Semiologia do abdome agudo

quarta-feira, 6 de dezembro de 2017 19:10

Fonte: Sabiston - Tratado de Cirurgia 18ª edição.

1. Definição:
Sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal que querer terapia cirúrgica de emergência.
Nota: O diagnóstico às vezes é difícil, pois algumas doenças não intra-abdominais e que não
exigem intervenção cirúrgica podem provocar dor e sensibilidade abdominal agudas →
importante fazer diagnóstico correto para acertar na terapia.
Diagnóstico associado ao abdome agudo - varia conforme a idade e o sexo (ex: apendicite
comum em jovens e dç biliar, obstrução intestinal, isquemia e infarto intestinal são mais comuns
em pacientes idosos).

IMPORTANTE: Causas não cirúrgicas de abdome agudo (falso abdome agudo):

1) Endócrinas e metabólicas: uremia, crises diabéticas, crises addisonianas, porfiria
intermitente aguda, hiperlipoproteinemia aguda e febre mediterrânea hereditária.
2) Distúrbios hematológicos: crises de célula falciforme, leucemia aguda e outras discrasias
sanguíneas.
3) Toxinas e drogas: envenenamento por chumbo e outros metais pesados (hidrargirismo =
intoxicação por mercúrio), abstinência de narcótico e envenenamento por picada de
aranha viúva negra.

Condições cirúrgicas de abdome agudo:

1) Traumático: aberto ou fechado.
- Trauma de órgão sólido
2) Não traumático:
a) Hemorragia:
- Aneurisma arterial roto ou com extravasamento
- Gravidez ectópica rompida
- Divertículo gastrointestinal com sangramento
- Malformação arteriovenosa do trato gastrointestinal
- Ulceração intestinal
- Fístula aortoduodenal após enxerto vascular aórtico
- Pancreatite hemorrágica
- Síndrome de Mallory-Weiss
- Ruptura espontânea do baço
b) Infecção:
- Apendicite
- Colecistite
- Diverticulite de Meckel
- Abscesso hepático
- Abscesso diverticular
- Abscesso do psoas

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 - Abscesso do psoas
c) Perfuração:
- Úlcera gastrointestinal perfurada
- Câncer gastrointestinal perfurado
- Síndrome de Boerhaave (ruptura espontânea de esôfago)
- Divertículo perfurado
d) Obstrução:
- Obstrução do intestino delgado ou grosso relacionada a aderência
- Volvo do sigmoide
- Volvo do ceco
- Hérnias encarceradas
- DIP
- Neoplasia maligna gastrointestinal
- Intrussuscepção
e) Isquemia:
- Doença de Buerger (Tromboangeíte obliterante)
- Trombose ou embolia mesentérica
- Torção do ovário
- Colite isquêmica
- Torção testicular
- Hérnias estranguladas

Fazer uma avaliação rápida para diagnóstico do abdome agudo na seguinte ordem: Histórico
clínico do paciente → exame físico → exames laboratoriais → estudos por imagem.

2. Anatomia e fisiologia:
Dor abdominal tem 2 componentes: visceral ou parietal.
Além disso, há tbm dor referida.
A diferença entre dor visceral, parietal e referida em geral é feita pela anamnese.
Característica da dor: vaga e imprecisamente localizada em epigástrio, região periumbilical ou
hipogastro. Em geral consequência de distensão de uma víscera oca. Dor na parede abdominal
tende a ser mais aguda e mais bem localizada.
Locais de dor referida e suas causas:
- Ombro direito: Fígado, vesícula biliar, hemidiafragma D.
- Ombro esquerdo: Coração, cauda do pâncreas, baço, hemidiafragma E.
- Escroto e testículos: Ureter.
Peritonite: é uma inflamação peritoneal de qlqr causa. No exame físico: intensa sensibilidade à
palpação, com ou sem descompressão brusca positiva e retraimento abdominal à compressão.
Em geral é secundária a um ataque inflamatório (+ frequente MiOr entéricos gram-negativos
ou anaeróbios), mas pode ser não inflamatória (pancreatite). Peritonite primária mais comum
em crianças (Pneumococos ou Streptococcus hemolítico); em adultos com ascite e cirrose pode
ocorrer peritonite primária (E. coli ou Krebsiella)

3. Histórico:
Início, tipo, localização, duração, irradiação, cronologia, fatores de melhora ou piora da dor.

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INÍCIO:
Início súbito da dor excruciante → sugere perfuração intestinal ou embolização arterial com
isquemia. Cólica biliar às vezes.
Dor progressiva (inicia e piora ao longo de várias horas) → inflamação progressiva ou infecção
(colecistite, colite ou obstrução intestinal).
Dor espasmódica → cólica associada à obstrução intestinal, cólica biliar consequente à
obstrução do ducto cístico ou obstrução genitourinária.

INTENSIDADE: Relaciona-se com a lesão do tecido subjacente, assim como a gravidade.

LOCALIZAÇÃO:
Indicação da dor com um dedo → dor localizada e típica de inervação parietal ou inflamação
peritoneal.
Indicação da dor com a palma da mão → dor visceral do intestino ou dç de órgão sólido. A dor
de órgão sólido visceral no abdome é generalizada no quadrante do órgão envolvido. A dor no
intestino delgado é percebida como dor periumbilical pouco localizada. Dor do cólon é
centralizada entre umbigo e a sínfise púbica. Nota: conforme a inflamação se expande e envolve
a superfície peritoneal a sensação se torna focal e intensa. Por isso que na apendicite inicial
ocorre dor periumbilical difusa clássica que depois se transforma em dor focal intensa no
abdome inferior direito, no ponto de McBurney.

DOR REFERIDA E IRRADIAÇÃO:

Fígado → dor referida no ombro D (raízes C3 a C5).
Dor geniturinária → dor referida nos flancos (nervos esplâncnicos de T11 a L1) e a dor se
irradia para o escroto e lábios (plexo hipogástrico de S2-S4).

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FATORES DE MELHORA OU PIORA:
Comer piora a dor → obstrução intestinal, cólica biliar, pancreatite, diverticulite ou perfuração
intestinal.
Comer melhora a dor → úlcera péptica não perfurada ou gastrite.
Atividade que estique ou empurre o abdome e movimento súbito do corpo → piora dor da
inflamação peritoneal.
Flexão de joelhos → melhora dor da inflamação peritoneal (permite menor distensão do abdome
e alívio da dor).

SINTOMAS ASSOCIADOS:
(Náuseas, vômito, constipação, diarreia, prurido, melena, hematoquezia ou hematúria).
Vômito → consequência da dor abdominal intensa ou devido à obstrução intestinal mecânica ou
íleo. Normalmente precede o início da dor abdominal significativa em muitas condições clínicas,
mas a dor no abdome agudo cirúrgico manifesta-se primeiro e estimula o vômito pelas fibras
eferentes medulares que são deflagradas pelas fibras aferentes da dor visceral.
Constipação ou obstipação → obstrução mecânica ou redução da peristalse.
Parada de eliminação de gases e fezes pelo reto → obstrução completa (maior probabilidade de
associar-se a isquemia intestinal subsequente ou perfuração, devido à distensão maciça que
pode ocorrer).
Diarreia → enterite infecciosa, DIP e contaminação parasitária por exemplo.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:

Doenças prévias → Pct pode relatar que a dor atual é semelhante a alguma doença que
vivenciara no passado. É importante considerar todas as cicatrizes no abdome.
Medicamentos em uso (pode levar a dor aguda ou mascarar sintomas) → ATENÇÃO para:
narcóticos (em alta dosagem constipação e obstrução intestinal; espasmo do esfíncter de Oddi
piorando a dor biliar ou pancreática; pode suprimir a sensação de dor e alterar o estado
mental); antinflamatórios não esteroires (risco de inflamação gastrointestinal superior e
perfuração) e esteroides (reduz reação inflamatória à infecção, incluindo peritonite avançada);
imunossupressores (aumenta o risco para doenças bacterianas/virais e disfançam a dor);
anticoagulantes (sangramentos gastrointestinais, hemorragias retroperitoneais ou hematomas
do revestimento do reto).

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do revestimento do reto).
Drogas recreacionais como alcoolismo crônico (coagulopatia e hipertensão porta proveniente
de dç hepática), cocaína e metanfetamina (reação vasoespástica gerando hipertensão com risco
de vida e tbm isquemia cardíaca ou intestinal).
Relato ginecológico de mulheres (história menstrual, gravidez ectópica, DIP, dor entre as
menstruações ou endometriose grave).

4. Exame físico:
Inspeção geral do paciente: pacientes mais imóveis tendem a flexionar os joelhos e quadris para
melhora da dor (irritação peritoneal). Mudança contínua de posição no leito tentando reduzir o
desconforto (dor sem irritação peritoneal: intestino isquêmico e cólica biliar e ureteral).
Presença de palidez, cianose e diaforese.
Inspeção do abdome: contorno do abdome (distendido ou escafoide ou se um efeito de massa
localizada), cicatrizes presentes (se cirúrgicas correlacionar com HPP), eritema ou edema de
pele (sugere celulite da parede abdominal), equimoses (infecções necrosantes mais profundas da
fáscia ou estruturas abdominais como o pâncreas).
Ausculta do abdome: quantidade e qualidade dos ruídos hidroaéreos - Silencioso (sugere íleo) e
hiperativos (enterite e intestino isquêmico precoce). Altura e padrão dos ruídos - ruídos
metálicos em tom alto, em salvas e associados à dor (obstrução mecânica); distantes em sons de
eco (distensão luminal). Sopros (fluxo sanguíneo turbulento) - estenose arterial de alto grau na
maior parte dos casos ou fístula arteriovenosa.
Percussão do abdome: avalia distensão gasosa, ar livre intra-abdominal, grau de ascite ou
presença de inflamação peritoneal. Hiperessonância (= timpanismo à percussão) quando alças
intestinais cheias de gás; em casos de obstrução intestinal ou íleo o timpanismo é ouvido em
todos os quadrantes, exceto no superior direito (fígado). Macicez em outra região que não o
quadrante superior D considera-se massa abdominal deslocando o intestino. Ascite é pesquisada
procurando-se flutuação da cavidade abdominal. Para pesquisa de peritonite fazer a tapotagem
firme da crista ilíaco, do flanco ou do calcanhar com uma perna estendida que sacudirá a
víscera abdominal provocando dor.
Palpação do abdome: Revela a gravidade e a localização exata da dor abdominal. Confirma
peritonite (retraimento involuntário ou espasmo muscular da parede abdominal - para
diferenciar o retraimento involuntário do voluntário é só observar ao aplicar uma pressão
consistente na parede abdominal distante do ponto de dor máxima, enquanto pede ao paciente
que inspire lenta e profundamente, no caso de retraimento voluntário os músculos abdominais
relaxarão durante a inspiração, enquanto que no involuntário eles permanecerão espásticos e
tensos) e identifica organomegalia ou uma lesão de massa anormal. Suspeita e confirmação de
hérnias fasciais. Dor focal à palpação sugere dç inicial ou processo bem localizado. Dor difusa a
palpação sugere inflamação extensa e ou em apresentação tardia. Se difusa pesquisar local em
que a dor é maior (este local aponta a fonte subjacente).
IMPORTANTE: O exame digital do reto precisa ser realizado em todos os pcts com dor
abdominal aguda, procurando-se verificar a presença de massa, dor pélvica ou sangue
intraluminal. O exame pélvico é incluído na avaliação de todas as mulheres com quadro de dor
localizada abaixo do umbigo.

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5. Estudos laboratoriais:
Estudos laboratoriais rotineiros:
- Hemoglobina
- Contagem de leucócitos com diferencial (maioria com leucocitose ou bandemia)
- Eletrólitos, ureia sanguínea, creatinina (avaliação de fatores como vômito ou perdas de
fluido para o terceiro espaço; podem sugerir diagnóstico endócrino ou metabólico)
- Urinálise (diagnóstico de cistite bacteriana, pielonefrite e determinadas alterações
endócrinas como diabetes e dç parenquimatosa renal)
- βHCG
Amilase e lipase (sugerem pancreatite - mas tbm elevadas em infarto do intestino delgado

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 - Amilase e lipase (sugerem pancreatite - mas tbm elevadas em infarto do intestino delgado
ou perfuração de úlcera duodenal. IMPORTANTE: essas enzimas normais não excluem
diagnóstico de pancreatite - processo de ajustamento)
- Bb total e direta (trato biliar)
- Fosfatase alcalina (trato biliar)
- Aminotransferase sérica (trato biliar)
- Níveis séricos de lactato (diagnóstico de isquemia ou infarto intestinal)
- Fezes para ovos e parasitas (útil em casos de diarreia)
- Cultura de C. difficile e ensaio de toxina (útil em casos de diarreia)

6. Estudos por imagem:

Radiografia:
- Presença de ar na cavidade abdominal - pneumoperitônio (posição ortostática ou
decúbito lateral). Logo, útil em caso de suspeita de úlcera duodenal perfurada. Isso
permite a laparotomia com pouca demora.
- Presença de calcificações anormais: 5% dos fecalitos, 10% dos cálculos biliares e 90% dos
cálculos renais aparecem radiopacos.
- Calcificações pancreáticas (pancreatite crônica), calcificações de aneurismas da aorta
abdominal, aneurismas de artéria visceral e aterosclerose nos vasos viscerais.
- Obstrução da saída gástrica e obstrução do intestino delgado proximal, médio ou distal
(posição em pé e supina) - Se obstrução do intestino delgado é completa ou parcial pela
presença ou ausência de gás no cólon: o gás colônico pode ser diferenciado do gás do
intestino delgado pela presença de marcas das haustrações devidas à presença da taenia
coli na parede colônica.
- Volvo do ceco ou do cólon sigmoide: volvo cecal - alça distendida do cólon em forma de
vírgula, com a concavidade voltada inferiormente e para a direita. Volvo do sigmoide -
aparência de um tubo interno encurvado, com seu ápice no quadrante superior direito.

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Ultrassonografia abdominal:
- Precisa na detecção de cálculos biliares (pequena utilidade para detecção de cálculos do
ducto biliar comum) e na avaliação de espessamento da parede da vesícula biliar, e de
presença de líquido em torno da vesícula.
- Determina os diâmetros dos ductos biliares extra e intra-hepáticos.
- Anormalidades dos ovários, anexos e útero - USG transvaginal e abdominal.
- Detecção de líquido intraperitoneal
Nota: Capacidade limitada de avaliar pâncreas ou outros órgãos abdominais por causa de
quantidades anormais de ar intestinal no abdome agudo de mts pcts.
As imagens da USG são mais difíceis para o cirurgião interpretar do que RX simples e TC - logo
TC está se tornando a segunda modalidade de escolha para obtenção de imagem no abdome
agudo, depois da radiografia simples.

Tomografia computadorizada (TC):

Alta utilidade na avaliação do abdome agudo.
Alta capacidade de diagnosticar apendicite (principalmente TC com contraste oral, retal e
intravenoso), obstrução mecânica do intestino delgado de íleo paralítico e pode em geral
identificar o ponto de transição na obstrução mecânica. É capaz de diagnosticar outros
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identificar o ponto de transição na obstrução mecânica. É capaz de diagnosticar outros
diagnósticos mais difíceis como a isquemia intestinal aguda.

7. Laparoscopia diagnóstica:
Vantagens: alta sensibilidade e especificidade; capacidade de tratar laparoscopicamente várias
condições; menor morbidade e mortalidade; menor duração da permanência hospitalar e
menores custos hospitalares. Pode ser útil na assistência intensiva.

8. Diagnóstico diferencial:

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IMPORTANTE: No caso de o paciente estar instável para se submeter a avaliações abrangentes
que exigem encaminhamentos para outros setores, a lavagem peritoneal pode auxiliar a
concluir a necessidade ou não cirúrgica (auxilia a identificar infecção, hemorragia, lesão em
órgão sólido ou oco). Feita com anestesia local, à beira do leito, insere-se um cateter ou tubo de
infusão intravenosa e 1000 mL de solução salina são infundidos e uma amostra do fluido é
deixada refluir para a bolsa salina vazia e as anormalidades celulares e bioquímicas são
analisadas:

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Já os pacientes com dç cirúrgica de emergência, ou que ameaça a vida, são levados para
laparotomia imediata.
Os outros grupos de pacientes com abdome agudo são: aqueles com condições cirúrgicas que
algumas vzs exigem operação; aqueles com dçs clínicas; e aqueles sem diagnóstico definitivo.
IMPORTANTE: Um diagnóstico claro não ocorre para todos os pacientes.

9. Preparo para operação de emergência:

- Acesso IV
- Correção de anormalidades de volemia e de eletrólitos (hipocalemia é comum)
- Infusões de antibióticos para a maioria (MiOr entéricos gram-negativos e anaeróbios +
comuns) após realização de diagnóstico provável
- Sonda nasogástrica para reduzir risco de vômito e aspiração em pcts com íleo paralítico
generalizado.
- Sondagem vesical com cateter de Foley para avaliação do débito urinário
- Cateter venoso central em casos de hipocalemia e necessidade de reposição de potássio.
- Transfusões de sangue em casos de anemia (comum)

Nota: Às vezes a natureza da doença exige uma interferência mais rápida do que o tempo para
realizar todo o preparo pré-cirúrgico que nesse caso deve ser interrompido.

10. Algoritmos para tratamento do abdome agudo:

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11. Pacientes atípicos:

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