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EMOCIONES, PROCESOS COGNITIVOS Y TRASTORNOS

DISOCIATIVOS1.

Ruben Osvaldo Lescano.


Médico Psiquiatra. UBA. Actual vicepresidente EMDRIA Latinoamérica asociación civil.

1 Una version previa de este trabajo ha sido publicada en Revista de Psicotrauma para
Iberoamerica, Vol 3, Nº 2 www.psicotrauma.com.ar

PALABRAS CLAVE: Emoción, Proceso cognitivo, Clave o disparador, Respuesta adaptativa.

RESUMEN:

Este trabajo puntualiza la importancia del proceso de las emociones en el trauma severo y en
particular en los trastornos disociativos. La clínica de los trastornos relacionados al trauma muestra
una "paradoja" en la expresión de las emociones. Los individuos funcionan en una respuesta
emocionalmente "hipersensible" por un lado y un estado de "anestesia" emocional por otro. Las
situaciones traumáticas "fijan" emocionalmente al suceso traumático y al mismo tiempo producen
"anestesia" emocional. Las emociones son con frecuencia "disparadores" de conductas y son
"invisibles" como tal debido a los sistemas de memoria implícita que las procesan. Por lo tanto, los
individuos permanecen ajenos al proceso al cual reaccionan. Las emociones son parte de un
proceso adaptativo y activan procesos defensivos entre los cuales se incluye la disociación.
Además se agrega la alteración de los procesos cognitivos en el trauma, junto con una alteración
de los sistemas de memoria que deja como secuelas claves vinculadas a las situaciones
traumáticas activadoras de las conductas sintomáticas. Numerosas investigaciones muestran una
fuerte vinculación entre el apego y los trastornos disociativos que parecen dejar el terreno para la
instalación de los procesos sobre los sistemas de memoria, procesos emocionales y cognitivos
luego de las situaciones traumáticas. Serán éstos y su relación con la clínica el objetivo del
presente trabajo.

Primera viñeta clínica

"Luego de ver una película con una amiga sobre los trastornos de alimentación, mientras hablaba
con ella tuve una `sensación` que me llevó a levantarme en un momento determinado,
interrumpiendo abruptamente nuestra conversación. Me dirigí al baño y casi como `autómata`
vomité por primera vez. Fue como si la película que alertaba sobre los problemas de alimentación
hubiera producido en mí el efecto contrario al que se esperaba. `Me enseñó` a vomitar. Luego

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comencé a atracarme antes del vómito."

Segunda viñeta clínica

"Estaba en casa y me sentía alterada. No sé por qué. Había tomado toda la medicación que me
correspondía, pero aún así no podía dormir. La noche comenzaba a hacerse larga. Y como otras
veces pensé en cortarme, sólo era un pensamiento, pero sabía que terminaría haciéndolo...
Cuando finalmente empecé a cortarme primero sentí dolor mezclado con miedo. Luego me relajó y
me dormí profundamente. Cuando me desperté sabía que estaba mal lo que había hecho, pero ya
me sentía mejor que en los días anteriores."3

Tercera viñeta clínica

"Como siempre antes de comenzar a 'jugar'4 siento algo muy feo en todo el cuerpo. No me gusta
jugar y no lo puedo evitar, pero es lo único que alivia esa sensación que tengo en el cuerpo. Tengo
miedo de que me vean jugar y últimamente los juegos aparecen en cualquier momento. Siento que
algo se apodera de mí que me hace jugar... Los temas con los juegos siempre son los mismos.
Tengo miedo de que algún día no pueda volver de ellos."

Introducción

Los síntomas que surgen de experiencias traumáticas han sido definidos como trastorno por estrés
postraumático, TEPT, American Psychiatric Association, (1994). Recordemos que los síntomas del
TEPT en el DSM-VI se agrupan en la experiencia del trauma (criterio A), re-experimentación
(criterio B), evitación y anestesia (criterio C) e hiperalerta (criterio D).

Los individuos traumatizados llegan a estar obsesionados por las re-experimentaciones intrusivas
del trauma. Generalmente comienzan por organizar sus vidas alrededor de evitar las emociones
que estas intrusiones evocan (van der Kolk y Ducey, 1989).

La evitación puede tener diferentes formas, como mantener alejado el recuerdo, ingerir drogas o
alcohol para anestesiar los estados de perturbación emocional, o utilizar la disociación para
mantener alejadas de la conciencia las experiencias displacenteras. Esta evitación de disparadores
específicos está agravada por una anestesia generalizada para un amplio rango de respuestas de
los aspectos emocionales de la vida. A pesar del hecho que la evitación y la anestesia (criterio C)
sean colocadas juntas en el DSM-IV, la fisiopatología subyacente de la anestesia es muy diferente
del de la evitación (van der Kolk, 1994).

Aunque se propuso que el trastorno por estrés postraumático se incluyera dentro de los trastornos
disociativos, esto aún se encuentra en revisión (Spiegel y Cardeña 1993). Estos cuadros
relacionados tienen diferencias en la patología y existe todavía mucha confusión en el uso por
parte de los profesionales del término disociación. No obstante, siguiendo a algunos autores y a los
fines del presente trabajo el trastorno disociativo será presentado dentro del espectro de los
trastorno por estrés traumático (van der Hart, 2000).

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La primera viñeta corresponde al primer episodio ocurrido a los 16 años de edad, en una joven que
consulta a los 22. El relato surgió luego de la primera entrevista en la que consultaba por un
trastorno de alimentación5. En el mismo se observa una respuesta "desconectada" entre la
conducta que la lleva al vómito y el disparador de dicha conducta. Es la misma paciente quien
llama la atención sobre esto y lo menciona como la conducta de una `autómata'. La descripción
evidencia una desconexión del proceso emocional que le dio origen. El relato es congruente
emocionalmente, dado que la joven involucra emociones del presente en su descripción del
pasado, pero permanece ajena a la fuente emocional que desencadena la experiencia.

La segunda viñeta muestra cómo una joven de 24 años describe una conducta que realiza desde
su infancia. A la edad de 7 años aproximadamente aprendió que las tensiones producto de las
situaciones intensamente perturbadoras de su entorno se aliviaban frente al daño físico. Comenzó
pellizcándose y dándose pequeños golpes. Con los años éstos se transformaron en heridas
cortantes en las muñecas y antebrazos. El estado de perturbación inicial desaparece dejando paso
al alivio y la aparición de un estado autocrítico "desconectado" de la situación que origina la
conducta autodestructiva.

En la tercera viñeta se observa cómo una mujer de 40 años ha desarrollado una conducta que
también experimenta como "ajena" a sí misma, en la cual una parte de su yo se apodera de ella y
actúa con cierta independencia. Tiene conciencia del riesgo de ser vista en esos juegos, formados
por movimientos automáticos, expresiones gestuales y pensamientos relacionados a la situación
que los activa. Habitualmente estos juegos que se apoderan de ella están vinculados a momentos
de gran enojo e impotencia, frustración o dolor. Tienen su origen en juegos infantiles, aquellos en
los que se transformaba en personajes de historias de amor, de niños rescatados y reencuentros
con la familia de sus sueños. El límite entre aquellos juegos comunes en la infancia y el surgimiento
de conductas automáticas desconectadas de la paciente es impreciso y confuso. Hoy estos juegos
alternan con periodos de desconexión en los que pasa días enteros durmiendo.

Las tres pacientes presentan una clara perturbación emocional previa a la conducta autodestructiva
o disociada. La perturbación involucra un estado psicofísico de alerta. En las tres, estas conductas
se contraponen con el desarrollo adecuado del resto de esas áreas vitales. Las tres presentan
severos trastornos del apego. En los tres ejemplos se observa la disociación como mecanismo
subyacente a la conducta.

"La capacidad para disociar permite a estos pacientes desarrollar con éxito algunas áreas de su
vida; mientras que aspectos disociados de su yo contienen recuerdos relacionados al trauma que
frecuentemente dejan secuelas devastadores en la capacidad de manejar otros temas relacionados
con las relaciones interpersonales y las situaciones que involucran emociones perturbadoras (...)
Los sujetos con TEPT tienden a cierta restricción emocional, sus cuerpos continúan reaccionando a
ciertos estímulos emocionales y físicos como si hubiera una amenaza continua. Sufren así de
hipervigilancia, respuesta de alarma exagerada e inquietud (...) Las investigaciones han establecido
claramente que las personas con TEPT sufren de alarma autonómica condicionada a los estímulos
referidos al trauma. Sin embargo, evidencias de los años recientes también sugieren que muchos
individuos traumatizados sufren de alerta fisiológica extrema en respuesta a una gran variedad de
estímulos. Personas con TEPT tienden a reaccionar inmediatamente del estímulo a la respuesta,
con frecuencia sin darse cuenta qué los hace perturbar. Tienden a experimentar emociones
negativas intensas (miedo, ansiedad, rabia y pánico) incluso en respuesta a estímulos menores.
Como resultado, ellos tanto sobre-reaccionan como se congelan."6

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Las pacientes de estas viñetas, como muchos niños y adultos traumatizados, tienden a presentar
un fenómeno de hipervigilancia ligado tanto a situaciones específicas relacionadas al trauma como
a situaciones comunes de la vida cotidiana. Este fenómeno de hipervigilancia representa un
proceso psicológico y biológico complejo, en el cual la anticipación continua de amenazas
abrumadoras produce dificultades en la concentración y la atención. Estas dificultades producen
distorsión de los procesos de información. Las tres pacientes encontraban una gran dificultad para
realizar ciertas actividades que requerían de una atención y concentración continuada. El alerta
autonómico es una función muy importante para las personas ya que que les permite prestar
atención a situaciones potencialmente significativas. Sin embargo, en las personas que sufren de
hiperalerta crónico, el sistema nervioso autonómico pierde esta función.

La persistencia en la activación de alerta ante señales irrelevantes produce la pérdida de la función


de las sensaciones físicas como señal de estados emocionales. Por lo tanto, estímulos ambientales
neutros, y sensaciones físicas normales, pueden tener una significación nueva y amenazante. La
propia fisiología de la persona llega a ser el origen del miedo.

La incapacidad de los pacientes con TEPT para descifrar mensajes del sistema nervioso autónomo
interfiere en su capacidad para articular cómo se están sintiendo (alexitimia) y los hace tender a
reaccionar a su medio tanto exageradamente como con conductas inadecuadas. Después de la
experiencia traumática, muchas personas regresan a niveles tempranos de afrontamiento de
estrés.

De la primera viñeta podemos decir que la relación entre disociación y trastornos de la alimentación
es aún contradictoria. Para algunos autores la correspondencia entre ellos no existe o es baja
(Pope y Hudson, 1993; Lacey 1990) mientras que para otros la incidencia alcanza incluso al 69%
(Folson, Krahn, Canum, Gold y Silo, 1989).

La autoagresión de la segunda viñeta es una conducta muy frecuente, en especial en niños


traumatizados. Green (1978) encontró que el 41% de su muestra de niños abusados se entretenía
golpeándose la cabeza, mordiéndose, quemándose y autocortándose. El abuso en la infancia
contribuye fuertemente a la iniciación de conductas autodestructivas, pero la falta de la seguridad
en los vínculos es lo que las mantiene.

En los fragmentos presentados en las viñetas podemos observar elementos de despersonalización,


desrealización, alteración y confusión de la identidad que, junto con la presencia en los tres casos
de amnesia, configuran los puntos centrales del diagnóstico del trastorno disociativo (M. Steimberg,
1995)7.

Durante el tratamiento las pacientes reconocerán el contenido emocional intensamente perturbador


asociado a la conducta de autómata o desconectada que describen. Si bien la situaciones de las
viñetas son congruentes entre lo que expresan emocionalmente como perturbación y el suceso
descrito, encontramos falta de conexión entre el suceso y el disparador de dicha conducta, lo que
lleva a las pacientes a experimentarse a sí mismas como ajenas al suceso relatado, desconectadas
o como autómatas.

La experiencia de desconexión corresponde a la activación del mecanismo disociativo. A veces


como describí anteriormente, quedan disociados dos elementos mentales: el disparador (o el
estado físico-emocional) y la conducta. En términos de disociación estructural este proceso se
llama disociación primaria.

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En otros casos, los sujetos tienden a "desaparecer", pueden mirarse con cierta distancia de lo que
está ocurriendo, y lo llamamos disociación secundaria o peritraumática.

Por último, lo que van der Hart (van der Hart, van der Kolk y Boon, 1996) ha llamado "disociación
terciaria" se asocia a elementos de la experiencia traumática pueden ser organizados por un
estado separado de la mente, que puede iniciarse cuando un elemento particular de la experiencia
traumática es activado. Encontramos este fenómeno en los juegos de la tercera viñeta y en el DID
(Trastornos Disociativo de la Identidad, anteriormente llamados Trastornos de Personalidad
Múltiple), lo cual también ha sido descrito como una forma compleja de TEPT, con orígenes en
severas traumatizaciones de la infancia.

La capacidad para disociar permite a muchos de estos pacientes desarrollar un terreno de


competencia que les hace posible ser bastante exitosos en algunas áreas de la vida; mientras que
aspectos disociados de su yo contienen recuerdos relacionados al trauma.

La disociación puede ser una forma efectiva para continuar funcionando mientras el trauma está
ocurriendo, pero si continúa siendo utilizada luego de que el trauma agudo ha pasado, comienza a
interferir con el funcionamiento cotidiano.

Los síntomas de anestesia emocional son una parte central de las características del TEPT. Esta
anestesia emocional involucra disminución del interés en actividades, sentimientos de desapego de
los otros, y restricción afectiva (Foa, Davidson y Frances, 1999).

Esta descripción de la anestesia emocional y las características con la que se presenta en los
trastornos disociativos lleva a creer que estos pacientes no incluyen la emoción en el relato, ni en
sus conductas, cuando lo que lo que en realidad está disociado muchas veces es otro elemento del
proceso mental8.

Algunos teóricos e investigadores consideran que el hiperalerta es una parte de las respuestas en
niños y adultos traumatizados que alterna con anestesia emocional. Litz (1992) hipotetizó que la
anestesia puede resultar del agotamiento emocional producido por períodos prolongados de alerta.
Las investigaciones con adultos han mostrado que los síntomas de anestesia emocional están
fuertemente asociados con síntomas de hiperalerta. Más específicamente, se piensa que los
síntomas de anestesia emocional son causados por la depleción de los recursos cognitivos y
emocionales debido a al hiperalerta prolongado.9

El soporte para esta hipótesis proviene de una variedad de fuentes, incluyendo los modelos de
shock inescapable en animales y de humanos expuestos a sucesos traumáticos (Weems C F y col.
2003). Flack y col. recientemente han demostrado que los síntomas de hiperalerta están más
altamente asociados con anestesia emocional que otros síntomas del TEPT en una gran muestra
de veteranos de Vietnam (2000).

En cualquier caso, estas observaciones son corroboradas con la clínica de los trastornos de sujetos
traumatizados. Adultos y niños traumatizados presentan conductas autodestructivas como parte del
espectro de síntomas del efecto de esa traumatización. En mi experiencia clínica los niños
severamente traumatizados presentan mayor tendencia a las autolesiones. El proceso de
autoinjuria parece también formar parte del efecto del trastorno en el apego y el consecuente
desarrollo de un patrón de respuesta frente al estrés y las reminiscencias de la situación

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traumática.

Las características de anestesia emocional tienen un impacto clínico saliente, ya que producen
distrés personal y desmejoramiento en el funcionamiento interpersonal (Carrion y Steiner, 2000).

En el presente trabajo intentaré abordar alguna de las bases neurofisiológicas que presentan los
individuos traumatizados y los posibles aprendizajes que se desarrollan como forma de
afrontamiento de la re-experimentación, el hiperalerta y la anestesia. Es decir, las conductas
adaptativas que desarrollan los pacientes traumatizados para "resolver" los patrones de respuesta
del hiperalerta y la anestesia emocional.

Los casos presentados permitirán desarrollar algunas características de los pacientes con un
diagnóstico particularmente importante por la baja frecuencia con el que se lo detecta y el cambio
pronóstico de un diagnóstico adecuado: el trastorno disociativo, como expresión de un trauma.

La adecuada comprensión de la sintomatología permitirá encuadrar el trastorno disociativo y sus


diagnósticos diferenciales. El conocimiento del trastorno posibilitará no sólo su reconocimiento, sino
que posteriormente facilitará las posibles asociaciones entre disparadores de las conductas y
síntomas y los procesos que les da origen. Este análisis permitirá trabajar sobre un modelo que
opere tanto sobre los síntomas como sobre los disparadores de los mismos que mantienen la
sintomatología.

Bases neurofisiológicas de las respuestas frente al estrés extremo

A continuación presentaré algunas de las estructuras cerebrales básicas para la comprensión de


los efectos del trauma sobre los procesos neurofisiológicos de las emociones y los procesos
cognitivos.

1. El tallo cerebral y el hipotálamo están primariamente asociados con la regulación de la


homeostasis interna.

2. El sistema límbico está a cargo del mantenimiento del balance entre el mundo interno y la
realidad externa.

3. La neocorteza es responsable de analizar y de interactuar con el mundo externo. Es la parte


filogenéticamente más evolucionada del cerebro.

Se piensa generalmente que el circuito del tallo cerebral y del hipotálamo es, en su mayor parte,
innato y estable; que el sistema límbico contiene tanto un circuito innato como un circuito
modificable por la experiencia, y que la estructura de la neocorteza es la más afectada por el
estímulo ambiental (Damasio, 1995). El trauma puede causar cambios neurofisiológicos duraderos
o permanentes y parece afectar a las personas en múltiples niveles de su funcionamiento
biológico10.

El sistema límbico es la parte del sistema nervioso central que mantiene y guía las emociones y las
conductas necesarias para la autopreservación y la supervivencia de la especie (MacLean, 1985).
Tanto durante los estados de vigilia como durante los de sueño, las señales de los órganos
sensoriales continuamente viajan a través del tálamo; de aquí son distribuidos a la corteza cerebral
(donde afectan el pensamiento), a los ganglios de la base (donde afectan el movimiento) y al

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sistema límbico (donde afectan los recuerdos y las emociones) (Papez 1937). La mayor parte del
procesamiento de la información sensorial que llega ocurre fuera del darse cuenta consciente y
solamente la información novedosa, significativa o amenazante pasa selectivamente a través de la
neocorteza para una mayor atención.

Dentro de las estructuras más destacadas en el procesamiento de las emociones y cogniciones


encontramos:

· El tálamo es una estructura del lóbulo temporal, cuya función es la de retransmitir la información
que llega por el tallo cerebral a la corteza.

· El hipotálamo se ocupa de la organización y control del sistema nervioso autónomo.

· La amígdala es también una estructura del lóbulo temporal, encargada de dar la valencia
emocional a la información que entra al sistema nervioso. Además, se piensa que la amígdala
integra la representación interna del mundo externo en forma de imágenes en la memoria con la
experiencia emocional asociada de aquellos recuerdos (Calvin, 1990). Después de asignar el
sentido a la información sensorial, la amígdala guía la conducta emocional por las proyecciones al
hipotálamo, hipocampo y cerebro frontal basal (LeDoux, 1986, Ademac, 1991, Squire &
Zola-Moran, 1991, Pitman, 1989).

· El hipocampo es otra estructura del lóbulo temporal y se ocupa de la producción de contexto,


memoria y del aprendizaje novedoso. El sistema hipocampal es anatómicamente adyacente a la
amígdala y se cree que guarda en la memoria las dimensiones temporales y espaciales de la
experiencia. Juega un rol importante en la categorización y el depósito del estímulo que llega a la
memoria. El hipocampo es especialmente vital en la memoria de corto plazo -manteniendo in
mente una parte de la información por poco tiempo, después del cual llega a residir en la memoria
en forma más permanente o es inmediatamente olvidado. El correcto funcionamiento del
hipocampo es necesario para la memoria declarativa o explícita (Squire & Zola-Morgan, 1991). Ser
capaz de "aprender de la experiencia" depende, al menos en parte, de un buen funcionamiento del
proceso de memoria de corto plazo.

Encontramos aquí cuatro partes fundamentales del procesamiento de la información:

1. La información que llega desde los sentidos (visual, auditiva, olfativa, gustativa y táctil) al sistema
nervioso hace su primera estación en el tálamo y desde allí se dirige a la corteza sensorial
correspondiente para cada uno de los sentidos. El registro en la corteza sensorial es un registro
poco denso y por lo tanto no disponible para el recuerdo. Las asociaciones con otras estructuras
son las encargadas de dar un registro más duradero y permitir así la consolidación y posterior
recuperación del recuerdo en la memoria.

2. El hipocampo establece ciertas funciones básicas. La memoria hipocampal es una memoria de


tipo fáctica. Es la memoria que al alojarnos en un hotel, permite recordar el número de habitación
asignado y cómo llegar a ella, registrando en la memoria sólo un recuerdo débil. De la asociación
con otras áreas surgirá la consolidación de la memoria de los sucesos emocionalmente
significativos y de la información relevante para el sujeto, así como la del desarrollo de
aprendizajes novedosos.

3. La importancia de la amígdala cerebral en la valoración emocional fue sugerida inicialmente por

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Kluver y Bucy 11(1937) y Weiskrantz 12 (1956). La amígdala es un disparador de señales. Es una
estructura que permite diferenciar o establecer el valor emocional de una situación que requiere
una respuesta de alarma, temor o amenaza. La respuesta condicionada por miedo, mediatizada a
través de la amígdala, puede ser activada sin pasar por la conciencia (LeDoux, 1998).

4. La neocorteza es la parte más evolucionada de nuestro cerebro, la que nos permite establecer
los circuitos de planeamiento y organización.

Estas estructuras intervienen en el procesamiento de las emociones y las cogniciones. La


información desde los órganos de los sentidos llega a la amígdala, que es la que le da el valor
emocional a esa información, a través de las conexiones directas que la misma tiene con el tálamo
sensorial. Esta es la denominada ruta corta a la que hace referencia LeDoux (1998) y permite
entender por qué la respuesta emocional produce una conducta que no necesariamente tiene paso
obligado por el darse cuenta consciente o de las áreas cerebrales que dan cuenta de éste13. La
rápida respuesta emocional permite responder antes de saber qué es. Reaccionamos directamente
a ciertos estímulos sensoriales a través de una respuesta emocional rápida. Es preferible
reaccionar innecesariamente a un estímulo inocuo que no reaccionar a un estímulo peligroso y
poner así en riesgo la vida del sujeto.

Por otro lado, el tálamo sensorial envía información a la corteza sensorial y de allí se conecta con
la amígdala. Esto es lo que LeDoux (1998) denomina ruta larga, en oposición a la ruta corta de
conexión tálamo-amígdala. Esta vía involucra un proceso más largo, lo que produce una reacción
más lenta. A través de esta ruta la reacción sería más precisa debido a la intervención de las
estructuras que permiten la discriminación consciente de los estímulos, aunque más lenta en la
apreciación de la potencial amenaza. Ésta relación entre precisión y tiempo puede poner en peligro
al individuo.

Encontramos aquí dos puntos esenciales para la clínica. Por un lado, el valor adaptativo que
representan los miedos condicionados. Las respuestas de miedo condicionado permiten una
reacción rápida y en cierto sentido más eficaz. Por otro, la respuesta de miedo condicionado no
requiere paso obligado por la conciencia. Respondemos a los estímulos antes de saber si es bueno
o malo aquello a lo que reaccionamos.

Una situación traumática produce una reacción que deja una secuela a través del establecimiento
de una clave para la recuperación del recuerdo de la misma. Esa clave representa la puerta para la
reacción inmediata, como hacía referencia más arriba.

En los cuadros que forman parte del espectro de respuesta a situaciones traumáticas encontramos
un gatillo o disparador (imagen, cognición, emoción y/o sensaciones), que puede recorrer los pasos
del procesamiento de la información hasta alcanzar una respuesta inmediata que representa una
respuesta condicionada de preservación del sujeto.

Estas claves darán inicio al desarrollo de aprendizajes de conductas a través de las respuestas
automáticas activadas por las situaciones traumáticas. Sabemos claramente que los pacientes con
estrés postraumático y trastornos disociativos presentan respuestas de hiperalerta y evitación y
anestesia. La sintomatología polar (entre hiperalerta y anestesia) de este cuadro lleva a que los
pacientes desarrollen estrategias diferentes según el estado psicofísico predominante.

Las pacientes encontraron las asociaciones surgidas entre las conductas "desconectadas" de

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atracón, autoagresión y juego y los disparadores de las mismas. Estas representaban respuestas
adaptivas del pasado que al mantenerse se transformaron en disfuncionales y desadaptadas.

La amígdala se ve afectada en el estrés postraumático y los trastornos asociados, siendo


responsable de parte de la sintomatología del espectro de respuestas vinculadas a situaciones
traumáticas. Encargada del recuerdo emocional, deja de ser adaptativa para producir respuestas
maladaptadas en relación al nuevo contexto en el que responde.

La reacción innata junto con la respuesta aprendida por la sensibilización producto de la


experiencia de miedo ligada al trauma producirá una respuesta del sujeto que ha sido adaptativa en
el momento del suceso y ya no lo es en el presente. El déficit que encontramos en la respuesta del
hipocampo en el TEPT implica una pérdida del contexto en el que se producen dichas respuestas.
Esto equivale a una conducta emocional "amigdalina" y una respuesta "hipocampal" de
contextualización pobre, lo que también se expresa en gran parte de la sintomatología del TEPT y
los trastornos disociativos.

Sabemos a través de numerosas investigaciones que los niños y adultos traumatizados presentan
una reducción del volumen del hipocampo. "El volumen total del hipocampo del grupo con TETP
era, en promedio, 8,5% más pequeño que el grupo control. Estos hallazgos son similares a los
encontrados por (Bremner y col., 1995), quienes encontraron que los veteranos combatientes de
Vietnam tenían un volumen del 8% menos del hipocampo derecho que los sujetos control y que los
pacientes con TEPT con historia de trauma interpersonal tenían un volumen del hipocampo
izquierdo del 12% menos comparado con sujetos control."14

Los glucocorticoides que se liberan durante el estrés son los responsables del daño del hipocampo.
Se ha sugerido que el volumen hipocampal reducido en adultos es producto de la neurotoxicidad
de los glucocorticoides secretados bajo estrés (Sapolsky, Hideo, Rebert & Finch, 1990; MxEwen,
Gould & Sakai, 1992). El funcionamiento hipocampal disminuido causa desinhibición conductual e
hiperrespuesta a los estímulos ambientales (Altman, Bruner y Bayer 1983; O'keefe & Nadel 1978).

Resumiendo, la activación del sistema límbico en el estrés tiene dos momentos: uno relacionado a
la respuesta de alarma frente a la situación traumática, vía las aminas del estrés, y un segundo
momento más lento, ligado al efecto de estabilización y compensación del estado de alarma, vía
los glucocorticoides.

La amígdala como parte de nuestro sistema límbico genera un fenómeno que activa la corteza
adrenal. De este modo se libera epinefrina y norepinefrina que van a permitir generar una reacción
que nos prepara para la lucha o para la fuga. Por otro lado, se produce una liberación de
glucocorticoides, cuya función es la de compensar el impacto sobre el organismo de la situación de
estrés. Estas dos etapas de la respuesta biológica adaptativa al trauma y su estabilización producto
de la cronicidad de la situación traumática o de la secuela del mismo serían las responsables de los
síntomas de hiperalerta y evitación y anestesia emocional.

Emociones como proceso adaptativo

Para Darwin las emociones son parte del proceso de la evolución de las especies cumpliendo con
una función de comunicación al medio15. Son numerosos los autores que, siguiendo este criterio
adaptativo, han desarrollado un patrón de respuesta emocional como parte de un proceso
adaptativo innato y modelado por la experiencia (Nathanson 1996, Ekman, 1985).

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"Las emociones son patrones conductuales autonómicos que actúan para mantener la
homeostasis"16. Este ajuste es activo y requiere de algunos procesos para que se lleve adelante.
Las emociones representan también un mecanismo de señales permitiendo a los otros conocer que
algo esta ocurriendo.

Tomkins 17 (1963) reconoció que el llorar de los niños recién nacidos no ocurre porque el
organismo aprecie el mundo como un valle de lágrimas. Para el autor llorar implica un proceso aún
más complejo, que involucra lágrimas, movimientos musculares y la voz. Nathanson retoma esto y
plantea que en el mecanismo del "llorar subyacen algunos programas pre-escritos que pueden ser
accedidos sin control consciente". "Señales que viajan a través de las fibras bulbofaciales, mientras
que el llanto simulado o intencional involucra tractos corticofaciales18" (Nathanson, 1992).

De esta manera Nathanson hace referencia al modo de amplificación del estímulo que produce
movimiento más que llanto. Este movimiento actúa como una señal de respuesta al medio, y la
madre o el cuidador reconocen que algo ocurre y necesita ser reajustado.

Por ende, la emoción está interviniendo y determinando el proceso de adaptación con el medio,
tanto como la activación de un patrón de conducta interaccional. Ambos son indispensables en el
desarrollo del individuo.

En la referencia que hace Nathanson sobre las fibras que involucran el llanto automático e
intencional podemos entender que el objetivo que buscan uno y otro no sólo implica procesos
neurológicos diferentes sino que están destinados a producir un efecto diferente. Uno amplifica el
estímulo proveniente del medio de tal modo que permita acomodación, activando un proceso
adaptativo, mientras que el otro involucra la activación de un proceso interaccional, que una vez
aprendido va a tender a producir cambios en el medio. Esto pone de manifiesto el aspecto biológico
y psicológico de las emociones como parte de la adaptación y del desarrollo de los aprendizajes del
individuo.

De esta manera queda planteada la emoción como mecanismo adaptativo primordial que por un
lado no requiere de otros procesos para ser activado y que por otro, con la experiencia, desarrolla
aprendizajes que implican patrones conductuales e interaccionales.

El proceso adaptativo de las emociones presente en las viñetas podemos encontrarlo en la falta de
conciencia del nivel de perturbación que representa la automatización de una respuesta dada en la
situación de miedo o amenaza. En este proceso adaptativo las pacientes utilizan las emociones
como activadoras de una conducta de congelamiento o desconexión del estado de perturbación
previo, lo que les permite continuar con su vida. Las emociones activan ese proceso aprendido
congelando el estado de tensión y permitiendo continuar con su trabajo, estudio y relaciones
sociales.

Los procesos cognitivos son activados en zonas cerebrales diferentes de las que intervienen en el
surgimiento de la valoración emocional. Cuando la respuesta emocional se vuelve más intensa, en
el individuo se produce una interferencia entre los procesos cognitivos relacionados al
reconocimiento del contexto (procesados en el hipocampo) y la valoración y respuesta emocional
(procesados en la amígdala).

Bessel van der Kolk llamó a esta relación de funcionamiento entre la amígdala y el hipocampo
relación de "U" invertida19. Es decir, a mayor respuesta emocional de la amígdala mayor
interferencia del hipocampo en la lectura contextual de la situación. El individuo queda entonces

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inmerso en una respuesta emocional intensa sin comprensión contextual ni adecuado
procesamiento cognitivo de lo ocurrido debido a esta interferencia entre amígdala e hipocampo.

Las emociones que son activadas en el proceso de apreciación sensorial quedan "atrapadas" en el
procesamiento condicionado por las situaciones de estrés, activación emocional y
descontextualización de la situación que le dio origen.

La respuesta desconectada o de 'autómata' involucra la pérdida de comprensión cognitiva en el


momento de la conducta, así como de la clave que activa la respuesta emocional. A partir de allí el
funcionamiento se estabilizará debido al alivio de la perturbación en el momento del vómito en la
primera, la herida cortante de la segunda y el despliegue del juego que se produce en el tercer
caso. Las tres respuestas involucran el desarrollo de movimientos, emociones y cogniciones
asociadas y desconectadas del resto del proceso yoico.20

Efectos sobre la atención y memoria traumática

Algunos estudios sugieren que la memoria puede estar regulada por las hormonas relacionadas al
estrés que son liberadas por experiencias de alerta emocional (McGaugh, 1995)21. Esas hormonas
liberadas en el momento de la situación estresante producen efectos sobre la atención al mismo
tiempo que modulan la memoria.

Por un lado, se produce un efecto sobre la atención: la llamada respuesta de "foco sobre el arma"
(weapon focusing). "La información sobresaliente (el arma) parece capturar la atención de modo tal
que otros aspectos de la escena no son bien codificados en la memoria. El efecto de `foco sobre el
arma` es más pronunciado en personas que reportaron sentimientos de ansiedad cuando vieron el
arma. Estos hallazgos son consistentes con otras investigaciones que mostraron altos niveles de
ansiedad y que pueden conducir a un estrechamiento del foco de la atención."22

Por otro lado, se consolida un trazo de memoria que fija una "clave"23 o disparador del recuerdo
sin conciencia del mismo. Este fenómeno sobre la memoria tiene consecuencias vitales para la
vida de los individuos. Los mismos quedan expuestos a re-experimentaciones emocionales del
suceso sin reconocimiento conciente de la activación de las respuestas asociadas.

De esta manera se produce una consolidación del recuerdo emocional, que activará fenómenos de
flashbacks e hiper-respuesta emocional en el sujeto en el momento de la reminiscencia de la
situación traumática. Además, los cambios en la atención alterarán los procesos cognitivos y su
procesamiento llevando a depositar la información de manera alterada, tal como ha sido
experimentada en el momento traumático.

"Algunas de las dificultades experimentadas por veteranos de Vietnam que sufren de TEPT
también reflejan efectos de atención dirigida de traumas emocionales del pasado. Veteranos
traumatizados pueden estar crónicamente vigilantes e hiperalertas, y por lo tanto tender a tratar las
señales inofensivas del medio como amenazantes"24.

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Clínica de los efectos del trauma sobre los procesos emocionales, cognitivos y sistemas de
memoria

La joven de la primera viñeta se presenta todo el tiempo "sobrepreocupada" y en estado de alerta.


Los temas alrededor de los que se preocupa están relacionados con ella misma, los efectos que
ella puede generar en los otros, su apariencia física, y particularmente su "cabello".

Presenta un estado de hiperalerta emocional y a modo de una actividad obsesiva-compulsiva


cepilla su cabello cada mañana durante no menos de noventa minutos. Y a diferencia del
perfeccionismo de una modelo que cuida afanosamente su imagen, lo que espera es disimular la
"imagen monstruosa" que tiene de sí misma. Observa cada mechón de cabello. Su apariencia es el
foco de una preocupación excesiva en la que se destaca el estado de alerta experimentado en
cada momento que puede mostrar una imagen distorsionada de sí misma.

El trabajo con EMDR25 evidenció un estado de alerta asociado a las relaciones de apego de su
infancia. Este estado de alerta convive junta con una respuesta de anestesia emocional. Entre las
respuestas reguladoras del estrés se producen reacciones contrarias a las de alerta emocional
anteriormente descritas, que generan un deterioro de los procesos de memoria a través de la vía
de los moduladores del estrés, dejando un estado de "anestesia" emocional, para las situaciones
de la vida cotidiana.

Estos estados de alerta y de anestesia parecen constituirse en modalidades del funcionamiento


yoico. Cada estado del Yo parece activarse en un patrón neurohormonal predominante. El patrón
de conducta alternante entre el hiperalerta emocional y la anestesia convive sin que la paciente
pueda diferenciar la entrada y la salida de cada uno de ellos. Simplemente basta una imagen, que
puede actuar como disparador, para que se activen "recuerdos depositados y guardados como
imágenes, esencialmente 'instantáneas'26" .

La naturaleza fotográfica o cinematográfica de los recuerdos traumáticos puede sugerir que


ocurren cambios entre estrategias de detalle y holísticas durante la codificación y recuperación de
recuerdos traumáticos. Además, recuerdos declarativos pueden estar codificados en formas verbal,
pictórica y otras. Sin embargo, es posible que durante la traumatización, haya un cambio fuera de
la codificación verbal hacia la codificación sobre sistemas de memoria basados en formas
emocional, pictórica, auditiva y otras. (Crawford y Allen, 1983)27.

Estas imágenes podrían ser activadores suficientes en el paso entre un estado y otro, escapando a
la conciencia la "activación" de dicho cambio. Esto refuerza la conducta "impulsiva" del trastorno de
alimentación de la primera paciente, la conducta de autoinjuria de la segunda viñeta o el inicio de
los juegos del tercer caso.

La segunda paciente antes de cortarse experimenta un intenso estado de tensión. En la viñeta


relata una dificultad para conciliar el sueño. El trastorno del sueño está presente desde la infancia.

La paciente de los juegos experimenta antes de comenzar a jugar un fuerte estado de tensión y
ansiedad. Este estado implica un intenso malestar físico. También presenta un trastorno del sueño
desde la infancia que alterna entre las dificultades para conciliar el sueño y pasar largas horas
durmiendo, incluso días.

Recordemos que son frecuentes los trastornos del sueño en los niños traumatizados y pueden
representar un dato clínico destacado para detectar la presencia de estados de alerta relacionado a
situaciones traumáticas.

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Consideraciones para el tratamiento

En las tres pacientes se observaba un estado psicofísico singular previo al momento de


desencadenamiento de la conducta disociada. Este patrón conductual puede ser entendido en
etapas. Las pacientes experimentaban este estado, al que se referían concientemente y producía
la impresión de ser una "decisión" voluntaria de la conducta sintomática.

Esta primera etapa que podemos llamar de decisión fue experimentada desde minutos a horas
antes de la aparición de las conductas de vómito, autoinjuria o "juego". El común de estos estados
era la intensa perturbación emocional junto con la falta de conciencia del disparador de dicho
estado. Este patrón de funcionamiento también es observado en conductas adictivas y sexuales
"impulsivas" en trastornos disociativos, en los que el sujeto "conoce" el estado en el que se
desencadena la conducta sintomática.

En una segunda etapa aparece un estado de alivio emocional equivalente al estado producido por
opiáceos. Bienestar, alivio emocional, calma interna, reconocimiento de la conducta como
sintomática, y estado de reseteo28. La anestesia emocional tiene una correspondencia con este
segundo estado, con desconexión emocional y distanciamiento de la situación. Completando el
circuito que lleva al paciente al alivio de las emociones asfixiantes y que lo abrumaban.

Esto coincide con el estado hipotetizado por Litz (1992) y mencionado más arriba, con la inclusión
de un estado "aprendido" en la interfase entre el estado de hiperalerta y el de anestesia emocional.
Es decir, que el paciente aprende y desarrolla estrategias de afrontamiento más o menos exitosas
para cada uno de los estados, hiperalerta y anestesia. Además puede desarrollar aprendizajes en
la interfase de estos estados.

Una tercera etapa posterior al estado de alivio surge con características de distanciamiento de la
situación. El estado de alivio no deja de incluir una recriminación culposa del acontecimiento
llamado atracón, lesión cortante o juego. El distanciamiento emocional, la desconexión cognitiva y
la evaluación crítica completan esta etapa.

En la clínica he encontrado que la cronicidad de las situaciones traumáticas es un factor importante


en la activación de conductas de "anestesia" emocional. Además las investigaciones sugieren que
los individuos que experimentan trauma crónico tienen menor porcentaje de recuperación del TEPT
(Famularo et al., 1996; Green, 1985; Terr, 1991). La disociación es, por otro lado, un predictor del
desarrollo de estrés postraumático (Spiegel D, Cardena E y Spitzer R, 1993; Holen, 1993; Marmar
y colb, 1994; Koopman, Classen y Spiegel, 1994). Es decir, que la presencia de disociación en el
momento del trauma anticipa el desarrollo del trastorno. Los hallazgos encontrados por estos
autores en adultos se confirman en las observaciones en poblaciones infantiles. "La respuesta
inicial de los niños al trauma está frecuentemente caracterizada por hiperalerta fisiológico y
conductual y cuando el trauma es continuo, la respuesta puede complicarse por la disociación
(Perry et al., 1995; Carrion and Steiner, 2000).

El material surgido durante el tratamiento29 de las tres pacientes mostró situaciones altamente
perturbadoras de abuso emocional, físico y sexual, así como severa perturbación de la relación de
apego previa. Los padres de la primera y tercera paciente presentaban un funcionamiento de
apego inseguro, no resuelto/desorganizado y las hijas un funcionamiento de apego
desorganizado/desorientado30. Estas modalidades de apego fueron relacionados con el desarrollo
de trastornos por estrés postraumático y disociativos31.

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Recientes investigaciones han mostrado que el 80% de los niños abusados y niños que tienen
relaciones de apego desorganizadas/desorientadas, incluyen alteraciones no predecibles en la
aproximación y la evitación hacia sus madres como otras conductas conflictivas (freezing
prolongado, movimientos lentos "como debajo del agua") Lyons-Ruth (1991) . Personas en este
grupo también presentan déficit en la atención y la regulación de la emoción y conductas
impulsivas33.

Las pacientes además mostraron un MMPI-2 24 compatible con trastorno de estrés postraumático,
en los que ansiedades con predominio de sensaciones corporales dominaban la sintomatología.

Las experiencias que abruman los mecanismos de afrontamiento producen una modalidad de
registro diferente de las experiencias comunes. Piaget (1963) nos dice que las situaciones
traumáticas perturban los procesos de información y producen una modalidad de procesamiento en
niveles icónicos y sensoperceptivos. Al activar los procesos de información alternativos se activan
modalidades de registro que llevan al sujeto a sentirse "ajeno" al sentido de su propia experiencia,
al mismo tiempo que deja procesos de sensibilización emocional que activan respuestas intensas.
Por otro lado, según diferentes autores los sujetos severamente traumatizados presentan una
modalidad de registro predominantemente sensorial35.

Las experiencias traumáticas en estas pacientes, como en muchos otros individuos traumatizados
a muy temprana edad, producen modificaciones sobre el desarrollo. Las experiencias traumáticas
en la infancia constituyen lo que se ha dado en llamar la expectativa traumática. "La experiencia
traumática en la infancia contribuye a una esquematización del mundo, especialmente de
seguridad, confianza, riesgo, injuria, pérdidas, protección e intervención. La importancia de los
recuerdos traumáticos subyace en su rol de formar expectativas de recurrencia de la amenaza, de
fracaso de las intervenciones de protección y/o abandono, los cuales gobiernan la vida emocional y
las conductas del niño. La expectativa traumática provee una explicación para comprender las
consecuencias de largo plazo de la personalidad emergente del niño.36"

Esta expectativa va modelando la constelación de creencias y modo de experimentar el mundo,


además de crear un reforzamiento conductual para las respuestas emocionales ligadas a los
disparadores de las experiencias traumáticas.

La disociación en el proceso traumático

La disociación es una forma de codificar la información37 de las situaciones traumáticas. Una vez
que la experiencia abruma los mecanismos de afrontamiento habitual del sujeto la experiencia será
inevitablemente procesada de manera disociada38.

La disociación es vista como una proceso adaptativo LeDoux (2002)39. Este proceso de
adaptación al medio activa una serie de respuestas que serán procesadas de manera disociada,
por lo que serán recuperadas de la misma manera Lescano (2004)40, perdiendo la conexión entre
la conducta y el disparador que le dio origen, despojando parte del sentido de lo experimentado.

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La emoción es una parte del proceso que activa una respuesta adaptativa a través de la memoria
implícita. El estímulo emocional tiene dos consecuencias: "Una primera reacción emocional
(respuestas automáticas preprogramadas) y segundo, activación de sistemas motivacionales que
guían acciones (respuestas instrumentales que están basadas sobre aprendizajes pasados o
decisiones instantáneas)"41.

El "congelamiento" no es una elección sino una respuesta automática, una forma preprogramada
de resolver el peligro (...) La amígdala es la parte del sistema cerebral que controla las conductas
de congelamiento y otras respuestas defensivas en situaciones de amenazas, LeDoux (2002)42.
Cuando el sujeto está expuesto a una situación de peligro reacciona con una de estas tres
respuestas posibles: huida, pelea o congelamiento.

Considerando la teoría de los aprendizajes dependientes del estado, es posible que el paciente
evoque estados emocionales que producen un recuerdo relacionado a un estado en el que el
proceso de aprendizaje se realizó, llevándolo a reproducir el proceso involucrado en la experiencia
original.

Los estados mentales según los define Daniel Siegel43 hacen referencia a diferentes elementos
mentales de los que las emociones son parte. Estos estados mentales producen conductas
muchas veces complejas de manera automática, produciendo un reforzamiento de la ausencia o
disociación del origen y sentido de la misma, pero que alcanza para automatizar la respuesta
disociativa aunque la respuesta no sea adaptativa en el momento actual.

Conclusiones

La memoria implícita es la fuente de conductas no conscientes que conducen al sujeto a sentirse


"ajeno" al sentido que le dio origen. Los sistemas de memoria implícita "determinan" así la
activación de la conducta actual desconectada del proceso original de la experiencia. El paciente
intenta darle sentido a lo que le ocurre reforzando así la sensación de extrañeza de sí mismo,
construyendo "puentes" cognitivos que intentan explicar lo que les ocurre produciendo mayor
incongruencia de la experiencia.

La experiencia emocional del paciente traumatizado es completamente diferente a la de aquellos


que no atravesaron por dichas situaciones. Cuando se trata de un evento social o natural de
conocimiento público, como una catástrofe natural o producida por el hombre, conocemos la
importancia que puede adquirir el suceso para las víctimas del desastre. Pasado un tiempo para la
mayor parte de la población el acontecimiento pierde la importancia que el mismo adquirió para la
vida del sobreviviente.

Cuando se trata de víctimas "privadas" de trauma, como el abuso o la violencia intrafamiliar,


simplemente estas situaciones pueden pasar inadvertidas. En tanto que para aquellos que
atravesaron por los hechos guardan un registro "indeleble" de lo ocurrido. Cuando unos y otros,
víctimas públicas o privadas, se ponen en contacto dentro de los grupos sociales, la escuela, el
trabajo, las instituciones intermedias, los sistemas de salud, etc., la percepción de la realidad, el
punto de vista entre ellos no es el mismo, e incluso a veces es irreconciliable. Una mujer violada,
un niño abusado, un veterano de guerra y un sobreviviente de una catástrofe natural no presentan
la misma dimensión ni valoración emocional. Por tanto, los patrones de evaluación no serán los
mismos.

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"Desde aquella nefasta experiencia (haciendo referencia a un ataque violento y posterior violación)
las cosas no son iguales - relataba una joven- Todo es gris, estoy 'insensible' (anestesia
emocional). Además ya no me hago problema por situaciones menores por las que antes me
preocupaba."

La experiencia transforma los sistemas de sentido de los individuos. Las experiencias inusuales
crean condiciones de evaluación emocional y cognitivos diferentes.

Si imaginamos que estas experiencias involucran niños donde las situaciones inusuales
transforman el desarrollo de los sistemas de sentido comprenderemos que las valoraciones
presentan aún mayores diferencias. Los niños que crecen con patrones emocionales tan distintos
tendrán dificultades para expresar sus experiencias y los demás tendrán dificultad para comprender
de qué hablan los individuos traumatizados.

"Cuando camino por la noche por lugares peligrosos, sé que lo son, pero no siento ningún miedo.
Nunca he sentido miedo, excepto cuando todo aquello ocurrió", relataba un sujeto haciendo
referencia al abandono y abusos emocionales y físicos de los que había sido objeto a los nueve
años de edad.

Es difícil de creer que un niño de nueve años no haya sentido miedo en su vida, pero mirado desde
las experiencias traumáticas el sentido de amenaza ya no es el mismo. Para aquellos que han
experimentado violencia y maltrato el mundo y la valoración que tienen del mismo es diferente no
sólo porque pueden no sentir miedo en situaciones que la mayor parte de las personas lo sentirían,
sino porque pueden responder ante estímulos inofensivos como si se trataran de amenazas.

Los terapeutas debemos estar advertidos de los riesgos que involucran utilizar nuestros propios
sistemas de valoración emocional como patrón para medir el grado de conexión emocional de los
otros.

"Los síntomas de trastornos de personalidad y otros trastornos complejos asociados con


antecedentes de trauma en la infancia también necesitan ser entendidos desde un perspectiva del
desarrollo. Un estudio reciente de trastornos disociativos de la identidad en adolescentes (Dell &
Eisenhower, 1990) sugirió que el cuerpo central de las 'personalidades' se originó durante los años
preescolares. Los tres tipos centrales descriptos - temeroso, protector y vengativo/agresivo-
estaban asociados con episodios traumáticos específicos. Contrariamente a los estados
dependientes del modelo de la disociación, una aproximación de la psicopatología del desarrollo
consideraría que estos 'yos' están reflejando una rigidización y persistencia de fantasías de
intervención relacionadas con la edad, incorporadas en un solitario y coordinado rol play (Parker &
Gottman, 1989)45.

Finalizando, la primera paciente parte de un relato en el que aparece una respuesta condicionada
por situaciones traumáticas. Dicha experiencia puede ser relatada incluyendo la emoción
relacionada a la misma. Lo que aparece oculto a la conciencia son los disparadores de la conducta
que marcan el comienzo del trastorno de alimentación y las claves que mantienen la
sintomatología. Aparecerán durante el tratamiento diferentes situaciones traumáticas no asociadas
al presente. Estas situaciones dejaron efectos sobre los procesos cognitivos y respuestas
emocionales que activan estas conductas.

El trastorno disociativo involucra a través de las modificaciones de la neurofisiología trastornos en

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la memoria, en las emociones, en los procesos cognitivos y por supuesto en las conductas.

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Notas

3 La paciente se produjo un corte en el antebrazo de aproximadamente 5 cm. de longitud y 0,4 cm.


de profundidad.

4 Los juegos, como lo llama la paciente, consisten en: una actuación en estado de trance
auto-hipnótico acompañado de movimientos corporales, contorsiones y expresiones faciales, junto
con sonidos gutural

5 Ver bibliografía especializada por la incidencia de los trastornos de alimentación como procesos
comórbidos con los trastornos disociativos y los errores diagnósticos entre estos.

6 Traumatic Stress. The Effects of overwhelming Experience and Mind, Body, and Society. van der
Kolk B., McFarlane A., and Weisaeth L. The Guilford Press. New York. 1996.

7 Steinberg M, MD. Handbook for the Assessment of Dissociation. A Clinical Guide. 1995.

8 Lescano, R. La disociación: una respuesta adaptativa al trauma. En Trauma y EMDR: un nuevo


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9 A Prospective Test of the Association Between Hyperarousal and Emotional Numbing in Youth
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10 Traumatic Stress. The Effects of overwhelming Experience and Mind, Body, and Society. van
der Kolk B., McFarlane A., and Weisaeth L. The Guilford Press. New York. 1996.

11 Kluver, H., and Bucy, P. Psychic blindness y other symptoms following bilateral temporal
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12 Weiskrantz, L. Behavioral changes associated with ablation of the amygdaloid complex in


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13 The emotional Brain. The Mysterious Underpinnings of Emotional Life. pag. 165. LeDoux J.
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14 Attenuation of Frontal Asymmetry in Pediatric Posttraumatic Stress Disorder. Biol. Psychiatry.


50: 943-951. Carrión V. y col. 2001.

15 Darwin Ch. The expression of the emotion in animals and man. 1965 (publicación original en
1872). Chicago. University of Chicago Press.

16 La Función de la conducta animal en infantes. En The Psychology and Biology of Emotion.


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17 Tomkins, S.S. Affect, imagery, consciousness, vol. 1: The positive affects. 1962 y vol. 2: The
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18 Nathanson, D.L. Shame and pride Affect, sex, and the birth of the self. New York: Norton. 1992.

19 Traumatic Stress. The Effects of overwhelming Experience and Mind, Body, and Society. van
der Kolk B., McFarlane A., and Weisaeth L. The Guilford Press. New York. 1996.

20 Idem van der Kolk.

21 McGaugh, J.L. Emotional Activation, Neuromodulatory Systems, and Memory. En Memory


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22 Searching for memory. The brain, the mind, and the past. Schacter, D. Basic Books. 192-217,
1996.

23 Toward an Empirical Definition of Pediatric PTSD: The Phenomenology of PTSD Symptoms in


Youth. Carrion V., Weems C., Ray R., and Reiss A.

24 Searching for Memory. The brain, the mind, and the past. Schacter D. Basic Book. 1996.

25 EMDR sigla en inglés del método de desensibilización y reprocesamiento a través de


movimientos oculares.

26 Idem, Searching for Memory. The brain, the mind, and the past.

27 Enhanced visual memory during hypnosis as mediated by hypnotic responsiveness and

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cognitive strategies. Journal of Experimental Psychology: General 112: 662-685. Crawford, H.J.,
Allen, S.N. 1983.

28 Llamo estado de reseteo analógicamente en referencia al estado en el que el paciente siente


que el circuito sintomático se ha completado. Generalmente dispuesto a reiniciar el proceso
buscando el control conductual o el cambio con posibilidades de activar todo el circuito
nuevamente.

29 Las tres pacientes fueron tratadas con diferentes técnicas, entre ellas EMDR. Ésta última es la
que mostró mayor eficacia en la comprensión de los procesos subyacentes a las situaciones
traumáticas.

30 Hesse, E., & Main, M. Unresolved/disorganized responses to trauma in non maltreating parents:
Previously unexamined risk factor for offspring. Psychoanalytic Inquiry, 19.

31 Ogawa, J.R., Sroufe, L.A., Weingeld, N.S., Carlson, E.A., & Egeland, B. Development and the
fragmented self: Longitudinal study of dissociative symptomatology in a nonclinical sample.
Development and Psychopathology, 9, 855-880. 1997; Carlson, E. A prospective longitudinal study
of disorganized/disoriented attachment, Child Development, 69, 1107-1128, 1998.

32 Lyons-Ruth K. Rapprochment or approchement: Mahler?s theory reconsidered from the vantage


point of recent research in early attachment relationships. Psychoanalytic Psychology, 8, 1-23. En
Traumatic Stress. The Effects of overwhelming Experience and Mind, Body, and Society. van der
Kolk B., McFarlane A., and Weisaeth L. The Guilford Press. New York. 1996.

33 Ogawa y col. (1997); Carlson, E. (1998); Yehuda and McFarlane. Conflict between current
knowledge about posttraumatic stress disorder and its original conceptual basis. American Journal
of Psychiatry, 152, 1705-1713. 1995.

34 Multifasic Minnesota Personality Inventory.

35 Rothschild B The Body Remembers. W.W. Norton & Company. 2000.

36 Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body and Society. Bessel
van der Kolk, Mcfarlane A, and Weisaeth L. 349-350. 1996.

37 Ver Disociación: una respuesta adaptativa. En Trauma y EMDR: un nuevo abordaje de


tratamiento.

38 Idem. Trauma y EMDR: un nuevo abordaje de tratamiento.

39 Synaptic self. How Our Brains Become Who We Are. Penguin Books Canada Ltd, Toronto,
Ontario, Canada. LeDoux, J. 2002.

40 Biología de los procesos mentales. En Trauma y EMDR: un nuevo abordaje de tratamiento.


EMDRIA Latinoamérica. Buenos Aires. Lescano R. 2004.

41 Idem LeDoux. Synaptic Self.

42 Idem LeDoux. Synaptic Self.

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43 Siegel D. The Developing Mind. How Relationships and The Brain interact to shape Who We
Are. New York. 1999.

44 Para una ampliación del tema ver Estados del Yo de la Lic. Maquieira S. en Trauma y EMDR: un
nuevo abordaje de tratamiento. EMDRIA Latinoamérica. Buenos Aires. 2004.

45 Dell P. y Eisenhower JW. Adolescent multiple personality disorder: A preliminary study of eleven
cases. Journal of the American Academy of Child ad Adolescent Psychiatry, 29: 359-366. En
Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body and Society. Bessel van
der Kolk, Mcfarlane A, and Weisaeth L. 352. 1996.

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