Selasa, 14 Juni 2011

Asuhan Keperawatan Pada BAyi Dengan Tetanus Neonatorum

A. PENGERTIAN
Tetanus neonatorim adalah suatu penyakit infeksi yang di sebabkan oleh kuman,clostridium
tetani.
Tetanus neonatorium merupakan penyebab kejang yang sering di jumpai pada BBL yang di
sebabkan oleh infeksi selama masa neonatal, yang antara lain terjadi sebagai akibat pemotogan
tali pusat atau perawatan tidak aseptik.
B. ETIOLOGI
Penyebab penyakit ini adalah clostridium tetani. Kuman ini bersifat anaerobik dan mengeluarkan
eksotoksin yang neorotropoik.
C.Epidemiologi
Clostridium tetani berbentuk batang langsing, tidak berkapsul, gram positip. Dapat bergerak dan
membentuk sporaspora, terminal yang menyerupai tongkat penabuh genderang (drum stick).
Spora spora tersebut kebal terhadap berbagai bahan dan keadaan yang merugikan termasuk
perebusan, tetapi dapat dihancurkan jika dipanaskan dengan otoklaf. Kuman ini dapat hidup
bertahun-tahun di dalam tanah, asalkan tidak terpapar sinar matahari, selain dapat ditemukan
pula dalam debu, tanah, air laut, air tawar dan traktus digestivus manusia serta hewan.
C. GAMBARAN KLINIK
Masa inkubasi biasanya 3 – 10 hari. Gejala permulaan adalah bayi mendadak tidak mau atau
tidak bisa menetek karena mulut tertutup (trismus), mulut mencucu seperti ikan, dapat terjadi
spasmus otot yang luas dan kejang yang umum. Leher menjadi kaku dan kepala mendongak ke
atas (opistotonus). Dinding abdomen kaku, mengeras dan kalau terdapat kejang otot pernafasan,
dapat terjadi sianosis. Suhu dapat meningkat sampai 390 C. Naiknya suhu ini mempunyai
prognosis yang tidak baik.

D. MANIFESTASI
Gejala klinik pada tetanus neonatorum sangat khas sehingga masyarakat yang primitifpun
mampu mengenalinya. Anak yang semula menangis, menetek dan hidup normal, mulai hari
ketiga menunjukan gejala klinik yang bervariasi mulai dari kekakuan mulut dan kesulitan
menetek, risus sardonicus sampai opistotonus. Trismus pada tetanus neonatorum tidak sejelas
pada penderita anak atau dewasa, karena kekakuan otot leher lebih kuat dari otot masseter,
sehingga rahang bawah tertarik dan mulut justru agak membuka dan kaku (Athvale, dan Pai,
1965, Marshall, 1968).
Bentukan mulut menjadi mecucu (Jw) seperti mulut ikan karper. Bayi yang semula kembali
lemas setelah kejang dengan cepat menjadi lebih kaku dan frekuensi kejang-kejang menjadi
makin sering dengan tanda-tanda klinik kegagalan nafas (Irwantono, Ismudijanto dan MF
Kaspan 1987). Kekakuan pada tetanus sangat khusus : fleksi pada tangan, ekstensi pada tungkai
namun fleksi plantar pada jari kaki tidak tampak sejelas pada penderita anak.
Kekakuan dimulai pada otot-otot setempat atau trismus kemudian menjalar ke seluruh tubuh,
tanpa disertai gangguan kesadaran. Seluruh tubuh bayi menjadi kaku, bengkok (flexi) pada siku
dengan tangan dikepal keras keras. Hipertoni menjadi semakin tinggi, sehingga bayi dapat
diangkat bagaikan sepotong kayu. Leher yang kaku seringkali menyebabkan kepala dalam posisi
menengadah

3.1.2. Patologi
Kelainan patologik biasanya terdapat pada otak pada sumsum tulang belakang, dan terutama
pada nukleus motorik. Kematian disebabkan oleh asfiksia akibat spasmus laring pada kejang
yang lama. Selain itu kematian dapat disebabkan oleh pengaruh langsung pada pusat pernafasan
dan peredaran darah. Sebab kematian yang lain ialah pneumonia aspirasi dan sepsis. Kedua
sebab yang terakhir ini mungkin sekali merupakan sebab utama kematian tetanus neonatorum di
Indonesia.

E . PATOFISIOLOGI

Spora yang masuk dan berada dalam lingkungan anaerobic berubah menjadi bentuk vegetatif dan
berbiak sambil menghasilkan toxin. Dalam jaringan yang anaerobic ini terdapat penurunan
potensial oksidasi reduksi jaringan dan turunnya tekanan oxigen jaringan akibat adanya nanah,
nekrosis jaringan, garam kalsium yang dapat diionisasi. Secara intra axonal toxin disalurkan ke
sel saraf (cel body) yang memakan waktu sesuai dengan panjang axonnya dan aktifitas
serabutnya. Belum terdapat perubahan elektrik dan fungsi sel saraf walaupun toksin telah
terkumpul dalam sel. Dalam sungsum belakang toksin menjalar dari sel saraf lower motorneuron
ke lekuk sinaps dan diteruskan ke ujung presinaps dari spinal inhibitory neurin. Pada daerah
inilah toksin menimbulkan gangguan pada inhibitory transmitter dan menimbulkan kekakuan.
Tanda – tanda

1. Bayi yang semula dapat disusui dengan baik, tiba – tiba tidak mau menyusu.
2. Mulut mencucu, seperti mulut ikan.
3. Mudah sekali dan sering kejang, terutama jika disentuh, terkena sinar, atau mendengar suara
keras.
4. Wajahnya kebiruan.
5. Kadang – kadang demam.
Tanda – tanda tersebut mulai timbul antara 3 – 14 hari sesudah lahir, tetapi kadang – kadang
lebih lambat. Tetanus neonatorum terjadi karena pemotongan tali pusat bayi dengan
menggunakan alat yang tidak bersih, luka tali pusat kotor atau tidak bersih karena diberi
bermacam – macam ramuan, atau ibu hamil tidak mendapat imunisasi TT lengkap sehingga bayi
yang dikandungnya tidak kebal terhadap penyakit tetanus neonatorum.
F. FAKTOR RESIKO DAN PENCEGAHAN
1. Faktor resiko
Tetanus neonatorum terjadi pada masa perinatal, antara umur 0 sampai 28 hari, terutama pada
saat luka puntung tali pusat belum kering, sehingga spora C. tetani dapat mencemari dan berbiak
menjadi kuman vegetatif.
Menurut Foster, (1983) serta Sub Dinas PPM Propinsi Jawa Timur, (1989) terdapat 5 faktor
resiko pokok tetanus neonatorum yaitu : (a) faktor resiko pencemaran lingkungan fisik dan
biologik, (b) faktor cara pemotongan tali pusat, (c) faktor cara perawatan tali pusat, (d) faktor
kebersihan pelayanan persalinan dan (e) faktor kekebalan ibu hamil.
* Faktor Risiko Pencemaran Lingkungan Fisik dan Biologik
Merupakan faktor yang menentukan kepadatan kuman dan tingginya tingkat pencemaran spora
di lingkungannya. Risiko akan hilang bila lahan pertanian dan peternakan diubah penggunaannya
* Faktor Cara Pemotongan Tali Pusat
Penggunaan sembilu, pisau cukur atau silet untuk memotong tali pusat tergantung pada
pengertian masyarakat akan sterilitas. Setelah dipotong, tali pusat dapat disimpul erat-erat atau
diikat dengan benang. Penolong persalinan biasanya lebih memusatkan perhatian pada
”kelahiran” plasenta dan perdarahan ibu.
* Faktor Cara Perawatan Tali Pusat
Tata cara perawatan perinatal sangat berkaitan erat dengan hasil interaksi antara tingkat
pengetahuan, budaya, ekonomi masyarakat dan adanya pelayanan kesehatan di lingkungan
sekitarnya. Masyarakat di banyak daerah masih menggunakan daun-daun, ramuan, serbuk abu
dan kopi untuk pengobatan luika puntung tali pusat. Kebiasaan ini tidak dapat dihilangkan hanya
dengan pendidikan dukun bayi saja.
* Faktor Kebersihan Pelayanan Persalinan
Merupakan interaksi antara kondisi setempat dengan tersedianya pelayanan kesehatan yang baik
di daerah tersebut yang menentukan subyek penolong persalinan dan kebersihan persalinan.
Untuk daerah terpencil yang belum terjangkau oleh pelayanan persalinan yang higienis maupun
daerah perkotaan yang biaya persalinannya tak terjangkau oleh masarakat, peranan dukun bayi
(terlatih atau tidak) maupun penolong lain sangatlah besar. Pelatihan dukun bayi dapat
menurunkan kematian perinatal namun tidak berpengaruh pada kejadian tetanus neonatorum.
Masih banyak ibu yang tidak memeriksakan kehamilannya (25 sampai 60%) dan lebih banyak
lagi yang persalinannya tidak ditolong oleh tenaga medis (70%) sehingga resiko tetanus
neonatorum bagi bayi lahir di Indonesia besar.
* Faktor Kekebalan Ibu Hamil
Merupakan faktor yang sangat penting. Antibodi antitetanus dalam darah ibu hamil yang dapat
disalurkan pada bayinya dapat mencegah manifestasi klinik infeksi dengan kuman C. tetani
(Suri, dkk,1964). Suntikan tetanus toksoid 1 kalipun dapat mengurangi kematian tetanus
neonatorum dari 70-78 per 1000 kelahiran hidup menjadi 40 per 1000 kelahiran hidup (Newell,
1966, Black, 1980, Rahman, 1982).
3.1.3. Pencegahan
3.1.7.1. Melaui pertolongan persalinan tiga bersih, yaitu bersih tangan, bersih alas, dan bersih
alat.
1. Bersih tangan
Sebelum menolong persalinan, tangan poenolong disikat dan dicuci dengan sabun sampai bersih.
Kotoran di bawah kuku dibersihkan dengan sabun. Cuci tangan dilakukan selama 15 – 30 “ .
Mencuci tangan secara benar dan menggunakan sarung tangan pelindung merupakan kunci untuk
menjaga lingkungan bebas dari infeksi.
2. Bersih alas
Tempat atau alas yang dipakai untuk persaliunan harus bersih, karena clostrodium tetani bisa
menular dari saluran genetal ibu pada waktu kelahiran.
3. Bersih alat
Pemotongan tali pusat harus menggunakan alat yang steril. Metode sterilisasi ada 2, yang
pertama dengan pemanasan kering : 1700 C selama 60 ‘ dan yang kedua menggunakan otoklaf :
106 kPa, 1210 C selama 30 ‘ jika dibungkus, dan 20 ‘ jika alat tidak dibungkus.
3.1.7.2. Perawatan tali pusat yang baik
Untuk perawatan tali pusat baik sebelum maupun setelah lepas, cara yang murah dan baik yaitu
mernggunakan alkohol 70 % dan kasa steril. Kasa steril yang telah dibasahi dengan alkohol
dibungkuskan pada tali pusat terutama pada pangkalnya. Kasa dibasahi lagi dengan alkohol jika
sudah kering. Jika tali pusat telah lepas, kompres alkohol ditruskan lagi sampai luka bekas tali
pusat kering betul (selama 3 – 5 hari). Jangan membubuhkan bubuk dermatol atau bedak kepada
bekas tali pusat karena akan terjadi infeksi.
3.1.7.3. Pemberian Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) pada ibu hamil
Kekebalan terhadap tetanus hanya dapat diperoleh melalui imunisasi TT. Ibu hamil yang
mendapatkan imunisasi TT dalam tubuhnya akan membentuk antibodi tetanus. Seperti difteri,
antibodi tetanus termasuk dalam golongan Ig G yang mudah melewati sawar plasenta, masuk dan
menyebar melalui aliran darah janin ke seluruh tubuh janin, yang akan mencegah terjadinya
tetanis neonatorum.
Imunisasi TT pada ibu hamil diberikan 2 kali ( 2 dosis). Jarak pemberian TT pertama dan kedua,
serta jarak antara TT kedua dengan saat kelahiran, sangat menentukan kadar antibodi tetanus
dalam darah bayi. Semakin lama interval antara pemberian TT pertama dan kedua serta antara
TT kedua dengan kelahiran bayi maka kadar antibosi tetanus dalam darah bayi akan semakin
tinggi, karena interval yang panjang akan mempertinggi respon imunologik dan diperoleh cukup
waktu untuk menyeberangkan antibodi tetanus dalam jumlah yan cukup dari tubuh ibu hamil ke
tubuh bayinya.
TT adalah antigen yang sangat aman dan juga aman untuk ibu hamil tidak ada bahaya bagi janin
apabila ibu hamil mendapatkan imunisasi TT . Pada ibu hamil yang mendapatkan imunisasi TT
tidak didapatkan perbedaan resiko cacat bawaan ataupun abortus dengan mereka yang tidak
mendapatkan imunisasi
Pemberia Imunisasi TT dan Lamanya Perlindungan
Dosis Saat Pemberian % Perlindungan Lama Perlindungan
TT1

TT2
TT3

TT4

TT5
Pada kunjungan pertama atau sedini mungkin pada kehamilan
Minimal 4 minggu setelah TT1
Minimal 6 bulan setelah TT2 atau selama kehamilan berikutnya
Minimal setahun setelah TT3 atau selama kehamilan berikutnya
Minimal setahun setelah TT4 atau selama kehamilan berikutnya 0

80 %
95 %

99 %

99 %
Tidak ada

3 tahun
5 tahun

10 tahun

selama usia subur

3.1.8. Penatalaksanaan
3.1.8.1. Medik
1. Mengatasi kejang
Kejang dapat diatasi dengan mengurangi rangsangan atau pemberian obat anti kejang. Obat yang
dapat dipakai adalah kombinasi fenobarbital dan largaktil. Fenobarbital dapat diberikas mula-
mula 30 – 60 mg parenteral kemudian dilanjutkan per os dengan dosis maksimum 10 mg per
hari. Largaktil dapat diberikan bersama luminal, mula-mula 7,5 mg parenteral, kemudian
diteruskan dengan dosis 6 x 2,5 mg setiap hari. Kombinasi yang lain adalah luminal dan
diazepam dengan dosis 0,5 mg/kg BB. Obat anti kejang yang lain adalah kloralhidrat yang
diberikan lewat rektum.
2. Pemberian antitoksin
Untuk mengikat toksin yang masih bebas dapat diberi A.T.S (antitetanus serum) dengan dosis
10.000 satuan setiap hari serlama 2 hari .
3. Pemberian antibiotika
Untuk mengatasi inferksi dapat digunakan penisilin 200.000 satuan setiap hari dan diteruskan
sampai 3 hari panas turun.
4. Tali pusat dibersihkan atau di kompres dengan alkohol 70 % atau betadin 10 %.
5. Memperhatikan jalan nafas, diuresis, dan tanda vital. Lendir sering dihisap.

Diagnosis
Diagnosis tetanus neonetorum tidak susah. Trismus, kejang umum, dan mengkakunya otot-otot
merupakan gejala utama tetanus neonatorum. Kejang dan mengkakunya otot-otot dapat pula
ditemukan misalnya pada kernicterus, hipokalsemia, meningitis, trauma lahir, dan lain-lain.
Gejala trismus biasanya hanya terdapat pada tetanus.

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian
II. Riwayat kehamilan prenatal.
Ditanyakan apakah ibu sudah diimunisasi TT.
III. Riwayat natal ditanyakan.
Siapa penolong persalinan karena data ini akan membantu membedakan persalinan yang
bersih/higienis atau tidak. Alat pemotong tali pusat, tempat persalinan.
IV. Riwayat postnatal.
Ditanyakan cara perawatan tali pusat, mulai kapan bayi tidak dapat menetek (incubation period).
Berapa lama selang waktu antara gejala tidak dapat menetek dengan gejala kejang yang pertama
(period of onset).
V. Riwayat imunisasi pada tetanus anak.
Ditanyakan apakah sudah pernah imunisasi DPT/DT atau TT dan kapan terakhir
VI. Riwayat psiko sosial.
a) Kebiasaan anak bermain di mana
b) Hygiene sanitasi
VII. Pemeriksaan fisik.
Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan gejala dari tetanus, bayi normal dan bisa
menetek dalam 3 hari pertama. Hari berikutnya bayi sukar menetek, mulut “mecucu” seperti
mulut ikan. Risus sardonikus dan kekakuan otot ekstrimitas. Tanda-tanda infeksi tali pusat kotor.
Hipoksia dan sianosis.
Pada anak keluhan dimulai dengan kaku otot lokal disusul dengan kesukaran untuk membuka
mulut (trismus).
Pada wajah : Risus Sardonikus ekspresi muka yang khas akibat kekakuan otot-otot mimik, dahi
mengkerut, alis terangkat, mata agak menyipit, sudut mulut keluar dan ke bawah.
Opisthotonus tubuh yang kaku akibat kekakuan otot leher, otot punggung, otot pinggang, semua
trunk muscle.
Pada perut : otot dinding perut seperti papan. Kejang umum, mula-mula terjadi setelah
dirangsang lambat laun anak jatuh dalam status konvulsius.
Pada daerah ekstrimitas apakah ada luka tusuk, luka dengan nanah, atau gigitan binatang.

VIII. Tata laksana pasien tetanus

Umum
1. Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi. Pemberian cairan secara i.v., sekalian untuk
memberikan obat-obatan secara syringe pump (valium pump).
2. Menjaga saluran nafas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu tracheostomy.
3. Memeriksa tambahan oksigen secara nasal atau sungkup.
4. Kejang harus segera dihentikan dengan pemberian valium/diazepam bolus i.v. 5 mg untuk
neonatus, bolus i.v. atau perectal 10 mg untuk anak-anak (maksimum 0.7 mg/kg BB).
Khusus
1. Antibiotika PP 50.000-100.000 IU/kg BB.
2. Sera anti. Dapat diberikan ATS 5000 IU i.m. atau TIGH (Tetanus Immune Globulin Human)
500-3.000 IU. Pemberian sera anti harus disertai dengan imunisasi aktif dengan toksoid
(DPT/DT/TT)
3. Perawatan luka sangat penting dan harus secara steril dan perawatan terbuka (debridement).
4. Konsultasi dengan dokter gigi atau dokter bedah atau dokter

IX. Diagnosa Keperawatan

Setelah pengumpulan data, menganalisa data, dan menentukan diagnosa keperawatan yang tepat
sesuai dengan data yang ditemukan, kemudian direncanakan membuat prioritas diagnosa
keperawatan, membuat kriteria hasil, dan intervensi keperawatan.
1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. peningkatan kebutuhan kalori yang tinggi,
makan tidak adekuat.
2. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan sirkulasi (hipoksia berat).
3. Ketidakefektifan jalan nafas b.d. terkumpulnya liur di dalam rongga mulut (adanya spasme
pada otot faring).
4. Koping keluarga tidak efektif b.d. kurang pengetahuan keluarga tentang diagnosis/prognosis
penyakit anak
5. Gangguan komunikasi verbal b.d. sukar untuk membuka mulut (kekakuan otot-otot masseter)
6. Risti gangguan pertukaran gas b.d. penurunan oksigen di otak.
7. Risti injuri b.d. kejang spontan yang terus-menerus (kurang suplai oksigen karena adanya
oedem laring).

1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. Peningkatan kebutuhan kalori yang tinggi,
makan tidak adekuat.
Tujuan : nutrisi dan cairan dapat dipertahankan sesuai dengan berat badan dan pertumbuhan
normal.
Kriteria hasil :
 Tidak terjadi dehidrasi
 Tidak terjadi penurunan BB
 Hasil lab. tidak menunjukkan penurunan albumin dan Hb
 Tidak menunjukkan tanda-tanda malnutrisi
Intervensi :
1. Catat intake dan output secara akurat.
2. Berikan makan minum personde tepat waktu.
3. Berikan perawatan kebersihan mulut.
4. Gunakan aliran oksigen untuk menurunkan distress nafas.
5. Berikan formula yang mengandung kalori tinggi dan protein tinggi dan
sesuaikan dengan kebutuhan.
6. Ajarkan dan awasi penggunaan makanan sehari-hari.
7. Tegakkan diet yang ditentukan dalam bekerja sama dengan ahli gizi.

2. Ketidakefektifan jalan nafas b.d. terkumpulnya liur di dalam rongga mulut (adanya spasme
pada otot faring)
Tujuan : kelancaran lalu lintas udara (pernafasan) terpenuhi secara maksimal.
Kriteria hasil :
 Tidak terjadi aspirasi
 Bunyi napas terdengar bersih
 Rongga mulut bebas dari sumbatan
Intervensi :
1. Berikan O2 nebulizer
2. Ajarkan pasien tehnik batuk yang benar.
3. Ajarkan pasien atau orang terdekat untuk mengatur frekuensi batuk.
4. Ajarkan pada orang terdekat untuk menjaga kebersihan mulut.
5. Berikan perawatan kebersihan mulut.
6. Lakukan penghisapan bila pasien tidak dapat batuk secara efektif dengan melihat waktu.