Sunteți pe pagina 1din 35

TRANSPLANTU

L RENAL
Transplantul renal

 cea mai eficace metodă de


substituţie din punctul de vedere
al costurilor per pacient, şi deci
din punctul de vedere al
organizatorului de sănătate şi al
Derularea programului national
de transplant renal
1. Evaluarea pretransplant
Lista de aşteptare-criterii de includere
Primitorul
Donatorul
2. Urmarirea postransplant
Terapia imunosupresoare
3. Tratarea complicatiilor
Complicaţiile chirurgicale
Complicații urologice
Complicaţiile infecţioase
Rejetul
Derularea programului national
de transplant renal
1. Evaluarea pretransplant
Lista de aşteptare-criterii de includere
Primitorul
Donatorul
2. Urmarirea postransplant
Terapia imunosupresoare
3. Tratarea complicatiilor
Complicaţiile chirurgicale
Complicații urologice
Complicaţiile infecţioase
Rejetul
Evaluarea
pretransplant
evaluare clinică completă
- identificarea patologiei coexistente
cardiovasculare, genito-urinare şi digestive
- excluderea unor surse potențiale de infecție

evaluarea de laborator:
- teste de rutină hematologice
- funcţia hepatică
- statusul viral complet.
Derularea programului national
de transplant renal
1. Evaluarea pretransplant
Lista de aşteptare-criterii de includere
Primitorul
Donatorul
2. Urmarirea postransplant
Terapia imunosupresoare
3. Tratarea complicatiilor
Complicaţiile chirurgicale
Complicații urologice
Complicaţiile infecţioase
Rejetul
Lista de aşteptare-
criterii de includere
 Lista de aşteptare poate fi locală, regională,
naţională sau internaţională.
Pacienţii nu trebuie să fie pe mai mult de o listă
de aşteptare pentru acelaşi tip de grefă.
Ierarhizarea pacienților pe listele de aşteptare în
funcţie de criteriile de urgenţă medicală.
În perioada de aşteptare pacienţii trebuie
reevaluaţi periodic. Modificarea stării
pacientului poate duce la decalarea poziţiei de
pe lista de aşteptare.
În funcţie de situaţia locală anumite grupuri de
pacienţi pot avea prioritate: copiii, primitorii
multi organ sau pacienţii în stare critică.

Derularea programului national
de transplant renal
1. Evaluarea pretransplant
Lista de aşteptare-criterii de includere
Primitorul
Donatorul
2. Urmarirea postransplant
Terapia imunosupresoare
3. Tratarea complicatiilor
Complicaţiile chirurgicale
Complicații urologice
Complicaţiile infecţioase
Rejetul
Evaluarea primitorului
1. anamneză şi examen fizic 6. Radiografie toracică, EKG
complet 7. Investigaţii speciale
2. evaluare socială şi psihiatrică a. Ecografie abdominală
3. evaluarea etiologiei BCR şi a b. Endoscopie tra
funcţiei renale reziduale digestiv
4. evaluare dentară c. Ecocardiografie
5. examene de laborator: d. Proba de efort
a. hemoleucograma e. Cistoureterografie
b. biochimie completă 8. Consulturi opţionale
c. analize urinare şi f. Evaluare ginecologică
urocultură mamografie
d. virusurile HBV, HCV, g. Coronaro / angiografie
Contraindicațiile
transplantului
Derularea programului national
de transplant renal
1. Evaluarea pretransplant
Lista de aşteptare-criterii de includere
Primitorul
Donatorul
2. Urmarirea postransplant
Terapia imunosupresoare
3. Tratarea complicatiilor
Complicaţiile chirurgicale
Complicații urologice
Complicaţiile infecţioase
Rejetul
Selecţia şi evaluarea
donatorilor
Donatorii vii:
Consimţământul informat scris de la toţi
donatorii vii înaintea oricărei proceduri
Evaluarea compatibilității de grup sangvin
Testare HLA
Evaluarea clinică și prin teste biochimice
Evaluarea comisiei de etică
Toţi donatorii vii trebuie să fie înregistraţi
şi urmăriţi pe tot parcursul vieţii
(Conferinţa pentru Siguranţa şi Calitatea Donării şi Transplantării de Organe în Uniunea Europeană, Veneţia, 17-18
Septembrie 2003).


Selecţia şi evaluarea
donatorilor
Donatorii cadaverici:

Sunt consideraţi potenţiali donatori:


persoanele decedate, care şi-au dat acordul

sau consimţământul informat pentru


donarea de organe în timpul vieţii,
sau consimţământul informat al familiilor

acestora conform legislaţiei ţării


respective.
Selecţia şi evaluarea
donatorilor
Donatorii cadaverici:
a) Donatori heart-beating
Constatarea decesului la pacienţii heart-beating trebuie să
respecte normele legale. Aceştia sunt consideraţi a fi în “moarte
cerebrală” conform legii şi normelor de practică medicală. Pentru
a stabili diagnosticul de moarte cerebrală trebuie efectuate
investigaţiile recomandate de protocoalele în vigoare.

b) Donatori non-heart-beating (DNHB)


În câteva state membre este restricţionată prelevarea de
organe de la DNHB. În ţările în care este permisă această
procedură, constatarea decesului şi modalitatea obţinerii
consimţământului trebuie atent definite. DNHB sunt personane în
stop cardiorespirator ireversibil.
Criterii generale de
excludere a donatorilor
 HIV, boala sau seropozitivitate:

 Neoplazii active maligne cu orice localizare cu excepţia anumitor tumori cerebrale


primare fără metastaze, carcinomului bazocelular şi cancerului de col uterin in situ şi
standardizarea screening-ului donatorilor de organ pentru prevenţia transmiterii bolilor
neoplazice, Consiliul Europei, 1997);

 Infecţii severe sistemice netratate sau de cauză neprecizată;

 Riscul infecţiilor prionice: donatorul care a primit tratament cu derivaţi hormonali din
glanda pituitară umană (hormoni de creştere, etc), istoric familial de boală Creutzfeldt-
Jakob sau orice altă encefalopatie spongiformă transmisibilă, sau donatori care au
primit transplant de dura mater, cornee sau scleră.

 Hepatite virale: în funcţie de regulile naţionale, organele prelevate de la donatori cu Ag


HBs pozitiv pot fi utilizate pentru primitorii cu Ag HBs pozitiv şi organele de la
donatorii HCV pozitivi pot fi utilizate la primitorii HCV pozitivi. Cu toate acestea, un
donator care este HBs negativ dar are anticorpi anti HBc pozitivi este acceptat ca
donator dacă prezintă anticorpi anti HBs.

Derularea programului national
de transplant renal
1. Evaluarea pretransplant
Lista de aşteptare-criterii de includere
Primitorul
Donatorul
2. Urmarirea postransplant
Terapia imunosupresoare
3. Tratarea complicatiilor
Complicaţiile vasculare
Complicații urologice
Complicaţiile infecţioase
Rejetul
Imunosupresia
postransplant
Transplantul renal nu ar fi fost posibil încă
de la începuturile sale fără sprijinul estenţial
oferit de medicaţia imunosupresoare.
În imunosupresia posttransplant sunt
recunoscute 3 faze:
a.tratamentul de inducţie antirejet
b.tratamentul de întreţinere antirejet
c.tratamentul episoadelor dovedite de rejet

Mecanismele de acţiune ale
medicaţiei imunosupresoare

Signal 1 - Inhibitori de calcineurină : Ciclosporină, Tacrolimus


Signal 2 – Belatacept
Signal 3 – Sirolimus, Everolimus
Terapia de inducție
 În perioada imediat posttransplant se
administrează o cură de agenţi
antilimfocitari pentru inducţia toleranţei
imune.

Utilizarea acestora a permis reducerea


incidenţei rejetului acut precoce şi s-au
dovedit utili la pacienţii hipersensibilizaţi.
Terapia de inducție
Terapia de menținere
1. Glucocorticoizii
 efecte specifice pe macrofage şi limfocite T:

- blochează eliberarea de citokine din aceste


celule precum şi expresia receptorilor pentru
aceste citokine.
- inhibă expresia IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, TNFα şi a
IFNγ. În acest fel, toate etapele de activare a
limfocitului T sunt inhibate.
efecte non-specifice imunosupresoare:
limfopenie prin redistributia lor din
compartimentul vascular în ţesutul limfoid,
inhibă migrarea monocitelor la locul
inflamaţiei.
1.
Terapia de menținere
2. Inhibitorii de calcineurină:
Ciclosporină, Tacrolimus
Mecanism de acţiune:
- inhiba factorul nuclear al Ly T activate
- determină exprimarea TGFβ, citokină responsabilă de
inhibarea expresiei IL2 şi apariţia fibrozei interstiţiale
renale.
Terapia de menținere
3. Inhibitori ai sintezei purinelor:
Micofenolatul de mofetil

Mecanismul de acţiune este reprezentat de inhibarea


sintezei de novo a purinelor, exercitând un efect selectiv
asupra limfocitelor T si B.
Terapia de menținere
4. Terapii de rezervă

Rapamicina - Sirolimusul: rapamicina este un macrolid actioneaza prin


proteina TOR (target of rapamycin) care are ca efect inhibarea ciclului celular
la trecerea din faza G1 în faza S.

Belatacept - este un antagonist al liganzilor CD80 şi CD 86, care sunt


implicaţi în activarea CD28. Acţionează la nivelul semnalului 2 de activare a
limfocitelor T prin intermediul CD28. Studiul Benefit a aratat o supravietuire
mai bună a grefei renale la 2 ani, belatacept versus ciclosporină.

Bortezomib (Valcade) este un inhibitor al sintezei proteosomilor,


utilizat până în prezent în tratamentul mielomului multiplu şi a altor
proliferări clonale ale celulelor B. Recent s-a demostrat eficacitatea
acestui drog în terapia rejetului acut mediat prin celulele T, la pacienţii cu
transplant renal.  

Derularea programului national
de transplant
1. Evaluarea pretransplant
Lista de aşteptare-criterii de includere
Primitorul
Donatorul
2. Urmarirea postransplant
Terapia imunosupresoare
3. Tratarea complicatiilor
Complicaţiile chirurgicale
Complicații urologice
Complicaţiile infecţioase
Rejetul
Complicații
chirurgicale
1. Complicaţii vasculare :
- tromboza arteriala şi venoasă - rejet hiperacut
- stenoza arteriala la nivelul grefonului:
particularităţi anatomice sau a unui deficit de
tehnică.
Arteriografia este metoda de elecţie pentru
confirmarea diagnosticului dar şi pentru tratament,
angioplastia transluminală având o rată de succes de
60-85%, dar cu rată de restenozare de 30%.
Complicații
chirurgicale
2. Complicaţii urologice:
1. Fistulele urinare apărute la nivelul anastomozei uretero-vezicale sunt
consecinţa unui viciu de tehnică chirurgicală sau pot fi datorate necrozei
ureterale distale, întâlnită frecvent la copii. Clinic se exprimă prin durere
locală, drenaj la nivelul plăgii operatorii şi reducerea diurezei. Corecţia
este chirurgicală şi constă în plasarea unui stent ureteral sau a unei
nefrotomii cu drenajul percutan al colecţiei.

2. Limfocelul apare secundar secţionării vaselor limfatice din hilul


grefonului. Incidenţa acestuia este de aproximativ 15 %, doar la un număr
extrem de redus de pacienţi se impune intervenţie de drenaj.

3. Obstrucţia ureterală poate fi secundară unei tehnici deficitare sau


unor factori asociaţi precum cheaguri de sânge, ischemie cronică, edem
local, limfocel.
Complicații infecțioase
Cele mai frecvente tipuri de infecţii:
prezenţa cateterelor (infecţii de tract urinar, pneumonii)

prin reactivarea unor focare oculte în contextul


imunosupresiei,
infecţii virale diseminate sau localizate.

Derularea programului national
de transplant renal
1. Evaluarea pretransplant
Lista de aşteptare-criterii de includere
Primitorul
Donatorul
2. Urmarirea postransplant
Terapia imunosupresoare
3. Tratarea complicatiilor
Complicaţiile vasculare
Complicații urologice
Complicaţiile infecţioase
Rejetul
Formele de rejet :
Rejetul
 rejetul hiperacut care apare pe masa de operaţie. Se
datorează anticorpilor citotoxic preformaţi prin
sensibilizarea anterioară. Clinic constă în imposibilitatea
rinichiului de a se perfuza la ridicarea penselor vasculare
după anastomozare. Rinichiul devine ferm apoi cianotic şi
moale. Poate fi prevenit prin testare corespunzătoarea
anterior transplantului.
 rejetul accelerat: începe în a doua – a treia zi posttransplant
şi apare de obicei la pacienţi sensibilizaţi prin transplante
anterioare. Tabloul clinic este similar cu cel al rejetului
hiperacut.

Rejetul
 rejetul acut: poate apare din ziua 5 – 7 dar
cel mai caracteristic apare în săptămâna 1
– 4. În era CsA, simptomatologia sa este
redusă şi constă cel mai fecvent din
uşoară distensie a grefonului, fără durere,
creştere de creatinină, subfebrilitate. În
cazul rejetului acut este importantă
diferenţierea de nefrotoxicitatea CsA.

Rejetul
  rejetul cronic clinic este caracterizat prin declin lent,
progresiv al funcţiei renale asociat, de obicei, cu
hipertensiune şi proteinurie. Evoluţia este frecvent neliniară
cu deteriorări bruşte şi ireversibile ale funcţiei grefei
survenite pe fondul unui declin lent progresiv al acesteia.
Din punct de vedere histologic, leziunile de fibroză/scleroză
afectează toate cele patru compartimente renale: tubi,
interstiţiu, glomeruli şi vase. Fibroza interstiţială, atrofia
tubulară, glomeruloscleroza, îngroşarea concentrică a intimei
arterelor şi arteriolelor caracterizează tabloul histologic.

Factori de risc pentru
nefropatia cronica de allogrefă