Infectii osteo-articulare

ATENTIE!!!

Decesul unui copil cu diagnosticul de entorsă = OSTEOMIELITĂ ACUTĂ- OSTEOARTRITĂ - ŞOC TOXICO -

SEPTIC – DECES !!!

 aceste infecţii au cuprins un număr mare de nou-născuţi, cel mai frecvent aparând forme grave,
reprezentând 75%, apoi forme medii 20% şi forme uşoare 5%.

Etiologie:

-Staf. Aureus – 95%

-E. Coli

-Str. Agalactiae

-Salmonella

Localizare
 Fiziopat si anatomopat

-în perioada bacteriemiei (2-3 săptămâni de la stingerea aparentă a focarului primar), se produce
embolizarea septică urmată de apariţia abcesului metafizar, care ulterior difuzează subperiostal,
formând abcesul subperiostic

Evolutia abcesului metafizar

- căile de propagare pot fi spre canalul medular, spre epifiză înspre articulaţie sau transperiostal în
părţile moi şi transcutan cu formarea fistulei

- în osteomielita metafizei proximale de femur şi humerus, abcesul metafizar difuzează direct în

cavitatea articulară încă din a 2-a, a 3-a zi de evoluţie

Simtomatologie

A. Perioada de debut
1. Sdr. Infections general
-forme infectioase – facies congestive, ochi luciosi, buze uscate, limba “prajita”, puls 120-130, respiratie
accelerate; frisoane, temp mare, agitatie/delir,stare alterata. Avansat – greata,varsaturi,inapetenta.
Insuf renala acuta in final
-forme toxice – febra moderata, facies plumburiu, extremitati reci,cianozate; adesea, fara dureri locale

2. Sdr. Infectios local – evident in formele infectioase si greu de depistat/absent in formele toxice
La nivelul extremităţii osului afectat apare o tumefacţie localizată sau extinsă pe toată
circumferinţa. La palpare se constată sensibilitate locală, iar la presiunea zonei metafizare apare
o durere vie, transfixiantă. Membrul afectat prezintă atitudinea antalgică a articulaţiei limitrofe
şi impotenţă funcţională. Mobilitatea articulaţiei este prezentă şi dureroasă la manevrele pasive.

B. Perioada de stare – dupa 2-3 zile de evolutie, hemocultura pozitiva + semne de infectie
(rubor,tumor,calor,dolor)

Neonatologie:

 sindrom febril instalat brusc

 dureri articulare
 membru afectat inert
 poziție antalgica

Sdr. Infectios local:

 Durere intensă juxtaarticular
 Poziţie antalgică

 Abces subperiostic

Diagnosticul precoce în osteomielita acută

 în primele 24-32 de ore

 Puncţia articulară

1. Punctia intraarticulara
2. Punctia subperiostica
3. Punctia metafizara
 Echografia
 Tomografia computerizată (CT-scan) asociată cu scintigrafia osoasă
 Densitometria

Tratament

Antibioticoterapie in regim de terapie intensiva

-tratament energic – doza maxima admisa in PEV, apoi im, iar in final, p.o,30 de zile
-initial, un tratament rational
-dupa descoperirea germenului, monoterapie si se testeaza CMI si CME

Erori diagnostice și terapeutice

-diagnostic tardiv

-tratament inadecvat:
 antibiotice administrate empiric sau rațional și fără regim de terapie intensivă
 doze insuficiente
 durata sub 10 zile
 chirurgical: doar incizie și drenaj
 absența imobilizării

Evoluția osteomielitei acute

 Vindecarea
 “Toate osteomielitele acute diagnosticate precoce, în primele trei zile de la debut, şi tratate corect se
vindecă cu restitutio in integrum.”

 Decesul

 Cronicizarea

 Metastazele septice la nivelul altor oase

 Metastazele septice seroase şi viscerale

Complicatii

 Artrita septică

 Fractura pe os patologic

 Luxaţia patologică

 Tulburările de osteogeneză

 Focarele metastatice seroase / viscerale

Diagnosticul diferențial

1. Entorsele şi contuziile

2. Decolările sau fracturile-decolare fără deplasare

3. Reumatismul poliarticular acut

4. Reticulosarcomul Ewing (perioada pseudoinflamatorie)

Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza următoarelor date:

• sindrom infecţios general

• sindrom infecţios local

• puncţia (vezi complicaţie: artrite)

- articulară
- abcesului subperiostic
- osoasă – în abcesul metafizar
• CT scan
 • densiometrie

Tratament

 Tratamentul medical – energic, rațional inițial, în regim de terapie intensivă

 Tratamentul chirurgical
o Procedeul chirurgical original:
 trepanaţie, chiuretaj, sterilizare endostică prin cauterizare locală şi aplicarea unui sistem de lavaj-drenaj
intraosos continuu
Tratamentul ortopedic – constă în imobilizarea în aparat gipsat pentru a evita reacţiile secundare,
induse de reflexul de axon şi de stimulii vociceptivi cortico-subcorticali

Sistemul de lavaj
 soluţie antiseptică serul fiziologic (copii mai mici de un an), şi soluţia de betadine 1-2% (copii mai mari de
un an)
 2-3.000 ml de soluţie pe 24 de ore, într-un ritm de 30-40 de picături pe minut sau infuzia soluţiei se
efectuează cu ajutorul unei pompe ce permite asigurarea unui debit constant şi precis de 120 ml pe
minut
 cu două zile înainte de suprimarea sistemului de lavaj, ambele tuburi vor fi transformate în drenaj
aspirativ

Supervizarea
 culturi şi antibiograma din lichidul de lavaj la fiecare 4-5 zile
 la suprimarea lavajului, lichidul să fie limpede şi steril
 săptămânal: HLG, VSH, proteina C reactivă

Imobilizarea
Gips/orteza sau fixator extern
evită:
 reacţii inflamatorii secundare (reflex de axon) – tumefacţie şi edem
 stimuli nociceptivi cortical-subcorticali (↑ VSH, ↑ PCR)
 durere
 fractura pe os patologic

Forme particulare de osteomielită acută

A. Osteomielita coloanei vertebrale

a) abcesul intrarahidian
b) abcesul extrarahidian

B. Osteomielita pubelui
C. Osteomielita ilionului
D. Osteomielita ischionului
E. Osteomielita sacrului
F. Osteomielita coccisului

Din carte:

Osteomielita acută este un proces infecţios acut localizat în ţesutul spongios, cel mai frecvent metafizar.
Dintre toate infecţiile osoase acute chirurgicale, această afecţiune este cea mai gravă formă de infecţie,
deoarece poate avea un risc sechelar crescut şi poate evolua spre deces, mai ales la copiii taraţi la care
diagnosticul s-a stabilit tardiv.

Fiziopatologie si anatomopat

-focarul infecţios metafizar are ca punct de plecare un alt focar infecţios, primitiv, care poate fi
reprezentat de: infecţia acută a căilor respiratorii superioare, plagă veche infectată şi neglijată, otită,
furuncul, piodermită, angină etc.

-atunci când poate fi găsită poarta de intrare, ea este situată în 2-3 săptămâni înainte de debutul
osteomielitei şi este relatată ca un proces infecţios banal, vindecat spontan. Există cazuri de osteomielită
acută care survin după diverse procese infecţioase tratate incorect.

-din focarul primitiv, agentul patogen se răspândeşte în sânge şi se localizează la nivelul metafizei,
pătrunzând în os prin artera nutritivă. Astfel, apare un embolus septic – pe unul din ramurile arteriolei
medulare, care întrerupe circulaţia şi induce un dezechilibru circulator. Se formează un abces metafizar
care difuzează către suprafaţa osului. În această fază, vascularizaţia osului este întreruptă, numai în zona
centro-medulară menţinându-se irigaţia prin vasele periostale. Zona metafizară este ca un burete plin cu
puroi. Puroiul exteriorizat prin canalele haversiene duc la dezlipirea periostului şi la apariţia unui abces
subperiostal care compromite sistemul vascular periostic.

-porţiunile din os lipsite de vascularizaţie se necrozează

-abcesul metafizar se poate extinde spre canalul medular şi-l poate cuprinde în totalitate în formele
grave şi spre cartilajul de creştere; acesta rămâne o bună perioadă de timp intact. Afectarea lui duce la
scurtări şi deviaţii axiale

-metastazele septice, la distanţă, sunt specifice în general stafilococului şi pot fi întlnite sub formă de
focare secundare de osteomielită sau sub formă de supuraţie, la nivelul pericardului, pleurei,
pulmonului, ficatului sau splinei