Sunteți pe pagina 1din 9

REFERATE GENERALE

5
COPILUL CU PATOLOGIE CARDIACĂ ÎN
CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE
Georgiana Russu
Clinica I Pediatrie, Secţia Cardiologie,
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Sf. Maria“, Iaşi

REZUMAT
Cardiopatia congenitală sau dobândită poziţionează copilul pe un loc prioritar în lista bolnavilor cu boli cronice,
cu dreptul de a beneficia de o îngrijire în echipă: medic de familie – pediatru cardiolog – chirurg cardiolog –
nutriţionist – psiholog. Medicul de familie este implicat în depistarea cardiopatiei, în trecerea în evidenţă specială
a unui copil diagnosticat anterior şi în asigurarea îngrijirilor de bază. Aceste îngrijiri sunt nuanţate de gravitatea
cardiopatiei, vârsta bolnavului, riscurile de complicaţii ale cardiopatiei sau riscurile vitale prin comorbidităţi
dobândite (infecţii, malnutriţie, tulburări psihoreactive). Protocolul de îngrijiri specifice cardiopatiei alcătuit de
pediatrul cardiolog trebuie adaptat în dinamica evoluţiei cazului prin colaborare continuă între medicul de familie
şi medicul cardiolog pediatru. Problema devine tot mai complexă prin creşterea şanselor de supravieţuire a
copiilor cu cardiopatii graţie progreselor diagnosticului şi tratamentelor conservatoare sau chirurgicale.

Cuvinte cheie: malformaţie cardiacă, copil, medic de familie

Tot mai mulţi copii cu cardiopatii congenitale sarcina vaccinărilor obligatorii, nu întotdeauna ac-
sau dobândite, considerate fatale până nu demult, ceptate de părinţi, care trebuie educaţi şi informaţi
supravieţuiesc astăzi datorită progreselor făcute în privind riscul infecţiilor. Infecţia acută respiratorie,
tratamentul conservator şi chirurgical, cât şi în do- frecvent complicată (36%), şi gastroenteritele (4,5%)
meniul tratamentelor medicamentoase şi al îngri- s-au dovedit cele mai frecvente cauze de prezentare
jirilor generale. Frecvenţa acestei patologii este a copiilor cardiaci în serviciul de urgenţă (2). Riscul
importantă (50 la 1.000 de nou-născuţi vii); a fost crescut de deshidratare, insuficienţă respiratorie şi
apreciată cardiopatia congenitală severă la 3‰, uneori de decompensare cardiacă, solicită medicului
formele de gravitate moderată 6‰ şi 9-20‰ defecte
o atenţie sporită în cazul unui tratament la domiciliu.
septale mici şi stenoze valvulare moderate (1). Bol-
Infecţiile bacteriene respiratorii sau cutanate (im-
navul cardiac necesită îngrijiri pediatrice de bază,
petigo, panariţiu) vor fi tratate de primă intenţie cu
îngrijiri specifice maladiei cardiace şi asistenţa nu-
antibiotice antistreptococice pentru profilaxia endo-
meroaselor sale probleme psihosociale şi de dezvol-
tare; acestea vor fi rezolvate de o echipă lucrativă carditei, sau cu un spectru mai larg în cazul altor
interdisciplinară: medic de familie, medic pediatru focare de infecţie. Având în vedere că majoritatea
cardiolog, psiholog, nutriţionist. stărilor febrile sunt virale, se impune evaluarea co-
rectă pentru evitarea abuzului de antibiotice. Moni-
Îngrijiri medicale de bază torizarea dezvoltării staturo-ponderale este foarte
Medicul de familie poate fi primul care descoperă importantă, deoarece falimentul creşterii imprimă o
o modificare a zgomotelor cardiace şi solicită con- evoluţie nefavorabilă cardiopatiei (1). Alte măsuri
sult de specialitate, sau primeşte în evidenţă un profilactice sunt educaţia privind importanţa menţi-
copil diagnosticat anterior, însoţit de recomandări nerii igienei orale stricte (gura fiind cea mai frec-
din partea cardiologului pediatru. Lui îi revine ventă poartă de intrare pentru determinanţi ai endo-

Adresa de corespondenţă:
Georgiana Russu, Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Sfanta Maria“, Str. Vasile Lupu, Nr. 62, Iaşi

146 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXII, NR. 2, AN 2013


REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXII, NR. 2, AN 2013 147

carditei infecţioase), evitarea expunerii la fum de este mare) sau de ritmul cardiac (tahi sau bradi-
ţigară, evitarea contactelor infectante, introducerea aritmie, palpitaţii, dureri precordiale). Prezenţa
prudentă a copilului în colectivitate etc. unui suflu cardiac sau schimbarea caracteristicilor
sale (intensitate, tonalitate, durată) poate semnifica
Îngrijiri specifice copilului cu cardiopatie o schimbare în evoluţia cardiopatiei.
Aceste îngrijiri au nuanţe individualizate, pe Gruparea semnelor şi simptomelor principale
care specialistul cardiolog trebuie să le comunice facilitează depistarea şi urmărirea evoluţiei diver-
MSF. Trebuie diferenţiate categoriile de pacienţi: selor categorii de cardiopatii (Tabelul 1) (3).
cei care nu necesită intervenţie chirurgicală (co-
Examene paraclinice
municări mici interventriculare), la care trebuie
insistat asupra necesităţii profilaxiei endocarditei Examenele complementare pe care trebuie să le
infecţioase; pacienţii cu şunt important stânga- efectueze medicul de familie: hemoleucograma
dreapta care aşteaptă intervenţie chirurgicală şi au (depistarea anemiei sau poliglobuliei), radiografia
risc crescut de infecţii respiratorii, sau cei cu mal- cardiotoracică (silueta cardiacă şi vascularizaţia
formaţii cianogene tip tetralogie Fallot, care pot pulmonară), ECG (decelează aritmiile, apreciază
face crize hipoxice; copiii operaţi cu succes care indirect dimensiunile cavităţilor şi depistează pre-
prezintă sau nu leziuni reziduale şi pacienţii care au zenţa ischemiei miocardice). În acest mod agravarea
beneficiat doar de intervenţie paleativă. poate fi depistată şi se solicită un consult de spe-
cialitate în plus faţă de cel programat obişnuit.
Semne şi simptome care trebuie urmărite Există însă părinţi care se prezintă singuri la car-
Cardiologul pediatru trebuie să comunice medi- diolog când apare o modificare în starea copilului,
cului pediatru care sunt simptomele şi semnele care fără a mai trece pe la medicul de familie; în aceste
trebuie urmărite la fiecare caz în parte. Acestea condiţii, cardiologul va avea grijă ca informaţiile
depind de vârsta pacientului şi de tipul cardiopatiei suplimentare să ajungă la medicul de familie.
şi sunt de fapt cele care au stat la baza diagnosticului
Tratament chirurgical corector sau paliativ
de cardiopatie congenitală sau dobândită. Sunt le-
gate de oxigenare (cianoza), de debitul cardiac Tratamentele evoluează rapid datorită progre-
(insuficienţa cardiacă) şi pulmonar (cianoză dacă selor tehnologiei (chirurgie şi cateterism interven-
debitul este mic şi insuficienţă cardiacă dacă debitul ţional) şi introducerii în uz pediatric a multora

TABELUL 1. Principalele semne clinice care trebuie urmărite la copilul cu boală cardiacă
Semne clinice Grup de cardiopatii Parametrii de urmărire Tratament
Cianoză Obstrucţia căii de ejecţie a ventriculului drept Hematologic (poliglobulie?) Chirurgie
Cardiopatie complexă cu șunt aortopulmonar Pulsoximetrie Plasmafereză
Anastomoză cavopulmonară Oximetrie (acidoză?)
Sindrom Eisenmenger Complicaţii: criză anoxică, accident
Hipertensiune pulmonară vascular cerebral
Transpoziţia marilor vase

Insuficienţă cardiacă Șunt stânga-dreapta Examen clinic Tratament


Tahipnee Cardiomiopatie Oximetrie medicamentos
Dispnee Disfuncţie miocardică postoperator ECG Chirurgie
Hepatomegalie Ventricul drept sistemic Radiografie toracică Transplant
Edeme Complicaţiii: falimentul creșterii,
Astenie, intoleranţă la infecţii respiratorii, aritmii
efort

Palpitaţii Aritmii ECG Tratament


Sincopă Tulburări de conducere postoperator Radiografie toracică medicamentos
Dureri toracice Complicaţii: sincopă, moarte subită Ablaţie
Pacemaker ±
defibrilator

Suflu cardiac Stenoză sau insuficienţă valvulară Ascultaţie (schimbarea tonalităţii, Tratament
Șunt duratei sau intensităţii) medicamentos
Endocardită Complicaţii: infecţii (endocardită, Chirurgie
insuficienţă cardiacă)
148 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXII, NR. 2, AN 2013

dintre medicamentele folosite la adult. Este deci Pacemaker


esenţial ca medicul de familie să fie la curent cu
Medicul de familie poate avea în grijă copil pur-
modificările de tratament medicamentos propuse
tător de pacemaker. Este obligatorie urmărirea cli-
de cardiolog şi, de asemenea, să cunoască tipul de
nică şi ECG pentru depistarea eventualelor disfunc-
tratament chirurgical efectuat (corector sau pale-
ţionalităţii, foarte important, depistarea momentului
ativ). Medicul de familie trebuie să ştie că anumite
când trebuie schimbată bateria (scăderea frecvenţei
malformaţii, considerate inoperabile până nu de- cardiace).
mult, de exemplu hipoplazia cordului stâng, acum Alte probleme care apar în viaţa curentă a pa-
beneficiază de corecţie chirurgicală tip Norwood în cientului cu cardiopatie, operat sau nu, sunt legate
trei timpi operatori (la naştere, la 6 luni şi la 2 ani). de practicarea sporturilor, posibilitatea deplasării în
De asemenea, el trebuie să fie la curent cu leziunile vacanţe şi a mijlocului de transport, respectiv călă-
reziduale prezente şi complicaţiile care pot apărea toria cu avionul sau în zone cu altitudine înaltă.
înainte de a trimite pacientul la cardiolog (3).
Gimnastica şi sportul
Tratament medicamentos
Interzicerea sistematică a efortului fizic pentru
Un alt aspect foarte important pentru medicul de un copil cu probleme cardiace este o greşeală. Într-
familie este tratamentul medicamentos şi cunoaş- adevăr, există limitări şi pericole. Dar dacă limitările
terea efectelor secundare ale diferitelor medicamente sunt deseori reale, pericolele sunt în general supra-
utilizate în cardiologia pediatrică (Tabelul 2). estimate. Riscul de sincopă la efort sau moartea
Medicamentele antiaritmice nu au fost incluse subită apare în: stenoza aortică severă, cardiomio-
in acest tabel, întrucât ele sunt grupate pe clase în patia hipertrofică obstructivă şi anumite aritmii.
funcţie de mecanismul lor de acţiune, dar toate au Din punct de vedere hemodinamic, reacţia la efort
un potenţial proaritmic care trebuie cunoscut. Ma- variază în funcţie de cardiopatie. Astfel, un şunt
nipularea lor sau schimbarea dozelor trebuie discu- stânga-dreapta nu se amplifică la efort, ci diminuează
tată cu specialistul. proporţional cu creşterea debitului cardiac. De

TABELUL 2. Exemple de medicamente utilizate în cardiologia pediatrică şi efectele lor secundare (4)
Medicament Inotrope Indicaţii Efecte secundare posibile
Digoxin Insuficienţă cardiacă Greţuri, vărsături
Aritmii Aritmii
Atenţie: intoxicaţia digitalică – supravegherea nivelului
sanguin (digoxinemie)

Vasodilatatoare Insuficienţă cardiacă Hipotensiune, cefalee


Inhibitor ECA (Captopril, Hipertensiune arterială Rash, proteinurie, tuse cronică
Enalapril) Atenţie: se evită asocierea cu diuretice economizatoare de
potasiu tip spironolactonă

Diuretice Insuficienţă cardiacă Hiponatremie, hipokaliemie, hipocalcemie, hiperuricemie


Furosemid alcaloză metabolică
Spironolactonă

Betablocante Aritmii Bradicardie, hipotensiune


Propranolol Crize hipoxice (Fallot) Aritmie (bloc AV)
Sotalol Cardiomiopatie hipertrofică Inotrop negativ
Metoprolol obstructivă Bronhospasm
Insuficienţă cardiacă (eșecul
celorlalte)
Hipertensiune arterială

Inhibitor al canalelor de calciu Aritmie Hipotensiune


Nifedipin Hipertensiune pulmonară Inotrop negativ
Verapamil Flush cutanat

Anticoagulante Proteze valvulare Sângerări


Aspirină Stenturi
Coumadin Ocludere (tip umbrelă, coil)
Șunt sistemico-pulmonar
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXII, NR. 2, AN 2013 149

aceea, copiii cu comunicări interventriculare to- În schimb, pacienţii cu şunt stânga-dreapta


lerează foarte bine efortul fizic. În contrast, un şunt operat – cu leziuni reziduale, hipertensiune pulmo-
dreapta-stânga creşte la efort, accentuând cianoza nară uşoară sau moderată, disfuncţie ventriculară,
şi provocând oboseală musculară. În cazul steno- cei cu cardiopatie cianogenă – tetralogie Fallot,
zelor valvulare, efortul fizic determină creşterea transpoziţia marilor vase după intervenţiile Mustard
gradientului presional, limitând debitul şi toleranţa sau Senning, ca şi copiii cu cardiopatie obstructivă
la efort (5). Activităţile sportive sunt stabilite şi – stenoză pulmonară cu gradient rezidual, stenoză
permise pentru fiecare tip de cardiopatie. Interdicţia aortică, coarctaţie cu hipertensiune arterială sau
totală pentru sport este rară, ca şi permisiunea de a gradient rezidual şi în special cei cu cardiopatie
practica sport de performanţă. În majoritatea ca- complexă – operaţie paliativă, pot practica un sport
zurilor este permis sportul de agrement, dar uneori recreaţional, gimnastică uşoară, dar nu vor face
este dificil de demarcat graniţa dintre agrement şi niciodată sport de competiţie şi performanţă.
competiţie. De aceea, trebuie insistat în faţa co-
pilului şi familiei asupra faptului că se poate opri Altitudinea
din exerciţiul respectiv dacă se simte obosit sau Vacanţa la munte ridică problema unei eventuale
dispneic. hipoxii care caracterizează altitudinea, la care se
Activitatea fizică şi cardiopatia neoperată adaugă efortul fizic şi, iarna, frigul. Trebuie distinsă
Copilul nu trebuie forţat să se autodepăşească altitudinea medie (1.500-3.000 m), ale cărei efecte
nici de către părinţi, nici de profesorul de sport şi au fost mai puţin studiate, şi altitudinea înaltă (peste
nici de ambiţia personală. Profesorul de sport tre- 3.000 m), cu efecte bine cunoscute asupra organis-
buie anunţat despre problema copilului, pentru a-i mului, dar rareori vizitată de copii. Majoritatea
permite să se oprească din activitatea respectivă şi staţiunilor montane şi a pârtiilor de schi se află între
să se odihnească. Fiecare copil trebuie învăţat să îşi 1.000-3.000 m, altitudine la care organismul reac-
aprecieze singur limitele şi să le respecte. Sportul ţionează prin polipnee, tahicardie şi creşterea debi-
de competiţie este permis fără restricţii în urmă- tului cardiac (6). Deşi sunt tranzitorii, aceste modi-
toarele tipuri de cardiopatii: comunicări interatriale, ficări pot fi periculoase pentru copilul cu insuficienţă
interventriculare şi canal arterial cu şunt stânga- cardiacă. La nivelul circulaţiei pulmonare se pro-
dreapta minor (Qp/Qs < 2), stenoză pulmonară duce creşterea presiunii şi rezistenţei arteriale pul-
largă (gradient presional < 30 mmHg), bicuspidie monare (7).
aortică, suflu sistolic funcţional. Restricţie totală şi Copiii care au malformaţii minore (comunicare
interzicerea sportului de performanţă se recomandă interventriculară mică, stenoză pulmonară largă)
în următoarele situaţii: hipertensiune pulmonară suportă bine altitudinea, oricât de mare ar fi ea. În
avansată (sindrom Eisenmenger), stenoză aortică schimb, pacienţii cu malformaţie cu şunt stânga-
severă, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă se- dreapta important formează o categorie specială.
veră. Sportul de agrement, dar fără performanţă, Se ştie că insuficienţa cardiacă apare mai târziu şi
poate fi practicat de copiii cu toate celelalte afec- este mai puţin gravă la copiii care trăiesc la altitu-
ţiuni, în particular cardiopatiile complexe neoperate dine. Acest fapt se datorează hipoxiei relative, care
sau după intervenţie paleativă. menţine rezistenţele pulmonare la un nivel mai
Activitatea fizică şi cardiopatia congenitală crescut şi deci şuntul stânga-dreapta mai redus. De
operată aceea, un copil cu malformaţie cardiacă cu şunt
Sportul de competiţie este permis copiilor cu semnificativ încă neoperat va tolera bine o vacanţă
următoarele malformaţii congenitale operate: canal la altitudine medie.
arterial (chirurgical sau prin cateterism), defect Ce se întâmplă cu copiii cu malformaţii ciano-
septal interatrial sau interventricular – fără cardio- gene? În mod logic, ne-am aştepta la o agravare a
megalie, hipertensiune pulmonară, aritmii, co- cianozei în prezenţa hipoxiei, chiar uşoare. Studiile
arctaţie de aortă – fără hipertensiune arterială în efectuate asupra călătoriei cu avionul (8) au relevat
repaus sau la efort, stenoză pulmonară – cu gradient că, în mod surprinzător, presiunea arterială a oxi-
rezidual minim sau refluare minimă, tetralogie genului a scăzut, dar mai puţin decât la copilul nor-
Fallot – leziuni reziduale minime, fără cardiome- mal, în timp ce saturaţia arterială a oxigenului a
galie, fără aritmie la efort. Disfuncţiile ventriculare scăzut cu aproximativ 6%. Astfel, zborul a fost bine
grave şi hipertensiunea pulmonară severă (sindro- tolerat, în condiţiile în care a fost asigurată o bună
mul Eisenmenger) impun restricţii totale; aceşti hidratare. Nu există studii privind efectul excursiei
pacienţi nu vor practica niciodată nici un fel de la munte asupra copilului cu cardiopatie cianogenă,
sport, nici gimnastică. dar se pare că este preferată vacanţa la mare,
150 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXII, NR. 2, AN 2013

deoarece aceşti copii nu se simt confortabil la alti- CONCLUZIE


tudine. Aceasta se datorează probabil factorilor deja
menţionaţi, la care se adaugă activitatea fizică şi Medicul de familie poate şi trebuie să joace un
frigul. În avion este cald şi copilul stă în repaus rol esenţial în îngrijirea globală a copilului cu
forţat. La munte este frig şi el se implică în tot felul malformaţie de cord. El trebuie să asigure nevoile
de activităţi într-un mediu relativ hipoxic, care pediatrice de bază, să aibă capacitatea de a depista
determină reducerea toleranţei la efort (saturaţia precoce complicaţiile şi să poată da sfaturi privind
oxigenului este oricum mai scăzută în repaus decât viaţa cotidiană. De asemenea, el va fi cel care va
la nivelul mării şi va scădea şi mai mult la efort). rezolva tot cortegiul de probleme care apar la
Însă altitudinea medie (sub 2.000 m) nu constituie copilul cu boală cronică – probleme şcolare, com-
un pericol pentru copiii cu malformaţie cardiacă portamentale (aderenţa la tratament, gesturi cu
cianogenă şi unii dintre ei schiază cu plăcere. risc), probleme familiale, pubertate şi sexualitate
Pacienţii pentru care altitudinea medie constituie etc. Pentru realizarea acestor deziderate este evi-
un pericol sunt cei cu hipertensiune pulmonară pri- dentă necesitatea lucrului în echipă (psiholog, me-
mitivă sau secundară, cu rezistenţe vasculare pul- dicul şcolar, endocrinolog etc.). Va fi susţinut în
monare crescute. Dintre pacienţii operaţi, cei cu mod constant de cardiologul pediatru, această cola-
anastomoză cavopulmonară totală tip Fontan to- borare având ca scop asigurarea unei calităţi optime
lerează greu hipoxia, chiar uşoară, la altitudine a vieţii şi crearea unui climat de încredere şi si-
mică, deoarece debitul lor pulmonar este complet guranţă pentru copil şi familia sa.
tributar unei rezistenţe vasculare foarte scăzute,
căci nu există pompă pentru mica circulaţie şi cea
mai mică creştere a presiunii pulmonare poate
compromite acest debit.

The child with cardiac pathology in the family doctor’s office


Georgiana Russu
Pediatric Clinic I – Pediatric Cardiology Children’s Hospital „Sf. Maria“, Iasi

ABSTRACT
The congenital or acquired heart disease offers to the child a place in the top of the list with chronic diseases, with the
wrights to obtain medical care from a team composed by family doctor, pediatric cardiologist, heart surgeon, nutrition
specialist and psychologist. The family doctor has to discover the cardiopathy, to put on a special list the child previously
diagnosed, and to ensure the basic care. These depend on the severity of the cardiac disease, the age of the patient,
the risks of complications or the vital risk by acquired comorbidities (infections, malnutrition, psychoreactive reactions).
The protocol of medical care specific for every cardiac disease established by the pediatric cardiologist must be adapted
during the evolution of the disease by a continuous collaboration between the family doctor and the pediatric cardiologist.
The problem is more and more complex because the increase of the survival chances of these children thanks to the
progresses in diagnosis and medical or surgical treatment.

Key words: heart disease, child, family doctor

An increasing number of children with congenital to 1000 newborns): severe congenital heart disease
or acquired heart disease, considered fatal until in 3‰, moderate severity in 6‰ and 9-20‰ small
recently, survive today thanks to the progress made septal defects and moderate valvular stenosis (1).
in the conservative and surgical treatment, as well The cardiac patient requires basic care, cardiac
as in the field of medical treatments and general disease specific care and the assistance of its many
care. The frequency of this disease is important (50 psychosocial and developmental problems; they
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXII, NR. 2, AN 2013 151

will be solved by a cross-team: family physician, Signs and symptoms that should be observed
pediatrician, pediatric cardiologist, nutritionist,
The pediatric cardiologist must communicate to
psychologist.
the family doctor what are the symptoms and signs
Basic medical care which must be pursued in every case. They depend
on the patient’s age and the type of cardiopathy and
The family doctor may be the first to discover a are, in fact, those which formed the basis for the
change of the heart sounds and asks a specialist diagnosis of congenital or acquired heart disease.
consult, or to receive a child diagnosed earlier, ac- They are related to the oxygenation (cyanosis),
companied by recommendations from the pediatric cardiac output (heart failure) and lung (cyanosis if
cardiologist. He must ensure the vaccinations, not output is small and heart failure if the output is
always accepted by the parents, who must be edu- high) or heart rate (tachy or bradyarrhythmia, chest
cated and informed on the risk of infections. pain, palpitations). The presence of a heart or
Acute respiratory infection, often complicated change of its characteristics (intensity, duration,
(36%), and gastroenteritis (4,5%) proved to be the tone) may signify a change in the evolution of heart
most common cause of cardiac children presentation disease.
in the emergency service (2). Increased risk of Grouping of the main signs and symptoms
dehydration, respiratory and sometimes heart facilitates the detection and follow up of the evo-
failure asks the doctor increased attention in the lution of various categories of heart disease (Table
event of treatment at home. 1) (3).
Bacterial respiratory or skin infections (impetigo,
whitlow) will be treated with first-line antistrep- Paraclinical examinations
toccocal antibiotics to prevent endocarditis, or with
Complementary examinations must be carried
a broader spectrum for other outbreaks of infection.
out by the family doctor: complete blood count (to
Considering that most febrile states are viral, it is
detect anemia or policytemia), chest x-Ray (heart
necessary a correct assessment in order to avoid the
shape and lung vascularization), ECG (detects
abuse of antibiotics.
arrhythmias, provides indirect information about
Growth development monitoring is very im-
cavities dimensions and detected myocardial is-
portant, because the failure to thrive determines a
chemia). Thus, the aggravation can be early detected
reserved prognosis and evolution of the cardiopathy
and an extra-consult will be required in addition to
(1).
the regular scheduled. But there are parents who
Other prophylactic measures include education
present themselves at the cardiologist when a
regarding the importance of maintaining strict oral
change occurs in the condition of the child, without
hygiene (the mouth is the most common entrance
ever going to the family doctor; in these circums-
gate for determinants of infectious endocarditis),
tances, the pediatric cardiologist will take care that
avoiding exposure to cigarette smoke, avoiding
the additional information will reach the family
infectious contacts, prudent placing the child in a
doctor.
collectivity etc.
Total correction or palliative surgical treatment
Specific care for the child with cardiopathy
Nowadays, the treatments evolve quickly thanks
These measures must be individualized, and the
to the advances in technology (intervenţional
pediatric cardiologist must notify the family
catheterism and surgery) and the pediatric use of many
doctor.
of the drugs already used in adults. It is therefore
First of all, different categories of patients must
essential that the family doctor be aware with the
be underlined: those who don’t require surgery
changes of the medical treatment proposed by the
(small interventricular defects), but must be insisted
cardiologist and also he must know the type of surgery
on the necessity of infectious endocarditis pro-
performed (correction or palliation). The family doctor
phylaxis; patients with significant left-right shunt
should know that certain malformations, considered
awaiting surgery and which have increased risk of
inoperable until recently, e.g. hypoplastic left ventricle,
respiratory infections, or those with cyanotic heart
now benefit from surgical correction type Norwood in
diseases, like tetralogy of Fallot, that can have
three steps (at birth, to 6 months and 2 years). He also
hypoxic spells; the children successfully operated
must be aware of residual lesions left and the
with or without residual lesions and the patients
complications that may occur, prior to refer the patient
who received only palliative surgery.
to a pediatric cardiologist (3).
152 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXII, NR. 2, AN 2013

TABLE 1. Main clinical signs which must be traced to the child with heart disease
Clinical signs Heart disease Parameters Treatment
Cyanosis Right ventricle outflow tract obstruction Hematologic (polyglobulia?) Surgery
Complex cardiopathy with systemic- Pulsoximetry Plasmaferesis
pulmonar shunt Oximetry (acidosis?)
Cavopulmonary anastomosis Complications: anoxic spell, cerebral
Eisenmenger syndrome vascular accident
Pulmonary hypertension
Transposition of the great vessels

Heart failure Left-right shunt Clinical exam Medical treatment


Tachiypnea Cardiomiopaty Oximetry Surgery
Dyspnea Postop myocardial dysfunction ECG Transplant
Hepatomegaly Systemic right ventricle Chest X-Ray
Edema Complications: failure to thrive,
Asthenia, exercise respiratory infections, arrhythmias
intolerance

Palpitations Arrhythmias ECG Medical treatment


Syncope Postop conduction abnormalities Chest X-Ray Ablation
Chest pain Complications: syncope, sudden death Pacemaker ±
defibrillator

Heart murmur Valvar stenosis or regurgitation Ascultation (change of intensity, Medical treatment
Shunt duration, tone) Surgery
Endocarditis Complications: endocarditis, heart
failure

Medical treatment of various medications used in pediatric cardiology


(Table 2).
Another very important aspect for the family
Antiarrhythmic drugs have not been included in
doctor is the medical treatment and the side effects
this table because they are grouped into classes
TABLE 2. Examples of drugs used in pediatric cardiology and their side effects (4)
Drug Indications Possible side effects
Inotropic effect Heart failure Nausea, vomiting
Digoxin Arrhythmias Arrhythmias
Attention to the digitalis intoxication – serum level
(digoxinemia)

Vasodilators Heart failure Hypotension, headache


ECA inhibitors (Captopril, Enalapril) Arterial hypertension Rash, proteinuria, chronic cough
Attention: avoid association with potassium-sparing
diuretics (spironolactone)

Diuretics Heart failure Hyponatremia, hypokaliemia, hypocalcemia,


Furosemid hyperuricemia, metabolic alcalosis
Spironolactone

Betablockers Arrhythmias Bradycardia, hypotension


Propranolol Hypoxic spells (Fallot) Arhythmia (AV block)
Sotalol Obstructive hypertrophic Negative inotropism
Metoprolol cardiomyopathy Bronchospasm
Heart failure (nonresponders)
Arterial hypertension

Calcium channel inhibitors Arrhythmias Hypotension


Nifedipin Pulmonary hypertension Negative inotropism
Verapamil Cutaneous flush

Anticoagulants Valvular prosthesis Bleedings


Aspirin Stents
Coumadine Ocluders (umbrella, coil)
Systemic-pulmonary shunt
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXII, NR. 2, AN 2013 153

depending on their mechanism of action, but all interventricular communication and ductus arte-
have a proaritmic potential. Their handling or cha- riosus with minor left-right shunt (Qp/Qs < 2), large
nging doses should be discussed with the pulmonary stenosis (pressure gradient < 30 mm
specialist. Hg), bicuspid aortic valve, innocent systolic mur-
mur.
Pacemaker Total restriction and prohibition of sports pe-
The family doctor can take care of a child- rformance is recommended in the following situa-
bearing pacemaker. Clinical and ECG follow-up is tions: advanced pulmonary hypertension (Eisen-
required to detect possible malfunction and, very menger syndrome), severe aortic stenosis, severe
importantly, detecting the moment when the battery obstructive hypertrophic cardiomyopathy.
Recreational sport, but without performance can
should be changed (lower heart rate).
be practiced by children with all the other heart
Other problems that occur in the life of a patient
diseases, particularly complex unoperated malfor-
with heart disease operated or not, are related to
mations or after palliative surgery.
sports, travel and vacations, in the means of trans-
Physical activity and operated congenital
port and travel by plane or in high-altitude areas.
heart disease
Gymnastics and sports Competitive sport is allowed for children with
the following operated congenital malformations:
Prohibition of physical exertion for a child with ductus arteriosus (surgical or catheter), interatrial
heart problems is a mistake. Indeed, there are or interventricular septal defect – without cardio-
limitations and dangers. But if the limitations are megaly, pulmonary hypertension, arrhythmias, co-
real, the dangers are generally overestimated. The arctation of the aorta – without hypertension at rest
risk of syncope or sudden death during effort ap- or on exertion, pulmonary stenosis – with minimal
pears in: severe aortic stenosis, hypertrophic ob- residual gradient or trivial regurgitation, tetralogy
structive cardiomyopathy and certain arrhythmias. of Fallot – minimal residual lesions without cardio-
Hemodynamicaly, the response to exertion megaly, without arrhythmia during exercise.
varies depending on heart disease. Thus, a left-right Severe ventricular dysfunction and severe pul-
shunt is not amplified during effort, it diminishes in monary hypertension (Eisenmenger syndrome)
proportion to the increase in cardiac output. demand total restrictions, these patients will never
Therefore, children with interventricular communi- practice any sport or gym.
cations tolerate very well the exercise. In contrast, In contrast, patients with operated left-right
a left-right shunt increases during effort, empha- shunt – residual lesions, mild or moderate pulmonary
sizing the cyanosis and causing muscle fatigue. In hypertension, ventricular dysfunction, those with
the case of valvar stenosis, exercise increases the heart cyanogen – tetralogy of Fallot, transposition
pressure gradient, limiting the flow rate and effort of great vessels after Mustard or Senning interven-
tolerance (5). Sports activities are established and tions, as well as the children with obstructive
allowed for each type of heart disease. Total in- cardiomyopathy – pulmonary stenosis with residual
terdiction for sport is rare, as well as permission to gradient, aortic stenosis, coarctation with hyper-
practice sports performance. In most cases it is tension or residual gradient and especially those
allowed recreational sport, but sometimes it’s di- with complex heart malformations – palliative sur-
fficult to demarcate the boundary between pleasure gery, can practice a recreational sport, gymnastics
and competition. Therefore, it should be insisted in easy, but will never do competitive sport and per-
front of the child and family that he can stop the formance.
exercise if he feels tired or dispneic.
Physical activity and unoperated cardiopathy Altitude
The child should not be forced to cross his limits Mountain vacation raises the problem of a
from neither the parents nor the teachers or personal possible hypoxia characterizing altitude, plus ex-
ambition. The sport teacher must be announced ercise and, during the winter, the cold. It must be
about the children’s problem, to allow him to stop distinguished average altitude (1500-3000 m),
his activity and to rest. Every child must be taught whose effects have been less studied, and high
to appreciate their own boundaries and to respecte altitude (over 3000 m) with well-known effects on
them. the body, but rarely visited by children. Most
Competitive sport is allowed without restrictions mountain resorts and ski slopes are between 1000-
in the following heart diseases: interatrial and 3000m, altitude at which the body reacts by
154 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXII, NR. 2, AN 2013

polypnea, tachycardia and increased cardiac output saturation is somewhat idle than at sea level and
(6). Although transient, these changes can be will decline further during exercise). However, the
dangerous for the children with heart failure. In the average altitude (below 2000m) does not constitute
pulmonary circulation occurs increased pulmonary a danger to children with cyanotic heart malfor-
arterial pressure and resistance (7). mation and some of them will ski with pleasure.
Children with minor malformations (small inter- Patients for whom the average altitude is a
ventricular communication, mild pulmonary ste- concern are those with primitive or secondary
nosis) supports fine the altitude, however great it pulmonary hypertension with elevated pulmonary
may be. In contrast, patients with important left- vascular resistance. Of the operated patients, those
right shunt malformation form a special category. It with total cavopulmonary Fontan anastomosis hard
is known that heart failure occurs later and is less tolerate hypoxia, even slightly, at low altitude
severe in children living at altitude. This is due to a because their flow is completely tributary to a very
relative hypoxia, which maintains the pulmonary low pulmonary vascular resistance, because there
resistances at higher levels and therefore the right- is no pump for the small circulation and a very
left shunt is lower. Therefore, an unoperated child small increase in pulmonary pressure compromise
with a cardiac malformation with significant shunt this flow.
will better tolerate a vacation at a medium altitude.
What happens to the children with cyanotic CONCLUSION
heart diseases? Logically, we expect a worsening
of the cyanoses in the presence of hypoxia, even Family physicians can and should play a vital
light. Studies on the journey by plane (8) showed role in the overall care of children with heart
that, surprisingly, blood pressure oxygen has malformation. He must provide basic pediatric
declined, but less than the normal child, while needs, he must have the ability to detect early
arterial oxygen saturation decreased by about 6%. complications and can give advice on everyday
Thus, the flight was well tolerated, given that he life. Also, he will be the one to solve all the problems
was assured a good hydration. There are no studies of a child with chronic illness - school problems,
on the effect of a mountain trip on the child with behavioral (adherence to treatment, gestures at
cyanotic heart disease, but it seems that they risk), family problems, puberty and sexuality. To
preferred the sea-side, because these kids don’t feel achieve these goals, a teamwork is required
comfortable at altitude. This is probably due to the (psychological, medical school, endocrinologist).
factors already mentioned, plus physical activity The family doctor will be consistently supported by
and cold. The plane is hot and the child sits idle. the pediatric cardiologist, this cooperation aimed at
The mountain is cold and he is involved in all sorts ensuring an optimal quality of life and creating a
of activities in a relatively hypoxic environment, climate of trust and safety for the child and family.
which reduces exercise tolerance (low oxygen

REFERENCES
1. Frank J.E., Jacobe K.M. – Evaluation and management of heart 6. Samuels M.P. – The effects of flight and altitude, Arch Dis Child 2004;
murmurs in children, Am Fam Physician. 2011;84(7):793-800. 89:448–455.
2. Carrie Tibles 2013 7. Venugopalan P., Duster M. et al. – High altitude pulmonary
3. Beghetti M., Friedl B. – Le pédiatre face à l’enfant cardiopathe, Arch hypertension, www.emedicine.com, 2012.
Pediatr 1999;6:1010-6. 8. Muhm J.M., Rock P.B., McMullin D.L. et al. – Effect of aircraft-cabin
4. Munoz R., Schmitt C.G., Roth S.J. et al. – Handbook of pediatric altitude on passenger discomfort, N Engl J Med. 2007; 357(1):18-27.
cardiovascular drugs, Springer-Verlag London Limited 2008.
5. Washington R. – Sports cardiology in the adolescent athlete: concerns for
the pediatrician, Pediatr Ann. 2007; 36(11):698–702.