AUTORITATEA AERONAUTICĂ CIVILĂ ROMÂNĂ PIAC – CPN

Proceduri şi Instrucţiuni de Aeronautică Civilă Partea 6 Anexa 4

AUTORITATEA AERONAUTICĂ CIVILĂ ROMÂNĂ

Operator de date cu caracter personal înregistrat la ANSPDCP cu nr. 20425

Anexa 4. CPN-C-class&type
ÎNREGISTRARE AACR

CERERE CALIFICARE ASOCIATE LICENŢEI

RATING APPLICATION
Cererea se completează cu majuscule, folosind cerneală albastră / Please complete the form in block capitals using blue ink
A DATE PERSONALE / PERSONAL DETAILS

Numele Prenumele Naţionalitate/

Name Surname Nationality
Data naşterii/Date of Email
birth
CNP/Pers. Code No Adresa permanentă
Telefon/Phone Permanent address
B SOLICITARE/APPLICATION
Notă: Solicitarea va fi identificată cu un X / Request will be marked cu an X
Licenţa deţinută / Licence held Data obţinerii / date of issue
Calificarea solicitată SEP Land TMG Clasă or TIP / Categorie / A
/requested rating MEP Sea Class or Type category H
Calificare Zbor acrobatic / Tractare / Zbor noapte / Zbor munţi / Încercare / Cat 1
suplimentară / aerobatic Towing night Mountain Flight test Cat 2
additional rating
Obţinere Revalidare Reînnoire Extindere
C APTITUDINE MEDICALĂ/MEDICAL FITNESS
Clasa deţinută/Medical Class held Data expirării / Expiry date
Notă: Certificatul medical trebuie să fie valabil la data emiterii licenţei.
O licenţă nu va fi eliberată unei persoane decât dacă dosarul său medical este conform cu partea MED şi Certificatul Medical este deţinut de către un Centru
de medicină aeronautică amplasate în Română. Regulamentul Comisiei Europene (UE) nr 1178/2011 aşa cum a fost modificat, prevede ca AACR să
administreze toate dosarele medicale (partea MED.A.030 şi partea FCL.015).

D PREGĂTIRE / TRAINING Se va completa de ATO / To be completed by ATO

Perioada / Period ATO

Nume și nr certificat /
Name and certificate No

Recomandare Nume / Semnătură /

instructor / Name Signature
instructor
reccomendation
Curs / Course MCC Data / Date
Examen /Exams ATPL Data / Date

DECLARAŢIA SOLICITANTULUI / APPLICANT DECLARATION

Declar pe propria răspundere că toate datele înscrise în prezenta cerere sunt adevărate, complete şi corecte. Înţeleg că orice declaraţie falsă sau orice
omisiune deliberată, descoperită la o dată ulterioară emiterii licenţei, atrage după sine suspendarea de către AACR a documentului în cauză. I declare that
the information provided on this form is correct and complete. I agree that any false or deliberate omission of any information, after the issue of the licence will
lead to the suspension of the document.

Semnătura solicitantului / Applicant Signature ___________________________ Data / Date _______________

________________________________________________________________________
Ediţia 2 A4-1 Martie 2016
 PIAC – CPN AUTORITATEA AERONAUTICĂ CIVILĂ ROMÂNĂ

Partea 6 Anexa 4 Proceduri şi Instrucţiuni de Aeronautică Civilă

F PREGĂTIRE PRACTICĂ / FLIGHT TRAINING (poate include şi testul de îndemânare)

Experienţă totală de zbor Ore declarate Verificat inspector.
Total Flight experience Hours claimed CAA use only
Experienţă PIC
PIC flight experience
Pregătire FSTD
FSTD training
Pregătire pe aeronavă
Aircraft training
Specific calificării solicitate
Specific to requested rating

G Documente adiţionale cererii / Additional documents to application

Formularul original test îndemânare, completat corespunzător Verificat inspector

Skill test check form, filled correctly licenţiere
Certificat absolvire eliberat de ATO (copie) Verificat inspector
Graduation Certificate issued by ATO (copy) licenţiere
Copie certificat examinator Part-FCL (nu se aplică examinatorilor români) Verificat inspector
Copy of the Part-FCL examiner certificate (not required for RO examiners) licenţiere
Copie certificat calificare simulator FSTD (după caz) Verificat inspector
Copy of the FSTD’s qualification certification (if applicable) Licenţiere
Copie logbook FSTD (după caz) Verificat inspector
Copy of FSTD logbook (if applicable) Licenţiere
Copie certificat ATO (exclusive pentru ATO certificate de alte MS) Verificat inspector
Copy of ATO certificate (only for ATOs approved by other MS) Licenţiere
Copie carnet zbor Verificat inspector
Copy of flight records Licenţiere
Copie Certificat Medical partea MED valid / Verificat BRL
Copy of the valid Part MED Medical Ceriticate
Copie act identitate (carte identitate sau pașaport) Verificat BRL
Copy of Identity Card or Passport

Atest eligibilitatea BOAN

I PLĂŢI / PAYMENTS
Nume/Name Prenume/Surname CNP
Adresă / Address
Poziţe nomenclator tarife Cuantum
Se va completa de către BRL

________________________________________________________________________
Martie 2016 A4-2 Ediţia 2