Sunteți pe pagina 1din 55

UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT


Program de studii KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE SPECIALĂ
Forma de învăţământ: ZI

Aplicaţii ale kinetoterapiei în


corectarea Genu varum cu
mijloacele gimnasticii

Coordonator ştiinţific:
Lector.universitar.drd. BUŢU IOANA MARIA

Student:
STAN CĂTĂLIN

Anul susţinerii: iunie 2013

0
CUPRINS

I. Introducere………….…………………………………………………………………….2
I.1. Actualitatea temei……………………………………………………………………2
I.2. Motivaţia alegerii temei………………………………………………………………3
II. GENU VARUM ……………………………………………………..……………………4
II.1. Aspecte generale…………….…………………………………………………….. 4
II.2. Patofiziologie……………………………………………………………………… 5
II.3. Etiologie…………………………………………………………………………… 9
II.4. Epidemiologie și prezentare clinică ..........................................................................11
II.4.1. Epidemiologie............................................................................................ 11
II.4.2. Prezentare clinică .......................................................................................11
II.4.3. Tratamentul și managementul Genu Varum............................................ 14
III. ROLUL KINETOTERAPIEI ÎN AMELIORAREA ȘI TRATAREA PACIENȚILOR CU
GENU VARUM ................................................................................................................23
III.1. Definirea și rolul kinetoterapiei ...............................................................................23
III.2. Aplicarea și eficacitatea kinetoterapiei la pacienți cu Genu Varum …….…..…24
III.3. Scop, ipoteze și program kinetoterapeutic pentru copiii cu Genu Varum............27
IV. STUDIU DE CAZ: Evaluarea prin măsurători de goniometrie şi testing muscular a
evoluţiei după un program de recuperare kinetoterapeutică în cazul a trei pacienţi cu
vârste de 5-7 ani prezentând Genu varum..........................................................................34
IV.1. Ipoteza cercetării………………………………………………………...34
IV.2. Obiectivele cercetării………………………………………………….….35
IV.3. Metode folosite în timpul cercetării……………………………….……..35
IV.4. Evaluarea funcţională a muşchilor………………………………….…..36
IV.5. Organizarea cercetării…………………………………………………....38
IV.6. Rezultatele cercetării……………………………………………………..42
V. Concluzii………………………………………………………………….……………..48
ANEXE……………………………………………………………………….…49
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………..50

1
I. Introducere
I.1. Actualitatea temei

Deviaţia gambei spre interiorul axei membrului inferior, cu proeminenţa


genunchiului în afară se numeşte genu varum. Genu varum se poate observa atunci cînd
copilul începe să meargă. La fel ca şi genu valgum, genu varum reprezintă o etapă
normală din dezvoltarea unui copil. În această situaţie gleznele se ating între ele însă nu şi
genunchii neîndoiţi. În mod normal, la naştere, gambele sunt curbate din cauza modului
În care acestea sunt îndoite în spatiul ingust din uter. De cele mai multe ori gambele
rămân adesea curbate aproape 2 ani. Dacă picioarele în formă de „paranteză” rămân aşa
sau se agravează după varsta de 3 ani, trebuiesc neapărat examinate de medic. Atunci
când un picior este mai curbat decât celălalt, aceasta se poate datora unui traumatism sau
unei probleme de creştere.Câteodată, motivul pentru care picioarele par curbate este
distribuţia grăsimii pe picioarele copilului.
Genu varum apare la copii până la vârsta de 18 luni, iar dacă sunt trecuţi de
aceasta vârsta, el poate fi consecinţa unei boli osoase (rahitism). Această afecţiune nu
doare iar dacă tratamentul chirurgical este necesar, acesta constă în plasarea unei agrafe
pe tibie de partea externă a cartilajului de conjugare (placă cartilaginoasă situată la
extremităţile unui os, asigurând creşterea lui). În aceasta situaţie oasele cresc cu o viteză
normală pe partea internă a genunchiului, mai puţin repede pe partea externă, ceea ce
permite obţinerea unei corecţii progresive. Se poate prescrie purtarea unei centuri noaptea
pentru corectarea defectului. Se recomandă corecţia chirurgicală doar dacă alte metode
eşuează. Există cazuri în care picioarele în formă de „paranteză” sunt cauzate de rahitism
sau boala Blount. În această boală, tibia se curbează în afară nefiind prinsă bine de
genunchi şi pot apărea probleme severe ale articulaţiei genunchiului. Această afecţiune
tinde sa apară mai frecvent la copiii supraponderali, mici de statură sau care au mers de
la o vârstă mică. Această boală este mult mai intalnită la fetiţe decât la băieţi şi poate fi
corectată prin operaţia părţii superioare a tibiei.

2
I.2. Motivaţia alegerii temei

Kinetoterapia este o soluţie pentru problemele de sănătate ale copiilor, utilizând


exerciţii specifice fiecărei afectţuni în parte, fiind cunoscut deja faptul că mişcarea
reprezintă un mod de viaţă sănătos şi armonios. Kinetoterapia se bazează pe principiul
mişcării sistematizate sub formă de exerciţii fizice. Domeniul cuprins în specialităţiile
medicale care beneficiază de aportul kinetoterapiei este extrem de vast şi vizează atât
prevenirea îmbolnăvirilor (kinetoprofilaxie), dar mai ales restabilirea stării de sănătate.
Evoluţia motorie a copiilor care beneficiază de kinetoterapie în mai toate cazurile, este
favorabilă. Există situaţii în care apar dificultăţi în activitatea motrică a copilului şi
evoluţia este lentă sau problematica, iar în aceste cazuri, kinetoterapia are mijloace
specifice de intervenţie, menţinând mobilitatea motrică a copilului.
Kinetoterapia impune reguli stricte de aplicare ce ţin în acelaşi timp şi de copil,
şi de kinetoterapeut. Foarte important este respectarea principiului „primum non nocere“,
adică în primul rând să nu faci rău. Principiile de bază în kinetoterapie sunt : regula „non
durerii“ alături de cea a gradării efortului. Sălile de tratament sunt amenajate pentru
kinetoterapia copiilor, prin crearea unui cadru adecvat vârstei reprezentând un principiu
motivant pentru că micuţii să nu se plictisească, să poată percepe terapia ca pe o joacă.
Un factor esenţial în procesul de tratament îl reprezintă abilităţile kinetoterapeutului care
prin inventivitate şi creativitate, utilizează exerciţiile kinetoterapeutice în adevărate ore
de joacă, iar copiii devin motivaţi pentru a reveni la tratament.
Efectele kinetoterapiei sunt strict fiziologice prin formarea unor noi programe
motorii corecte, menţinerea mobilităţii articulare, menţinerea troficităţii ţesuturilor în
jurul articulaţiilor, normalizarea tonusului muscular. Prin aceste mişcări are rolul de a
antrena întregul corp în mişcare şi de a pregăti organismul copilului pentru efort. Dacă
este executată de un profesionist, kinetoterapia are menirea să redea copilului potenţialul
motric la vârsta cronologică prin: îmbunătăţirea mobilităţii articulare, refacerea imaginii
kinestezice din aria motorie (centrul de comandă al mişcărilor), tonifierea musculaturii.
Kinetoterapia nu poate face minuni fără o ortezare adecvată dearece doar posturarea
menţine foloasele obţinute prin kinetoterapie.

3
II. GENU VARUM

II.1. Aspecte generale

Genu Varum este un termen latin folosit pentru a descrie arcul picioarelor.
Această stare se poate prezenta din copilărie până la maturitate și are o mare varietate de
cauze. Pe măsură ce devine mai severă, pacientul poate manifesta o împingere laterală a
genunchiului şi un mers legănat. Pot fi asociate și orientarea spre interior a degetelor și,
de asemenea, efecte secundare asupra șoldurilor și gleznelor. Problema poate fi
unilaterală, cu o discrepanță a lungimii funcționale la nivelul membrelor, sau bilaterală.
Antecedentele familiale şi medicale pot dezvălui indicii privind probabilitatea persistenței
sau progresiei afecțiunii.
Este unanim recunoscut faptul că până la vârsta de 2 ani, copii pot prezenta
fiziologic arcuirea membrelor inferioare. Semnul distinctiv al acestei condiții este
arcuirea simetrică și nedureroasă de obicei, asociată cu orientarea spre interior a degetelor
de la picioare și, adesea, cu o înclinație pentru împiedicare. Această problemă se va
rezolva spontan, fără tratament, ca urmare a creșterii normale 1,2,3. Tot ce este necesar în
acest caz este educația parentală și verificări periodice pentru a verifica îndreptarea
defectului. În timpul de așteptare a corectării spontane, inversarea pantofilor poate
diminua frecvența împiedicărilor.
Prevalența acestei stări nu este cunoscută, dar este destul de frecventă pentru a fi
considerată o variație a normalului la copii mici. Cu toate acestea, aceasta reprezintă o
cauză relativ comună de îngrijorare a părinților care solicită asistență medicală de la
furnizorii lor de ingrijire medicală primară, care ar trebui să fie informați, pentru triajul
acestui tip de afecțiuni. Numai în cazurile cele mai persistente sau îngrijorătoare este

1
Heath CH, Staheli LT. Normal limits of knee angle in white children--genu varum and genu valgum. J
Pediatr Orthop. Mar-Apr 1993;13(2):259-62.
2
Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. J Bone Joint Surg Am. Mar
1975;57(2):259-61.
3
Kling TF Jr, Hensinger RN. Angular and torsional deformities of the lower limbs in children. Clin Orthop
Relat Res. Jun 1983;136-47.

4
justificată consultarea ortopedică. Radiografiile, deși opționale, pot fi necesare pentru a
diferenția afecțiunile varus fiziologice de situațiile patologice care necesită tratament.4

Indicații și contraindicații pentru intervenția chirurgicală

Istoria naturală a Genu Varum netratate patologice este una de progresie


inexorabilă și perturbații ale mersului asociate. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală
sunt parțial clinice, bazate pe progresia documentată și parțial determinată de criterii
radiografice.
Odată ce copilul a atins mobilizarea independentă, intervenția timpurie poate
permite un tratament simplu prin creșterea ghidată. Această metodă se aplică de-a lungul
anilor de creștere și poate fi repetată după cum se consideră necesar. După ce maturitatea
scheletică a fost atinsă, osteotomii de corecție pot fi necesare pentru a corecta dezaxarea.
În cazurile avansate, atât femurul cât și tibia / peroneul trebuie luate în calcul, de
preferință înainte ca laxitatea ligamentară să complice lucrurile. Varus concomitent al
femurului proximal sau distal tibie / peroneu pot justifica, de asemenea, corecție. Cu cât
mai mult chirurgul amână să corecteze genunchii, cu atât mai probabil este ca aceste
variabile intrinseci să necesite atenție.
Există doar 2 contraindicații pentru corectarea chirurgicală a Genu Varum:
• Deformare fiziologică - varus suspectat a fi fiziologic (de obicei observat la
copii cu vârsta mai mică de 2 ani) și care este de natură să se rezolve spontan;
• Închidere a cartilagiului de creștere - în cazul în care o anumită malformație
este închisă ca urmare a unei răniri sau a maturității, creșterea ghidată este contraindicată.
Ocazional, o tijă specifică posttraumatică poate fi introdusă pentru a permite continuarea
creșterii.
Era de constrângere fizică rigidă (cu capse și șuruburi) se apropie de sfârsit. În
viitor, creșterea ghidată prin intermediul manipulării chimice, termice, electrice sau prin
semnalizare direcționată în funcție de radiofrecvență, asistată de mijloace
kinetoterapeutice, va deveni o realitate.
II.2. Patofiziologie
4
Levine AM, Drennan JC. Physiological bowing and tibia vara. The metaphyseal-diaphyseal angle in the
measurement of bowleg deformities. J Bone Joint Surg Am. Oct 1982;64(8):1158-63.

5
Un aliniament normal înseamnă că lungimile mai mici ale extremităților sunt
egale și că axa mecanică (centrul de greutate) se intersectează la genunchi atunci când
pacientul este în picioare cu rotula înainte (vezi Fig 1). Această poziție plasează forțe
relativ echilibrate pe compartimentele mediale și laterale ale genunchiului și pe
ligamentele colaterale, în timp ce rotula rămâne stabilă și centrată asupra femurului.

Fig. 1 – Axa mecanică a membrului inferior. Axa mecanică se măsoară


radiologic pe toată lungimea greutății prin tragerea liniei de la centrul de cap femural la
centrul de gleznă. În mod normal, aceasta ar trebui să intersecteze genunchiul, cu
articulare orizontală și paralelă cu solul. Genu Varum este definit prin deplasarea medială
a axei mecanice. Aici este aratată varus a tibiei și ușoară laxitate ligamentară laterală care
contribuie la deformare.
La copiii mai mici de 2 ani, Genu Varum fiziologic este des întâlnit, dar este de
asemenea autolimitativ și inofensiv. La copiii mai mari, cu varus patologice, la care

6
alunecă lateral genunchii, axa mecanică se încadrează în cadranul interior al
genunchiului, iar în cazurile severe, aceasta nici măcar nu intersectează genunchiul (vezi
Fig 2). Ca urmare, condilul medial femural și platoul medial al tibiei sunt supuse la
compresie în mod patologic. Efectul Heuter-Volkmann va comprima osul și articulația
cartilaginoasă a acestor structuri și va inhiba osificarea normală a epifizei. Efectul enunțat
spune că, în limite fiziologice, forțele compresive stimulează creșterea accelerată a
cartilajului articular, epifizar și osos.

Fig. 2 – Din figură reiese că sunt 3 factori care contribuie la genu varum: varus
femur, laxitate ligamentară și varus tibie. Axa mecanică este deviată medial.
Ligamentele colaterale laterale sunt întinse, uneori, dincolo de respectarea
normelor lor, ceea ce permite forța caracteristică laterală a genunchilor în timpul
mersului.
Atunci când axa mecanică deviază în interiorul sau în afara cadranul medial al
genunchiului, indiferent de etiologie, poate rezulta o serie de probleme clinice.

7
Constrângerea laterală ligamentară poate fi asociată cu dureri ale genunchilor recurente,
tracțiune laterală, precum și evoluția unui mers legănat.
Istoria naturală a Varum Genu netratată nu este benignă. Pe parcursul anilor
adulți, stresul prematur și excentric asupra genunchilor poate duce la dureri meniscale
mediale, subluxație tibiofemurală, uzura cartilajului articular și artroza compartimentului
medial al genunchiului. Gestionarea nonoperativă care se bazează pe modificarea
încălțăminții, terapie fizică și așa-numitele exerciții tonice Forrest Gump nu are nici o
valoare dovedită.

II.3. Etiologie

Etiologiile recunoscute pentru Genu Varum includ următoarele:


• Tibia vara (boala lui Blount) – apare la vârsta infantilă, preadolescență, adolescență.

8
Fig 3 – Tibia Vara (boala lui Blount). Reprezintă tulburările de creștere a tibiei
proximale mediale, și se poate prezenta în orice moment de la copilărie până la
adolescență. Istoricul natural de progresie este unul inexorabil, închiderea prematură a
cartilajelor de creștere superioare tibiale mediale, tracțiune laterală, laxitate ligamentară,
și, în cele din urmă, instabilitatea articulațiilor și degenerare. La vârsta de 5 ani, o creștere
ghidată ar fi fost suficientă. După închiderea cartilajelor, sunt necesare osteotomii
complexe.

•Rahitism – caracterizat prin hipofosfatemie, boală de nutriție, renală.

9
Fig. 4 - Rahitismul hipofosfatemic este tulburarea metabolismului vitaminei D în care
se slăbește cartilajul de creștere prin osificare întârziată. Deformările ulterioare pot
progresa în ciuda gestionării medicale atente și tonice. Deformările sunt de obicei
bilaterale, implicând atât femurul cât și tibia.

•Displaziile scheletice - acondroplazie, pseudoacondroplazie, displazie multiplă a


epifizelor, displazia metafizei;
•Sprue celiac și alte tulburări digestive.
Indiferent de etiologia patologică a Genu Varum și indiferent de vârsta
pacientului, este justificată corectarea chirurgicală a dezaxării semnificative și
simptomatice.

II.4. Epidemiologie și prezentare clinică

10
II.4.1. Epidemiologie

Genu Varum fiziologic, definit ca apariție la copiii mai mici de 2 ani, este extrem
de comun, dar este autocorectabil. În schimb, Varus patologic, care este cauza la o
varietate de afecțiuni, este mult mai puțin răspândit, mai ales odată cu creșterea vârstei.
Printre cauzele cunoscute sunt tibia vara (boala lui Blount), rahitismul și displaziile
scheletice. Frecvența colectivă a acestor afecțiuni nu este specific cunoscută, dar ele sunt
comun întâlnite la declanșarea de sesizări ortopedice pediatrice.
În țările în care malnutriția este larg răspândită și accesul la asistență medicală
este limitat, incidența globală a Genu Varum este, fără îndoială, mai mare. Întrucât
poliomielita a fost eradicată în mare parte, alte boli infecțioase și prost tratate (sau
netratate) și leziuni traumatice care au drept consecință vătămarea cartilajului de creștere
reprezintă o cauza frecventă de deformare clinică progresivă și dezactivantă.
De asemenea, anomaliile congenitale netratate, tulburările genetice, metabolice și
bolile reumatologice pot provoca toate Genu Varum progresiv. În cele din urmă,
indiferent de țară, se poate întâlni Genu Varum iatrogen post-operatoriu.

II.4.2. Prezentare clinică

Este cel mai util de a solicita copilului cu Genu Varum să stea cu picioarele lipite
și cu greutatea distribuită egal pe ambele picioare. Distanța intercondiliană este astfel
foarte ușor de măsurat și demonstrat părinților în cauză. Mai departe trebuie constatat
unghiul de progresie al piciorului și prezența sau absența unei împingeri laterale. În
poziția culcat, se măsoară rotația activă / pasivă a șoldurilor (torsiunea femurală) și axa
coapsă / picior (torsiune tibială).
În plus, trebuie examinată coloana vertebrală ca întreg și de a înregistra statura
copilului. Trebuie analizată raza de mișcare a șoldului, inclusiv în flexie și extensie.
Copiii cu tulburări metabolice sau displaziice mai pot avea coxavara, mișcarea șoldului
limitată și mers Trendelenburg pozitiv.
Studiile de laborator și consultațiile

11
Atunci când un sindrom de bază este sugerat de constatările fizice și istoric, se
justifică corespunzător consultarea cu un genetician și o abordare sistematică. Dacă
problemele metabolice osoase reprezintă un motiv de îngrijorare, sunt justificate studii
relevante hematologice și de urină, ca și consultarea cu un endocrinolog. În unele cazuri
la câțiva pacienți selectați pot fi justificate studii de densitometrie osoasă.

Studiile radiologice

Radiografia plană este singura procedură de diagnosticare necesară, în cele mai


multe cazuri. Standardul de bază de documentare radiografică este vederea pe toată
lungimea, cu greutatea orientată anteroposterior (AP) a extremităților inferioare, cu
patellaele orientate înainte. În plus față de deformările genunchilor, se pot constata varus
ale femurului distal sau ale tibiei / peroneului proximal.
Anatomia relevantă, în plus față de deformările posibile ale șoldului și gleznei,
include cartilagiile de creștere distale femurale și proximale tibiale, din care una sau
ambele pot contribui la dezaxare. Un simplu test de screening este de a vedea AP
radiografic pe toată lungimea cu genunchiul într-un plan orizontal. Atunci când filmul
este orientat în așa fel încât genunchiul este pe un plan orizontal, poate fi evident dacă
femurul, tibia, sau ambele contribuie la deformare și, prin urmare, la ce nivel sau niveluri
ar trebui să fie abordate.
Cel mai bun mod de măsurare și a determina care sunt cartilagiile care contribuie
la deformare este de a măsura unghiurile articulațiilor anatomice la fiecare nivel. Acestea
includ unghiul lateral distal femural (LDFA), care este în mod normal 84 °, și unghiul
proximal tibial medical (PMTA), care este în mod normal 87 °.
În plus, atunci când ligamentele laterale sunt incompetente, măsurarea unghiului
de convergență comun sau obținerea unei radiografii de stres varus AP poate demonstra
contribuția lor la deformarea clinică. Este important să ne amintim că pot exista planul
sagital și deformări de rotație, care pot aduce confuzii privind analiza și tratamentul.

12
În contrast cu radiografia plană, scanogramele sunt de o valoare îndoielnică,
deoarece acestea nu sunt implicate în purtarea de greutate, nu demonstrează diformitățile
cartilaginoase și nici nu arată axa mecanică.

Fig. 5 - Unghiurile anatomice măsurate între suprafața articulației fiecărui os


și a arborelui respectiv. Unghiul distal femural lateral (LDFA) este în mod normal 84 °,
și unghiul medial tibial proximal (MPTA) este de 87 °. La vedere din apropiere, se poate
măsura unghiul de convergență al articulațiilor (în mod normal, 0°); acesta este definit de
liniile suprafețelor articulare ale femurului și tibiei. Laxitatea ligamentară laterală poate
contribui la dezaxare în varus.

13
Alte teste
În afară de o observație bine documentată prin examinare clinică și a mersului
(repetată, dacă este necesar până la progresia documentației) și radiografiile standard deja
menționate, alte teste nu sunt, în general, indicate. De obicei nu este necesar să se recurgă
la tomografie computerizată (CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (IRM).
În cazuri selectate, analiza mersului poate fi interesantă, dar nu va determina de
sine stătător nici necesitatea nici calendarul de intervenție terapeutică.

Constatările histologice
În funcție de etiologia de bază a Genu Varum, pot fi prezente anomaliii
histologice epifizare, ale cartilajului de creștere sau ale metafizei, precum și densitatea
oaselor poate fi diminuată. Cu toate acestea, biopsia osoasă este rareori necesară sau utilă.
Astfel de proceduri invazive pot avea un efect negativ asupra creșterii cartilajului și
rezultatul tratamentului.5

II.5. Tratamentul și managementul Genu Varum


5
Machen MS, Stevens PM. Should full-length standing anteroposterior radiographs replace the scanogram
for measurement of limb length discrepancy?. J Pediatr Orthop B. Jan 2005;14(1):30-7.

14
Opțiuni de intervenție

Există o varietate de opțiuni de intervenție, variind de la încercări de protezare


până la osteotomie. Protezarea a fost populară până la mijlocul anilor 1900, dar
entuziasmul pentru această abordare este în mare măsură disipat în prezent, ca urmare a
problemelor cu designul protezelor și costurile, nepurtarea acestora de către pacient, și
eficacitatea nedovedită.
La celălalt capăt al spectrului de tratament este osteotomia, care implică tăierea
femurului, tibiei / peroneu, sau ambelor, în funcție de nivelul sau nivelurile de deformare
osoasă6,7. Totuși, osteotomiile sunt relativ invazive și supuse unor potențiale complicații
(de exemplu, eșecul fixării, daune ale cartilajului de creștere, infecție, rigiditate articulară,
apariția sindromului de compartiment, prejudicii neurovasculare, supra sau subcorecție, si
deformare recurentă)8,9. Unele dintre aceste deformări patologice sunt bilaterale și pe mai
multe niveluri, ceea ce crește riscul apariției complicațiilor.
Phemister a fost primul care a operat direct pe cartilajul de creștere, în scopul de a
corecta discrepanțele de lungime sau schimbarea unghiurilor.10,11 Tehnica sa a implicat
îndepărtarea și rotirea unui dreptunghi de os care acoperă cartilajul, astfel încât să creeze
o punte osoasă permanentă pentru legarea acestuia.
Pe lângă caracterul său relativ invaziv, limitarea principală a acestei proceduri este
faptul că este permanentă. Întrucât mai trebuie utilizate și alte tehnici pentru a permite
fluoroscopia percutanată de foraj și a minimiza impactul și cicatricile, permanența acestei
metode necesită planificare meticuloasă, determinarea exactă a vârstei osoase, și
urmărirea evoluției îndeaproape, pentru a evita intervenții de corecție ulterioare12,13,14.

6
Dietz FR, Merchant TC. Indications for osteotomy of the tibia in children. J Pediatr Orthop. Jul-Aug
1990;10(4):486-90.
7
Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity planning for frontal and sagittal
plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am. Jul 1994;25(3):425-65. [
8
Steel HH, Sandrow RE, Sullivan PD. Complications of tibial osteotomy in children for genu varum or
valgum. Evidence that neurological changes are due to ischemia. J Bone Joint Surg Am. Dec
1971;53(8):1629-35.
9
Mycoskie P. Complications of osteotomies about the knee in children. Orthopaedics. 1981;4:1005-15.
10
Phemister DB. Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the treatment of deformities. J
Bone Joint Surg. 1933;15:1-15.
11
Stevens PM. Guided growth: 1933 - present. Strat Traum Limb Recon. 2006;1:29-35.

15
Creșterea ghidată este o metodă minim invazivă şi modulară de corectare a
Genu Varum la pacienții pediatrici. Avantajul cheie al acestei intervenții este natura sa
temporară și reversibilă.
Cu toate acestea, problemele întâmpinate cu plăcuțele introduse, inclusiv migrația
sau divizarea și necesitatea prematură a chirurgiei de revizie, au scăzut din popularitatea
acestei abordări și au condus la dezvoltarea unor metode alternative15,16.

Terapia medicală
Genu Varum fiziologică necesită reasigurare pentru creșterea copilului, dar nici un
tratament, fiind regulă rezoluția spontană de la vârsta de 2 ani. În cazuri limită, este
justificată urmărirea medicală ulterioară.
Pentru a trata Genu Varum patologic, unii s-au bazat pe așa-numitele proteze
Forrest Gump mai sus de genunchi. Totuși, nu există studii clinice controlate
randomizate, care să sprijine eficacitatea unui astfel de tratament. În plus, laxitatea
ligamentelor colaterale la copii poate să se opună unei astfel de strategii de management,
deoarece forța aplicată de aceste dispozitive pot să se extindă deasupra ligamentelor.
Costurile și natura restrictivă a acestora diminuează și mai mult aplicabilitatea.
În condiții metabolice definite, cum ar fi rahitismul, managementul medical este
extrem de important pentru succesul terapiei. Pot exista alte măsuri adecvate care ar
trebui luate, cum ar fi managementul dietetic în caz de sprue celiac, administrarea de
bifosfonați, în cazuri selectate de osteopenie și terapia genică pentru tulburări ale stocării
de colagen.
Planificarea preoperatorie
Examinarea clinică trebuie să includă obligatoriu măsurarea distanței
intercondilare, lungimile membrelor, profilul torsiunii, și observarea mersului.

12
Canale ST, Russell TA, Holcomb RL. Percutaneous epiphysiodesis: experimental study and preliminary
clinical results. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1986;6(2):150-6. [
13
Ogilvie JW. Epiphysiodesis: evaluation of a new technique. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1986;6(2):147-9.
14
Bowen JR, Leahey JL, Zhang ZH, MacEwen GD. Partial epiphysiodesis at the knee to correct angular
deformity. Clin Orthop Relat Res. Sep 1985;(198):184-90.
15
Métaizeau JP, Wong-Chung J, Bertrand H, Pasquier P. Percutaneous epiphysiodesis using transphyseal
screws (PETS). J Pediatr Orthop. May-Jun 1998;18(3):363-9.
16
Stevens PM. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a tension band plate. J
Pediatr Orthop. Apr-May 2007;27(3):253-9.

16
Documentația preoperatorie radiografică, care include măsurarea abaterii axei mecanice
și unghiurile articulațiilor femurale şi tibiale sunt de asemenea esențiale.
Dacă există îndoieli cu privire la etiologie sau istoricul natural al Genu Varum,
este util să se repete examenul clinic la intervale de 3 - 6 luni, cu radiografii comparative
după cum este necesar, înainte de a formula un plan de tratament.

Fig. 6 – Variaţiile de la axa normală mecanică. Dacă genunchiul este împărțit în


cadrane, variațiile de la normal admise pentru axa mecanică trebuie să fie neutre sau cel
mult să se încadreze în zona medială sau laterală 1. Abaterea până la zona 2 este indicație
relativă pentru intervenție chirurgicală, iar zona 3 evident este un apel pentru acțiune.
Dacă cartilagiile de creștere sunt deschise, corecția poate fi dobândită prin creșterea
ghidată; dupa ajungere la maturitate scheletică, alegerea poate fi doar osteotomie de
corecție.

17
Este util să se documenteze deplasarea medială a axei mecanice; progresia acestei
deplasări, după vârsta de 2 ani servește ca o indicație relativă pentru intervenția
chirurgicală.
În general vorbind (cu excepția cazului de varus fiziologic), atunci când axa
mecanică este în zona medială 2, nu există o indicație relativă pentru intervenție, și atunci
când este în zona 3, nu există o indicație absolută.
Ar putea fi dăunatoare corectarea unei deformări la nivelul 1, acest lucru va
induce o pantă nedorită a genunchiului cu consecințe târzii. Dacă există varus
concomitent ale femurului proximal sau tibiei distale, acestea ar putea fi abordate, de
asemenea. Torsiunea interioară a tibiei se poate îmbunătăți de fapt, în mod spontan, după
o creștere ghidată. Astfel, este mai sigură amânarea tratamentului deformărilor percepute
de torsiune până la corecția unghiulară. Mai târziu, se poate efectua întotdeauna o
osteotomie supramaleolară de rotație, care este mai sigură decât o osteotomie proximală.
Caz concret. După cum este exemplificat prin imaginile de mai jos, creșterea
ghidată cu dispozitive tip eight-Plate, denumite astfel după forma specifică ca un 8 turtit a
acestora oferă o înaltă rată de succes, cu complicații puține și minore 17.

Fig 7. Exemplu ilustrativ de remediere într-un caz de boala lui Blount


a. - La 5 ani, acest băiat s-a prezentat cu vara tibia asimetrică (boala lui Blount).
Chirurgul a sugerat efectuarea creșterii gradate la piciorul drept și osteotomie a tibiei/
fibulei la stângul.

17
Ballal MS, Bruce CE, Nayagam S. Correcting genu varum and genu valgum in children by guided
growth: temporary hemiepiphysiodesis using tension band plates. J Bone Joint Surg Br. Feb
2010;92(2):273-6.

18
Fig. 7. b - După 14 luni de supraveghere, axa mecanică este neutră la dreptul, iar
placa a fost îndepărtată. Axa mecanică s-a aflat în zona medială 2, acesteia i s-a adresat
intervenția de inserare de placă laterală.

Fig 7. c. -După alte 8 luni de creștere ghidată, piciorul s-a îndreptat și placa a fost
îndepărtată. Lungimile membrelor au rămas egale și nu a rămas nici o urmă de
diformitate angulară. Monitorizarea anuală a continuat până la maturitate pentru a stabili
dacă este necesară repetarea intervenției..

19
Fig. 7. d. – După 1 an de la intervenția asupra tibiei proximale pentru a corecta
inegalitatea lungimii picioarelor, această scanogramă arată slăbirea inserțiilor laterale cu
varus consecvent iatrogenic al tibiei. Cartilajiile sunt încă deschise.

Fig. 7. e. – Radiografiile pe toată lungimea arată deviația mecanică a axei în zona


medicală 2, acesta nu s-a putut observa pe scanogramă. Capsele au fost îndepărtate şi cele
laterale au fost înlocuite cu plăci eight – Plate.

20
Fig. 7. g- După un an de creștere ghidată, axa mecanică a revenit la neutru. În
acest moment au fost angajate noi plăci pentru a corecta discrepanța reziduală de lungime
a membrelor.

Managamentul postoperator
În funcție de circumstanțe, corectarea chirurgicală a Genu Varum este de obicei o
procedură în ambulatoriu. Un pansament moale este deci, de obicei, suficient. Cârjele pot
fi utilizate dacă este necesar pentru confort si echilibru. Imediat sunt recomandate o gamă
de exerciții de mișcare și ridicare de greutăți. Terapia fizică este prevăzută după
necesitate pentru pacienții care sunt lenți pentru a mobiliza. Activități, inclusiv sportive,
pot fi reluate și tolerate.
Varus recurent și reapariția afecțiunii pot apărea cu toate acestea, din păcate
aceste fenomene nu sunt previzibile. Totuși, în cazul în care nici un efect nu este observat
în termen de 12 luni de la îndepărtarea plăcii, atunci este puțin probabil să mai apară.
Pentru deformarea care este relevantă clinic (zona 2 sau 3 medială pe radiografie),
creșterea ghidată în condiții de siguranță poate fi repetată.

Prognostic
Rezultatul creșterii ghidate în cazul Genu Varum depinde de alegerea pacientului
și de calendarul intervențiilor. După cum s-a menționat anterior, această tehnică este
contraindicată pentru Varum fiziologic și nu va fi de nici un folos, după ce a fost atinsă

21
maturitatea scheletică. Sunt necesare cel puțin 6 (de preferință 12) luni de creștere prezisă
pentru a obține un beneficiu.
Pentru restul pacienților, indiferent de vârstă sau de diagnostic, creșterea ghidată
reprezintă o promisiune pentru corectarea completă a deformării și poate reduce sau
elimina nevoia de osteotomii mai invazive. În cazul unor condiții endocrine specifice,
gestionarea concomitentă medicală este obligatorie.
Părinții trebuie să aibă un interes legitim în succesul procedurii și trebuie să
înțeleagă că, deși inciziile sunt mici și corectarea treptată, le revine sarcina să revină
pentru supraveghere la intervale de timp specificate (de obicei la fiecare 3 luni, în timp
ce implanturile sunt fixate).

22
III. ROLUL KINETOTERAPIEI ÎN AMELIORAREA ȘI
TRATAREA PACIENȚILOR CU GENU VARUM

III.1. Definirea și rolul kinetoterapiei

Kinetoterapia reprezintă aplicarea principiilor de exercițiu științific de bază


adaptate pentru a spori forța, rezistența și mobilitatea persoanelor cu limitări funcționale
și ale celor care necesită condiționare extinsă fizic. Această ramură ştiinţifică îşi propune
să studieze modalităţile prin care exerciţiul fizic contribuie la refacerea şi recuperarea
corpului omenesc ori a segmentelor acestuia, a capacităţii sale motrice, a creşterii lui
normale, a dezvoltării fizice armonioase, a compensării prin mişcare a cerinţelor impuse
de viaţă.
Kinetoterapeutul este academic și clinic pregătit pentru a oferi exerciţii de
reabilitare și educație după prescrierea unui medic licențiat într-un cadru adecvat.
Kinetoterapeuții sunt calificați să pună în aplicare programe de exercitii fizice menite să
inverseze sau să minimizeze atrofierea musculară și de a spori capacitatea funcțională a
pacienților medical stabile într-un cadru de îngrijire subacută sau extinsă. Rolul
kinetoterapeutului necesită din partea acestuia inteligență, judecată, onestitate, abilități
interpersonale, precum și capacitatea de a reacționa în situații de urgență într-un mod
calm și motivat. Sunt atribute standard acestuia o atitudine de respect față de sine și de
alții, aderarea la conceptele de privilegiu și confidențialitate în comunicarea cu pacienții,
precum și un angajament pentru bunăstarea pacientului.
Procesul de intervenție include dezvoltarea și punerea în aplicare a unui plan de
tratament, evaluarea progresului spre atingerea obiectivelor, modificarea după cum este
necesar pentru a atinge obiectivele și rezultatele și educația pacientului.

23
III.2. Aplicarea și eficacitatea kinetoterapiei la pacienți cu Genu Varum

Precocitatea debutului tratamentului de recuperare la sugar şi copilul mic, prin


masaj şi tehnici pasive, progresive, de îndreptare a genunchilor, are o valoare foarte
însemnată la obţinerea unei eficienţe maxime.18
La copiii de vârsta preşcolară şi şcolară, preadolescenți şi adolescenți, încetarea
procesului de degradare sau reducerea cu cât mai multe procente posibile a genunchilor
afectați de genum varum, neglijaţi din punct de vedere terapeutic sau datorită activităților
sportive practicate, prin aplicarea programului de recuperare kinetoterapeutic, se ajunge
medical atât la protejarea cartilajelor de creştere şi încetarea simptomelor dureroase, cât
şi la protejarea aliniamentului corect al membrelor inferioare şi al coloanei vertebrale.
La majoritatea copiilor, care respectă cu stricteţe programul kinetoterapeutic
profilactic, se reușeste cu succes transformarea genu varumului în genu valgum
fiziologic.

Preambul

După cum s-a mai precizat, Genu varum apare cu o frecvenţă foarte crescută la
nou născuţi, fetițe sau băieți, iar la copiii mici, preşcolari şi şcolari aflaţi în perioada de
creştere, mai des întâlnit la genul masculin.
Nu există o statistică oficială sau concludentă pe plan internaţional a frecvenței
apariției acestei maladii, pentru că poate reprezenta o etapă normală în dezvoltarea nou
născutului şi dispare în cursul creşterii sau poate fi consecinţa unui rahitism carenţial
netratat corespunzător. La copiii preşcolari şi şcolari aflaţi în perioada preadolescenței şi
adolescenței, practicarea anumitor sporturi, care suprasolicită membrele inferioare, poate
avea consecinţe negative asupra articulaţiilor genunchilor19.
Genu varumul mai poate apărea în fracturile vicios consolidate, osteomielită sau
consecinţa unor patologii asociate.

18
Albu Constantin, Vlad Tiberiu Leonard, Albu Adriana, Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom,
Bucureşti, 2004;

19
Cordun Mariana, Kinantropometrie, Editura CD Press, Bucureşti, 2009;

24
Cauzele pot fi reprezentate și de fenomenul de varizare a genunchilor fătului în
spaţiul îngust din uter (gleznele se ating, dar nu şi genunchii) sau de apariția unei
disostoze prin atrofia condilului intern cu sprijin pe partea externă şi modificarea
platoului tibial.20
La nou născut sau sugar, diagnosticul de genu varum va fi întotdeauna nesigur,
înainte ca acesta să facă primii paşi. Kinetoterapia poate o valoare profilactică doar
pentru corectarea aliniamentului membrelor inferioare. Cu sau fără kinetoterapie, nou
născutul nu va avea nimic de pierdut sau de câștigat, recuperarea putând fi totală, datorită
imaturității articulaţiilor.
Dacă copilul a trecut de stadiul primilor paşi, și totuși genu varumul se
agravează, trebuie luate măsuri urgente de către părinți, prin posturi de contenţie sau
corective, asociate cu mobilizări pasive, nedureroase, pentru modificarea presiunii la
nivelul cartilajelor de conjugare (cartilajele de creştere). În această situaţie, oasele cresc
cu o viteză normală pe partea internă a genunchiului, și mai încet pe partea externă,
asigurând astfel obţinerea unei corecţii progresive. Nu se recomandă forţarea copilului să
stea mult în picioare sau să meargă prea timpuriu.

Fig. 8 – Poziția fiziologică a membrelor inferioare în stadiul primilor pași. Această


poziţie nu este concludentă pentru un diagnostic de genum varum

20
Bălteanu Veronica, Compendiu de kinetoterapie – tehnici şi metode, Editura Tehnopress, Iaşi,
2005;

25
După 3 ani, articulaţiile genunchilor se maturizează, se vor închide spaţiile
intraarticulare, iar recuperarea va deveni mai dificilă, dar nu imposibilă, ci mai
îndelungată. În această perioadă, copilul trebuie educat să facă gimnastică, sub controlul
kinetoterapeutului, pentru îndreptarea genunchilor şi tonifierea musculaturii picioarelor.
Se recomandă copilului să urmeze tratament pentru profilaxia medicamentoasă a
rahitismului (ex. Vigantol), de asemenea trebuie evitată apariția obezității.
În perioada preadolescenței şi adolescenței sunt implicați, în afară de factorul
genetic, greutatea, alimentaţia, sportul practicat şi traumatismele antecedente.
În perioada adultă, la formele grave, neglijate terapeutic, recuperarea devine
inutilă. Singura posibilitate rămâne intervenția chirurgicală prin osteotomie.
Sporturile extreme sau de performanță şi obezitatea pot avea consecinţe negative
asupra articulaţiilor prin suprasolicitare. Pentru unele discipline sportive va trebui
introdusă gimnastica de compensare. Dintre toate sporturile, fotbalul este pe primul loc la
apariţia genu varumului.21 Se știe că greutatea excesivă e de asemenea responsabilă de
apariţia genu varumului. Mai rar, accentuarea genu varumului la obezi se datorează şi
predispoziţiei genetice.
Tratamentul kinetoterapeutic se recomandă să fie început cât mai timpuriu pentru
beneficiul funcţional maxim, având următoarele obiective:
 schimbarea presiunii la nivelul cartilajelor de conjugare;
 tonifierea şi scurtarea muşchilor laterali externi şi alungirea muşchilor interni ai
coapselor şi gambelor;
 realizarea unei mai bune stabilităţi a genunchilor;
 formarea unui arc reflex corect al genunchilor în stând, mers şi alergare.
Dacă kinetoterapia este executată profesionist, prognosticul va fi favorabil, prin
îndreptarea progresivă a genunchilor şi alinierea anatomică, fără consecinţe distructive
viitoare.

21
Sbenghe Tudor, Kinesiologie –Ştiinta mişcării, Editura Medicală, Bucureşti, 2008

26
III.3. Scop, ipoteze și program kinetoterapeutic pentru copiii cu Genu Varum

Scopul kinetoterapiei în acest caz este de a reducere varumul de la genunchi în


diferite perioade de creştere şi dezvoltare ale copiilor, de la depistarea timpurie sau
întârziată până la terminarea perioadei pubertare, prin implementarea unor posturi şi
metode eficiente, cât mai puţin dureroase, într-un timp cât mai scurt.

Ipoteze preliminare

Prin diferite posturi şi exerciţii efectuate la perfecţie, se pot îndrepta progresiv


genunchii, prin modificarea presiunii la nivelul cartilajelor de creștere, dezvoltarea
condilului intern al femurului şi modificarea platoului tibial.
Trebuiesc utilizate pe parcursul unui program kinetoterapeutic documentarea,
observaţia directă, evaluarea iniţială şi finală (eficienţa sau ineficienţa programului
kinetoterapeutic, modificarea programului la înregistrarea progreselor, apariţia reacţiei
adverse, iniţială, datorită opunerii, plânsului, durerii, suprasolicitării, încetarea durerii pe
parcurs, etc.).

Organizarea şi desfăşurarea programului de kinetoterapie

Pacienții trebuie testaţi iniţial pentru determinarea obiectivelor şi programelor


kinetoterapeutice care trebuie realizate într-un timp cât mai scurt, coroborate cu
dezvoltarea condilului intern al femurului şi modificarea platoului tibial, iar la sfârşitul
perioadei trebuie reevaluaţi pentru compararea și centralizarea rezultatelor.
Subiecții de obicei prezintă:
 proeminenţa genunchiului spre afară,
 imposibilitatea fizică de a apropia genunchii conştient sau indiferent, pasiv sau
activ, în funcţie de vârstă.
 prezența unui unghi deschis între coapsă şi gambă spre linia mediană.

27
Programul kinetoterapeutic

La sugari şi copiii mici, programul trebuie conceput în serii, cu durata de 15


minute, de 2 ori pe zi, timp de 10 zile, cu pauze de 2 săptămâni. Pentru eficienţa
programului se poate indica în plus și masaj pentru mobilizarea ţesuturilor moi, cu scopul
de a le mări supleţea şi elasticitatea.
La copiii mai mari, aflaţi în perioada preşcolară şi şcolară, preadolescență şi
adolescență, programul poate fi realizat timp de 1 oră – 1 oră şi jumătate, câte 10 zile, cu
pauze de 3 săptămâni.

La sugari şi copiii mici, prizele corecte de terapie, cu acțiune în locurile precise,


în timpul mobilizărilor pasive, au rezultate de o importanţă deosebită. Cele mai eficiente
exerciții constau în apropierea progresivă a genunchilor cu ajutorul degetelor mâinii
kinetoterapeutului, atât cât permite elasticitatea articulațiilor şi mobilizarea pasivă şi
prinderea gleznelor cu cealaltă mână, cu arătătorul între maleolele interne, iar policele şi
mediusul cuprinzând maleolele externe. Cu aceste prize se pot executa extensia sincronă,
combinată cu elongaţia prelungită a membrelor inferioare, urmată de flexia lor, flexia şi
extensia şoldurilor cu întinderea muşchilor ischio-gambieri, elongaţia prelungită, de
câteva secunde a membrelor inferioare, repetate de câteva ori pentru fiecare manevră, atât
în decubit dorsal, cât şi în decubit ventral.
Se poate lucra unilateral pentru fiecare genunchi, depistând şi inegalitatea
afectării bilaterale a genunchilor sau afectarea unilaterală a genunchiului. În acest caz,
prizele vor fi cu o mână pe coapsă şi cu cealaltă mână pe gambă. Se lucrează sincron prin
devarizare – elongaţie, prin extensie continuă – rotaţie externă foarte scurtă, urmată de
menţinerea devarizării – flexie, atât în decubit dorsal, cât şi în cel ventral.

Observaţii:
 în unele cazuri, în timpul mobilizării pasive se poate percepe o troznire articulară;
chiar dacă se respectă elongaţia, cu timpul dispare;
 nu trebuie forțată apropierea genunchilor pentru a nu se modifica unghiul dintre
femur şi bazin sau a se modifica articulaţia şoldului;

28
 daca copilul a atins vârsta mersului, nu se execută genuflexiuni libere, ortostatism
prelungit, mers forţat sau sărituri decât după dispariţia varumului; genuflexiunile
trebuie efectuate apropiind genunchii cu mâna kinetoterapeutului;
 patologiile asociate precum genu recurvatum, tibia vara, metatarsus adductus,
picior varus equin, picior plat este recomandat să fie şi ele tratate concomitent.

Fig. 9 – Exemple de kinetoterapie aplicate la sugari și copii mici

29
În cazul copiilor mici şi mari din perioada preadolescenței şi adolescenței se
recomandă alt tip de exerciții precum:
 aşezarea unei perne subţiri între genunchi şi apropierea genunchilor în extensie
prin contracţie izometrică, apoi relaxare;
 legarea genunchilor cu o curea lată, lucrând activ sau cu elasticul legat de ambele
glezne, în poziţiile decubit dorsal, ventral sau la marginea patului;
 exerciţii de tonifiere pentru muşchii abductori ai coapsei şi gambei: ridicarea pe
vârfuri şi călcâie cu încercări de redresare ale genunchilor (se pune o coală de
hârtie sau altă grosime de material între genunchi fără a scăpa);
 exerciţii executate cu mingea între glezne;
 genuflexiuni cu genunchii legaţi sau cu un material între genunchi, pentru cei
avansaţi;
 reeducarea mersului;
 înotul: în special stilul bras.

Observaţii:
 la început apare de obicei senzaţia de ,,instabilitate articulară”, datorită schimbării
presiunii; aceasta dispare după numeroase exerciţii de tonifiere musculară, în mod
special a abductorilor coapsei şi gambei;
 dozajul exerciţiilor trebuie făcută progresiv;
 la unii subiecţi, pe parcursul programului kinetoterapeutic, pot apărea dureri
articulare legate de schimbarea presiunii intraarticulare. Cu timpul, durerile
dispar;
 în cazul prezenței durerilor, se exclud exerciții precum fotbalul, alergarea,
săriturile, exerciţiile de forţă pentru membrele inferioare. Astfel, nici
medicamentele sau unguentele nu sunt utile în această problemă. Dacă se
continuă, apar distrucţii rapide, iar la vârsta adultă se pune problema protezării;
 purtarea talonetelor sau a ghetelor ortopedice este la acest diagnostic. Poate fi
folositoare doar la patologiile asociate;

30
 patologiile asociate, la unii subiecţi, este recomandat a fi şi ele tratate, precum:
genu recurvatum, picior varus equin, algii de creştere, deviaţiile coloanei
vertebrale, hipotrofii staturo-ponderale sau fracturile vicios consolidate.

31
Fig. 9 – Exemple de kinetoterapie aplicate la copiii din perioada preadolescenței şi
adolescenței
Evaluarea rezultatelor

 În cazul copiilor ajunşi la vârsta de 1 an – 1 an şi 3 luni,


recuperarea genunchilor este de 100 %, datorită începerii programului
kinetoterapeutic înainte de a se ridica în picioare.
 În cazul copiilor ajunşi la vârsta de 1 an şi 3 luni – 2 ani şi 6 luni,
dar programul kinetoterapeutic început la vârsta între 11 luni - 1 an şi 6 luni,
recuperarea genunchilor este de 90 %.
 În cazul copiilor ajunşi la vârsta de 2 ani şi 6 luni – 3 ani şi 6 luni,
dar care au început programul kinetoterapeutic mai devreme sau mai târziu,

32
recuperarea genunchilor este de 85 %. Mobilizările pasive sunt asociate cu
cele activo-pasive şi active. Reducerea procentului se datorează
complexităţilor patologiilor asociate, în special congenitale, la nivelul
membrelor inferioare, la unii subiecţi.
 În cazul copiilor cu vârstele cuprinse între 3 ani şi 6 luni – 15 ani,
recuperarea genunchilor este de 80 %. Îndreptarea genunchilor se datorează,
pe lângă tratamentul recuperator, şi ritmului de creştere în înălţime mai rapid
la vârsta respectivă.
 În cazul copiilor cu vârstele cuprinse între 15 – 17 ani, recuperarea
genunchilor este de 70 %, datorită ritmului de creştere corporală mai lent,
neglijenţei terapeutice sau sportului de performanţă.
O sinteză a acestor rezultate poate fi redată în tabelul de mai jos:
Vârsta Procent de
(ani) recuperare(%)
1-1.25 100
1.25-2.5 90
2.5-3.5 85
3.5-15 80
15-17 70
Tabelul 1 – Procentul de recuperare prin kinetoterapie al Genu varum în
funcţie de vârstă

33
Fig. 10 – Eficacitatea aplicării kinetoterapiei la copii în funcție de vârstă

Se poate observa, la unii pacienți, pentru toate grupele de vârstă, transformarea


genu varumului în genu valgum fiziologic.

Concluzii
Tratarea varumului genunchilor impune cunoaşterea cu precizie a mişcărilor
fiziologice articulare.
Remarcarea diferenţei între troznetul articular specific genu varumului şi
cracmentului articular lezional face parte din experienţa profesională, și este importantă
pentru evitarea leziunilor cartilaginoase şi capsulo-ligamentare, producătoare de
hidartroză.
Programul kinetoterapeutic trebuie să debuteze cât mai devreme pentru a nu se
produce dezechilibre sau catastrofe biomecanice la nivelul întregului aparat locomotor.
Programele kinetoterapeutice trebuie individualizate, în funcţie de gradul
afecţiunii, vârstă, greutate, sportul practicat sau patologii asociate.

34
După obţinerea rezultatului scontat, stabilitatea genunchilor trebuie menţinută
prin respectarea raportului de forţe musculare antagoniste.
În unele cazuri, tratamentul a fost complex: ortopedic, kinetoterapeutic şi
medicamentos.
Respectarea principiului continuităţii tratamentului de recuperare, în paralel cu
creşterea copilului, a contat atât profilactic, cât şi pentru stoparea evoluţiei afecţiunii sau
refacerea cu cât mai multe procente posibile.
Intervenţia kinetoterapeutică a avut rol major pentru evitarea intervenţiei
chirurgicale, provocatoare de alte dezechilibre şi dureri.

Capitolul IV. STUDIU DE CAZ: Evaluarea prin măsurători de


goniometrie şi testing muscular a evoluţiei după un program de
recuperare kinetoterapeutică în cazul a trei pacienţi cu vârste de 5-7 ani
prezentând genu varum

IV.1. Ipoteza cercetării

Cercetarea îşi propune să dovedească următoarele premize:


 În ce măsură medicina fizică posedă mijloacele necesare şi poate preveni
deformaţiile invalidante;
 Când este momentul să se intervină prin tratamentul kinetoterapeutic în
genu varum;
 Dacă mijloacele şi procedeele selectate şi aplicate după principiile
metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;
 Dacă pacienţii care urmează o schemă de recuperare funcţională pot fi
recuperaţi social şi/sau profesional faţă de cei care nu urmează un
tratament recuperator.

35
IV.2. Obiectivele cercetării

În vederea asigurării posibilităţilor optime de verificare a premizelor,


obiectivele cercetării au fost:
 Identificarea şi selectarea celor mai adecvate metode, procedee şi tehnici
ce pot optimiza recuperarea pacienţilor, în funcţie de particularităţile
fiecărui subiect;
 Structurarea şi restructurarea programului de recuperare determinat de
comportamentul subiecţilor şi de rezultatele evaluării periodice.

IV.3. Metode folosite în timpul cercetării

În vederea desfăşurării cercetării, a acumulării datelor, prelucrării şi interpretării


rezultatelor care au condus la formularea concluziilor finale s-au utilizat următoarele
metode:
a) Documentarea teoretică;
b) Observaţia:
c) Metoda de măsurare (explorare şi evaluare);
d) Înregistrarea, prelucrarea şi reprezentarea grafică a datelor.

a) Documentarea teoretică a fost realizată din materialele bibliografice în care a


fost tratată problema cercetării.
b) Metoda observaţiei a fost folosită în scopul alcătuirii unei descrieri şi
caracterizări complexe a subiecţilor precis şi obiectiv. Observarea simplă, directă
întâmplătoare a pacienţilor în condiţii nespecifice şi nepregătite urmărind
postura întregului corp, caracteristicile mersului şi echilibrului,
coordonarea mişcărilor s-a dovedit a fi o metodă foarte eficientă în realizarea cercetării.
d) Metoda de măsurare (explorare si evaluare) a urmărit obţinerea unor date
exacte asupra gradelor de mobilitate si forţa musculara a genunchiului.
e) Înregistrarea, prelucrarea si reprezentarea grafică a datelor.

36
În urma colectării tuturor datelor necesare la începutul cercetării şi aplicării
programelor de kinetoterapie, a urmăririi permanente a programelor realizate de pacienţi,
în final, s-a făcut analiza rezultatelor şi s-a folosit metoda grafică pentru a scoate în
evidenţă cât mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient si evoluţia sa
ulterioară.

IV.4. Evaluarea funcţională a muşchiului

A. Metoda echivalenţei formulată de Lovett (1912), publicată de Wrigt 22

Normal: Muşchiul poate învinge 100% - 5N - normal:


gravitaţia şi forţa externă amplitudine completă a mişcării contra
gravitaţiei, cu rezistenţă totală.
Bine: Muşchiul poate învinge 75% - 4B - bine: amplitudine
numai gravitaţia completă a mişcării contra gravitaţiei, cu
rezistenţă parţială
50% - 3P - posibil: amplitudine
completă a mişcării contra gravitaţiei
Mediocru: Muşchiul poate învinge 25% - 2M - mediocru:
condiţiile de mai sus numai când este ajutat amplitudine completă a mişcării,
gravitaţia fiind exclusă
10% - 1S - evidenţa contracturii.
Nu se produce mişcare în articulaţii

Rău: Muşchiul nu se poate 0% - O - nici o evidenţă de


contracta contractură

B. Testing-ul muscular permite o evaluare analitică a forţei musculare.


Aceasta se execută prin metodele Fundaţiei Naţionale pentru Paralizie Infantilă (1946),
22
DRAGNEA ADRIAN, "Masurarea şi evaluarea în educaţie fizică şi sport", Bucureşti, Editura
Sport Turism, 1984;

37
având valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului şi a programului terapeutic: cotarea
se face în scara de 6 trepte (5-0) 23
5 Forţa normală Muşchiul putând executa mişcarea pe toată
amplitudinea contra unei forţe exterioare, egală cu
valoarea forţei normale.
4 Forţa bună Reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa
antigravitaţional segmentul contra unei rezistenţe
medii.
3 Forţa acceptabilă Este forţa unui muşchi de a mobiliza complet
segmentul, dar fără gravitaţie.

2 Forţa mediocră Permite muşchiului să mobilizeze segmentul,


dar fără gravitaţie.

1 Forţa schiţată Reprezintă sesizarea contracţiei

0 Forţa (0) Muşchiul nu realizează mişcare, niciun fel de


contracţie

Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiţii de respectat:


- să fie precedată de o testare articulară;
- să nu obosească pacientul (se repetă a doua zi);
- o bună colaborare pacient-testator;
- să fie executată în condiţii de confort;
- înregistrarea să fie pe fişe speciale pentru a permite o retestare comparativă;
- să fie făcută de acelaşi testator;.

IV.5. Organizarea cercetării

23
TUDOR ZBENGHE, "Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare", Editura
Medicală, Bucureşti, 1987;

38
Centrul pentru copii cu dizabilităţi Floarea Speranţei Bucureşti în care am
desfăşurat acest studiu oferă toate posibilităţile de dotare modernă a acestor unităţi de
tratament cât si de colaborarea cadrelor specializate în domeniu.
Dotarea sălilor de kinetoterapie este următoarea: spaliere, canapea, bancă de
gimnastică, saltele, aparate confecţionate de imaginaţia kinetoterapeutului, saci de nisip,
aparatură de electroterapie, stepper, bicicleta ergometrică, gantere, scripeţi, aparatură
Kettler.
Pentru explorarea şi evaluarea pacienţilor am dispus de goniometre, bandă
metrică, cântar, fişe speciale de înregistrare a datelor culese.

Eşantionul de subiecţi cuprinşi in cercetare.

Cercetarea s-a făcut pe un eşantion de trei subiecţi cu genu varum bilateral,


structuraţi astfel :

Nr. crt. Nume şi Sex Vârsta Stadiu şcolar Data intrării Data ieşirii din
prenume în tratament tratament

1 T.M. M 5 preşcolar 15.02. 30.06.20


2006 06
2 C.V. M 7 şcolar 01.02. 22.05.20
2006 06
3 P.C. F 7 şcolar 17.01. 26.04.20
2006 06

Metodologia de lucru

În urma diagnosticului clinico-funcţional prin care s-au identificat şi evaluat exact


datele legate de disfuncţionalitatea apărută s-a aplicat tratamentul recuperator.

1. Refacerea tonusului muscular al cvadricepsului ca extensor şi


"zăvorâtor" al genunchiului s-a realizat prin :
a) exerciţii izometrice :

39
- decubit dorsal: se contractă puternic cvadricepsul;
- decubit dorsal: kinetoterapeutul cu o mână menţine coapsa pe planul
patului, iar cealaltă mână sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice, extins, membrul
inferior ;
- şezând, cu gamba în extensie, se execută contracţiile ;
- şezând sau decubit dorsal, cu genunchii flectati, lipiţi puternic unul de
altul.
Se comanda contracţia pentru extinderea gambei , fără să se execute, continuând să
se ţină strâns lipiţi genunchii;
b) exerciţii cu rezistenţă progresivă:
- decubit dorsal, genunchii îndoiţi, se execută extensia gambei, în timp ce
kinetoterapeutul opune rezistenţă la nivelul treimei inferioare a gambei. Contra rezistentă
se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului;
- şezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută
contrarezistenţă ;
- sprijin pe genunchi si pe palme, se extind genunchii ca sa se ajungă in
sprijin pe mâini şi pe vârfurile picioarelor;
- pacientul în decubit ventral sau sezând, instalaţie cu scripete si
contragreutăţi care se prind de gleznă; genunchiul în flexie 90° se execută extensia
gambei ;
- pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba în afara patului,
membrul inferior opus flectat, se sprijină cu piciorul pe pat; priza se face pe faţa
dorsală a piciorului şi pe faţa anterioară distală. pe gambă; se execută flexia dorsală
a piciorului şi în continuare extensia gambei în totalitate - se opune rezistentă ;
- pacientul şezând, se fixează la nivelul gleznei greutăţi de valori progresive
şi se ridică (extensia genunchiului ) până apare oboseala musculară.(exerciţii De Lorme).

2. Recuperarea cvadricepsului ca stabilizator în zona de stabilitate critică între


60° - 90° flexie, prin creştere de forţă şi rezistenţă.
Tipuri de exerciţii globale si selective:

40
- pacientul în decubit dorsal cu coapsa intinsă , gamba în afara patului,
membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul, face
priză pe faţa anterioară a coapsei, distal şi pe gambă tot distal; pacientul
încearcă flexia coxo-femurală ,blocată de kinetoterapeut, executa în continuare
extensia gambei contra rezistenţei;
- pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă gamba în afara mesei;
membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul face priză
pe faţa dorsalp a piciorului şi pe faţa anterioară distal pe gambă; pacientul execută
flexia dorsală a piciorului, apoi în continuare extensia gambei; mişcările sunt
contrate în aşa fel încât ffexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar
extensia gambei sa-şi urmeze amplitudinea în totalitate;
- variantă - membrul inferior afectat pleacă de la poziţia de triplă flexie
kinetoterapeutul se opune la extensia piciorului (flexie
plantară), apoi în continuare la extensia gambei care se execută concomitent
şi cu întinderea coapsei;
- decubit dorsal articulaţia coxofemurală flectată la 90°, din aceasta
poziţie se execută extensia genunchiului cotra unei rezistenţe ;
- decubit dorsal membru inferior în uşoară flexie a genunchiului
(10°), kinetoterapeutul apucă rotula tragând-o în jos şi afară; se comandă extensia
completă, cu fracţionarea rotulei în sus şi înăuntru ;
- exerciţii la bicicleta ergometrică ;
- genuflexiuni (până la 50° din fiexia totală).

3. Tonifierea ischiogambierilor se face la nivelul celor 15°-20° de final de


extensie la genunchiul instabil.
a.) exerciţii izometrice:

41
- decubit dorsal, kinetoterapeutul aşază o mână pe faţa anterioară a
gleznei, iar cu cealaltă sub genunchi încearcă sa-l flecteze, pacientul menţinându-l
însă extins;
- decubit ventral, sub glezna anterioară se pune un sac de nisip în aşa fel
încât genunchiul să flecteze cu 15° - 20°; kinetoterapeutul aplică o rezistenţă cu
mână în spaţiul popliteu. Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra
rezistenţei mâinii.
b.) exerciţii cu contrarezistenţă:
- pacientul în decubit dorsal, soldul în flexie, genunchiul extins, se face
extensia coapsei cu rezistenţă la nivelul talonului;
- pacientul în şezând, gambele încrucişate (cea a membrului afectat
deasupra), se execută contrarezistenţă cu gamba sănătoasă din decubit ventral, instalaţie
la scripeţi ;
- decubit dorsal, cu coapsa la marginea patului; kinetoterapeutul face priza
pe faţa dorsală a coapsei şi pe talpa; pacientul execută o coapsă contrată de asistent, apoi
o extensie de picior, de asemenea contrată, în continuare flectând genunchiul ;
- decubit dorsal cu coxofemural şi genunchi uşor flectate, glezna în poziţie
indiferentă: prizele sunt aplicate pe feţele anterioare a coapsei şi dorsală a piciorului,
kinetoterapeutul opunându-se flexiei coapsei şi flexiei dorsale a piciorului ;
- pacientul în decubit dorsal, cu gamba atârnând la marginea mesei,
membrul inferior opus îndoit, cu piciorul pe masa, coxofemurală este în uşoară aducţie
genunchiul în rotaţie internă, iar piciorul în aductie ; kinetoterapeutul face priză pe
condilul intern şi pe marginea externă a antepiciorului; pacientul execută o aducţie a
coxofemuralei şi duce vârful piciorului lateral în aducţie ;
- pacientul în decubit dorsal, membrul inferior afectat in flexia
genunchiului şi coxofemuralei, celalalt în sprijin pe pat; se porneşte de la flexia cu
abductia coxofemuralei, extensia genunchiului si aductia piciorului contra prizelor
kinetoterapeutului, pacientul executând extensia şi uşoară aducţia a coxofemuralei,
cu flexia şi rotaţia externă a gleznei şi aducţia genunchiului.

IV.6. Rezultatele cercetării

42
FIŞA DE TESTARE Nr. 1
GONIOMETRIE
Articulaţia si Valori BILANŢ ARTICULAR (membrul inferior)
denumirea mişcării normale
(grade)
15.02.2012 18.03.2012 30.05.2012
Activ Activ Activ Activ
Genunchi Flexie 120º-140º 60° 80 º 90 º 90°
drept
Extensie 0° -15° -15° -10° -10 º
Genunchi Flexie 120°-140º 90 º 100° 110 ° 110°
stâng
Extensie 0º -5° 0º 0º 0º

TESTING MUSCULAR (manual)


(după Luciile Daniels si Marian Williams)
Denumirea muşchiului TREPTE VALORICE ALE FORŢEI MUSCULATURII
Mişcare MEMBRULUI SUPERIOR
15.02.2012 18.03.2012 14.04.2012 30.05.2012
Genunchi drept
Extensie Cvadriceps 2 3 3 4
Flexie Ischiogambieri 3 4 5 5
Genunchi stâng
Extensie Cvadriceps 3 4 5 5
Flexie Ischiogambieri 4 4 5 5

GONIOMETRIE

43
Testările musculare iniţiale ale membrului inferior drept au evidenţiat o scădere a
forţei musculare cu două trepte care spre finalul tratamentului au fost bine recuperate prin
metodologia expusă in cadrul programului kinetoterapeutic .

TESTINGUL MUSCULAR

44
Observaţie : Se poate trage concluzia că în urma unei bune aplicări a procedurilor
s-a ajuns la o mai bună funcţionalitate a genunchiului datorat şi în urma aplicării
consecvente a programului kinetoterapeutic atât la sala de gimnastică cât şi la domiciliul
bolnavului.

FIŞA DE TESTARE Nr. 2

GONIOMETRIE

45
Articulaţia si Valori BILANŢ ARTICULAR (membrul inferior)
denumirea mişcării normale
(grade)
1.02.2012 18.03.2012 4.04.2012 22.05.2012

Activ Activ Activ Activ


Genunchi Flexie 120°-140º 60° 70º 80° 90º
drept
Extensie 0º -20° -15º -15º 15º
Genunchi Flexie 120°-140º 60° 70º 80° 90°
stâng
Extensie 0° -15° -15° -15° -15º

TESTING MUSCULAR (manual)


(după Luciile Daniels si Marian Williams)

Denumirea muşchiului TREPTE VALORICE ALE FORŢEI MUSCULATURII


Mişcare MEMBRULUI SUPERIOR
1.02.2012 18.03.2012 4.04.2012 22.05.2012
Genunchi drept
Extensie Cvadriceps 2 3 4 4
Flexie Ischiogambieri 3 +3 4 5
Genunchi stâng
Extensie Cvadriceps 2 +3 4 +4
Flexie Ischiogambieri 3 4 . +4 5

GONIOMETRIE

46
Testările musculare iniţiale au arătat o scădere cu 3 trepte a forţei musculare pe
extensori şi 2 trepte pentru flexori. Prin metodologia de creştere a forţei expusă in cadrul
programului kinetoterapeutic s-a ajuns la o recuperare cu aproape 2 trepte a forţei
musculare.
TESTINGUL MUSCULAR

47
Observaţie: Se poate spune că rezultatele sunt mulţumitoare. Datorită colaborării
foarte eficiente a pacientului am obţinut o bună stabilitate si uşurinţă în deplasare.
FIŞA DE TESTARE Nr. 3

GONIOMETRIE

Articulaţia si Valori BILANŢ ARTICULAR (membrul inferior)


denumirea mişcării normale
(grade) 17.01.2012 24.02.2012 10.03.2012 26.04.2012
Activ Activ Activ Activ
Genunchi Flexie 120°-140º 90 º 110º 120° 120°
drept
Extensie 0º -5º 0º 0º 0º

48
Genunchi Flexie 120°-140 100° 120° 120º 130°
stâng
Extensie 0° 0° 0° 0° 0º

TESTING MUSCULAR (manual)


(după Luciile Daniels si Marian Williams)

Denumirea TREPTE VALORICE ALE FORŢEI MUSCULATURII


muşchiului / Mişcare MEMBRULUI SUPERIOR
17.01.2012 24.02.2012 10.03.2012 26.04.2012
Genunchi drept
Extensie Cvadriceps 3 4 4 5
Flexie Ischiogambieri 4 4 5 5
Genunchi stâng
Extensie Cvadriceps 3 +3 4 5
Flexie Ischiogambieri 4 4 +4 5

GONIOMETRIE

Tonifierea musculaturii s-a


făcut prin solicitarea progresivă a
forţei musculare, preferându-se
exerciţii de facilitare din posturi
optimale expuse in cadrul
programului de tratament, realizând
o refacere totala a acesteia după cum este expus in graficul nr. 6.

TESTINGUL MUSCULAR

49
V. CONCLUZII

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării, demonstrează ca


kinetoterapia este mijlocul de tratament fizic, care nu poate fi înlocuit de către alt mijloc
recuperator, el ocupând un loc central în recuperarea funcţională.
Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului.
Instruirea subiecţilor încă de la începutul programului recuperator asupra
obiectivelor urmărite şi efectele exerciţiilor fizice asupra organismului, formarea unor
motivaţii puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor conştientă şi
activă.
Prin mijloacele selectate şi aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic
disfuncţionalitatea articulaţiei femuro-tibială s-a ameliorat conferindu-i forţa necesară de
propulsie ce asigură echilibrul static şi dinamic al corpului, dând posibilitatea pacientului
de a reveni la viaţa socio-profesională.

50
Alegerea şi aplicarea exerciţiilor fizice trebuie să ţină cont de particularităţile de
vârstă, sex, gradul de pregătire fizică anterioară şi tipul de sechelă după care se
structurează conţinutul programelor.
Tratamentul fiziokinetic se va adresa cu aceleaşi mijloace specifice (kinetoterapie,
masaj, aplicarea de căldură sau gheaţă, electroterapie antalgică, medicaţie
antiinflamatoare, antalgică, sedativă), dar cu metodologie diferită în funcţie de substratul
fiziopatologic al durerii şi impotenţei funcţionale.
Recuperarea funcţională dificilă, necesită o angajare serioasă, atât din partea
terapeutului cât şi din partea bolnavului, într-o cursă lungă de tratament fizicokinetic,
susţinută prin psihoterapie activă (tehnici de relaxare generală si locală) pe tot parcursul
programului de recuperare.

ANEXE
Anexa nr. 1 : Dotarea sălilor de recuperare prin kinetoterapie de la Centrul Floarea
Speranţei

51
BIBLIOGRAFIE

1. Heath CH, Staheli LT. Normal limits of knee angle in white children--genu varum
and genu valgum. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1993;13(2):259-62.

52
2. Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. J
Bone Joint Surg Am. Mar 1975;57(2):259-61.
3. Kling TF Jr, Hensinger RN. Angular and torsional deformities of the lower limbs
in children. Clin Orthop Relat Res. Jun 1983;136-47.
4. Levine AM, Drennan JC. Physiological bowing and tibia vara. The metaphyseal-
diaphyseal angle in the measurement of bowleg deformities. J Bone Joint Surg Am. Oct
1982;64(8):1158-63.
5. Machen MS, Stevens PM. Should full-length standing anteroposterior radiographs
replace the scanogram for measurement of limb length discrepancy?. J Pediatr Orthop B.
Jan 2005;14(1):30-7.
6. Dietz FR, Merchant TC. Indications for osteotomy of the tibia in children. J
Pediatr Orthop. Jul-Aug 1990;10(4):486-90.
7. Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity planning for
frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am. Jul
1994;25(3):425-65. [
8. Steel HH, Sandrow RE, Sullivan PD. Complications of tibial osteotomy in
children for genu varum or valgum. Evidence that neurological changes are due to
ischemia. J Bone Joint Surg Am. Dec 1971;53(8):1629-35.
9. Mycoskie P. Complications of osteotomies about the knee in children.
Orthopaedics. 1981;4:1005-15.
10. Phemister DB. Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the
treatment of deformities. J Bone Joint Surg. 1933;15:1-15.
11. Stevens PM. Guided growth: 1933 - present. Strat Traum Limb Recon. 2006;1:29-
35.
12. Canale ST, Russell TA, Holcomb RL. Percutaneous epiphysiodesis: experimental
study and preliminary clinical results. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1986;6(2):150-6. [
13. Ogilvie JW. Epiphysiodesis: evaluation of a new technique. J Pediatr Orthop.
Mar-Apr 1986;6(2):147-9.
14. Bowen JR, Leahey JL, Zhang ZH, MacEwen GD. Partial epiphysiodesis at the
knee to correct angular deformity. Clin Orthop Relat Res. Sep 1985;(198):184-90.

53
15. Métaizeau JP, Wong-Chung J, Bertrand H, Pasquier P. Percutaneous
epiphysiodesis using transphyseal screws (PETS). J Pediatr Orthop. May-Jun
1998;18(3):363-9.
16. Stevens PM. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a
tension band plate. J Pediatr Orthop. Apr-May 2007;27(3):253-9.
17. Ballal MS, Bruce CE, Nayagam S. Correcting genu varum and genu valgum in
children by guided growth: temporary hemiepiphysiodesis using tension band plates. J
Bone Joint Surg Br. Feb 2010;92(2):273-6.
18. Albu Constantin, Vlad Tiberiu Leonard, Albu Adriana, Kinetoterapia pasivă,
Editura Polirom, Bucureşti, 2004;
19. Cordun Mariana, Kinantropometrie, Editura CD Press, Bucureşti, 2009;
20. Bălteanu Veronica, Compendiu de kinetoterapie – tehnici şi metode, Editura
Tehnopress, Iaşi, 2005;
21. Sbenghe Tudor, Kinesiologie –Ştiinta mişcării, Editura Medicală, Bucureşti, 2008
22. DRAGNEA ADRIAN, "Masurarea şi evaluarea în educaţie fizică şi sport",
Bucureşti, Editura Sport Turism, 1984;
23. TUDOR ZBENGHE, "Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare",
Editura Medicală, Bucureşti, 1987;

54

S-ar putea să vă placă și