Respuesta sistémica a la lesión
Dr. J. Alejandro G. Santillán
(Recopilación y traducción para uso de la ENTUM Ciudad de México)
Antes de la era moderna de la
reanimación, los humanos han
desarrollado respuestas fisiológicas
cruciales para sobrevivir a los insultos
traumáticos. El "trauma" es un término
amplio que abarca tan fácilmente la
cirugía como las quemaduras, lesiones
c e re b r a l e s t r a u m á t i c a s , l e s i o n e s
torácicas y abdominales y el daño
producido por infecciones (lesión).
Todas estas circunstancias resultan en
cambios fisiológicos significativos,
esencialmente a través de vías
metabólicas y endocrinas, pero también
intrínsecamente involucran a los
sistemas inflamatorios y autonómicos,
todo con el objetivo final de optimizar la
reparación tisular.
Para lograr esto, es vital mantener la
perfusión y el suministro de energía a los
órganos vitales. De ahí que las
respuestas metabólicas y endocrinas se
c e n t re n e n m o v i l i z a r f u e n t e s d e
combustible, conservar el volumen y
minimizar la pérdida de sangre. Existe
una interacción compleja entre estas
vías con un aumento en el
hipermetabolismo y el catabolismo.
El eje hipotalámico de la hipófisis
desempeña un papel central en la
coordinación de estas respuestas
endocrinas y metabólicas. El hipotálamo
recibe múltiples estímulos de entrada
que incluyen barorreceptores,
volurreceptores y fibras del dolor
estimuladas durante el trauma; en
respuesta, se activan varias vías vitales a
través de las glándulas suprarrenales e
h i p ó fi s i s y d e l s i s t e m a n e r v i o s o
simpático.
Fases de la respuesta metabólica al
trauma
La relación entre trauma, respuesta
metabólica y mor talidad es bien
conocida. El cuerpo responde al trauma
con taquicardia, un aumento en el uso
de oxígeno, un aumento en la frecuencia
respiratoria, la temperatura corporal y el
balance de nitrógeno negativo, es decir,
el catabolismo. Cuthbertson demostró en
pacientes con traumatismos hace 50
años que la respuesta característica que
consume proteínas y grasas como
resultado del hipermetabolismo y
protege los fluidos corporales y los
electrolitos ocurre principalmente
durante la fase temprana. Estos cambios
metabólicos son característicos en
pacientes con infección grave. Sin
embargo, a veces una causa séptica no
puede ser diagnosticada en tal
escenario clínico. Para definir este
proceso inflamatorio general, el término
del Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SIRS) ha sido introducido por
el Colegio Estadounidense de Médicos
del Tórax y la Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos en una reunión de
consenso. Muchos autores han
propuesto una vía común final que se
puede aplicar a todos los estados
catabólicos.
Debido a que la respuesta metabólica es
similar tanto en condiciones infecciosas
como no infecciosas, no se sabe cuál
conduce a esta respuesta metabólica.
Cuthbertson et al. informaron sobre un
aumento de 20-25% en la tasa
metabólica después del trauma, y
afirmaron que el tamaño de la respuesta
metabólica se asoció con la gravedad
del trauma. Los cambios en el
metabolismo se asocian con cambios en
la temperatura central del cuerpo y la
frecuencia cardíaca. El aumento en el
metabolismo energético en el período
postoperatorio fue confirmado por
muchos estudios recientes. Se ha
demostrado que el metabolismo
aumenta en un 15-30%.
La respuesta metabólica a los traumas
en humanos se ha definido en 3 fases:
1) F a s e d e d e c a i m i e n t o ( E b b ) o
disminución de la tasa metabólica en
la fase de choque temprano
2) Fase de flujo o fase catabólica
3) Fase anabólica (si la pérdida de
tejido puede ser reemplazada por
síntesis una vez que se detiene la
respuesta metabólica al trauma)
La fase de decaimiento (Ebb) se
desarrolla dentro de las primeras horas
después de la lesión (24-48 horas). Se
caracteriza por la reconstrucción de la
perfusión tisular normal del cuerpo y los
esfuerzos para proteger la homeostasis.
En esta fase, hay una disminución en la
energía corporal total y la excreción
urinaria de nitrógeno. Se detecta un
aumento temprano en las hormonas
endocrinas, como las catecolaminas y el
cortisol. Generalmente, hay alteraciones
hemodinámicas (hipotensión) debido a
la disminución del volumen circulante
efectivo.
La fase de flujo se puede definir como
una reacción de "todo o nada". Esto
significa que el flujo del sustrato debe
ser lo suficientemente alto para la
reacción de ‘lucha o huída'. Por lo tanto,
se intenta prevenir situaciones como
sangrado e infección. Aunque esta
re s p u e s t a e s n e c e s a r i a p a r a l a
supervivencia a corto plazo, si persiste
durante un período prolongado o si la
respuesta es grave, provoca el comienzo
del daño corporal (2-7 días). Como
resultado de esta respuesta duradera, se
destruyen el tejido adiposo, la piel y
otros tejidos. La fase de flujo es un
catabolismo de período temprano que
proporciona una respuesta de
compensación al trauma inicial y al
reemplazo de volumen, excepto la
mayoría de las lesiones menores. En
esta fase, la respuesta metabólica está
d i re c t a m e n t e re l a c i o n a d a c o n e l
suministro de energía y sustratos
proteicos con el fin de proteger la
reparación del daño del tejido y las
funciones críticas de los órganos. El
aumento del consumo de oxígeno
corporal y la tasa metabólica se
encuentran entre estas respuestas.
En la etapa catabólica temprana,
principalmente catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina) son
responsables del aumento en la
producción y el consumo de energía . La
cirugía afecta el metabolismo y la
utilización del sustrato. El grado de
hiperglucemia afecta significativamente
e l re s u l t a d o p o s t o p e r a t o r i o y l a
morbilidad. La respuesta metabólica al
estrés está mediada por las hormonas
catabólicas, como el glucagón, las
catecolaminas y los corticosteroides, y
por la resistencia a la insulina. Las
citoquinas, los radicales oxigenados y
otros mediadores locales también están
involucrados en este proceso. Estos
tienen efectos anabólicos y catabólicos.
Los efectos catabólicos generalmente se
desarrollan en los tejidos periféricos
como el músculo, la grasa y la piel. Esto
se usa para crear la respuesta necesaria
para la curación de heridas. Los
aminoácidos juegan un papel importante
no solo en la síntesis de proteínas de
fase aguda, que son muy importantes,
sino también en la curación de heridas y
l a re c u p e r a c i ó n e x i t o s a d e u n a
enfermedad. Estos aminoácidos incluyen
los necesarios para la síntesis de
proteínas, así como aminoácidos
específicos pero no esenciales, como la
glutamina, la alanina e incluso la
arginina. La fase anabólica es el último
período de la fase de flujo.
La transición del estado catabólico al
estado anabólico durante la fase
temprana de la fase anabólica depende
de la gravedad de la lesión. Esta
transición ocurre aproximadamente 3-8
días después de la cirugía electiva no
complicada. Sin embargo, toma
semanas después de un trauma severo y
sepsis. Clínicamente, este período
coincidirá con el comienzo de la diuresis
y la solicitud de ingestión oral. La fase
anabólica temprana puede tomar de
algunas semanas a algunos meses,
dependiendo del suministro adecuado
de nutrientes y la capacidad de
almacenamiento de proteínas.
La fase anabólica tardía es la fase final
del período de recuperación y es
caracterizado por la restauración
gradual de las reservas de grasa y
proteínas corporales y la normalización
del balance positivo de nitrógeno una
vez que se detiene la respuesta
metabólica al trauma. Pueden pasar de
unas semanas a varios meses luego de
una lesión grave.
Movilización de la energía
La hormona liberadora de corticotropina
(CRH) del hipotálamo da como resultado
la liberación de la hormona
adrenocorticotropina (ACTH) desde la
hipófisis anterior hacia la sangre. Esto
actúa sobre la corteza adrenal que
resulta en un aumento de cortisol. El
objetivo principal del cortisol es movilizar
las reservas de energía y, por lo tanto,
induce la gluconeogénesis (en donde se
produce glucosa a partir de otras
sustancias como grasas y proteínas para
aumentar las reservas). Los niveles
séricos de cortisol deberían dar como
resultado una retroalimentación negativa
(en donde el exceso de una hormona
manda una señal para que se disminuya
su propia producción) en el eje
h i p o t a l á m i c o d e l a h i p ó fi s i s ,
disminuyendo la liberación de más
hormona liberadora de corticotropina.
Esto puede fallar en un trauma que
conduzca a una persistencia alta de
ACTH y cortisol que daría como
resultado un aumento en catabolismo,
con degradación de proteínas y, en
última instancia, degradación muscular.
Este último es particularmente perjudicial
para los pacientes,.
También hay una liberación de la
hormona liberadora de la hormona del
crecimiento (GHRH) del hipotálamo, que
conduce a la liberación de la hormona
del crecimiento (GH) desde la hipófisis
anterior. Esto actúa a través de factores
de crecimiento similares a la insulina
para aumentar el catabolismo, pero en
menor medida que el cortisol.
El páncreas también juega un papel al
disminuir la secreción de insulina
mientras aumenta la secreción de
glucagón (que produce aumento de la
glucosa plasmática por la
gluconeogénesis y la degradación de los
almacenes de glucógeno). También hay
un estado de resistencia relativa a la
insulina, que cuando se combina con la
disminución de la secreción de insulina,
conduce a la disminución de la
absorción de glucosa por las células y al
aumento de los niveles circulantes de
glucosa en sangre (hiperglicemia).
Todas estas vías dan como resultado un
aumento de la gluconeogénesis a través
de la glucogenólisis, la lipólisis y la
proteólisis. En general, este aumento en
la glucosa circulante aumenta el
suministro de glucosa a nivel celular.
Esto es importante en la generación de
ATP para ayudar al cuerpo después del
trauma.
Conservación del volumen
intravascular
El trauma a menudo resulta en un estado
de shock con hipoperfusión de órganos
vitales. En un intento de mantener la
perfusión del órgano, se producen varias
respuestas fisiológicas, con el objetivo
general de garantizar la redistribución
del flujo sanguíneo a los órganos vitales,
la conservación del volumen y la
hemostasia óptima.
La estimulación hipotalámica produce un
aumento del flujo simpático que conduce
a algunas respuestas efectoras. En
primer lugar, las fibras preganglionares
que hacen sinapsis con la médula
suprarrenal provocan una mayor
liberación de catecolaminas (adrenalina
y noradrenalina) en la circulación, lo que
conduce a las "respuestas de lucha o
huída”, que son respuestas ante el
estrés o cualquier insulto al organismo.
Las funciones de las catecolaminas se
relacionan con sus receptores alfa y
beta, pero sus principales efectos son
aumentar la frecuencia cardiaca, causar
vasoconstricción y venoconstricción y
aumentar la disponibilidad de glucosa.
El aumento del flujo de salida simpático
conduce a inotropismo positivo (aumento
de la fuerza de contracción cardiaca) y
cronotropismo (aumento de la frecuencia
cardiaca). La venoconstricción periférica
mediada por el efecto simpático moviliza
la sangre de los reservorios, como el
músculo, para aumentar el retorno
venoso. La vasoconstricción arteriolar
redistribuye el flujo sanguíneo desde las
estructuras periféricas a las centrales.
En un intento de corregir la pérdida de
volumen, se activan diversos procesos
compensatorios, a saber, el sistema
renina angiotensina aldosterona y la
liberación de ADH (hormona
antidiurética) desde la hipófisis posterior.
La renina se secreta en el riñón como
resultado del aumento de la actividad
simpática, la hipoperfusión renal y el
suministro reducido de sodio. La renina
convierte el angiotensinógeno en
angiotensina I, que se transforma
posteriormente a través de la enzima
convertidora de la angiotensina (ECA),
en angiotensina II. La angiotensina II
tiene múltiples efectos. En primer lugar,
estimula la liberación de aldosterona
desde la zona glomerular de la corteza
suprarrenal y, a través de sus acciones
sobre el hipotálamo, produce sed y
secreción adicional de ADH, que son
mecanismos para mantener una
cantidad suficiente de líquidos (y por lo
tanto sangre) en el cuerpo. También es
un potente vasoconstrictor periférico.
También ayuda por medio de la
vasoconstricción a que el riñón
mantenga la función de filtración que
debe realizar.
La aldosterona (que fue estimulada por
la angiotensina II) produce la
reabsorción de sodio y la pérdida de
iones de potasio e hidrógeno en el riñón.
Esto aumenta la reabsorción del agua y,
por lo tanto, la conservación del
volumen.
Respuesta inmunológica
El daño tisular inducido por trauma
activa la ruta del complemento (un tipo
de respuesta inmunológica innato). Esto
da como resultado la activación de
células inmunológicas como neutrófilos y
macrófagos (dos tipos de leucocitos),
con la posterior liberación de
mediadores inflamatorios que incluyen
interleucina-1 (IL-1), factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-alfa) y factor activador
de plaquetas. En consecuencia, existe
una regulación positiva de otras
p r o t e í n a s p r o i n fl a m a t o r i a s y
antiinflamatorias. El resultado final de
esta primera fase del trauma tisular es la
propagación de la cascada de
coagulación y la acumulación de
leucocitos en el sitio de la lesión, con el
objetivo de limitar el daño tisular
adicional y promover la reparación. Sin
embargo, existe un delicado equilibrio
entre estas vías pro y antiinflamatorias.
Respuesta hemostática (coagulación)
En un intento por prevenir la pérdida
continua de sangre y conservar el
volumen, se activan varios mecanismos
hemostáticos. Estos incluyen
vasoconstricción y adhesión y
agregación de plaquetas, que finalmente
conducen a la formación de coágulos.
Estos procesos se ven aumentados por
la respuesta inflamatoria al trauma, a
s a b e r, a l g u n o s m e d i a d o r e s
proinflamatorios, actúan como un
potentes vasoconstrictores y aumentan
la activación y agregación plaquetaria.
Los niveles séricos de proteínas de fase
a g u d a , c o m o e l fi b r i n ó g e n o
procoagulante, también son elevados,
mientras que otros (que tienen un efecto
opuesto), como el anticoagulante y la
proteína C disminuyen, alterando el
equilibrio entre los factores pro y
anticoagulantes. El objetivo final de estas
vías es un estado de
hipercoagulabilidad.
Clínica
L o s c a m b i o s p ro d u c i d o s p o r l a
respuesta sistémica a la lesión, se van a
expresar en los distintos aparatos y
sistemas. En el sistema cardiovascular
se vuelve evidente a través de
taquicardia e hipertensión (es posible
que el paciente esté normotenso en vez
de hipertenso por la perdida de volumen
sanguíneo). Además, podremos
observar cambios circulatorios como
vasoconstricción periférica por medio de
la palidez y disminución de la
temperatura distal.
En lo metabólico, se espera encontrar
hiperglucemia durante la medición de
este signo vital, pero es una respuesta
moderada que rara vez sobrepasa los
180mg/dL. Debido a la liberación de
interleucinas la temperatura corporal
podría elevarse ligeramente, sin que esto
tenga un efecto significativo.
Otros efectos que puede tener
clínicamente un paciente son la
agitación o ansiedad por el estímulo en
el sistema nervioso. Así mismo,
podríamos notar mayor dilatación pupilar
por el efecto adrenérgico y una
frecuencia respiratoria aumentada para
generar un mayor aporte de oxígeno a
los tejidos.
Conclusiones
El estrés se define como un estado de
homeostasis amenazada como resultado
de la exposición a fuerzas adversas
( f a c t o re s d e e s t ré s ) t a l e s c o m o
traumatismos, infecciones, quemaduras
y cirugía. La respuesta al estrés es
compleja y está predominantemente
mediada por el sistema nervioso
simpático y el eje hipotalámico-
hipofisiario-adrenal que a su vez modula
los cambios endocrinos, metabólicos e
inmunológicos. Esta cascada tiene el
potencial de ser fisiológica al proteger y
reparar la integridad del tejido o ser
patológica al inducir una activación
inadecuada de los sistemas orgánicos,
ocasionando daño celular y hasta falla
orgánica múltiple y la muerte.
"Hay una circunstancia que acompaña a
una lesión accidental que no pertenece
a la enfermedad, es decir, que la lesión
provocada tiene en todos los casos una
tendencia a producir tanto la disposición
como los medios de curación”.
- John Hunter, cirujano militar. 1794
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