Sunteți pe pagina 1din 5

CIROZA HEPATICA= reprezinta stadiul final de evolutie al hepatopatiilor cronice

-progresiva si ireversibila
-pierderea arhitecturii ficatului:- CLASIFICARE MACROSCOPICA:
inflamatie,necroza,fibroza,regenerare. După marimea ficatului :Normotrofica , Hipertrofica ,
PATOGENEZA: Atrofica
1.Moartea celulara – necroza celulara datorata Criteriul morfologic:
agresiunii directe a agentilor patogeni, secundara -micronodulare – caracterizate prin septuri fibroase groase care
unor mecanisme imune sau prin exacerbarea despart nodulii de regenerare mici (< 3 mm), egali ca
apoptozei dimensiuni; (Alcoolism , obstructii biliare, hemocromatoza )
-necroza trebuie sa se produca in timp si sa nu fie -macronodulare – noduli de regenerare de diferite marimi (> 3
masiva mm), despartiti de septuri fibroase
-secundar necrozei se produce colapsul (Post-virale, b. Wilson, medicamentoase, vasculare (boala veno-
parenchimului. ocluziva, sdr. Budd-Chiari, “ciroza” cardiaca)
2.Fibroza – urmeaza traiectul necrozei -mixte – cu caractere comune primelor 2 forme; sunt la inceput
3.Regenerarea celulara=noduli compresiune pe micronodulare, iar pe parcurs apare regenerarea celulara si
sistemul vascular, HTP noduli mai mari, care schimba aspectul
ETIOLOGIE:Alcool , Hepatite virale B,C TABLOU CLINIC:
si D, Droguri / toxine , Hemocromatoza , Ciroza hepatica poate fi:
Boala Wilson, Deficit de α1-antitripsina Compensata
-Hepatite autoimune , Steatohepatita -asimptomatica / simptomatologie nespecifica (sdr. dispeptic, astenie)
nonalcoolica - semne/simptome ale etiologiei CH
- Obstructii biliare:ciroza biliara primitiva+ Decompensata -parenchimatos , -vascular
-ciroza biliara secundara Simptomatologia este data de:
-Obstructie venoasa:=sindrom Budd-Chiari, 1.Disfunctia parenchimatoasa: sd. neurasteniform, scadere ponderala,
boala venoocluziva hepatalgii, febra (citoliza intensa), prurit, epistaxis, gingivoragii.
Insuficienta cardiac:=ICC dreapta, 2.Hipertensiunea portala: discomfort, meteorism abdominal, ascita,
insuficienta tricuspidiana HDS.
-Malnutritie: bypass jejunoileal, gastropl
EXAMEN OBICTIV: 2.PALPARE 3.PERCUTIE
1.INSPECTIA: - hepatomegalie, -matitate de tip
- icter sau subicter sclerotegumentar consistenta crescuta, lichidian,deplasab
- stelute vasculare, telangiectazii, eritem palmar suprafata neregulata, ila pe
- buze carminate margine anterioara flancuri(ASCITA)
- echimoze, purpura, hematoame ascutita
- prezenta circulatiei colaterale pe abdomen - splenomegalie
- ascita, edemele gambiere - hernie ombilicala
- atrofia musculara (+ ascita Þaspect de paianjen) reductibila/ireductibila
- modificări endocrine: ginecomastie, pilozitate de tip ginoid la
barbat,atrofie testiculara,amenoree
BIOLOGIC: -tulburările metabolismului lipidic: = lipidele totale ,
1.Sd. inflamator=gama globulinelor şi a Ig de tip colesterolul , trigliceridele
policlonal -tulburările metabolismului glucidic
2. Sd. hepatocitolitic: transaminazelor ( AST, ALT) 4. Sd. Bilioexcretor/colestatic: Bil totale, eventual
3. Sd. hepatopriv: fosfatazei alcaline şi a GGT.
-ltulburările metabolismului protidic: = serumalbuminele , +/- Hipersplenism: anemie, leucopenie,
factorii de coagulare –timpii de coag ,fibrinogenul trombocitopenie.

INVESTIGATII PARACLINICE: Scintigrafia nu oferă date patognomonice


Ecografia poate sugera ciroza pentru ciroza
-neomogenitatea ficatului, -nodularitatea, -marginea boselata CT cu s contr=evidentiaza dimensiunea
-hipertrofia lobului caudat ficatului, nodularitatea, dilatarea portei,
-dilatarea venei portei si splenice circulatia colaterala, eventuala ascita.
-splenomegalia Avantaj: poate diferentia nodulii de regenerare
-in cazul decompensarii evidentiaza ascita de cancerul hepatic incipient.
-Nu releva activitatea bolii si nici gradul de fibroza
-specificitate si sensibilitate mica in stadiile precoce ale bolii RMN nu furnizeaza informatii suplimentare
-utila pentru diagnosticul precoce al hepatocarcinomului EDS+EDI=poate evidentia consecintele
Ecografia Doppler: hipertensiunii portale (varice esofagiene,
-evalueaza hemodinamica in vena porta si in venele hepatice; gastrice, rectale), gastropatia hipertensiva,
-evidentiaza trombi, sunturi spontane porto-sistemice, fistule arterio- ectazie vasculara antrala, ulcere.
venoase; ECOENDOSCOPIA=Evidentiaza circulatia
-masoara gradientul porto-cav; colaterala la nivelul esofagului si cardiei.
VARICELE ESOFAGIENE(semn de HTP)
Clasificarea Societăţii Japoneze de Endoscopie: GASTROPATIA
Grd. I: varice mici care dispar la insuflaţia cu endoscopul. PORTALHIPERTENSIVĂ:
Grd. II: varice care nu dispar la insuflaţia cu endoscopul - aspect mozaicat (piele de şarpe)
Grd. III: varice mari care obstruează parţial lumenul esofagian - aspect hiperemic (vărgat)
- Varice fundice. - aspect de rash scarlatiniform
Forme severe: spoturi hemoragice difuze şi
sângerare gastrică difuză.
TRATAMENT CH COMPENSATE: COMPLICATII CH:
Tratamentul etiologic: =evitarea alcoolului, tratamentul antiviral Sindrom ascito-edematos
Tratamentul patogenic: flebotomia in hemocromatoza, , D- Peritonita bacteriana spontana
penicilamina in Wilson, , imunosupresoare in formele autoimune. Sindrom hepato-renal
Tratamentul de prevenire a progresiei bolii:silimarina, acid Encefalopatia hepatica
ursodeoxicolic, etc… Hemoragia digestiva superioara
Terapie suportiva: Dieta echilibrata cu ajustarea aportului de proteine Cancerul hepatocelular
sau sare la nevoie , Activitate fizica moderata , Reorientare profesionala
ASCITA(prezenta de lichid in cav.peritoneala)
CLINIC:=se poate instala brusc (factor CAUZE FRECVENTE:
precipitant) sau insidios, Ciroza hepatica
simptomele - în functie de cantitatea de Carcinomatoza peritoneala (cancer digestiv sau genital)
lichid si rapiditatea acumularii TBC peritoneala
 dureri abdominale Insuficienta cardiaca globala
 senzatie de tensiune abdominala CAUZE RARE:
 dispnee Peritonita microbiana
 subclinic: cresterea in greutate Sindrom nefrotic
 in 5-10% din cazuri - acompaniata de HTP de origine subhepatica (tromboza venei porte) sau suprahepatica
hidrotorax, de regula stang. (sindromul Budd-Chiari)
 Edeme periferice: urmare a Obstacol in circulatia limfatica( tumori , adenopatii, traumatism)
hipoproteinemiei si compresiunii Hemoperitoneul
venelor cave inferioare de catre Peritonia biliara
lichidul ascitic. Pancreatita acuta
Pericardita constrictiva

DIAGNOSTIC PARACENTEZA
DIFERENTIAL locul : fosa iliaca stanga, pe linia spino-ombilicala ,
-obezitate la unirea 1/3 distala cu 2/3 proximale, in plina matitate percutorie
-meteorism scop:
-glob vezical - diagnostic (se extrag numai 50 - 100 ml)
-uter gravid - terapeutic (evacuarea unei ascite sub tensiune)
-tumori aspect : serocitrin vs. purulent, hemoragic, lactescent, chilos
-etiologia ascitei. conţinutul în proteine: transsudat vs. exudat
- lichid serocitrin
- Rivalta negativ
- conţinut în albumine < 2,5 g‰
- serum-ascitic albumin gradient (SAAG) > 1.1 g/dL
(portal hypertension)
- conţinut celular redus (25-200 cel/mm3)
- bacteriologic – lipsa germenilor şi culturi negative;

SAAG>1,1g/dl: SAAG<1,1g/gl:
Ciroza hepatica Carcinomatoza perioneala
Hepatita alcoolica Tuberculoza peritoneala
Ascita cardiaca Ascita pancreatica
Metastazele hepatice Ascita biliară
Insuficienta hepatica fulminanta Sindromul nefrotic
Sindromul Budd-Chiari Vasculitele
Tromboza de vena porta Hipoalbuminemia (denutritie, sdr nefrotic, enteropatia
Boala veno-ocluziva exudativa)
Steatoza acuta de sarcina
TRATAMENT: -diuretice de ansa – Na-ureza si K-ureza: furosemid
1. Repausul la pat 4. Paracenteza evacuatorie =Ascita in tensiune
2.Dieta hiposodata -Ascita refractara la tratament diuretic in doze maxime -
3. Tratament diuretic=diureticele antialdosteronice - (400mg Spironolactona, 160 mg Furosemid)
economisatoare de K; Na-ureza redusa: spironolactona -Contraindicatii la tratament diuretic
SDR.HEPATORENAL=IR functionala in CH avansata (cu ascita)
-Morfologic rinichi normal
-Cauza: ischemia renala - poate fi declansat de hipovolemie (diureza excesiva, paracenteze, HDS, infectii, PBS)
CRITERII DE DIAGNOSTIC
-creatinina serica >1,5mg/dl
-lipsa imbunatatirii creatininemiei dupa 2 zile de la sistarea diureticelor si expansiunea volemica cu albumina PEV
-absena unor tratamente actuale sau recente cu medicatie nefrotoxica
-absenta unei boli renale parenchimatoase
TRATAMENT: Transplant hepatic

PERITONITA BACTERIANA SPONTANA


(Suprainfectarea lichidului de ascita)
Etiologia : monobacteriana (E. Coli, Klebsiella) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
Clinica + paracenteza: =Peritonita secundara - perforatie/inflamatie organ
Acut: febra, frison, dureri abdominale, intraabdominal
greata/varsaturi , leucocitoza, ascita tulbure ,  flora polimorfa
decompensare CH (encefalopatie, HDS)  PT > 2,5g %
Subacut:ascita rezistenta la terapie, leucocitoza,  glucoza < 50mg %
degradarea functiei hepatorenale (EH)  LDH > 225 ui/L
Diagnostic pozitiv : TRATAMENT PBS:
PBS : cultura + monobacteriana  Antibioterapia
PMN > 250/mmc, in absenta peritonitei prin  Cefalosporine de a III-a generatie, cu preferinta pentru
perforatie/inflamatie organ intraabdominal cefotaxim i.v. deoarece nu are actiune nefrotoxica.
 amoxicilina-acid clavulanic sau ciprofloxacin i.v. urmate de
Bacterascita monobacteriana non-
administrare orala
neutrocitara (11%): cultura +PMN < 250/mmc  Albumina umana PEV
Ascita neutrocitara culturo-negativa :cultura  Profilaxie: la pacienţii cu antecedente de peritonita
–, PMN > 250/mmc, fără ATB/alta sursa de bacteriana spontana, episod de hemoragie digestiva
PMN (TBC, neo) superioara sau cu proteine < 1g/dl în lichidul de ascita se
recomanda profilaxia cu norfloxacin sau ciprofloxacin.
ENCEFALOPATIA HEPATICA
= sindrom neuropsihic complex STADIALIZARE WEST-HAVEN
caracterizat prin modificari ale 0. Lipsa modificărilor de personalitate şi de comportament. Lipsa asterixis-
personalitatii, ale starii de constienta si lui
a functiilor intelectuale si motorii I . Hipersomnie, insomnie sau inversarea ritmului somnului. Lentoare
-semne neurologice variabile (cel mai psihomotorie, deficit al atentiei, iritabilitate, modif. psihoemotionale
comun este flapping tremor sau (euforie sau depresie), tulburari de coordonare. Asterixis prezent.
asterixis). II. Apatie sau letargie, dezorientare intermitenta temporo-spatiala,
-Apare la subiectii cu tulburari severe dizartrie, vorbire monotona, ataxie. Asterixis prezent.
ale functiei hepatice si/sau sunturi III. Dezorientare majora, comportament bizar, neadecvat-excentric,
porto-sistemice spontane sau produse agresiune, semistupor-stupor. Hipo- sau hiperreflexie, reflexe patologice.
chirurgical Asterixis în general absent.
Patogenie: ↑ amoniemiei IV. Coma cu (IVa) sau fara (IVb) raspuns la stimuli durerosi
TRATAMENT: Tratamentul factorilor precipitanti:
-Internare în sectia ATI, Intubare , -HDS, Sepsis, Medicatie activa SNC, Constipatie
Sonda urinara, naso-gastrica -Ileus, ocluzie intestinala , HCC
-Fluide, electroliti , Limitarea -Scaderea continutului produsilor azotati din intestin
diureticelor -Clisme evacuatorii , Laxative (Lactuloza)
-Prevenire escare , Suport -Antibiotice neabsorbabile (α-rifaximina)
nutritional -Amoniofixatoare , Acid glutamic (Multiglutin)
-Restrictie proteica , Proteine -Acid aspartic (Aspatofort)
vegetale mai putin aminogene -Combinaţii arginina-glutamat, ornitin-aspartat (HepaMertz)
HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA
Cauze HDS la pacientul cirotic : HDS VARICEALA:
-VE = 66% -UG/D = 10% - 20% (10x) Riscul de sangerare depinde de:
-gastropatia portalhipertensivă = 15% marimea VE
-s. Mallory – Weiss prezenta spoturilor rosii (red spots)-stigmate de sangerare
-tumori : 4% clasa Child in care este plasat pacientul
Clinic: hematemeza +/- melena sau chiar hematochezie in  TA sistolica> 90 mm Hg
HDS cataclismica. Poate fi insotita de semne de soc  Protectia cailor respiratorii
(tahicardie, hipotensiune arteriala) sau de manifestari ale  Oxigenoterapia
decompensarii CH  Medicatie vasoconstrictoare arteriala
Tratament nespecific: (somatostatina)
Asigurarea a două linii venoase periferice şi administrarea  Antihemoragice coagulante (vitamina K,
de sange, solutii cristaloide sau coloide in scopul asigurării adrenostazin, etamsilat)
unei perfuzii sistemice adecvate  Antisecretorii injectabile
 hematocrit 27-30%  Antibioprofilaxie (prevenirea infectiilor)
 hemoglobina 8-10g/dl  Prevenirea encefalopatiei (lactuloza)
HEPATOCARCINOMUL=90-95% din formatiunile tumorale primitive hepatice,
=este o complicatie a cirozei hepatice → simptomatologia proprie este mascată de cea a “bolii de bază”

Principalele simptome: Hepatocarcinomul-posibilitati terapeutice:


agravarea bruscă a CH Curative - rezectia, ablatia, transplantul
apariţia (descoperită de pacient) a unei formatiuni Paliative : denaturarea prin injectarea percutană de
superficiale in epigastru sau hipocondrul drept alcool, termodenaturarea prin radiofrecventa, embolizarea
prezenta sindroamelor paraneoplazice arteriala terapeutica
pacient asimptomatic, descoperit la un examen de rutina Chimioterapia sistemica
Transplant hepatic:=pentru END STAGE LIVER
SIMPTOME:=febra, inapetenta , scadere ponderala , DISEASE (pacientul are un prognostic infaust pe termen
varsaturi lung, mediu si uneori chiar scurt)
greata , fatigabiliatate , astenie fizica  lista de asteptare - criterii diferentiate
SEMNE:  indicatii individualizate in functie de :
Ale cirozei decompensate =Icter , Encefalopatie ,Ascita /  etiologie
anasarca ,Efractie variceala , Masa abdominala palpabila  comorbiditati asociate
sau hepatomegalie  severitate afectarii hepatice
Manifestari extrahepatice =Metastaze (osoase,  centru de transplant
pulmonare, carcinomatoza peritoneala)=Fenomene
 sistem de asigurari de sanatate.
paraneoplazice - rare