PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTULUI CU DIZENTERIE

A. Culegerea datelor
Nume : Slabu
Prenume : Alin
Vârsta: 1 an şi 5 luni
Ocupaţia: ------
Naţionalitate: română
Data internării / externării: 15.03.2014 / 23.03.2014
Diagnostic:
- la internare: Obs. Dizenterie
- la externare : dizenterie cu Shighella flexneri– forma severă
Antecedente heredocolaterale : familie sănătoasă, 11 copii
în familie, sora sa geamănă internată concomitent cu aceleaşi
simptome
Antecedente personale:
- fiziologice – copil provenit din sarcină gemelară, greutate la
naştere 2600g, al 11- lea copil la părinţi, alimentat artificial.
B. Motivele internării:
Se internează pentru simptomele: febră, vărsături, scaune
diareice cu mucus, verzi, 7-8- / zi.
C. Istoricul bolii:
Debutul bolii în urmă cu o săptămână prin febră, vărsături,
scaune diareice cu mucus, verzi, 7-8- / zi. Nu a primit regim
alimentar şi nici tratament. Simptomele s-au menţinut. Copilul a
fost consultat la Spialul de Copii “Sf. Maria” şi trimis spre
internare împreună cu sora sa geamănă.

1
D. Starea prezentă a pacientului la internare:
Tegumente şi mucoase – palide, discret edem palpebral bilateral
Ţesut ganglionar limfatic – micropoliadenopatie generalizată
Sistem osteoarticular – integru
Aparat respirator – torace normal conformat, murmur vezicular
înăsprit la nivelul ambelor arii pulmonare
Aparat cardio-vascular – zgomote cardiace ritmice, bine bătute
Aparat digestiv – apetit diminuat, faringe, amigdale, limba –
normal colorat, abdomen suplu cu elasticitate uşor diminuată,
ficat la 2 cm. sub rebord costal, splina nepalpabilă, tranzit
intestinal – scaune diareice, verzi cu mucus, 7- 8 / zi
Aparat uro – genital – normal
Sistem nervos - normal

E. Starea pacientului la internare:

H = 82 cm G = 13.500g
0
temperatura = 38,6 C

2
Nevoile fundamentale după conceptul V.Henderson

Nr Nevoia fundamentală Manifestări de dependenţă Sursa de dificultate

1. A respira şi a avea o respiraţie normală, amplă,
bună circulaţie ritmică
2. A bea şi a mânca apetit diminuat

3. A elimina vărsături,scaune diareice, verzi,

7-8 / zi
4. A se mişca şi a menţine se deplasează cu ajutor
o bună postură
5. A dormi şi a se odihni somn agitat

6. A se îmbrăca şi a se dependent de mamă – vârsta

dezbrăca
7. A menţine temperatura
corpului în limite febril – proces infecţios
normale
8. A fi curat, a-şi proteja dependent de mamă pentru
tegumentele efectuarea igienei corporale

9. A evita pericolele risc de complicaţii

10. A comunica comunică cu mama, mai puţin cu

persoanele străine
11. A-şi practica religia nu poate practica religia – vârsta

12. A se preocupa de nu se poate realiza – vârsta

realizarea proprie
13. A se recreea imposibilitate de a a se recrea –
boala
14. A învăţa Învaţă lucruri specifice vârstei

Examene de laborator. Examene paraclinice

Data Analiza efectuat Rezultatul obţinut Valoarea normală
ă

3
16.03 4.720.000 /mm3
18.03 Globule roşii 5.150.000 /mm3 4,5 – 5,5 mil /
23.03 (GR) 5.270.000 /mm3 mm3
16.03 6,9 g%
18.03 Hemoglobină 9,5 g% 14-16 %
23.03 (Hb) 9,9 g%

16.03 28%
18.03 Hematocrit (Ht) 35% 37-54%
23.03 37%
16.03 17.500 / mm 3
18.03 Leucocite (GA) 13.600 / mm 3 5000-10000 / mm3
23.03 9.100 / mm 3
16.03 Neutrofile segm 6% 54 – 62%
(N.s.).
16.03 Eozinofile (E) 1% 1-3%
16.03 30%
18.03 Limfocite (L) 45% 25 – 33%
23.03 28%
16.03 2%
18.03 Monocite (M) 8% 3 – 7%
23.03 7%
16.03 Bazofile (B) 1% 0 – 0,75%
16.03 315.000 / mm3 150.000 –
18.03 Plachete (Tr) 287.000 / mm3 300.000/mm3
23.03 236.000 / mm3
16.03 Viteza de
sedimentare a 10 mm/h 2 – 8 mm/h
hematiilor (VSH)
19.03 Sumar urină Alb, glucoză – absent Alb, glucoză -
Sediment – rare absent
leucocite Sediment – rare
leucocite
23.03 Examen CD / CS – Shighella Negativ
coprologic flexneri
MFOP– rare leucocite,
crist. ox. Ca

Antibiograma – germen din coprocultură – Shighella flexineri

4
 – sensibil la : Streptomicină, Tetraciclină,
Kanamicină,Colimicină, Furoxon;
– rezistent la : ampicilină , biseptol, polimixină
23.03 – Radiografie pulmonară – cord pulmonar normal

DATE PRIVIND TRATAMENTUL RECOMANDAT LA CAZUL

II

Data Medicament Mod de prezentare Acţiune Reacţii

şi de administrare terapeutică adverse
- posibile-
15-23 Smecta Plic – III – oral Normalizează tranzitul Foarte rar
Dizolvat în apă sau ceai intestinal constipaţie
III
neîndulcit
16-22 Sol Ringer Soluţie 500 ml, PEV Rehidratare
parenterală
III
16-22 Cefobid O,75 g – PEV Antibiotic cu spectru
III larg
15-23 Luminal Tablete – III (0,015), oral Sedativ, hipnotic
III
15-19 Paracetamol Tablete – I, oral Antipiretic, analgezic
III
16-19 Carbonat de Pulbere – 1 g –oral Normalizează tranzitul Foarte rar
dizolvat în apă sau ceai intestinal constipaţie
III calciu
neîndulcit
16-23 Calciu lactic Tablete – I, oral Hemostatic,
antiinflamatoe,
III
antiseptic intestinal

22-23 Glubifer Drajeu I, oral Corectează anemiile

prin deficit de fier
III
22-23 Stamicin Tablete I – în sol pt Antibiotic activ faţă
de Candida albicans
III badijonaj
22-23 Badijonaj bucal Soluţie – flacon I, Regenerarea mucoasei
bucale
III badijonaj bucal

5
 Plan de ingrijire

Data Problema Obiectivul Interventii autonome/delegate Evaluare

15.01 -febra -combaterea linistirea copilului,repaus la pat -in urma inteventiei
(38,9ºC) febrei -se aeriseste salonul, asigurarea t°de 18-20° febra se mentine
C (38,7ºC)
-neliniste - reglarea monitorizarea TA,P,T,FC -durerea abdominala
tranzitului -se administreaza medicatie antitermica s-a ameliorat
-dureri intestinal (Perfalgan in PIV)si antibiotica, la indicatia
abdominale medicului, -copilul este mai linistit
-se recolteaza probele -prezinta 4 scaune diareice
biologice(VSH,Hb,Ht,uree,creatinina,Gl, -TA=110/60mmHg
sumar urina,ex materii fecale) P=115/min
-daca febra nu cedeaza se vor face R=22/min
-scaune -investigatii impachetari -Hb=10mg/dl
diareice specifice -se administreaza in PIV, SF 250ml+SG 5% Ht=32%,Creat=0,8mg/dl
pentru 100 ml GA=12900/mmc
stabilirea VSH=30mm/h,Tr=150000mmc
diagnosticului Gl=70mg/dl,Uree=90mg/dl
-se face zilnic bilantul ingesta-excreta TGP=20U/L,TGO=15U/L
-se cantareste zilnic copilul, se face toaleta Na=127mmol/L,K=3,5mmol/L,
corporala Cl=96mmol/L
deshidratare -hidratarea -se schimba lenjeria de corp si pat Sumar urina:
organismului Alb-absent
Sed=rare leucocite, rare epitelii
plate,flora nespecifica
Coprocitograma- Salmonella

6
 prezent, mucus, flora diversa

-se reuseste o reechilibrare

hidroelectrolitica si volemica,
asigurarea diurezei
propiu-zise

16.01 febra -copilul sa fie -se continua monitorizarea functiilor vitale TA=120/75mmHg
ridicata afebril -administrarea la indicatia medicului P=96/min
medicamente antitermice, R=20/min
antibiotice,antiseptice intestinale T=38,9ºC
(Ciprofloxacinum) Echo=ficat cu ecogenitate
-pregatirea fizica si psihica pentru examen normala, parenchim renal fara
agitatie -examen echografic distensie
echografic pielocaliceala,pancreas si splina
cu ecogenitate normala,VU-cu
scaune -refacerea continut transonic
diareice tranzitului
intestinal
17.01 -alimentatie -echilibrare -administrare regim dietetic specific:de
inadecvata nutritionala mucilagiu de orez,branza de vaci, ceai -usoara ameliorare a tranzitului
prin deficit neindulcit intestinal
- se administreaza antidiareice -Ex.ORL- usoara congestie
-scaune -combaterea - Ex.ORL faringiana, otic normal,dop de
diareice scaunelor cerumen

7
 - durere diareice
abdominala
18.01 -febra afebrilitate -se intrerupe medicatia antitermica la Hb=11,2mg/dl,Ht=34%
moderata indicatia medicului, se monitorizeaza T GA=9000/mmc
dimineata si seara VSH=22mm/h
- se continua bilantul ingesta –excreta Uree=75mg/dl
- se corecteaza eventualele dezechilibre Na=135mmol/l,K=4,0mmol/l
hidroelectrolitice din alimentatie conform Cl=90mmol/l
regimului prescris, Coprocitograma-absent
-administrarea medicatiei prescrise PMN,flora relativ monomorfa
- recoltarea ex. T=37,2ºC;P=76/min
coproparazitologic TA=110/64mmHg
R=17/min

-se explica mamei

19.01 supravegher normalizarea tratamentul si ingrijirile ce trebuie urmate la Diureza -1000ml, nu a mai
ea tranzitului domiciliu prezentat scaune
tranzitului intestinal diareice,Ex.coprocultura-absent
intestinal Salmonella
reluarea alimentatiei normale
treptat sub observatie,stare
generala buna
-externarea -pregatirea
pentru -se prezinta la control in caz de
externare reaparitie a simptomatologiei

8
 Epicriza:
Copil provenit din sarcină gemelară, se intern ează pentru
febră, scaune diareice, frecvente, sindrom de deshidratare acută.
În clinica noastră se stabileşte diagnosticul de dizenterie Shighella
flexneri şi anemie carenţială. Primeşte tratament primele 4 zile
pentru rehidratare şi regim alimentar. Starea generală şi
sindromul diareic se ameliorează. Copilul a prezentat şi stomatită
micotică pentru care a primit tratament cu stamicin şi soluţie
pentru badijonaj bucal. De subliniat că sora sa geamănă a fost
internată concomitent cu acelaşi diagnostic.