Curs 10

TRAUMATOLOGIE PEDIATRICA

Particularități morfofunctioale ale aparatului locomotor la copilul in crestere:

1. Cartilajul de crestere – in lungime, pt lățime- periost.

 Cartilajul de crestere este o zona radiotransparenta la delimitarea din metafiza si epifiză ce
influentează traumatologia atat prin dinamica cat si prin modul de transmitere a forțelor -> fracturi
diferite.
 cartilaj de crestere – cresterea in lungime si participa impreuna cu forțele musculare la procesul de
remodelare al oricărei fracturi. Are in permanenta tendința de a se dispune perpendicular pe axul
mecanic al osului si cu cat fractura este mai aproape de cartilajul de crestere cu atat procesul de
remodelare este mai eficient, ceea ce ne permite sa ne bazam foarte mult pe un tratament
ortopedic – focar închis deoarece nu avem nevoie neaparat de reducere anatomica – aceasta are
totusi limite la nivelul angulatiei, unde maximul de corecție este de 30 grade cu o viteza de 10
grade pe an pana la 8-9 ani le fete si pana la 10 ani la băieți, iar apoi cu 5 grade pe an pana la
încheierea creșterii.
 Rotația niciodata nu este compensata de mecanismul de rotație. Cartilajul de crestere reprezintă o
bariera in transmiterea impulsului mecanic si explica de ce sunt multe traumatisme la copil si
putine fracturi -> posibilitatea de a suferi el însuși traumatisme -> fractura prin decolare.

2. Elasticitate mai mare a oaselor – consecinta a metabolismului mai puternic si conținutului mai mare de
apa si fibre elastice. Elasticitatea si bogăția in apa – cresc rezistența la incurbare: principalul mecanism
de fractura este exagerarea curburii fiziologice.

3. Periostul participa si el la procesul de remodelare prin depunerea de os la nivelul concavitatii unui

traiect de fractura si absenta depunerii de os la nivelul convexitatii.
 Prezenta periostului – crestere in grosime, face osificare periostala ce este al doilea mod de
vindecare al unei fracturi – la adult fiind doar de tip endostal (cea mai eficientă). Cea de tip
periostal este excesivă, insuficienta daca ar fi singura, dar in același timp suficient de buna la
copil pt a scurta perioada de imobilizare. Daca se intervine chirurgical si se evacuează
hematomul, osificarea periostala este afectată.

4. Talie si greutate reduse -> importanta in traumatismele prin cădere

5. Masa musculara slab reprezentata - existența fracturilor prin avulsie (in special in cazul adulților ce nu
sunt implicați in activități fizice intense musculatura se contracta) fracturi prin avulsie – unde mușchiul
are originea si inserția exista cartilaje de crestere – zona cu cea mai slaba rezistența – la copii fracturile
prin avulsie sunt destul de rare deoarece musculatura nu este suficient de dezvoltată.
 Masa musculara – la adult exista un nr important de fracturi prin contracție izometrica si nu doar
prin smulgere epifizara

6. Consolidare rapida a fracturilor – o greșeala are răspuns mult mai rapid

7. Intârziere in consolidare si pseudartroze rare – datorita unui metabolism puternic.

 Pseudartroza – fractura nevindecată la mai mult de 6L – apare o zona de tesut fibrocartilaginos ce
are o pseudomobilitate, ce este in primul rând fragila, dureroasa si in principiu încurajează aparitia
diverselor deviații secundare sub forța musculara.

1
Curs 10
8. Remodelarea calusului in urma unor imperfecțiuni de reducere ortopedica datorita periostului foarte
activ metabolic. O serie de reduceri pot avea o marja de eroare, nu trebuie refăcut anatomic 100%.
Singura imperfecțiune la care trebuie sa fim atenți atunci cand facem o corecție este cea in plan
rotational. Periostului are vascularizație proprie, proprietăți mecanice bune, este gros – nu exista
fracturi cu deplasare.

Fracturi particulare la copil:

1. Fractura prin decolare a epifizei – are loc exact din cartilajul de crestere, cu sau fara fractura oblica a
metafazei.

2. Fractura in lemn verde – se bazează pe elasticitatea osului -> pe convexitate plesnește iar pe
concavitate este doar îndoit. Asociază foarte frecvent o rotație mare (pe Rx: cotul din fata iar distal
mâna din profil)

3. Fractura subperiostala – fara deplasare, dg se pune clinic, Rx nu e foarte clar, nu se vede o întrerupere
a corticalei. Se dg de obicei dupa 1-2 saptamâni – gips iar apoi pe Rx se observa calus (ca o dedublare a
corticalei – raspunsul periostal nu putea sa apara fara o fractura).
 periostul rămâne intact, se rupe doar corticala si uneori rezistența mecanica a periostului este atat
de mare incat fragmentele ramân in contact intim si fractura nu poate fi vizibila Rx – liza osoasa la
1S sau linie opacă la 3 S.

4. Fractura prin tasare – apare tot timpul in cazul oaselor lungi in regiunea metafizara – mecanism prin
încărcare directa, in zona metafizara osul este mai lat dar corticala este mai subtire iar datorita acestei
diferenta epifiza se înfunda in metafiza. Diagnosticul: Rx din profil: metafiza bombată: butoiaș.
= telescoparea diafizei care este bogata in tesut osos cortical cu rezistența mecanica
crescută in metafiza care este bogata in tesut osos spongios.

5. Deformarea plastica – fractura particulara a vârstei f mici, 1-2 ani, rar 3-4 ani si are dezavantajul ca
procesul de remodelare actioneaza foarte modest. Aceeași angulatiei de 20 de grade va fi mult mai
prost corectata decat intr o fractura completa. – necesita reducere ortopedica.

Clasificarea SALTER HARRIS a decolărilor epifizare - Descrisă inițial pt extremitatea distală a femurului.
Primele 5 tipuri au fost descrise pt femur.

2
Curs 10

1. Decolare epifizara – S - spacing

2. Traiect de fractura prin cartilajul de crestere si prin metafiza (reducere ortopedica) – A - above
3. Decolare + fractura epifizara (Prin cartilajul de crestere si epifiză) + osteosinteză –
L - lower
4. Decolare + fractura epifizara si fractura oblica metafizara (Cartilaj de crestere, epifiză si metafiza) –
T – through

Tipurile 1 si 2 pot fi urmărite in timpul vindecării – diagnostic radiologic si tratament ortopedic.

Tipurile 3 si 4 – deja avem o componenta articulară (epifiză) ce este lezata -> obliga la o corecție
anatomica. Daca decalajul dintre epifiză si metafiza e de mai mult de 2 cm are indicație de operare.

5. Lezarea cartilajului de crestere prin compresie – de facut si Rx contralaterala – R – rammed

(îngustare)
6. Lezarea inelului pericondral (dg de excludere – la RMN se observa edem osos, bombarea inelului
pericondral): tip Mercer Rang.
 lezare inel pericondral -> lezare perete extern al cartilajului de crestere: acolo este problema daca
apare bara osoasa ce determina deviația de ax – descoperire întâmplătoare deoarece entorsele se
opereaza la adult
7. Tipul 7 descris de Oedgen – incearcă sa faca aceasta clasificare exhaustiva, lipsește situația in care
osul afectat are si stiloida. Daca se rupe stiloida apare instabilitate articulare importanta -
intervenție chirurgicală. Tipul 7 este tipul 6 daca osul are stiloida

Reducerea ortopedica trebuie făcută cat mai bine deoarece fractura într-un cartilaj de crestere poate
produce o deviație (cartilajul de crestere este cel mai activ pe margini – o parte lezata => va creste in rest si
osul se va devia : ex cot: reducere mediala -> cotul va devia in varum).

CLASIFICARE:

A. Dupa modul de producere:

- Fracturi directe: tot timpul traiectul este transversal, perpendicular pe axul osului – de obicei este
asociata unei agresiuni pe care pacientul sau aparținătorii il ascund la momentul inițial – anamneză!
(Mereu marca traumatica)
3
Curs 10
- Fracturi indirecte:
 Prin flexiune
 Prin torsiune
 Prin tracțiune
 Prin compresiune

B. Dupa structura osului fracturat:

- Fracturi ale osului normal
- Pe os patologic -> formațiune tumorala, osteomielita.

C. Dupa traiect:
- Incomplete:
 Tasare
 In lemn verde
 Înfundare
 Subperiostala
- Complete:
 Transversale
 Oblice
 Spiroide -> este foarte lunga si predispune la scurtarea membru
 Cominutive -> fracturi complexe, existența a mai mult de un traiect de fractura -> imagine
de fluturaș (indicație absoluta de osteosinteză).

D. In functie de integritatea tegumentara:

- Inchise
- Deschise -> continuitatea tegumentara este întrerupta in principal prin străpungerea tegumentului
dinspre interior spre exterior de către fragmentele osoase.

Clasificarea fracturilor deschise GUSTILO-ADERSEN modificata:

Tip I: plaga <1 cm

 Plaga punctiforma relativ curată,
 perforare dinspre interior spre exterior;
 leziuni minime ale părților moi,
 fara leziuni de strivire, cominutie minima
Tip II : plaga >1 cm
 leziuni moderate,
 leziuni minime de strivire,
 cominutie si/sau contaminare minima

Tip III: leziuni extensive ale tegumentului, mușchilor si structurilor neurovasculare, grad înalt de
contaminare:
A. Fara defect de acoperire: traumatism sever, cominutie importanta
B. Cu defect de acoperire
C. Leziuni vasculare importante

SIMPTOMATOLOGIE:

4
Curs 10

I. Semne de probabilitate:
 durere,
 echimoze,
 deformarea regiunii,
 scurtarea membrului lezat,
 Impotenta funcțională

II. Semne de certitudine:

 Mobilitate anormala
 Crepitatii osoase la mobilizare
 Întreruperea continuitatii osoase
 Netransmisibilitatea mișcărilor in segmentul distal
 Fractura deschisă – eversia fragmentului

Rx certifica prezenta fracturii: doua incidente: fata si profil.

COMPLICATII LOCALE:

A. Imediate:
 Fractura deschisă: de descris.
 Leziuni nervoase - leziuni de la simpla contuzie nervoasa pana la ruperea acestuia. Cel mai frecvent
nu sunt afectați de mecanismul de producere ci de cel de reducere al fracturii. In ordinea frecventei
cei mai afectați sunt n radial la nivelul șanțului diafizar humeral, n median – plica cotului, n sciatic
popliteu extern – la nivelul capului peronier.
 Leziuni vasculare: reprezentate de leziuni ale a si v (cele arteriale pot fi reparate cu mai multă
ușurintă – perete arterial bogat in fibre musc – permite sutura)
 Afectarea musculara e f importanta – poate conduce la redorile musculare. Pot varia de la simple
hematoame pana la delabrari musculare – vindecarea este prin fibrozare (dupa calcificare este al
doilea mecanism prin care mecanismul poate transforma un proces biologic activ in unul inert).
 Sindromul de compartiment (gipsul suprima drenajul venos – creste presiunea in amonte,
apoi creste presiunea arterială – edeme, se colagenaza artera si nu mai exista sursa
vasculara - mușchii isi pierd funcționalitatea, vascularizația).

B. Tardive:
 Calusul vicios
 Retardul in consolidare
 Pseudartroza -> in fracturi deschise, in fracturi ce asociază sindroame de strivire.
3 tipuri:
− Strânse – distanta dintre fragmentele fracturare e f mica, ea consolidează parțial, si este
parțial compatibila cu functia daca nu este afectat un membru portal.
− Clasica: oarecare distanta intre fragm fracturare, sunt opace, operculate iar intre aceste
fragmente exista formațiuni conjunctive ce mimează o articulație.
− Flotanta: distanta f mare, nu exista formațiuni care sa unească fragmentele.
 Ultimele 2 nu sunt compatibile cu functia
 Ultima consecinta – daca nu se consolidează pseudartroza - amputație.

5
Curs 10
 Redorile articulare -> se vindeca in ritmul lui, de obicei mai mult timp lăsat in gips face rau
(afectează părțile moi). Gipsul menține o poziție ce favorizează o vindecare corecta anulând forte
musculare ce ar interveni in cazul unei reduceri (s ar produce o vindecare vicioasa).

De cate ori e posibil se realizează tratament ortopedic dublat de consolidare percutana. Tratamentul
chirurgical este indicat de la inceput in fracturi articulare, fracturi deschise, cu tulburari
vasculonervoase si in eșecul reducerilor ortopedice.

TRATAMENT:

A. Ortopedic
B. Chirurgical:
 broșe kirschner
 Tije kuntscher – se introduc percutan – risc de infectii.
 Tije elastice Ender
 Placa cu șuruburi
 Sârme de cerclaj
 Hobanaj – transforma forțele de tracțiune in compresie.
C. Recuperator

Subiecte:
1. partic morfofunctionale:
2. Fracturi particulare
3. Clasif s-h
4. Simptomatologie – semne de cert, de prob
5. Complicații imediate
6. Complic tardive

OSTEOMIELTA

Osteomielita acuta = infecția osului produsă pe cale hematogena – diferit de osteita = infecția osului
produsă prin contact direct.

Fiziopatologie:

 Osteomielita este o boala de tip septicemic metastatic unde agentul etiologic in peste 90% ca este
stafilococul auriu ce pătrunde printr o poarta de intrare – plaga cutanată, abces dentar, orice alta
leziune unde este cantonat stafilococul, bontul ombilical la nou născut.
 Dupa ce a pătruns in organism urmează pasajul sangvin care dpdv clinic = frison pana in locul unde
se cantonează si se dezvolta = metafiza oaselor lungi, si in special in metafizele ce sunt in preajma
unor cartilaje de crestere foarte active – distal al femurului (femurul se dezvolta 70% prin cartilajul
distal si 30% proximal), proximal al humerusului (proximal-80%, distal 20%) -> aproape de genunchi,
departe de cot. In aceasta zona metafizara se găsește o circulație de tip terminal cu lacuri vasculare
si curenți turbionari care favorizează dezvoltarea populației microbiene.
 Imediat ce s a localizat in metafiza organismul reacționează – edem – determina cresterea presiunii
locale si implicit aparitia durerii.
 Foarte repede edemul aparut se transforma in puroi ce conține PMN, macrofage, resturi
microbiene si detritus celular.

6
Curs 10
 Colecția purulenta odata constituita are tendința la migrare – de a lungul canalelor haversiene către
diafiza osului = pandiafizita si către exterior distrugând corticala si acumulându-se sub forma unui
abces subperiostic – cosecinta clinica fiind aparitia fluctuentei la palpare.
 In foarte scurt timp periostul este si el lizat si colecția purulenta se va exterioriza la tegument printr-
o fistula.
 Tot din focarul metafizar, pe cale sanguina pornesc embolusuri septice către alte organe si in
special către regiunea pleuropulmonare generând stafilococia pleuropulmonare – principala cauza
de exitus in osteomielita.

Clinic:
 exista o perioada de debut care survine in asa zisa plină stare de sanatate aparenta cu febra, frison,
alterarea stării generale, iar local semnele inflamatorii clasice – calor, dolor, rubor, tumor, functio
lesa, fara fluctuenta. Durerea este deosebit de intensa si are caracter osteocop (se rupe osul).
 In perioada de stare semnele generale se accentuează, pacient tahipneic, tahicardic, facies vultuos,
apar toate semnele unei infectii grave, iar local apare in plus senzația de fluctuenta.

Investigații de laborator:
- Leucocitoza >20000/mm3
- VSH >100mm/h
- Fbg >400mg/dl
- PCR decelabila si dozabila
- Boala consumptiva – scăderea Hb si a proteinelor totale.

Paraclinic:
- cea mai sensibilă investigație dar putin specifica este scintigrafia. Putem observa ca in regiunea
afectată se intampla un fenomen activ, prin hipercaptare, dar nu se poate diferenția un proces
infecțios de o tumora maligna. Semn de gravitate – hipocaptare.
- Pe primul plan rămâne radiologia:
 in primele zile de boala este muta osos dar poate arata o crestere a densităților la nivelului
părților moi.
 Imaginea tipica Rx apare cam la 2S de la debut, timp suficient pt colecția purulenta sa
producă o distrucție osoasa vizibila Rx – in regiunea metafizara afectată apar zone clare
alternând cu zone opace – aspect mlăștinos.
 Cam la 3S de la debut: periostul ce a fost decolat de către colecția purulenta începe sa
producă os periostal care se dispune regulat de a lungul corticalei creând senzația
radiologică ca exista un dublu contur al corticalei. Astfel se face dif Rx intre osteomielita,
tumori osoase maligne: in special intre Osteosarcom (dispoziție perpendiculara pe fosta
corticala – Spicului/raze de soare), reticulosarcom (foi de ceapa) si sarcom Ewing (anarhic).
 Cam la 2L apare in regiunea metafizara un fragment opac care este o bucata de os mort =
sechestru si care este semn de cronicizare a osteomielitei deoarece evoluția osteomielitei
acute este 80-90% spre cronicizare chiar sub tratament, 2% vindecare, 8% exitus.
 Exista însă uneori situația in care germenul nu are virulenta foarte mare si atunci momentul
acut trece neobservat iar dg se va pune in faza cronica – osteomielita cronica damblait.

3 tipuri de osteomielita cronica:

- abces central Brodie
- Osteomielita albuminoasa
- Osteomielita hiperosteozanta si necrotizanta

7
Curs 10
Tratament:

Tratamentul osteomielitei acute are drept obiective:

- combaterea infecției ,
- prevenirea complicațiilor locale si a fracturilor pe os patologic,
- asanarea focarului infecțios.

Se utilizează metode medicamentoase, ortopedice si chirurgicale.

Medicamentos – administrare de la inceput pe cale endovenoasa a unei asocieri de 2-3 antibiotice

antistafilococice, bactericide. Nu se asociază un antibiotic bacteriostatic cu unul bactericid. Exista
antibiotice bacteriostatice care in doze suficiente devin bactericide sau se poate admin de la inceput un
antibiotic cu spectru larg la care inca nu s a dezvoltat rezistența ca tratament de prima si unica intenție.
Altfel antibioticul se va schimba in fct de antibiograma.
Tratamentul antibiotic administrat pe cale endovenoasa se menține pana cand apare tendința VSH, Fbg si
PCR la normalizare – schimbare in cale de administrare per os.
Alaturi de tratamentul antibiotic – administrare de imunostimulatoare, aminoacizi, precum si transfuzii de
sânge daca constatam o scădere a Hb.

Ortopedic - de asemenea de la început – imobilizarea fragm afectat prin imobilizarea articulațiilor supra si
subiacenta.
Aparatul gipsat:
- scade durerea,
- scade efectele locale ale inflamației prin pastrarea căldurii,
- favorizează efectele benefice ale antibioticelor
- previne aparitia fracturilor pe os patologic.

Chirurgical – daca colecția purulenta s a transformat in abces subperiostal – incizie larga, evacuare abces,
trepanare osoasa si lavaj abundent urmat de un drenaj in dublu curent. Sutura se face cu fire separate puse
la distanta pt a permite o evacuare ușoară a unei eventuale noi colecții purulente. Daca s a cronicizat si a
aparut sechestru osos acesta trebuie obligatoriu îndepărtat.

Subiecte:
1.Mecanism fizpat in ost acuta
2. Dg clinic
3. Dg poz – anamneză, dg clinic, de Lab si paraclinic.
4. Dg Rx
5. Tratamentul ost acuta