Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Pneumoftiziologie
Şef de catedră: prof.univ.Constantin Iavorschi
Curator.conferentiar universitar: Aurelia Ustian

FISA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Tonceva-1969

Studenta: Vornic Olesea

Grupa:M1407

Chişinău 2017
 I. DATE GENERALE

Numele, prenumele:Tonceva.N
Data naşterii: 13.04.1969
Vârsta: 49ani
Domiciliu: orasul Ungheni ,strada Hrisliuc 2 ap.60
Diagnosticul de trimitere:Tuberculoza pulmonara infiltrativa bilaterala,S1-S10pe
dreapta,S1-S6 pe stinga,tip(pneumonie cazioasa) ,faza evolutiva
(distrofie,diseminare),BAAR+,Gene Expert+,Caz nou.

II. ANAMNEZA
Acuzele la internare si in ziua curatiei:
Pacienta stare grava,prezinta tuse cu expectoratii muco-prulente intr-o
cantitate mare ,dispnee la efort,febra 38,5-39 C,transpiratii nocturne,lipsa
poftei de mancare,scaderea masei corporale,hemoptizii.

III. ISTORICUL BOLII

Se considera bolnava din 2016,nu sa adresat la medic timp de 2 ani.Se considera ca

a avut contact cu alte persoane infectate de tuberculoza.Factorii de risc atit sociali
cit si medico-biologici,luind in consideratie ca pacienta consuma alcool,nu se
alimenta corect,fuma,conditiile de munca rele.S-a adresat la medic
tirziu,17.01.2018,cind stare era foarte grava.A fost internata in sectie pentru a primi
tratament.

Anamneza epidemiologica: fiind in contact cu alte persoane

bolnave de tuberculoza pulmonara
IV. ANAMNEZA VIETII
 Date biografice : nascut pe data 13.04.1969 in orasul Ungheni.
 Dezvoltare : dezvoltare (psihica si fizica)normala.
 Conditiile de trai: locuiesc 4 persone in apartament cu 1
camere,nesatisfacatoare.
 Alimentatia : Alimetatie neregulata,(din spusele pacientului).
 Antecedente personale fiziologice:nascut la 8 luni jumatate din a 2-a
nastere cu masa 3,300kg alimentatat la sin,s-au efectuat toate
vaccinurile pina la 1 an
 Antecedente personale patologice: ulcer gastric si duodenal, a avut
anterior o pleurizie.
 Anamneza alergologica:neaga
 Anamneza de asigurare sociala:asigurat
 Anamneza eredocolaterala:in familie nu s-au depistat boli ereditare.
V. DATELE EXAMENULUI OBIECTIV
Inspecţia generală:
2
Starea generală: nesatisfacatoare
Conştiinţa: clară
Pozitia :pasiva
Expresia faţei: habitus ftizicus,tras la fata,ochii sclipitori afundati in orbite.pometii
rosii.
Tipul constituţională: astenic
Conformitatea corpului:inaltimea-1.68,greutate-50kg
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
Pielea:culoarea roz-pal,umiditatea si turgorul pielii-norma.Alte modificari
patologice-escarii, ulcere trofice, erupţii cutanate, herpes Zoster – lipsesc
Ţesutul adipos subcutanat: dezvoltat insuficient
Edeme:absente
Ganglionii limfatici:(submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- şi
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpează.
Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în
regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor
mastoide).
Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Pulsatia patologica a arterelor carotide
lipseste.Turgescenta venelor jugulare lipseste. Glanda tiroida nu se palpează
Muşchilor: dezvoltare normală, la palpare superficială dureri nu se determină.
Sistemul osteo-articular:oasele sîînt proporţionale, faă raă deformaţii,nu se atesta
devieri patologice.

Aparatul respirator:

Acuze: tuse cu expectoratii mucoprulente,dispnee,hemoptizii

Inspecţie:
Nasul: aripile nasului nu participă în actul de respiraţie. Nu este prezent herpesul
nazal. Eliminări din nas- absente. Respiraţie nazală liberă
Vocea: neschimbată
Cutia toracică: forma conică, fosetele supra şi subclaviculare nu sunt pronunţate.
Ambele hemitorace participă neuniform în actul de respiraţie.
Tipul respiraţiei- tubara,aritmica,ampitudine mica.FR-25 r/min.

Palpaţie:
La palpare rigiditatea muschilor centurii scapulare(sindromul
Vorobiov-Pottenger)

Percuţia comparativă: Submatitate

Auscultaţie:
Auscultativ se determină pe îîntreaga arie pulmonaraă respiratie tubara,respiratie
diminuata,raluri de calibru diferit

3
 Aparatul cardiovascular

Acuze:
Nu prezintă
Inspecţie:
La inspecția vaselor sanguine din regiunea gîtului nu se determină: pulsația
patologică a arterelor carotide, turgescența sau dilatarea venelor jugulare. Pulsul
venos pozitiv nu se depistează. În regiunea precordială, nu se evidențiază șocul
apexian, în regiunea epigastrică- pulsatia lipseste.
Palpația:
Șocul apexian se palpează în spațiul intercostal V pe linia medioclaviculară,fiind
puternic în sincron cu pulsul. Șocul cardiac, freamăt sistolic sau diastolic nu se
determină.
Percuția:
Limitele matității relative a cordului:
 Limita dreaptă se află în spațiul intercostal IV drept cu 1,5 cm lateral de
marginea sternului.
 Limita stîngă se află în spațiul intercostal V sting pe linie medioclaviculară.
 Limita supeioară se află pe linie parasternală stîngă, la nivelul spațiului II
intercostal.
Auscultația:
Zgomotele cardiace ritmice, sonore
Focarul mitral: Zg1 mai puternic ,indelungat si de o tonalitate mai joasa decit Zg2
Focarul aortic:Zg2 mai puteric,scurt si de o tonalitate mai inalta decit Zg 1
Focarul pulmonar:Zg2 mai puteric,scurt si de o tonalitate mai inalta decit Zg 1
Focarul tricuspidian:Zg1mai puternic,indelungat si de o tonalitate mai joasa decit
Zg2
FCC: 112b/min PS: 89b/min T/A: 115/73 70mmHg

Aparatul digestiv

Acuze:nu prezinta
Inspecţie:
 Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz - pală, umedă, curată .
 Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată.
 Faringele şi amigdalele sunt uşor hiperemiate.
 Proieminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos – nu se
decelează.
 Limba este umedă, curată, de culoare roză; depuneri foliculare,
crăpături – nu se observă.

Palpaţie:
La palpare superficială: neaga doloritate.
4
În timpul palpaţiei superficiale infiltrate patologice şi formaţiuni tumorale nu se
decelează. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evidenţiate.
Hernii (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale)- lipsesc.
Palpare profundă după Obrazţov-Strajesco: indolor pe toată suprafaţa abdomenului
Percuţie:
Percutor lichid in cavitatea abdominală nu se determină – sunetul percutor fiind
timpanic. Proba de fluctuaţie - negativă.
Auscultaţie:
Se aude peristaltismul intestinal obişnuit.
Frotaţie peritoneală nu se determină
Scaunul: este fără manifestări patologice, frecvenţă normală (o dată pe zi).
Ficatul si splina nu se palpeaza
Aparatul urogenital
Acuze:
Dureri în regiunea lombară - neagă
Dureri în regiunea suprapubiană- absente
Micţiunile indolore
Disurii - neagă
Urina: culoarea galbenă
Inspecţie:
Edeme la nivelul gambelor absente.
Palpaţie:
La palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea
poziţiei rinichilor (nu se palpează).
Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice.
Percuţie:
Rinichii nu se percutează.
Semnul de tapotament Giordano – Pasternaţki este negativ bilateral.
Micţiunea este liberă, indoloră. Tulburări de micţiune ca: retenţie, micţiuni
imperative, incontenenţă de urină – nu acuză. Tulburări de diureză nu-s.

Sistemul endocrin
Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta
Sistemul nervos
Conştiiţa: clară
Somnul : liniştit
Pofta de mâncare: inapetenţă
Dereglari de sensibilitate sau motorii nu se atesta.
VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV:
Luînd în consideraţie:
 Ca acuze la internare si la momentul curatiei pacienta are o stare
grava,prezinta tuse cu expectoratii muco-prulente intr-o cantitate
mare ,dispnee la efort,febra 38,5-39 C,transpiratii nocturne,lipsa poftei
de mancare,scaderea masei corporale,hemoptizii. ,dar

5
  datele din istoricul actualei boli:a fost in contact cu alte persoane
infectate,facea abuz de alcool,fuma,nu se alimenta correct,conditii de trai
nefavorabile,depistare pasiva,adresare tardiva .
Se poate presupune diagnosticul prezumtiv: Tuberculoza pulmonara infiltrativa
bilaterala,S1-S10 pe dreapta,S1-S6 pe stinga,tip(Pneumonie cazeoasa)
BAAR+,Gene Expert+,faza evolutiva(distructie,diseminare).
VII. PLANUL EXAMENULUI PARACLINIC
Planul investigaţiilor paraclinice:
 Microscopia sputei la BAAR + cultura
 Metoda Xpert MTB/RIF
 Metoda microbiologica de diagnostic prin cultura pe medii solide
(Lowenstein-Jensen) si lichide (metoda BACTEC)
 Radiografia cutiei toracice
 Tomosinteza cutiei toracice
 Testul HIV
 Analiza generală a sîngelui
 Analiza biochimică a sîngelui
 Analiza generală a urinei
 Analiza la helminti


 REZULTATE INVESTIGAŢIILOR PARACLINICE

 Microscopia sputei la BAAR- din 18.01.2018-pozitiv

19.01.2018-pozitiv

 Metoda Xpert MTB/RIF- din 19.01.18 pozitiv

 Metoda microbiologica de diagnostic prin cultura pe medii solide

(Lowenstein-Jensen) si lichide (metoda BACTEC)-pozitiv
 Radiografia cutiei toracice: diseminare,process distructiv in pl.drept cavitati
multiple,pe dr lobul superior si mediu multiple caverne cu zona perifocala in jur
de diferite marimi,leziuni nodular in segmentele bazale pe dreapta.Pe stinga
segS1-S6 opacitati multiple neomogene cu formarea unei caverne 5cm zona
perifocala in jur,hilii indurati,sinusurile libere.
 Test HIV: negativ
 Analiza generală a sîngelui
rezultatele norma
Hemoglobina: 129 120-140 g/l
Eritrocitele: 4.9 x 10 12
4-5 x 10 12 /l
Indicele cromatic: 0.79 0,85-1,05
Trombocite: 297 180,0-400,0*109/l
Leucocite: 12 000 4,0-9,0*109/l

6
 Nesegmentate: 18 % 1-6%
Segmentate: 60% 47-72%
Limfocite: 15% 19-37%
Monocite: 8% 3-11%
Eozinofile: 3% 1-5%
Bazofile: - 0-1%
VSH: 20 mm/h 2-15 mm/h
Concluzie:leucocitoză avansata
 Analiza biochimică a sîngelui
Rezultat Norma:
Ureea 2,7 mmol/l 2,5-8,3
Creatinina 120 mmol/l 100-115
Bilirubina totală 8.75 mmol/l <18,8
Bilirubina conjugată -mmol/l <4,3
Bilirubina liberă 8,75-mmol/l <14,5
Glucoza 4,9mmol/l 3,5-5,9
ALAT 39,4 U/L 0-42
ASAT 44,7U/L 0-37
Concluzie: fara modificari patologice
 Analiza generală a urinei
Cantitatea: 40,0
Culoarea: galbenă
Transparenţa : transparentă
Densitatea relativă: 1028 g / l
Reacţia : acida
Proteine:nu se depisteaza
Epiteliu:
 plat 3-6 c/ v
Cilindri: nu se depisteaza
Glucoza:neg
Concluzie: fără modificări patologice
 Examenul coprologic: oua de helminti-negativ

Diagnosticul clinic
 Ca acuze la internare si la momentul curatiei pacienta are o stare
grava,prezinta tuse cu expectoratii muco-prulente intr-o cantitate
mare ,dispnee la efort,febra 38,5-39 C,transpiratii nocturne,lipsa poftei
de mancare,scaderea masei corporale,hemoptizii.,dar

7
 datele din istoricul actualei boli:
 . Microscopia sputei la BAAR- din 18.01.2018-pozitiv
19.01.2018-pozitiv

 Metoda Xpert MTB/RIF- din 19.01.18 pozitiv

 Metoda microbiologica de diagnostic prin cultura pe medii solide

(Lowenstein-Jensen) si lichide (metoda BACTEC)-pozitiv
 Radiografia cutiei toracice: diseminare,process distructiv in pl.drept cavitati
multiple,pe dr lobul superior si mediu multiple caverne cu zona perifocala in jur
de diferite marimi,leziuni nodular in segmentele bazale pe dreapta.Pe stinga
segS1-S6 opacitati multiple neomogene cu formarea unei caverne 5cm zona
perifocala in jur,hilii indurati,sinusurile libere.
 Test HIV: negativ
 -Metoda microbiologica de diagnostic prin cultura pe medii solide
(Lowenstein-Jensen) si lichide (metoda BACTEC)-pozitiv
-Analiza generala a singelui:leucocitoza avansata
-Analiza biochimică a sîngelui
fără modificări esentiale
-Analiza generala a urinei :fara modificari patologice
In baza acestor date stabilim diagnosticul: Tuberculoza pulmonara infiltrativa
bilaterala,S1-S10 pe dreapta,S1-S6 pe stinga,tip(Pneumonie cazeoasa)
BAAR+,Gene Expert+,faza evolutiva(distructie,diseminare).
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
-Pneumonie
-Abces pulmonar
-Cancer periferic
-Infiltrate euzinofilice

Tuberculoza pulmonara Pneumonie

infiltrativa
Contingent afectat adulti Toate virstele
Calea de transmitere aerogen -
Dispnee pronuntata pronunţată
Debut subacut Acut
Probele tuberculinice Pozitiv negativ
Temperatura Subfibrilitate Inalta,tip continuu
Date auscultative Raluri umede Raluri multiple
Analiza singelui Leucocitoza insemnata cu Leucocitoza cu deviere
deviere sprestinga,VSH pronuntata spre stinga,VSH-
crescut accentuat
Imaginea radiologică Opacitati multiple Sindrom de condensare
pulmonara
Dinamica Negativ sau lipsit de Dinamica pozitiva
dinamica

8
  TRATAMENTUL BOLNAVULUI
Plan
1. Regim activ,se recomanda plimbari frecvente la aer liber,alimentatie 4-5
ori pe zi,biologic echilibrata,dieta Nr. 11cu elemente din masa Nr.5.
2.Chimioterapie:Faza intensiva-2HRZE(S)
Faza de continuare-4HR
3.Hepatoprotectoare:roboxina i/v,esentiale per os;Vitaminele grupul B,
analgezice neopioide la necesitate:baralgina,diclofenac.
4.Preparate pentru stimularea imunitatii.
5.Monitorizarea permanenta a functiilor hepatice.

Pacientul se trateaza la moment cu urmatoarele preparate:

1.Izoniazida(H)-5mg/kg/corp x10,5kg=52,5mg
2.Rifampicina( R)-10mm/kg/corpx10,5kg=105mg
3.Pirazinamida (z)-25mm/kg/corp x10,5kg=262,5mg
4.Streptomicina ( S )- 15mm/kg/corp x 10,5kg= 157,5mg

 EVOLUŢIA

Pronosticul pentru pacienta este relativ nefavorabil.a primit tratamentul

prescris,dar din considerente ca sa adresat prea tirziu si starea era foarte grava
pacienta a decedat in ziua de 24.01.18
XIV.EPICRIZA
Pacienta tonceva nascut 13.04.1969 domiciliat in orasul Ungheni, a fost internata pe
data de 17.01.2018 prezinta tuse cu expectoratii muco-prulente intr-o cantitate
mare ,dispnee la efort,febra 38,5-39 C,transpiratii nocturne,lipsa poftei de
mancare,scaderea masei corporale,hemoptizii.

2.Istoricul actualei boli:

Ca acuze la internare si la momentul curatiei nu prezinta ,dar
 datele din istoricul actualei boli:este din focar intens pozitiv,reactia Mantoux-
hiperergica,datele radiologice si cele CT- S1S3 pe dreapta,prezenta ganglionilor
limfatici bronhopulmonari pe dreapta si paratrahealipe. Microscopia sputei la
BAAR- pozitiv

 Metoda Xpert MTB/RIF- pozitiv
 Metoda microbiologica de diagnostic prin cultura pe medii solide
(Lowenstein-Jensen) si lichide (metoda BACTEC)-pozitiv
 Tomografia computerizata: diseminare,process distructiv in pl.drept cavitati
multiple,pe dr lobul superior si mediu multiple caverne cu zona perifocala in jur
de diferite marimi,leziuni nodular in segmentele bazale pe dreapta.Pe stinga
segS1-S6 opacitati multiple neomogene cu formarea unei caverne 5cm zona
perifocala in jur,hilii indurati,sinusurile libere.
 Test HIV: negativ

9
  -Metoda microbiologica de diagnostic prin cultura pe medii solide
(Lowenstein-Jensen) si lichide (metoda BACTEC)-poz
-Analiza generala a singelui:leucocitoza avansata
-Analiza biochimică a sîngelui
fără modificări patologice
-Analiza generala a urinei :fara modificari patologice
In baza acestor date stabilim diagnosticul: Tuberculoza pulmonara infiltrativa
bilaterala,S1-S10 pe dreapta,S1-S6 pe stinga,tip(Pneumonie cazeoasa)
BAAR+,Gene Expert+,faza evolutiva(distructie,diseminare).

Pacientul a administrat următorul tratament:

1.Izoniazida(H)-5mg/kg/corp x10,5kg=52,5mg
2.Rifampicina( R)-10mm/kg/corpx10,5kg=105mg
3.Pirazinamida (z)-25mm/kg/corp x10,5kg=262,5mg
4.Streptomicina ( S )- 15mm/kg/corp x 10,5kg= 157,5mg

10