Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Año 2013
Psoriasis y HIV
Índice
Índice ............................................................................................................... 2
Introducción...................................................................................................... 3
Objetivos .......................................................................................................... 5
Epidemiologia................................................................................................... 6
Histopatología ................................................................................................ 27
Diagnósticos diferenciales.............................................................................. 34
Terapéutica .................................................................................................... 37
Conclusión ..................................................................................................... 50
Bibliografía ..................................................................................................... 51
2
Psoriasis y HIV
Introducción
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica mediada
inmunológicamente, especifica de piel o de piel y articulaciones, en la que las
células T intralesionales estimulan la proliferación de queratinocitos y perpetuan el
proceso inflamatorio. Es una consulta frecuente en el consultorio dermatológico.
Tiene un gran impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. Los casos
severos, se asocian con trastornos metabólicos, obesidad, aumento de la mortalidad
y podría ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ateroesclerosis,
infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. (1) (2) (14)
3
Psoriasis y HIV
4
Psoriasis y HIV
Objetivos
Exponer los aspectos epidemiológicos de ambas enfermedades.
Analizar la fisiopatogenia de ambas entidades por separado y su
interacción.
Describir la histopatología de la psoriasis en la población general y en
el contexto del HIV.
Revisar los patrones clínicos de presentación de la psoriasis y las
características en los pacientes seropositivos.
Enunciar las principales dermatosis que se incluyen en los diagnósticos
diferenciales.
Presentar las diferentes terapéuticas posibles.
5
Psoriasis y HIV
Epidemiologia
Prevalencia
La psoriasis es una enfermedad universal, su frecuencia varía según las
poblaciones étnicas entre el 0,2% y 4,8%. La mayor prevalencia fue observada en
Noruega con 4,8%, seguido por Dinamarca y las Islas Faroe con un 2,9% y 2,8%
respectivamente, con un promedio en el norte de Europa del 2%. En España se
estima en 1,4%. En Estados Unidos varía entre un 2,2% y 2,6% con
aproximadamente 150.000 casos nuevos diagnosticados cada año, con una
población total de 308.000.000 de personas afectadas estimada en el 2009. Otro
estudio de Estados Unidos determinó una prevalencia del 3,15% de los cuales el
17% presentó forma clínica moderada a severa. También estimó en 0,4% los casos
no diagnosticados que correspondería a un estrato social bajo y de pobre nivel
educativo. En el este de África 2% en comparación con el oeste 0,3%, puede
explicar la relativa baja prevalencia de psoriasis en los afroamericanos (1,3%
versus 2,5% en los estadounidenses blancos). En asiáticos aproximadamente
0,3%. Es de remarcar que en un estudio con una muestra de 12.500 samoanos y
26.000 indios sudamericanos de la región andina no se observo un solo caso. No
existen estudios consistentes en América Latina pero dado el mestizaje de la
población latinoamericana es previsible que la prevalencia sea menor que en las
poblaciones de origen europeo. (7) (8) (9)
Respecto de la artritis psoriásica los datos son aun más escasos. En Estados
Unidos se considera que el 0,5% de la población padece esta patología y que el
23% de los pacientes con psoriasis cutánea padece artritis psoriásica. Un estudio
en Olmstead, Minnesota, Estados Unidos arrojó una prevalencia de 0,1% de artritis
psoriásica y del 0,7% de psoriasis vulgar. Debido a que la definición de artritis
psoriásica incluye la presencia de psoriasis vulgar, aproximadamente el 14% de los
casos de psoriasis vulgar presentaba artritis psoriásica. (7) (8)
6
Psoriasis y HIV
7
Psoriasis y HIV
Los otros locus PSORS se encuentran por fuera del MHC y su relación con la
psoriasis en algunos casos aún se cuestiona. PSORS 2, se ubica en el cromosoma
17q24-q25 donde residen genes asociados a enfermedades mediadas
inmunológicamente. PSORS 3 se ubica en el cromosoma 4q34, se lo ha asociado a
comienzo de la psoriasis en edad temprana. En esa región se ubica también el gen
de una proteína que regula la respuesta a la producción del interferón alfa (IFN-α).
PSORS 4 se localiza en el cromosoma 1q21.3, donde se encuentra el complejo de
diferenciación y regeneración epidérmica y genes involucrados en la inmunidad
innata, tales como la beta-defensina 2 y el complejo de proteínas S100. Un gen que
8
Psoriasis y HIV
Factores ambientales
Múltiples factores ambientales se han asociado con el empeoramiento o las
exacerbaciones de la psoriasis. En menor medida se ha logrado demostrar
desencadenantes de la misma. (8)
9
Psoriasis y HIV
10
Psoriasis y HIV
Fisiopatogenia de la psoriasis
Se considera que la psoriasis es una enfermedad inflamatoria genéticamente
programada, desencadenada por diferentes estímulos (infecciones, medicamentos,
estímulos antigénicos, físicos o emocionales), conducida y mantenida por múltiples
componentes del sistema inmune. El proceso inflamatorio es mediado por
componentes del sistema inmune innato (células presentadoras de antígenos,
neutrófilos, células Natural Killer (NK) y células T NK, citocinas, quimiocinas) y el
adaptativo (linfocitos T CD4+ y CD8+ maduros) que se detallarán a continuación.
(14) (15)
Células efectoras
Células T
En la patogenia de la psoriasis las células T juegan un rol crítico. Esto fue
evidenciado por primera vez en el reporte de un caso de un paciente que revirtió su
psoriasis en el año 1979 con ciclosporina A que bloquea las células T activadas.
Más tarde se reportaron casos de pacientes sin psoriasis que desarrollaron la
misma luego de recibir trasplante de medula ósea de pacientes con psoriasis. Por el
contrario también se reportaron casos de pacientes psoriásicos que luego de recibir
trasplante de medula ósea de pacientes sin psoriasis se curaron. Además las
terapias dirigidas contra los linfocitos T (anticuerpos contra CD3 o CD4) mejoran
notablemente la psoriasis. (13) (14) (15) (16)
11
Psoriasis y HIV
Células T regulatorias
La mejor caracterizada es el subtipo CD4+CD25+. Su función es regular las
respuestas inmunes y así prevenir el desarrollo de enfermedades autoinmunes. En
la población general estas células representan un 10% de los linfocitos CD4 +. En la
psoriasis si bien su número está conservado, su función inhibitoria sobre las células
T es deficiente. (16)
Células dendríticas
Son células especializadas en la captura de material antigénico que luego es
procesado a péptidos y porteriormente expuesto en la membrana sobre moléculas
del MHC para su presentación. Además, expresan altos niveles de moléculas
coestimuladoras. Son células presentadoras de antígenos “profesionales”. En la
psoriasis tanto la epidermis como la dermis muestran un aumento de estas células y
son importantes generadoras de TNF-α y oxido nítrico (ON). (14) (19)
12
Psoriasis y HIV
Células de Langerhans
Son células de morfología dendrítica, normalmente localizadas en la porción
suprabasal de la epidermis formando una intrincada red. Presentan los
característicos gránulos de Birbeck, son CD1a+ y son positivas para las moléculas
de maduración: CD-LAMP y CD83. En la lesión de psoriasis estas células están
disminuidas en número así como en movilidad. En la piel sana de pacientes con
psoriasis su movilidad también se encuentra reducida como consecuencia de una
falta de respuesta a los factores proinflamatorios como TNF-α, IL-1β. (2) (14)
Macrófagos
Los macrófagos se localizan típicamente en la dermis superficial cerca de las
papilas dérmicas y son la principal fuente de TNF-α. La interacción de los
macrófagos con las células T determina si una inflamación continua llevará a la
psoriasis. Expresan la quimiocina de los macrófagos MCP-1. (2) (14)
13
Psoriasis y HIV
Mastocitos
Los mastocitos se encuentran en las lesiones incipientes, antes que los
linfocitos, macrófagos o neutrófilos. Al igual que los macrófagos producen gran
cantidad de TNF-α, IFN-Ɣ, IL-8 y factor de crecimiento endotelial vascular, pero a
diferencia de éstos el mastocito puede acumular grandes cantidades de mediadores
preformados y liberarlos en minutos creando rápidamente un ambiente para reclutar
linfocitos y neutrófilos. La estabilización de los mastocitos a través de
antihistamínicos o cromoglicato disódico podría ser útil para prevenir las
manifestaciones de psoriasis. (2) (14)
Neutrófilos
Aparecen en las lesiones tardías y su rol en la patogenia de la psoriasis es
poco claro. (2)
Queratinocitos
Son importantes productores de citocinas proinflamatorias, quimiocinas y
factores de crecimiento y también de otros mediadores inflamatorios como los
eicosanoides y mediadores de la inmunidad innata como las catelicidinas, las
defensinas y las proteínas S100. Los queratinocitos en las lesiones de psoriasis
expresan fuertemente el HLA-DR, no así en la piel sana. (2) (15)
Citocinas y quimiocinas
Las placas de psoriasis se caracterizan por la presencia de citocinas tipo Th1:
IFN-Ɣ, IL-2, TNF-α, IL-15, IL-19, IL-20. Las células presentadoras de antígenos
(CPA) contribuyen con la producción de IL-18, IL-23 y TNF-α. Tanto la IL-18 como la
IL-23 inducen la producción IFN-Ɣ.
14
Psoriasis y HIV
Eicosanoides
Está muy aumentado el ácido araquidónico libre, el leucotrieno B4, el ácido
12-hidroxieicosatetraenoico, el ácido 15-hidroxieicosatetraenoico, prostaglandina E y
la prostaglandina F2α. (2)
Factores de crecimiento
Se hallan aumentados:
15
Psoriasis y HIV
Fisiopatogenia de la psoriasis
Los clones de células T naive se diferencian en los ganglios linfáticos que
drenan la superficie cutánea al enfrentarse a antígenos presentados por células de
Langerhans activadas (maduras) u otras células dendríticas que migraron desde la
piel. Los clones proliferan, se diferencian al fenotipo efector/ memoria, adquieren el
antígeno linfocítico cutáneo (CLA) y son liberados a la circulación periférica desde
donde acceden a la piel a través de la unión y transmigración con las células
endoteliales dérmicas. En la piel encuentran un ambiente dérmico activo localmente
caracterizado por vasodilatación y edema (ambiente pre-psoriásico). Se sospecha
que esto se genera por degranulación de los mastocitos y activación de las células
dendríticas plasmocitoides y macrófagos con la consiguiente liberación de TNF-α e
IFN-Ɣ. Una vez en la dermis las células T CD4+ y CD8+ liberarán quimiocinas y
citocinas de tipo Th1 (IFN-Ɣ, IL-2 y TNF-α), IL-17, IL-22 y factores de crecimiento.
Un subgrupo de células T CD8+ migrará a la epidermis por expresar VLA-1 e
integrina aEβ7 que se unen a la caderina-E expresada por los queratinocitos, esto
se convierte en un estímulo importante para promover la proliferación epidérmica. Al
ser deficiente la actividad supresora de las células T reguladoras se genera una
proliferación desmedida de células T con sobreproducción crónica de quimiocinas,
citocinas y factores de crecimiento. Estos mediadores generan hiperproliferación de
16
Psoriasis y HIV
17
Psoriasis y HIV
18
Psoriasis y HIV
19
Psoriasis y HIV
20
Psoriasis y HIV
control sobre el VIH: por una parte, las variantes de escape infectan y destruyen
linfocitos CD4; por otra, la sobrecarga antigénica que representa la replicación viral
mantenida hace que exista una activación continua del sistema inmunitario, lo que
provoca alteraciones en la maduración y activación de linfocitos CD4 y CD8 y un
envejecimiento precoz del sistema. Los estadios finales de la enfermedad se
caracterizan clínicamente por la aparición de infecciones oportunistas, desde el
punto de vista inmunológico por el descenso del número de linfocitos CD4 y
virológicamente por la elevación de la carga viral. Se observa un deterioro de la
respuesta humoral y celular frente al VIH: disminuyen los niveles de anticuerpos, la
actividad citotóxica y el número de linfocitos CD8, y se observa una disminución de
la actividad citotóxica dependiente de anticuerpos de las células NK. (3) (20)
21
Psoriasis y HIV
22
Psoriasis y HIV
23
Psoriasis y HIV
24
Psoriasis y HIV
25
Psoriasis y HIV
26
Psoriasis y HIV
Histopatología
Según el estadio de la enfermedad se distinguen 3 grupos de lesiones: lesión
inicial, lesión en desarrollo y lesión madura.
Lesión en desarrollo
Aumenta la actividad metabólica de las células epidérmicas, aumenta el
número de mastocitos, macrófagos, células dendríticas y las células T dérmicas. En
el centro de la lesión se observa la “zona marginal” con aumento del espesor
epidérmico, mayor hiperqueratosis, elongación capilar con infiltrado linfomonocitario
perivascular. (2)
Lesión madura
Caracterizada por elongación uniforme de las crestas interpapilares, con
adelgazamiento suprapapilar de la epidermis. La masa epidérmica está aumentada
en 3 a 5 veces y hay muchas más mitosis sobre la capa basal. El ensanchamiento
de los espacios extracelulares persiste pero es de menor intensidad y uniforme. Los
extremos de las crestas interpapilares adquieren forma de clava o se fusionan con
las adyacentes, con papilas delgadas, elongadas, edematosas que contienen
capilares dilatados y tortuosos. La paraqueratosis que acompaña la pérdida de la
capa granulosa puede confluir horizontalmente. El infiltrado inflamatorio se hace
más intenso y persisten las mismas células: linfocitos, macrófagos, células
dendríticas y mastocitos. Se observa mayor número de dendrocitos dérmicos Factor
XIIIa+. A diferencia de las otras etapas los linfocitos se encuentran en la epidermis.
Los neutrófilos se acumulan en el estrato córneo paraqueratósico suprayacente
(microabscesos de Munro) y con menor frecuencia en la capa espinosa (pústulas
espongiformes de Kogoj). (2) (13) (16)
27
Psoriasis y HIV
28
Psoriasis y HIV
Manifestaciones clínicas
La psoriasis es una enfermedad eritematoescamosa, se presenta con placas
de tamaño, numero y forma variables, eritematosas cubiertas de escamas blancas
secas, nacaradas, que si se retiran dejan puntos de sangrado por lesión de los
capilares dilatados que se encuentran por debajo (signo de Auspitz) puede
acompañarse de síntomas subjetivos como prurito, ardor o dolor. Rodeando las
placas puede existir un tenue halo pálido de unos 2 a 5 mm de ancho es el “halo
anémico de Woronoff”. Tiende a ser simétrica aunque puede presentarse con
compromiso unilateral. El fenómeno de Koebner o respuesta isomórfica es la
inducción traumática de psoriasis en la piel sin lesiones, es más frecuente durante
los brotes de la enfermedad y es un fenómeno “todo o nada”: si la psoriasis se
produce en un sitio de la lesión, se producirá en todos los sitios de lesión. Se
produce entre 7 y 14 días después de la lesión. (1) (2)
29
Psoriasis y HIV
Psoriasis invertida
Compromete pliegues: genitocrural, submamario, axilas, cuello. Las lesiones
son eritematosas brillantes de bordes netos, con poca o ninguna escama. (2)
Psoriasis eritrodérmica
Es la forma generalizada de la enfermedad afecta todo el cuerpo incluyendo
cara, manos, pies, uñas, tronco y extremidades. El eritema es la característica más
prominente y las escamas son diferentes, más superficiales. Hay compromiso del
30
Psoriasis y HIV
Psoriasis pustulosa
Dentro de las cuales existen diferentes variables clínicas:
31
Psoriasis y HIV
Sebopsoriasis
Entidad clínica frecuente con placas eritematosas y escamas grasosas que
compromete áreas seborreicas. Resistente al tratamiento y difícil de distinguir de la
dermatitis seborreica. (2)
Psoriasis lineal
Forma clínica muy infrecuente, se da en miembros y se discute si es una
entidad diferente del nevo epidérmico verrucoso inflamatorio lineal (NEVIL). (2)
32
Psoriasis y HIV
estreptocócica, los pacientes del primer grupo mejoraron con antibióticos mientras
que los del segundo grupo no. (12)
33
Psoriasis y HIV
Diagnósticos diferenciales
Psoriasis vulgar
Eccema numular, linfoma cutáneo de células T (LCCT), tiña del cuerpo.
Pitiriasis rubra pilaris, dermatitis seborreica, lupus eritematosos cutáneo subagudo,
eritroqueratodermia, nevo epidérmico verrucoso inflamatorio lineal (NEVIL), liquen
plano hipertrófico, liquen crónico simple, dermatitis por contacto, lupus eritematoso
cutáneo crónico, lupus eritematoso discoide, siempre descartar: enfermedad de
Bowen, Carcinoma de células escamosas in situ. (2)
Psoriasis invertida
Enfermedad de Hailey- Hailey, intertrigo, infección por Cándida. (2)
Psoriasis en gotas
Pitiriasis rosada, pitiriasis liquenoide crónica, liquen plano. Parapsoriasis en
pequeñas placas, pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (PLEVA), liquen plano,
erupción por fármacos. Siempre descartar: sífilis secundaria. (2)
Psoriasis eritrodérmica
Eritrodermia producida por fármacos, eccema, LCCT, síndrome de Sézary,
pitiriasis rubra pilaris. (2)
Psoriasis pustulosa
Impétigo, candidiasis superficial, síndrome de artritis reactiva (Reiter),
foliculitis superficial. Pénfigo foliáceo, pénfigo por inmunoglobulina A, enfermedad de
Sneddon- Wilkinson (dermatosis pustulosa subcornea), eritema necrolítico
migratorio, melanosis pustulosa neonatal transitoria, pustulosis exantematosa
generalizada aguda. (2)
34
Psoriasis y HIV
35
Psoriasis y HIV
36
Psoriasis y HIV
Terapéutica
Existe un amplio espectro de tratamientos para la psoriasis tanto tópicos
como sistémicos, la mayoría son inmunomodulares. Cuando se elige un tratamiento
es importante considerar la extensión y la severidad mensurable de la enfermedad
con la propia percepción del paciente, existen índices para objetivar dichos datos
como el Psoriasis Area Severity Index (PASI), el Body Surface Area (BSA) y
Dermatology Life Quality Index (DLQI). Dado que la psoriasis es un trastorno crónico
es importante conocer la seguridad de un tratamiento durante un período
prolongado. En la mayoría de los tratamientos la duración está restringida por la
toxicidad acumulativa potencial de una terapia individual y en algunos casos la
eficacia del tratamiento puede disminuir con el tiempo (taquifilaxia). Algunos son
más apropiados para su uso continuo: calcipotriol, metotrexato (MTX), acitretina ya
que mantienen su eficacia y tienen una toxicidad acumulativa potencial baja. Por el
contrario los corticoides tópicos, el ditranol, las preparaciones con alquitrán, la
foto(quimio)terapia y la ciclosporina A(CsA) no están indicados para el uso continuo
crónico. En casos de psoriasis con prurito, los tratamientos con potencial irritativo
deben usarse con precaución (ditranol, análogos de la vitamina D,
foto(quimio)terapia) y son más apropiados los corticoides tópicos que poseen un
efecto antiinflamatorio potente. En los pacientes con psoriasis eritrodérmica y
pustulosa deben evitarse los tratamientos con potencial irritante y el acitretín, el
MTX o la CsA por un tiempo breve son los tratamientos de primera elección. (2) (32)
Tratamientos tópicos
Corticoides
Se unen a los receptores de los glucocorticoides inhibiendo la transcripción de
diferentes genes AP-1 y NF-кB dependientes (IL-1 y FNT-α). Se utilizan dos veces
por día sobre el área afectada por 2 a 4 semanas y luego se disminuye
paulatinamente. Son muy efectivos como terapia a corto plazo. Suelen escogerse
potencias bajas en las dermatosis extensas, en zonas con gran tasa de absorción
(semimucosas o genitales), en la piel de niños o ancianos o en tratamientos
prolongados, mientras que las mayores potencias se reservan para las placas
crónicas, localizadas y en cursos cortos.
37
Psoriasis y HIV
Tazaroteno
Es un retinoide de tercera generación, normaliza la diferenciación epidérmica,
disminuye su proliferación, reduce las escamas con efectividad limitada sobre el
eritema. Se aplica todas las noches sobre el área afectada. Según algunos estudios
presenta una eficacia similar a la de los corticoides de moderada potencia y los
análogos de la vitamina D. Su principal efecto adverso es la irritación. La
combinación con corticoides aumenta su eficacia. Si se agrega durante la
fototerapia se debe reducir en un tercio la dosis de radiación. (2) (33)
38
Psoriasis y HIV
Antralina (Ditranol)
Tiene efecto antiproliferativo y antiinflamatorio. Se usa en tratamiento
creciente minutado o de contacto breve. Como efecto indeseable puede generar
dermatitis irritativa y tinción verde o marrón de la vestimenta, piel, cabello y uñas.
Puede combinarse con fototerapia. (2) (33)
Emolientes
Entre los períodos de tratamiento para mantener la piel hidratada. Los
emolientes reducen las escamas, pueden limitar la formación de fisuras dolorosas y
ayuda a controlar el prurito. La adición de urea al 10% mejora la hidratación de la
piel y elimina las escamas de las lesiones precoces. El uso de emolientes sobre una
capa delgada de medicación tópica mejora la hidratación minimizando los costos del
tratamiento. (2)
Fototerapia
La fototerapia parece involucrar la depleción selectiva de células T
especialmente las que residen en la epidermis, a través de la apoptosis y un
desplazamiento de la respuesta inmunitaria Th1 a Th2 en la piel lesionada. Los
principales efectos colaterales son: daño por la luz, envejecimiento prematuro de la
piel, aumento del riesgo de neoplasias cutáneas. Los trastornos de fotosensibilidad
son una contraindicación absoluta y los medicamentos fotosensibilizantes y
antecedentes de cáncer de piel son contraindicaciones relativas. (2) (33)
39
Psoriasis y HIV
Laser de excímero
Se utiliza en psoriasis con placas estables resistentes especialmente en
codos y rodillas, el beneficio es que solo se irradia la piel lesionada que a su vez
tolera exposiciones a la radiación UV mucho más altas que la piel sana.
Metotrexato
Es muy efectivo para la psoriasis en placa crónica y también para el
tratamiento a largo plazo de las formas clínicas graves. Bloquea la dihidrofolato
reductasa inhibiendo la síntesis de purinas y pirimidinas, también bloquea la AICAR
transformilasa generando acumulación de adenosina extracelular, potente
antiinflamatorio sobre todo contra los neutrófilos. Se administra semanalmente, se
comienza con una dosis de prueba de 2,5 mg y luego se aumenta hasta llegar al
nivel terapéutico: 10 a 15 mg/semana, dosis máxima 30mg/semana. La
administración concomitante de acido fólico disminuye los riesgos de anemia
megaloblástica y hepatotoxicidad. Sus efectos colaterales son: hepatotoxicidad, el
40
Psoriasis y HIV
Acitretina
Las formas clínicas más respondedoras son la psoriasis pustulosa
generalizada y la psoriasis eritrodérmica. Es un retinoide sistémico de segunda
generación que normaliza la queratinización y proliferación de la epidermis. El papel
de la acitretina como fármaco antipsoriásico de utilidad en la práctica clínica es
firme, y deriva de 2 de sus características farmacológicas: que no es un fármaco
inmunosupresor y que su acción terapéutica, aunque de aparición lenta, se
mantiene a muy largo plazo, en terapia continua. Se inicia el tratamiento con 25 a
50mg/día y se va titulando la respuesta. Puede administrarse en dosis única o en 2
tomas al día. Con dosis superiores (50 a 75 mg/d) se puede conseguir mayor
eficacia terapéutica, pero la aparición de efectos adversos obliga habitualmente a
reducir la dosis o suspender el tratamiento. Un estudio reciente que analiza los
datos de 2 ensayos clínicos pivotales concluye que las diferencias de eficacia entre
la dosis de 25 mg/d y la de 50 mg/d no compensan los efectos secundarios que se
dan con la dosis más elevada, por lo que recomienda la de 25 mg/d como la dosis
de mantenimiento. Es efectivo como monoterapia y también combinado con otras
medicaciones o modalidades terapéuticas, como la fototerapia, mejorando la
eficacia y reduciendo los efectos adversos. Entre sus efectos adversos están:
hepatotoxicidad, dislipemias, alopecia, paroniquia, hiperostosis idiopática difusa,
teratogenicidad, toxicidad mucocutánea. Se deben controlar hemograma,
hepatograma, perfil lipídico, control de embarazo. Está contraindicado en el
embarazo y lactancia, luego de finalizado el tratamiento con acitretin la mujer debe
esperar 3 años para buscar embarazo. (35) (32)
41
Psoriasis y HIV
Ciclosporina A
Es útil para casos diseminados muy inflamatorios o eritrodérmicos. Su
mecanismo de acción es por unión a la ciclofilina, el complejo resultante bloquea la
calcineurina, reduciendo el efecto del factor nuclear de células T activadas
(disminuye la IL-2 y otras citocinas). Se utiliza en dosis que van de 2 a 5 mg/kg/día
con muy buena respuesta. Los efectos colaterales más importantes son la
hipertensión arterial, nefrotoxicidad, inmunosupresión, mayor riesgo de neoplasias
cutáneas no melanoma, temblores, cefalea, parestesia. Se debe monitorizar el
hemograma, función renal, acido úrico, orina y la tensión arterial. Los tratamientos
intermitentes de corta duración son más seguros que su uso crónico a largo plazo.
Está contraindicado en pacientes hipertensos no controlados, con función renal
alterada, con antecedentes de malignidad o neoplasia actual. (32) (33)
Sulfasalazina
Agente antiinflamatorio, inhibe la 5-lipoxigenasa. Parece ser moderadamente
efectiva en la psoriasis grave. Efectos colaterales cefaleas, nauseas, vómitos,
erupciones, prurito, anemia hemolítica. (2)
Esteroides sistémicos
No deben usarse en el manejo diario de la psoriasis. Cuando se utilizan la
desaparición de las lesiones es rápida, pero la enfermedad recidiva requiriendo
dosis cada vez mayores. Pueden utilizarse en el manejo de psoriasis eritrodérmica
persistente y psoriasis pustulosa generalizada fulminante cuando otros fármacos
son inefectivos. (2)
42
Psoriasis y HIV
Micofenolato de Mofetilo
Bloquea la síntesis de las purinas, depleciona los nucleótidos de guanosina
preferencialmente en células T y B inhibiendo su proliferación. Tiene buena
tolerancia y pocos efectos colaterales. (2)
6-tioguanina
Es un análogo de las purinas, interfiere en la biosíntesis de las purinas
generando detención del ciclo celular y apoptosis. Puede generar mielosupresión,
molestias digestivas, elevación de las transaminasas hepáticas. (2)
Hidroxiurea
Es un antimetabolito. Se ha utilizado en psoriasis en placas crónica extensa.
Puede asociarse a mielosupresión, erupción cutánea, teratogenicidad. (2)
Tratamientos biológicos
Son terapias biológicas dirigidas que bloquean pasos moleculares específicos
importantes en la patogenia de la psoriasis. Actualmente hay tres tipos de agentes:
Alefacept
Es una proteína de fusión del antígeno asociado con la función de los
linfocitos humanos (LFA), se une al CD2 de las células T, bloqueando la interacción
CD2-LFA-3, interfiriendo de esta manera con la activación de las células T e
43
Psoriasis y HIV
Efalizumab
Es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el CD11a
(subunidad α del LFA-1). Bloquea la interacción del LFA-1 con la molécula de
adhesión intercelular 1 inhibiendo la activación de las células T, la circulación de
células T cutáneas, y la adhesión de células T a los queratinocitos. Se administra de
manera subcutánea en dosis que varían entre 0,7 a 1 mg/kg semanal. Entre sus
efectos colaterales encontramos las infecciones graves, trombocitopenia,
exacerbación de la psoriasis. Deben controlarse las plaquetas. El paciente no debe
recibir vacunas vivas. (36)
Infliximab
Anticuerpo monoclonal quimérico, murino-humano (menos del 25% son
proteínas derivadas de ratón) que tiene gran afinidad, especificidad y avidez por el
TNF-α. Se administra por vía endovenosa, comienza con un período de inducción
que dura 6 semanas en el que se hacen 3 infusiones a dosis de 5mg/kg en las
semanas: 0, 2 y 6, seguido por infusiones cada 8 semanas. Aproximadamente la
mitad de los pacientes tratados experimentan una disminución de por lo menos el
90% en el PASI dentro de las 10 semanas. Entre sus efectos adversos están las
44
Psoriasis y HIV
Etanercept
Es una proteína de fusión soluble, recombinante, humana del receptor del
TNF-α-FcIgG, que se une al TNF-α y neutraliza su actividad. Se comienza con una
dosis de 50mg dos veces por semana, luego de 12 semanas se disminuye a 50mg/
semana. Este régimen permite alcanzar un PASI 75 luego de 24 semanas de
tratamiento en más de la mitad de los pacientes. Entre sus efectos colaterales están
las reacciones alérgicas, infecciones de vía aérea superior. (36)
Adalimumab
Es el primer anticuerpo monoclonal IgG1 completamente recombinante
humano y actúa uniéndose específicamente al TNF-α. Se administra en forma
subcutánea, se realiza una dosis de carga de 80mg y luego 40mg a la semana y se
continúa con 40mg cada dos semanas. Los beneficios clínicos con PASI 75 se
mantienen por lo menos 1 año luego del tratamiento continuo. (36)
Ustekinumab
Es un anticuerpo monoclonal humano IgG1 que se une a la subunidad p40 de
la IL-12 e IL-23 humanas e impide la interacción con sus receptores. A través del
bloqueo de IL-12 impide la diferenciación Th1 de las células T, el bloqueo de la IL-
23 es importante dado que esta citocina sostiene la inflamación crónica
manteniendo el subgrupo de células Th17. La dosis recomendada es de 45 mg
administrada subcutaneamente en la semana 0 y 4 y luego cada 12 semanas en
pacientes de hasta 100kg. En pacientes que pesen más de 100kg la dosis
recomendada es de 90mg. Su uso está reservado para los casos en que los anti-
TNF fallaron o están contraindicados. (36)
45
Psoriasis y HIV
Tratamientos tópicos
Pueden utilizarse solos o en combinación con otros tratamientos. Son
apropiados para los casos leves a moderados o como terapia coadyuvante en las
formas severas. Los efectos indeseables son similares a los de los pacientes
seronegativos y deben tomarse las mismas precauciones durante su aplicación.
(37) (38)
Fototerapia
Las radiaciones UV son inmunosupresoras y por lo tanto podrían empeorar la
infección por HIV. Estudios in vitro han demostrado activación del HIV y las
radiaciones UVB en particular activación del HIV a nivel epidérmico. Clínicamente la
relevancia de estas observaciones es incierta. Los niveles de HIV cutáneo son bajos
en comparación con los plasmáticos y es improbable que las radiaciones UVB
impacten de alguna manera en la carga viral. Se han realizado estudios
prospectivos en los que no se evidenciaron alteraciones de la carga viral y tampoco
deterioro del sistema inmune por lo que se concluyó que la fototerapia con UVB es
segura y no produce cambios en el status inmune a corto plazo. Algunos médicos
prefieren la utilización de PUVA especialmente en pacientes en estadio terminal
SIDA que presentan menor riesgo de complicaciones a largo plazo. El PUVA no
activa el HIV en epidermis y tampoco empeora el status inmune. Tener en cuenta
medicaciones fotosensibilizantes como el trimetoprin sulfametoxazol que pueden
contraindicar la fototerapia. (37) (38)
Terapia antirretroviral
Se considera de primera línea para casos moderados a severos, en algunos
pacientes puede utilizarse como monoterapia. Típicamente la terapia antirretroviral
está indicada en pacientes con enfermedades marcadoras de SIDA o cuando el
recuento de CD4 es menor a 350 por mm3 aunque también puede iniciarse con
recuentos mayores. No solo controla la progresión del HIV sino también la psoriasis
asociada a HIV. Incluso el uso de zidovudina se ha estudiado para poblaciones
seronegativas. El mecanismo de acción se relaciona con la disminución de la carga
viral y consecuentemente del TNF-α. Este mediador esta aumentado en la infección
por HIV y se asocia con la replicación viral. (37) (38)
46
Psoriasis y HIV
Acitretina
De segunda línea, es una alternativa no inmunosupresora, efectiva como
monoterapia o en combinación. La dosis utilizada es similar a los seronegativos
aunque pueden requerirse dosis mayores para alcanzar el éxito terapéutico. El
riesgo de hipertrigliceridemia y aumento de transaminasas es mayor cuando se
combina con determinados antirretrovirales. (37) (38)
Ciclosporina A
Los pacientes experimentan una rápida mejoría de las lesiones. Por ser una
agente inmunosupresor inespecífico existe el riesgo de desarrollar infecciones
oportunistas o empeoramiento de la inmunosupresión. Antes de su utilización hay
que evaluar el riesgo- beneficio. (37) (38)
Metotrexate
Se han reportado casos de infecciones oportunistas, mielosupresión,
deterioro agudo y muerte por lo que desaconseja su uso. Más recientemente se ha
mostrado un panorama más optimista. Se ha utilizado a bajas dosis en combinación
con terapias biológicas con buenos resultados por lo que es necesario realizar
futuras investigaciones. Si se decide su uso debe realizarse profilaxis para
infecciones oportunistas, considerar la terapia antirretroviral y monitorizar la carga
viral y los CD4. (37) (38)
Hidroxiurea
Tiene una eficacia moderada para la psoriasis, y debe evaluarse el régimen
antirretroviral que está utilizando el paciente. (38)
47
Psoriasis y HIV
49
Psoriasis y HIV
Conclusión
La psoriasis es una enfermedad que se presenta en la consulta dermatológica
en forma cotidiana, afecta notoriamente la calidad de vida de los enfermos
repercutiendo en el desarrollo de los individuos en la sociedad. Generalmente su
diagnóstico es clínico aunque en algunas ocasiones puede ser necesaria la
realización de histopatología. Es responsabilidad del profesional actuante conocer el
manejo terapéutico de la enfermedad y actualizarse debido a que es un campo en el
que constantemente se están investigando nuevas modalidades sobre todo a través
de la biología molecular.
50
Psoriasis y HIV
Bibliografía
1. Fernández Bussy, R; Gatti, C; Porta Guardia C. Dermatosis
eritematoescamosas. Fundamentos en Dermatología Clínica. Editorial Journal,
Buenos Aires, 2011, primera edición, paginas 75-82.
6. Leal, L.; Ribera, M.; Daudén, E. Psoriasis and HIV Infection. Actas
Dermosifiliogr. 2008, vol. 99:753-63.
10. Huerta, C.; Rivero, E.; García Rodríguez, L.A. Incidence and Risk
Factors for Psoriasis in the General Population. Arch. Dermatol., 2007, Vol. 143,
págs. 1559-1565.
51
Psoriasis y HIV
11. UNAIDS, WHO. AIDS epidemic update 2009. Geneva: Joint United. [En
línea]
12. Obuch ML, Maurer TA, Becker B, Berger TG. Psoriasis and human
immunodeficiency virus infection. J Am Acad Dermatol., 1992, Vol. 27, págs. 667-
673.
52
Psoriasis y HIV
23. Klein et al. Th1/Th2 cytokine expression in HIV infection. AIDS, 1997, Vol.
11, págs. 1111-1118.
53
Psoriasis y HIV
37. Patel, R y Weinberg, J. Psoriasis in the patient with HIV, part 2: Review
of treatment. Cutis, 2008, Vol. 82, págs. 202-210.
38. Menon et al. Psoriasis in patients with HIV infection: from the Medical
Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol, 2010, Vol. 62,
págs. 291-299.
41. Chen H, Hayashi G, Lai OY, Dilthey A, Kuebler PJ, et al. Psoriasis
Patients Are Enriched for Genetic Variants That Protect against HIV-1 Disease.
PLoS genetic, 2012, Vol. 8, págs. 1-12.
43. Dyche, J y Hay, R. HIV, the skin and the impact of antiretroviral therapy.
Current Opinion in Infectious Diseases , 2000, Vol. 13, págs. 99-101.
44. Elder, J. Genome-wide Association Scan Yields New Insights into the
Immunopathogenesis of Psoriasis. Genes Immun., 2009, Vol. 10, págs. 201-209.
54