Bilet 30

1.Paragripa. Etioatogenie. Tablou clinic. Diagnostic. Tratament.

2Hepatita virală acută C. Etiologie. Patogenie. Tablou clinic. Diagnostic. Evoluţia.
Tratament.
3.Diagnosticul diferențial al yersiniozei intestinale cu shigeloza

Paragripa
Paragripa este o boală infecţioasă virală acută cu transmitere aerogenă şi asemănătoare clinic cu
gr i p a , d i s t i n g î n d u - s e d e a c e a s t a p r i n t o xi c o z ă m a i mo d e r a t ă , e vo l u ţ i e m a i î n d e l u n ga t ă ş i mo d i f i c ă r i m a i
pronunţate în căile respira torii superioare.
P a r a g r i p a e s t e r ă s p î n d i t ă p e t o t gl o b u l .
Etiologic V i r u s u r i l e p a r a gr i p e i u m a n e s e r e f e r ă l a ge n u l Paramyxovirus. A c t u a l m e n t e d i s t i n ge m
: 1 ) vi r u s u l p a r a g r i p a l t i p 1 , î n c a r e s î n t i n c l u s e v i r u s u l h e m a d s o r b a n t 2 , ( H A - 2 ) , d e c e l a t î n 1 9 5 8 d e
C h a n o c k, ş i vi r u s u l S e n d a y, d e c e l a t p e n t r u p r i m a d a t ă î n 1 9 5 3 î n J a p o n i a l a c o p i i c u p n e u mo n i e vi r a l ă
ş i d e s e m n a t i n i ţ i a l c a vi r u s u l g r i p e i D ; a mb e l e v i r u s u r i a u a n t i g e n e c o mu n e , d e c i a n t i c o r p i i l o r s e
d e t e c t e a z ă p e n t r u u n vi r u s ş i p e n t r u a l t u l ; 2 ) vi r u s u l p a r a gr i p a l t i p 2 , d e s e mn a t ş i c a v i r u s C A ( c r o u p
a s s o c i a t e d ) , d e c e l a t , c u m s - a m a i s p u s d e j a , î n 1 9 5 6 ; 3 ) vi r u s u l p a r a gr i p a l t i p 3 , l a c a r e s e r e f e r ă
vi r u s u l h e m a d s o r b a n t t i p 1 ( H A- 1 ) ; 4 ) vi r u s u l p a r a gr i p a l t i p 4 ( t u l p i n a M - 2 5 ) . D i m e n s i u n i l e l o r s î n t
d e 1 0 0 — 1 5 0 n m . P e n t r u a c e s t e vi r u s u r i n u e s t e c a r a c t e r i s t i c ă v a r i a b i l i - t a t e a s t r u c t u r i i a n t i ge n i c e c a l a
vi r u s u l g r i p e i . S p r e d e o s e b i r e d e vi r u s u l g r i p e i , e l e p o s e d ă n u n u ma i a c t i v i t a t e h e m a gl u t i n a n t ă ş i
n e u r a m i n i d a z i c ă , c i ş i a c t i vi t a t e h e m o l i t i c ă . V i r u s u r i l e p a r a g r i p e i u m a n e n u s e r e p r o d u c î n c u l t u r i d e
o u ă d e g ă i n ă e m b r i o n a t e , î n s ă s e d e z vo l t ă b i n e î n c u l t u r i d e e p i t e l i u d e r i n i c h i d e m a i m u ţ ă , d e o m, d e
c o b a i , p r e c u m ş i p e f i b r o b l a s t e d e e m b r i o n u m a n . L a vi r u s u r i l e p a r a gr i p a l e e x i s t ă 2 a n t i g e n e — a n t i ge n
S , c e ţ i n e d e r i b o n u c l e o - p r o t e i n ă , ş i a n t i ge n V , a fl a t î n c o m p o n e n ţ a m e m b r a n e i vi r a l e . L a f i e c a r e t i p
de virus caracterele antigenice sînt diferite.
Patogenie şi anatomie patologică. C a ş i vi r u s u l gr i p e i , vi r u s u r i l e p a r a gr i p a l e s e m u l t i p l i c ă î n
c e l u l e l e e p i t e l i u l u i s u p e r f i c i a l a l m u c o a s e i c ă i l o r r e s p i r a t o r i i , c o n d i ţ i o n e a z ă d i s t r u ge r e a e p i t e l i u l u i ,
p r o c e s i n fl a m a t o r , u n e o r i e d e m l a r i n gi a n . î n c a z d e a f e c t a r e a e p i t e l i u l u i c ă i l o r r e s p i r a t o r i i s e d i s t r u ge
b a r i e r a d e p r o t e c ţ i e ş i v i r u s u r i l e p ă t r u n d î n s î n ge . î n a c e l a ş i m o d e p o s i b i l ă p ă t r u n d e r e a ş i a f l o r e i
b a c t e r i e n e c u i n s t a l a r e d e c o mp l i c a ţ i i s e c u n d a r e . î n s ă , s p r e d e o s e b i r e d e gr i p ă , î n p a t o ge n i a a f e c ţ i u n i i
t o xi c o z a e s t e s l a b p r o n u n ţ a t ă . L e z a r e a m u c o a s e i l a r i n ge l u i ş i i n s t a l a r e a s i mp t o m u l u i d e l a r i n gi t ă s î n t
c u r e n t e . V i r u s u l t i p 3 a f e c t e a z ă p r e d i l e c t c ă i l e r e s p i r a t o r i i i n fe r i o a r e . A n a t o m o p a t o l o gi i c o n s t a t ă o
h i p e r t r o f i e m a r c a t ă a e p i t e l i u l u i c ă i l o r r e s p i r a t o r i i , i n fi l t r a ţ i e p e r i b r o n h i a l ă l i m f o i d ă b r u t a l ă ,
î n gr o ş a r e a s e p t u r i l o r i n t e r a l ve o l a r e d i n c a u z a r e a c ţ i e i i n t e r s t i t i a l e [ V . P a r u s o v, 1 9 8 1 ] .
Tablou clinic. P e r i o a d a d e i n c u b a ţ i e c o n s t i t u i e 2 — 7 z i l e , m a i fr e c v e n t 3 — 4 . A f e c ţ i u n e a a r e d e b u t
t r e p t a t c u gu t u r a i , c a r e c o n s t i t u i e u n u l d i n s i mp t o m e l e fr e c v e n t e , c u e l i m i n ă r i s e r o a s e s c u n d e , t u s e
u s c a t ă , d u r e r i î n gî t ş i fr e c v e n t r ă gu ş e a l ă . S e c o n s i d e r ă c ă î n p r e z e n ţ a u n e i r e a c ţ i i f e b r i l e î n p a r a gr i p a
s î n t d e o s e b i t d e c a r a c t e r i s t i c e l a r i n g i t a ş i l a r i n go t r a h e i t a c u d u r e r i î n gî t ş i t o r a c e , e p o s i b i l ă t u ş e a
l ă t r ă t o a r e . S î n t p o s i b i l e d e a s e m e n e a b r o n ş i t a , b r o n ş i o l i t a ş i p n e u mo n i a , i a r l a c o p i i , m a i a l e s l a n o u -
n ă s c u ţ i , a f e c ţ i u n e a e vo l u e a z ă c u f e n o m e n e a c u t e d e l a r i n go t r a h e o b r o n ş i t e , c u t a b l o u t i p i c d e
p s e u d o c r u p , c u p n e u mo n i i gr a v e . S - a c o n s t a t a t c ă î n 4 5 % d i n l a r i n gi t e l e i n f a n t i l e a c u t e c u f e n o m e n e
d e c r u p e l e s î n t c o n d i ţ i o n a t e d e vi r u s u r i l e p a r a gr i p a l e , m a i a l e s d e H A - 2 ( t i p 1 ) ş i C A ( t i p 2 ) . C u c î t
c o p i i i s î n t m a i m a r i , c u a t î t m a i u ş o r e vo l u e a z ă b o a l a . I n d i vi z i i m a t u r i a p r o a p e î n t o t d e a u n a s u p o r t ă
b o a l a 'î n fo r m ă u ş o a r ă . C e f a l e e a e s t e m o d e r a t ă . E x a m e n u l r e l e v ă o h i p e r e m i e u ş o a r ă a p i l i e r i l o r p a l a t i n i
ş i a p e r e t e l u i p o s t e r i o r a l gl o t e i . T e m p e r a t u r a e m a i f r e c ve n t s u b f e b r i l ă s a u , r a r e o r i , a t i n g e l a m a t u r i
3 8 °C ş i p e s t e . L a c o p i i t e mp e r a t u r a p o a t e f i ş i m a i î n a l t ă , m a i a l e s î n c a z u l p n e u mo n i e i , a p r o a p e
î n t o t d e a u n a s e c o n s t a t ă l a r i n gi t a p r o n u n ţ a t ă , p e c î n d r i n i t a ş i f a r i n gi t a s î n t mo d e r a t e . M o d i f i c ă r i
i n t e r e s î n d s i s t e m u l c a r d i o va s c u l a r l i p s e s c . P u l s u l c o r e s p u n d e i n d i c i l o r d e t e m p e r a t u r ă . E vo l u ţ i a b o l i i
e s t e m a i î n d e l u n g a t ă ş i m a i t o r p i d ă d e c î t î n gr i p ă . T a b l o u l s î n ge l u i d e o b i c e i e s t e n o r m a l s a u s e c o n s t a t ă
o uşoară leucopenie.
O d a t ă c u i n s t a l a r e a c o m p l i c a ţ i i l o r s e p r o f i l e a z ă l e u c o c i t o z ă n e u t r o fi l ă c u d e vi e r e a fo r mu l e i
l e u c o c i t a r e î n s t î n g a . C e a m a i f r e c ve n t ă c o m p l i c a ţ i e a t î t l a m a t u r i , c î t ş i l a c o p i i o c o n s t i t u i e
p n e u mo n i a . O d a t ă c u i n s t a l a r e a e i t a b l o u l c l i n i c s e m o d i fi c ă : p r o c e s u l c a p ă t ă u n c a r a c t e r fe b r i l a c u t
c u a s c e n s i u n i i m p o r t a n t e a l e t e mp e r a t u r i i , fr i s o a n e , c e f a l e e p u t e r n i c ă ş i c h i a r s e m n e m e n i n - g i e n e ,
d u r e r i î n t o r a c e , i n t e n s i fi c a r e a t u s e i ş i e l i m i n a r e a u n e i s p u t e d e c a r a c t e r va r i a t , u n e o r i c u a m e s t e c d e
s î n g e , c i a n o z ă a b u z e l o r ş i d a t e o b i e c t i v e p r o n u n ţ a t e , a j u n gî n d p î n ă l a z go m o t u l d e f r e c a r e a fo i l o r
p l e u r a l e . R a d i o l o g i e s e c o n s t a t ă u n p r o c e s d e e xt i n d e r e v a r i a t ă , î n c a r e s î n t a n t r e n a ţ i u n u l s a u c î t e va
s e g m e n t e . S e î n r e g i s t r e a z ă u n e o r i c h i a r p n e u m o n i e l o b a r ă . A c e s t t i p d e p a t o l o gi e p u l m o n a r ă e s t e
c o n d i ţ i o n a t d e mi c r o f l o r a b a c t e r i a n ă s e c u n d a r ă , d e c i s e p o a t e î n ţ e l e ge gr a vi t a t e a p r o c e s u l u i , p r e c u m ş i
e v e n t u a l i t a t e a a b c e d ă r i i . C î t p r i ve ş t e p s e u d o c r u p u l , ge n e z a l u i î n c l i n i c ă e s t e b i n e s t u d i a t ă . F o r m e l e
gr a ve a l e a f e c ţ i u n i i s î n t r a r e ş i s î n t c o n d i ţ i o n a t e d e p n e u mo n i e . D r e p t c o mp l i c a ţ i i s e p o t p r e z e n t a
a n gi n e , s i n u z i t e , o t i t e ş i e xa c e r b ă r i a l e p r o c e s e l o r c r o n i c e .
 Diagnostic şi diagnostic diferenţial. î n s e n s c l i n i c p a r a gr i p a a r e mu l t e t r ă s ă t u r i c o mu n e c u gr i p a .
î n l e g ă t u r ă c u a c e a s t a d i f e r e n ţ i e r e a o b i e c t i v ă a p r o c e s u l u i p î n ă î n p r e z e n t p o a t e fi fă c u t ă c u a j u t o r u l
m e t o d e l o r d e l a b o r a t o r . D i n a c e s t e a c e l e m a i i m p o r t a n t e s î n t R I H A, p e c î n d R F C d e s e o r i p o a t e fi
i n t e r f e r a t ă , î n t i t r e l e d e d i a gn o s t i c R I H A c u s e r u r i p a r e d e n o t ă c r e ş t e r e a t i t r u l u i d e a n t i c o r p i l a
c o n v a l e s c e n ţ i c h i a r î n c e p î n d c u a 8 — 1 0 - a z i d e b o a l ă . î n s ă c u a j u t o r u l me t o d e l o r s e r o l o gi c e
d i a gn o s t i c u l p o a t e f i c o n f i r m a t d o a r r e t r o s p e c t i v. D e c e l a r e a vi r u s u l u i î n c e l u l e l e e p i t e l i u l u i c ă i l o r
r e s p i r a t o r i i s u p e r i o a r e e s t e p o s i b i l ă d o a r p r i n mo n t a r e a r e a c ţ i e i d e i mu n o fl u o r e s c e n ţ ă d i r e c t ă .
Tratament. î n l i p s a c o m p l i c a ţ i i l o r t r a t a m e n t u l p a r a g r i p e i s e r e d u c e l a o r d o n a r e a u n o r mă s u r i
s i mp l e s u b fo r m ă d e b ă i , r e m e d i i r e vu l s i ve ş i a n t i p i r e t i c e . î n fo r m e l e c o mp l i c a t e a l e b o l i i , m a i a l e s î n
p n e u mo n i i , e s t e i n d i c a t ă t e r a p i a a n t i b a c t e r i a n ă ( a n t i b i o t i c e ş i s u l f a n i l a mi d e , u n d e s e c e r e s ă s e ţ i n ă
c o n t d e s e n s i b i l i t a t e a m i c r o fl o r e i i m p l i c a t e ) . î n c a z d e n e c e s i t a t e s e a d mi n i s t r e a z ă r e m e d i i
c a r d i o v a s c u l a r e ş i t e r a p i e s i mp t o m a t i c ă . Tr a t a m e n t u l c r u p u l u i s e f a c e d u p ă p r i n c i p i u l d e t e r a p i e
intensivă.
Pronosticul e d e o b i c e i f a vo r a b i l .
Profilaxia, c u e x c e p ţ i a c e l e i s p e c i fi c e , e s t e a c e e a ş i c a ş i î n gr i p ă .

2. Hepatita virala acuta C. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Manifestarile

extrahepatice.Diagnosticul. Evolufia. Principii de tratament.
Hepatita acută virală tip C (HVC, hepatita acută virală non-A non -B cu transmitere parenterală)
este o boala infecţioasă transmisibilă, produsă de virusul hepatitei C, evoluând frecvent
asimptomatic sau cu o simptomatologie medie, dar cu potenţial mare de cronicizare.
Elemente de epidemiologie
Distribuţia infecţiei este universală. Răspândirea geografică a cazurilor nu este uniformă, dar
diferenţele sunt mai mici decât în cazul HVB.
Rezervorul de infecţie este exclusiv uman, reprezentat de bolnavi cu forme acute sau cronice de
boală, precum şi de purtători de virus aparent sănătoşi. Perioada de contagiozitate începe cu 1 -2
săptămâni înainte de apariţia primelor simptome de boală şi poate dura indefinit la unele
persoane.
Transmiterea se face predominant parenteral, mai ales prin transfuzii cu sânge sau derivate de
sânge contaminate, dar şi prin ace, seringi sau echipament medico-chirurgical tâietor-înţepător
contaminate.
Transmiterea sexuală este posibilă, dar mai rară decât în cazul VHB.
Transmiterea verticală de La mamă la făt este de asemenea rară.
La aproximativ 40% dintre bolnavi, modalitatea de infectare nu poate fi precizată.
Receptivitatea este generală, dar cazurile de infecţie la persoanele sub 15 ani sunt rare. Anumite
grupe de populaţie au un risc crescut de infectare: multi-transfuzaţii, consumatorii de droguri pe
cale i.v, hemofilicii, bolnavii dializaţi cronic.
Imunitatea după boală este necunoscută, dar studii experimentale au dovedit posibilitatea
infecţiilor repetate. Etiopatogenie
VHC este un virus ARN, clasificat ca gen separat (hepacavirus) în familia Flaviviridae. Virusul
are dimensiuni reduse, simetrie icosaedrică şi prezintă un înveliş exterior glicolipidic cu două
proteine majore, inductoare de anticorpi specifici neutralizanţi. Miezul viral conţine o proteină
bazică cu mai mulţi epitopi slab imunogeni. Genomul, reprezentat de un ARN m.c. (+), cu un
singur cadru deschis pentru citire, are o mare variabilitate. In funcţie de heterogenitatea
genomului, există mai multe tipuri şi subtipuri virale, cu distribuţie geografică inegală.
Patogenia este incomplet descifrată, dar este cert că virusul provoacă leziuni hepatice şi
extrahepatice. Prezenţa VHC a fost evidenţiată în mononuclearele periferice, în epiteliul vezicii
biliare şi în cel intestinal, anterior localizării hepatice. Virusul se ataşează şi pătrunde în
hepatocit prin intermediul unor receptori specifici. ARN-ul viral a fost detectat în citoplasmă
hepatocitului, dovadă a replicării la acest nivel.
Leziunile hepatice s-ar produce prin acţiunea directă citopatogenă a virusului, dar mai ales
indirect, prin intermediul răspunsului imunologic al gazdei la antigenele virale.
Spre deosebire de VHB, VHC are o capacitate crescută de eludare a sistemului imun, astfel că
frecvenţa cronicizării infecţiei este mai mare.
Aspecte histopatologice
In forma acută se întâlnesc leziuni hepatocitare similare celorlalte HAcV (degenerescentă
balonizantă, prezenţa corpilor acidofili în citoplasmă), precum şi grade variate de hiperplazie
sinusoidală, inflamaţie portală, steatoză microvacuolară.
Dacă în primii ani de evoluţie a infecţiei, aspectul histologic este cel al unei HC uşoare, în
evoluţie, consecutiv episoadelor repetate de distrucţie a hepatocitelor şi de inflamaţie, se
dezvoltă leziuni de tip peacemeal necrosis şi de bridging necrosis însoţite de modificarea
arhitecturii lobulare.
Particularităţi clinico-evolutive
Incubaţia medie este de 6-9 săptămâni (2 săptămâni - 6 luni). în 75% din cazuri infecţia este
inaparentă. în formele simptomatice, manifestările clinice din perioada prodromală sunt de
natură digestivă (anorexie, greţuri, vărsături, discomfort abdominal) şi se instalează insidios.
Icterul apare mult mai rar comparativ cu HVB. în perioada de stare, simptomele şi semnele
clinice sunt similare celor din forma comună de HVA, dar mai atenuate.
Această etapă durează 10-30 de zile, dar există forme care se prelungesc peste un an. Hepatita
fulminantă este rară, ca şi recăderile după 3 luni de zile.
Studii prospective au demonstrat că 20-30% dintre bolnavi se vindecă, dar jumătate dintre
aceştia rămân purtători cronici aparent sănătoşi de VHC.
Peste 60% din bolnavi dezvoltă suferinţă hepatică cronică cu valori ale enzimelor hepatice
persistent sau ondulant crescute. Factorii favorizanţi ai cronicizării sunt doar parţial identificaţi:
vârsta înaintată, gazdele cu apărare deficitară, coinfecţia cu VHB. Infecţia cronică este de obicei
asimptomatică, dar până la 2/3 din cazuri vor dezvolta HC activă, iar 5-20% pot dezvolta ciroză
hepatică.
Deşi VHC nu pare să aibă acţiune oncogenetică directă, s-a putut evidenţia o corelaţie strânsă a
infecţiei cu carcinomul hepatocelular.
Complicaţii
Pe lângă complicaţiile comune celorlalte HAcV, în convalescenţa HVC s-au raportat cazuri rare
de anemie aplastică şi crioglobulinemii, cu acrocianoză şi insuficienţă renală.
Diagnosticul etiologic se bazează pe demonstrarea anticorpilor anti-VHC prin teste
imunoenzimatice. Un test pozitiv trebuie confirmat printr-o metodă alternativă. Bolnavii pot fi
seronegativi la debutul simptomatologiei, iar seroconversia se poate produce tardiv (după 3 luni).
în prezent nu se comercializează teste care să permită diferenţierea formei acute de cea cronică.
Tratament
în absenţa unui tratament etiologic, mana-gementul formelor acute de infecţie cu VHC este
asemănător celorlalte HAcV.
La bolnavii care continuă să prezinte ARN HCV detectabil în ser la o lună de zile de la debutul
simptomatologiei, adminstrarea de alfa-interferon (3-5 MU x 3/săptamână, 24 de săptămâni) ar
reduce rata cronicizării. Profilaxie
Se aplică aceleaşi măsuri generale ca în cazul HVB. Imunoglobulinele standard sunt ineficiente.
TRATAMENT
2. Regimul igieno-dietetic a fost considerat mult timp cheia de boltă a tratamentului, elaborându-
se diverse scheme de regim, în principal cu reducerea grăsimilor şi supliment de glucide, care
este mai bine acceptat de bolnavul anorexie. în afara acestui aspect însă, dietele rigide nu au adus
practic nici un beneficiu.
Bolnavii cu forme medii de boală primesc o dietă echilibrată cu 40-50 cal/kg, aproximativ 4-5 g
proteină/kg, glucide - 60-70% din raţia calorică şi lipide (50-60g/zi).Se administrează 1,5 - 2 L
de lichide/zi. Iniţial regimul este hidro-lacto-zaharat-făinos-vegetarian, iar pe măsura revenirii
apetitului se completează cu lipide (ulei de măsline, de porumb sau floarea soarelui, unt,
smântână). Alimentele trebuie preparate prin fierbere sau fierbere sub presiune, dar nu prin
prăjire.
Se administrează prânzuri mici, 4-5/zi. Mulţi bolnavi tolerează bine un mic dejun mai bogat
(fiind chiar singura masă din zi), pentru că dimineaţa greaţa este mai redusă şi apetitul mai bun.
în formele cu intoleranţa marcată, în primele zile se administrează parenteral glucoza 10% şi
multivitamine.
3. în prezent nu există tratament specific sau etiologic pentru HAcV. încercările terapeutice cu
diverse substanţe cu efecte antivirale (Ara-A, Acyclovir, Iso-prinosine, analogi nucleozidici,
alfa-IF ş.a.) au dat rezultate dezamăgitoare în formele acute, unele însă se pot folosi cu rezultate
pozitive, mai mult sau mai puţin durabile, în formele cronice.
Tratamentul medicamentos se individualizează în funcţie de forma clinică şi terenul pe care
survine boala.
Trebuie combătute asocierile morbide, care pot influenţa negativ regenerarea hepatică: infecţiile
biliare, ulcerele gastro-duodenale, colopatiile, infecţiile digestive acute şi cronice, parazitozele
intestinale, carenţele nutritive anterioare.
în formele comune, tratamentul este în primul rând simptomatic, vizând: constipaţia (laxative,
clisme, hidratare largă, regim dietetic); meteorismul şi insuficienţa pancreatică asociată (cărbune
medicinal, fermenţi pancreatici); insomnia (se folosesc cu prudenţă sedativele pentru a nu masca
trecerea spre coma hepatică!); pruritul (aplicaţii externe de alcool mentolat, antihistaminice,
colestiramina); intoleranţa digestivă (dietă de cruţare, poţiuni antispastice, supliment caloric
parenteral).
Tratamentul se suplimentează cu vitamine, în primul rând când există carenţe anterioare (grup B,
vit. C) sau fenomene hemoragipare (vit. K).
3.