PERSPECTIVAS EN GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Y HEPATOLOGÍA

Diarrea Crónica: Diagnóstico y Manejo

* Departamento de Medicina Interna, División de Gastroenterología, Baylor University

Medical Center, Dallas, Texas; ‡Division de Gastroenterología y Hepatología,
Departamento de Medicina Interna, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota; Y
§Departamento de Medicina, Sección de Gastroenterología y Hepatología, Baylor
College of Medicine, Houston, Texas.

La diarrea crónica es un problema común que afecta hasta el 5% De la población en

un momento dado. Los pacientes varían en su Definición de diarrea, citando la
consistencia de heces sueltas, Aumento de la frecuencia, urgencia de evacuaciones
intestinales o incontinencia Como síntomas clave. Los médicos han utilizado Aumento
de la frecuencia de defecación o aumento de las heces Peso como criterios principales
y distinguir la diarrea aguda, A menudo debido a infecciones agudas autolimitadas, de
infecciones crónicas Diarrea, que tiene un diagnóstico diferencial más amplio, por
Duración de los síntomas; 4 semanas es un corte de uso frecuente. Los clústeres y
configuraciones de síntomas pueden usarse para Probabilidad de causas particulares
de diarrea. Intestino irritable Se puede distinguir de algunas otras causas de Diarrea
crónica por la presencia de dolor que alcanza un pico antes Defecación, se alivia por
defecación y se asocia con Cambios en la forma o frecuencia de las heces (criterios de
Roma). Los pacientes con diarrea crónica suelen necesitar alguna evaluación, Pero la
historia y el examen físico pueden ser suficientes para Terapia directa en algunos. Por
ejemplo, dieta, medicamentos y Cirugía o radioterapia pueden ser causas importantes
de Diarrea crónica que se puede sospechar sobre la base de la historia solo. La
prueba está indicada cuando hay características de alarma, Cuando no hay una causa
obvia evidente, o el diferencial Diagnóstico necesita una mayor delineación. Pruebas
de sangre y Heces, endoscopia, estudios de imagen, histología e Todas las funciones
tienen que desempeñar pero no todas son Cada paciente. La clasificación de los
pacientes después de una Permitir más pruebas dirigidas y un diagnóstico más rápido.
La terapia antidiarreica empírica puede usarse para mitigar Síntomas en la mayoría de
los pacientes para quienes un tratamiento específico no está disponible.

Palabras llave: Diarrea; Definiciones; Clasificación; Dieta; Diagnóstico Pruebas;

Terapia.

Esta perspectiva clínica aborda la definición, La patogénesis, el diagnóstico y el

tratamiento de la Diarrea, que se basa en una revisión sistemática producida Para el
Congreso Mundial de Gastroenterología en 20131 y Actualizado por los autores en
2016. Quince preguntas clínicas Se presentan, seguidas de 24 recomendaciones
pertinentes Preguntas con pruebas de apoyo. En muchas instancias No hay evidencia
de alta calidad que apoye la Recomendaciones, y eso es notado. Una búsqueda de
PubMed para los años de 1975 a 2015 fue Mediante los siguientes términos de
búsqueda y Subregiones como "diarrea", "análisis de heces", "irritable" Síndrome de
intestino "," diarrea crónica Y diagnóstico ", "Diarrea crónica Y terapia", y "pruebas de
aliento". Y los metanálisis se les dio prioridad Cada tema cuando está disponible,
seguido por la evidencia del ensayo clínico. El sistema GRADE fue utilizado para
evaluar la fuerza De las recomendaciones y la calidad general de las pruebas. 2 Una
recomendación se clasificó como "fuerte" cuando Los efectos deseables de una
intervención superan claramente Los efectos indeseables y como "condicional" cuando
hay Incertidumbre sobre las compensaciones. La calidad de la evidencia (Desde
"alto"), lo que implica que la investigación Probable que cambie la confianza de los
autores en Conclusión o en la estimación del efecto) a "moderado" (Es poco probable
que una investigación posterior tenga un Conclusión, pero podría tener un impacto en
la estimación Efecto) o "bajo" (se esperaría más investigación Tienen un impacto
importante en la estimación del efecto o Podría cambiar la conclusión por completo).
Para cada Recomendación, la fuerza es abreviada como "1" (fuerte) O "2"
(condicional) y la calidad de la evidencia como "a" (alta), "B" (moderada) o "c" (baja).

¿Cómo se define la diarrea crónica?

Recomendaciones

1. Los pacientes definen la diarrea como heces blandas, Frecuencia de las heces o
urgencia; Los médicos deben tener en cuenta Precisamente lo que el paciente quiere
decir. (1b)

2. La diarrea crónica se define por una duración de> 4 semanas. (2b) La diarrea puede
referirse a la urgencia o alta frecuencia de heces, Aunque la mayoría de los pacientes
usan el término para describir cambios en Consistencia (heces sueltas o líquidas) .3
De hecho, la defecación frecuente Con consistencia normal se denomina
pseudodiarrhea; Por lo tanto, la forma anormal de las heces y no la frecuencia debe
ser Utilizado para definir la diarrea. La mayoría de los episodios diarreicos en los
países Agudos y autolimitados y generalmente se deben a infecciones. En Pacientes
inmunocompetentes, diarrea infecciosa aguda Normalmente se resuelve dentro de las
4 semanas (más 1 semana). Por lo tanto, la diarrea crónica se define como Durando
más de 4 semanas. Se estima que entre el 1% y el 5% Adultos sufren de diarrea
crónica4. En pacientes inmunocompetentes En los países desarrollados, la diarrea
crónica es Generalmente no infecciosa. El desafío en el manejo de estos Pacientes es
el hecho de que el diagnóstico diferencial es amplio. Sin embargo, una historia
cuidadosa y un examen físico minucioso Con el uso juicioso de pruebas seleccionadas
a menudo Diagnóstico específico y un plan de tratamiento adecuado.

¿Cómo pueden los grupos de síntomas Y Configuración Enfoque el

¿Diagnóstico diferencial?

Recomendación

3. Considerar los síntomas comórbidos y las epidemiológicas Claves en la

construcción de un diagnóstico diferencial. (2c)

La principal distinción en pacientes con diarrea crónica Es entre etiologías funcionales

y orgánicas. Las funciones Categoría incluye el síndrome del intestino irritable (SII),
Cuando el dolor abdominal acompaña a la diarrea, y Diarrea funcional, cuando el dolor
abdominal está ausente. 3 IBS Pueden caracterizarse prospectivamente por síntomas
tales como Definidas por los criterios de Roma IV (recurrentes Dolor abdominal por lo
menos 3 días por mes en los últimos 3 Meses, asociada con un cambio en la
frecuencia de las heces o Forma y mejora con defecación) .3 Funcional Diarrea se
define como cambios de heces similares sin embargo, muchos pacientes con cáncer
orgánico Causas de diarrea crónica como la colitis microscópica Cumplen con estos
criterios.5 Por lo tanto, estos criterios No suficientemente específicos para descartar
las etiologías orgánicas. Sin embargo, en pacientes con síntomas relativamente No
hay características de alarma como el sangrado gastrointestinal (GI) Fiebre o pérdida
significativa de peso, los que IV criterios para IBS o diarrea funcional pueden ser
manejados Con terapia empírica. Si la terapia empírica fracasa, entonces Se pueden
considerar más pruebas de diagnóstico. Commented [U1]: En pacientes sin síntomas de alarma,
es decir. FIEBRE, SANGRADI INTESTINAL, PERDIDA DE PESO,
Otros grupos de síntomas también pueden ser útiles para sugerir Un diagnóstico y que cumpla con los criterios de ROMA IV se puede
específico. Significativo dolor abdominal, Fiebre o sangrado gastrointestinal sugiere manejar de forma empírica, si el tratamiento fracasa de
debe adicionar pruebas diagnosticas.
una causa inflamatoria Diarrea. El gas y la hinchazón sugieren malabsorción de
carbohidratos. La pérdida de peso sustancial sugiere malabsorción, Mala digestión, o
malignidad (particularmente en una persona). La fatiga y los sudores nocturnos
sugieren linfoma, Mientras que la anemia o el cambio en el calibre de las heces
sugiere Malignidad color rectal. Los valores predictivos positivos De estos síntomas
para los problemas subyacentes Que causan diarrea crónica son desconocidos pero
probablemente son bajos. Los hallazgos físicos pueden indicar el impacto de la diarrea
Nutrición y algunas veces sugieren un diagnóstico específico (Cuadro complementario
1). Las características de las heces también ayudan. Pequeña, Movimientos
intestinales frecuentes con tenesmo y sangrado Sugieren proctitis, mientras que un
volumen mayor, menos frecuente Las heces sugieren un pequeño intestino fuente de
diarrea. Steatorrhea Indica maldigestión grasa o malabsorción. Asociaciones
epidemiológicas y características del paciente También ayudan a limitar el diagnóstico
diferencial6 ( Tabla 2).Los pacientes inmunocomprometidos VIH son frecuentes las
infecciones oportunistas. Recientes viajeros y Migrantes de zonas endémicas con
diarrea crónica Debe ser probado para los protozoos, las infecciones atípicas,
Strongyloides, y el sprue tropical. En pacientes con antecedentes De estreñimiento, la
posibilidad de diarrea de desbordamiento Debido a la obstipación, especialmente si La
diarrea empeora a pesar de la terapia antidiarreica. Pacientes Con diabetes o aquellos
que intentan perder peso deben Ser cuestionado acerca del consumo de alimentos
dietéticos Alcoholes de azúcar pobremente absorbidos.

¿Cómo pueden distinguir los médicos irritables Síndrome Del Intestino De Otras
Causas De la diarrea crónica?

Recomendaciones

4. Los criterios de Roma proporcionan un marco para el diagnóstico Del SII y hacer
hincapié en el dolor. Otras etiologías Cuando estos criterios no se cumplan. (1a)

5. Los pacientes sin características de alarma que cumplan los El IBS debe ser tratado
sin más pruebas. Aquellos Que no responden deben ser evaluados más. (2b)

Se han propuesto criterios para distinguir el SII de Enfermedades orgánicas; Sin

embargo, la utilidad de estos criterios es Sólo parcialmente comprendido en la
actualidad.3 Los criterios de Roma Enfatizan el dolor abdominal crónico que es
aliviado por Defecación, asociada con un cambio en la frecuencia de las heces
O la consistencia.3 El IBS con diarrea se diagnostica en pacientes Que cumplen estos
criterios y tienen heces blandas Más del 25% del tiempo y las heces duras menos de
25% del tiempo. La especificidad de la Los criterios para el diagnóstico de SII versus Commented [U2]: La especificidad de los criterios de
otros Patología es sólo moderada (w75%), 7-9 pero la incorporación Funciones de roma es de solo un 75%
alarma pueden mejorar la W90% .9 Sin embargo, el valor predictivo de los síntomas
Identificar la enfermedad orgánica es inferior al 10% .10 El rendimiento De los criterios
basados en los síntomas era muy variable Y podría no ser capaz de distinguir de
manera fiable IBS de Por lo tanto, los síntomas pueden ser más útiles en Identificar a
los pacientes que requieren una evaluación En la identificación de pacientes con
enfermedades orgánicas.11

Debido a que los problemas diarreicos funcionales son tan comunes, La probabilidad
pretest de la enfermedad orgánica es baja, Lo que sugiere que una evaluación
diagnóstica extensiva no es Necesario en la mayoría de los pacientes.8,12 Las
pruebas de diagnóstico tales como radiografía, serología y Las bioquímicas
generalmente no son útiles en pacientes que Cumplir con los criterios del IBS.13,14
Un área de incertidumbre es Pruebas para la enfermedad celíaca (CD). Se sugirió un
metanálisis Que la prevalencia de la CD en pacientes Los criterios para IBS fue más
de 4 veces la de los controles Sin IBS, 15 mientras que un estudio más reciente
mostró Aumento de la prevalencia de la CD en pacientes IBS.16 Asimismo, la colitis
microscópica puede estar presente en 1,5% -10% de los pacientes que cumplían los
criterios para IBS17,18 y Aún mayor en pacientes de más edad. El rendimiento de las
pruebas para El crecimiento excesivo de bacterias intestinales (SIBO) es bastante
variable.

Cuál es el papel de la dieta en el ¿Patogénesis de la diarrea crónica?

Recomendaciones

6. Los componentes dietéticos específicos pueden causar o agravar diarrea crónica.

Una historia dietética cuidadosa es esencial. (1a)

7. Las verdaderas alergias alimentarias son causas raras de diarrea crónica En

adultos. (2b)

Alimentos y dietas específicas a menudo son Causas de diarrea, algunas con buena
evidencia y otras Al considerar las asociaciones con los alimentos, uno Deben
considerar (1) sustancias que en cantidades suficientes Causar diarrea en un intestino
normal (por ejemplo, fructosa), (2) alimentos Que causan diarrea debido a una
condición subyacente (Por ejemplo, productos lácteos en deficiencia de lactasa), (3)
alteraciones intestinales Que limitan la digestión o la absorción (por ejemplo, intestino
corto, Insuficiencia pancreática), y (4) intolerancias alimentarias idiosincrásicas. La
identificación de una causa dietética de diarrea Puede ser facilitado por un diario de
alimentos.

Los carbohidratos pobremente absorbidos están ligados comúnmente A la diarrea.20

Por ejemplo, la fructosa es absorbida por Difusión facilitada con capacidad limitada;
cuando el Cantidad ingerida excede esa capacidad, la malabsorción Y puede ocurrir
diarrea. Los disacáridos deben dividirse por Disaccharidasas tales como la sacarasa o
la lactasa, que pueden Insuficiente debido a la enfermedad de las mucosas o
Downregulation. Los carbohidratos no absorbidos conducen a Retención de líquido en
el intestino y bacterias Fermentación a los gases. Por lo tanto, los flatos y la hinchazón
son Pistas importantes que sugieren la malabsorción de carbohidratos. Para muchos
clínicos, diarrea concurrente e hinchazón Se toman como evidencia de IBS, perdiendo
la oportunidad de Diagnosticar diarrea inducida por la dieta. La lactosa es una causa
frecuente de diarrea inducida por la dieta.21 En todo el mundo, la mayoría de los
adultos son intolerantes a la lactosa y aprenden a Evitar los productos lácteos.
Ingestión inadvertida de lactosa puede ocurrir De alimentos comerciales fortificados
con leche. Intolerancia a la lactosa También puede desarrollarse si la enfermedad está
enferma o se evita.

La fructosa se encuentra en ciertas frutas, y es difícil Exceden la capacidad de

absorción con alimentos naturales. Sin embargo, Jarabe de maíz de alta fructosa es
ampliamente utilizado como un edulcorante en Los alimentos procesados y los
refrescos, dando lugar a Aumento de la ingesta de fructosa 22, lo que facilita la
Superan la capacidad de absorción del intestino.

La malabsorción del azúcar alcohólico también Reconocida como causa de diarrea.

Sorbitol, manitol y Xilitol son los edulcorantes no nutritivos deficientemente Artículos
tales como goma de mascar sin azúcar y dulces; La ingesta excesiva puede causar
diarrea.23

El reconocimiento de que estos carbohidratos pueden causar Diarrea y otros síntomas

condujeron al desarrollo de la Oligosacáridos Fermentables, Disacáridos
Monosacáridos Y los polioles (FODMAP). En un estudio aleatorizado Ensayo, una
dieta FODMAP alivió los síntomas intestinales En el 75% de los pacientes con IBS.25
Es importante cuantificar cuidadosamente la cantidad de La cafeína consumida en el
café y las bebidas energéticas.26 Intolerancia al gluten. El diagnóstico de CD se basa
en Los síntomas, la serología y la histología intestinal.27

Que CD puede presentarse con una gama más amplia de Síntomas antes apreciados.
Recientemente, ha Reconocidos que los "síntomas sensibles al gluten" Estar presente
en ausencia de serologías positivas o con Menos severos criterios patológicos (Marsh
1/2) .28 no celíaco Sensibilidad al gluten requiere investigación adicional, pero Parece
probable que las dietas sin gluten pueden beneficiarse de una Segmento de la
población de lo que se pensaba anteriormente. Más Pacientes con diarrea crónica
deben ser DISCOS COMPACTOS. Es menos claro cuando se debe probar una dieta
libre de gluten En pacientes con diarrea que no tienen CD.29

Los alimentos grasos y fritos con frecuencia están implicados en la Patogénesis de la

diarrea y otros síntomas.30 Aunque la malabsorción de grasa estimula la secreción
colónica Para causar diarrea, 31 parece que la grasa puede precipitar Síntomas sin
steatorrhea demostrable. Las alergias alimentarias son reacciones inmunitarias que
pueden causar Diarrea y otros síntomas. Las intolerancias alimentarias no son
Inmunocomprometidos y son más comunes32. Estudios sugieren que entre el 1% y el
2% de los adultos La frecuencia en los niños es mayor.34 Ciertos alimentos con más
frecuencia desencadenan reacciones alérgicas.

Estudios recientes han vinculado banano, aguacate, nuez y Kiwi a un síndrome de

alergia al látex-alimentos.35 Aunque es cierto Alergia a los alimentos es infrecuente en
los adultos, Cuando otras características alérgicas están presentes Como colmenas.
Algunos pacientes alérgicos a alimentos han Triptasa y proteína catiónica eosinofílica;
Sin embargo, fecal La calprotectina no está elevada.33,36

Qué medicamentos son comunes Causas de la diarrea?

Recomendación

8. Muchas drogas causan diarrea. Revisión cuidadosa de las Medicamentos es

esencial. (1a)

Más de 700 fármacos han sido implicados como causantes Diarrea, que representa
aproximadamente el 7% de los El mecanismo por el cual algunos fármacos Causa
diarrea es desconocida.38 Algunos pacientes producen diarrea facciosa tomando
Laxantes Los agentes osmóticos suelen producir Cambios en el análisis de electrolitos
fecales. Laxantes productores Diarrea secretora puede detectarse en el agua de
Pruebas toxicológicas. La clave del diagnóstico es mantener Posibilidad de diarrea
facciosa en mente cuando el diagnóstico No se obtiene mediante pruebas de rutina,
especialmente Cuando el paciente experimenta una ganancia secundaria
Enfermedad.38

Lo que otras terapias causan ¿Diarrea crónica?

Recomendaciones

9. La radiación puede causar diarrea crónica, a veces Comenzando años después de

la exposición. Los médicos deben preguntar Acerca de una historia de radioterapia.
(1a)

10. Los pacientes con diarrea crónica que han Cirugía abdominal puede requerir
terapia empírica o Evaluación diagnóstica. (1a)

Enteritis por radiación. La enteritis por radiación ocurre en 20% de los pacientes
tratados con irradiación pélvica, 1.5-6 años después de la irradiación, aunque las
presentaciones posteriores Los factores de riesgo incluyen la Índice de masa, cirugía
abdominal previa, ciertas comorbilidades, Dosis de radiación, fraccionamiento y
técnica, Así como la quimioterapia concomitante.39 Enteritis por radiación Es causada
por daño directo a los enterocitos y Isquemia que se debe a daños en los vasos
sanguíneos. Submucosa Fibrosis y daño linfático son comúnmente vistos. Los
Intestino dañado pierde capacidad de absorción y está predispuesto A SIBO,
particularmente si se desarrollan estenosis. Si el El íleon distal está involucrado, la
malabsorción de ácidos biliares (BAM) Puede estar presente. SIBO y BAM se discuten
en más Detalle abajo.

Diarrea posquirúrgica. Las cirugías gastrointestinales pueden provocar diarrea Que se

debe a una vagotomía intencional o involuntaria, SIBO, BAM y síndrome del intestino
corto (SBS). Vagotomía. La vagotomía troncular produce una rápida Vaciamiento de
líquidos y diarrea.40
 La incidencia de Diarrea se incrementa si la vagotomía va acompañada de
Antrectomía y disminuyó después de una vagotomía altamente selectiva Sin
antrectomía.40 Sobre crecimiento bacteriano. En salud, el número de bacterias El
yeyuno proximal es <104 / mL, y SIBO es típicamente Definido como un recuento
bacteriano> 105 / mL.41 Abdominal Cirugía predispone a SIBO a través de la
interrupción de la Efecto protector del ácido estomacal (por ejemplo, después de la
vagotomía), Esta (por ejemplo, con estenosis anastomótica o intestino parcial
Obstrucción de las adherencias), un miembro ciego (como Una anastomosis de
extremo a lado), o la extirpación de la enfermedad ileocecal válvula. El sobre
crecimiento bacteriano causa diarrea por la bilis De conjugación de ácido, interferir con
la acción enzimática, Y el daño a la mucosa.41 El crecimiento bacteriano puede Ser
difícil de diagnosticar, ya que las pruebas disponibles Invasivo y costoso (aspiración y
cultura del yeyuno Líquido) o tienen sensibilidad y especificidad inadecuadas (Varias
pruebas de aliento) .42 Debido a estas preocupaciones, algunos Clínicos usan la
respuesta a un ensayo de antibióticos como prueba de diagnóstico. Sin embargo, las
características Esta práctica es desconocida.

Malabsorción de ácidos biliares. La mayoría de las Los ácidos biliares se

reabsorben en el íleon distal. Si esta área Está dañada (por ejemplo, enfermedad de
Crohn, enteritis por radiación) o Resecado, BAM puede ocurrir. Los ácidos biliares mal
absorbidos estimulan Secreción de fluidos y motilidad en el colon, Diarrea. El
diagnóstico de BAM es difícil; Es usual Empíricamente y se apoya en la respuesta a
una bilis Ácido.42 En individuos con resección ileal de> 100 cm, La terapia con
aglutinantes ácidos biliares puede empeorar paradójicamente Diarrea exacerbando la
malabsorción de grasa causada por Agotamiento de la reserva de ácido biliar.43 BAM
está implicado Después de la colecistectomía diarrea, aunque la Mecanismos son
oscuros.

Síndrome del intestino corto. SBS ocurre después de la resección de un Gran

proporción del intestino delgado. SBS no es probable si > 200 cm de intestino delgado
permanece, 44 aunque más largo Longitudes no protegen contra SBS si el resto El
intestino es anormal (por ejemplo, enfermedad de Crohn o enteritis por radiación). En
SBS, la superficie absorbente restante es Insuficiente para conservar nutrientes,
fluidos y / o electrolitos Homeostasis.44 El riesgo de SBS también se refiere a qué
parte Del intestino delgado es resecado y si está en continuidad Con el colon.44

¿Cuándo está indicada la prueba diagnóstica?

Recomendación

11. Las pruebas deben realizarse en presencia de una alarma Características, cuando
el diagnóstico diferencial puede Efectivamente distinguido sobre la base de los
resultados de las pruebas, O cuando el diagnóstico diferencial sigue siendo amplio y
Las pruebas iniciales limitarán el número de Pruebas necesarias. (2c)

12. Para trastornos sin pruebas diagnósticas definitivas, Los ensayos terapéuticos
pueden ser razonables. (2c)

Después de entrevistar y examinar a los pacientes, el clínico Puede tener una buena
idea de la causa probable de la diarrea. Para algunos de estos diagnósticos, las
pruebas pueden confirmar la diagnóstico. Por ejemplo, un paciente con diarrea, peso
Pérdida y una masa abdominal tensa podría sufrir Tomografía computarizada (TC) y
colonoscopia para Establecer un diagnóstico de la enfermedad de Crohn. Las pruebas
también pueden Evaluar las características de la alarma, como sangrado O pérdida de
peso. Para otros diagnósticos no hay pruebas confirmatorias están disponibles. Por
ejemplo, un paciente que desarrolló Diarrea después de la colecistectomía y no tenía
características de alarma Podría ser probado en la terapia empírica de aglutinantes de
ácidos biliares Sin más pruebas.

Para muchos pacientes con diarrea crónica, la prueba previa Probabilidad de cualquier
diagnóstico específico puede no ser alta Suficiente para permitir pruebas enfocadas o
terapia empírica. En tales casos, el clínico podría Para clasificar la diarrea como se
describe a continuación y Limitar el diagnóstico diferencial y las pruebas posteriores.
Este enfoque no ha sido probado formalmente para Diarrea; Es de utilidad para
orientar la evaluación de Diarrea infecciosa.45

¿Hay beneficio de categorizar Diarrea Crónica por Taburete Características y

Pruebas?

Recomendaciones

13. Cuando el diagnóstico diferencial es amplio, las heces Pruebas para caracterizar la
diarrea puede Evaluación más precisa. (2c)

14. Las pruebas químicas de heces pueden utilizarse para categorizar Diarrea y debe
ser considerado cuando el diagnóstico Permanece oscuro después de la evaluación
inicial. (2c)

15. La lactoferrina fecal o calprotectina se puede utilizar como sustituto Medidas para
los leucocitos fecales. (1b) Taburete Quimotripsina y elastasa puede tener alguna
utilidad Pruebas de detección de insuficiencia pancreática. (2b)

El diagnóstico diferencial de la diarrea crónica es Largas y pueden agruparse por el

tipo de diarrea Que se produce: graso, inflamatorio, o acuoso. Las heces acuosas
pueden subdividirse en Diarreas osmóticas, con diferentes etiologías para cada una.
Inspección de las deposiciones y pruebas simples incluyendo Medición de electrolitos
fecales, grasa, sangre oculta, Y los leucocitos pueden distinguir estos tipos de heces
(Cuadro complementario 3). Caracterización del tipo de diarrea.

En un paciente dado debe permitir un diferencial más enfocado diagnóstico.

Heces electrolitos. Los electrolitos fecales pueden distinguir Diarrea osmótica y

secretora sobre la base de cálculo De la brecha osmótica46: añadir fecal de sodio y
potasio Concentraciones, doble el número Cuenta aniones no medidos, y restar que
Número de 290 mOsm / kg (la osmolalidad esperada De contenido intraluminal). La
amoralidad de las heces medidas es Afectados por la fermentación y no deben
utilizarse para Esta determinación. Una brecha osmótica fecal <50 mOsm / kg Indica
una diarrea secretora. Si la diferencia es> 75 MOsm / kg, algunos no electrolitos
contribuyen sustancialmente A la osmolalidad fecal, indicando una osmótica
Diarrea.46 Un pH fecal bajo (<7.0) puede deberse a la presencia de Fermentación de
carbohidratos mal absorbidos a corto plazo Cadena de ácidos grasos. La sangre o el
pus en las heces plantea la posibilidad de Diarrea inflamatoria, aunque su ausencia no
Excluyen un proceso inflamatorio.

Steatorrhea indica un problema con la absorción de grasa Debido a la enfermedad de

la mucosa oa factores lumi- Deficiencia de ácido biliar, SIBO, o insuficiencia
pancreática. Aunque la medición de la producción de grasa de las heces cuantitativas
En una colección de tiempo de 48 a 72 horas es ideal, cualitativa Contenido de grasa
de las heces puede ser evaluado Sudán mancha en un lugar specimen.47 Un estudio
reciente evaluó la utilidad de medir Quimioterapia de heces en pacientes referidos a un
centro terciario Para la evaluación de la diarrea crónica.48 En este estudio, Análisis de
heces identificó 6 patrones de composición de heces Con un impacto importante en
las pruebas de diagnóstico adicionales (Tabla 1). Sin embargo, muchos de estos
pacientes Evaluaciones, y es probable que la distribución de las etiologías Puede ser
diferente que en una población muestra.

Tabla 1. Patrones de la composición de heces en la diarrea crónica48

Categoría / hallazgos

Peso de las heces <200 g / 24 h

 No hay evidencia objetiva de diarrea

 Hiperdefección (aumento de la frecuencia sin exceso de volumen) ?
Consistencia anormal (no formada a deposiciones líquidas)
 Elevada fosa osmótica fecal
 Mala absorción o maldigestión

Lactoferrina fecal y calprotectina. Microscopía para fecal Leucocitos depende del

operador. Medida de Enzimas leucocitarias (lactoferrina o calprotectina) se ha
Propuesto como un sustituto de los leucocitos fecales como una señal de Inflamación
de las mucosas. La calprotectina fecal parece ser Más sensible para este propósito.
Quimotripsina fecal y elastasa. Concentraciones fecales De las enzimas pancreáticas,
quimotripsina o elastasa, Han sido propuestas como pruebas sin cámara de pruebas
pancreáticas Función exocrina.50 La mayoría de los estudios que validan Se
realizaron ensayos en niños y se sugirió que la sensibilidad Y la especificidad fueron
bajas (w70%), 51 indicando que Estas pruebas podrían ser adecuadas para el cribado,
pero no para Diagnosticar la insuficiencia pancreática.

¿Cuál es la utilidad de los análisis de sangre?

Recomendaciones

16. Las pruebas de sangre de rutina pueden proporcionar indicios de etiología Y el

estado del líquido y del electrolito. Otros análisis de sangre Debe obtenerse sólo
cuando lo solicite el presentación clínica. (2c) Debido a la rareza de los tumores
secretores de péptidos, Medición de los niveles de péptidos circulantes Reservado
para pacientes muy selectos. (1b)

Exámenes de sangre de rutina (hemograma completo y Perfil metabólico) se puede

utilizar para evaluar el Equilibrio electrolítico y suficiencia nutricional. Adicional
Pruebas para entidades tales como CD, hipertiroidismo, Amiloidosis,
inmunodeficiencia y mastocitosis pueden ser Sobre la base de elementos específicos
de cada caso. Los tumores secretores de hormonas son causas raras de secreción
Diarrea.52 En pacientes con síndromes tumorales clásicos, Evidencia de tumor o
diarrea crónica severa Que no se han diagnosticado después de una evaluación
detallada, Medición de cromogranina sérica, gastrina, vasoactivo Polipéptido intestinal,
o niveles de calcitonina, y / o Se puede considerar el ácido 5-hidroxiindolacético en la
orina. Sin embargo, debido a la rareza de estos tumores y Probabilidades pretest de
estos trastornos, la mayoría de las pruebas positivas Terminan siendo falsos
positivos.52

¿Cuál es la utilidad de los estudios de imagen?

Recomendación

18. Los estudios de imagen son útiles en algunos pacientes con esteatorrea Y diarrea
secretora o inflamatoria. (1b) Los estudios de imagen pueden desempeñar un papel
Evaluación de la diarrea crónica mediante (1) la definición Anomalías tales como
estenosis, fístulas y divertículos; (2) delineando el grado y la extensión de la
inflamación En la enfermedad inflamatoria intestinal (EII); (3) Diagnóstico de
pancreatitis crónica; Y (4) demostrar Tumores secretores de hormonas. CT
enterografía. Y cada vez más la resonancia magnética (MR) la enterografía
Proporcionan imágenes detalladas del intestino delgado Enfermedad de Crohn.53 En
pacientes con esteatorrea, CT o RM escaneado, preferiblemente con cortes finos A
través del páncreas, es útil para evaluar la Pancreatitis o malignidad pancreática.
Radiografías simples Del abdomen con marcadores radiopacos puede utilizarse para
Evaluar el tránsito del colon y la posibilidad de desbordamiento Diarrea / incontinencia.
Los tumores secretores de hormonas también se pueden evaluar Tomografía
computarizada, preferiblemente TC helicoidal multifásica o multidetector Con
reconstrucciones delgadas.54 Imágenes con La RM puede ser superior a la TC para la
enfermedad metastásica y Tumores en el páncreas, aunque la sensibilidad Los
tumores como los gastrinomas siguen siendo bajos.54 Somatostatina Receptor tiene
buena sensibilidad para muchas Subtipos asociados con diarrea55 y pueden ser
Utilizado para identificar el tumor primario y las metástasis, Monitorizar la respuesta al
tratamiento y seleccionar pacientes para Radioreceptor.56 La tomografía por emisión
de positrones Escaneo, especialmente en combinación con tomografía computarizada,
Se ha convertido en una importante modalidad de Raro con tumores secretores de
hormonas que causan Diarrea.56

¿Cuál es el papel de la endoscopia, Enteroscopia, colonoscopia y ¿Biopsia

mucosa?

Recomendaciones
19. Endoscopia gastrointestinal baja con biopsia de la mucosa Es valiosa en las
diarreas inflamatorias y secretoras. La colonoscopia tiene un mayor rendimiento que
Sigmoidoscopia, pero deben obtenerse biopsias múltiples. La biopsia del íleon terminal
de aparición normal es no recomendado. (1a)

20. Endoscopia superior o enteroscopia con biopsias de la Duodeno o yeyuno debe

realizarse en pacientes Con steatorrhea inexplicado. El papel de la aspiración De
contenido entérico para el cultivo bacteriano cuantitativo poco claro. (2c)

Aunque la endoscopia y la colonoscopia no son necesarias En todos los casos, estas

pruebas a menudo son útiles en la evaluación De diarrea crónica.

Baja endoscopia gastrointestinal. Colonoscopia con La biopsia es valiosa para el

diagnóstico de la colitis microscópica, la EII, Neoplasia y otras afecciones
inflamatorias. Varios Estudios han examinado el rendimiento diagnóstico de la
colonoscopia En la evaluación de la diarrea crónica, con Diagnósticos encontrados en
15% -31% de los pacientes57,58; microscópico Colitis y EII. Sigmoidoscopia en lugar
de colonoscopia Debe ser suficiente es inestable. La decisión gira en torno a Si existe
un aumento significativo en el rendimiento diagnóstico Más allá de 60 cm; Los datos
son conflictivos, con algunos estudios.

Encontrando un aumento mínimo con la colonoscopia 57, y otros Los estudios

informan un 10% de probabilidad de encontrar un diagnóstico específico Con la
inspección del colon más proximal y Por lo tanto, la colonoscopia con biopsias
Derecho e izquierdo en lugar de sigmoidoscopia generalmente es recomendado. Hay
pocos datos sobre el número de biopsias Suficiente para el diagnóstico de la colitis
microscópica; ? 8 biopsias Son razonables. Puede haber diferencias en El espesor del
colágeno y la extensión del epitelio intraepitelial Linfocitosis en el recto en
comparación con Resto del colon; Por lo tanto, es razonable Obtener biopsias desde
arriba del recto.60 Aunque es Vale la pena biopsiar colon de apariencia normal,
biopsias De un íleon terminal normal no son frecuentemente Útil.61

Endoscopia gastrointestinal superior. Hay relativamente Poca información sobre el

papel de la endoscopia superior En la diarrea crónica. Esofagogastroduodenoscopia
(EGD) Y la biopsia duodenal puede confirmar un diagnóstico de CD. Sin embargo,
estos estudios generalmente incluyen individuos preseleccionados Con serologías
celíacas positivas y por lo tanto No abordar el valor de diagnóstico de EGD en
unselected Pacientes con diarrea crónica. En un gran estudio que evalúa El valor
diagnóstico de las biopsias duodenales, Fue un hallazgo significativo en el 8,6% de los
pacientes con diarrea, 62 todos relacionados con el espectro de CD. Para los
pacientes Con un brote sospechoso o confirmado, el rendimiento de Biopsias
intestinales fue aún más alta, con intraepiteliales Linfocitosis en el 8,9%, atrofia vellosa
variable en 11,2%, y sprue explícito en 12% .62 Señales endoscópicas tales como
festoneado y surcos Han sido vinculados a CD pero no son ni sensibles ni Las pistas
endoscópicas pueden sugerir otros diagnósticos (Por ejemplo, úlceras aftosas en la
enfermedad de Crohn o punctado blanco Lesiones en la linfangiectasia). Sin embargo,
incluso un Intestino delgado de apariencia normal debe ser biopsiado Paciente con
diarrea crónica. La eficacia de EGD en el diagnóstico de CD puede Dependen del
protocolo de biopsia. Atrofia villosa en CD Puede ocurrir sólo en el bulbo duodenal, por
lo que las biopsias Debe obtenerse del bulbo y del duodeno distal. 63 A pesar de las
pautas que recomiendan> 4 biopsias Para el diagnóstico de CD, esto ocurrió con poca
frecuencia en 1 Puede ser razonable tomar 1 biopsia por pase a Preservar la
integridad arquitectónica. La comunicación con el patólogo puede Se utilizan técnicas
histológicas apropiadas cuando Diagnósticos raros (por ejemplo, coloración roja del
Congo Amiloidosis, reacción en cadena de la polimerasa para Tropheryma Whippeli
para la enfermedad de Whipple, o inmunohistoquímica Tinción para linfoma). La
endoscopia digestiva alta puede proporcionar Metodologías diagnósticas adicionales
más allá de la visualización Y biopsia, incluyendo aspiración duodenal para Giardia o
cultura cuantitativa. El papel de la cápsula La endoscopia y la enteroscopia profunda
Delineado.65

¿Cuál es el papel de los factores fisiológicos y Pruebas microbiológicas?

Recomendaciones

21. Las pruebas de aliento pueden ayudar con el diagnóstico de carbohidratos

Malabsorción y SIBO. Sensibilidad y Especificidad son variables; Por lo tanto, las
pruebas de aliento son No se recomienda sin validación local. (2b)

22. BAM idiopática puede ser más frecuente que anteriormente apreciado. Hasta
pruebas más específicas para BAM Terapia empírica puede ser el Sólo disponible en
muchos contextos clínicos. (2b)

23. Las pruebas de función pancreática directa no son ampliamente disponible.

Pruebas indirectas (por ejemplo, tripsina sérica, Quimotripsina y ensayos de elastasa
fecal) ha limitado sensibilidad. Imaging y ensayos empíricos de páncreas La terapia de
reemplazo enzimático puede ser la mejor Métodos para evaluar el papel de los
Insuficiencia en pacientes con esteatorrea. (2c) Pruebas de aliento de hidrógeno.
Producción de hidrógeno (H2) en Mamíferos se debe al metabolismo bacteriano de los
carbohidratos, Permitiendo el desarrollo de tecnologías para detectar Malabsorción de
carbohidratos y SIBO.66 Si los carbohidratos, Por ejemplo, lactosa o fructosa, es
malabsorbido, colónico Las bacterias metabolizan el carbohidrato y producen H2. Del
mismo modo, en SIBO, las bacterias en el intestino delgado Degradar los nutrientes
antes de que puedan ser absorbidos, de nuevo Produciendo H2. La H2 se difunde a
través de la pared intestinal Sangre, es excretado por los pulmones y puede ser
Detectado en la respiración. SIBO se asocia generalmente con anatómica o funcional
Anomalías del intestino tales como estenosis, Aclorhidria, trastornos de motilidad o
esclerodermia. Síntomas Relacionados con SIBO incluyen diarrea, hinchazón y
pérdida de peso. El estándar de oro de diagnóstico, cuantitativo El cultivo de aspirados
intestinales, es poco frecuente en la práctica. En cambio, las pruebas de aliento de
hidrógeno que utilizan Glucosa o lactulosa. Sin embargo, Sensibilidad y especificidad
de estas pruebas varían ampliamente, Resultando en confiabilidad cuestionable. SIBO
ha sido cada vez más implicado como un SII con diarrea a base de hidrógeno de
lactulosa Sin embargo, otros estudios no han Confirmaron el diagnóstico frecuente de
SIBO en pacientes con IBS. 68 Se puede aumentar la sensibilidad y la especificidad
Mediciones simultáneas de las concentraciones intestinales Tiempo de tránsito, lo que
permite una determinación Si la señal de hidrógeno surge del intestino delgado O
colon.69
Malabsorción de ácidos biliares. Nuestra comprensión de la Fisiopatología,
presentación clínica y tratamiento de BAM está cambiando rápidamente. Aunque el
BAM clásico como resultado De la resección ileal o enfermedad sigue siendo
infrecuente, Ha sido un creciente interés en la BAM idiopática que puede ser
Relacionados con diarrea funcional o diarrea predominante.

IBS en un 33% -60% de los casos.70,71 Evidencia emergente Sugiere que puede
haber un aumento paradójico en La acumulación de ácido biliar relacionada con los
cambios Péptido FGF19.70,71 Hay varios diagnósticos prometedores Estudios que
lamentablemente no están ampliamente disponibles. 72 Retención del cuerpo entero
de selenio-75-homocólico Taurina ácida se utiliza en Europa y Canadá como medida
de BAM, pero no está disponible en los Estados Unidos.73 Cuantitativa Los ácido
biliares de heces y la medición de C4, un indicador Síntesis de ácidos biliares y el
tamaño del Realizado en un número limitado de centros académicos.71 Los pacientes
con un ácido selenio-75-homocólico anormal Prueba de taurina (<10% de retención)
responde predecible a la bilis Ácido, mientras que aquellos con retención normal
No.71,72,74 Una mejor comprensión de la fisiopatología De BAM puede conducir a
terapias innovadoras en el Si no se dispone de pruebas específicas, los médicos
Recurrir a pruebas empíricas, que no es inesperado Tienen una respuesta mucho
menos predecible.74,75,77 Pruebas de la función pancreática. Pruebas para el
páncreas La insuficiencia es difícil.50 El patrón oro, la secretin Estimulación, es
engorroso y rara vez se realiza. En Una prueba endoscópica endoscópica de
estimulación de la secretina, El conducto pancreático se canula durante el retroceso
endoscópico Colangiopancreatografía para la recogida de líquidos, pero La precisión
diagnóstica es una preocupación.78 Otras pruebas de la función pancreática,
incluyendo el suero Tripsina, quimotripsina fecal y elastasa fecal, 50 son Debido a su
relativa simplicidad. Sin embargo, Tienen una capacidad limitada para detectar
lesiones pancreáticas leves insuficiencia.

La imagen para diagnosticar la pancreatitis crónica se basa en Detectar la anormalidad

de la anatomía, como la endoscópica Ultrasonido y RM sin y con Secretin.50

En la práctica, muchos clínicos optan por un ensayo empírico de Reemplazo

enzimático pancreático cuando la insuficiencia pancreática Se considera una posible
causa de diarrea. Aunque existen algunas complejidades para evaluar la Resultados
de la terapia de reemplazo enzimático empírico, Respuesta sintomática y reducción de
la esteatorrea Ser suficiente para establecer un diagnóstico en la entorno clínico.

¿Cuál es el enfoque inicial?

¿Los esfuerzos fallan para hacer un diagnóstico?

Recomendación

24. Si no se hace un diagnóstico es más probable Con vistas a una causa común que
falta un raro Causa de diarrea crónica. Los médicos deben repetir La historia y el
examen físico y la revisión Estudios realizados antes de realizar pruebas adicionales.
Repetición de pruebas sólo debe hacerse con causa. (2c) Los médicos a veces no
pueden hacer un diagnóstico a pesar Una evaluación y puede remitir a dichos
pacientes a centros Interesados en esta condición.53 Diagnósticos comunes
Resultado de la reevaluación de estos pacientes En la Tabla 2.

Aunque las condiciones inusuales o oscuras Esperado en estos pacientes, la mayoría

de los diagnósticos Son sencillos. Incontinencia fecal y Diarrea iatrogénica podría ser
reconocida con un cuidado historia. Ingesta de laxante subrepticio y microscópico
Colitis podría ser diagnosticada con pruebas adecuadas (por ejemplo, Laxante y
biopsia de colon, respectivamente). Insuficiencia pancreática, BAM, SIBO e hidratos
de carbono Malabsorción podría ser descubierto con una historia detallada Y pruebas
específicas o terapias terapéuticas Ensayos Los tumores secretores de péptidos son
raros, pero Los análisis de péptidos séricos y la obtención de imágenes (por ejemplo,
tomografía computarizada y Octreotide scanning) están ampliamente disponibles.
Fracaso en Hacer un diagnóstico suele ser el resultado de una Apreciar todas las
pruebas disponibles y de no Considerando el diagnóstico diferencial completo de
Diarrea.

Qué tratamientos empíricos se pueden utilizar

Para la gestión sintomática?

Recomendación

25. Los antidiarreicos opiáceos son un pilar de los síntomas Tratamiento específico no
es posible. La dosificación se debe programar en lugar de cuando sea necesario. (1b)

Idealmente, un trabajo para la diarrea crónica conducirá a una Diagnóstico y

tratamiento específicos. Sin embargo, eso no es Siempre el caso. El tratamiento
empírico es necesario Pruebas no encuentra un diagnóstico específico, cuando una
Diagnóstico no tiene tratamiento específico, o el tratamiento ha fallado. Hay varias
opciones para la terapia empírica (Cuadro complementario 4); Sin embargo, los
opiáceos son generalmente La primera opción. Otros medicamentos "constipantes"
pueden ayudar Individuos con diarrea crónica.79 Opiáceos El tratamiento con
opiáceos es efectivo y seguro. La loperamida es un agonista de los receptores m que
afecta Motilidad intestinal.80 Como todos los opiáceos, Tiempo de tránsito y aumenta
la absorción neta. Con un mínimo Penetración en el cerebro, tiene poco potencial para
el abuso. En la diarrea crónica, se recomienda la dosificación programada. Por
ejemplo, si la diarrea ocurre después de las comidas, la Comidas. La diarrea
predominante en la mañana puede ser Mejorado a la hora de acostarse o temprano en
la mañana. El difenoxilato y la difenoxina tienen una potencia Loperamida pero cruzan
la barrera hematoencefálica y Producir efectos en el sistema nervioso central,
especialmente Dosis altas. El potencial de abuso está limitado por Combinando estos
fármacos con atropina. Los opiáceos más potentes son los fármacos antidiarreicos
más eficaces Pero no se recetan con frecuencia debido a Preocupación por el mal
uso. Codeína, opio o morfina Preparaciones (por ejemplo, paregoric, tintura de opio y
Morfina) puede ser muy útil para la diarrea severa, como La resultante de la resección
intestinal. El potencial para El abuso puede ser minimizado informando al paciente
sobre El riesgo de abuso, comenzando con una dosis baja y Titulando gradualmente la
dosis y rellenando Prescripciones sólo cuando el volumen previsto ha sido usado.
Otras drogas. Las resinas de unión a ácidos biliares (colestiramina, Colestipol,
colesevelam) son eficaces en BAM74 Sino que también tienen efectos de
estreñimiento inespecíficos. Ellos También puede obligar a otros medicamentos, y la
dosis Horario debe asegurarse de que se toman más de 2 Horas de distancia de otros
medicamentos. Ninguno de los antibióticos Ni probióticos son útiles como terapia
inespecífica en diarrea crónica. Clonidina, un fármaco agonista a2-adrenérgico que
simula Absorción y ralentiza el tránsito intestinal, se utiliza Diarrea diabética que se
debe a una pérdida de noradrenérgicos.

Cuadro 3. Resumen de las recomendaciones

1. Los pacientes definen diarrea como heces blandas, aumento de la frecuencia de las
heces o urgencia; Los médicos deben anotar con precisión lo que el paciente medio.
(1b)

2. La diarrea crónica se define por la duración de> 4 semanas. (2b)

3. Considerar los síntomas comórbidos y las claves epidemiológicas al construir un

diagnóstico diferencial. (2c)

4. Los criterios de Roma proporcionan un marco para el diagnóstico del SII y hacen
hincapié en el dolor. Se deben buscar otras etiologías cuando estos criterios No se
cumplen. (1a)

5. Los pacientes sin características de alarma que cumplan los criterios para la SII
deben ser tratados sin más pruebas. Aquellos que no respondan deben ser Evaluado
aún más. (2b)

6. Los componentes dietéticos específicos pueden causar o agravar la diarrea crónica.

Una historia dietética cuidadosa es esencial. (1a)

7. Las verdaderas alergias alimentarias son causas raras de diarrea crónica en

adultos. (2b)

8. Muchas drogas causan diarrea. Una revisión cuidadosa de los medicamentos

actuales es esencial. (1a)

9. La radiación puede causar diarrea crónica, a veces comenzando años después de

la exposición. Los médicos deben preguntar sobre un historial de radioterapia En estos
pacientes. (1a)

10. Los pacientes con diarrea crónica que han tenido cirugía abdominal pueden
requerir terapia empírica o evaluación diagnóstica. (1a)

11. La prueba debe realizarse en presencia de elementos de alarma, cuando el

diagnóstico diferencial pueda diferenciarse eficazmente sobre la base de

Los resultados de la prueba o cuando el diagnóstico diferencial sigue siendo amplio y

las pruebas iniciales limitarán el número de pruebas adicionales necesarias. (2c)

12. Para los trastornos sin pruebas diagnósticas definitivas, los ensayos terapéuticos
pueden ser razonables. (2c)
13. Cuando el diagnóstico diferencial es amplio, las pruebas de heces para
caracterizar la diarrea pueden dirigir la evaluación adicional con mayor precisión. (2c)

14. Las pruebas de heces pueden utilizarse para clasificar la diarrea y deben
considerarse cuando el diagnóstico permanezca oscuro después de la evaluación
inicial. (2c)

15. La lactoferrina fecal o la calprotectina pueden utilizarse como medidas sustitutivas

de los leucocitos fecales. (1b) La quimotripsina y la elastasa de las heces pueden
Alguna utilidad como pruebas de cribado para la insuficiencia pancreática. (2b)

16. Las pruebas de sangre de rutina pueden proporcionar indicios sobre la etiología y
el estado de líquidos y electrolitos. Otras pruebas de sangre deben ser obtenidas
Exigido por la presentación clínica. (2c)

17. Debido a la rareza de los tumores secretores de péptidos, la medición de los

niveles de péptidos circulantes debe reservarse para los tumores muy selectos
Pacientes. (1b)

18. Los estudios de imagen son útiles en algunos pacientes con esteatorrea y diarrea
secretora o inflamatoria. (1b)

19. La endoscopia gastrointestinal inferior con biopsia de la mucosa es valiosa en las

diarreas inflamatorias y secretoras. La colonoscopia tiene una mayor De la
sigmoidoscopia, pero se deben obtener biopsias múltiples desde el colon derecho e
izquierdo. Biopsia del íleon terminal de aparición normal no es recomendado. (1a)

20. La endoscopia superior o la enteroscopia con biopsias del duodeno o del yeyuno
deben realizarse en pacientes con esteatorrea no explicada. Los Papel de la
aspiración de los contenidos entéricos para el cultivo bacteriano cuantitativo no está
claro. (2c)

21. Las pruebas de aliento pueden ayudar con el diagnóstico de malabsorción de

carbohidratos y SIBO. La sensibilidad y la especificidad son variables; por lo tanto, No
se recomiendan pruebas de aliento sin validación local. (2b)

22. El BAM idiopático puede ser más frecuente de lo previamente apreciado. Hasta
que más pruebas específicas para BAM se hagan ampliamente disponibles, empíricas
La terapia puede ser la única opción disponible en muchos contextos clínicos. (2b)

23. Las pruebas directas de la función pancreática no están ampliamente disponibles.

Pruebas indirectas (por ejemplo, tripsina en suero, quimotripsina fecal y ensayos de
elastasa fecal) Tiene una sensibilidad limitada. La imagen y los ensayos empíricos de
la terapia de reemplazo enzimático pancreático pueden ser los mejores métodos
disponibles para Evaluando el papel de la insuficiencia pancreática en pacientes con
esteatorrea. (2c)

24. No hacer un diagnóstico es más probable debido a pasar por alto una causa
común que faltar una causa rara de diarrea crónica. Médicos Debe repetir la historia y
el examen físico y revisar los estudios ya realizados antes de solicitar pruebas
adicionales. Repetición de pruebas solamente Debe hacerse con causa. (2c)
25. Los antidiarreicos opiáceos son un pilar de la gestión sintomática cuando no es
posible un tratamiento específico. La dosificación debe programarse En lugar de
cuando sea necesario. (1b)

También puede ser útil en la diarrea de Opiáceos. Sin embargo, su uso es a menudo
limitado por Su efecto antihipertensivo. Medicamentos anticolinérgicos Utilizados para
tratar otras condiciones pueden mitigar la diarrea. Por Ejemplo, los antidepresivos
tricíclicos utilizados para Depresión o dolor puede tratar la diarrea coexistente.
Octreotide se utiliza para tratar la diarrea en pacientes con Síndrome carcinoide o
VIPomas, inducido por quimioterapia Diarrea, VIH y síndrome de dumping después de
la cirugía gástrica. 82 También se ha intentado como terapia empírica para Diarrea
inespecífica, con resultados mixtos. Por esta razón Y su costo, el uso empírico de
octreotida en células inespecíficas No se recomienda diarrea. Para la diarrea acuosa
de pequeño volumen y la incontinencia fecal, Suplementación de fibra o un hidrófilo,
mal Coloidal fermentable (policarbofil de calcio, carboximetilcelulosa) A veces puede
ser útil.83 Soluble Fibras como la pectina aumentan la viscosidad de las Contenido
lenta, vaciamiento gástrico lento y tránsito. Ninguno de estos agentes reduce el peso
de las heces. Sin embargo, Un cambio de heces acuosas a semi-formadas puede
Aliviar los síntomas. Los suplementos de calcio oral también pueden tratar diarrea
crónica. El subsalicilato de bismuto es un Tratamiento de venta libre sin receta para la
diarrea; sin embargo, Hay cierta preocupación por la seguridad con el uso prolongado.
El bismuto también puede ser eficaz en el tratamiento de Colitis microscópica.84 El
alosetrón es un antagonista de la serotonina tipo 3 que Tránsito colónico y aumenta la
absorción de líquidos.85 Útil en diarrea predominante IBS y diarrea funcional, Pero
debido a un riesgo de isquemia colónica y severa Estreñimiento, se utiliza con poca
frecuencia. Otro medicamento Aprobado para IBS con diarrea es el receptor de m-
opioides Agonista, eluxadolina.86 Se desconoce si el alosteron O eluxadolina tiene un
efecto beneficioso en la diarrea que es No debido a IBS. Crofelemer, un antagonista
del canal de cloruro, es Aprobado para el tratamiento de la diarrea asociada al VIH
Pero puede ser útil en una variedad de enfermedades diarreicas en Que la fibrosis
quística transmembrana receptor de cloruro Canal está activo.87 Sin embargo, esto no
ha sido Probado No hay un algoritmo simple y lógico para gobernar el Tratamiento
empírico de la diarrea crónica en todos los pacientes.

Por lo tanto, un enfoque de ensayo y error Con frecuencia para encontrar la terapia
más eficaz o Combinación de terapias para cada paciente. Un resumen de todas
nuestras recomendaciones se Tabla 3.