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Historia clínica

Ficha de investigación:

Nombre: L.M.M.A

Ocupación: ingeniero eléctrico

Sexo: Masculino

Nacionalidad: Mexicana

Teléfono: 311-120-19-21

Estado civil: Casado

Lugar de nacimiento: Tepic Nayarit, México

Edad: 44 años

Religión: Católico

Raza: Mestizo.

Antecedentes Heredofamiliares:

Se niega que sus familiares hayan padecido neoplasias, Tabaquismo


padecimientos neurológicos, hematológicos, genéticos, pulmonares,
renales y endocrinos. Refiere que ambos padres niegan de Diabetes
mellitus tipo 2, e hipertensión arterial, refiere consumir alcohol 1 ves a
la semana de 2 a 3 copas.

Antecedentes personales no patológicos:

El paciente refiere tener vivienda tipo urbana de concreto, cuenta con 4


cuartos, techo, buena ventilación ( ventiladores, airé acondicionado y 4
ventanas). Iluminación, servicio de agua potable, drenaje, luz, teléfono
e Internet. Hábitos alimenticios, sanos, frutas y verduras 7x7, huevos
3x7 días come moderadamente cantidades de carne 2x7,
moderadamente cantidades de grasa, y carbohidratos. Presenta tener
buena higiene, cambio de ropa, baño, aseo bucal, hilo dental todos los
días, Ingesta de 2 litros de agua todos los días, practica futbol como
actividad física.

Antecedentes patológicos:

El paciente no refiere haber presentado caries durante su infancia.


Padeció de una gastroenteritis aguda a los cinco años de edad,
bronquitis a los 10 años, hace dos años refiere haber viajado al norte
por lo cual tuvo una infección por shigella. Refiere desparasitarse 1 vez
cada 6 meses con Albendazol. Niega presentar enfermedades de
transmisión sexual, tuberculosis y dengue. Refiere tener un libido
normal, y No. De parejas sexuales: 4 . Su tipo de sangre es O +, No
refiere haber tenido alguna intervención quirúrgica, refiere haber
presentado fractura de tibia en su niñez debido a un juego de futbol.

Antecedentes pediátricos:

Nació el 26 de julio de 1973, a los 9 meses su madre gano 12 Kg de


peso durante el embarazo y fue parto eutocico, peso 2.4 kg y midió 50
centímetros, tuvo todas las inmunizaciones, tuvo un desarrollo físico e
intelectual normal, aprendió a hablar al año de edad y a caminar a los
11 meses, así como tuvo una buena socialización preescolar y escolar.

Padecimiento actual: Motivo de consulta: el paciente se presenta


fiebre, dolor y prurito en tórax y abdomen. Masculino de 44 años se
presenta a consulta externa, el cual presenta fiebre, prurito y dolor en
tórax y abdomen con vesículas rojas, con seguimiento del nervio
lumbosacro y máculas eritematosas.

Padecimiento presente: Masculino de 44 años se presenta a consulta


externa, el cual presenta fiebre, prurito y dolor en tórax y abdomen con
vesículas rojas.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Aparato cardiovascular: se presenta el paciente con buena respuesta


al hacer ejercicio sin fatigas, ni cansancio al momento de caminar o
correr. Se niega cianosis, edemas, hemoptosis, dolor precordial o
torácico, ni manifestaciones periféricas, ni lipotimia.el paciente niega
taquicardia, con una presión arterial normal.

Aparato respiratorio: el paciente niega tos, dolor torácico, alteraciones


de la voz hemoptosis, cianosis, diaforesis y esputo, el paciente niega
taquipnea.

Aparato gastrointestinal: el paciente presenta un abdomen abdomen


normal blando, con buen apetito y buena digestión, no hay antecedentes
de úlcera péptica, ni estreñimiento no hay cambios de color en las
heces, tiene buena irregularidad intestinal 3 veces al día, una en la
mañana , medio día y noche, no refiere nauseas, ni vomito, ni mareos,
niega halitosis, boca seca,disfagia,hemorroides, hepatitis, flatulencias,
diarrea, hematoquesia, rectorragia, pujo y tenemos rectal.

Aparato urinario: Refiere orinar de 3 veces al día. Características de


la orina: olor, color, volumen y aspectos normales. Refiere orinar por las
noches. Niega alteraciones de la micción, sin presencia de poliuria.
Niega pérdida de fuerza del chorro, hematuria y goteo terminal.

Aparato genital: Hay buena eyaculación Se niegan secreciones o


lesiones en el pene, nódulos, úlceras exantema, infecciones de
transmisión sexual, inflamación de la zona inguinal, al igual se niega
dificultad para mantener la erección, hemorrioides e hipertrofia
prostatica.

Sistema hematológico: el paciente niega petequias, palidez, astenia,


adinamia, venas inflamadas niega manchas en la piel.

Sistema endocrino: Se niegan signos de polifagia, polidipsia y poliuria,


se niegan cambios en el pelo, características sexuales.

Osteomuscular: Se niega dolor en las articulaciones, sin deformidades


óseas, tumefacción, edema, sin pérdida de fuerza muscular.

Sistema nervioso: niega haber presentado cefaleas migrañosas,


Niega tener insomnios, presenta una buena coordinación en la marcha,
niega síncope, confusión, y vértigo.
Sistema sensorial: Presenta una visión normal, sin alteraciones, sin
diplopia y fotofobia, oído niega hipoacusia, otalgias, tinnitus o
alteraciones de la audición. Se niega anosmia y niega dolor sinusual.

Sistema Tegumentario: El paciente presenta pruritos, cambios de


textura o pigmentación, al igual refiere con dolor y quemazón en áreas
de dermatomas, formando placas o vesículas inflamadas y enrojecidas
que se llenan de líquido purulento.

Inspección general: Paciente masculino de 35 años de edad,


consiente, intranquilo, ubicado en sus tres esferas, psicológicas, (
espacio, persona, y tiempo ). Cooperativo al interrogatorio, de una
manera directa. Con edad cronológica acorde a la aparente, integrado
completamente, tez moreno claro, y bien hidratado, marcha sin
oscilaciones, fluida y coordinado, con facies normales,, viste de acuerdo
a su sexo y temporada, estado nutricional acorde a su edad, estatura,
con sobrepeso, sin rasgos de alopecia, implantaciones de vello
corresponde a su sexo y edad, con un nivel socioeconómico medio.

Somatometria: Peso: 90 Kg, Talla: 1.86 Cintura: 85 cm, I.M.C: 26.01.

Signos vitales: F/C: 80 latidos por minuto T/A: 120 / 90 mmhg, F/R: 18
respiros por minuto, Temperatura: 36 grados axilar.

Exploración física: Cabeza: Cráneo normo céfalo, simétrico sin


endostosis ni exostosis, sin deformaciones, tics, facies características.
No hay dolor a la palpación, cabello abundante bien implantado, medio
grueso, humectado, de color negro, ondulado, sin zonas de alopecia.

Ojos: Sin exoftalmos o endoftalmos, párpados funcionales, pestañas


sana sin seborrea, conjuntivas claras, escleróticas blancas y visibles,
pupilas isocóricas y reactivas con respuesta a la luz.

Oídos: Pabellón auricular bien implantados, simétricos, sin dolor a la


palpación, reflexibles. Conductos auditivos permeables, visualización
de la membrana timpánica de color perla.

Nariz: Simétrica, recta, tabique nasal sin desviaciones, no hay rinorrea,


prueba de aromas en ambas fosas nasales normales ( limón, café,
chocolate y perfume ). Conducto nasal permeable de color rosado,
estado de la mucosa normal.

Labios: De coloración normal, sin manchas obscuras ni pecas,


húmedos y gruesos.

Encías y dentaduras: Normales, no sangrantes, no hay presencia de


caries, sin adoncias.

Lengua: Estado de la superficie normal así como su movilidad, no hay


presencia de placas o lesiones blanquecinas, niega discriminacion de
gustos.

Amígdalas: Normotroficas y normocronicas, de buena coloración y


tamaño.

Cuello: Cilíndrico, simétrico, movimientos de resistencia y contra


resistencia normales ( flexión, extensión, circunduccion, laterales ). Sin
ingurgitación yugular, exploración de cadenas ganglionares sin datos de
crecimientos. Tiroides palpable y tráquea bien implantada.

Tórax: Normolimeo, simétrica en movimientos respiratoria, no hay


presencia de retracciones.

Pulmones: simétricos, palpación con buen frémito táctil a la palabra


treinta y tres, percusión con mate, campos pulmonares sin dificultad de
entrada y salida de aire, sin fenómenos agregados.

Corazón: Frecuencia, ritmo y calidad de los ritmos normales, simetría


del latido de la punta con el pulso de las extremidades, con normal tono
e intensidad sin taquicardia.

Abdomen: Presenta un abdomen plano y blando, sin movimientos


superficiales, sin viceromegalias, peristaltismo normal en los cuatro
cuadrantes, se niegan signos dolorosos a la palpación, percusión de
tonos normales.

Sistema linfático: No hay presencia de nódulos en la cabeza, cuello,


áreas supraclaviculares, axilares o inguinales, ni dolor a la palpación.
Sistema músculo esquelético: Con buena alineación de extremidades
y columna, hay simetría corporal, de masa, tono y fuerza muscular. Sin
deformaciones en las articulaciones.

Piel y faneras: el paciente presenta cambios de Color, uniformidad,


integridad textura y turgencia de la piel, con placas rojas con vesículas
inflamadas con líquido purulento en áreas de dmatomas ( tórax y
abdomen) sin presencia de olores extraños , implantación capilar de
buena calidad y textura, uñas totalmente sanas.

Sistema neurológico: Evaluación de nervios craneales sin hallazgos.


Marcha normal, coordinación en buenas condiciones así como
funciones sensoriales ( respuestas al dolor, tacto y vibración ), reflejos
osteomusculares normales.

Diagnóstico: herpes zóster

Tratamiento: paracetamol 1 c/ 12 hrs, loratadina 1 c/ 12 hrs, aciclovir 1


c 24 hrs

Tratamiento no farmacológico: reposo absoluto.