Crisis

Hipertensiva
Clasificación de la HTA
 Emergencia Hipertensiva

● Elevación severa de la presión arterial

>190/120 mm Hg complicada por evidencia
de disfunción de un órgano diana.
– Ejemplos de disfunicón de órgano son:
● Isquemia coronaria
● Transtorno de función cerebral
● Eventos cerebrovasculares
● Edema pulmonar
● Falla renal
 Definiciones

● Urgencia Hipertensiva:
– Elevación severa de la presión arterial sin
evidencias de disfunción progresiva de un
órgano diana

4
 Definiciones

● Es importante considerar que estas

definiciones no especifican un nivel
absoluto de elevación de la presión arterial
para el diagnóstico de una u otra situación.
● Una emergencia hipertensiva puede ocurrir
con niveles relativamente modestos de la
presión arterial en personas previamente
normotensas.

5
 Causas

● Puede complicar cualquier causa de

hipertensión arterial primaria (esencial) o
secundaria)

6
 Inicio

● El inicio de una crisis hipertensiva puede ser

una elevación inicial del nivel basal de
presión arterial
● Cuando las paredes vasculares se distienden
el sistema renina-angiotensina se activa
● El sistema compensador del endotelio se
desactiva (ácido nítrico,prostaciclinas).
● La presión arterial se eleva aún más
7
Epidemiología

8
 Epidemiología

R. Augusti C. Epidemiología de la Hiperensión Arterial en el Perú

Acta Med. Peruana vol 3 No.2, 2006 9
 Epidemología

R. Augusti C. Epidemiología de la Hiperensión Arterial en el Perú

Acta Med. Peruana vol 3 No.2, 2006 10
 Epidemiología

Recent Trends in Prevalence of High Blood Pressure and its Treatment and Control, 1991-2
Sung Sug et al 11
NCHS Data Brief No. 48, oct 2010
Epidemiología

12
Epidemiología

13
Epidemiología en el Perú

R. Augusti C. Epidemiología de la Hiperensión Arterial en el Perú

Acta Med. Peruana vol 3 No.2, 2006 14
 Definiciones

● Crisis hipertensiva
– Incluye emergencia y urgencia hipertensiva
● Emergencia hipertensiva
– Elevación severa de la presión arterial
(>180/120) complicada por inminente o
progresiva disfunción de órgano blanco
● Urgencia Hipertensiva
– Elevaciones severas de la presión arterial sin
disfunción progresiva de órgano blanco
15

Chovanian AV et al Hypertension 2003 ;42:1206

 Disfunción de Órgano Blanco

● Emergencia Hipertensiva
– Encefalopatía hipertensiva, hemorragia
intracraneana, IMA, FVI aguda con edema
pulmonar, angina inestable, aneurisma
disecante de la aorta, eclampsia.
● Urgencia Hipertensiva
– Estadio II de HTA con cefalea severa, falta de
aire, epistaxis, ansiedad.
La mayoría de pacientes no son controlados
o tienen HTA inadecuadamente tratada. 16

Chovanian AV et al Hypertension 2003 ;42:1206

 Emergencia Hipertensiva
● Encefalopatía hipertensiva
● Aneurisma disecante de la aorta
● Edema agudo pulmonar
● IMA/Angina inestable
● Eclampsia
● Falla renal aguda
● Anemia hemolítica microangiopática
● HTA post operatoria
17

Chovanian AV et al Hypertension 2003 ;42:1206

 Epidemiología de la Crisis
Hipertensiva
● Aproximadamente el 25% de las atenciones
en Emergencia correspondió a casos de
hipertensión arterial
– 25% de estos pacientes tuvieron infarto
cerebral.
– 37% falla cardiaca o edema pulmonar
– 12% SICA
– 4.5% hemorragia intracraneana
– 4.5% eclampsia
– 2% disección de aorta
18
Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management.
Chest. 2007;131:1949–1962.
●
 Diferencias Raciales

19
Van den Bom BJ el al J. Hypertension 2006;24:2229
Presentación en la Emergencia

Urgencia Emergencia
N 341 118
Edad 60 67±16
M/F 137/204 53/55
PAS 210±27 210±32
PAD 126±27 130±15
Desc. 28 8
20
Zampaglione B et al Hypertension 1996;27:144
Comorbilidades factores de
riesgo para acudir a la
Emergencia

Zampaglione B et al Hypertension 1996;27:144

21
 Patogénesis de la Crisis
Hipertensiva
● Elevación de la PA
– Estrés mecánico y daño de la pared vascular
– ↑de permeabilidad vascular, proliferación
celular y activación de la cascada de
coagulación
– Daño endotelial: liberación de
vasoconstrictores

22
 Patogénesis de la Crisis
Hipertensiva
● Activación del SRAA
– Ang. II
● Causa vasoconstricción y expresión de IL-6,
FNT-κB, citokinas proinflamatorias,
adhesión de células blancas,
proliferación de células musculares lisas
vasculares.
– ↑NADPH , que genera especies reactivas
de oxígeno ---> ↓NO y ↑FNTκB

23
Pathel HP, Mitsnefes, M Curr Opin Pediatr. 2005;17:2010
 Patogénesis de la Crisis
Hipertensiva
● Estrés oxidativo
– ↓NO y ↑especies-O2
● Disfunción endotelial
– Vía final común
– ↓vasodilatación y ↑VCAM
– Activación de la cascada de coagulación
y agregación plaquetaria
– Elevación de la dimetilarginina
asimétrica 24
Pathel HP, Mitsnefes, M Curr Opin Pediatr. 2005;17:2010
Sarvidou, Lancet 2003; 361:1511
 Recomendaciones para el
Tratamiento de la Emergencia
Hipertensiva (JNC VII)
● Ingresar a UCI para monitoreo y
administración de fármacos parenterales
● Meta inicial: ↓PA no más del 25% (en 1 hora)
– Luego, si estable 160/100-110 dentro de las
siguientes 2 horas
● Reducción excesiva de la PA puede precipitar
isquemia cerebra, renal, coronaria
● Reducción gradual siguientes 24 a 48 horas
● Excepción DVC isquémico

25
Chevonian AV et al Hypertension 2003; 42:1206
 Tratamiento de la Urgencia
Hipertensiva (JNC VII)
● No hay necesidad de hospitalizar
● Reducción progresiva de la presión
arterial
● Tratar con fármacos por vía oral
● Seguimiento cercano en forma
ambulatoria.

Marik PE, Varon J.Chest 2007; 131:1949 _ 26

 Tratamiento por vía oral de la
Emergencia Hipertensiva

● Fármacos por vía oral para el tratamiento de

la Emergencia Hipertensiva
● Captopril 25mg sl
● Nifedipino 10mg sl

_ 27
 Principios para el manejo de la
emergencia hipertensiva
● Admisión a UCI
● Reducción controlada de la PA para limitar
más daño a órgano blanco
● Infusión continua de agente antihipertensivo
de acción corta y titulable.
● No hay lugar para fármacos vía s.l./i.m.
● 10-20% de reducción de PAD o a 110 mmHg
en 1 hora
– Disección de aorta: 10 minutos
28
Manik P Varon J Chest 2007;131:1949
29
Principios para el manejo del ECV

● Vía aérea, soporte ventilatorio, O2

● Fiebre
● Ritmo cardiaco
● Glicemia
● Hipotensión
● Hipertensión

30
 Hipertensión después del ECV
● En normotensos la autoregulación cerebral
mantiene la PPC entre 60-120 mmHg
● En hipertensos la autorregulación está fijada
a un nivel más alto
● Después del ECV la autorregulación se daña
– La penumbra isquémica es dependiente de la
presión
– La elevación de la PA puede ser una rpta
adaptativa
– La mayoría de pacientes (80%) están
hipertensos después del ECV 31
Relación entre la PA y mortalidad
en el Evento Isquémico

Stead LG et al Neurology 2005;65:1179 32

 Resumen (1)
● La crisis .hipertensiva es una emegencia
médica que requiere atenciòn inmediata
● La presencia de daño de órgano blanco
diferencia la urgencia de la emergencia
hipertensiva
● La emergencia hipertensiva debe tratarse con
medicación parenteral
– La urgencia hipertensiva puede tratarse con
medicación oral
33
 Resumen (2)

● El DVC isquémico es una situación especial.

– La presión arterial no debe reducirse tan
rápidamente y las metas son mayores que
en la crisis hipertensiva.

34
 Emergencia Neurológica

● Encefalopatía hipertensiva
● Hemorragia intracerebral
● DVC isquémico

35
 Caso Clínico

● Mujer de 43 años, morena

● Disminución de FM derecha de inicio súbito
● Al llegar:
– PA 240/120 FR 62/min
– Despierta, no afasia
– Campos visuales: bien
– Debilidad motora e hipoestesia derechas

36
 Caso Clínico
● Lab:
– Hb: 9.6 g/dL
– K: 5.3 mEq/L
– Úrea: 80mg/dL
– Creatinina sérica 4.8 mg/dL
– CPK: 800U/L
● EKG: R. sin. BRIHH
● Ecocardiograma: FEVI 30%, pequeña efusión
pericárdica posterior
● RX de tórax: cardiomegalia, edema pulmonar 37
 Caso Clínico
● TAC a las 00:03hs muestra hematoma
intracerebral de 10.5 ml, aproximadamente
2 ¼ horas después de los síntomas

38
 Caso Clínico
● ¿Es una urgencia o emergencia hipertensiva?
– A. Urgencia hipertensiva
– B. Emergencia hipertensiva

39
 Caso Clínico
● ¿Cuál sería la meta para la reducción de la
PAS?
– A. <120 mm Hg
– B. 121-140 mm Hg
– C. 141-160 mm Hg
– D. 160-180 mm Hg

40
 Caso Clínico
● ¿Cuál sería el fármaco a elegir?
– A. Nitroprusiato
– B. Nitroglicerina
– C. Si tuviera nicardipina …
– D. Clonidina v.o.

41
 Caso Clínico
● ¿Cuál de los siguientes fármacos estaría
contraindicado en esta paciente?
– A. Nitroprusiato
– B. Nitroglicerina
– C. Nicardipina

42
 Caso Clínico
● ¿Por qué estaría contraindicado ese fármaco
en este caso?
– A. falla renal
– B. Aumento de presión intracraneana
– C. Hiperkalemia
– D. A y B

43
 Caso Clínico
● ¿En qué momento podríamos considerar el
inicio de la medicación oral en esta paciente
con hemorragia intracraneana,
estabilizada?
– A. Al ingreso
– B. Después de 24-48 horas
– C. Al alta
– D. No sé

44
 Caso Clínico
● Deterioro neurológico luego de hemorragia
intracraneal

% riesgo de deterioro

Días 1 2 3 4
45
 Inicio de la Medicación oral
● JNC VII
● Después de 24-48 hs mantener la PA en
valores intermedios (< 160/100 mm Hg)
– Se puede iniciar la medicación v.o.
● Después de conseguir la estabilidad
neurológica (-7 días) continuar con v.o con
objetivos:
– <140/90
– <130/80 en diabéticos
Chovanian AV et al JAMA2003; 289:2560 46
47