;
cu diametrul de peste 4-5 cm.
biopsia hepatică recoltată celioscopic, de preferat cu foarfecul şi examenul histopatologic consecutive, sunt
cele care precizează diagnosticul.
Tumorile hepatice maligne secundare sau metastazele hepatice pot să fie:
- cu aspect miliar;
- cu diametru de câţiva milimetri;
- greu sau imposibil de evidenţiat prin explorările imagistice preoperatorii;
- sau din contră, pot să fie formaţiuni tumorale:
- unice;
- multiple;
- dezvoltate intraparenchimatos;
- evidenţiabile de regulă şi prin mijloacele imagistice uzuale.
leziunile miliare se întâlnesc frecvent în contextul carcinomatozei peritoneale;
formaţiunile tumorale sunt mai uşor evidenţiabile paraclinic dar por apare fără alte manifestări peritoneale;
descoperirea întâmplătoare sau aşteptată a metastazelor hepatice obligă chirurgul:
- pe de o parte la explorarea minuţioasă a cavităţii peritoneale în scopul depistării tumorii primare;
- pe de altă parte, la prelevarea unui fragment în scop biopsic.
uneori diagnosticul de tumoră primară este dificil de stabilit, mai ales în cazul tumorilor pancreatice sau a
celor retroperitoneale;
rezultatul histopatologic este cel care poate să ne precizeze tumora mamă care a generat metastazele
respective.
BIOPSIA LAPAROSCOPICĂ
vizualizarea formaţiunilor a căror structură histopatologică trebuie precizată, face din laparoscopie una
dintre metodele importante de recoltare la vedere a fragmentelor tisulare, necesare şi suficiente pentru
precizarea tipului şi naturii leziunii în cauză;
biopsia laparoscopică este de preferat să fie efectuată cu foarfecul pentru a nu modifica prin electrocoagulare
structura celulară a ţesutului de analizat.
hemostaza, necesară de cele mai multe ori după recoltarea biopsiei se face prin:
- electrocoagulare;
- compresiune;
- aplicare de bureţi sau pelicule cu fibrină tip Tacho Comb;
există truse laparoscopice dotate cu o pensă de biopsie, pensă a cărei parte activă realizează tăierea
fragmentului tumoral cu două fălci care muşcă efectiv din ţesut.
biopsia se mai poate recolta prin puncţie biopsie videoghidată:
- cu diverse tipuri de ace;
- decupează din ţesutul vizat un cilindru, cu o lungime de 2-3 cm, suficient şi concludent examenului
histopatologic;
hemoragia este o complicaţie frecventă care poate fi vizualizată şi oprită;
când biopsia se referă la formaţiuni tumorale ale unor organe cavitare, o altă complicaţie posibilăeste
perforaţia organului respectiv;
perforaţia trebuie recunoscută şi tratată laparoscopic sau chiar prin chirurgia clasică pentru a preveni
instalarea unei peritonite.
LAPAROSCOPIA DIAGNOASTICĂ A LEZIUNILOR ETAJULUI SUPRAMEZOCOLIC
în etajul supramezocolic, metoda poate să pună în evidenţă:
Leziuni ale veziculei biliare:
anomalii de număr, poziţie sau deformă;
leziuni inflamatorii;
formaţiuni tumorale;
Leziuni ale esofagului abdominal:
evidenţiabile după ridicarea lobului stâng hepatic şi tracţionarea caudală a porţiunii cardiotuberozitare a
stomacului;
cel mai des hernii hiatale;
formaţiuni tumorale;
leziunile neoplazice esofagiene astfel depistate permit aprecierea gradului de operabilitate;
Leziuni ale stomacului:
faţa anterioară a stomacului, ca şi curburile acestuia sunt uşor evidenţiabile laparoscopic, astfel încât orice
leziune care deformează sau infiltrează peretele din aceste zone poate fi diagnosticată celiscopic;
faţa posterioară a stomacului este de cele mai multe ori greu evidenţiabilă şi mai ales incomplet evidenţiabilă
obligând la pătrunderea cu laparoscopul în bursa omentală;
Leziunile ulceroase:
cele cronice ca şi cele acute necomplicate nu au ca standard de aur diagnosticul prin chirurgia celioscopică;
endoscopia este mijlocul de elecţie;
ulcerul perforat însă, situat pe faţa anterioară poate fi nu numai diagnosticat cât şi tratat celioscopic;
Cancerul gastric:
poate fi evidenţiat laparoscopic;
ocazie cu care se poate preciza:
- gradul de extensie şi de operabilitate a leziunii;
- eventual recoltarea de fragmente pentru examen histopatologic.
pătrunderea în bursa omentală prin micul epiplon, permite totuşi un diagnostic laparoscopic în:
- pseudochistul de pancreas;
- cancerul de cap de pancreas;
- uneori chiar şi în pancreatita cronică;
în pancreatita acută, petele de citosteatonecroză ca şi ascita enzimatică pot fi suficiente pentru susţinerea
diagnosticului.
LAPAROSCOPIA DIAGNOASTICĂ A LEZIUNILOR ETAJULUI SUBMEZOCOLIC
necesită de cele mai multe ori:
- schimbarea poziţiei troliului şi deci a lanţului videoscopic la picioarele bolnavului;
- poziţie Trendelenburg, cu sau fără o rotaţie laterală stângă sau dreaptă.
pot fi evidenţiate:
leziuni ale intestinului subţire:
- diverticul Meckel;
- tumori intestinale;
- boală Crohn;
leziuni ale intestinului gros şi ale rectului:
– diverticuloză;
- cancer;
- rectocolită;
leziuni ale organelor din micul bazin:
- chiste ovariene;
- salpingite;
- sarcină tubară;
- fibrom uterin;
- cancer uterin.
DIAGNOSTICUL LAPAROSCOPIC ÎN ABDOMENUL ACUT
reprezintă un câştig incontestabil în diagnosticul unor cauze de abdomen acut:
- netraumatic;
- traumatic;
în care, diagnosticul clinic şi paraclinic uzual, nu sunt concludente.
valoarea laparoscopiei rezidă din faptul că la un bolnav cu o stare generală oricum precară:
-punem rapid un diagnostic de certitudine;
-evităm o laparotomie, care adăugată la leziunea de bază crează condiţiile îngreunării vindecării sau
chiar mai mult;
laparoscopia diagnostică ne poate preciza în abdomenul acut următoarele leziuni:
- cauza unui sindrom dureros de fosă iliacă dreaptă, mai ales la femei, la obezi şi poate să se încheie
cu tratamentul cauzei (apendicectomie, anexectomie, chistectomie etc.);
- ulcerul duodenal perforat;
- pancreatita acută;
- infarctul enteromezenteric;
- ocluzia intestinală la debut;
- hemoperitoneul;
- peritonita;
- hematomul posttraumatic retroperitoneal, al unor mezouri şi mai ales a unor organe parenchimatoase.
VALOAREA TEHNICILOR MINIINVAZIVE ÎN AFECŢIUNILE HEPATO-BILIARE ŞI
ESOGASTRICE
LITIAZA BILIARĂ
cunoscută din cele mai străvechi timpuri:
- mumiile chiliene din sec.II-III î.e.n. cu calculi de colesterol la nivelul colecistului;
- descrieri ale medicilor greci din secolul al V-lea î.e.n.;
este întâlnită astăzi:
- într-un procent de peste 22% la persoanele cu o vârstă de peste 40 de ani;
- cu predominenţa sexului feminim (4:1).
- prezenţa acestor calculi poate determina următoarele situaţii:
1. absenţa oricăror simptomatologii = calculi asimptomatici:
pot să rămână aşa până la finalul vieţii;
descoperirea lor fiind făcută, eventual cu prilejul:
- unor explorări pentru alte leziuni;
- unor intervenţii chirurgicale pentru alte leziuni;
- la examenele necroptice;
2. însoţită de frust sindrom dispeptic biliar, cu sau fără exacerbări:
tratate îndelung în cabinetele medicilor internişti şi de familie;
pot să rămână la acest stadiu până la finalul vieţii;
pot să devină o urgenţă;
3. colecistitele acute litiazice = reprezintă o inflamaţie acută a veziculei biliare:
exprimată clinic prin:
- durere vie în hipocondrul drept;
- apărare musculară;
- febră;
- necesită tratament chirurgical celioscopic sau
clasic;
EVOLUŢIA
fără tratament → complicaţii:
1. fistulele biliare:
echivalenţă de fistulă;
fistulă biliobiliară;
fistulă biliodigestivă= fistulă între
arborele biliar şi restul tubului digestiv
(stomac, duoden, colon);
2. litiaza coledociană de migrare:
cu sau fără icter mecanic;
cu sau fără angiocolită;
cu sau fără insuficienţă hepatorenală;
3.coledocul de pasaj cu oddită de pasaj;
4. pancreatita acută de cauză biliară;
5. calculo-cancerul;
enumerare a posibilităţilor existenţei şi evoluţiei litiazei biliare, este suficientă prin ea însăşi în susţinerea
necesităţii tratamentului curativ al acestei afecţiuni;
am exclus suferinţele nelitiazice ale arborelui biliar;
Tratamentul chirurgical al litiazei biliare:
- preocupare veche a chirurgilor;
- poate fi considerat reîntinerit în anul 1982, când Langenbuch a pus la punct elementele de bază ale
colecistectomiei laparoscopice.
- prima colecistectomie laparoscopică a fost efectuată în 1985 de Mühe (Bobligen).
COLECISTECTOMIA CLASICĂ
prin abord obişnuit subcostal sau pe linia mediană;
prin abordul prin mini-laparotomie,
presupunea şi presupune:
- o spitalizare din momentul intervenţiei chirurgicale de minimum
5-7 zile;
- o convalescenţă, împinsă nu de puţine ori până la 60-70 de zile.
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ
reduce numărul acestor zile cu mai mult de 50%, cu tot ceea ce decurge din această performanţă:
- reduce:
- cheltuielile;
- zilele de incapacitate de muncă;
- suferinţa bolnavului;
- grăbeşte reintegrarea socială şi profesională a bolnavului;
- are un aspect estetic, de departe mai avantajos bolnavului.
noile metode folosite în depistarea precoce a litiazei veziculare :
- în stadii asimptomatice;
- în stadii cu o simptomatologie ştearsă;
*** ecografia (în primul rând), mai puţin tomografia şi rezonanţa magnetică;
şi chirurgia celioscopică:
- prin caracterul său puţin agresiv, cel puţin parietal;
- prin integrarea socioprofesională mai rapidă etc.;
*** fac mai agreabilă acceptarea de către bolnav a îndepărtării acestei surse de suferinţă;
atenţie !!!
- la exagerarea importanţei fiziopatologice a litiazei biliare în producerea unei simptomatologii
algice, care de fapt este determinată de o altă boală, de cele mai multe ori mai gravă, prin agresivitate şi
urmări;
este bine de reţinut în acest context, mai mult decât în altele:
mirajul primei leziuni trebuie bine cântărit;
să nu ignorăm printr-o explorare insuficientă pre- şi intraoperatorie o leziune neoplazică sau de altă natură
care de fapt să stea la baza aşa zisului sindrom dispeptic biliar.
nu de puţine ori un cancer de colon drept a fost tratat iniţial printr-o colecis-tectomie celioscopică, pentru ca
mai târziu, o complicaţie hemoragică sau obstructivă a leziunii colice să demonstreze diagnosticul şi să
impună reintervenţia:
- în regim de urgenţă;
- într-un stadiu mai avansat al bolii;
- cu consecinţele fireşti legate de prognosticul de viaţă al bolnavului respectiv.
la concurenţă cu tratamentul chirurgical, clasic sau celioscopic, al litiazei biliare s-au aflat şi alte mijloace
terapeutice cum ar fi:
A. litoliza chimică:
1. administrare pe cale generală a acizilor primari biliari de tipul:
acidului chenodezoxicolic;
ursodezoxicolic;
- administrare separat sau simultan;
- într-un interval de 6 luni până la 3 ani;
- cu eficienţă relativ limitată (15-20% din bolnavi);
- cu mare risc de reapariţie prin păstrarea condiţiilor litogenetice la un interval de mai puţin de 2 luni de la
oprirea tratamentului;
produsele farmaceutice sunt Ursofalk sau Litofalk
- 15 mg./kg. corp pe zi;
- timp de 10 luni până la un an;
- această terapie se face în caz de:
•calculi de colesterol;
•calculi mici;
• calculi care nu ocupă mai mult de jumatate din vezicula biliară;
•canal cistic permeabil;
*** în jumatate din cazuri acest tratament are succes;
*** se verifică rezultatele terapiei prin efectuarea ecografiei.
2. administrare de contact:
introducerea în căile biliare principale de solvenţi biliari:
- ai colesterolului;
- ai bilirubinatului;
- fie prin sondaj nazogastroduodenobiliar;
- fie prin puncţie transcutană a căilor biliare intrahepatice;
indicaţie majoră pentru calculii reziduali;
metoda se foloseşte pentru :
- calculii pigmentari (EDTA);
- calculii de colesterol (metilterţbutileter);
B. litotripsia extracorporeală:
necesită tehnologii extraordinar de scumpe;
utilizează:
- cristale piezoelectrice;
- descărcări electrice în spaţiul restrâns cu tensiune mare;
- membrană electromagnetică;
indicată (5-10% din pacienţi)în:
- calcul unic de până la 2 cm.;
- mai mulţi calculi cu un volum care nu trebuie să depăşească 3 cm;
- vezicula biliară cu un canal cistic şi pereţi funcţionali.
tratamentul, în genere durează între 3 şi 10 luni;
riscul de recidivă, în condiţiile păstrării rezervorului colecistic este substanţial;
tehnica este, ca şi cea chimică, recomandată mai mult litiazei restante de cale biliară principală;
la concurenţă cu aceste metode, colecistectomia celioscopică are avantajul:
- îndepărtării rezervorului calculilor (al colecistului);
- îndepărtării riscului de recidivă;
- dispariţia sindromului biliar la 75-88% din bolnavi;
de la introducerea metodei colecistectomiei celioscopice până în prezent:
- indicaţiile s-au extins;
- contraindicaţiile au scăzut şi selimitează în acest moment, la cele dictate de:
anestezie;
inducerea şi menţinerea pneumoperitoneului;
fenomenul aderenţial:
- supramezocolic;
- postoperator;
- sau/şi inflamator.
metoda se referă la:
- colecistectomia celioscopică retrogradă sau anterogradă;
- colangiografia transcistică;
- coledocoscopia transcistică;
- extragerea calculilor din calea biliară principală:
fie transcistic în situaţia unei echivalenţe de fistulă biliobiliară;
fie după coledocotomie longitudinală supra-duodenală executată celioscopic şi încheiată printr-o
coledocorafie simplă sub protecţia unui drenaj transcistic.
în acest moment, litiaza căii biliare principale asociată litiazei veziculare:
- cu sau fără icter mecanic;
- cunoscută preoperator sau constatată intra- sau postoperator;
nu mai reprezintă o contraindicaţie a intervenţiei chirurgicale celioscopice, deoarece există posibilitatea
explorării imagistice a căii biliare principale pe cale celioscopică:
- colangiografie transcistică;
- ecografie celioscopică;
- coledocoscopie cu coledocoscop;
- tratamentul celioscopic al acestei varietăţi de litiază biliară.
în serviciile în care există endoscopia intervenţională, explorarea şi tratarea căii biliare locuite se poate face
endoscopic, prin abord retrograd transpapilar al căii biliare principale:
- prin maniera „rendez-vous”;
- într-un timp premergător operaţiei sau post operator.
tehnica endoscopică „rendez-vous”:
presupune abordul concomitent, celioscopic şi endoscopic al căii biliare principale;
necesită o echipă complexă, alcătuită din chirurg şi endoscopist;
necesită o sală de operaţie cu o dotare corespunzătoare:
- linie celioscopică;
- video-endoscop;
are avantajul unei singure anestezii;
are avantajul unui act chirurgical executat într-o singură şedinţă;
are avantajul sprijinului reciproc al endoscopistului şi chirurgului, în scopul depistării şi tratării leziunii.
COLECISTECTOMIA CELIOSCOPICĂ
este standardul de aur actual al chirurgiei colecistului, referindu-ne la tratamentul:
- colecistitelor cronice;
- colecistitelor acute, abordate în ultima vreme din ce în ce mai mult pe cale laparoscopică;
timpii operatori ai colecistectomiei propriu-zise nu diferă substanţial de cei ai chirurgiei clasice;
în chirurgia celioscopică, chirurgul beneficiează de o imagine magnificată cu o vizualizare de departe mai
bună a triunghiului Calot, nodul gordian al oricărei colecistectomii retrograde;
inducţia pneumoperitoneului se face clasic, pe acul Veress introdus supraombilical, punct care va constitui şi
locul de abord al primului trocar (scopic);
pentru efectuarea colecistectomiei, mai sunt necesare, în general, minimum trei trocare:
- unul de 10 mm.;
- două de 5 mm.
montarea trocarelor diferă:
de şcoala după care este pregătit chirurgul:
- şcoala americană cu chirurgul pe partea stângă a bolnavului;
- şcoala franceză cu bolnavul aşezat în decubit dorsal cu picioarele îndepărtate şi chirurgul aşezat
între picioarele bolnavului;
după necesităţile impuse de constituţia şi leziunile bolnavului.
punctele esenţiale ale intervenţiei chirurgicale ar fi următoarele:
1. evidenţierea şi expunerea veziculei biliare:
facilitată de poziţia antiTrendelenburg şi rotit spre stânga;
momentul presupune ridicarea colecistului cu o pensă şi expunerea veziculei, eventual desfacerea ei dintr-un
proces aderenţial, pericolecistic;
2. deschiderea triunghiului Calot şi evidenţierea canalului cistic:
cliparea şi secţionarea canalului cistic;
evidenţierea, cliparea şi secţionarea arterei cistice;
3. decolarea colecistului din patul hepatic;
4. extragerea colecistului din cavitatea peritoneală, direct sau utilizând un endobag;
5. controlul hemostazei şi toaleta subhepatică;
5. ± drenajul subhepatic;
6. extragerea trocarelor sub controlul camerei video pentru a nu exista sângerări, urmată de evacuarea
completă a gazului;
7. închiderea peretelui.
variante de colecistectomie laparoscopică:
colecistectomia anterogradă;
colecistectomia bipolară.
ACCIDENTE ŞI INCIDENTE ÎN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ
legate de condiţiile anatomice locale;
legate de tehnica operatorie.
cele mai periculoase incidente sunt legate de:
- lezarea ductelor biliare;
- hemoragiile.
LEZAREA DUCTELOR BILIARE
favorizată de:
- varietăţile anatomice locale, nerecunoscute la timp de chirurg;
- modificările inflamatorii, induse de procesele acute, în plină desfăşurare sau după repetări multiple;
leziuni:
- pensarea laterală sau completă a coledocului;
- pensarea unui canal hepatic sau secţiunea nerecunoscută a acestuia;
*** ceea ce determină:
- o biliragie postoperatorie, evidenţiabilă pe tubul de dren sau mai rău, instalarea unui coleperitoneu.
ACCIDENTE ŞI INCIDENTE ÎN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ
legate de condiţiile anatomice locale;
legate de tehnica operatorie.
cele mai periculoase incidente sunt legate de:
- lezarea ductelor biliare;
- hemoragiile.
LEZAREA DUCTELOR BILIARE
favorizată de:
- varietăţile anatomice locale, nerecunoscute la timp de chirurg;
- modificările inflamatorii, induse de procesele acute, în plină desfăşurare sau după repetări multiple;
leziuni:
- pensarea laterală sau completă a coledocului;
- pensarea unui canal hepatic sau secţiunea nerecunoscută a acestuia;
*** ceea ce determină:
- o biliragie postoperatorie, evidenţiabilă pe tubul de dren sau mai rău, instalarea unui coleperitoneu.
aceleaşi fenomene se întâmplă în situaţia:
- unui cistic larg, pe care clipul nu îl cuprinde;
- derapării unui clip de pe cistic;
- unui canal biliar aberant în patul hepatic al colecistului;
se mai descriu:
- leziunile căii biliare principale, determinate de escare care se desprind tardiv (5-7 zile) şi care au
fost produse de regulă prin intermediul curentului electric (mai ales utilizarea curentului monopolar).
ACCIDENTELE HEMORAGICE
pot fide amplitudine variabilă;
de la banale sângerări capilare sau ale unor arteriole, care pot fi lezate în orice moment al intervenţiei
chirurgicale, dar care, de regulă nu produc sângerări importante ci doar sâcâitoare, rezolvabile celioscopic;
până la leziuni ale arterei cistice sau ale arterei hepatice.
leziunile arterei cistice sau ale arterei hepatice necesită de cele mai multe ori:
- o bună stăpânire a tehnicii celioscopice;
- o bună cunoaştere a anatomiei zonei pentru rezolvarea pe cale celioscopică;
- mai puţin leziunea arterei hepatice care necesită conversia la chirurgia clasică;
sângerări din patul hepatic, care pot fi determinate de:
- vase aberante şi canale biliare aberante ce se deschid direct în colecist;
- nerespectarea planului de clivaj al colecistului, cu sângerare difuză, uneori destul de importantă a
patului hepatic al veziculei biliare.
vasele de calibru mai mare ca şi canalele aberante trebuie vizualizate şi clipate;
sângerările difuze pot fi oprite:
- prin utilizarea electrocauterului, cel mai frecvent în varianta „spray”;
- dacă nu, în ultimă instanţă, prin aplicarea de bureţi cu fibrină.
EVOLUŢIA POSTOPERATORIE A PACIENTULUI COLECISTECTOMIZAT LAPAROSCOPIC
este în general favorabilă;
sindromul dureros fiind întâlnit cam la 33% din pacienţi:
- la nivelul inciziilor punctelor de abord parietal;
- la nivelul umărului, ultima durere fiind explicabilă prin iritaţia diafragmului de către dioxidul de carbon.
simtomatologie algică, cedează de regulă în 1-2 zile, cel mult şapte zile utilizând antialgice uzuale;
în primele 24-48 de ore bolnavii pot prezenta vărsături - care pot fi uşor combătute prin antiemetice
injectabile (metoclopramid, zofran);
tranzitul intestinal se reia relativ rapid, în primele 12-24 ore;
reluarea hidratării se face după primele 6 ore;
alimentaţia bolnavului se face după 24 de ore;
atunci când bolnavul prezintă un drenaj subhepatic şi când acest drenaj nu a fost productiv, mai ales în
sensul evacuării de sânge sau bilă, este de preferat ca el să fie extras după 24 de ore postoperator;
mobilizarea bolnavului este de preferat să fie făcută cât mai precoce pentru ca la 48-72 de ore bolnavul să
poată desfăşura activităţi moderate;
externarea bolnavului se face de regulă după 3-4-5 zile, când pot fi suprimate şi firele.
este ideal ca între medicul operator şi medicul de familie al pacientului respectiv să existe o colaborare, în
sensul că ultimul să preia bolnavul şi să îl urmărească, dată fiind posibilitatea apariţiei complicaţiilor
postoperatorii imediate.
COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII IMMEDIATE
hemoragii sau biliragii exprimate pe tubul de dren;
pot fi de intensitate variabilă;
hemoragiile mici:
care nu influenţează parametrii hemodinamici şi starea generală a bolnavului;
de regulă se opresc singure în 1-2 zile, nefiind necesară reintervenţia.
biliragiile mici
• de cele mai multe ori au originea în canaliculele biliare din patul hepatic;
• odată cu reluarea tranzitului intestinal şi deci a permeabilitaţii normale a sfincterului Oddi, prin
detensionarea CBP să dispară spontan;
• când hemoragia sau biliragia sunt importante, este nevoie, de regulă, de o reintervenţie celioscopică sau
chiar clasică - care are drept scop:
- toaleta peritoneală;
- hemostaza;
- biliostaza;
- drenajul peritoneal.
complicaţiile septice:
abcesul subfrenic;
peritonitele postoperatorii;
ele pot fi determinate:
- fie de procesul septic iniţial colecistic (piocolecistită);
- fie de lezarea nerecunoscută a unor organe cavitare, de regulă din vecinătatea lojei veziculei biliare
(stomac, duoden, intestin gros).
fenomenele septice sunt exprimate clinic prin:
- febră de tip septic;
- frisoane;
- dureri abdominale;
- modificări ale tranzitului intestinal:
- pareză;
- accelerarea tranzitului;
paraclinic, în concordanţă cu febra bolnavul dezvoltă leucocitoză cu predominenţa neutrofilelor;
ecografic sau tomografic, se evidenţiează colecţie fie subhepatică, fie lichid în cavitatea abdominală 
aceste leziuni presupun reintervenţia, care:
- uneori poate fi celioscopică;
- de cele mai multe ori, pe cale clasică, care presupune:
- evacuarea puroiului;
- desfiinţarea sursei de contaminare;
- lavajul abundent;
- drenajul cavităţii peritoneale.
COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII TARDIVE
litiaza reziduală de cale biliară principală;
stenozele de cale biliară principală apărute precoce sau tardiv;
eventraţii de trocar;
sindrom aderenţial postoperator.
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL AFECŢIUNILOR ESOFAGIENE INFERIOAR
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL REFLUXULUI GASTROESOFAGIAN
refluxul gastroesofagian = refluarea conţinutului gastric în esofagul terminal;
fenomenul este urmat de inflamaţia mucoasei gastroesofagiene, pregătită pentru un pH alcalin şi care se
întâlneşte astfel cu pH-ul acid gastric;
Clasificare:
- reflux primar;
- reflux secundar,
această patologie recunoaşte în principal drept cauză creditată cu 80% din participare, hernia hiatală.
tratamentul chirurgical este al cauzelor care au permis desfiinţarea cel puţin funcţională:
- a cardiei;
- unghiului His;
- a tuturor celorlalte mijloace care se comportă ca o valvă unidirecţională la nivelul joncţiunii esogastrice;
HERNIA HIATALĂ
produce un reflux gastroesofagian de tip primar;
este cauzată, în principal, datorită:
- desfiinţării unghiului His;
- hernierii parţiale a fornixului gastric în cuşca toracică.
sunt descrise trei tipuri de hernie hiatală:
1. hernia hiatală prin alunecare, în care joncţiunea esogastrică se deplasează în cavitatea toracică prin
hiatusul esofagian;
2. hernia paraesofagiană sau prin derulare, în care joncţiunea esogastrică rămâne în cavitatea abdominală,
dar fornixul gastric pătrunde pe lângă esofag în cuşca toracică;
3. forma mixtă, în care atât fornixul, cât şi joncţiunea şi o bună parte din stomac ascensionează în mediastin.
tratamentul chirurgical are ca obiective:
- recalibrarea hiatusului esofagian, prin sutura celor doi muşchi pilieri diafragmatici, după reducerea herniei
în cavitatea abdominală;
- desfiinţarea sacului atunci când el există;
restabilirea mecanismului de valvă utilizează de regulă un manşon din fornixul gastric, după diverse
procedee, cele mai cunoscute fiind fundoplicatura totală a lui Nissen sau parţială a lui Toupet.
datorită dispoziţiei anatomice a acestei patologii, abordul clasic, numai prin cavitatea abdominală, presupune
cel puţin un disconfort pentru echipa operatorie:
- în primul rând pentru realizarea unui câmp operator cât de cât rezonabil, constând în îndepărtarea lobului
stâng hepatic şi tracţionarea caudală a stomacului şi a joncţiunii esogastrice;
- pe de altă parte vizualizarea zonei retro-esofagiene, care de cele mai multe ori este foarte dificilă, palparea
fiind un element ajutător de bază în realizarea tehnicii.
CHIRURGIA CELIOSCOPICĂ
nu scapă de disconfortul realizării câmpului operator care presupune mai multe trocare şi un depărtător care
să ţină permanent lobul hepatic stâng lipit de diafragm;
crează posibilitatea unei vizualizări de excepţie a acelei zone înalte de lângă cupola diafragmatică, mai ales
când se utilizează camera de 30˚;
aşa putem avea imagini clare şi magnificate ale porţiunii retroesofagiene şi a pilierilor diafragmatici.
TRATAMENTUL CELIOSCOPIC ÎN CARDIOSPASM
achalazia cardiei, megaesofagul idiopatic, distonia esofagiană;
leziunea caracteristică este:
- dilataţia uneori enormă a 2/3 craniale ale esofagului;
- extremitatea distală a esofagului este subţire.
ETIOPATOGENIE ŞI EPIDEMIOLOGIE
este necunoscută;
pare să includă:
- factori infecţioşi;
- factori autoimuni;
- factori familiali;
- factori de mediu.
se întâlneşte la ambele sexe în procente sensibil egale;
are un maxim de risc de apariţie între 30 şi 55-60 de ani;
iniţial etiologia a fost interpretată ca un spasm permanent al cardiei (teoria lui Miculitz)=cardiospasm;
infirmată de absenţa anatomică a unui sfincter propriu-zis;
teoria achalaziei a lui Hurst care a acreditat:
- lipsa de coordonare dintre peristaltismul esofagian şi deschiderea cardiei;
- cardia se deschide pasiv sub greutatea unei anumite coloane de lichid;
- tulburarea a fost atribuită unor leziuni ale sistemului nervos care coordonează motilitatea esofagiană:
- sistemul nervos extrinsec:
- parasimpatic (nervul vag);
- simpaticul cervical, cu acţiuni antagoniste;
- sistemul nervos intrinsec reprezentat de plexul Auerbach şi Meissner.
CLINICA
debut insidios sau brusc;
de regulă după un şoc emoţional sau ingestia unui anumit aliment;
disfagia este:
- intermitentă;
- cu intervale neregulate de linişte;
- paradoxală= mai pronunţată pentru lichide decât pentru solide;
- poate deveni totală;
- se poate însoţi de palpitaţii şi jenă retrosternală.
regurgitaţiile:
- apar mult mai târziu decât disfagia;
- au conţinut alimentar;
- în stadiile înaintate ale bolii au miros fetid;
durerile retrosternale;
pirozisul;
- rezistente la tratamentul cu antiacide.
TRATAMENT
tratamentul dilatator utilizează:
sonde pneumatice introduse cu fir ghid:
- endoscopul;
- bujii;
dă rezultate pozitive în 80% din cazuri pentru intervale de timp variabile;
nu rezolvă de fapt afecţiunea de bază;
reduce stenoza cardială.
tratamentul chirurgical
imaginat prima dată de Heller în 1913;
constă în esocardiomiotomia extramucoasă + un mecanism antireflux (de regulă);
cea mai des utilizată metodă antireflux este hemifundoplicaţia;
în momentul actual se utilizează metode miniinvazive laparoscopice de miotomie extramucoasă
AFECŢIUNILE GASTRODUODENALE ŞI TRATAMENTUL CELIOSCOPIC, CHIRURGIA
BARIATICĂ ŞI APENDICECTOMIA CELIOSCOPICĂ
AFECŢIUNILE GASTRODUODENALE ŞI TRATAMENTUL CELIOSCOPIC
ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL
este afecţiunea la care chirurgia celioscopică participă din ce în ce mai mult, ca metodă alternativă de
tratament chirurgical, atunci când acest tratament se impune;
în urmă cu 10-15 ani, ulcerul gastroduodenal constituia o problemă de sănătate publică la nivel mondial iar
indicaţiile chirurgicale, oricât de parcimonioase erau, făceau ca operaţiile pe acest segment să acapareze un
procent important din numărul intervenţiilor chirurgicale practicate în toate serviciile mari din lume;
situaţia actuală este complet diferită;
tratamentul medicamentos modern, mai ales în ulcerul duodenal necomplicat, cu agenţi antiH2, inhibitori ai
pompei de protoni, asociat sau nu cu medicamente ce facilitează drenajul conţinutului gastric
(metoclopramid) şi mai ales tratamentul antibiotic anti Helicobacter pilory, constând în asocieri triple de
tipul amoxicilină, claritromicină şi metronidazol, timp de 7-10 zile, au scăzut drastic frecvenţa acestei
afecţiuni şi de aici, indiscutabil, frecvenţa cazurilor cu indicaţie chirurgicală.
deşi nu există un standard unanim acceptat al indicaţiilor chirurgicale în ulcerul gastric şi duodenal, marea
majoritate a autorilor consideră următoarele criterii, ca fiind cele care indică intervenţia chirurgicală:
1. complicaţiile bolii ulceroase:
perforaţiile;
hemoragiile;
stenozele;
malignizarea;
2. recidivele ulceroase după un tratament corect şi sistematic, antiinfecţios şi antisecretor, timp de cel puţin 2
ani;
3. pacienţii necooperanţi în ceea ce priveşte regimul igienodietetic şi medicamentos;
4. hemoragiile digestive superioare recidivate după intervenţii hemostatice endoscopice.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
- cuprinde un întreg arsenal de metode care se adresează în primul rând:
reducerii secreţiei clorhidropeptice;
şi/sau îndepărtării complicaţiilor ulcerului respectiv;
REDUCEREA SECREŢIEI CLORHIDROPEPTICE
se realizează pe cale chirurgicală:
- pe de o parte prin acţiunea asupra nervului vag, cunoscut ca fiind principalul sistem de control al
secreţiei clorhidropeptice;
- pe de altă parte, prin reducerea masei de celule producătoare de acid clorhidric, celule localizate în
principal în porţiunea antropilorică.
evoluţia chirurgiei celioscopice, saltul spectaculos tehnic, logistic, a făcut ca toate aceste metode din
chirurgia clasică să poată fi aplicate, e adevărat, nu pe o scară foarte largă, în chirurgia gastroduodenală;
cele mai utilizate metode celioscopice, de tratament a acestei patologii au următoarele indicaţii:
ULCERUL PEPTIC PERFORAT
tratamentul celioscopic este din ce în ce mai des utilizat:
- în majoritatea serviciilor chirurgicale;
- în afecţiunile perforative ale segmentului gastroduodenal;
metoda, în afara caracterului minim invaziv nu se deosebeşte cu nimic de tehnicile clasice aplicate în astfel
de situaţii.
indicaţia chirurgicală în abdomenul acut determinat de perforaţia gastro-duodenală este în procent de 90%
obligatorie;
există situaţia ulcerelor perforate şi acoperite sau/şi a ulcerelor perforate de mici dimensiuni cu confirmare
endoscopică, la care în unele servicii se practică metoda Taylor:
- sondă nazogastrică;
- regim alimentar absolut;
- tratament antibiotic;
- antisecretor;
- de reechilibrare hidroelectrolitică şi susţinere
metabolică, supraveghere permanentă e.t.c.
acestea reprezintă un procent nesemnificativ din cazurile cu abdomen acut.
tipul de intervenţie clasic sau endoscopic este o opţiune a serviciului în care este primit bolnavul şi ea poate
să ţină:
- de dotarea serviciului;
- de echipa chirurgicală;
- de echipa anestezică;
metoda cea mai frecventă şi la îndemâna chiar şi a unor echipe fără experienţă vastă în chirurgia
celioscopică este închiderea perforaţiei.
principiile tehnicii practicate sunt identice în cele două tipuri mari de metode chirurgicale şi anume:
- închiderea perforaţiei sau excizia ei;
- toaleta peritoneală (evacuarea secreţiilor ce constituie factorii peritonitei, lavaj abundent al cavităţii
peritoneale);
- drenaj peritoneal.
INDICAŢIILE SUTURII PERFORAŢIEI
pacient tânăr sau prima manifestare a bolii, fără un tratament medicamentos şi igienodietetic corect în
antecedente;
echipă chirurgicală fără experienţă în tehnici avansate de chirurgie generală sau/şi laparoscopică;
perforaţie pe faţa anterioară a segmentului gastroduodenal;
CONTRAINDICAŢIILE SUTURII PERFORAŢIEI
perforaţie cu diametru mare a cărei realizare tehnică prin sutură simplă este cel puţin discutabilă;
- stenoză asociată fenomenului perforativ;
- ulcer cronic cu tratament îndelungat şi bine condus;
perforaţie gastrică când nu poate fi exclus caracterul malign al leziunii principale;
- perforaţia peretelui duodenal posterior;
- multiple intervenţii chirurgicale anterioare pe sfera abdominală supramezocolică.
PROCEDEE TEHNICE DE ÎNCHIDERE A UNUI ULCER PERFORAT
sutura simplă cea mai des utilizată mai ales în ulcerele acute:
- cu margini suple;
- diametru al perforaţiei sub 5 mm.;
se poate trece un fir în X, Z sau sutură simplă cu 2-3 fire trecute seromusculo-subseros;
sutura nodurilor se poate face intra- sau extracorporeal.
la sutura perforaţiei se poate sau nu asocia aşa numita epiplonoplastie = acoperirea perforaţiei suturate cu un
franj epiploic, cunoscut fiind marele rol plastic al acestei formaţiuni, care în primele 12-24 de ore va
constitui un adevărat petic fixat la perforaţia respectivă.
patch-ul epiploic simplu indicat în cazul ulcerelor:
- mari;
- caloase;
- cu margini friabile,
la aceste ulcere sutura este riscantă datorită pericolului de sfâşiere în timpul ligaturii a bordurilor perforaţiei;
- la bolnavi a căror stare nu permite o intervenţie chirurgicală laborioasă;
procedeul constă în acoperirea perforaţiei cu un fragment bine vascularizat din marele epiplon fixat prin
clipuri sau sutură, pe marginile sănătoase adiacente perforaţiei.
metoda mixtă endoscopică şi celioscopică:
constă în închiderea orificiului perforaţiei cu un fragment din marele epiplon introdus ca un cep, sub
controlul sau chiar execuţia directă a endoscopului, concomitent cu dirijarea celioscopică a acestui montaj;
indicaţii:
- ulcerele:
- cu diametru mare;
- cu perforaţie cu diametru mare;
- caloase;
- când există contraindicaţia unor intervenţii laborioase şi epiplonul introdus prin perforaţie nu
produce o obstrucţie a tubului digestiv (perforaţie a unui segment cu un diametru suficient de larg pentru a
nu realiza o ocluzie înaltă).
obturarea orificiului de perforaţie cu burete de gelatină solidarizat la marginile perforaţiei cu ajutorul
fibrinei lichide;
este un procedeu mai costisitor, care are aceleaşi indicaţii ca metoda mixtă endoscopică şi celioscopică.
ULCERUL PEPTIC CRONIC
tratamentul laparoscopic în ulcerul cronic are aceleaşi indicaţii ca şi tratamentul clasic, condiţia de bază
fiind:
- o dotare suficientă (staplere Endo-Gia);
- o echipă bine antrenată în chirurgia celioscopică;
contraindicaţiile intervenţiilor celioscopice în cazul ulcerului peptic gastroduodenal sunt:
- sarcina;
- sindrom aderenţial supramezocolic.
PROCEDEELE TEHNICE
vagotomia tronculară care poate fi:
- bilaterală;
- anterioară;
- posterioară;
vagotomia tronculară bilaterală poate fi executată:
- pe cale toracoscopică;
- pe cale laparoscopică.
vagotomia tronculară bilaterală executată pe cale toracoscopică este obligatoriu însoţită de un drenaj gastric
realizat endocopic şi care constă în dilataţie pilorică;
vagotomia tronculară bilaterală executată pe cale laparoscopică se poate asocia ca metodă de drenaj cu:
- dilatarea pilorică pe cale endoscopică;
- piloroplastia;
- piloromiotomia.
vagotomia tronculară posterioară se poate asocia cu:
- vagotomia supraselectivă anterioară;
- seromiotomia extramucoasă Gomez Ferrer.
la pacienţii care nu au fenomene de stenoză pilorică funcţională sau organică, demonstrată endoscopic,
asocierea la vagotomie a unei metode de drenaj nu este absolut necesară.
rezecţia gastrică pe cale laparoscopică:
- recunoaşte aceleaşi indicaţii şi contraindicaţii ca şi în chirurgia clasică;
- parcurge aceeaşi timpi operatori;
deosebirea este că:
- suturile, ligaturile de hemostază şi secţionarea marelui şi micului epiplon necesită dotarea cu staplere
Endo-Gia 30 sau 60;
- refacerea continuităţii gastrice se efectuează după tehnica Péan sau după tehnica Billroth II;
refacerea se face prin sutură asistată laparoscopic sau pe cale endoscopică totală.
CHIRURGIA BARIATICĂ
obezitatea morbidă este definită după M.L.I. (Metropolitan Live Insurance) ca fiind situaţia patologică în
care greutatea corporală ideală după sex şi vârstă a unui individ este depăşită cu cel puţin 45 de kilograme;
obezitatea morbidă în special, dar şi obezitatea în general, sunt etichetate ca boli cronice.
excesul ponderal este sursa unei pleiade de boli cum ar fi:
- diabetul;
- litiaza veziculară;
- cordul pulmonar;
- hipertensiunea pulmonară;
- bolile coronariene;
- nu în ultimul rând modificările de ordin psihic şi de integrare socială.
de la un an la altul, pe plan modial, numărul obezilor este în continuă creştere, constituind o problemă
majoră de sănătate publică mondială;
există o întreagă ştiinţă care se ocupă cu tratamentul complex al acestei afecţiuni, dar obezitatea morbidă are
şanse minime de tratament fără ajutorul chirurgiei.
chirurgia obezităţii, pentru că se practică pe un pacient cu riscuri majore, reprezintă ea insăşi, deasemenea
un risc crescut, care e dictat:
- pe de o parte de accesul dificil la stomac, organul care este vizat pentru tratamentul acestei afecţiuni;
- pe de altă parte datorită riscului complicaţiilor organelor şi sistemelor suprasolicitate de excesul ponderal:
cord, plămân, ficat, rinichi e.t.c.
riscul trombozelor şi mai ales riscul tromboembolic este mult mai mare la aceşti bolnavi:
- pe de o parte datorită tulburărilor reologiei sângelui;
- pe de altă parte datorită mobilizării dificile, greoaie a acestor bolnavi.
celioscopia reprezintă o metodă avantajoasă atât pentru bolnav cât şi pentru chirurg, în momentul în care
trocarele au putut să pătrundă în cavitatea peritoneală.
METODELE DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL OBEZITĂŢII
cea mai utilizată în momentul de faţă este gastroplastia prin serclaj gastric, aşa numitul bending gastric;
este o metodă restrictivă ce transformă stomacul într-o adevărată clepsidră, cu o parte superioară având un
volum extrem de redus (circa 15 ml);
metoda a fost descrisă în chirurgia deschisă, simultan:
- în SUA de către Molina;
- în Norvegia de către Kolle;
tehnica constă în introducerea pe cale celioscopică a unui inel, care este plasat în partea superioară a
stomacului, în apropierea hiatusului esofagian şi care lasă superior o pungă doar de 15 ml.;
alegerea pacienţilor pentru acest tip de tratament porneşte în primul rând de la indexul greutăţii corporale
(raportul greutate corporală/înălţime), care trebuie să fie peste 40 sau între 30 şi 40, dacă bolnavul prezintă o
afecţiune asociată, determinată de excesul ponderal.
se asociează la acest criteriu şi alţi parametrii agreaţi de către American Society of Bariatric Surgery
Consensus:
- istoric al bolii de peste 5 ani;
- vârstă între 18 şi 50 de ani;
- eşecul tratamentului dietetic;
- excluderea unei afecţiuni endocrine;
- solicitarea şi acceptul pacientului;
- calcularea unui risc operator acceptabil.
contraindicaţiile tratamentului laparoscopic variabile şi din ce în ce mai puţine de la un an la altul, rezidă în
principal din reversul indicaţiilor;
avantajele metodei sunt dictate în primul rând de caracterul minim invaziv parietal şi mai ales de caracterul
reversibil al intervenţiei chirurgicale;
ultima precizare, este necesar de explicat, prin comparaţie cu celelalte metode restrictive, chirurgicale, de
bypass şi rezecţii gastrice, în care sacrificiile viscerale sunt ireversibile.
dezavantajele constau:
- în leziuni de decubit produse de inelul de contenţie, ce pot merge până la necroză de stomac sau hemoragii;
- fuga inelului de la locul montajului;
- intoleranţa alimentară totală e.t.c.
putem însă considera că metoda are încă caracter de pionerat neavând o probă a timpului bazată pe studii
prospective serioase.
APENDICECTOMIA CELIOSCOPICĂ
apreciată ca:
- una dintre cele mai frecvente intervenţii chirurgicale practicată în chirurgia generală;
- una dintre intervenţiie chirurgicale care interesează un număr imens de persoane în calitate de pacienţi;
apendicectomia pentru diferitele tipuri de leziuni ale acestui vestigiu are un impact:
- social;
- dar şi economic, destul de important.
metoda utilizată în chirurgia clasică este cea propusă în 1889 de către McBurney, care utilizează o mini-
laparotomie, practicată pe zona de proiecţie a apendicelui cecal;
în marea majoritate a cazurilor această minilaparotomie este suficientă pentru desfăşurarea unui act
chirurgical, cu rezultate bune.
prima apendicectomie celioscopică a fost efectuată în Germania, la Kiel, în anul 1980, de către Kurt Semm;
avantajele teoretice ale metodei sunt:
- cheltuieli de spitalizare reduse, prin durata redusă a spitalizării (2-3 zile);
- cheltuieli reduse cu medicaţia utilizată intra- şi postoperator;
- risc redus de infecţie parietală (aproape de 3 ori mai mic decât în chirurgia clasică);
- confort sporit estetic, dar mai ales al suferinţei pentru bolnav;
- posibilitatea stabilirii cu certitudine a diagnosticului şi sancţiunea chirurgicală ţintită, reducând numărul
apendicectomiilor de complezenţă;
- permite o explorare largă a cavităţii peritoneale, o toaletă minuţioasă şi eficientă, mai ales în cazul
reacţiilor peritoneale.
INDICAŢIILE APENDICECTOMIEI LAPAROSCOPICE
•diagnostic incert de suferinţă apendiculară, mai ales la:
- persoanele de sex feminin, în perioadă de activitate genitală, unde există riscul confuziei cu o suferinţă
metroanexială;
- la persoanele vârstnice, la care, se poate face cu uşurinţă diagnosticul diferenţial, cu o suferinţă neoplazică,
cecocolică;
la persoanele care necesită o convalescenţă scurtă, cu reintegrare rapidă socioprofesională (oameni de stat,
sportivi, mari oameni de afaceri e.t.c.);
la persoane obeze, la care atât diagnosticul este dificil de stabilit, dar mai ales utilizarea inciziei McBurney,
este de cele mai multe ori aproape impracticabilă şi expune la supuraţii postoperatorii, cu tot ceea ce decurge
din aceasta.
apendicectomia laparoscopică se desfăşoară în mare parte după aceeaşi timpi cunoscuţi în chirurgia clasică;
metoda nu este lipsită de complicaţii care ţin pe de:
- specificul tehnicii laparoscopice (pneumo- (peritoneul, tehnicile de hemostază, ligatură şi sutură, uneori
incomplet cunoscute de echipa operatorie);
- complicaţii care se suprapun pe cele întâlnite în apendicectomia clasică.
CHIRURGIA ROBOTICĂ ŞI PERSPECTIVE ALE CHIRURGIEI MINIMINVAZIVE
în ultimele decenii, tehnologiile chirurgicale au cunoscut o dezvoltare fără precedent;
dorinţa de a extinde chirurgia miniminvazivă la cazurile dificile a condus inevitabil la dezvoltarea roboticii;
dezavantajele laparoscopiei: vederea bidimensională, mişcările contra-intuitive, dificultăţile de coordonare
mână-ochi, limitarea gradelor de libertate de către peretele abdominal, au stimulat cercetările în domeniu;
în prezent s-a ajuns la peste 1.100 de sisteme robotice vândute în lume şi la un consens al experţilor publicat
în 2008 în ceea ce priveşte aspectele legate de chirurgia robotică;
la sfârşitul anilor 1980, NASA a dezvoltat pentru prima dată, cu participarea Stanford Institute of Research,
conceptul de chirurgie robotică;
comercializarea sistemelor de chirurgie robotică a început devreme în anii 1990 cu ROBODOC care a fost
conceput pentru artroplastiile de şold.
alţi roboţi: PUMA 560, PROBOT şi ARTEMIS au fost temporar utilizaţi în 1980, 1989 şi, respectiv, 1996;
sistemul de susţinere automatică a camerei de laparoscopie cu comenzi vocale AESOP a reprezentat o altă
piatră de hotar.
următorul pas a fost făcut prin dezvoltarea sistemelor integral robotice
Zeus de la Computer Motion şi Da Vinci de la Intutive Surgical au fost introduse pe piaţă într-un stadiu
incipient;
Zeus dispunea în acel moment de o fineţe mai bună a mişcărilor în timp ce Da Vinci oferea o vedere
tridimensională de calitate superioară;
Cu sistemul Zeus s-a efectuat în 2001 operaţia Lindberg în care doctorul Marescaux aflat la New York a
colecistectomizat o pacientă aflată la Strasbourg.;
Preluarea Computer Motion de către Intuitive Surgical în 2003 a condus la apariţia platformei robotice
actuale;
Sistemul Da Vinci, aprobat de către FDA pentru chirurgia generală în 2000, pentru urologie în 2001 şi
pentru ginecologie în 2005, a fost urmat de generaţia Da Vinci S şi, în prezent, de introducerea Da Vinci Si.
sistemul robotic DaVinci S are trei componente majore:
1. consola chirurgului:
chirurgul este aşezat confortabil la consolă;
priveşte într-un ecran 3D, cu o poziţie a capului care simulează poziţia din intervenţiile deschise, şi
actionează prin intermediul unor joy-stickuri poziţionate la vârful degetelor instrumentele de lucru;
în plus are la dispoziţie câteva pedale prin care poate focaliza, reajusta poziţia instrumentelor, acţiona
coagularea monopolară, bipolarăşi ultrasonică.
2. sistemul video:
contribuie la crearea vederii tridimensionale prin două unităţi video şi două surse de lumină, câte una pentru
„ochiul stâng” şi „ochiul drept ”, cuprinse în aceeaşi cameră video;
monitorul ataşat la acest sistem permite ghidarea în timp real a chirurgului aflat la consolă de către un
chirurg mai experimentat aflat în sala de operaţie prin marcarea unor repere pe ecranul din sală ce pot fi
vizualizate de către operator pe ecranul de la consolă;
sistemul de telestraţie se numeşte Tile Pro.
3. cartul pacientului:
sistemul ce conţine braţele robotului şi care este poziţionat deasupra pacientului, pe partea organului ţintă, în
momentul dockării robotului;
sistemele iniţiale cuprind trei braţe robotice:
- un braţ susţine camera;
- două braţe susţin instrumentele de lucru.
la braţele robotice se ataşează instrumente speciale EndoWrist®, sisteme cheie ale chirurgiei robotice
deoarece aduc unul dintre avantajele majore ale acestei tehnologii: 7 grade de libertate:
- trei grade de libertate provin de la mişcarea instrumentului la fel ca în laparoscopie (inserţia, mişcarea pe
axa orizontală şi mişcarea pe axa verticală);
- patru grade de libertate provin din mişcarea vârfului articulat al instrumentului (mişcarea pe verticală, pe
orizontală, rotirea şi apucarea).
AVANTAJELE SISTEMULUI ROBOTIC

vizualizarea 3D a câmpului operator: operatorul vizualizează tridimensional câmpul operator, compensând


astfel lipsa de feedback tactil;
zoom digital al camerei;
stabilitatea camerei în câmpul operator: fiind susţinută de unul dintre braţele robotice, imaginea oferită de
cameră este stabilă, în plus operatorul îşi stabileşte singur poziţia camerei;
mai multe grade de libertate faţă de laparoscopie: utilizarea instrumentelor EndoWrist cu cele 7 grade de
libertate oferă posibilitatea efectuării mai multor tipuri de mişcări cu o mai mare fineţe, constatându-se astfel
îmbunătăţirea dexterităţii pentru disecţie;
eliminarea rezistenţei dată de peretele abdominal în laparoscopie (efectul de pivot): rezistenţa opusă de
peretele abdominal în laparoscopie contribuie la crearea unui efect de pivot, datorită gradelor de libertate ale
instrumentelor, acest efect este eliminat din robotică;
ergonomie mai bună pentru operator: chirurgul este aşezat într-o poziţie confortabilă, spre deosebire de
laparoscopie unde trebuie să manipuleze instrumentele dintr-o postură incomodă;
scalarea miscării: amplitudinea mişcării poate fi redusă de până la 10 ori permiţând astfel realizarea unor
mişcări foarte fine;
filtrarea tremorului: tremorul fiziologic al mâinii este eliminat din mişcarea instrumentelor, permiţând astfel
efectuarea unor manevre fine, delicate şi manipularea structurilor fragile;
posibilitatea telechirurgiei şi a telementoringului: prin intermediul sistemului Tile Pro un instructor poate
ghida operatorul rezident aflat la consolă iar un chirurg aflat într-o altă ţară poate, prin intermediul unei bune
conexiuni, să manipuleze sistemul robotic operând un pacient aflat la distanţă.

DEZAVANTAJELE SISTEMULUI ROBOTIC


costurile ridicate: achiziţionarea sistemului robotic se ridică la aproximativ 1 milion euro; întreţinerea este
gratuită în primul an urmând ca ulterior să se achite o taxă stabilită prin contract; iniţierea programului
presupune formarea de personal specializat şi aducerea unui proctor pentru primele cazuri operate;
dimensiunile mari ale sistemului robotic: consola chirurgului şi cartul pacientului ocupă o mare parte din
suprafaţa salii de operaţie; se fac eforturi de reducere a dimensiunilor sistemului; deocamdată, pentru Da
Vinci Si, s-a micsorat volumul consolei chirurgului şi, în continuare, se caută soluţii pentru coborârea
braţelor robotului din tavanul sălii;
lipsa feedbackului faptic: este un dezavantaj considerabil pe parcursul antrenamentului cu robotul dar, în
timp, chirurgul învaţă să compensez absenţa simţului tactil prin vederea 3D;
riscul de defecţiune tehnică: si pentru robot, ca pentru orice maşinărie, riscul de defecţiune există; însă el
este compensat de faptul că un reprezentat al firmei producătoare este prezent permanent în sală; în caz de
defecţiune acesta poate solicita service-ul de urgenţă; de asemenea, sistemele de securitate semnalizează din
timp aceste erori astfel încât ele să nu fie însoţite de risc vital pentru pacient;
lipsa disponibilităţii instrumentelor de hemostază utilizate în mod frecvent în laparoscopie, precum
aplicatorul de clipuri şi dispozitivul LigaSure Atlas®; din această cauză este necesar ca ajutorul să fie un
chirurg cu antrenament în laparoscopie care să poată face faţa prompt eventualelor incidente intraoperatorii;
disponibilitatea sistemului pentru intervenţii într-un singur cadran abdominal: o intervenţie în care este
necesar să se intervină în mai multe cadrane necesită undockarea şi redockarea robotului, acţiuni costisitoare
în termeni de timp;
monopolul pieţei la un singur producător împiedică probabil scăderea preţurilor astfel încât această
tehnologie să devină mai uşor de susţinut financiar de către spitale.

INTERVENŢII CHIRURGICALE EFECTUATE CU ROBOTUL


robotul a fost aprobat iniţial pentru chirurgie generală;
patologia benignă de joncţiune eso-gastrică (achalazii, hernii hiatale) reprezintă una dintre ţintele favorite ale
chirurgiei robotice;
cancerul esofagian şi cel gastric în stadii incipiente au fost de asemenea abordate robotic;
neoplasmul de colon sau rect poate fi abordat cu succes robotic, întrucât în pelvis, un spaţiu mic şi greu
accesibil, instrumentele EndoWrist® facilitează considerabil disecţia.
prostatectomia radicală robotică este standard; în SUA, în 2006 42% dintre prostatectomiile radicale s-au
realizat prin abord robotic; în 2007 procentul a crescut la 60%;
alte aplicaţii în urologie sunt:
- cistectomiile;
- pieloplastiile;
- adrenalectomiile;
- chirurgia renală;
- urologia pediatrică.
în chirurgia generală şi în chirurgia toracică, robotul este utilizat cu succes în timectomii;
în chirurgia cardiovasculară, el este utilizat în bypassurile aortocoronariene;
în chirurgia ginecologică, s-au raportat cazuri rezolvate cu succes de:
- histerectomii totale;
- histerectomii totale radicale cu limfadenectomie;
- cazuri de chirurgie a fertilităţii (anastomoze tubo-tubare) sau de uroginecologie (sacrocolpopexia).

un număr mai mare de cazuri, inclusiv cazuri dificile, este rezolvat prin tehnici minim invazive;
sângerarea intraoperatorie este redusă;
acurateţea limfadenectomiei este similară abordului deschis;
suturile se realizează mult mai uşor prin această tehnologie decât laparoscopic;
recuperarea este rapidă;
durerea postoperatorie este minimă;
reinserţia socioprofesională se face prompt;
complicaţiile au fost minime;
durata spitalizării a fost în medie de 3,2 zile, cu reluarea rapidă a tranzitului intestinal, a alimentaţiei per os
şi cu reinserţie profesională precoce.
superioritatea tehnologiei robotice în unele operaţii:
în cazul timectomiilor, chirurgia robotică cu instrumentele de foarte mici dimensiuni, permite o exereză
superioară în spaţiul îngust al mediastinului anterior;
chirurgia rectului, folosind platforma da Vinci, este superioară chirurgiei acum clasice laparoscopice prin
scăderea incidenţei complicaţiilor sexuale şi urinare şi printr-o rată mai scăzută a conversiei şi fistulelor
postoperatorii;
herniile hiatale dificile şi achalazia cardiei sunt indicaţii de elecţie pentru chirurgia robotică;
evidările limfoganglionare în chirurgia oncologică gastrică sau a aparatului genital feminin se execută mult
mai bine folosind chirurgia robotică decât în chirurgia laparoscopică sau deschisă;
abordul toracoscopic robotic al esofagului în stadiile incipiente poate să devină standardul acestui tip de
intervenţie, ţinând cont de morbiditatea şi rezultatele oncologice mult superioare.
revoluţia în chirurgia minim invazivă a fost reprezentată de laparoscopie;
acum a venit rândul chirurgiei robotice;
deja robotul este considerat în foarte multe ţări un instrument ce devine indispensabil chirurgiei de
performanţă;
chirurgia robotică, telechirurgia, îi permite chirurgului să opereze inclusiv la distanţă, între consolă şi masa
de operaţie pot fi câţiva metri sau 15.000 km;
în 2001, un pacient ce se afla pe o masă de operaţie într-un spital din Strasbourg a fost operat de un chirurg
ce se afla la New York!;
acest sistem de telechirurgie este însă extrem de costisitor şi riscant, pentru că este dificil să faci echipă cu
un medic pe care nu-l cunoşti totuşi.