RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL

Ny.N PADA TRIMESTER 3 DI POLI KANDUNGAN

I. Data Umum Klien

Initial Klien : Ny. N Nama Suami : Tn.M
Usia : 27 tahun Usia : 30 Th
Suku / bangsa : Suku/bangsa :
Agama : Agama :
Status perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Perdidikan terakhir : SMA Pendidikan : SMA
Alamat :-
No. RM : 007513
Tanggal / jam pengkajian : 27 juni 2017 jam 08.45 WIB

II. Riwayat Keperawatan

A. Keluhan Utama
Klien mengatakan kepalanya pusing
B. Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan saat menstruasi lamanya sekitar 7 hari
C. Riwayat ginekologi
1) Riwayat KB :
Jenis KB yang digunakan sebelum hamil klien terakhir memakai KB suntik 3 bulan selama
2 tahun.
Masalah yang terjadi selama memakai KB suntik 3 bulan kadang merasa pusing – pusing
dan menstruasi tidak lancar kadang keluar flek – flek darah.

D. Riwayat Obstetri
1) Status obstertri : G 4 P 3 A 0 hamil 41 minggu
2) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

1
 Kehamilan Persalinan
Komplikasi
Tahun Umur Jenis Bayi
Penyulit Penolong nifas
kehamilan persalinan
2008 40 minggu Bidan Spontan ♀
BB : 2,8 kg
Usia 1
tahun
meninggal
2009 39 minggu Bidan Spontan ♀
BB : 3.200
gr
Hidup
2010 41 minggu Bidan spontan ♀
BB : 1900 g
Hidup

3) Riwayat kehamilan saat ini

- HPHT : 14-9-2012 - Taksiran partus : 21-6-2013
- BB sebelum hamil : 47 kg - TD sebelum hamil : 120/80 mmHg
E. Riwayat Penyakit yang Lalu
Klien mengatakan tanggal 18 Mei 2017 melakukan pemeriksaan rutin ke Puskesmas
Bendan dan melakukan pemeriksaan Hb. Dari hasil pemeriksaan didapatkan Hb pasien 6,8
gr % , pasien di rujuk ke RSUD Bendan. Tanggal 20 Mei 2017 pasien dirawat di RSUD
Bendan. Pada tanggal 21 Mei 2017 Klien mengatakan pernah melakukan tranfusi darah
sebanyak 3 kolf.
F. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keterangan klien, dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit menurun
seperti penyakit asma, jantung, diabetes militus dan hipertensi.
G. Pola Kesehatan
1) Pola nutrisi dan cairan

2
· Nutrisi : Klien mengatakan makan 4 x sehari dengan jenis makanan nasi putih
dengan jumlah 4 piring, sayuran 2 mangkok sehari, lauk hewani hanya 2x dalam 1minggu ,
lauk nabati 2potong sehari.
· Cairan : Klien mengatakan minum air putih ± 10 gelas sehari dan minum susu 2
kali sehari yaitu saat pagi hari dan malam hari sebelum tidur.
2) Pola eliminasi
· BAK : Klien mengatakan BAK ± 8 kali sehari dengan warna kuning dan berbau
khas urine
· BAB : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari, warna kuning, konsistensi lembek dan berbau
khas
3) Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan sering melakukan jalan pagi dan melakukan kegiatan rumah tangga
seperti menyapu, mengepel, menyuci baju. Namun, sejak tanggal 24 juni 2013 klien
mengeluh sering pusing.
4) Pola istirahat dan kenyamanan
Klien mengatakan tidur siang ± 1 jam dan tidur malam ± 8 – 9 jam sehari.
5) Pola hidup yang mempengaruhi kehamilan
Klien mengatakan tidak merokok dan tidak minum alkohol.

H. Riwayat Psikososial
1) Penerimaan terhadap kehamilan
Klien merasa senang dengan kehamilannya sebab suami, keluarga dan saudara yang
lainnya menanti kelahiran anak tersebut
2) Rencana perawatan bayi
Klien akan merawat anaknya sendiri bersama suami dan keluarganya.
3) Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan kehamilan dan persalinan
- Senam hamil : klien pernah mendapatkan senam hamil saat mengikuti kelas ibu hamil
sebanyak 3 kali di Pustu Medono.
- Menyusui : klien akan menyusui bayinya sampai 2 tahun dan memberikan ASI eksklusif.

3
- Nutrisi ibu hamil : klien mengerti tentang kebutuhan nutrisi untuk ibu hamil tetapi klien
tidak mengonsumsi sayur, buah – buahan, lauk pauk nabati maupun hewani sesuai dengan
porsi untuk ibu hamil.
- Manajemen nyeri persalinan : klien mengatakan jika klien merasakan nyeri seperti tanda
– tanda persalinan klien hanya bisa merasakan dan akan segera pergi ke rumah sakit.
- Tanda-tanda dan proses persalinan : klien sudah mengerti tanda – tanda akan persalinan
yaitu mengeluarkan lendir, terasa mules-mules pada abdomen, ingin BAB.
I. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital
- Keadaan umum : baik - kesadaran : compos mentis
( M = 6, V = 5, E = 4 )
- BB : 55 kg - TB : 153 cm
- Nadi : 84x/menit - pernafasan : 24x/menit
- TD : 110/70 mmHg - suhu : 36,5 o c
2) Kepala :
a. Kepala : Bentuk kepala mesosefal, bersih, tidak ada lesi dan benjolan, rambut bersih dan
tidak rontok
b. Mata : simetris, sklera tidak ikterik, kontingtiva agak pucat
c. Muka : pucat,tidak ada chloasma gravidarum
d. Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret
e. Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada gigi berlubang
f. Telinga : simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik
3) Dada :
a. Jantung :
· Inspeksi : IC tidak tampak
· Palpasi : IC terletak di sela iga ke – V
· Perkusi : pekak
· Auskultasi : terdengar bunyi jantung lup dub
b. Paru – paru
· Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
· Palpasi : tidak ada massa,

4
 · Perkusi : sonor
· Auskultasi : vesikuler
c. Payudara
· Inspeksi : kedua payudara simetris, tidak ada bekas operasi, areola hiperpigmentasi dan
puting bersih, puting sebelah kiri masuk sudah mengeluarkan kolostrum semua puting
kanan dan kiri.
· Palpasi : tidak ada benjolan,
4) Perut
· Inspeksi : Pada abdomen tidak terdapat bekas operasi, tampak linea nigra, terdapat striae
alba
· Palpasi :
- Leopold I :
TFU : 34 cm, teraba lunak dan tidak melenting (bokong di sebelah atas)
- Leopold II :
Disebelah kanan teraba memanjang dan ada tahanan (punggung), disebelah kiri teraba
bagian kecil-kecil (ekstremitas )
DJJ : 140x/menit di punggung kanan
- Leopold III :
Teraba keras, melenting dan masih bisa di goyangkan, semua itu tanda –tanda kepala,
-Leopold IV :
Kepala belum masuk Pintu Atas Panggul (PAP), atau konvergen.

5) Genitalia dan Anus

a) Genitalia
· Klien mengatakan tidak ada perdarahan per vagina,
· Klien mengatakan keputihan tapi kadang-kadang, berwarna putih, tidak berbau
· Klien mengatakan tidak ada rasa gatal - gatal pada alat kelamin
b) Anus
· Klien mengatakan tidak pernah BAB berdarah
6) Ekstremitas
· Ekstremitas atas : tidak ada edema

5
 · Ekstremitas bawah : tidak ada edema, tidak ada varises
· Kulit : turgor kulit baik, warna sawo matang
· LILA : 26 cm
J. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 18 mei 2013 dilakukan pemeriksaan Hb,hasilnya Hb pasien 6,8 gr %
Tanggal 31 mei 2013 dilakukan pemeriksaan Hb, hasilnya Hb pasien 8,3 gr %
Tanggal 15 juni 2013 dilakukan pemeriksaan Hb, hasilnya Hb pasien 10,8 gr %
K. Obat-obatan
Tanggal 27 Juni 2017
Hemafort (6) 1x1
Vit.B1 (6) 3x1

III. Pengelompokan Data

Data Subjektif :
· Klien mengatakan nyeri karena kontraksi uterus di daerah perut, nyeri seperti di remas-
remas, skala nyeri 2, nyeri hilang timbul
· Klien mengatakan mengetahui nutrisi yang dibutuhkan pada ibu hamil tetapi tidak
mengkonsumsi sesuai dengan porsinya.
· Klien mengatakan umur kehamilannya 41 minggu
Data Objektif
1. Klien terlihat menahan sakit
2. Klien tidak mengkonsumsi makana yang dibutuhkan ibu hamil sesuai dengan porsi
3. Hasil pemeriksaan kehamilan umur kehamilan 41 miggu, TFU 34 cm
4. HB 10,8 gr%

6
IV. Analisa Data
No Data Fokus Problem Etiologi
1. Data Subjektif : Nutrisi kurang dari Intake tidak
· Klien mengatakan mengetahui kebutuhan tubuh sesuai porsi pada
nutrisi yang dibutuhkan pada ibu ibu hamil
hamil tetapi tidak mengkonsumsi trimester III
sesuai dengan porsinya.
data Objektif :
5. Klien tidak mengkonsumsi makanan
yang dibutuhkan ibu hamil sesuai
dengan porsi
6. HB 10,8 gr%
2. Data Subjektif : Nyeri Kontraksi uterus
· Klien mengatakan nyeri karena
kontraksi uterus di daerah perut, nyeri
seperti di remas-remas, skala nyeri 2,
nyeri hilang timbul
data Objektif :
7. Klien terlihat menahan sakit
3. Data Subjektif : Resiko komplikasi Umur kehamilan
· Klien mengatakan umur 41 minggu
kehamilannya 41 minggu data
Objektif :
8. Hasil pemeriksaan kehamilan umur
kehamilan 41 miggu, TFU 34 cm

7
V. Diagnosa Keperawatan
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak sesuai porsi pada
ibu hamil trimester III
2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
3. Resiko komplikasi berhubungan dengan umur kehamilan 41 minggu

VI. Intervensi
No Hari / Tanggal No Jam Rencana paraf
Dx Tujuan Tindakan
1. Kamis, 27 Juni 1 09.00 Setelah dilakukan 12. Jelaskan
2017 tindakan Pengertian nutrisi
keperawatan selama untuk ibu hamil
1x20 menit 13. Jelaskan Zat gizi
diharapkan pasien yang dibutuhkan untuk
dapat menyebutkan ibu hamil
nutris untuki ibu 14. Jelaskan Cara
hamil dengan kriteria menyiapkan makanan
hasil : 4 sehat 5 sempurna
Klien dapat nasi : 4 piring
menyebutkan lauk hewani : 3-4
9. Pengertian potong
nutrisi untuk ibu lauk nabati : 5 potong
hamil sayur : 3 porsi
10. Zat gizi yang buah : 2
dibutuhkan untuk ibu - Berikan Tablet
hamil penambah Fe.
11. Cara
menyiapkan - Anjurkan klien minum
makanan 4 sehat 5 Fe dengan air putih.
sempurna
nasi : 4 piring

8
 lauk hewani : 3-4
potong
lauk nabati : 5 potong
sayur : 3 porsi
buah : 2

2. Kamis, 27 Juni 2 09.00 Setelah dilakukan 1. Jelaskan

2017 tindakan penyebab nyeri
keperawatan selama 2. Jelaskan cara
1x10 menit managemen nyeri
diharapkan pasien nafas dalam
dapat beradaptasi 3. Mengalihkan
dengan nyeri dengan rasa nyeri dengan
kriteria hasil : bersyukur
· Klien dapat 4. Observasi TTV
menyebutkan
penyebab nyeri
· Klien bersyukur saat
kencang-kencang
tiba.
· Klien dapat
melakukan nafas
dalam saat nyeri tiba.
· TTV dalam batas
normal
3. Kamis, 27 Juni 3 09.00 Setelah dilakukan1. Perhatikan kondisi ibu
2017 tindakan yang berdampak pada
keperawatan selama sirkulasi janin.
1x10 menit2. Ajari ibu untuk
diharapkan tidak mengobservasi
terjadi resiko gerakan janin.

9
 komplikasi dengan3. Pantau DJJ
kriteria hasil : 4. Lakukan pemeriksaan
· Tidak terjadi leofold untuk
komplikasi pada mengetahui keadaan
kehamilannya janin terutama
· TFU sesuai dengan mengukur TFU.
umurkehamilan. 5. Rujuk ke RSUD
Bendan

VII. Implementasi
No Hari,Tanggal No Jam Tindakan Respon Klien paraf
Dx
1. Kamis, 27 1 09.011. Menjelaskan Pengertian - Pasien memahami
Juni 2017 nutrisi untuk ibu hamil pengertian nutrisi
09.04 untuk ibu hamil
2. Menjelaskan Zat gizi yang - Pasien tahu zat gizi
09.07 dibutuhkan untuk ibu yang dibutuhkan ibu
hamil hamil

3. Menjelaskan Cara - Pasien mengerti

menyiapkan makanan 4 cara menyiapkan
09.16
sehat 5 sempurna makanan makanan 4
nasi : 4 piring sehat 5 sempurna
09.22
lauk hewani : 3-4 potong
lauk nabati : 5 potong
sayur : 3 porsi
buah : 2 - Klien mau minu

4. Memberikan Tablet obat sesuai anjuran

penambah Fe.

10
 5. Menganjurkan klien - Klien mau
minum Fe dengan air melakukan anjuran
putih. perawat

2. Kamis, 27 2 09.101. Menjelaskan penyebab - Klien mengatakan

Juni 2013 nyeri nyerinya hilang
timbul dan jika klien
berjalan nyerinya
09.152. Menjelaskan cara hilang
managemen nyeri nafas - Klien tahu cara
09.18 dalam managemen nyeri
3. Mengalihkan rasa nyeri dafas dalam
09.22 dengan bersyukur
- Pasien
mengucapkan
4. Observasi TTV alhamdulillah saat
kencang-kencang
TD : 110/70 mmHg
N : 84x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,5 o c

3. Kamis, 27 3 09.231. Memperhatikan kondisi Kondisi ibu baik

Juni 2013 ibu yang berdampak pada meski wajahnya
09.25 sirkulasi janin. masih pucat
2. Mengajarkan ibu untuk Janin klien bergerak
09.30 mengobservasi gerakan namun tidak cepat
09.35 janin.
3. Memantau DJJ DJJ = 140 x / menit
4. Melakukan pemeriksaan di punggung kanan
leofold untuk mengetahui

11
 09.40 keadaan janin terutama Leopold I : TFU 34
mengukur TFU. cm,teraba lunak dan
5. Merujuk ke RSUD tidak melenting
Bendan (teraba bokong di
sebelah atas)
Leopold II :
Disebelah kanan
teraba memanjang
dan ada tahanan
(punggung), di
sebelah kiri teraba
bagian-bagian kecil
(ekstremitas)
Leopold III : teraba
keras, melenting dan
masih bisa
digoyangkan (teraba
kepala )
Leopold IV (kepala
belum masuk PAP)

VIII. Evaluasi
No Hari, Tanggal No. Jam Catatan Perkembangan paraf
Dx
1 Kamis, 27 Juni 1 09.45 S : Klien mengatakan mengetahui pengertian
2017 nutrisi dan zat gizi yang dibutuhkan pada ibu
hamil tetapi tidak mengkonsumsi sesuai
dengan porsinya.
Pasien tahu cara menyiapkan makanan 4 sehat
5 sempurna

12
 O : Klien terlihat tidak bingung saat ditanya
tentang pengertian nutrisi dan zat gizi yang
dibutuhkan pada ibu hamil
A : Masalah teratasi
P : Pasien pulang
2 Kamis, 27 Juni 2 09.45 S : klien mengatakan dapat beradaptasi dengan
2017 nyeri
O : klien mengucapkan alhamdulillah saat
merasa ada kenceng-kenceng pada perutnya
P : karena kontraksi uterus
Q : seperti diremas-remas
R : daerah abdomen
S : skala nyeri 1
T : nyeri hilang timbul
A : masalah teratasi
P : pasien pulang
3 Kamis, 27 Juni 3 09.45 S : Klien mengatakan umur kehamilannya 41
2017 minggu
O : Hasil pemeriksaan kehamilan umur
kehamilan 41 miggu, TFU 34 cm
A : masalah belum teratasi
P : pasien pulang, rencana periksa di RSUD
Bendan

13