Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TUGAS
JURNAL READING, PRESENTASI KASUS, DAN UJIAN.
Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc
Disusun Oleh :
Linna Asni Zalukhu 1610221027
Disusun Oleh :
Linna Asni Zalukhu 1610221027
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MT
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat : Jimbaran 3/8 Gondoriyo Bergas Kab. Semarang
No. Rekam Medik : 141336-2018
Tanggal Masuk RS : 22 Januari 2018
II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis pada:
Tanggal : 23 Januari 2018
Tempat : Bangsal Anyelir
DPJP : dr.Setiawan, Sp.S
A. Keluhan Utama
Pusing berputar yang bertambah parah sejak 2 hari SMRS
E. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien berobat ke klinik terdekat saat dua hari sebelum masuk rumah sakit, di
klinik pasien mendapatkan obat tablet namun pasien lupa obat apa yang diberikan saat
itu, pasien mengaku keluhan tidak berkurang setelah mendapatkan terapi di klinik,
Pasien merupakan seorang karyawati pada sebuah pabrik, sehari hari pasien
mengaku sering beraktifitas berat dan mengaku sering mengangkat beban beban yang
berat. Pasien sudah bekerja sejak 5 tahun yang lalu.
G. ANAMNESIS SISTEM :
RESUME ANAMNESIS
Pasien wanita usia 50 tahun, datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan pusing
berputar sejak 2 hari SMRS, keluhan pusing berputar yang muncul secara tiba-tiba, terutama
pada pagi dan malam hari saat pasien bangun dari tempat tidur. keluhan dirasakan hilang
timbul, setiap serangan hilang dengan sendiri setelah kurang lebih 10 sampai 15 detik, pasien
mengaku nyeri pada ulu hati yang disetai mual namun tidak muntah. Keluhan dirasakan lebih
parah dengan perubahan posisi terutama saat bangun dari tidur, tidur menyamping, dan saat
membungkuk pada waktu shalat. Berkurang saat memejamkan mata dan istirahat. Keluhan
juga disertai nyeri pada tengkuk seperti “ditinju” yang muncul secara tiba tiba, dan menetap
+- 1 menit dengan diiringi kepala yang terasa berputar. Keluhan demam, telinga berdenging
disangkal. Menurut pasien keluhan ini sebelumnya pernah muncul saat 1 tahun yang lalu,
pasien sudah berobat ke klinik terdekat namun keluhan tidak membaik.
II. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan tanggal 13 Januari 2018)
Status generalis : Sakit sedang, gizi lebih
Keadaan umum : Compos mentis, GCS E4V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah = 130/70 mmHg
Pernapasan = 20 kali/menit
Nadi = 90 kali/menit
Suhu = 36,50 celcius
Kulit : Turgor kulit normal.
Kepala : Normocephal, rambut hitam distribusi merata.
Wajah : Simetris, ekspresi wajar.
Mata : Edema palpebra -/- conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+), reflek kornea (+/+).
Telinga : Bentuk normal, simetris, lubang lapang dan serumen (-/-).
Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi.
Mulut : Bibir lembab, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi,
trakea,tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
Thorak : Retraksi suprasternal (-)
Pulmo : I = thorax simetris dengan ekspansi baik
P = fremitus takstil kanan=kiri
P = sonor di seluruh lapang paru
A= vesikuler (+/+) , ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : I = Tidak tampak iktus cordis
P = iktus cordis tidak teraba
P = Batas atas ICS III linea parasternal sinistra, batas kiri ICS VI linea
midclavicula sinistra, batas kanan ICS IV linea sternalis dextra.
A = BJ I dan II regular, Gallop (-/-), murmur (-/-)
Abdomen : I = datar
A= bising usus (+)
P= dinding perut supel, turgor kulit lebih baik., hepar dan lien
tidak teraba, nyeri ulu hati (+)
P= timpani
Ekstremitas : Edema tungkai (-/-), sianosis (-), capilarry refill time < 2 detik,
akral hangat
Status Neurologis
Sikap tubuh : normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Status Psikiatri
Tingkah Laku : Normoaktif
Perasaan Hati : Normotimik
Orientasi : Dalam batas normal
Kecerdasan : Dalam batas normal
Daya Ingat : Dalam batas normal
Trismus - -
Gerakan mata ke lateral N N
N. VI. Abdusen
Strabismus konvergen N N
Kedipan mata N N
Lipatan nasolabial N N
Sudut mulut N N
Mengerutkan dahi N N
N. VII. Fasialis
Menutup mata N N
Meringis N N
Menggembungkan pipi N N
Daya kecap lidah 2/3 ant N N
Mendengar suara bisik N N
N. VIII.
Mendengar suara arloji + +
Vestibulokoklearis
N. XI (AKSESORIUS) Keterangan
Memalingkan Kepala Dalam batas normal
Sikap Bahu Dalam batas normal
Mengangkat Bahu Dalam batas normal
Trofi Otot Bahu Tidak
N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan
Sikap lidah Dalam batas normal
Artikulasi Dalam batas normal
Menjulurkan lidah Dalam batas normal
Kekuatan lidah Dalam batas normal
Trofi otot lidah Dalam batas normal
Fasikulasi lidah Dalam batas normal
Fungsi motorik
Superior (dex/sin) Inferior (dex/sin)
Gerakan Bebas / Bebas Bebas / Bebas
Kekuatan 5 / 5 5/5
Tonus Normal Normal
Diagnosis Sementara
Diagnosis klinik : Pusing berputar onset akut, mual, nyeri ulu hati
Diagnosis topik : Organ vestibularis, organ non-vestibularis
Diagnosis etiologi :Vertigo perifer (BPPV) dd vertigo sentral (susp. servikogenik)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Tunggu Hasil
Rontgen/USG/CT SCAN :Belum dilakukan ( Saran: rontgen cervical
AP/Laterall/Oblique)
Konsultasi : Belum dilakukan ( Saran: konsul fisioterapi)
Diagnosis Akhir
Diagnosis klinik : Pusing berputar onset akut, mual, nyeri ulu hati
Diagnosis topik : Organ vestibularis, organ non-vestibularis
Diagnosis etiologi :Vertigo perifer (BPPV) dd vertigo sentral ( susp. servikogenik)
Penatalaksanaan
1. Non Medikamentosa
Tirah baring
Edukasi keluarga mengenai penyakitnya:
Diagnosis pasien
Tatalaksana yang akan dilakukan
Prognosis dari penyakit yang diderita pasien
2. Medikamentosa
IVFD Ringer laktat 20 tpm
Inj. Mecobalamin 1 x 1 ampul (500 µg)
Inj. Ondansentron 3 x 1 ampul
Inj. Ranitidine 2x1 ampul
Po Betahistin 3 x 1 tablet
3. Rencana
Rontgen Cervical AP/Lateral/Oblique
Konsul Terapi
Prognosis
Death : dubia ad bonam
Disease : dubia ad bonam
Disability : dubia ad bonam
Discomfort : dubia ad bonam
Tugas : Tes Konfrontasi
Uji konfrontasi, merupakan uji pemeriksaan lapang pandang yang paling sederhana.
Karena tidak memerlukan alat tambahan. Lapang pandang pasien dibandingkan dengan
lapang pandang pemeriksa. Pasien dan pemeriksa atau dokter berdiri berhadapan dengan
bertatap mata pada jarak 60 cm. mata kanan pemeriksa dan mata kiri pasien ditutup. Mata kiri
pemeriksa menatap mata kanan pasien. Pemeriksa menggerakkan jari dari arah temporalnya
dengan jarak yang sama dengan mata pasien kearah sentral. Bila pemeriksa telah melihat
benda atau jari di dalam lapang pandangnya, maka bila lapang pandang pasien normal ia juga
dapat melihat benda tersebut. Bila lapang pandang pasien menciut maka ia akan melihat
benda atau jari tersebut bila benda telah berada lebih ketengah dalam lapang pandang
pemeriksa. Dengan cara ini dapat dibandingkan lapang pandang pemeriksa dengan lapang
pandang pasien pada semua arah.
Mintalah penderita untuk menutup satu mata tanpa menekannya. Berdirilah agak
membungkuk sehingga kepala Saudara setinggi kepala penderita tepat di depan penderita.
Tutuplah mata anda (dengan asumsi lapang pandangan pemeriksa adalah normal) yang tepat
berada di depan mata penderita yang ditutup (bila penderita menutup mata kanannya, anda
menutup mata kiri anda). Dengan perlahan gerakkanlah jari anda (boleh pensil atau obyek
kecil lainnya) dari perifer ke tengah dari ke delapan arah dan mintalah penderita memberi
tanda tepat ketika dia mulai melihat obyek. Selama pemeriksaan ini, jagalah agar jari anda
selalu berjarak sama dari mata anda dan mata penderita, agar anda dapat membandingkan
lapang pandang anda dengan lapang pasien anda.
Test Konfrontasi II