Sunteți pe pagina 1din 15

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN’ JAKARTA

TUGAS
JURNAL READING, PRESENTASI KASUS, DAN UJIAN.

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Disusun Oleh :
Linna Asni Zalukhu 1610221027

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN’ JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
PERIODE : 2 JANUARI – 3 FEBRUARI 2018
LEMBAR PENGESAHAN
TUGAS
JURNAL READING, PRESENTASI KASUS, DAN UJIAN.

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh :
Linna Asni Zalukhu 1610221027

Telah disetujui oleh Pembimbing :

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc


Nama : Linna Asni Zalukhu
NRP : 1610221027
Penguji : dr. Nurtakdir Setiawan, Sp.S

Tugas : Status Ujian dan Tes Konfrontasi


Tanggal Ujian : 23 Januari 2018

STATUS UJIAN SARAF

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MT
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat : Jimbaran 3/8 Gondoriyo Bergas Kab. Semarang
No. Rekam Medik : 141336-2018
Tanggal Masuk RS : 22 Januari 2018

II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis pada:
 Tanggal : 23 Januari 2018
 Tempat : Bangsal Anyelir
 DPJP : dr.Setiawan, Sp.S
A. Keluhan Utama
Pusing berputar yang bertambah parah sejak 2 hari SMRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan pusing berputar
yang bertambah parah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan pasien
muncul pertama kali sekitar 1 minggu yang lalu yaitu, pusing berputar yang
muncul secara tiba-tiba, terutama pada pagi dan malam hari saat pasien bangun
dari tempat tidur. Menurut pasien, keluhan dirasakan hilang timbul, setiap serangan
hilang dengan sendiri setelah kurang lebih 10 sampai 15 detik dan yang berputar
adalah ruangan sekitar pasien. Keluhan dirasakan lebih parah dengan perubahan
posisi terutama saat bangun dari tidur, tidur menyamping, dan saat membungkuk
pada waktu shalat. Berkurang saat memejamkan mata dan istirahat. Keluhan juga
disertai nyeri pada tengkuk seperti “ditinju” yang muncul secara tiba tiba, dan
menetap +- 1 menit dengan diiringi kepala yang terasa berputar. Pasien tidak
mengalami nyeri kepala ataupun pingsan.

Menurut pasien, keluhan yang dirasakan tidak mengganggu aktivitas.


Akan tetapi, keluhan tersebut dirasakan bertambah parah sejak 2 hari yang lalu,
dimana pasien merasakan mual namun tidak muntah. Pasien mengatakan badan
terasa lemas, dan tidak dapat beraktifitas saat terjadi serangan. Keluhan
telingaberdengung disangkal, demam disangkal, Pasien tidak dapat mengingat
dengan pasti kapan keluhan ini muncul, tetapi menurutnya sudah sangat lama
sekitar 1 tahun yang lalu. Selain itu, pasien juga tidak memiliki gangguan
penglihatan seperti penglihatan ganda atau gangguan penglihatan lainnya. Nafsu
makan pasien menurun, tidak batuk ataupun pilek. Pasien tidak jatuh dan kepala
pasien tidak terbentur sebelum keluhan muncul.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

 Riwayat keluhan serupa sebelumnya : diakui


 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
 Riwayat cedera kepala/leher : disangkal
 Riwayat kelemahan anggota gerak : disangkal
 Riwayat sakit telinga : disangkal

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


 Riwayat keluhan serupa : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

E. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien berobat ke klinik terdekat saat dua hari sebelum masuk rumah sakit, di
klinik pasien mendapatkan obat tablet namun pasien lupa obat apa yang diberikan saat
itu, pasien mengaku keluhan tidak berkurang setelah mendapatkan terapi di klinik,

F. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI :

Pasien merupakan seorang karyawati pada sebuah pabrik, sehari hari pasien
mengaku sering beraktifitas berat dan mengaku sering mengangkat beban beban yang
berat. Pasien sudah bekerja sejak 5 tahun yang lalu.

G. ANAMNESIS SISTEM :

 Sistem Serebrospinal : pusing berputar (+)


 Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
 Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan
 Sistem Gastrointestinal : mual (+), Muntah (-), nyeri ulu hati(+)
 Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
 Sistem Integumen : keringat dingin (+)
 Sistem Urogenitalia : Tidak ada keluhan.

RESUME ANAMNESIS
Pasien wanita usia 50 tahun, datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan pusing
berputar sejak 2 hari SMRS, keluhan pusing berputar yang muncul secara tiba-tiba, terutama
pada pagi dan malam hari saat pasien bangun dari tempat tidur. keluhan dirasakan hilang
timbul, setiap serangan hilang dengan sendiri setelah kurang lebih 10 sampai 15 detik, pasien
mengaku nyeri pada ulu hati yang disetai mual namun tidak muntah. Keluhan dirasakan lebih
parah dengan perubahan posisi terutama saat bangun dari tidur, tidur menyamping, dan saat
membungkuk pada waktu shalat. Berkurang saat memejamkan mata dan istirahat. Keluhan
juga disertai nyeri pada tengkuk seperti “ditinju” yang muncul secara tiba tiba, dan menetap
+- 1 menit dengan diiringi kepala yang terasa berputar. Keluhan demam, telinga berdenging
disangkal. Menurut pasien keluhan ini sebelumnya pernah muncul saat 1 tahun yang lalu,
pasien sudah berobat ke klinik terdekat namun keluhan tidak membaik.
II. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan tanggal 13 Januari 2018)
Status generalis : Sakit sedang, gizi lebih
Keadaan umum : Compos mentis, GCS E4V5M6

Tanda vital :
Tekanan darah = 130/70 mmHg
Pernapasan = 20 kali/menit
Nadi = 90 kali/menit
Suhu = 36,50 celcius
Kulit : Turgor kulit normal.
Kepala : Normocephal, rambut hitam distribusi merata.
Wajah : Simetris, ekspresi wajar.
Mata : Edema palpebra -/- conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+), reflek kornea (+/+).
Telinga : Bentuk normal, simetris, lubang lapang dan serumen (-/-).
Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi.
Mulut : Bibir lembab, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi,
trakea,tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
Thorak : Retraksi suprasternal (-)
Pulmo : I = thorax simetris dengan ekspansi baik
P = fremitus takstil kanan=kiri
P = sonor di seluruh lapang paru
A= vesikuler (+/+) , ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : I = Tidak tampak iktus cordis
P = iktus cordis tidak teraba
P = Batas atas ICS III linea parasternal sinistra, batas kiri ICS VI linea
midclavicula sinistra, batas kanan ICS IV linea sternalis dextra.
A = BJ I dan II regular, Gallop (-/-), murmur (-/-)
Abdomen : I = datar
A= bising usus (+)
P= dinding perut supel, turgor kulit lebih baik., hepar dan lien
tidak teraba, nyeri ulu hati (+)
P= timpani
Ekstremitas : Edema tungkai (-/-), sianosis (-), capilarry refill time < 2 detik,
akral hangat

Status Neurologis
Sikap tubuh : normal
Gerakan abnormal : tidak ada

Status Psikiatri
Tingkah Laku : Normoaktif
Perasaan Hati : Normotimik
Orientasi : Dalam batas normal
Kecerdasan : Dalam batas normal
Daya Ingat : Dalam batas normal

Pemeriksaan Saraf kranialis

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri


N. I. Olfaktorius Daya penghidu N N
Daya penglihatan N N
N. II. Optikus Pengenalan warna N N
Lapang pandang N N
Ptosis - -
Gerakan mata ke medial N N
Gerakan mata ke atas N N
N. III.
Gerakan mata ke bawah N N
Okulomotor
Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
Strabismus divergen - -
N. IV. Troklearis
Gerakan mata ke lat-bwh N N
Strabismus konvergen N N
Menggigit N N
Membuka mulut N N
Sensibilitas muka N N
N. V. Trigeminus
Refleks kornea + +

Trismus - -
Gerakan mata ke lateral N N
N. VI. Abdusen
Strabismus konvergen N N
Kedipan mata N N
Lipatan nasolabial N N
Sudut mulut N N
Mengerutkan dahi N N
N. VII. Fasialis
Menutup mata N N
Meringis N N
Menggembungkan pipi N N
Daya kecap lidah 2/3 ant N N
Mendengar suara bisik N N
N. VIII.
Mendengar suara arloji + +
Vestibulokoklearis

N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan

Arkus Faring Dalam batas normal


Daya Kecap 1/3 Belakang Dalam batas normal
Reflek Muntah Dalam batas normal
Sengau Tidak
Tersedak Tidak
N. X (VAGUS) keterangan
Denyut nadi Dalam batas normal
Arkus Faring Dalam batas normal
Bersuara Dalam batas normal
Menelan Dalam batas normal

N. XI (AKSESORIUS) Keterangan
Memalingkan Kepala Dalam batas normal
Sikap Bahu Dalam batas normal
Mengangkat Bahu Dalam batas normal
Trofi Otot Bahu Tidak
N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan
Sikap lidah Dalam batas normal
Artikulasi Dalam batas normal
Menjulurkan lidah Dalam batas normal
Kekuatan lidah Dalam batas normal
Trofi otot lidah Dalam batas normal
Fasikulasi lidah Dalam batas normal
Fungsi motorik
Superior (dex/sin) Inferior (dex/sin)
Gerakan Bebas / Bebas Bebas / Bebas
Kekuatan 5 / 5 5/5
Tonus Normal Normal

Leher : nyeri tengkuk (+)


Ekstremitas : dalam batas normal
Gerak : bebas pada seluruh ekstremitas
Kekuatan : motorik baik ( nilai 5 pada seluruh ekstremitas)

Pemeriksaan Sensibilitas = Dalam Batas Normal


Pemeriksaan Vegetatif =
-Miksi : Dalam Batas Normal
-Defekasi : Dalam Batas Normal
Koordinasi dan Keseimbangan
Cara berjalan : Tidak dinilai
Tes Romberg : Positif
Tes Fukuda : Positif
Tes Telunjuk hidung : Negatif
Tes Telunjuk telunjuk : Negatif
Disdiadokinesis : Negatif
Dismetria : Negatif
Rebound Phenomenon : Negatif

Pemeriksaan Rangsang Meningeal:


Kaku kuduk : negatif
Kernig Sign : negatif
Brudzinsky I : negatif
Brudzinsky II : negatif
Brudzinsky III : negatif
Brudzinsky IV : negatif

Diagnosis Sementara
Diagnosis klinik : Pusing berputar onset akut, mual, nyeri ulu hati
Diagnosis topik : Organ vestibularis, organ non-vestibularis
Diagnosis etiologi :Vertigo perifer (BPPV) dd vertigo sentral (susp. servikogenik)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Tunggu Hasil
Rontgen/USG/CT SCAN :Belum dilakukan ( Saran: rontgen cervical
AP/Laterall/Oblique)
Konsultasi : Belum dilakukan ( Saran: konsul fisioterapi)

Diagnosis Akhir
Diagnosis klinik : Pusing berputar onset akut, mual, nyeri ulu hati
Diagnosis topik : Organ vestibularis, organ non-vestibularis
Diagnosis etiologi :Vertigo perifer (BPPV) dd vertigo sentral ( susp. servikogenik)

Penatalaksanaan
1. Non Medikamentosa
 Tirah baring
 Edukasi keluarga mengenai penyakitnya:
 Diagnosis pasien
 Tatalaksana yang akan dilakukan
 Prognosis dari penyakit yang diderita pasien
2. Medikamentosa
 IVFD Ringer laktat 20 tpm
 Inj. Mecobalamin 1 x 1 ampul (500 µg)
 Inj. Ondansentron 3 x 1 ampul
 Inj. Ranitidine 2x1 ampul
 Po Betahistin 3 x 1 tablet

3. Rencana
 Rontgen Cervical AP/Lateral/Oblique
 Konsul Terapi

Prognosis
Death : dubia ad bonam
Disease : dubia ad bonam
Disability : dubia ad bonam
Discomfort : dubia ad bonam
Tugas : Tes Konfrontasi

Uji konfrontasi, merupakan uji pemeriksaan lapang pandang yang paling sederhana.
Karena tidak memerlukan alat tambahan. Lapang pandang pasien dibandingkan dengan
lapang pandang pemeriksa. Pasien dan pemeriksa atau dokter berdiri berhadapan dengan
bertatap mata pada jarak 60 cm. mata kanan pemeriksa dan mata kiri pasien ditutup. Mata kiri
pemeriksa menatap mata kanan pasien. Pemeriksa menggerakkan jari dari arah temporalnya
dengan jarak yang sama dengan mata pasien kearah sentral. Bila pemeriksa telah melihat
benda atau jari di dalam lapang pandangnya, maka bila lapang pandang pasien normal ia juga
dapat melihat benda tersebut. Bila lapang pandang pasien menciut maka ia akan melihat
benda atau jari tersebut bila benda telah berada lebih ketengah dalam lapang pandang
pemeriksa. Dengan cara ini dapat dibandingkan lapang pandang pemeriksa dengan lapang
pandang pasien pada semua arah.

Pemeriksaan Lapang Pandang dengan Tes Konfrontasi


Skrining.
Skrining dimulai dari lapang pandang temporal karena kebanyakan defek melibatkan
daerah ini. Bayangkan, lapang pandang pasien diproyeksikan pada mangkuk kaca yang
melingkupi bagian depan kepala pasien. Minta kepada pasien untuk melihat mata Anda
dengan kedua matanya. Ketika Anda bertatapan dengan pasien, tempatkan kedua tangan
Anda secara terpisah dengan jarak 2 feet (sekitar 0,6 meter) di sebelah lateral tiap-tiap telinga
pasien. Minta pasien untuk menunjuk jari tangan anda begitu dia melihatnya. Kemudian,
gerakkan secara perlahan jari-jari yang digoyang-goyangkan dari kedua tangan Anda
disepanjang mangkuk imajiner dan kearah garis pandangan sampai pasien melihatnya. Ulangi
pola gerakan ini pada kuadran temporal atas dan bawah. Normalnya, seseorang akan melihat
jari-jari tangan dari kedua tangan Anda disaat yang bersamaan. Jika demikian, biasanya
lapang pandangnya mormal.

Pengujian lebih lanjut.


Jika anda menemukan suatu defek, coba untuk menentukan batas-batasnya. Uji setiap
mata satu per satu. Sebagai contoh, jika anda mencurigai defek temporal pada lapang
pandang yang kiri, minta pasien untuk menutup mata kanannya dengan menggunakan mata
kiri, minta pasien untuk menatap langsung mata Anda pada sisi yang berlawanan. Kemudian,
secara perlahan gerakkan jari-jari tangan Anda yang digoyang-goyangkan dari daerah defek
kearah daerah yang penglihatannya lebih baik. Perhatikan, di daerah mana pasien pertama-
tama bereaksi. Ulangi pengujian ini pada beberapa level untuk menentukan batas defek. Jika
mata kiri pasien secara berulang-ulang tidak melihat jari-jari tangan anda sampai jari-jari
tangan tersebut melintasi garis pandangan pasien, keadaan ini disebut hemianopsia temporal
kiri. Keadaan ini digambarkan dalam bentuk diagram menurut titik pandang pasien.
Defek temporal pada lapang pandang salah satu mata menunjukkan defek nasal pada
mata yang lain. Untuk menguji hipotesis ini, periksa mata yang lain dengan cara yang sama,
yaitu dengan menggerakkan sekali lagi jari-jari tangan dari daerah yang diperkirakan
mengalami defek kearah daerah yang penglihatannya lebih baik.
Defek lapang pandang yang kecil dan bintik buta yang melebar memerlukan stimulus
yang lebih halus. Dengan menggunakan objek berwarna merah yang kecil seperti batang
korek api yang kepalanya berwarna merah atau penghapus berwarna merah pada ujung
pensil, lakukan pengujian mata satu per satu. Ketika pasien memandang langsung mata Anda
pada sisi yang berlawanan, gerakkan objek tersebut disekitar lapang pandang. Bintik buta
yang normal dapat ditemukan pada 15 derajat sebelah temporal garis pandangan.
Dari penjelasan diatas, dapat disimpulkan sebagai berikut.
Pemeriksaan Lapang Pandang
a. Metode konfrontasi
 Pemeriksa dan penderita saling berhadapan.
 Satu mata penderita yang akan diperiksa memandang lurus kedepan (kearah
mata pemeriksa).
 Mata yang lain ditutup.
 Bila yang akan diperiksa mata kanan, maka mata kanan pemeriksa juga
dipejamkan.
 Tangan pemeriksa direntangkan, salah satu tangan pemeriksa atau kedua
tangan pemeriksa digerak-gerakkan dan penderita diminta untuk menunjuk
kearah tangan yang bergerak (dari belakang penderita).
Gambar 1: Tes lapang pandang menggunakan uji konfrontasi
Test Konfrontasi I

Mintalah penderita untuk menutup satu mata tanpa menekannya. Berdirilah agak
membungkuk sehingga kepala Saudara setinggi kepala penderita tepat di depan penderita.
Tutuplah mata anda (dengan asumsi lapang pandangan pemeriksa adalah normal) yang tepat
berada di depan mata penderita yang ditutup (bila penderita menutup mata kanannya, anda
menutup mata kiri anda). Dengan perlahan gerakkanlah jari anda (boleh pensil atau obyek
kecil lainnya) dari perifer ke tengah dari ke delapan arah dan mintalah penderita memberi
tanda tepat ketika dia mulai melihat obyek. Selama pemeriksaan ini, jagalah agar jari anda
selalu berjarak sama dari mata anda dan mata penderita, agar anda dapat membandingkan
lapang pandang anda dengan lapang pasien anda.
Test Konfrontasi II

i. Satu mata penderita ditutup dengan telapak tangan


ii. Penderita memfiksasi penglihatan pada hidung pemeriksa
iii. Pemeriksa mengawasi mata pasien untuk tetap fiksasi pada hidung pemeriksa
iv. Dengan tetap fiksasi pada hidung pemeriksa, penderita menghitung jari tangan untuk
membandingkan telapak tangan pemeriksa pada 4 kuadran.
v. Pasien diminta membandingkan kuadran mana yang tampak jernih, terang dan tajam.
(Selain dengan tangan dapat juga dibandingkan dua obyek berwarna merah, misalnya tutup
botol midriatikum, untuk membandingkan saturasi warna, pasien diminta menyebutkan bila
ada perbedaan warna dari beberapa kuadran)

S-ar putea să vă placă și