Sunteți pe pagina 1din 29

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 27, No.

4, 2017

Ghidul ESC de diagnostic şi tratament al


insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016
Grupul de Lucru pentru Diagnosticul şi Tratamentul
Insuficienţei Cardiace Acute şi Cronice 2016 al Societăţii
Europene de Cardiologie
Elaborat în colaborare cu Asociaţia pentru Insuficienţă
Cardiacă (HFA) a
ESC

Autori: Piotr Ponikowski* (Chairperson) (Poland), Adriaan A. Voors* (Co-Chairperson) (The


Netherlands), Stefan D. Anker (Germany), Héctor Bueno (Spain), John G. F. Cleland (UK), Andrew J.
S. Coats (UK), Volkmar Falk (Germany), José Ramón González-Juanatey (Spain), Veli-Pekka Harjola
(Finland), Ewa A. Jankowska (Poland), Mariell Jessup (USA), Cecilia Linde (Sweden), Petros
Nihoyannopoulos (UK), John T. Parissis (Greece), Burkert Pieske (Germany), Jillian P. Riley (UK),
Giuseppe M. C. Rosano (UK/Italy), Luis M. Ruilope (Spain), Frank Ruschitzka (Switzerland), Frans H.
Rutten (The Netherlands), Peter van der Meer (The Netherlands)
Document Reviewers: Gerasimos Filippatos (CPG Review Coordinator) (Greece), John J. V.
McMurray (CPG ReviewCoordinator) (UK), Victor Aboyans (France), Stephan Achenbach
(Germany), Stefan Agewall (Norway), Nawwar Al-Attar (UK), John James Atherton (Australia),
Johann Bauersachs (Germany), A. John Camm (UK), Scipione Carerj (Italy), Claudio Ceconi (Italy),
Antonio Coca (Spain), Perry Elliott (UK), Çetin Erol (Turkey), Justin Ezekowitz (Canada),
Covadonga Fernández-Golfín (Spain), Donna Fitzsimons (UK), Marco Guazzi (Italy)
Autor corespondent. Piotr Ponikowski, Department of Heart Diseases, Wroclaw Medical
University, Centre for Heart Diseases, Military Hospital, ul. Weigla 5, 50-981 Wroclaw, Poland, Tel:
+48 261 660 279, Tel/Fax: +48 261 660 237, E-mail: piotrponikowski@4wsk.pl. AdriaanVoors,
Cardiology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, Hanzeplein1,
POBox30.001, 9700RB Groningen, TheNetherlands, Tel:+31503612355, Fax: +31 50 3614391, E-
mail: a.a.voors@umcg.nl.

Alte entităţi ESC care au participat la realizarea acestui document:


Asociaţii: Asociaţia Europeană pentru Prevenţie Cardiovasculară si Reabilitare (AEPCR), Asociaţia Europeană
de Ecocardiografie (AEE), Asociaţia Europeană Ritm Cardiac (AERC), Asociaţia Europeană de Intervenţii
Cardiovascluare Percutanate (AEICP)
Grupuri de Lucru: Îngrijire Cardiacă Acută, Farmacologie Cardiovasculară şi Terapie medicamentoasă,
Chirurgie Cardiovasculară, Malformaţii Cardiace Congenitale, Hipertensiune şi Boli Miocardice şi
Pericardice, Circulaţie Pulmonară şi Funcţia Ventriculului Drept, Tromboză, Boală Cardiacă Valvulară
Consilii: Imagistică Cardiovasculară, Îngrijire Cardiovasculară şi Profesii Înrudite, Practică Cardiologică, Îngrijire
Primară Cardiovasculară.

Conţinutul ghidurilor ESC a fost publicat doar pentru uz personal şi educaţional. Utilizarea în scopuri
comerciale este interzisă. Nicio parte a ghidurilor ESC nu poate fi tradusă sau reprodusă în vreo formă
fără aprobarea scrisă a ESC. Aprobarea poate fi obţinută prin depunerea unei cereri scrise la Oxford
University Press, editor al European Heart Journal şi parte autorizată să administreze aceste permisiuni în
numele ESC.

Disclaimer. Ghidurile ESC reprezintă punctele de vedere ale ESC şi au fost create după o analiză atentă a
evidenţelor disponibile la momentul scrierii acestora. Specialiăţii din domeniul sănătăţii sunt încurajaţi să le ia
pe deplin în considerare atunci când îşi exercită practica lor clinică. Cu toate acestea, ghidurile nu îşi asumă
responsabilitatea individuală a specialiştilor din domeniul sănătăţii de a lua deciziile adecvate în contextul clinic
al fi ecărui pacient în parte prin consultarea cu acesta sau unde este cazul cu tutorele sau
îngrijitorul acestuia. De asemenea, este responsabilitatea specialistului de a verifica regulile şi
reglementările aplicabile medicamentelor şi dispozitivelor medicale la momentul prescripţiei acestora. ©
Societatea Europeană de Cardiologie 2016. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiuni trimiteţi un e-mail
la: journals.permissions@oup.
Traducere coordonată de Grupul de Lucru de Insuficienţă Cardiacă al Societăţii Române de Cardiologie,
Preşedinte Dr. Ruxandra Cristodorescu, Secretar Dr. Dan Darabanţiu şi efectuată de Dr. Dan Darabanţiu,
Andrei Lihanceanu, Mihaela Belei, Vlad Morariu,
Anca Maria Popa.

545
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament 4.3.1 Algoritmul de diagnostic al 5.10.1 Testarea genetică în insuficienţa Romanian Journal of
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 insuficienţei cardiacă Cardiology
Vol. 27, No. 4,
cardiace în context non-acut ................................................................................ 2017
CUPRINS ......................................................................................... 563
Abrevieri şi acronime 558 6. Amânarea sau prevenirea apariţiei 7.2 Tratamente recomandate la toţi pacienţii
......................................................................................... 4.3.2 Diagnosticul insuficienţei cardiace cu insuficienţei
simptomatici cu insuficienţă cardiacă cu
547 fracţie cardiace manifeste sau prevenirea decesului fracţie de
1. Preambul de ejecţie păstrată înaintea debutului simptomelor ejecţie redusă
......................................................................................... ......................................................................................... ................................................................................... ............................................................................
551 558 564 567
2. Introducere 5. Imagistica cardiacă şi alte teste diagnostice 7. Tratamentul farmacologic al insuficienţei 7.2.1 Inhibitorii enzimei de conversie a
......................................................................................... ......................................................................................... cardiace angiotensinei
552 559 cu fracţie de ejecţie redusă .......................................................................
3. Definiţie, epidemiologie, prognostic 5.1 Radiografia toracică ................................................................................... 567
......................................................................................... ................................................................................... 565 7.2.2 Betablocantele
552 559 7.1 Obiective în managementul insuficienţei ................................................................................
3.1 Definiţia insuficienţei cardiace 5.2 Ecocardiografia transtoracică cardiace 567
................................................................................... ................................................................................... ......................................................................................... 7.2.3 Antagoniştii receptorilor de
552 559 565 mineralocorticoid/aldosteron
3.2 Terminologie 5.2.1 Evaluarea funcţiei sistolice .......................................................................
ventriculare 569
...................................................................................
stângi 7.3 Alte tratamente recomandate în cazuri
554
....................................................................... selectate
3.2.1 Insuficienţa cardiacă cu fracţie de
ejecţie 560 de pacienţi simptomatici cu insuficienţă
păstrată, intermediară şi redusă 5.2.2 Evaluarea funcţiei diastolice a cardiacă cu fracţie de ejecţie scăzută
ventriculului ............................................................................
.......................................................................
stâng 569
554
....................................................................... 7.3.1 Diuretice
3.2.2 Terminologia corelată cu evoluţia
temporală 560 ................................................................................
a IC 5.2.3 Evaluarea funcţiei ventriculului drept 569
şi a 7.3.2 Inhibitor al receptorului de
.......................................................................
presiunii arteriale pulmonare angiotensină şi
554
....................................................................... neprilizină
3.2.3 Terminologia legată de severitatea
560 .......................................................................
simptomatologiei insuficienţei
cardiace 5.3 Ecocardiografia transesofagiană 569
....................................................................... ................................................................................... 7.3.3 Inhibitorul canalului If
555 560 ................................................................................
3.3 Epidemiologia, etiologia şi evoluţia 5.4 Ecocardiografia de stres 570
naturală a ................................................................................... 7.3.4 Blocanţii receptorilor de tip 1 ai
insuficienţei cardiace 560 angiotensinei II
........................................................................... 5.5 Rezonanţa magnetică cardiacă .........................................................................................
555 ................................................................................... 570
3.4 Prognostic 561 7.3.5 Asocierea hidralazinei şi a
................................................................................... 5.6 Tomografia computerizată cu emisie isosorbiddinitratului
556 unică de .........................................................................................
fotoni şi ventriculografia cu radionuclizi 570
4. Diagnostic
........................................................................... 7.4 Alte tratamente cu beneficii mai
.........................................................................................
562 puţin certe la pacienţi simptomatici
556
5.7 Tomografia cu emisie de pozitroni cu insuficienţă cardiacă
4.1 Simptome şi semne
................................................................................... cu fracţie de ejecţie redusă
...................................................................................
562 ............................................................................
556
5.8 Angiografia coronariană 571
4.2 Explorări iniţiale esenţiale: peptidele
................................................................................... 7.4.1 Digoxinul şi alte glicozide digitalice
natriuretice, electrocardiograma şi
562 ................................................................................
ecocardiografia
5.9 Tomografia computerizată cardiacă 571
...........................................................................
................................................................................... 7.4.2 Acizii graşi n-3 polinesaturaţi
556
563 ................................................................................
4.3 Algoritmul de diagnostic al insuficienţei
5.10 Alte teste diagnostice 571
cardiace
................................................................................... 7.5 Tratamente nerecomandate
...........................................................................
563 (beneficiu nedemonstrat) la
558
pacienţi simptomatici cu
insuficienţă cardiacă cu fracţie de 9.2 Efectul tratamentului asupra Romanian Journal of Cardiology ....................................................................................
ejecţie spitalizărilor pentru insuficienţa Vol. 27, No. 4, 2017 584
redusă cardiacă cu fracţie de ejecţie 11.5 Sistemul nervos central
............................................................................ păstrată 9.4 Alte consideraţii (inclusiv depresia, accidental
572 ............................................................................ .................................................................................... vascular cerebral şi disfuncţia
7.5.1 Inhibitorii 3-hidroxi-3-metilglutaril- 577 577 autonomă)
coenzima 9.3 Efectul tratamentului asupra mortalităţii 10. Aritmiile şi tulburările de conducere ............................................................................
A reductază (statinele) în ......................................................................................... 585
....................................................................... insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie 578 11.6 Diabetul
572 păstrată 10.1 Fibrilaţia atrială ....................................................................................
7.5.2 Anticoagulantele orale şi terapia ............................................................................ .................................................................................... 585
antiplachetară 577 578 11.7 Disfuncţia erectilă
....................................................................... 10.1.1 Prevenţia fibrilaţiei atriale la ....................................................................................
572 pacienţii cu 586
7.5.3 Inhibitorii reninei insuficienţă cardiacă 11.8 Guta şi artrita
................................................................................ ....................................................................... ....................................................................................
572 578 586
7.6 Tratamente nerecomandate (nocive) la 10.1.2 Managementul fibrilaţiei atriale de 11.9 Hipopotasemia şi hiperpotasemia
pacienţii simptomatici cu insuficienţă novo, ....................................................................................
cardiacă cu fracţie rapide, la pacienţii cu insuficienţă 586
de ejecţie redusă cardiacă 11.10 Hiperlipidemia
............................................................................ ....................................................................... ....................................................................................
572 578 586
7.6.1 Blocantele canalelor de calciu 10.1.3 Controlul frecvenţei 11.11 Hipertensiunea arterială
................................................................................ ................................................................................ ....................................................................................
572 579 588
8. Tratamentul nonchirurgical folosind 10.1.4 Controlul ritmului 11.12 Deficitul de fier şi anemia
dispozitive al ................................................................................ ....................................................................................
insuficienţei cardiace cu fracţie de ejecţie 580 588
redusă 10.1.5 Profilaxia trombembolismului 11.13 Disfuncţia renală (inclusiv BCR, LAR,
.................................................................................... ................................................................................ Sindromul Cardio-Renal şi obstrucţia
572 581 prostatică)
8.1 Defibrilatorul cardiac implantabil 10.2 Aritmiile ventriculare ............................................................................
.................................................................................... .................................................................................... 588
572 581 11.14 Bolile pulmonare (inclusiv astmul şi
8.1.1 Prevenţia secundară a morţii subite 10.3 Bradicardia simptomatică, pauzele şi BPOC)
cardiace blocul ....................................................................................
....................................................................... atrio-ventricular 589
572 ......................................................................................... 11.15 Obezitatea
8.1.2 Prevenţia primară a morţii subite 582 ....................................................................................
cardiace 11. Comorbidităţi 590
................................................................................ ......................................................................................... 11.16 Tulburări ale somnului şi tulburări ale
573 582 respiraţiei în timpul somnului
8.2 Terapia de resincronizare cardiacă 11.1 Insuficienţa cardiacă şi comorbidităţile ............................................................................
.................................................................................... acesteia 590
574 ......................................................................................... 11.17 Boala cardiacă valvulară
8.3 Alte dispozitive electrice implantabile 582 ....................................................................................
.................................................................................... 11.2 Angina şi boala arterială coronariană 591
575 .................................................................................... 11.17.1 Stenoza aortică
9. Tratamentul insuficienţei cardiace cu fracţie 583 ....................................................................................
de 11.2.1 Managementul farmacologic 591
ejecţie păstrată ................................................................................ 11.17.2 Regurgitarea aortică
.................................................................................... 583 ....................................................................................
576 11.2.2 Revascularizarea miocardică 591
9.1 Efectul tratamentului asupra ................................................................................ 11.17.3 Regurgitarea mitrală
simptomelor în 583 ....................................................................................
insuficienţa cardiacă cu fracţie de 11.3 Caşexia şi sarcopenia 592
ejecţie .................................................................................... Regurgitarea mitrală primară (organică)
păstrată 584 ............................................................................
............................................................................ 11.4 Cancerul 592
576 Regurgitarea mitrală secundară
............................................................................ Ghidul ESC de diagnostic şi tratament 13.1.2 Suportul circulator mecanic în 17. Addenda online
al insuficienţei cardiace acute şi
592 cronice 2016
stadiile .........................................................................................
11.17.4 Regurgitarea tricuspidiană finale ale IC 618
................................................................................ ....................................................................... 18. Appendix
592 12.3.3 Managementul stadiilor incipiente 608 .........................................................................................
................................................................................ 13.2 Transplantul cardiac
12. Insuficienţa cardiacă acută 618
599 ...................................................................................
......................................................................................... 19. Bibliografie
12.3.4 Managementul pacienţilor cu şoc 610
592 .........................................................................................
cardiogen
12.1 ICA - definitie şi clasificare 14. Managementul echipei multidisciplinare 619
.......................................................................
.................................................................................... .........................................................................................
604
592 610 ABREVIERI ŞI ACRONIME
12.4 Managementul bazat pe dovezi al
12.2 Diagnosticul pozitiv şi evaluarea 14.1 Organizarea îngrijirii
terapiilor ACC/AHA American College of
prognostică ...................................................................................
iniţială
orale
610 Cardiology/Ame-
............................................................................
............................................................................
14.2 Planificarea externării rican Heart Association
605 ACCF/AHA American College of Cardiology
596 ...................................................................................
12.5 Monitorizarea stării clinice a pacienţilor Foun-
12.3. Management 613
spitalizaţi datorită ICA dation/ American Heart
.................................................................................... 14.3 Sfaturi privind stilul de viaţă
............................................................................ Association
598 ...................................................................................
605 IECA Inhibitorii enzimei de conversie
12.3.1 Identificarea cauzelor/factorilor 613
12.6 Criterii de externare din spital şi a angi-
precipitanţi ce duc la decompensare, 14.4 Exerciţii de condiţionare fizică
urmărire în otensinului
ce necesită management urgent ...................................................................................
perioada de risc înalt FiA Fibrilaţie atrială
....................................................................... 613
............................................................................ FIA-ICC Fibrilaţie atrială şi insuficienţă
598 14.5 Evaluarea şi monitorizarea
606 cardiacă
12.3.2 Criterii de spitalizare pe secţie vs. ...................................................................................
12.7 Obiectivele de tratament în timpul congestivă
unitate 614
diferitelor ICA Insuficienţa cardiacă acută
de terapie intensivă/coronariană 14.6 Vârstnicul, fragilitatea şi disfuncţia
stadii ale managementului ICA IAH Indicele apnee/hipopnee
....................................................................... congnitivă
............................................................................ SIDA Sindromul imunodeficientei
599 ...................................................................................
606 umane
615
13. Suportul circulator mecanic şi transplantul 14.7 Îngrijirile paliative şi de final al vieţii AKI Leziune acută renală
cardiac ................................................................................... Aldo-DHF Aldosterone receptor blockade
................................................................................... 615 in di-
607 astolic heart failure
15. Lipsa dovezilor
13.1 Suportul circulator mecanic ALT Alanil aminotrasferaza
.........................................................................................
................................................................................... IMA Infarct miocardic acut
616
607 AMIC Atrial fibrillation Management
13.1.1 Suportul circulator mecanic în 16. Mesaje de luat în considerare din actualul
Ghid In Con-
cadrul gestiveheart failure with
ICA .........................................................................................
618 Ablation
.......................................................................
BRA Blocanţi ai receptorilor
608
angiotensinei
546

547
Ghidul ESC de diagnostic şi Romanian Journal of Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
tratament Cardiology Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016
al insuficienţei cardiace acute şi Vol. 27, No. 4, 2017
cronice 2016
with Left ventricular DIG-PEF ancillary Digitalis Investigation
ARNI Angiotensin receptor neprilysin dysfunction and CHARM-Added Candesartan Cilexetil in Group
inhibi- Atrial Fibrillation Heart Failure Assessment of trial
tor BCC blocanţi de canale de calciu Reducti- ADN acid deoxiribonucleic
DAVD Displazia artimogenă de VD MCC modularea contractilităţii on in Mortality and Morbidity DOSE Diuretic Optimization
ASAT Aspartat amino tranferaza miocardice CHARM- Candesartan Cilexetil in Strategies Eva-
VMI Ventilaţie mecanică invazivă CCS Canadian Cardiovascular Preserved luation
ATLAS Assessment of Treatment with Society Heart Failure Assessment of DPD acid 3,3-diphosphono-1,2-
Lisi- UTIC unitatea de terapie intensive Reducti- propanodi-
nopril And Survival coronari- on in Mortality and Morbidity carboxylic
ATTR Transthyretin-mediated ană IC index cardiac DPP4i inhibitor dipeptidil peptidase-4
amyloidosis? CHA2DS2-VASc Insuficienţă cardiacă, AKI-C leziune acută renală indusă de e′ velocitatea end-diastolică
AV Atrioventricular Hipertensiune, Vârstă ≥75 (x2), substan- ECG electrocardiograma
AVP Arginină vasopresină Diabet, AVC (x2), Boală ţa de contrast Echo-CRT Echocardiography Guided
b.i.d bis in die(de 2 ori/zi) vasculară periferică, Vârstă CK creatinkinaza Cardiac Re-
BioPACE Biventricular Pacing for Atrio- între BCR boală cronică de rinichi synchronization Therapy
ventri- 65-74, sex feminin CK-MB creatinkinaza MB ECLS circulaţie extracorporeală
cular Block to Prevent Cardiac Desyn- CHARM- Alternative Candesartan in heart CMP cardiomiopatie ECMO membrane de oxigenare
chronization failu-re assessment of RMC rezonanţă magnetică cardiacă extracorpo-
BLOCK-HF Biventricular versus Right reduction in morta-lity and CIBIS II Cardiac Insufficiency Bisoprolol reală
Ventricular morbidity Study
Pacing in Heart Failure Patients II
with COMPANION Comparison of Medical
Atrio-ventricular Block Therapy,
BiVAD- dispozitiv de asistare Pacing, and Defibrillation in
biventriculară Heart Fai-lure
BiPaP- ventilaţie neinvazivă cu CONFIRM-HF Ferric Carboxymaltose
presiune pozi- evaluatioN
tivă on performance in patients
BNP peptid natriuretic tip B with Iron
B. p.m bătăi pe minut deficiency in combination with
IMC indice de masă corporală chronic
TA tensiunea arterială Heart Failure
SA suprafaţa corporală CONSENSUS Cooperative North
BTB bridge to bridge Scandinavian Ena-
BTC bridge to candidacy lapril Survival Study
BTD bridge to decision BPOC bronhopneumopatie cronică
BTR bridge to recover obstruc-
BTT bridge to transplantation tivă
BUN blood urea nitrogen CPAP presiune pozitivă continuă pe
CABANA Catheter ABlation versus tot par-
ANtiar- curs ciclu respirator
rhythmicdrug therapy for Atrial CRT terapia de resincronizare
fi- cardiacă
brillation CRT-D terapia de resincronizare
CABG by-pass aortocoronarian cardiacă cu
BCA boala coronariană funcţie de defi brilator
aterosclerotică CRT-P terapia de resincronizare cu
CARE-HF Cardiac Resynchronization in funcţie de
Heart stimulator cardiac
Failure Study CT computer tomograf
CASTLE-AF Catheter Ablation versus CYP3A4 citochrome P450 3A4
Standard CMD cardiomiopatie dilatativă
conventional Treatment in DES desmin
patients DHA acid docosahexaenoic
transpeptidaza Implantation Trial with Cardiac
UPU unitatea primiri urgenţe HG hormone de creştere INH Interdisciplinary Network for Resyn-
FE fracţie de ejecţie GLS strain global longitudinal Heart chronization Therapy
RFG rata filtrării glomerulare GLP-1 peptid glucagon-like tip 1 Failure MCS mechanical circulatory support
EHRA European Heart Rhythm HAS-BLED hipertensiunea, disfuncţie INTERMACS Interagency Registry for MERIT-HF Metoprolol CR/XL Randomised
Association renală/he- Mechanically Inter-
EMA European Medicines Agency patică (1 punct fi ecare), Assisted Circulatory Support vention Trial in Congestive
BEM biopsie endomiocardică accident vas- IN-TIME Implant-based multiparameter Heart Fai-
FEM fibroză endomiocardică cular cerebral, istoric de telemo- lure
EMPHASIS-HF Eplerenone in Mild sângerări sau
nitoring of patients with heart AMR antagonist mineralo corticoid
Patients predispoziţie, INR instabil,
failure MV A-Wave mitral valve late diastolic flow
Hospitalization and Survival vârstnici,
IPD individual patient data MV E-Wave mitral valve early diastolic flow
Study in consum de droguri sau alcool
Heart Failure simultan I-PRESERVE Irbesartan in Heart Failure with MYBPC3 cardiac myosin binding protein
EPA acid eicosapentaenoic (1 punct fi ecare) Pre- C
EPHESUS Eplerenone Post-Acute HbA1c hemoglobina glicozilată served Ejection Fraction Study MYH7 cardiac b-myosin heavy chain
Myocardial CMH cardiomiopatie hipertrofică i.v. intravenos n-3 PUFA acizi grasi polinesaturaţi
Infarction Heart Failure Efficacy HES sindrom hipereozinofilic VCI vena cavă inferioară NEP neprilizina
and IC insuficienţa cardiacă KCCQ Kansas City Cardiomyopathy NOAC anticoagulante non vitamin K
Survival Study HFA Heart Failure Association Questi- NPPV ventilaţie non invazivă cu
ESC Societatea Europeană de IC-FES insuficienţă cardiacă cu FE onnaire presiune po-
Cardiologie scăzută AS atriul stâng zitivă
EU Uniunea Europeană IC-FEI insuficienţă cardiacă cu FE vAs volum atriul stâng NSAID antiinflamatoare nesteroidiene
EULAR European League Against intermedi- BRS bloc major de ramură stângă NSTE-ACS infarct miocardic fara
Rheumatis ară HGMM heparină cu greutate supradenivelare
Ex-DHF Exercise training in Diastolic IC-FEP insuficienţă cardiacă cu FE moleculară mica de segment ST
Heart Fa- păstrată VS ventricul stâng NT-proBNP N-terminal pro-B peptid
ilure H-ISDN hidralazina şi isodinit LVAD dispozitiv de asistare natriuretic
FACIT-Pal Functional Assessment of BCIA balon de contrapulsaţie ventriculară atrial
Chronic Ill- intraaortic
LVEDP presiunea end diastolică NYHA New York Heart Association
ness Therapy - Palliative Care IABP-SHOCK IntraAortic Balloon Pump in
ventriculară o.d. omne in die (o singura data pe
FAIR-HF Ferinject Assessment in Cardio-
genic Shock LVEDV volumul end diastolic zi)
Patients with
Iron Deficiency and Chronic IABP-SHOCK II IntraAortic Balloon ventricular TMO terapie medicală optimă
Heart Fa- Pump in FEVS fracţie de ejecţie ventricul OSA apnee obstructivă
ilure Cardiogenic Shock II stâng PaCO2 presiune partial CO2
FCM carboximaltoza ferică BCI boala cardiacă ischemică VEDV volum end diastolic ventricular HTP hipertensiune pulmonară
FiO2 fracţiunea de O2 inspirată DCI defibrilator implantabil MADIT-CRT Multicenter Automatic
GGTP gamma-glutamil IL interleukina Defibrillator
548

549
Ghidul ESC de diagnostic şi Romanian Journal of Cardiology
al insuficienţei cardiace acute şi cronice Vol. 27, No. 4, 2017

PaO presiune
PARADIGM-HF
2 partială O2
Prospective Comparison
of ARNI with ACEI to Determine Impact
on Global Mortality and Morbidity in
Heart Failure Trial
PARAMOUNT LCZ696 Compared to
Valsartan in Patients With Chronic
Heart Failure and Preserved Left-
ventricular Ejecti-on Fraction
PCI intervenţie coronariană
PCW percutană presiunea
P
PDE5I pulmonară capilară
Peak inhibitor 5
PEP-
VO2 phosphodiesteraza
Perindopril in Elderlypeak
CHF People with Chronic
PE Heart Failure tomografie
T
PL cu emisie de pozitroni
N
PP phospholamban
ventilaţie cu presiune
V
PRISMA pozitivă seven-item, self-
7 completion question-naire
to identify older adults with
PROTECT mo-derate to severe
II disabilities Prospective,
Multi-center, Randomi-zed
Controlled Trial of the
IMPELLA RECOVER LP 2.5
System Versus Intra Aortic
VP Balloon Pump (IABP) In
vena
RV pulmonară
rezistenţa vasculară
P
QR pulmonară undele Q,
S
AD R, S
atriul
SRA drept
sistemul renină
A angiotensină aldoste-rone
RAF Resynchronization-
T Defibrillation
Ambulatory Heartfor
RALE Failure Trial Randomized
S Aldactone Evaluation
RCT randomized controlled trial
RELA Phosphodiesterase-5
X Inhibition to Im-prove
Clinical Status and Exercise
REVER Ca-pacity in Diastolic Heart
SE Failure Resynchronization
reverses Remode-ling in
VD Systolic
ventriculleft Ventricular
RVA drept
dispozitiv de asistare a
D ventricului drept
SADHAR Sertraline Antidepressant
T Heart At-tack Randomized
SAV Trial
Survival After Veno-
E
TAS arterial ECMO tensiunea
CD- arterialăCardiac
Sudden sistolică
Death in
HeFT Heart Failu-re Trial
SENIOR Study of the Effects of
S Nebivolol In-tervention on
Outcomes and Rehospi-
550
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 4, 2017
tion Heart Failure with an
talisations in Seniors with Aldostero- 1. PREAMBUL
Heart Failu- ne Antagonist Ghidurile sumarizează şi evaluează toate
re RT regurgitare tricuspidiană
dovezile disponibile la momentul
SERVE-HF Treatment of sleep-disordered
procesului de scriere, pe o anumită
bre-
problemă, cu scopul de a ajuta medicii în
athing with predominant
central sleep se-lectarea celor mai bune strategii de
apnoea with adaptive Servo- management pen-tru un pacient cu o
ventilation condiţie dată, luând în conside-rare
in patients with chronic heart impactul asupra rezultatului, precum şi
failure raportul risc-beneficiu al anumitor mijloace
SHIFT Systolic Heart failure treatment de diagnostic sau terapeutice. Ghidurile nu
with sunt înlocuitoare, dar sunt o completare
the If inhibitor ivabradine Trial pentru manuale şi acoperă subiectele de
SIGNIFY Study Assessing the Morbidity bază ale programei Societăţii Europene de
–Mor- Car-diologie (ESC). Ghidurile şi
tality Benefits of the If Inhibitor recomandările ar trebui să ajute medicii în
Iva- luarea deciziilor în practica zilnică. Cu toate
bradine in Patients with acestea, deciziile finale privind un pacient
Coronary Ar- trebuie luate de către medicul responsabil.
tery Disease
Un număr mare de ghiduri au fost emise în
SOLVD Studies of Left Ventricular
ultimii ani de către ESC, precum şi de alte
Dysfuncti-
on societăţi şi organizaţii. Dato-rită impactului
SPECT computer tomografie cu asupra practicii clinice, au fost stabili-te
emisie de criterii de calitate pentru elaborarea
SpO2 pozitron acestora în scopul de a face toate deciziile
saturaţia transcutanată de cât mai transparente către utilizator.
oxigen Recomandările pentru formularea şi
SPRINT Systolic Blood Pressure emiterea ghidurilor ESC pot fi găsite pe
Intervention site-ul ESC
Trial http://www.escardio.org/guidelines-
STEMI ST Infarct miocardic cu surveys/esc-gui-delines/about/Pages/rules-
supradenivelare writing.aspx. Ghidurile ESC reprezintă
de segment ST poziţia oficială a ESC pe un subiect dat şi
STICH Surgical Treatment for Ischemic sunt actualizate în mod constant. Membrii
Heart acestui grup operativ au fost selectaţi
Failure pentru a reprezenta specialiştii implicaţi în
STS support telefonic
îngrijirea medicală a pacienţilor cu această
TAPSE excursia sistolică a inelului
patologie. Experţii selectaţi din domeniu au
tricuspidian
TAVI implant transcateter de valvă întreprins o revizuire detaliată a dovezilor
aortică publi-cate pentru diagnostic, management
TDI Doppler tisular şi/sau prevenirea unei anumite
ETE ecografie transesofagiană condiţii/boli, în conformitate cu politi-ca
TECOS Trial Evaluating Cardiovascular pentru Ghiduri Practice (CPG) a Comitetului
Outco- ESC.
mes with Sitagliptin A fost efectuată o evaluare critică a
TEHAF Telemonitoring in Patients with procedurilor de diagnostic şi terapeutice,
Heart inclusiv evaluarea raportu-lui risc-
Failure beneficiu. Au fost incluse estimări ale stării
Tele-HF Telemonitoring to Improve de
Heart Fai-
lure Outcomes
AIT atac ischemic tranzitor
t.i.d. ter in die (de 3 ori pe zi)
TOPCAT Treatment of Preserved Cardiac
Func-
declaraţi-ile de interese care apar în timpul Grupul de Lucru. Documentul fi-nalizat este
sănătate pentru populaţii numeroase, perioadei de redac-tare trebuie notificată aprobat de către CPG pentru publicare în
acolo unde au existat informaţii. Nivelul de către ESC pentru a fi actualizată. Grupul de European Heart Journal.
dovezi şi puterea de re-comandare a lucru a primit întregul său sprijin financiar Sarcina de a dezvolta ghidurile ESC include
anumitor opţiuni de tratament au fost din partea ESC fără nicio implicare din nu nu-mai integrarea celor mai recente
evaluate şi clasificate în funcţie de scale industria far-maceutică. cercetări, dar de asemenea şi crearea de
predefinite, după cum este prezentat în ESC CPG supraveghează şi coordonează instrumente educaţionale şi programe de
Tabelele A şi B. redacta-rea unor noi ghiduri produse de implementare a recomandărilor. Pentru
Experţii în lucrări şi în revizuirea lor au Grupuri de Lucru, implementarea ghidurilor sunt create
completat declaraţii de interese formulate Grupuri de Experţi sau întruniri de consens. versiuni de bu-zunar, slide-uri sumare,
astfel încât să nu poată fi percepute ca Comite-tul este de asemenea responsabil pliante cu mesaje esenţiale şi versiuni în
reale sau potenţiale surse de conflicte de pentru procesul de aprobare al acestor format electronic pentru aplicaţii digitale
interese. Aceste formulare au fost ghiduri. Ghidurile ESC sunt supuse unei (smartphone etc.). Aceste versiuni sunt
compilate într-un singur fişier şi pot fi revizuiri ample de către experţi CPG şi prescurtate şi, prin urmare, dacă este
găsite pe site-ul ESC http://www. externi. După revizuirile necesare, este necesar, ar trebui să facă întot-deauna
escardio.org/guidelines. Orice modificare în aprobat de către toţi experţii implicaţi în referire la textul integral care este disponibil
TRV velocitatea regurgitării Tabelul 1.1. Clase de recomandări
tricuspidiene Clase de recomandări Definiţie Formulare propusă
TSAT saturaţia transferinei Clasa I Dovezi şi/sau un acord general că un tratament sau procedură Este recomandat/este indicat
TSH hormone tireo stimulant este benefic,
util şi eficace.
ETC ecocardiografie transtoracică Clasa II Dovezi contradictorii şi/sau divergenţă de opinie privind
VAD dispozitiv de asistare utilitatea/eficienţa
ventriculară unui tratament.
Val-HeFT Valsartan Heart Failure Trial Clasa IIa Ponderea dovezilor/opiniilor este în favoarea utilităţii/eficienţei. Ar trebui luat în considerare
Clasa IIb Utilitatea/eficienţa sunt mai puţin stabilite de dovezi/opinii Poate fi luat în considerare
VE-VCO2 echivalentul de dioxid de Clasa III Dovezi sau acordul general că tratamentul sau procedura nu Nu este recomandat
carbon este util/
TV tahicardie ventriculară eficace, iar în unele cazuri poate dăuna.
VV interval interventricular
pacing inter-val Tabelul 1.2. Nivel de evidenţă
HLG hemoleucograma Nivelul de evidenţă A Date obţinute din multiple studii clinice randomizate sau metaanalize
Nivelul de evidenţă B Date obţinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample ne-randomizate
WISH Weight Monitoring in Patients Nivelul de evidenţă C Consens al opiniilor experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective sau registre.
with
SevereHeart Failure
AFR Agravarea funcţiei renale
55
1
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament stimula cercetarea fi-ziopatologiei, Romanian Journal of Cardiology
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017
caracteristicilor şi tratamentului
acestui grup populaţional.
gratuit pe site-ul ESC. Societăţile Naţionale (ii) recomandări clare cu privire la (v) indicaţii cu privire la utilizarea asocierii dintre sacubitril/valsartan prima clasă de
ESC sunt încurajate să aprobe, traducă şi inhibitori ai receptorilor angiotensinei şi de neprilizină
diagnosticarea IC cu FE redusă,
să implementeze Ghi-durile ESC. Sunt (ARNI)
intermediară şi cu fracţie de ejecţie
necesare programe de implementare (vi) modificarea indicaţiilor privind resincronizarea cardiacă.
păstrată.
deoarece s-a demonstrat că rezultatele (vii) conceptul de iniţiere precoce al terapiei adec-vate simultan cu investigaţii
(iii) un nou algoritm de diagnostic al IC
obţinute pot fi influenţate favorabil de relevante în IC acută după conceptul “time to therapy” care este deja bine stabilit
cu debut non-acut bazat pe
aplicarea temeinică a recoman-dărilor în sindroamele coronari-ene acute (SCA).
evaluarea probabilităţii IC (viii)un nou algoritm prin combinarea diagnosticu-lui şi tratamentul IC acute bazat pe
clinice. (iv) recomandări cu privire la prevenţia
Sunt necesare sondaje şi registre pentru a prezenţa/ absenţa congestiei/hipoperfuziei.
sau întârzi-erea debutului IC sau Am folosit formatul ghidurilor ESC 2012 al IC.
verifica dacă practica de zi cu zi din viaţa
prevenirea morţii subite înainte de Recomandările terapeutice sunt bazate pe nivelul de recomandare fiind într-un format
reală este în concor-danţă cu ceea ce se
instalarea simptomatologiei. tabelar; în cadrul IC cronice datorate disfuncţiei sistolice ventriculare stângi
recomandă în ghiduri, completând astfel
bucla între cercetarea clinică, scrierea de recomandările sunt orientate către mortalitate şi morbiditate. Au fost oferite rezumate
detaliate ale dovezilor principale ce susţin tratamentele recoman-date. Pentru
ghiduri şi implementarea acestora în
recomandările diagnostice a fost utilizat mai ales nivelul de evidenţă C deoarece pentru
practica clinică.
majo-ritatea testelor diagnostice nu există date din studii randomizate controlate care să
Cu toate acestea, ghidurile nu pot trece
demonstreze că vor produce reduceri ale morbidităţii şi/sau mortalităţii.
peste res-ponsabilitatea individuală a Ghiduri practice sunt utilizate pentru a îndruma uti-lizarea medicamentelor ce influenţează
specialiştilor din domeniul sănătăţii de a boala şi diure-tice. Atunci când a fost posibil, ale ghiduri relevante, declaraţii de consens şi
lua deciziile adecvate în contextul fiecă-rui luări de poziţie au fost citate pentru a evita o lungime prea mare a textului. Tabelele ar
pacient în parte, în consultare cu acesta, trebuie citite în conexiune cu textul şi nu separat.
şi, dacă este cazul, cu îngrijitorul sau Acest document reprezintă un conses al mai mul-tor experţi implicaţi în dezvoltarea lui.
aparţinătorul acestuia. De asemenea, este În ghidul de
responsabilitatea specialiştilor din do- IC 2016 grupul ce a redactat 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New
meniul sănătăţii să verifice normele şi Pharmacological Therapy pentru IC a dezvoltat independent recomandările cu privire la
reglementările aplicabile pentru terapia farmacologică nou introdusă în insu-ficienţa cardiacă.
medicamentele şi dispozitivele utili-zate la
momentul prescripţiei. 3. DEFINIŢIE, EPIDEMIOLOGIE,
PROGNOSTIC
2. INTRODUCERE
Scopul ghidurilor ESC este de a ajuta 3.1 Definiţia insuficienţei cardiace
medicii în lua-rea deciziilor medicale IC reprezintă un sindrom clinic caracterizat de simp-tomatologie tipică (dispnee, edeme
bazate pe cele mai bune do-vezi. Vom gambiere, fatigabi-litate la eforturi mici) ce pot fi acompaniate de semne
sărbători în curând 30 de ani de la primele (distensia venelor jugulare, raluri pulmonare subcrepi-tante, edeme gambiere), cauzate
trialuri clinice ce au demonstrat că de o anomalie struc-turală/sau funcţională ce duce la scăderea debitului cardiac cu
prognosticul sever a pacienţilor cu presiuni intracardiace crescute în repaus sau la stres suplimentar.
insuficienţă cardiacă poate fi îmbună-tăţit 2.
De atunci, am sărbătorit numeroase
reuşite mai mult decât eşecuri ce ne-au
putut permite înţelegerea fiziopatologiei
acestui sindrom clinic c şi îmbunătăţirea
prognosticului pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă3. În 2016 prin aplicarea acţiunilor
preventive şi a dovezi-lor obiective, IC
devine acum o patologie ce se poate
preveni şi trata. Principalele modificări
aduse ghidului din 2012 sunt:
(i)un termen nou pentru pacienţii cu IC şi o
fracţie de ejecţie cuprinsă între 40-
49% - IC cu fracţie de ejecţie
intermediară; credem că identifica-rea
pacienţilor cu IC-mrEF şi plasarea
acestora într-un grup separat va
Romanian Journal of Cardiology cazul pacienţilor trataţi cu diuretice. bBNP >35 pg/ml sau/şi NT-proBNP >125
pg/ml.
Vol. 27, No. 4, 2017 a
l
e

Tabel 3.1 Definiţia insuficienţei cardiace cu fracţie Definiţia insuficienţei cardiace este limitată prezenta alterarea funcţională sau
păstrată (IC-FEP), intermediară (IC-FEI) şi redusă b la stadi- structurală cardi-
(IC-FER) BNP-peptidul natriuretic atrial, IC-
o
l
ile în care simptome clinice sunt manifeste. acă asimptomatică (disfuncţie sistolică sau
i Înainte ca diastolică
insuficienţă cardiacă, IC-FER-insuficienţă cardiacă i
simptomele clinice să devină manifeste ventriculară stângă) ce este precursor al
cu fracţie redusă
Tip de IC IC-FER IC-FEI s
pacienţii pot IC. Recu-
a
1 Semne± Semne+-Simptomea
u
Simptomea
Tabel 3.4 Etiologia insuficienţei
2 FE <40% FE 40-49% î cardiace
n
3 - 1 Nivel crescut al BNPb Patologie miocardică
. Boala cardiacă Cicatrice miocardică
2 Cel puţin unul din următoarele criterii: ischemică Miocard hibernant/şocat
. Microcirculaţie coronariană
a. afectare structurală cardiacă (HVS, anormală
HAS)
b. disfuncţie diastolică (detalii Secţiunea Boala coronariană
4.3.2) epicardică
BNP=peptidul natriuretic atrial, IC=insuficienţă cardiacă, IC-
Disfuncţie endotelială
FER=insuficienţa cardiacă cu fracţie redusă, IC-FEI=insuficienţă cardiacă Leziuni toxice Abuz droguri recreaţionale Alcool, cocaină, amfetamină, steroizi anabolizanţi
cu fracţie de ejecţie intermediară, IC-FEP=insuficienta cardiacă cu fracţie
păstrată, HAS=hipertrofie atrială stângă, HVS=hipertrofie ventriculară
Metale grele Cupru, fier, plumb, cobalt
stângă, FE=fracţie de ejecţie. Radiaţii
a
Medicamente Citostatice (ex. antracicline), imunomodulatoare (interferon, trastuzumab,
S
cetuximab),
e
m antidepresive,antiaritmice, AINS, anestezice.
n Leziuni Legate de infecţii Bacterii, spirochete, fungi, protozoare, paraziţi (boala Chagas), ricketsia,
e inflamatorii virusuri (HIV)
l
şi mediate imun Fără legătură cu infecţii Miocardită cu celule gigant, boli autoimune (lupus, boala Graves,
e
poliartrita reumatoidă,
boli ale ţesutului conjunctiv), miocardita cu eozinofile (Churg-Strauss),
p hipersenzitivitate
o Patologie Neoplazii Infiltrare directă sau metastaze
t
infiltrativă
Fară legătură cu neoplaziile Amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, boli de depozitare a glicogenului
s (Boala von
ă Pompe), anomalii de depozitare la nivel lizozomal (boala Fabry).
Patologie meta- Hormonală Boli tiroidiane, boli ale paratiroidelor, acromegalie, deficit HC,
f hipercorticism, boala
i bolică Conn, boala Addison, diabet, sindrom metabolic, feocromocitom, patologii
e legate de
sarcină şi peripartum.
a Nutriţionale Deficit de tiamină, L-carnitină, seleniu, fier, calciu, fosfaţi, malnutriţie (ex.
b Cancer, SIDA,
s
anorexia nervosa), obezitate
e
n Anomalii Diverse forme CMH, CMD, displazia aritmogenă de VD, non-compactarea VS,
t genetice cardiomiopatia
e restrictivă,distrofii musculare şi laminopatii.
Condiţii de supraîncărcare
î Hipertensiune
n Afectare Dobândită Boli ale valvelor mitrale, aortică, tricuspidă şi pulmonară
valvulară şi
s miocardică Congenitală Defecte septate atriale şi ventriculare şi alte patologii congenitale
t Afectare Pericardică Pericardită constrictivă
a pericardică
d şi Efuziune pericardică
i
endomiocardică
i
l Endomiocardică Fibroelastoza miocardică, fibroza endomiocardică, hipereozinofilia
e
Stări cu debit Anemie severă, sepsă, tireotoxicoză, boala Paget, fistula arteriovenoasă,
sarcina
i crescut Supraîncărcarea de volum iatrogenă, insuficienţa renală acută
n Supraîncărcarea
c de
i
volum
p
i Aritmii
e Tahiaritmii Aritmii atriale, ventriculare
t
Bradiaritmii Boala de nod sinusal, tulburări de conducere
e
CMH=cardiomiopatia hipertrofică, CMD=cardiomiopatia dilatativă, VD=ventricul drept, VS=ventricul stâng, HIV=virusul imunodeficienţei umane.

552
553
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament fracţie de ejecţie păstrată nu au ventriculul Romanian Journal of Cardiology (gradual), precum în cazul unui pacient care
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017
stâng dilatat dar în schimb au perete-le prezintă disfuncţie cardiacă asimptomatică,
ventricului stâng mai îngroşat sau au un atriu pentru o perioadă nedeterminată, stare ce
noaşterea precursorilor este importantă stâng mai mare (semn de presiuni de de ejecţie păstrată au o alterare subtilă a poate persista sau regresa (pa-cientul poate
deoarece au evoluţie rezervată şi cu cât umplere crescute). funcţiei sis-tolice. De aceea preferinţa deveni „compensat“). Uneori, IC poate fi
tratamentul este iniţiat mai precoce poate pentru denumirea de FE păstrată sau secundară unei afecţiuni care se vindecă
Majoritatea au dovezi adiţionale de alterare
reduce mortalitatea la pacienţii cu redusă în loc de funcţie sistolică păstrată complet, cum ar fi miopericardita acută
a umplerii ventriculare stângi sau a
disfuncţie ventriculară stângă sau redusă.
capacităţii de sucţiune, de ase-menea virală. Alţi pacienţi, mai ales cei cu
asimptomatică (pentru detalii vezi În ghidurile anterioare s-a recunoscut că
4,5 clasificate drept disfuncţie diastolică, care cardiomiopatii dilatative „idiopatice“, pot
secţiunea 6) . există o zonă gri între IC-FER şi IC-FEP 7. recupera parţial sau complet funcţia sistolică
este acceptată în mod general ca fiind cauza
Depistarea unei cauze cardiace Aceşti pacienţi au o FEVS ce variază de la 40 a VS cu ajutorul terapiilor medicamentoase
probabilă de IC la aceşti pacienţi (de aici
subiacente este foarte importantă pentru la 49%, de aceea termenul de IC-FEI. moderne (inclu-zând inhibitori de enzimă de
termenul de IC diastoli-că). Totuşi,
diagnosticul IC. În princi-pal este o Identificarea IC-FEI ca un grup separat va conversie ai angiotensinei (IECA),
majoritatea pacienţilor cu IC cu fracţie de
anomalie miocardică ce cauzează disfunc- stimu-la cercetările asupra caracteristicilor, betablocanţi, antagonişti de receptori ai mi-
ejecţie redusă (anterior denumită IC
ţia sistolică/sau diastolică. De asemenea fiziopatologiei şi tratamentului acestui grup
sistolică) au de asemenea disfuncţie
anomalii ale aparatului valvular, de pacienţi. Pacienţii cu IC-FEI au cel mai
diastolică, iar cei cu IC cu fracţie probabil disfuncţie sistolică uşoară,dar cu
pericardului, endocardului, ritmului
cardiac şi prezenţa tulburărilor de trăsături de disfuncţie diastolică (Tabelul 3.1).
conducere pot ca-uza IC (una sau mai Pacienţii fără afectare miocardică
multe anomalii pot fi prezente). Identi- detectabilă pot avea alte cauze de IC (ex.
ficarea cauzei cardiace ce a determinat hipertensiune pulmonară, boli valvulare
instalarea IC este crucială pentru etc). Pacienţii cu patologie non-cardio-
instituirea tratamentului sau pentru vasculară (ex. anemie, patologie
utilizarea unei proceduri terapeutice ţintite pulmonară, renală sau hepatică) pot avea
(ex. protezare vavulară, plastie valvulară, simptome similare sau identice cu cele din
terapie farmacolo-gică specifică, reducerea IC sau pot complica sau decompensa un
frecvenţei cardiace în tahicar-diomiopatii). sin-drom de IC.
3.2 Terminologie 3.2.2 Terminologia corelată
cu evoluţia temporală a IC
3.2.1 Insuficienţa cardiacă cu
În acest ghid, termenul de IC este folosit
fracţie de ejecţie păstrată,
pentru a descrie sindromul simptomatic,
intermediară şi redusă
gradat conform clasi-ficării funcţionale
Terminologia principal utilizată pentru a
New York Heart Association (NYHA)
descrie IC
(vezi Secţiunea 3.2.3 şi Tabelul Web 3.2),
este istorică şi bazată pe măsurarea fracţiei
chiar dacă un pacient poate deveni
de FE ejec-ţie a VS. IC cuprinde o gamă largă
asimptomatic în urma tratamen-tului.
de pacienţi, cu FE păstrată (IC-FEP)
Conform ghidului, un pacient care nu a
(considerată ≥50%), IC cu FE redusă (IC-FER)
manifestat niciodată semne sau simptome
(considerată 40%) (Tabel 3.1). Pacienţii cu o caracteristice IC, este diagnosticat cu
FE între 40-49% reprezintă, prin urmare, o disfuncţie sistolică de VS asimptomati-că.
„zonă gri“ care este definită ca fiind IC-FEI. Pacienţii care prezintă de mai mult timp
Diferenţierea pacienţilor cu IC este semne şi simptome de IC se consideră că au
importantă deoarece poate sublinia diferi- “IC cronică“.
tele etiologii, caracteristice demografice, Un pacient tratat, care prezintă semne şi
comorbidităţi şi răspunsul la terapie6. simptome care nu s-au modificat în decurs
Majoritatea trialurilor clinice publicate după de cel puţin o lună, se spune că este
1990 au selectat pacienţii în funcţie de FEVS „stabil“. Dacă IC cronică stabilă se
(măsurată ecocardiografic, prin rezonanţă deteriorează, pacientul poate fi descris ca
mag-netică cardiacă sau technici cu prezentând o „decompensare“, aceasta
radionuclizi), şi doar la pacienţii cu IC cu putând surveni brusc, sta-diul „acut“ de
fracţie de ejecţie redusă s-a demon-strat că obicei necesitând internare, eveniment cu
terapiile au redus mortalitatea şi semnificaţie prognostică deosebită. IC nou
morbiditatea. debu-tată (de novo) poate debuta acut, ca
Diagnosticul IC cu fracţie de ejecţie o consecinţă a unui infarct miocardic acut,
păstrată este mai dificil decât diagnosticul IC sau poate evolua subacut
cu fracţie de ejecţie redusă. Pacienţii cu IC cu
Romanian Journal of Cardiology 3.3 Epidemiologia, etiologia şi Ghidul ESC de diagnostic şi tratament cardiovasculare şi noncardiovasculare – ce
Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016
evoluţia naturală a insuficienţei contribuie la producerea IC.
cardiace Identificarea acestor patologii diverse ar
neralocorticoizilor (MRA), ivabradină şi/sau Prevalenţa IC depinde de definiţia utilizată, Tabel 4.1 Semne şi simptome tipice pentru IC trebui să facă parte din planul diagnostic,
CRT). IC „congestivă“ este un termen încă dar este de aproximativ 1-2% din populaţia
Simptome Semne
deoarece pot beneficia de oportunităţi
utilizat, şi se referă la IC acută sau cronică Tipice Specifice
adultă în ţările dez-voltate, crescând la ≥10% Dispnee Presiunea venoasă jugulară terapeutice specifice.
ce prezintă semne de supraîn-cărcare de la persoanele în vârstă de >70 de ani 14-17. Ortopnee crescută Mulţi pacienţi cu IC şi boală cardiacă
volum. Mulţi sau chiar toţi aceşti termeni Dintre pacienţii >65 de ani ce se pre-zintă în Dispnee paroxistică nocturnă Reflux hepatojugular
ischemică
Toleranţa la efort redusă Zgomot 3 (galop)
se pot folosi cu acurateţe pentru a descrie asistenţa primară cu dispnee de efort, unul (BCI) au istoric de infarct sau revascularizare
Fatigabilitate, oboseală Şoc apexian deplasat
acelaşi pacient, în funcţie de evoluţia bolii. din şase va avea IC nerecunoscută (în special lateral miocar-dică. Totuşi, o coronarografie normală
Edeme perimaleolare Suflu cardiac
3.2.3 Terminologia legată de IC-FEP)18,19. Riscul de IC pe durata vieţii la nu exclude cica-tricea miocardică (de ex. la
Mai puţin tipice Mai puţin specifice
severitatea simptomatologiei vârsta de 55 de ani este de 33% pentru Tuse nocturnă Creştere ponderală (>2 RMN cardiac) sau alterarea microcirculaţiei
insuficienţei cardiace bărbaţi şi 28% pentru femei16. Propor-ţia kg/săpt) coronariene ca şi cauză alternativă de
Wheezing Scădere ponderală (în IC
Clasificarea funcţională NYHA (tabel web pacienţilor cu IC-FEP variază între 22 şi 73%, Meteorism abdominal avansată)
BCI.
3.2) a fost utilizată pentru a descrie in funcţie de definiţia aplicată, tipul Scădere apetit Caşexie În practica clinică, o distincţie clară între
severitatea simptomelor şi intoleranţa la asistenţei medicale (asistenţă primară, Confuzie (în special la Edem periferic (glezne, cardiomi-opatiile dobândite şi moştenite
vârstnici) scrotal,
efort. Totuşi, severitatea simptomelor se clinică de spital, internare în spi-tal), vârsta şi Depresie sacral)
rămâne dificilă. La ma-joritatea pacienţilor cu
corelează slab cu funcţia VS; deşi există o sexul populaţiei studiate, antecedentele de Palpitaţii Raluri crepitante un diagnostic clinic definitiv de IC, testarea
legătură clară între severitatea simptomelor infarct miocardic şi anul publicării Ameţeli MV diminuat, matitate la genetică de rutină nu are un rol de con-
17,18,20-30 percu-
şi supravieţuire, pacien-ţii cu simptome studiului . Sincopă ţie în bazele pulmonare firmare, dar sfatul genetic este recomandat
uşoare pot avea un risc crescut de spitalizare Datele despre tendinţele temporale Bendopnee53 Tahicardie la pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică
şi deces8-10. bazate pe pa-cienţii spitalizaţi sugerează Puls neregulat (CMH), CMD idiopati-că sau cardiomiopatie
Tahipnee
Uneori termenul de “IC avansată” este că incidenţa IC poate fin în scădere, mai Respiraţie Cheyne-Stokes
aritmogenă de ventricul drept (CAVD)(vezi
folosit pen-tru a caracteriza pacienţii cu mult pentru IC-FER decât pentru IC- Hepatomegalie secţiunea 5.10.1), deoarece rezultatele
simptome severe, de-compensări repetate FEP31,32. IC-FER şi IC-FEP par să aibă Ascită acestor teste pot avea implicaţii terapeutice.
Extremităţi reci
şi disfuncţie cardiacă severă11. Clasificarea profiluri epide-miologice şi etiologice Oligurie
În ultimii 30 de ani, progresele terapeutice
ACCF/AHA descrie stadiile evoluţiei IC in diferite. Comparativ cu IC-FER, pacienţii cu Presiune puls scăzută şi imple-mentarea lor au îmbunătăţit
funcţie de modificările structurale şi IC-FEP sunt mai vârstnici, mai frecvent fe- supravieţuirea şi au re-dus spitalizările
mei şi cu istoric de hipertensiune şi pacienţilor cu IC-FER, deşi rezultatul
simptome (tabel web 3.3)12. Clasificarea
fibrilaţie atrială (FA), în timp ce un istoric Etiologia IC este diversă în aceeaşi
Killip poate fi utilizată pentru a descrie
de infarct miocardic este mai puţin regiune sau în regiuni diferite ale globului.
severitatea stării pacientului în faza acută
frecvent32,33. Caracteristicile pacienţilor cu Nu există o clasificare uni-că agreată a
a infarctului miocardic (vezi secţiunea
IC-FEI sunt intermediare celor cu IC-FER şi cauzelor IC, diferitele categorii având o
12)13.
IC-FEP34, dar sunt necesare studii suprapunere considerabilă (tabel 3.4). Mulţi
ulterioare pentru a caracteriza mai bine pacienţi vor avea câteva patologii diferite –
această populaţie.
554

555
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament spitalizare, sau doar spitalizare, au avut o Romanian Journal of Cardiology
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017
capacitate discriminativă şi mai slabă.

rămâne de multe ori nesatisfăcător. Cele 4. DIAGNOSTIC mai greu detectabile şi mai puţin reproductibile 18,46,47. Simptomele şi semnele pot fi dificil
mai recente date europene (studiul pilot de identificat şi interpretat în special la pacienţii obezi, vârstnici şi cu boală pulmonară
ESC-HF) au demonstrat că ratele 4.1 Simptome şi semne cronică48-50. Pacienţii tineri cu IC au etiologie, prezentare clinică şi prognostic diferite în
mortalităţii de orice cauză la 12 luni pentru Simptomele sunt adeseori nespecifice şi comparaţie cu cei vârstnici51,52.
pacienţii cu IC spitalizată şi astfel nu ajută la discriminarea între IC şi O anamneză detaliată trebuie întotdeaună efectuată. IC e un diagnostic neobişnuit la un
stabili/ambulatori au fost de 17% şi alte patologii (Tabel 4.1)42-46. Simptomele şi individ fără istoric medical semnificativ (ex. o cauză potenţială de inju-rie cardiacă), în timp
respectiv 7%, iar ratele spitalizărilor la 12 semnele IC cauzate de retenţia li-chidiană se ce anumite caracteristici, precum antecedentele de infarct miocardic, cresc considerabil
luni au fost 44% şi respectiv 32%35. La pot remite rapid sub tratament diuretic. probabilitatea existenţei IC la un pacient cu simptome şi semne corespunzătoare 42-45.
pacienţii cu IC (atât cei spitalizaţi cât şi cei Semne precum creşterea presiunii venoase La fiecare control simptomele şi semnele IC necesi-tă a fi evaluate, cu atenţie
ambulatori), majoritatea deceselor sunt de jugulare şi deplasarea şocului apexian sunt deosebită acordată existen-ţei congestiei. Simptomele şi semnele sunt importante în
cauze cardiovasculare, în special moarte mai specifice, dar
monitorizarea răspunsului pacientului la tratament şi a stabilităţii în timp. Persistenţa
subită şi agravarea IC. Mortalitatea de simptomelor în ciuda tratamentului indică, de obicei, nevoia de terapie adi-ţională şi
orice cauză este în general mai mare în IC- agravarea simptomelor obiectivează o evo-luţie nefastă (expunând pacientul la risc de
FER faţă de IC-FEP35,36. Spitalizările sunt spitalizare urgentă şi moarte) care necesită sancţiune medicală promptă.
frecvent datorită unor cauze non-
cardiovasculare, în special la pacienţii cu 4.2 Explorări iniţiale esenţiale: peptidele natriuretice, electrocardiograma
IC-FEP. Spitalizările de cauză şi ecocardiografia
cardiovasculară nu s-au modificat din 2000 Concentraţia plasmatică a peptidelor natriuretice (PN) poate fi folosită ca test diagnostic
în 2010, în timp ce cele de cauză iniţial, în spe-cial în cazul unei prezentări non-acute când ecocar-diografia nu este imediat
disponibilă. Creşterea PN ajută la stabilirea unui diagnostic de etapă, identificând pacienţii
noncardio-vasculară au crescut31.
care necesită evaluare cardiacă suplimentară; pacienţii cu valori sub limita de excludere a
3.4 Prognostic
disfuncţi-ei cardiace importante nu necesită ecocardiografie (a se vedea Secţiunea 4.3 şi
Estimarea prognosticului de morbiditate,
Secţiunea 12). Pacienţii cu concentraţii normale de PN au o probabilitate mică de a avea IC.
dizabilitate
Limita superioară a normalului, în cazul unei prezentări non-acute, pentru peptidul natriuretic
şi deces ajută pacienţii, familiile acestora
de tip B (BNP) este de 35 pg/ml şi pentru pro-BNP N-terminal (NT-proBNP) este de 125 pg/ml;
şi clinicienii să decidă privitor la tipul şi
în cazul unei prezentări acute, trebuie folosite valori crescute [BNP <100 pg/ml, NT-proBNP
momentul adecvat pentru anumite
<300 pg/ml şi fracţiu-nea medie tip A a peptidului natriuretic (MR-proANP)
tratamente (în special decizia trecerii
rapide la terapii avansate) şi să asiste <120 pmol/l]. Valorile diagnostice se aplică în mod si-milar pacienţilor cu IC-FER şi celor cu
planificarea utilizării re-surselor serviciilor IC-FEP; în me-die, valorile sunt mai reduse pentru cei cu IC-FEP de-cât pentru cei cu IC-
sanitare şi sociale. FER54,55. La cut-point-urile de ex-cludere menţionate, valorile predictive negative sunt foarte
Au fost identificaţi numeroşi markeri de similare şi crescute (0,94-0,98) atât în context acut, cât şi în context non-acut, dar valorile
prognostic pentru deces şi/sau spitalizare predictive
la pacienţii cu IC (tabel web 3.5). Totuşi,
aplicabilitatea lor clinică este limitată şi
stratificarea precisă a riscului în IC rămâne
o pro-vocare.
În ultimele decenii, câteva scoruri de risc
prognostic multivariabile au fost dezvoltate
pentru diferite popu-laţii de pacienţi cu IC36-
41
, iar unele dintre acestea sunt disponibile
ca şi aplicaţii online interactive. Scorurile de
risc multivariabile pot ajuta în predicţia
decesului la pacienţii cu IC, dar sunt mai
puţin utile în predicţia spitalizărilor
ulterioare37,38. O analiză sistematică ce a
examinat 64 modele prognostice 37
împreună cu o meta-analiză şi un studiu de
meta-regresie pe 117 mo-dele prognostice38
au relevat doar o acurateţe mode-rată a
acestor modele în predicţia mortalităţii, în
timp ce modelele destinate predicţiei
obiectivului combinat de deces sau
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 4, 2017

Figure 4.1 Algoritmul diagnostic pentru diagnosticul insuficienţei cardiace cu debut non-acut
BNP=peptid natriuretic tip B, BCI=boală cardiacă ischemică, IC=insuficienţă cardiacă, IM=infarct miocardic, NT-proBNP =
peptid natriuretic tip N-terminal pro-B
a Pacient ce descrie simptome tipice de IC (vezi tabelul 4.1)
b Funcţie ventriculară şi volume atriale normale
c Consideră alte cauze de creştere a peptidelor natriuretice (tabel 12.3)
556

557
Ghidul ESC de diagnostic şi Romanian Journal of Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
tratament Cardiology Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016
al insuficienţei cardiace acute şi Vol. 27, No. 4, 2017
cronice 2016
4.3.1 Algoritmul de diagnostic al Cut-off-ul de 50% pentru un diagnostic de IC-
pozitive sunt mai joase atât în context non- insuficienţei cardiace în context de IC ar trebui mai întâi evaluată pe baza FEP este arbitrar; pacienţii cu o FE între 40 şi
acut (0,44-0,57), cât şi în context acut (0,66- non-acut istoricului pacientului (ex., boală 49% sunt frecvent clasificaţi ca IC-FEP în
0,67)54,56-61. Prin ur-mare, se recomandă Un algoritm pentru diagnosticul IC în coronariană, hipertensiune ar-terială, trialuri clinice79. Cu toate acestea, în
utilizarea PN pentru excluderea context non-acut este reprezentat în consum de diuretice), a simptomelor de ghidurile curen-te, definim IC-FEP ca având o
IC, dar nu pentru stabilirea diagnosticului. Figura 4.1. Diagnosticul IC în context acut debut FE ≥50% şi considerăm pacienţii cu FEVS
Există numeroase cauze cardiovasculare este discutat în Secţiunea 12. (ex., ortopnee), a examenului obiectiv (ex., între 40 şi 49% ca aparţinând unei zone gri,
şi non-car-diovasculare de creştere a PN Pentru pacienţii care se prezintă cu edeme bila-terale, presiune venoasă jugulară definită ca IC-FEI. Caracteristicile demogra-
care pot duce la scăde-rea utilităţii lor în simptome şi semne pentru prima oară, în crescută, şoc apexian deplasat) şi a EKG-ului fice şi comorbidităţile sunt prezentate în
diagnosticul IC. Printre acestea, FiA, vârsta cabinetele de medicină de familie sau în de repaus. Dacă toate elemen-tele sunt Tabelul Web 4.2. EKG-ul de repaus poate
şi insuficienţa renală sunt cei mai ambulator (Tabel 4.1), probabilitatea normale, IC este puţin probabilă şi trebuie releva modificări precum FiA, HVS şi tulburări
importanţi fac-tori care îngreunează luate în considerare alte diagnostice. Dacă de repolarizare. Un EKG normal şi/sau
interpretarea măsurătorilor PN 55. Pe de cel puţin un element este modificat, se concentraţii plasmatice ale BNP <35 pg/ml
altă parte, nivelurile PN pot fi disproporţio- recomandă măsurarea PN plasmatice, pentru şi/sau
nat de scăzute la pacienţii obezi 62 (vezi a-i identifica pe cei care au nevo-ie de
Secţiunea 12.2 şi Tabelul 12.3). ecocardiografie (o ecocardiogramă este
O electrocardiogramă (ECG) modificată indicată atunci când nivelul PN trece de
creşte probabilitatea diagnosticului de IC, în pragul de excludere sau când nivelurile
ciuda specificită-ţii scăzute18,46,63,64. Unele plasmatice ale PN nu pot fi evalua-
modificări ale EKG-ului oferă informaţii
te)55-60,75-78.
despre etiologie (ex. ischemia miocardică),
iar anumite descoperiri pe EKG pot furniza 4.3.2 Diagnosticul insuficienţei
indicaţii privind terapia (ex. anticoagularea în cardiace cu fracţie de ejecţie
FiA, pacing-ul în bradicardie, CRT în caz de păstrată
complex QRS lărgit)(Vezi secţiunile 8 şi 10). Diagnosticul IC-FEP, în special la
IC este puţin probabilă la pacienţii cu EKG vârstnicii cu co-morbidităţi şi fără semne
complet normal (sensibilitate 89%)43. Prin ur- de supraîncărcare volemică, este
mare, EKG-ul se foloseşte de rutină pentru a problematic şi lipsit de existenţa unui
exclude standard de aur. Pentru a îmbunătăţi
IC. specificitatea dignosticului IC-FEP,
Ecocardiografia este cea mai des folosită diagnosticul clinic trebuie să fie susţinut
examinare, larg disponibilă, la pacienţii cu prin măsurători obiective ale disfuncţiei
suspiciune de IC, pentru stabilirea cardiace în repaus şi în timpul efortului.
diagnosticului. Ea oferă informaţii imediate Diagnosticul IC-FEP presupune îndeplinirea
despre volumele camerale, funcţia sistolică şi următorelor condiţii (Tabelul 3.1):
diastolică ventriculară stângă, grosimea - prezenţa simptomelor şi/sau semnelor
parietală, funcţia valvula-ră şi hipertensiunea IC (Tabel
pulmonară65-74. Aceste informaţii sunt 4.1)
cruciale pentru stabilirea diagnosticului şi - FE ‘păstrată’ (FEVS ≥50% sau 40-49%
alege-rea tratamentului adecvat (vezi pentru IC-
Secţiunile 5.2-5.4 pen-tru detalii despre FEI)
ecocardiografie). - niveluri crescute ale PN (BNP >35
Informaţiile furnizate de o examinare pg/ml şi/sau
clinică amă-nunţită şi testele menţionate NT-proBNP >125 pg/ml)
anterior vor permite un prim diagnostic de - obiectivarea unor alterări cardiace
etapă şi un plan de tratament la funcţionale şi structurale care pot sta
majoritatea pacienţilor. Alte teste sunt de la baza IC (pentru detalii, vezi mai jos)
obicei nece-sare în caz de incertitudine a - în caz de incertitudine, un test de
diagnosticului (ex., dacă imaginile stress sau o măsurare invazivă a
ecocardiografice sunt suboptimale sau presiunilor de umplere cres-
dacă se suspicionează o cauză neobişnuită cute ale VS pot fi necesare pentru
a IC) (pentru de-talii, vezi Secţiunile 5.5- confirmarea diagnosticului (pentru
5.10). detalii, vezi mai jos).
4.3 Algoritmul de diagnostic al Evaluarea iniţială constă într-un diagnostic
clinic compatibil cu algoritmul prezentat mai
insuficienţei cardiace
sus şi o evalu-are ecocardiografică a FEVS.
cardiac în timpul efortului 85,86. Sunt centru-lui şi de calitatea imaginii. Valorile
NT-proBNP <125 pg/ml fac ca diagnosticul de disponibile diferite protocoale dina-mice de pacienţii cu IC-FEP şi FiA ar putea avea IC normale pot varia în funcţie de vârstă, sex şi
IC-FEP, efort, dintre care cel cu bicicleta ergometrică mai avansată decat pacienţii cu IC-FEP şi modalitatea imagistică.
IC-FEI şi IC-FES să fie puţin probabil. semi-înclinată şi ecocardiografie în repaus şi ritm sinusal. 5.1 Radiografia toracică
Următorul pas constă într-o evaluare mai la efort submaximal fiind cel mai des folosit. Pacienţii cu IC-FEP sunt un grup heterogen
O radiografie toracică are o importanţă
amănun-ţită în caz de dovezi iniţiale de IC- O creştere indusă de efort a E/e’ peste cut- cu diver-se etiologii subiacente şi anomalii
FEP/IC-FEI şi pre-supune obiectivarea redusă în de-mersul diagnostic la pacienţii
off-ul diagnostic (adica >13), dar se folosesc fiziopatologice. Ple-când de la suspiciunea
anomaliilor funcţionale şi/sau structurale cu suspiciune de IC. Ea este cel mai
şi alte măsurători indirecte ale funcţiei existenţei unor cauze specifice, se pot
ale inimii care stau la baza tabloului clinic. probabil utilă în identificarea unei cauze
sistolice şi diastolice, precum strain-ul efectua teste adiţionale (Tabel Web 4.4) 71,88-
Modificări-cheie ale structurii sunt un index longitudinal sau VRT. Alternativ, evaluarea 94 alternative, pulmonare, pentru simptomele
. Totuşi, aceste teste se recomandă doar
de volum al atriului stang (LAVI) >34 ml/mp invazivă în repaus a presiu-nilor de umplere şi semnele pacienţilor, cum ar fi
dacă rezultate-le influenţează
sau un index de masă al ventriculului stang (presiunea în capilarele pulmonare (PCP) ≥15 neoplasmul pulmonar şi boala pulmonară
managementul.
(LVMI) ≥115 g/mp pentru sexul masculin şi mmHg sau presiunea telediastolică în ven- interstiţială, deşi tomografia computeriza-
≥95 g/mp pentru sexul feminin 65,67,72. Alterări triculul stang (PTDVS) ≥16 mmHg) urmată de tă (CT) toracică este actualmente
5. IMAGISTICA CARDIACĂ ŞI ALTE
funcţionale importante sunt un E/e’ ≥13 şi un evalu-area invazivă la efort, în cazul unor standardul de aur. Pentru diagnosticul
TESTE DIAGNOSTICE
e’ mediu septal şi lateral <9 cm/s65,67,70,72,80- valori sub prag în repaus, a modificărilor astmului şi al bronhopenumopa-tiei cronice
84 presiunilor de umplere, presi-unii arteriale Imagistica cardiacă joacă un rol central în obstructive (BPOC), testarea pulmona-ră
. Alte mă-surători (indirecte) derivate din
pulmonare sistolice, volumului-bătaie şi diagnosti-cul IC şi în ghidarea funcţională cu spirometrie este necesară.
ecocardiografie sunt strain-ul longitudinal
tratamentului. Dintre mijloacele imagistice Cu toate acestea, radiografia toracică
sau viteza de regurgitare tricus-pidiană debitului cardiac, pot fi efectuate87.
disponibile, ecocardiografia este metoda
(VRT)72,82. O trecere în revistă a valorilor nor- Diagnosticul IC-FEP la pacienţii cu FiA este poate evidenţia conges-tie venoasă
de elecţie la pacienţii cu suspiciune de IC,
male şi patologice ale parametrilor dificil. Având în vedere că FiA se asociază cu pulmonară sau edem la un pacient cu IC şi
din conside-rente de acurateţe,
ecocardiografici vizând funcţia diastolică este valori crescute ale PN plasmatice, folosirea este mai utilă în contextul acut decât în cel
disponibilitate (inclusiv portabili-tate),
prezentată în Tabelul Web NT-proBNP sau BNP pen-tru diagnosticul IC- non-acut49,64. Este important de menţionat
4.3. Nu toate valorile recomandate sunt siguranţă şi cost68,69,72. Ecocardiografia
FEP necesită o stratificare în func-ţie de că disfuncţia semnificativă de VS poate fi
identice cu cele din ghidurile precedente, poate fi completată de alte tehnici, alese în
prezenţa ritmului sinusal (cu cut-off mai mic) prezentă în absenţa unei cardiomegalii
datorită includerii unor informaţii noi funcţie de capaci-tatea lor de a răspunde
sau a FiA (cut-off mai mare). LAVI este vizibile pe radiografia toracică49,64.
revelate de rapoarte recente, în special unor întrebări clinice specifi-ce şi ţinându-
crescut în FiA şi parametrii funcţionali de
cele ale lui Cabarello et al.70. se cont de contraindicaţiile şi riscurile 5.2 Ecocardiografia transtoracică
disfuncţie diastolică sunt mai puţin bine
Un test de stress diastolic poate fi efectuat aferente71,73. Ecocardiografia este un termen folosit aici
stabiliţi în FiA. Pe de altă parte, FiA poate fi
ecocar-diografic, folosind în mod obişnuit o În general, testele imagistice trebuie pentru a însuma toate tehnicile imagistice
un semn al prezenţei IC-FEP, iar pacienţii cu
bicicletă ergome-trică semi-înclinată şi efectuate doar atunci când au o consecinţă care folosesc ultra-sunete, inclusiv
FiA şi
evaluând VS (E/e’) şi presiunile arteriale clinică semnificativă. Acu-rateţea rezultatelor ecocardiografia bidimensională/tridi-
IC-FEP au de obicei caracteristici similare.
pulmonare (VRT), disfuncţia sistolică (strain este puternic dependentă de mo-dalitatea mensională, Doppler pulsat şi continuu,
Mai mult,
longitudinal), volumul-bătaie şi debitul imagistică, de operator, de experienţa Doppler co-
558

559
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice
2016

lor, Doppler tisular (TDI), ecocardiografia de 5.2.3 Evaluarea funcţiei


Recomandări pentru imagistica cardiacă la pacienţii cu suspiciune de
contrast şi imagistica de deformare (strain şi ventriculului drept şi a presiunii
insuficienţă cardiacă acută
strain rate). arteriale pulmonare Recomandări Clasaa Nivelb Ref.c
Ecocardiografia transtoracică (ETT) este Un element obligatoriu în cadrul examinării ETT utilă în evaluarea structurii şi funcţiei miocardice la pacienţii suspectaţi de IC pentru I C
metoda de elecţie pentru evaluarea funcţiei ecocar-diografice îl reprezintă evaluarea diagnosticarea
IC-FER, IC-FEI, IC-FEP.
miocardice sistolice şi diastolice atât a structurii şi funcţiei ventriculului drept (VD),
ETT recomandată pentru evaluarea FEVS cu scopul identificării pacienţilor cu IC pentru I C
inclusiv dimensiunile VD şi atriului drept iniţierea terapiei
ventriculului drept, cât şi a celui stâng.
(AD), estimarea funcţiei sistolice a VD şi a farmacologice sau cu dispozitive (ICD,CRT) bazate pe dovezi pentru IC-FER
5.2.1 Evaluarea funcţiei sistolice presiunii arteriale pulmonare. Printre ETT recomandată pentru evaluarea bolilor valvulare, funcţiei VD, PSAP la pacienţii deja I C
diagnosticaţi cu
ventriculare stângi parametrii care reflectă funcţia sistolică a IC-FER, IC-FEI, IC-FEP.
Pentru măsurarea FEVS, metoda Simpson VD, următoarele măsurători au o importanţă ETT recomandată pentru evaluarea structurii şi funcţiei miocardice la pacienţii supuşi I C
biplan modificată este recomandată. Volumul particulară: excursia sistolică a planului tratamentelor cu
efect toxic miocardic (chimioterapia).
telediastolic al VS (VTDVS) şi volumul inelului tricuspidian (TAPSE; TAPSE anormal Alte technici (Doppler tisular sau strain) sunt considerate utile în cadrul ETT pentru IIa C
telesistolic al VS (VTSVS) se obţin din <17 mm indică disfuncţie sistolică de VD) şi evaluarea pacienţilor
ferestrele apical 2-camere şi apical 4-came- velocitatea sistolică anulară laterală cu risc de apariţie a IC pentru identificarea disfuncţiei miocardice în stadiul
preclinic
re. Această metodă se bazează pe tricuspidiană derivată din Dopplerul tisular RMN cardiacă utilă în evaluarea structurii şi funcţiei miocardice la pacienţii cu fereastră I C
demarcarea fidelă a marginii endocardului. În (s’) (velocitatea s’ <9,5 cm/s indica ecografică slabă şi
la cei cu cardiopatii congenitale complexe (a se lua în considerare
caz de calitate proastă a imaginii, se folosesc disfuncţie sistolică VD)72,96. Presiunea contraindicaţiile RMN)
agenţi de contrast care facilitează conturarea arterială pulmonară sistoli-că este derivată RMN cardiacă cu injectare de gadoliniu se poate lua în considerare la cei cu IIa C 116-118
endocardului72. Cuantificarea tulburărilor de dintr-o înregistrare optimă a jetului re- cardiomiopatie dilatativă pen-
tru a distinge cauza ischemică de cea non-ischemică (a se lua în considerare
cinetică parietală regională este relevantă la gurgitant tricuspidian maximal şi a contraindicaţiile RMN)
pacien-ţii cu suspiciunea de boală gradientului tricus-pidian sistolic, împreună RMN cardiacă este recomandată în evaluarea miocardică în cazul unei suspiciuni de
cu o estimare a presiunii AD în funcţie de miocardită, amiloido-
coronariană sau miocardită. ză, sarcoidoză, boala Chagas, boala Fabry, cardiomiopatia non-compactantă, I C
Metodele Teichholz şi Quinones de dimensiunea venei cave inferioare (VCI) şi de hemocromatoză (a se lua în
calculare a FEVS, precum şi măsurarea colapului ei inspirator97. Dimensiunea VD ar considerare contraindicaţiile RMN)
Technici imagistice noninvazive de stress (RMN, ecografie de stres, PET-CT, SPECT-CT) se
fracţiei de scurtare, nu sunt reco-mandate trebui evaluată de rutină prin ecocardiografie pot lua în
deoarece pot da naştere unor erori, în special convenţională considerare pentru evaluarea ischemiei şi viabilităţii miocardice la cei cu IC şi BCI înaintea IIb B
deciziei de
la pacienţii cu disfuncţie regională de VS 2D folosing multiple ferestre, iar buletinul revascularizare.
şi/sau remode-lare de VS. Ecocardiografia 3D ecocardio-grafic ar trebui să includă atât Coronarografia este recomandată la pacienţii cu IC şi angină pectorală rezistentă la
de calitate îmbunătăţeş-te cuantificarea parametrii cantitativi cât şi calitativi. În terapia farmacologică
sau aritmii ventriculare maligne sau stop cardiorespirator resuscitat (eligibili pentru I C
volumelor VS si a FEVS si are cea mai mare laboratoarele cu experienţă în ecocardi- revascularizare) pentru
acuratete în comparaţie cu valorile obtinute ografia 3D, când cunoaşterea volumelor diagnosticarea şi cuantificarea severităţii BCI
prin VD poate avea relevanţă clinică, se Coronarografia este recomandată la pacienţii cu IC cu o probabilitate intermediară sau IIa C
înaltă pre-test
RMN cardiac95. recomandă măsurarea 3D a volu-melor pentru BCI sau dacă este prezentă ischemia la testele non-invazive
Tehnicile Doppler permit calcularea VD95. Ecocardiografia speckle-tracking 3D CT cardiac este recomandat la pacienţii cu IC cu probabilitate scăzută de BCI IIb C
variabilelor he-modinamice, precum poa-te fi o metodă cantitativă adiţională Este recomandată reevaluarea structurii şi funcţiei miocardice prin metode
non-invazive
volumul-bătaie indexat şi debitul cardiac, pentru evaluarea funcţiei VD în centre - la pacienţii cu simptomatologie agravată (inclusiv episoadele de ICA) sau cu orice alt
pornind de la integrala velocitate-timp specializate98. eveniment cardio-
vascular important I C
măsu-rată la nivelul ariei tractului de 5.3 Ecocardiografia transesofagiană - la pacienţii cu IC ce au primit terapie farmacologică în doză maximă, înainte de a decide
ejecţie. Ecocardiografia transesofagiană (ETE) nu e implantarea unei
dispozitiv (ICD, TRC)
Recent, parametrii Doppler (unda S) şi necesară - la pacienţii sub tratament cu medicaţie citotoxică miocardică (evaluare
tehnicile ima-gistice de deformare în diagnosticul de rutină al IC; totuşi, poate periodică)
miocardică (strain şi rata strain-ului) s-au
fi valoroa- ETT=ecografie transtoracică, IC=insuficienţă cardiacă, IC-FES=insuficienta cardiaca cu fracţie scăzută, IC-FEI=insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie
dovedit a fi reproductibile şi fezabile pentru intermediară, IC-FEP=insuficienţa cardiacă cu fracţie păstrată,TRC=terapia de resincronizare, BCI=boală cardiacă ischemică, RMN=rezonanţă magnetică
uz clinic, în special în decelarea anomaliilor să în anumite scenarii clinice, la pacienţi nucleară, CT=computer tomografie, PET-CT=tomografie computerizată cu emisie de pozitroni, ICD=defibrilator implantabil
a Clasa de recomandare
de funcţie cu patologie bNivel de evidenţă
c Referinţe ce susţin recomandările
valvulară, suspiciune de disecţie aortică,
suspiciune de
5.2.2 Evaluarea funcţiei încât evaluarea ei joacă un rol im-portant în ecocardiografic suficient de acurat pentru a
sistolică în stadiu preclinic; cu toate diastolice a ventriculului diagnostic. Deşi ecocardiografia este actu- fi folosit izolat în stabilirea diagnosticului de
acestea, măsurăto-rile pot varia în funcţie stâng almente singurul mijloc imagistic care să disfuncţie diastoli-că. Prin urmare, o
de producător şi versiunea de software 74. Disfuncţia diastolică de VS se consideră a permită un diagnostic de disfuncţie examinare ecocardiografică exhaus-tivă,
fi anomalia fiziopatologică de bază la diastolică, nu există parametru care să încorporeze toate datele 2D şi
pacienţii cu IC-FEP şi poate şi cu IC-FEI, astfel
Doppler, se recomandă a fi efectuată (vezi endocardită sau boală cardiacă 5.5 Rezonanţa magnetică cardiacă Chagas, boala Fabry, cardiomiopatia de
Secţiunea 4.3.2). congenitală şi pentru RMN cardiacă este recunoscută ca fiind non-compacta-re şi
excluderea trombilor intracavitari la standardul de aur pentru măsurarea hemocromatoză91,101,103,104.
pacienţii cu FiA volumelor, masei şi FE a ventri-culului RMN cardiacă poate fi de asemenea
care necesită cardioversie. Când stâng şi drept. Este cea mai bună folosită pentru evaluarea ischemiei
severitatea bolii val- alternativă de imagistică cardiacă la miocardice şi a viabilităţii la paci-enţi cu IC
vulare mitrale sau aortice e discordantă cu şi boală coronariană (consideraţi
pacienţii cu studii ecocardiogra-fice non-
simptome-
diagnostice (mai ales pentru evaluarea revascula rizabili coronarian). Cu toate
le pacientului, la evaluarea prin ETT, o
inimii drepte) şi este metoda de elecţie la acestea, date limitate provenite din trialuri
examinare prin
pacienţii cu pato-logie cardiacă clinice randomizate au eşuat în a
ETE se recomandă a fi efectuată.
congenitală complexă 91,101,102
. demonstra capacitatea RMN cardiace sau a
5.4 Ecocardiografia de stres RMN cardiacă este metoda imagistică altor mij-loace de a identifica pacienţii care
Ecocardiografia de efort sau cea de stress preferată pentru evaluarea fibrozei ar avea beneficiu clinic în urma
farmaco-logic poate fi folosită pentru miocardice folosind contrast tardiv cu revascularizării105-107.
evaluarea ischemiei in-ductibile şi/sau a gadolinium (LGE) laolaltă cu mapping T1 şi Limitările clinice ale RMN cardiacă includ
viabilităţii miocardice99 şi în unele scenarii poate fi utilă în stabilirea etiologiei IC91,103. expertiza locală, disponibilitatea scăzută şi
clinice, la pacienţi cu boli valvulare (ex. De exemplu, RMN împreună cu LGE costurile crescute în comparaţie cu
regur-gitare mitrală dinamică, stenoză facilitează diferenţierea între etiologia ecocardiografia, incertitudinea legată de
aortică low-flow low-gradient)99,100. Există, ischemică şi cea non-ischemică a IC şi per- siguranţa la pacienţii cu implanturi metalice
de asemenea, sugestii conform cărora mite vizualizarea fibrozei miocardice/a (inclusive dispozitive cardiace) şi
ecocardiografia de stress permite cicatricilor. Mai mult, RMN cardiacă ajută la măsurătorile mai puţin fidele la pacienţii cu
decelarea disfuncţiei diastolice legate de caracterizarea ţesutului miocardic în tahiaritmii. Claustrofobia este o limită
efort la pacienţii cu dis-pnee de efort, FEVS miocardită, amiloidoză, sarcoidoză, boala importantă a RMN cardiacă. Agenţii de
prezervată şi parametri diastolici contrast liniari
neconcludenţi în repaus85,86.
560 561
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

Recomandări pentru testele diagnostice la pacienţi cu insuficienţă pectorală refractară la terapia medicală 115, tehnici imagistice adecvate, un set de
cardiacă cu condiţia ca pacientul să fie compatibil cu teste diagnos-tice adiţionale, precum
Recomandări Clasaa Nivelb Ref.c variabile de laborator, EKG, radiografie
revascularizarea coro-nariană. Angiografia
Următoarele teste diagnostice sunt recomandate/luate în considerare în evaluarea iniţială a
unui pacient nou coronariană se mai recomandă la pacienţii cu toracică, evaluarea hemodinamică invazi-
diagnosticat cu IC pentru evaluarea indicaţiilor pentru anumite terapii, pentru detectarea unei antecedente de aritmii ventriculare simp- vă şi biopsie endomiocardică. Indicaţiile
cauze reversibile/
tratabile de IC sau decelarea unor comorbidităţi tomatice sau cu stop cardiac resuscitat. tipice majo-re sunt sumarizate în tabelul
- hemoleucograma Angiografia coronariană ar trebui luată în cu recomandări pentru teste diagnostice la
- ionograma (Na,K,Cl), creatinina (calcularea RFG) I C considerare la pacienţii cu IC şi probabilitate pacienţii cu IC. Deşi există nume-roase
- probe hepatice (bilirubină, ASAT, ALAT, GGTP), glicemia, hemoglobina glicozilată, profil
lipidic, TSH
pre-test intermediară spre cres-cută de a cercetări legate de biomarkeri în IC (ex.
- feritina, saturaţia transferinei, capacitatea totală de legare a transferinei avea boală coronariană şi ischemie, în cadrul ST2, galectina 3, copeptina,
- peptide natriuretice IIa C testelor de stress non-invazive, pentru a adrenomedulina), nu există do-vezi certe
Alte teste diagnostice cu scopul de a identifica alte etiologii şi comorbidităţi în special în IIa C
cadrul unei suspiciuni
stabili etiolo-gia ischemică şi severitatea bolii care să le recomande folosirea în practica
clinice pentru o anumită patologie (a se vedea etiologia insuficienţei cardiace). coronariene. clinică.
EKG cu 12 derivaţii este recomandat la toţi pacienţii cu IC pentru a determina ritmul,
frecvenţa cardiacă, mor- 5.9 Tomografia computerizată 5.10.1 Testarea genetică în
fologia QRS, durata QRS şi pentru a detecta alte anomalii, informaţia fiind utilă în planificarea I C cardiacă insuficienţa cardiacă
şi monitorizarea
tratamentului.
Principalul scop al CT-ului cardiac la Analiza genetică moleculară la pacienţii cu
Testarea de efort la pacienţii cu IC pacienţii cu IC este ca mijloc non-invaziv cardiomi-opatii este recomandată atunci
- este recomandată în cadrul evaluării pentru transplant cardiac sau/şi suportului de asistare I C de vizualizare a anatomiei coronariene la când prevalenţa mu-taţiilor detectabile
mecanică (test de
efort cardiopulmonar)
pacienţii cu IC cu probabilitate pre-test este suficient de crescută şi solidă încât să
- ar trebui luată în considerare pentru optimizarea prescripţiei antrenamentului fizic IIa C scăzută-intermediară pentru boala justifice screening-ul genetic ţintit de
(preferabil test de efort coronariană, în absenta contraindicaţiilor
cardiopulmonar) rutină. Recomandările pentru testare
- ar trebui luată în considerare pentru indentificarea cauzelor de dispnee inexplicabilă (test de
IIa C relative. Totuşi, testul se recomandă a fi
IIb C genetică la pacienţi cu IC se bazează pe
efort cardiopul- efectuat doar dacă rezultatele sale pot
monar) declaraţia de pozitie a Grupului de Lucru
influenţa decizia terapeutică.
- poate fi luată în considerare pentru detectarea ischemiei miocardice reversibile de Boli Miocardice şi Pericardice a
Radiografia toracică este recomandată la pacienţii cu IC pentru a detecta/exclude patologia Cele mai importante indicaţii clinice de
Societăţii
pulmonară care aplicabilitate a diverselor metode
poate contribui la apariţia dispneei. Poate de asemenea identifica şi congestia I C
imagistice la pacienţii cu IC sus-picionată Europene de Cardiologie99. La majoritatea
pulmonară/edem şi este mai utilă la
pacienţii cu un debut acut de IC sau confirmată sunt prezentate în tabelul pacienţi-lor cu un diagnostic clinic cert de
Cateterismul cardiac drept cu cateter în artera pulmonară: cu recomandări. IC, nu există nici o confirmare a rolului
- este recomandat la pacienţii cu IC refractară ce sunt evaluaţi pentru transplantul cardiac I C testării genetice de rutină în stabilirea
sau suportul mecanic 5.10 Alte teste diagnostice diagnosticului. Consilierea genetică este
circulator
- poate fi luat în considerare la pacienţi cu HTP decelabilă ecocardiografic pentru a confirma IIa C Evaluarea exhaustivă a pacienţilor cu IC re-comandată la pacienţii cu CMH, CMD
hipertensiunea presupune, pe lângă o anamneză şi un idiopatică şi displazie aritmogenă de VD.
pulmonară şi posibilitatea reversibilităţii ei înainte de corectarea bolii miocardice sau
valvulare
examen obiectiv, inclusiv Cardiomiopatia restric-
- poate fi luat în considerare pentru ajustarea terapiei la pacienţi cu IC care rămân sever IIb C
simptomatici în ciuda
terapiei standard sau al căror status hemodinamic este neclar
BEM poate fi luată în considerare la pacienţii cu IC rapid progresivă în ciuda terapiei medicale
optime când există
probabilitatea unui diagnostic specific ce poate fi confirmat doar din piesa anatomopatologică iar terapia specifică IIa C

este disponibilă şi eficace. Recomandări pentru prevenirea sau întârzierea apariţiei insuficienţei cardiace sau pentru a preveni decesul înaintea
Ecografia toracică poate fi luată în considerare pentru confirmarea congestiei pulmonare şi a IIb C apariţiei simptomelor
efuziunii pleurale la Recomandări Clasaa Nivelb Ref.c
pacienţii cu IC acută Tratamentul hipertensiunii arteriale cu scopul de a preveni sau a întârzia debutul IC şi a I A 126,129
Determinarea diametrului VCI poate fi utilă în evaluarea statusului volemic la pacienţii cu IC IIb C prelungi viaţa
IC=insuficienţă cardiacă acută, RFG=rata filtrării glomerulare, ASAT=aspartat amino transferaza, ALAT=alanin amino transferaza, GGTP=gamma glutamil
transpeptidaza, HbA =hemoglobină 150,151
1c

glicozilată,TSH=hormonul tireostimulant, BEM=biopsie endomiocardică. Tratamentul cu statine este recomandat la pacienţii cu risc crescut de BCI cu sau fără I A 137-140,
a Clasa de recomandare. disfuncţie sistolică de VS
b Nivel de evidenţă.
c Referinţe ce susţin recomandările. pentru a preveni apariţia IC şi a prelungi viaţa 152
Consiliere şi tratament pentru încetarea fumatului şi reducerea consumului de alcool sunt I C 131-134
recomandate pentru
persoanele ce fumează sau consumă alcool excesiv pentru a preveni sau întârzia apariţia IC
Tratarea altor factori de risc ce pot duce la instalarea IC (obezitate, disglicemie) pentru a IIa C 130,141
preveni sau întârzia
apariţia IC 153-155
bazaţi pe gadolinium sunt contraindicaţi la (RFG) <30 ml/min/1,73 mp, dat fiind că pot declanşa fibroza sistemică nefroge-nă (mai puţin frecventă odată cu apariţia agenţilor de
pacienţii cu o rată de filtrare glomerulară contrast ciclici pe bază de gadolinium)108.
5.6 Tomografia computerizată cu 5.7 Tomografia cu emisie de Empagliflozin trebuie luat în considerare la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 pentru a preveni sau IIa B 130
întârzia instalarea
emisie unică de fotoni şi pozitroni IC şi a prelungi viaţa
ventriculografia cu radionuclizi Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) IECA sunt recomandaţi la pacienţi cu disfuncţie sistolică asimptomatică de VS şi istoric de I A 5,144,
CT cu emisie de fotoni (SPECT) poate fi (singură sau combinată cu CT) poate fi infarct miocardic pen-
tru a preveni sau întârzia instalarea IC şi prelungi viaţa 145
utilă în eva-luarea ischemiei şi a viabilităţii folosită pentru evaluarea ischemiei şi a
IECA sunt recomandaţi la pacienţi cu disfuncţie sistolică asimptomatică de VS fără istoric de I B 5
miocardice109. Gated SPECT poate de viabilităţii, dar trasorii de flux (azotul N-13 infarct miocardic în
asemenea furniza informaţii asupra sau apa O-15) necesită un cyclotron 92,111. antecedente pentru a preveni sau întârzia instalarea IC
IECA ar trebui luaţi în considerare la pacienţi cu BCI chiar dacă nu prezintă disfuncţie sistolică IIa A 142
volumelor şi funcţiei ventriculare, dar Rubi-diumul este o alternativă de trasor pentru a preveni
expune pacien-ţii la radiaţii ionizante. pentru testarea ischemiei cu PET care sau întârzia instalarea IC
Scintigrafia cu acid 3,3-difosfo-no-1,2- poate fi produs local la un cost relativ Betablocantele sunt recomandate la pacienţii cu disfuncţie de VS asimptomatică şi istoric de I B 146
infarct miocardic,
propanodicarboxilic (DPD) poate fi utilă scăzut. Disponibilitatea scăzută, pentru a preveni sau întârzia instalarea IC şi a prelungi viaţa
pen-tru detectarea amiloidozei cardiace expunerea la radiaţii şi costurile sunt ICD este recomandat la pacienţi cu
principalele limitări. a) disfuncţie sistolică asimptomatică VS (FE ≤30%) de origine ischemică, care au cel puţin 40 de 149
transtiretinice110. zile de la un
5.8 Angiografia coronariană infarct miocardic I B
156-158
Indicaţiile pentru angiografia coronariană la b) cardiomiopatie dilatativă nonischemică asimptomatică (FE ≤30%), sub tratament
medicamentos optim pentru a
pacienţii cu IC sunt în concordanţă cu preveni moartea subită şi a prelungi viaţa
recomandările altor ghi-duri ESC IECA=inhibitorul enzimei de conversie, BCI=boala cardiacă ischemică, IC=insuficienţă cardiacă, ICD=defibrilator implantabil, FEVS=fracţie ejecţie ventricul stâng.
a Clasa de recomandare.
relevante112-114. Angiografia coronariană este bNivel de evidenţă.
c Referinţe ce susţin recomandările.
recomandată la pacienţii cu IC care prezintă
angină
562

563