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Vías de acceso del raquis torácico

N. Aurouer, J.-M. Vital, O. Gille

La elección del tipo de vía de acceso del raquis torácico medio depende esencialmente de
la localización de las lesiones. Las vías anteriores (toracotomía transpleural, toracotomía
retropleural y toracotomía anterior) permiten acceder directamente a la cara
anterolateral de los cuerpos vertebrales y los discos de T4 a T10. La vía posterior permite
el acceso al arco posterior. Se emplea de manera habitual para realizar la laminectomía
descompresiva. Las vías posterolaterales (vía posterior ampliada y
costotransversectomía) permiten controlar a la vez el arco posterior, el cuerpo vertebral y
el disco. Se adaptan al acceso circunferencial del raquis torácico, aunque con un acceso
limitado sobre la columna anterior. Cuando un acceso circunferencial requiere una vía
más amplia, debe intentarse un acceso combinado, anterior y posterior o anterior y
posterolateral.
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Palabras Clave: Raquis torácico; Vía de acceso del raquis torácico;

Cirugía del raquis torácico

Plan

¶ Introducción 1
¶ Accesos anteriores 2
Anatomía quirúrgica 2
Técnicas quirúrgicas 3
¶ Acceso posterior 7
Acceso posterior clásico 7
Vía transpedicular 7
¶ Vías posterolaterales 8
Costotransversectomía 8
Acceso posterior ampliado 9
¶ Accesos torácicos combinados 9
¶ Conclusión 10

■ Introducción
Como en el resto de segmentos raquídeos, el raquis
torácico es origen de enfermedades estáticas, lesiones
degenerativas, tumorales o infecciosas. Afrontar estos
trastornos conlleva ciertas particularidades en esta
región. El acceso posterior está limitado por la presencia
de la médula espinal, que es especialmente sensible a los
estiramientos en esta zona. El acceso anterior directo es
profundo, ya que el raquis pertenece a la pared posterior
del tórax y, sobre todo, este acceso está limitado por los
diferentes elementos del mediastino.
En función de la zona a la que se va a acceder, se
distingue tres grandes tipos de vías de acceso (Fig. 1):
• las vías anteriores permiten acceder a la cara antero-
lateral de los cuerpos vertebrales y de los discos de
Figura 1. Corte horizontal del tórax que pasa por T6. 1.
Toracotomía transpleural; 2. toracotomía retropleural; 3. toraco-
tomía anterior; 4. vía posterior; 5. costotransversectomía; 6. vía
posterior ampliada.
T4 a T10; se trata de la toracotomía retropleural y la
toracotomía anterior;
• la vía posterior permite el acceso al arco posterior y
al punto de entrada de la vía transpedicular, que
ofrece un acceso limitado al cuerpo vertebral o al
disco;
• las vías posterolaterales con la vía posterior ampliada
y la costotransversectomía permiten controlar a la vez
el arco posterior, el cuerpo vertebral y el disco.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-134 ¶ Vías de acceso del raquis torácico

■ Accesos anteriores
Anatomía quirúrgica
La realización de una toracotomía para el acceso al
raquis requiere un adecuado conocimiento de la anato-
mía de la pared torácica y de sus planos de cobertura,
pero el peligro principal reside en la presencia de los
órganos del mediastino posterior y sobre todo de la
presencia de los vasos prerraquídeos.

Pared torácica
El esqueleto se cierra hacia atrás por las 12 vértebras
torácicas situadas sobre la línea media y hacia delante
por el esternón. Lateralmente, existen 12 pares de
costillas y cartílagos costales, numeradas de arriba abajo.
Se describen siete pares de costillas verdaderas que
poseen por delante un cartílago articulado con el
esternón, tres pares de falsas costillas cuyo cartílago no
está aislado, sino que se une con el de la 7.a costilla, y
dos pares de costillas flotantes cuyo cartílago anterior
está atrofiado y no se articula con el esternón.
El extremo posterior de cada costilla se articula con el
raquis y presenta tres partes:
• un parte amplia llamada «cabeza» que forma un
ángulo diedro y se articula con las dos vértebras
torácicas adyacentes. Esta cabeza incluye una faceta
costal inferior que se corresponde con la cara costal
superior de la vértebra del mismo número que la
costilla, una arista que corresponde con el disco
intervertebral y una cara superior que se corresponde
con la cara costal inferior de la vértebra subyacente.
La 1.a, la 11.a y la 12.a costilla no presentan mas que
una cara inferior, que corresponde a la vértebra del
mismo número;
• el cuello es una porción estrecha, ovalada en el corte,
origen de numerosas inserciones ligamentosas;
• el tubérculo costal se sitúa en la unión del cuello y el
cuerpo, en la cara posterior de la costilla. Su vertiente
inferior presenta una superficie articular plana que se
corresponde con la cara anterior del proceso trans-
verso de la vértebra del mismo número.
Los espacios intercostales se rellenan por músculos
intercostales y pasa el pedículo vasculonervioso (Fig. 2).
Los músculos intercostales son tres: intercostal interno,
intercostal íntimo e intercostal externo. El intercostal
externo tiene un trayecto oblicuo de abajo a delante y
ocupa todo el espacio intercostal desde el raquis hasta
el esternón. El intercostal interno tiene un trayecto
oblicuo de abajo hacia atrás y ocupa los dos tercios
Figura 2. Corte del espacio intercostal. 1. Músculo intercostal
íntimo; 2. músculo intercostal interno; 3. músculo intercostal
externo; 4. vena (a), arteria (b), nervio (c) intercostal.
Figura 3. Músculos posteriores (planos superficiales). 1. Mús-
culo trapecio; 2. músculo dorsal ancho; 3. músculo romboides;
4. músculo serrato anterior.
anteriores del espacio intercostal. Por último, el inter-
costal íntimo, que es el más profundo, tiene un trayecto
ligeramente oblicuo hacia abajo y atrás y ocupa el tercio
medio del espacio intercostal. El pedículo vasculoner-
vioso comprende de arriba hacia abajo la vena, la arteria
y el nervio intercostal; se sitúa entre el intercostal
interno y el íntimo. Está protegido por el surco costal,
constituido por la parte inferior de la cara interna de la
costilla subyacente.
En total, la caja torácica tiene un forma cilindrocó-
nica ligeramente aplanada de delante hacia atrás. La
porción superior, hasta la 6.a costilla, forma un seg-
mento de cono que complica las toracotomías altas en
los cuatro primeros espacios. Más allá, el tórax es más
bien cilíndrico y el acceso por toracotomía es más
sencillo.
Planos de cobertura
La caja torácica se recubre de formaciones musculares,
que se desarrollan sobre todo por detrás y por la
escápula en su parte posterosuperior.
Por detrás, los músculos se organizan en cuatro
planos (Fig. 3).
• un primer plano, superficial y ancho, se constituye
arriba por el músculo trapecio y abajo por el dorsal
ancho. Durante la toracotomía, la inervación del
dorsal ancho puede alterarse. Depende del nervio
toracodorsal, ramo del tronco secundario posterior del
plexo braquial. Este nervio, acompañado de la arteria
toracodorsal, penetra en la cara profunda del músculo
a 10 cm de su inserción humeral. A continuación se
divide en dos ramas, una longitudinal, que camina
2 cm por detrás del borde anteroinferior del músculo,
y otra transversal, que sigue su borde posterosuperior.
Con el fin de preservar esta inervación y limitar los
riesgos de amiotrofia inferior del dorsal ancho, la
sección del músculo debe ser lo más posterior y distal
posible y, ante todo, preservar el pedículo longitudi-
nal.
• El segundo plano lo constituye el músculo romboides
y el serrato anterior.
• El tercer plano incluye los músculos serrato posterior
y superior y serrato posterior e inferior separados por
su aponeurosis intermedia.
• El cuarto plano, que es el más profundo y posterior,
lo forman los músculos erectores del raquis. Este
grupo de músculos longitudinales incluyen de dentro
hacia fuera el espinoso del tórax, el longissimus del
tórax y el iliocostal del tórax.

2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 4. Sistema ácigos. 1. Vena cava superior; 2. vena áci-
gos; 3. vena hemiácigos accesoria; 4. vena hemiácigos.
El segundo y tercer plano están separados por un
espacio adiposo, que forma la sisarcosis escapulotorá-
cica. Si se desliza la mano en el espacio serratotorácico,
se pueden contar las costillas (la 2.a es la primera que se
palpa) y despegar la escápula con el fin de mejorar la
exposición de las toracotomías altas.
Por delante, los planos de cobertura se constituyen
por una sola capa muscular que incluye el pectoral
mayor arriba, el serrato anterior lateralmente y el
músculo oblicuo externo abajo. El pectoral mayor, que
está en una situación muy anterior, no está directa-
mente implicado en las toracotomías para acceso
raquídeo.
Órganos prerraquídeos
De derecha a izquierda, la parte anterior del raquis
torácico, por debajo de T4, está en relación sucesiva-
mente con el sistema simpático derecho, la vena ácigos,
el canal torácico, la vena hemiácigos (o hemiácigos
accesoria según el nivel) y el sistema simpático
izquierdo.
La aorta torácica descendente sigue al cayado aórtico
a la altura del borde inferior de T4. Se sitúa entonces a
la izquierda de la columna vertebral. Su trayecto es
descendente y ligeramente oblicuo hacia la derecha, de
manera que a la altura de las últimas vértebras torácicas,
está en posición media, por delante del raquis. Da
numerosas ramas colaterales para el esófago, el pericar-
dio, los bronquios y el diafragma. Las arterias intercos-
tales posteriores nacen de la cara posterior de la aorta
torácica. Son nueve pares, destinados a los últimos
espacios intercostales. Tienen un trayecto transversal en
contacto con los cuerpos vertebrales. Del lado derecho,
pasan por detrás de la vena ácigos.
El sistema venoso de la ácigos constituye una red
anastomótica supletoria en caso de obstrucción de la
vena cava inferior. Admite numerosas variaciones
anatómicas, pero a menudo incluye la vena ácigos a la
derecha y la hemiácigos y la hemiácigos accesoria a la
izquierda [1] (Fig. 4).
La vena ácigos penetra en el tórax por el hiato aórtico
del diafragma o por detrás del pilar derecho del dia-
fragma. Camina en contacto con la cara anterolateral
derecha del raquis, a la derecha del canal torácico. Sobre
T4, describe un cayado para unirse a la vena cava
superior. Recibe especialmente las venas intercostales
posteriores derechas (de la 5.a a la 11a), la vena hemiá-
cigos y la vena hemiácigos accesoria.
La vena hemiácigos penetra en el tórax a la altura del
pilar izquierdo del diafragma o, más raramente, por el
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Vías de acceso del raquis torácico ¶ E – 44-134
hiato aórtico del diafragma. Camina en el mediastino
posterior en posición paramedial izquierda hasta llegar
a la altura de T9, donde cruza la parte anterior de la
columna vertebral, hacia atrás de la aorta torácica y del
canal torácico, para unirse a la vena ácigos. Recibe las
cuatro o cinco últimas venas intercostales posteriores
izquierdas.
La vena hemiácigos accesoria tiene un trayecto des-
cendente, en situación paramedial izquierda hasta la
altura de T8. Recibe las venas intercostales posteriores
izquierdas del 4.° al 8.° espacio intercostal y termina en
la vena ácigos o en la vena hemiácigos.
El canal torácico penetra en el tórax a través de la
línea media por el hiato aórtico, por detrás de la aorta.
Se sitúa a continuación en posición paramedial derecha,
por delante del raquis, en contacto con la aorta torácica
y a la derecha de la vena ácigos. Durante la exposición
del raquis, habitualmente se moviliza en bloque junto
con la aorta.
Los troncos simpáticos son pares y simétricos. En la
parte superior del mediastino posterior, se sitúan por
delante del cuello de las costillas, mientras que más
abajo se hacen mediales y se sitúan sobre la cara lateral
de los cuerpos vertebrales. Los nervios esplácnicos
mayor y menor nacen, respectivamente, del 7.° al 9.° y
del 9.° al 10.° ganglio torácico, se dirigen hacia abajo, en
contacto con el raquis, en situación media respecto a los
troncos simpáticos.
Vascularización medular [2]
Las arterias de la vascularización medular son de dos
tipos:
• las arterias longitudinales nacen en la cavidad cra-
neal, de las colaterales de las arterias vertebrales. Se
trata de la arteria espinal anterior y de dos arterias
espinales posteriores que constituyen la red perime-
dular situada en el plano de la piamadre:
• las arterias espinales segmentarias penetran los aguje-
ros intervertebrales. A nivel torácico, son ramas de las
arterias intercostales posteriores, extremadamente
variables en calibre y en número. La más voluminosa
de las arterias es la descrita por Adamkiewicz en 1882.
Nace entre T8 y T12 y del lado izquierdo en el 80%
de los casos. Cuando nace a más altura, existe a
menudo otra arteria que la suple para la vasculariza-
ción de la parte distal de la médula y que penetra con
una raíz lumbar o sacra. Con el fin de limitar el
riesgo de lesión medular isquémica, la ligadura de los
pedículos vasculares segmentarios debe ser lo más
anterior posible, es decir, anterior al origen de la
arteria espinal segmentaria cuya perfusión puede así
preservarse gracias al retorno de la arteria intercostal
posterior [3] (Fig. 5). Por la misma razón, la electro-
coagulación debe evitarse en las proximidades del
agujero.
Técnicas quirúrgicas
Toracotomía transpleural [3, 4]
Hodgson y Stock fueron los primeros en describir esta
vía de acceso para el desbridamiento de los abscesos
tuberculosos de la enfermedad de Pott [5] . Permite
exponer fácilmente la columna anterior del raquis de
T4 a T10.
Colocación
La exposición raquídea puede facilitarse por una
intubación selectiva, pero no es indispensable. Es
particularmente útil durante los accesos altos. Si el lado
del acceso no está influido por la lesión, como un
tumor o la convexidad de una escoliosis, es preferible
efectuar el acceso desde el lado derecho debido a la
distancia con el corazón y la aorta. En ese caso el
3
E – 44-134 ¶ Vías de acceso del raquis torácico
Figura 5. Vascularización arterial del canal medular. 1. Aorta;
2. arteria intercostal posterior derecha; 3. arteria espinal anterior;
4. arteria medular segmentaria; 5. arteria espinal segmentaria;
6. arteria radicular posterior; 7. arterias espinales posteriores.
Figura 6. Colocación para toracotomía transpleural.
paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo. Bajo la
axila izquierda se coloca un cojín para proteger el
hombro. El miembro superior derecho se coloca contra
un apoyo, el hombro en antepulsión y rotación interna
para separar la escápula del campo quirúrgico. Es
preferible estabilizar el conjunto del tronco con dos
apoyos pélvicos, uno púbico y otro sacro y con un
apoyo torácico alto o cervicotorácico (Fig. 6). Así, es
posible bascular la mesa para facilitar la exposición. El
cirujano se coloca por lo general del lado de la espalda
del paciente con el ayudante enfrente.
Incisión
El lugar de la incisión se elige en función del nivel al
que se va a acceder. La exposición óptima se obtiene por
lo general con una incisión a lo largo de la costilla
situada dos niveles por encima. Por ejemplo, para
abordar T7, la incisión se sitúa a lo largo de la 5. a
costilla. No obstante, este criterio puede estar sometido
a distintas variaciones anatómicas, por lo que es útil
efectuar un control radiográfico del tórax. La incisión se
sitúa sobre la costilla cuyo arco medio se proyecte sobre
el nivel que se va a exponer.
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 7. Sección de músculos parietales.
Figura 8. Liberación costal con periostotomo.
La incisión comienza por detrás, a unos 4-6 cm de la
línea de las espinosas, es decir, en el borde lateral de los
músculos paravertebrales, y sigue la costilla hasta la
línea axilar media. A menudo es inútil una incisión más
anterior.
Apertura del tórax
El tejido subcutáneo se diseca, después los músculos
de la pared torácica se identifican y se disecan para
facilitar el cierre (Fig. 7). Esos músculos, dorsal acho,
trapecio, serrato anterior y romboides para los accesos
altos se seccionan con ayuda del bisturí eléctrico. La
sección del dorsal ancho debe ser la más limitada y
respetar sobre todo el borde anteroinferior cada vez que
sea posible, para proteger el pedículo toracodorsal. La
cara externa de la costilla elegida se expone a continua-
ción subperiósticamente con bisturí eléctrico y después
con periostotomo, cuyo trayecto se efectúa siguiendo la
orientación de las fibras de los músculos intercostales.
Así, se orienta de atrás hacia delante en el borde supe-
rior de la costilla y de adelante hacia atrás en su borde
inferior. La cara profunda se libera con periostotomo
costal para evitar lesionar los pedículos intercostales
(Fig. 8).
En esta fase del acceso, son posibles dos situaciones
en función de la edad del paciente y del número de
niveles que se van a exponer:
• en el paciente joven, cuyo tórax es elástico, la tora-
cotomía puede realizarse conservando la costilla para
acceder a uno o dos niveles como máximo. La aper-
tura de la pleura parietal se realiza en el lecho de la
costilla, aunque esta última se deja intacta;
• en pacientes ancianos, para acceder a varios niveles o
cuando es necesario un injerto para la fase raquídea,
es preferible resecar la costilla. Tras haber limpiado
toda su circunferencia, se secciona con el costotomo.
Por detrás, la costotomía se sitúa en contacto con los
músculos paravertebrales. Si es necesario, puede
completarse endotorácicamente con la resección de la
totalidad del arco posterior. Por delante, se sitúa en la
prolongación del límite anterior de la incisión. La
pleura parietal se abre a continuación en el lecho de

Figura 9. Apertura de la pleura parietal en el lecho de la costilla
resecada.
Figura 10. Exposición del mediastino posterior reclinando el
pulmón hacia delante. 1. Pulmón; 2. vena ácigos; 3. tronco
simpático; 4. esófago; 5. diafragma.
la costilla por una incisión puntiforme con el bisturí
frío que a continuación se completa con tijeras de
disección (Fig. 9).
Exposición del raquis
Se coloca es separador de Finochietto entre la costilla
suprayacente y la subyacente en la apertura pleural. El
pulmón se retrae progresivamente con ayuda de com-
presas húmedas. Si el acceso es necesario por encima de
T5, es preferible la exclusión pulmonar para facilitar el
proceso. El raquis se visualiza a continuación fácil-
mente. Las valvas maleables se colocan en contacto con
el pulmón de manera que mantengan la exposición. Si
es necesario, se estabilizan con pinzas sobre el separador
de Finochietto.
Pueden observarse por transparencia los pedículos
vasculares intercostales, bajo la pleura mediastínica
(Fig. 10). Ésta se abre longitudinalmente con tijeras de
disección y se separa de los pedículos y del tejido
nervioso simpático. Cada margen de la pleura se des-
pega ampliamente por delante y por detrás para facilitar
el cierre. Cuando se accede al cuerpo vertebral, los
pedículos segmentarios se separan en primer lugar del
plano óseo, después se ligan con ligadura o clips vascu-
lares y por último se seccionan; si se asocia una fase
discal aislada, esta ligadura es inútil. Para exponer T4, a
menudo debe ligarse el cayado de la vena ácigos.
A continuación, el raquis puede exponerse subperiós-
ticamente de manera amplia. En el niño y el adoles-
cente, esta intervención se realiza fácilmente con el
periostotomo de Cobb. El despegamiento es sencillo
sobre los cuerpos vertebrales, pero difícil a la altura de
los discos. En el adulto, es preferible emplear el bisturí
eléctrico, ya que el periostio es más fino y adherente. En
este mismo plano, a ras de hueso, es posible exponer los
cuerpos vertebrales y los discos circunferencialmente. La
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Vías de acceso del raquis torácico ¶ E – 44-134
Figura 11. Cierre gracias al aproximador de costillas.
vena ácigos, la aorta y los pedículos intercostales
contralaterales se reclinan en bloque hacia delante. En
este espacio subperióstico la interposición de compresas
húmedas enrolladas ayudan a controlar hemostasia y
proteger los vasos. Para una exposición circunferencial,
se interpone una valva maleable metálica entre las
compresas y la cara anterior del raquis.
Cierre
Si no hay material de osteosíntesis en la cara lateral
de las vértebras y el despegamiento ha sido suficiente-
mente amplio, es posible suturar la pleura mediastínica
mediante una sutura reabsorbible.
Se introduce un drenaje torácico dos o tres espacios
intercostales bajo la toracotomía, en la línea media
axilar. Lo ideal es que el drenaje tenga un trayecto
subcutáneo para fijar su orientación y evitar el neumo-
tórax en su retirada. A continuación, se fija a la piel. El
cierre del orificio cutáneo se prepara con un punto de
«colchonero» que se aprieta tras la retirada del drenaje
para evitar el neumotórax.
La expansión pulmonar se realiza bajo control visual
para confirmar que no queda una zona de atelectasia
residual; después, el cierre de la pared torácica se realiza
con sutura gruesa no reabsorbible tomando la costilla
suprayacente y la subyacente. En función del tamaño de
la toracotomía, estas 5-8 suturas se pasan todas con
control visual y después se dejan fijadas con pinzas para
localizarlas. El espacio se cierra a continuación con
ayuda de un aproximador de costillas y después las
suturas se anudan firmemente (Fig. 11). Con esto es
suficiente para conseguir un cierre estanco de la pared;
el cierre de la pleura parietal es inútil. Los diferentes
músculos se suturan a continuación con una sutura
reabsorbible, sin tensar los puntos para no producir
isquemia. Los tejidos subcutáneo y cutáneo se cierran
según técnica habitual.
Toracotomía retropleural [3] (Fig. 12)
El acceso al raquis torácico por encima de T10 por vía
retropleural es bastante difícil en el adulto debido a la
fragilidad de la pleura. Es mucho más sencillo y más
práctico en el niño.
Las indicaciones, colocación y lo básico de la vía de
acceso son idénticas a las de la toracotomía transpleural.
El punto esencial de esta técnica reside en la dificultad
para despegar la pleura parietal de la pared costomuscu-
lar. El punto de inicio se sitúa por detrás, donde la
pleura es menos adherente. Si se ha elegido un acceso
con resección costal, es preferible resecar el conjunto del
arco posterior, hasta la cabeza costal. Es en este nivel
donde el despegamiento es más sencillo. Después se
continúa hacia delante con el dedo o con una torunda.
En caso de desgarro, es preferible suturarlo de entrada
5
E – 44-134 ¶ Vías de acceso del raquis torácico
Figura 12. Toracotomía retropleural.
Figura 13. Colocación en decúbito dorsal; incisión arciforme
cóncava hacia arriba.
para que no se extienda durante el resto de la exposi-
ción. Los separadores intercostales no se deben colocar
hasta que el despegamiento no se haya completado,
debido al riesgo de desgarro.
La exposición de la cara anterior del raquis no pre-
senta ninguna particularidad; se ligan los pedículos
intercostales y después se realiza el despegamiento
subperióstico.
El interés principal de esta técnica es evitar el drenaje
torácico postoperatorio y sus complicaciones.
Toracotomía anterior derecha según
Louis [6]
Esta vía permite acceder al conjunto del raquis torá-
cico bajo desde T3 a T11. Es más invasiva y menos
estética que la toracotomía transpleural clásica, por lo
que se emplea poco, pero permite un acceso más directo
y casi simétrico a la cara anterior del raquis. Ofrece un
mejor control visual y más comodidad para realizar las
intervenciones de descompresión medular.
Colocación
El paciente se coloca en decúbito dorsal. El miembro
superior izquierdo se sitúa a lo largo del cuerpo y el
miembro superior derecho en abducción y rotación
externa del hombro, el codo flexionado a 90°, de tal
manera que la mano se encuentre por encima de la base
del cuello (Fig. 13).
Incisión y acceso
La incisión parte de la línea media axilar por detrás.
Es arciforme, cóncava hacia arriba, rodea la glándula
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 14. Liberación del borde superior de la 5.a costilla y
sección del 4.° y 5.° cartílago costal.
mamaria y asciende a lo largo del borde derecho del
esternón (Fig. 13). La elección del nivel de la toracoto-
mía y de la sección de los cartílagos costales se deter-
mina por el análisis de la radiografía de tórax
anteroposterior. Lo más frecuente es que la toracotomía
se sitúe en el cuarto espacio intercostal con sección del
4.° y 5.° cartílago intercostal. Permite entonces exponer
el raquis de T4 a T10. Para centrar la exposición entre
T3 y T5, es mejor seccionar el 2.° y 3.er cartílago costal
y mejor el 6.°, para exponer de T9 a T11.
Acceso
Tras seccionar los músculos parietales, se expone la
5.a costilla, así como el 4.° y 5.° cartílago intercostal. El
acceso superior de la quinta costilla se hace liberándola
con el periostotomo, desde la línea axilar media por
detrás hasta el cartílago costal por delante (Fig. 14). Esta
intervención permite por lo general abrir la pleura y
provoca el colapso pulmonar. Los cartílagos costales que
se seccionan se exponen a continuación, pasando a
12 mm del borde del esternón para evitar una lesión del
paquete vascular torácico interno. El conjunto del
contenido de los espacios intercostales se carga en un
pasahilos y se liga por fuera del pedículo torácico
interno. Para terminar la apertura de la pared torácica,
los cartílagos costales se seccionan con el bisturí frío y
se coloca el separador de Finochietto. El pulmón se
reclina con una valva maleable junto con el conjunto
del mediastino hacia la derecha, mientras otra retrae la
cúpula diafragmática hacia abajo.
La pleura mediastínica se abre a continuación por el
borde medial hacia la vena ácigos, lo que permite
exponer los vasos intercostales. Estos vasos se seccionan
según la técnica habitual, entre dos ligaduras o entre
dos clips. Las dos caras laterales del raquis se exponen
entonces progresivamente de manera subperióstica. La
exposición debe ser, sin embargo, muy cuidadosa a la
izquierda para no comprimir el corazón y el mediastino.
Por último, dos valvas maleables, en «S», se colocan a
uno y otro lado del raquis para mantener la exposición.
Cierre
Como para la toracotomía transpleural clásica, la
pleura mediastínica se sutura siempre que sea posible.
La expansión pulmonar se realiza con control visual
para asegurar la ausencia de atelectasias residuales. La
pared torácica se cierra sobre uno o dos drenajes pleu-
rales con una sutura de los cartílagos costales con
puntos en «X» e hilo no reabsorbible. Dos puntos

transversales se colocan a nivel del cuarto espacio
intercostal, sin reinsertar los tejidos blandos en la
5.a costilla. Los planos musculares y el tejido subcutáneo
se suturan por plano a plano.
■ Acceso posterior
En su forma clásica, la vía posterior permite exponer
únicamente el arco posterior. No obstante, se puede
describir en esa categoría la vía transpedicular, que
permite acceder de manera poco invasiva al disco y al
cuerpo vertebral.
Acceso posterior clásico
Colocación
El paciente se coloca en decúbito prono sobre almo-
hadillas que permitan liberar el abdomen. Se trata de
almohadillas independientes (Fig. 15) o bien de almo-
hadillas formando un cuadro, unidas por un sistema de
varillas (cuadro de Hall).
Las almohadillas independientes son tres, con dos
bajo las espinas ilíacas anteriores y otra torácica bajo el
manubrio esternal. Se debe controlar el abdomen y
asegurar que no haya compresión de los vasos ilíacos. La
hiperpresión abdominal favorece el sangrado quirúrgico
debido a la estasis venosa que se produce, mientras que
la compresión de los vasos ilíacos conlleva un mayor
riesgo de flebitis, incluso de isquemia durante las
cirugías más prolongadas. Esta colocación del paciente
sobre almohadillas independientes es más delicada que
la colocación sobre un cuadro, pero más segura en caso
de urgencia que requiera girar al paciente con rapidez.
Si el paciente es obeso, el uso del cuadro puede ser
preferible al de las almohadillas independientes debido
al riesgo de compresión abdominal y al mayor sangrado
quirúrgico por hiperpresión venosa. En ambos casos, los
miembros superiores se colocan sobre unos apoyos
específicos y deben comprobarse varios puntos antes de
colocar los campos quirúrgicos con el fin de evitar las
complicaciones de la colocación. Los hombros no deben
colocarse en posiciones extremas, que pueden producir
una elongación del plexo braquial. El nervio cubital en
el codo y el nervio cutáneo lateral del muslo cerca de la
espina ilíaca anterosuperior deben protegerse de la
compresión interponiendo geles. Los globos oculares
deben quedar libres.
Para un acceso al raquis torácico alto (T1 a T6), el
paciente se coloca igualmente sobre tres almohadillas,
pero la cabeza reposa sobre un apoyo para mantenerla
en el eje del tronco. Esta colocación impone una atenta
observación para evitar compresiones de los globos
oculares.
La referencia lateral por radioscopia es delicada
debido a la superposición de imágenes de las vértebras
y las costillas.
Cuando el acceso es lateral, el cirujano diestro se
coloca habitualmente a la izquierda del paciente,
excepto en la región torácica alta donde el cirujano está
más cómodo a la derecha debido a la cifosis.
Figura 15. Colocación en decúbito prono sobre tres
almohadillas.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Vías de acceso del raquis torácico ¶ E – 44-134
Figura 16. Incisión para acceso posterior.
Incisión y acceso
La incisión es media y rectilínea, a lo largo de la línea
de las espinosas (Fig. 16). En caso de escoliosis, la
incisión debe ser también media y rectilínea, en función
de la línea de las espinosas más allá de la deformidad.
Tras la disección del tejido subcutáneo, los separadores
ortostáticos se colocan y se recolocan más profunda-
mente según se va avanzando en la disección. La fascia
se incide a uno y otro lado de las apófisis espinosas, lo
cual permite preservar el ligamento supraespinoso y los
ligamentos interespinosos. En el adulto, los recesos
paravertebrales se liberan con el bisturí eléctrico con
ayuda de un periostotomo de Cobb, con cuidado de
mantener el contacto con el hueso para limitar el
sangrado. En el niño, la disección es subperióstica.
Para respetar la orientación de las fibras musculares y
limitar el sangrado, es preferible realizar la disección de
arriba hacia abajo. En un primer momento, la disección
se realiza hasta la raíz de la espinosa; después, los
separadores se colocan en profundidad. La hemostasia
se hace paso a paso y cuando el acceso es extenso, se
introducen compresas enrolladas en las zonas ya
expuestas. En un segundo momento, el resto del arco
posterior se expone hasta el extremo de la apófisis
transversa. En caso de artrodesis, las cápsulas articulares
se resecan. En caso contrario, se mantienen despegando
los músculos en contacto gracias al periostotomo de
Cobb. Se secciona a continuación el conjunto de los
músculos y los ligamentos de las apófisis transversas
(Fig. 17).
Cierre
La primera fase del cierre consta de la resección con
tijeras de los tejidos musculares necrosados. Cuando el
acceso es extenso, se pasan algunos puntos directamente
en la masa muscular para aproximarla. La aponeurosis
superficial se cierra por puntos separados en «X», que
pueden estar anclados en las apófisis espinosas y/o en
los ligamentos interespinosos si éstos han sido conser-
vados. El tejido subcutáneo y la piel se suturan en
último lugar.
Vía transpedicular [7-9]
Fue descrita por Patterson y Arbit [7] en 1978 para
tratar las protrusiones discales torácicas; después,
Chacko [8] la propuso para el tratamiento de la enferme-
dad de Pott. Tras exponer el arco posterior, en general
de un solo lado, el pedículo se cateteriza con ayuda de
una fresa de motor hasta el cuerpo vertebral. La cortical
media del pedículo se perfora a continuación con ayuda
7
E – 44-134 ¶ Vías de acceso del raquis torácico
Figura 17. Acceso posterior. Liberación de los recesos paraver-
tebrales hasta la punta de las transversas.
Figura 18. Principio de la costotransversectomía.
de una legra oblicua. La resección parcial con fresa
motorizada de la articular inferior suprayacente y de la
articular superior de la vértebra considerada permite
ampliar la zona de trabajo hacia arriba. Habitualmente
se conservan las corticales inferior y lateral del pedículo.
Entonces se puede llegar en el eje del pedículo hasta el
cuerpo vertebral; desplazándose ligeramente hacia
arriba, se llega al espacio discal.
■ Vías posterolaterales
La costotransversectomía, primera vía posterolateral
para drenaje de abscesos paravertebrales del mal de Pott,
fue descrita por Ménard [10] en 1894. En su forma
inicial, incluía una incisión transversal a lo largo de la
costilla situada en el vértice de la cifosis; después, se
resecaba esta misma costilla en sus 5-7 cm centrales con
su proceso transverso correspondiente. A continuación
fue ampliamente modificada, ya que solo ofrecía un
acceso limitado al cuerpo vertebral y no permitía la
corrección de la cifosis. Esta vía corresponde a la forma
mínima de las vías posterolaterales, ya que no incluye
intervenciones intracanal. Las múltiples variaciones
técnicas [11-15] incluyen todos los intermediarios hasta el
acceso posterior ampliado que se lleva el conjunto del
arco posterior del lado del acceso.
Costotransversectomía [3] (Fig. 18)
Esta vía da acceso al borde lateral del raquis (pedí-
culo, cuerpo vertebral y disco). Se puede realizar desde
T1 a T10, pero presenta un especial interés a nivel del
raquis torácico alto, cuya cara lateral es difícil de
8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 19. Desarticulación costovertebral.
exponer por vía anterior. Tal y como se describe en este
artículo, permite exponer dos e incluso tres cuerpos
vertebrales. Más allá, las reacciones costales son excesi-
vamente importantes. La costotransversectomía no debe
emplearse en los niños, ya que induce escoliosis
iatrogénicas.
Colocación
Pueden utilizarse el decúbito prono sobre almohadi-
llas o el decúbito lateral, aunque se recomienda este
último para tener un mejor control visual sobre la cara
lateral de la vértebra. Estos dos tipos de colocaciones ya
han sido descritos anteriormente para el acceso posterior
y para la toracotomía transpleural. La elección del lado
depende de la localización de la lesión.
Incisión
La incisión es paravertebral y presenta variaciones
según el nivel. Por encima de T7 es rectilínea, a medio
camino entre la línea de las espinosas y el borde espinal
de la escápula; después, se incurva hacia abajo bajo la
punta de la escápula. Por debajo de T7, la incisión es
longitudinal, en el límite lateral de los músculos para-
vertebrales; después, se curva para seguir la costilla
subyacente al nivel al que se va a acceder. Bauer [4] ha
descrito una incisión en «T» que permite mejorar la
exposición, pero con riesgo de necrosis cutánea.
Acceso
Tras la incisión de la piel y del tejido subcutáneo, se
seccionan los planos musculares con bisturí eléctrico
para alcanzar la parrilla costal. En el raquis torácico
medio, se seccionan los músculos trapecio y después
romboides; en el raquis torácico inferior se secciona el
borde superointerno del músculo dorsal ancho. Se
exponen las costillas a continuación en unos 7-8 cm y
se liberan los procesos transversos retrayendo los mús-
culos paravertebrales hacia la línea media. Esta exposi-
ción se mantiene gracias a separadores ortostáticos entre
las masas musculares.
A continuación se desperiostizan las costillas en cada
uno de sus lados, para mantener la pleura parietal
intacta; después, se secciona a 7-8 cm de la articulación
costotransversal. El despegamiento del periostio debe
continuarse con el dedo o con una torunda para no
dañar la pleura a la altura de la cabeza de la costilla.
Cada articulación costovertebral debe desarticularse para
extraer el extremo posterior de las costillas. La desarti-
culación costotransversal es sencilla gracias a la sección
de los ligamentos costotransversales, que se realiza bajo
control visual con ayuda de un periostotomo (Fig. 19).
En cambio, la desarticulación entre la costilla y el
cuerpo vertebral es más difícil, ya que se realiza única-
mente con control por el tacto. Si es necesario, se puede

Figura 20. Exposición de la cara lateral del raquis después de
resecar la costilla y la transversa.
Figura 21. Principio de acceso posterior ampliado.
resecar el proceso transverso para mejorar la exposición,
pero no es una intervención sistemática. Se recoloca un
dedo en la profundidad para proteger la pleura y la
cápsula y el ligamento intraarticular se seccionan con
ayuda de un gancho de osteofitos. Tras algunos movi-
mientos de rotación sobre su eje, se puede retirar la
costilla.
El despegamiento de la pleura se extiende a continua-
ción sobre la cara lateral de los cuerpos vertebrales. En
caso de desgarro se realiza inmediatamente una sutura
hermética.
Los pedículos intercostales se ligan en un punto lo
más distal posible para acceder a la cara lateral de los
cuerpos vertebrales. Para ampliar el acceso, es posible
ligar y seccionar el conjunto de uno o varios espacios
intercostales a cierta distancia del agujero intervertebral
pero, en ese caso, la asociación de una ligadura del
mismo vaso intercostal sobre la cara lateral del cuerpo
vertebral pone en riesgo la vascularización medular. Se
coloca a continuación una valva maleable en contacto
con la cara anterolateral del raquis que permite reclinar
la pleura y el pulmón (Fig. 20). En ese punto, se puede
exponer la columna vertebral subperiósticamente a
varios niveles.
Cierre
En caso de desgarro pleural extenso, en ocasiones es
necesario colocar un drenaje torácico. Los planos
musculares se suturan con sutura reabsorbible sobre un
drenaje de redón; después, se cierran los planos subcu-
táneo y cutáneo sucesivamente.
Acceso posterior ampliado [3]
(Fig. 21)
A nivel torácico, el cuerpo vertebral y el disco no
pueden exponerse por vía intracanal debido a la sensi-
bilidad de la médula al estiramiento. El acceso posterior
ampliado permite exponer, además del arco posterior, el
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Vías de acceso del raquis torácico ¶ E – 44-134
cuerpo vertebral y el disco, pero sacrificando las estruc-
turas raquídeas posterolaterales. Esta vía incluye una
costotransversectomía total o parcial de la cual es una
evolución.
Colocación
No presenta ninguna particularidad respecto al acceso
posterior. El paciente se coloca en decúbito prono sobre
tres almohadillas o sobre el cuadro de Hall.
Incisión y acceso
Este acceso puede ser uni o bilateral. La primera fase
consiste en la exposición del arco posterior a través de
un acceso posterior clásico. El arco posterior se separa de
las costillas sobre unos 4-6 cm a uno y otro lado de la
línea media. Para facilitar la colocación de los separado-
res, incluso para un acceso posterior ampliado unilate-
ral, es preferible liberar los músculos paravertebrales de
ambos lados. Puede ser útil un separador de Finochietto
para retraer lateralmente los músculos paravertebrales y
la escápula pero, si se prolonga la cirugía, se debe relajar
a cada hora que pase para evitar los fenómenos
isquémicos.
Tras haber expuesto finalmente el conjunto del arco
posterior de las vértebras y las costillas en cada nivel, el
acceso se continúa intracanal con la realización de una
laminectomía total sobre uno o varios tramos. Los
procesos transversos y después los pedículos se resecan,
igual que la parte más posterior de las costillas para
penetrar en el mediastino posterior y alcanzar la cara
lateral de los cuerpos vertebrales y de los discos. Para
ello, las costillas se desperiostizan con cuidado en su
cara exo y endotorácica evitando desgarros pleurales. La
costilla se secciona a unos 3 cm aproximadamente de la
articulación costotransversa para movilizarla. Las
maniobras de apalancamiento con ayuda de un despe-
riostizador de Cobb colocado en la articulación costo-
vertebral permiten la desarticulación y la extracción del
extremo posterior de la costilla. Esta intervención puede
complicarse con un desgarro pleural que debe suturarse
herméticamente. En ocasiones es necesario seccionar los
pedículos vasculonerviosos para mejorar la exposición
sobre la cara lateral del raquis. En ese caso, la ligadura
se sitúa a distancia del cordón medular. El nervio
intercostal se fija con un punto al extremo proximal y
se secciona con bisturí frío.
El acceso continúa en profundidad sobre la cara
lateral del raquis, despegando la pleura mediastínica con
ayuda de una torunda montada. Cuando es necesario
un acceso anterolateral del cuerpo vertebral, los vasos
intercostales deben ligarse y seccionarse lo más alante
posible. A continuación, puede alcanzarse la cara ante-
rior del raquis para colocar una valva maleable que
retraiga la pleura, el pulmón y los grandes vasos del
mediastino posterior (Fig. 22). En un acceso bilateral, la
valva derecha y la izquierda se unen por delante sobre
la línea media y permiten un control circunferencial del
cuerpo vertebral.
Cierre
Es comparable al cierre de la vía posterior simple,
pero en ocasiones es necesario dejar un drenaje torácico
si se ha producido un desgarro extenso, como puede ser
el caso durante la resección de tumores.
■ Accesos torácicos
combinados [16]
Estos accesos se adaptan principalmente al trata-
miento de tumores que afectan a la vez al cuerpo
vertebral y al arco posterior y requieren una vertebroto-
mía en bloque. También pueden tener interés en la
9
E – 44-134 ¶ Vías de acceso del raquis torácico
Figura 22. Exposición de la cara posterior y lateral del raquis
tras exéresis del arco posterior y de las costillas.
corrección de los callos viciosos torácicos. Se comienza
generalmente por el acceso posterior o posterolateral en
decúbito prono con el fin de poner los implantes
raquídeos en buenas condiciones y liberar al máximo las
estructuras posteriores. Esta primera vía de acceso se
cierra momentáneamente. En un segundo momento, el
paciente se coloca en decúbito lateral para realizar una
toracotomía transpleural, ya sea a distancia, ya sea en
comunicación con la primera vía de acceso. Las dos vías
pueden entonces explotarse al mismo tiempo en decú-
bito lateral. En este caso la colocación es muy delicada,
ya que requiere que el paciente se mantenga perfecta-
mente con un apoyo sacro, púbico, interescapular y
esternal, con el fin de bascular la mesa y mejorar
alternativamente la exposición de una u otra vía.
También es posible realizar al mismo tiempo las dos vías
de acceso, en decúbito lateral, con dos equipos quirúr-
gicos, pero la vía posterior o posterolateral es entonces
de difícil realización, ya que se pierden las referencias
habituales.
■ Conclusión
En la práctica diaria, sobre todo en la urgencia, la vía
de acceso posterior es la más empleada. Permite la
descompresión medular por laminectomía y la instru-
mentación posterior, que son suficientes en la mayoría
de los casos. No obstante, pede ser necesaria alguna
N. Aurouer.
J.-M. Vital.
O. Gille (olivier.gille@chu-bordeaux.fr).
Unité de pathologie rachidienne, Centre hospitalier Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Aurouer N., Vital J.-M., Gille O. Voies d’abord du rachis
thoracique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-134, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos /
complementarias Animaciones
10
intervención sobre la columna anterior de manera no
excepcional. Por ello, las vías de acceso anteriores y la
toracotomía transpleural deben dominarse, en el caso
del cirujano del raquis que se interese por las lesiones
traumáticas, tumores o deformidades. Las vías postero-
laterales o vías combinadas tienen una indicación
mucho más limitada y requieren una especialización
complementaria.
.
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Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
legales al paciente complementarias clínico
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología