1

SINDROAME GINECOLOGICE

Există trei mari sindroame în ginecologie: durerea, hemoragia şi leucoreea, la

care se adaugă: hirsutismul şi virilismul (hiperpilozitatea), disfuncţiile sexuale,
sterilitatea, tulburările de statică pelvină, afecţiunile algice mamare.

1. DUREREA
Durerea, simptom frecvent în patologia ginecologică, trebuie investigată anamnestic:
- momentul apariţiei şi legătura cu un episod al vieţii genitale (naştere, avort),
sau cu un şoc afectiv (doliu, divorţ);
- tipul durerii – greutate sau tensiune pelvină, durere intensă;
- modul de apariţie (la oboseală);
- ritmul faţă de ciclul menstrual - sunt dureri permanente şi altele ritmate de ciclu;
- sediul şi iradierea;
- semne urinare sau rectale de însoţire.
Durerea care însoţeşte ciclul menstrual se numeşte dismenoree sau algomenoree.
Poate fi primară sau secundară.
Vulvodinia poate fi determinată de vulvovaginită ciclică, sindrom de vestibulită
vulvară, vulvodinie esenţială şi dermatoze vulvare.

SINDROMUL DUREROS PELVIN

Sindromul dureros pelvin este o modalitate de reacţie a organismului, determinând
anxietate şi declanşarea unor reflexe:
 Segmentare:

- nociceptive, la flectare a unui segment al corpului (musculatura abdominală

poate avea o reacţie foarte importantă); trebuie să crească de 2000 ori pentru a
produce disconfort;
- vasodilatatoare;
 Suprasegmentare:
 2

- modificarea ritmului cardiac, a tonusul vaselor periferice, a tensiunii arteriale

(creşte în durerea cutanată şi scade în durerea viscerală);
- tonusul simpatic (dilatarea pupilei, creşterea frecvenţei cardiace şi a secreţiei
sudorale).
Durerea este subiectivă. Exagerările au trei cauze: reactivitate excesivă, reactivitate
minoră, psihopatii.
Excitanţii: sunt interni şi externi:
După tipul de ţesut pot fi:
- excitanţi viscerali: metrită, fibrom, chist de ovar;
- excitanţi peritoneali: colecţii purulente, sanghinolente;
- excitanţi celulari: celulite, parametrite;
- excitanţi vasculari: arterite, tromboze;
- excitanţi nervoşi: nevrita secundară;
Suportul anatomic este dat de: nervul hipogastric, plexul hipogastric, lanţul
simpatic paravertebral şi nervul Eckardt.
Caracterele durerii:
1. Localizarea durerii:
- axa laterală (fosele iliace) – specifică pentru durerea anexială;
- axa mediană (hipogastru, escavaţia, peritoneu, perineu) – specifică pentru
uter şi perineu.
2. Intensitatea durerii – este în funcţie de sensibilitatea individuală.
3. Periodicitatea durerii:
Dureri periodice:
- dureri intermenstruale (ziua 12 – 14);
- dureri premenstruale: procese inflamatorii, ovare chistice, tulburări hormonale
(insuficienţa progesteronică);
- dureri menstruale: - dismenoree;
- dureri continue: - nevralgice;
- dureri discontinue: - colici uterine (avort), hipoplazii uterine, deviaţii (hiperflexie,
retroflexie), stenoze cervicale, fibrom uterin, endometrioză, procese inflamatorii;
- dureri postmenstruale: procese inflamatorii reactivate de menstruaţie.
 3

Dureri neperiodice:
- supraacute, paroxistice, determinând stări sincopale (abdomen acut ginecologic):
sarcina extrauterina ruptă, piosalpinx perforat, torsiuni de organ, hemoragii, apoplexii;
- acute: inflamaţii genitale (metroanexite, pelviperitonite, SEU, avort în evoluţie);
- subacute: procese inflamatorii subacute, fibrom, chist;
- cronice: continue, exacerbate de orice fel de mişcare sau efort, caracter de tensiune
permanentă (procese inflamatorii cronice – metroanexite, celulite, tumori utero- anexiale
mici, tulburări de statică - prolaps).
4. Iradierea durerii: - după zonele de proiecţie Head :
a) zona mediană (8 – 10 cm) deasupra simfizei şi diminuează lateral;
b) dorsal, pe jumătatea superioară a sacrului;
c) îndepărtate - vezicula biliară, stomac, colon, umăr (SEU);
- membru inferior, coccis.
d) iradieri profunde: în fundurile de sac vaginale, exacerbate de tuşeu, defecaţie sau
micţiune.
Diagnostic diferenţial: - apendicita, colita, rectosigmoidita;
- cistita, pielocistita, colica reno- ureterală;
- artralgii;
- nevralgii, plexalgii.

FORME CLINICE PARTICULARE

ABDOMENUL ACUT
Sindromul include durerea acuta cu debut brusc, apărare musculară şi
diminuarea sau absenţa peristaltism intestinal.
Cauze: hemoragie, infecţie, infarcte tisulare sau obstrucţii intestinale.
Cauze în ginecologie: salpingitele, abcesele tuboovariene, sarcina ectopica,
torsiunea anexială, ruptura unui chist ovarian.
Trebuie excluse alte cauze: apendicita acută, ulcerul perforat, pancreatita acută,
colecistita acută, infarctul mezenteric, ruptura splenică.
 4

DUREREA PELVINA ACUTA

Se manifesta în etajul abdominal inferior în afecţiunile ginecologice:
- avortul - în curs/incomplet/iminenţă de avort - asociază sângerare vaginală cu
durere pe linia mediană sau în ambele părţi ale abdomenului, cu caracter
colicativ;
- sarcina extrauterină - asociază sângerare vaginală cu durere unilaterală continuă/
colicativă; se poate complica cu ruptura trompei, cu hemoperitoneu;
- torsiunea anexială - frecventă în chisturi mari ovariene - durerea este acută;
- cervicitele acute - cu Neisseria gonorrhae sau Chlamidia trachomatis se
manifestă prin leucoree cu durere pelvină, hiperleucocitoză;
- endometritele cu Neisseria gonorrhae sau Chlamidia trachomatis;
- fibroamele uterine dureroase;
- endometrioza - endometru ectopic implantat pe ovar, peritoneu, ce produce
durere cu accentuare la menstruaţie;
- ruptura unui chist ovarian;
- sindromul de hiperstimulare ovariană;
Diagnostic diferenţial: cu apendicită acută, colecistite, colică renală, cistite.

DUREREA PELVINA CRONICA

Cauze ginecologice - infecţii pelvine, endometrioze, aderenţe postoperatorii,
retroversia uterina, inflamaţiile genitale, afecţiunile vezicii urinare sau afecţiunile
intestinale.

TORSIUNEA DE ORGAN
Definiţie: interesează anexele, tumorile anexiale, fibroamele pediculate, mai rar uterul.
Etiologie: torsiunea unei formaţiuni cu:
- dimensiune mică şi mijlocie;
- pedicul lung;
- greutate mare în raport cu volumul;
- mobilitate crescută;
- favorizată de exerciţii fizice violente.
 5

Se poate produce:
a) la toate vârstele; interesează trompa şi ovarul, uneori împreună cu ligamentul
larg, mai frecvent pe dreapta;
b) tumori ovariene chistice sau solide:
- chisturi luteinice din sarcina molară sau coriocarcinom;
- hematosalpinx, hidrosalpinx, piosalpinx, abces rece tubar, cancer tubar;
c) fibroame uterine subseroase pediculate prezente pe:
- uter polifibromatos;
- uter sănătos în sarcină şi lehuzie;
Torsiunea uterului se produce în jurul istmului sau a vaginului.
Consecinţe: - hemoragia intratumorală urmată de ruptură şi hemoperitoneu;
- pentru chistadenoame mucoide = peritonită gelatinoasă;
- sfacelarea şi suprainfecţia;
- peritonită prin propagarea infecţiei.
Forme clinice
- torsiunea supraacută: - rară, posibilă pe uter fibromatos sau sănătos; se manifesta
cu durere atroce, sincopală, şoc, peritonită hipertoxică;
- torsiunea acută: - durere violentă în hipogastru la paciente cu o formaţiune
tumorală pelvină; se manifesta cu anxietate, paloare, transpiraţii reci, tahicardie, tensiune
arterială normală, afebrilitate, abdomen meteorizat, hiperestezie cutanată, fără
contractură, uneori cu lipotimie;
Examen genital:
- anexă mărită de volum, dureroasă;
- uter tracţionat de partea tumorii, dureros;
- uneori suflu localizat în fosa iliacă respectivă;
- tumoră mărită de volum, fără mobilitate, dureroasă, dură;
Paraclinic: - hiperleucocitoză;
Evoluţia: - hemoragia intrachistică → ruptură → hemoperitoneu;
- ruptură de piosalpinx → peritonită generalizată;
- torsiunea cronică: - la chisturi de ovar, fibroame;
- durere moderată, suportabilă – mare de început, apoi cedează progresiv;
 6

- tulburări de tranzit pasagere;

- abdomen moderat dureros, localizat;
Examen local: - tumoră fără mobilitate, dureroasă; se poate complica în câteva zile;
Diagnostic clinic:
- existenţa tumorii – diagnosticată;
- durere violentă cu debut brutal, după un efort, cu sediu hipogastric;
- anxietate, paloare, transpiraţii, tahicardie, tensiunea arterială normală;
- abdomen suplu, moderat meteorizat, hiperestezic;
- EVD – tumoră mărită de volum, mobilitate scăzută, dureroasă;
Diagnostic diferenţial: - hemoperitoneul, peritonita acută de diferite cauze, ocluzia
intestinală, perforaţia unui organ + SEU ruptă, ruptura splinei, litiază biliară, colică
nefretică, colecistita acută, criza saturnină;
Tratament: - reechilibrare;
- tratament chirurgical:
- de la debut;
- după reechilibrare;

2. HEMORAGIA

A. Tulburări ale ciclului menstrual

Generalităţi
Ciclul menstrual al femeii mature este un indicator relativ fidel al echilibrului
dinamic dintre uter, ovare, hipofiză şi hipotalamus, datorită sensibilităţii receptorilor
uterini la variaţia concentraţiilor sangvine ale hormonilor ovarieni; astfel, modificările
ciclului menstrual constituie un semnal de alarma uşor de observat, atât de către pacientă,
cât şi de către medic. Dar tulburările ciclului menstrual pot fi provocate şi de o serie de
afecţiuni proprii uterului sau căilor genitale, independente de secreţia hormonală şi care
pot afecta funcţia reproductivă a femeii, fără alterarea celei endocrine.
Eliminarea lunară din ovar a unui ovul matur, apt pentru fecundaţie, pregătirea
uterului pentru o eventuală sarcină si declanşarea menstruaţiei în lipsa fecundaţiei sunt
procese care au loc drept urmare a funcţionării unui sistem format din mai multe organe,
 7

numit gonadostat: sub acţiunea neuro-hormonilor hipotalamici hipofiza secretă

gonadotropine, care stimulează secreţia de hormoni sexuali ovarieni, concentraţie
hormonală care, la rândul ei, influenţează secreţia hipotalamică (feed-back).
Dar, pentru evoluţia unui ciclu menstrual normal, pe lângă integritatea
morfologică şi funcţională a uterului şi a receptorilor endometriali şi funcţionarea
corespunzătoare a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, este necesar ca şi metabolismul
periferic al hormonilor steroizi ovarieni să se facă normal (poate fi perturbat în afecţiuni
hepatice sau renale).
Se pot descrie sindroame asociate intermenstruale sau premenstruale.
Sângerările genitale patologice pot avea sau nu legătură cu ciclul, putând fi
împărţite în: menoragii, metroragii sau menometroragii. Cauzele pot fi generale sau
locale, de la diferite niveluri.
Menstruaţia
Menstruaţia este hemoragia uterină periodică ce are loc începând de la pubertate,
când apare menarha – prima menstruaţie - şi până la menopauza. Menstruaţia apare în
absenţa sarcinii, ca rezultat al necrozei şi descuamării stratului intern al uterului
(endometrul), strat care, sub acţiunea stimulării hormonale, creste periodic, pregătindu-se
pentru o eventuală sarcina. Dacă fecundaţia şi/sau nidaţia nu se produc, are loc o
prăbuşire a secreţiei de estrogeni şi progesteron, ceea ce declanşează ischemia şi necroza
endometrului, care se elimină sub forma unei hemoragii.
Durata medie a sângerării menstruale este de 3-5 zile, iar cantitatea de sânge
pierdută în timpul menstruaţiei variază între 5-100 ml, cu o medie de 25-35 ml. Ciclul
menstrual (perioada de timp dintre prima zi a unei sângerări menstruale şi ziua
precedentă a următoarei sângerări menstruale) variază fiziologic între 25-35 zile, cu o
medie de 28 de zile. Deşi există variaţii mari în privinţa lungimii ciclului şi a sângerării
menstruale, fiecare femeie normală tinde să aibă propriul său ritm constant, care prezintă
modificări doar la începutul vieţii sexuale şi cu ocazia naşterilor. La pubertate, în primii
doi ani după instalarea menstruaţiei, datorită imaturităţii funcţionale a hipotalamusului,
activitatea ciclică a ovarelor, hipofizei şi receptorilor endometrului este incompletă, ceea
ce poate determina apariţia unor cicluri menstruale anovulatorii, care pot fi mai lungi de
35 de zile şi în care ovulaţia este absentă. De asemenea, în premenopauză ovarele devin
 8

din ce în ce mai puţin sensibile la stimularea hormonală, menstruaţia instalându-se la

intervale mai mici de 28 de zile, ciclurile fiind mai frecvent anovulatorii. De obicei
sângele menstrual este fluid, necoagulabil, dar în 50% din cazuri prezintă mici cheaguri
din cauza unui defect de fibrinoliză la nivelul endometrului. Sângele menstrual este un
amestec de sânge arterial cu sânge venos, conţinând: hematii normale sau hemolizate,
uneori aglutinate, leucocite, celule endometriale necrozate, celule vaginale descuamate,
secreţii ale glandelor cervicale şi vulvare care-i dau mirosul fad caracteristic, alături de
produşi de degradare apăruţi sub acţiunea florei vaginale, ca şi substanţe minerale (cobalt,
magneziu, fier, clor).
Clasificarea tulburărilor menstruale
a. Tulburări ale ciclului menstrual prin deficit:
- oligomenoree sau spaniomenoree: scăderea frecventei menstruaţiilor, cu cicluri de
peste 35 de zile (întârzieri ale apariţiei menstruaţiei);
- amenoree: absenţa sângerării menstruale;
- hipomenoree: diminuarea cantitativă a fluxului menstrual; reprezintă de obicei o etapă
evolutivă care precede oligomenoreea şi amenoreea, în special cele de cauze uterine.
b. Tulburări ale ciclului menstrual prin exces:
- polimenoree: creşterea frecvenţei menstruaţiilor, cu scăderea duratei ciclurilor sub
21 de zile;
- hipermenoree: creşterea cantitativă a fluxului menstrual;
- menoragie: este creşterea duratei sângerării peste 8 zile.
Tot în cadrul tulburărilor în exces pot fi încadrate şi:
- hemoragiile uterine disfuncţionale: sunt tulburări prin exces ale menstruaţiei, fără cauze
organice decelabile şi apărute în cadrul ciclurilor anovulatorii (când ovulaţia este absentă);
- metroragiile: hemoragii de cauză locală uterină, apărute în afara perioadei de
menstruaţie.
Sindroame asociate ciclului menstrual:
- sindromul premenstrual;
- sindromul intermenstrual;
- dismenoree.
 9

a. Tulburări ale ciclului menstrual prin deficit

Hipomenoreea
Hipomenoreea este diminuarea cantitativă a fluxului menstrual şi este de obicei o
etapă evolutivă care precedă oligomenoreea şi amenoreea, în special când acestea sunt de
cauză uterină.
Hipomenoreea poate fi:
- primară: când fluxul menstrual este redus începând de la primele menstruaţii,
fiind determinată de o hipoplazie uterină (uter mic) sau de insuficienţa ovariană
(secreţia hormonală a ovarului este scăzută);
- secundară: când femeia a avut menstruaţii normale şi la un moment dat fluxul
menstrual scade cantitativ; poate apare după avort, după naştere sau în condiţii de stres.
Oligomenoreea şi amenoreea
Oligomenoreea sau spaniomenoreea reprezintă scăderea frecvenţei menstruaţiilor,
cu creşterea consecutivă a lungimii ciclurilor peste 35 de zile (sau altfel spus menstruaţia
întârzie). Etiologia, diagnosticul şi tratamentul oligomenoreei sunt similare cu cele ale
amenoreei secundare.
Amenoreea este absenţa sângerării menstruale şi poate fi:
- primară: când menarha (prima menstruaţie din viaţa femeii) nu apare până la
vârsta de 16 ani, fiind întârziată totodată creşterea şi apariţia caracterelor sexuale
secundare (pilozitate axilară, pubiană, glande mamare); dacă creşterea este
corespunzătoare şi sunt prezente caracterele sexuale secundare, atunci se
consideră amenoree primară dacă menarha nu apare până la vârsta de 18 ani;
- secundară: când menstruaţia a fost prezentă, dar a încetat de un interval de timp
echivalent cu lungimea a trei cicluri (3 luni).
Amenoreea este considerată fiziologică (normală) în următoarele situaţii: în copilărie
pană la vârsta de 12-14 ani, când apare menarha; la pubertate, după instalarea menarhei, o
amenoree de 2-6 luni este normală; în timpul sarcinii, alăptării şi la menopauză.
Din punct de vedere practic, este mai utilă clasificarea amenoreei în funcţie de
etiologie, în:
- amenoree uterină: când cauza este la nivelul organului de execuţie (uterul);
- amenoree ovariană: când cauza este la nivelul organului de transmisie (ovarul);
 10

- amenoree neuro-hipotalamo–hipofizară: când cauza este la nivelul centrului de

comandă (hipotalamus, hipofiză, sistem nervos);
- amenoree endocrină extragonadică, determinată de boli ale altor glande endocrine
decât ovarele sau hipofiza;
- amenoree de cauze generale.
Amenoreea trebuie diferenţiată în primul rând de criptomenoree sau falsa amenoree,
când procesul de descuamare endometrială are loc, dar sângele menstrual nu se poate
elimina, datorită unor obstrucţii vaginale, cervicale sau vulvare, sângele acumulându-se
fie în uter (hematometrie), vagin (hematocolpos) sau peritoneu (hemoperitoneu).
Amenoreea uterină
Cauze:
- malformaţii congenitale cu absenţa uterului, a cavităţii uterine sau doar
a endometrului, hipoplazia uterină (uter mic), extirparea chirurgicală a uterului;
aici poate fi încadrat şi sindromul de feminizare testiculară (46 XY), în care deşi
persoana respectivă are caractere feminine, genetic este bărbat şi organele genitale
interne sunt de tip masculin;
- sinechia uterină – care reprezintă coalescenţa (alipirea) pereţilor
uterini, ce poate apare după infecţii de tipul tuberculozei genitale, schistosomiază,
gonoree etc. şi după chiuretajul cavităţii uterine, după naştere sau avort;
- metroza de receptivitate: când uterul nu mai răspunde la stimularea
hormonilor ovarieni.
Caracteristica amenoreei de cauza uterină este lipsa de răspuns la administrarea de
progestageni (menstruaţia nu apare nici după administrarea de preparate hormonale).
Amenoreea ovariană
Este determinată de o insuficienţă a secreţiei hormonilor sexuali de către ovar şi se
caracterizează prin apariţia menstruaţiei la administrarea exogenă de preparate
hormonale.
Cauze:
- condiţii fiziologice: înainte de pubertate, după instalarea menopauzei, după
naştere şi după avort, când secreţia hormonală ovariană este scăzută;
 11

- disgenezii sau agenezii gonadale: sunt anomalii congenitale caracterizate prin

lipsa sau formarea incompletă a ovarelor (sindrom Turner);
- hipoplazia ovariană, care poate fi congenitală sau dobândită: menopauza precoce
sau indusă, estro-progestativi în doze mici şi prelungite, după radioterapie;
- distrofii ovariene: ovarul polichistic;
- tumori ovariene endocrine, care secretă fie estrogeni fie androgeni;
- asinergia hipofizo-ovariană: sindromul ovarului nefuncţional şi sindromul
ovarelor rezistente la gonadotrofine; în acest caz ovarele sunt de aspect normal,
dar nu răspund la stimulare hormonală sau răspund doar la doze foarte mari.
Amenoreea neuro-hipotalamo-hipofizară
Se caracterizează prin hormoni gonadotropi scăzuţi în sânge şi urină (FSH, LH) şi
răspuns pozitiv la administrare de LRH sau Clomifen.
Aceste forme de amenoree sunt consecinţa unor anomalii morfo-funcţionale ale
hipofizei sau neurohipotalamusului izolate sau, de cele mai multe ori, asociate şi
dependente unele de altele.
Cauze hipofizare:
- insuficienţă hipofizară;
- sindromul Sheehan, determinat de necroza hipofizei ca urmare a unei hemoragii
masive în timpul naşterii;
- tumori hipofizare, cel mai frecvent prolactinoame.
Amenoreea neuro-hipotalamică are o etiologie polimorfă şi complexă:
- oligofrenie, epilepsie, depresie, anorexie;
- tulburări psihoafective, stress, şocuri emotive;
- după administrarea unor medicamente: clorpromazină, rezerpină, fenotiazine,
administrarea prelungită de estro-progestative.
Amenoreea endocrină extragonadică
Este amenoreea care apare în afectarea unor glande endocrine, altele decât hipofiza
sau ovarul:
- boli tiroidiene: hipertiroidism, hipotiroidism;
- boli ale corticosuprarenalei: sindrom Cushing, hiperplazie congenitală de
corticosuprarenală, tumori suprarenale, Boala Addison.
 12

Amenoreea de cauză generală

Este amenoreea asociată unor cauze generale:
- boli metabolice: subnutriţie, diabet zaharat, obezitate, hemocromatoză;
- origine nervoasă: schimbarea modului de viata sau a climei, emoţii puternice
negative sau chiar pozitive (şoc psihic), anorexie mentală.
Oligomenoreea sau amenoreea de origine nervoasă este relativ frecventă; dacă
stressul a acţionat o perioadă scurtă de timp şi n-a fost puternic, revenirea ciclului
menstrual la normal se face spontan. Uneori stressul poate antrena şi o secreţie de
prolactină, în acest caz amenoreea asociindu-se şi cu galactoree.

b. Tulburări ale ciclului menstrual prin exces

Polimenoreea
Polimenoreea este scăderea duratei ciclurilor menstruale sub 21 de zile şi ea poate fi
determinată de:
- cauze ovariene: congestia ovariană din anexite, inflamaţii pelviene, endometrioza
ovariană etc;
- dereglarea sistemului ovare-gonadostat.
Menoragia şi hipermenoreea
Hipermenoreea reprezintă o menstruaţie cu un flux foarte abundent şi este de obicei
asociată cu menoragia - creşterea duratei sângerării (peste 8 zile).
Cauze:
- cauze uterine: tumori (fibrom, polipi), hiperplazie de endometru, descuamare
neregulată a endometrului ca urmare a unei tulburări funcţionale ovariene;
- cauze generale care afectează coagularea sângelui: tulburări cantitative sau
calitative ale trombocitelor, ale factorilor coagulării.

B. Hemoragiile uterine disfuncţionale

Sub acest nume se includ toate hemoragiile ginecologice care depăşesc limitele
fiziologice sau care apar în afara perioadei de menstruaţie şi nu sunt produse de o leziune
organică decelabilă. Aşadar, aceste hemoragii disfuncţionale pot apare sub forma de
menoragii sau metroragii. Ele sunt expresia alterării mecanismelor fiziologice care stau la
 13

baza ciclului menstrual: dezvoltarea endometrului, ovulaţia, declanşarea şi oprirea

menstruaţiei. Apar frecvent în cadrul ciclurilor anovulatorii.
Metroragiile:
Metroragia este sângerarea apărută în afara perioadei de menstruaţie.
Cauze:
- avortul, sarcina ectopică;
- modificări de poziţie a uterului (retroversia fixă), care pot determina sângerare
prin fenomene inflamatorii locale;
- leziuni provocate de contact sexual sau de corpi străini intrauterini: dispozitive
intra-uterine contraceptive, manevre endouterine, corpi străini introduşi accidental
sau în scop erotic;
- inflamaţii acute sau cronice: metrite, salpingite, anexite, cervicite cronice, infecţii
post-partum şi post-abortum, tuberculoza genitală etc;
- tumori benigne ulcerate (fibrom, adenomiom, polipoza uterină) sau maligne
(cancer de corp sau col uterin).

C. Sindroame asociate ciclului menstrual

Sindromul premenstrual
Sindromul premenstrual, cunoscut încă din antichitate, este un ansamblu de
tulburări funcţionale care apar cu 5-6 zile înainte de menstruaţie şi dispar în prima zi a
menstruaţiei sau după terminarea acesteia. Factorii favorizanţi sunt: vârsta (între 18-35 de
ani), sedentarismul, inflamaţii pelvine şi factori psihici: emoţii puternice, conflicte
conjugale sau familiale etc. Etiologia este încă incomplet cunoscută, existând diferite
teorii: insuficienţa progesteronică, hipersecreţie hormonală în hipotalamus şi
adenohipofiză sau teoria alergică.
Simptomele pot fi grupate astfel:
- mamare: creşterea în volum a sânilor, dureri mamare spontane şi accentuate de
atingere sau de mişcarea braţelor; la palpare se pot simţi noduli fără adenopatie
axilară;
- abdomino-pelvine: balonare, senzaţie de greutate în pelvis, dureri difuze cu
iradiere lombară, vezicală şi rectală, accentuate de efort şi ortostatism;
 14

- neuro-psihice: iritabilitate, anxietate sau depresie, insomnie sau somnolenţă,

migrene, melancolie, astenie etc.
La acestea se adaugă simptome neuro-vegetative de intensitate diferită şi care pot
determina tulburări la diverse organe:
- aparat cardiovascular: dureri precordiale, palpitaţii, extrasistole, edeme;
- aparat digestiv: greţuri, vărsături, dischinezie biliară, pusee hemoroidale;
- tulburări urinare: polachiurie, disurie, durere vezicală;
- tulburări respiratorii: crize de astm, laringită;
- manifestări cutanate: acnee, seboree, herpes, prurit anal sau vulvar;
- manifestări alergice: prurit, urticarie, rinită alergică, edem Quincke, crize
astmatice.
Tratamentul sindromului premenstrual poate cuprinde: dietă hiposodată, diuretice,
tratament hormonal (contraceptive orale combinate sau progestative de sinteză),
antihistaminice (antialergice), sedative şi psihoterapie.
Sindromul intermenstrual
Sindromul intermenstrual este o criza dureroasă de intensitate şi durata variabilă,
însoţită de o metroragie redusă, care apare la jumătatea ciclului menstrual, fiind
determinat de procesul ovulaţiei: ruptura explozivă a unui folicul ovarian supradestins, cu
eliberarea ovulului şi a unei mici hemoragii. Apare la femei tinere, vârsta medie de
apariţie fiind de 30 ani. Durerile pelvine pot fi acute, de câteva ore, sau surde, durând 1-2
zile. Metroragia urmează durerii şi poate fi sub formă de secreţie vaginală sanghinolentă,
câteva picături de sânge de culoare închisă, sau, ca durata şi cantitate, asemănătoare
menstruaţiei. Uneori se pot asocia şi alte simptome: greţuri, vărsături, cefalee, vertij, agitaţie,
palpitaţii, tensiuni mamare etc. Aceste simptome sunt explicate atât prin iritaţia peritoneală
provocată de eliminarea în peritoneu a unei mici cantităţi de sânge cât şi prin congestia şi
imbibiţia apoasă determinată de estrogeni. De asemenea, existenţa unor leziuni asociate
precum: infecţii genitale, tumori benigne (fibromul uterin, polipii cervicali), endometrioză,
retroversie uterină pot favoriza apariţia sindromului intermenstrual.
Tratamentul, în formele cu simptomatologie discretă, se rezumă la repaus fizic; în
formele medii se recomandă antialgice, sedative şi mai rar este necesară inhibarea
 15

ovulaţiei, prin administrarea estro-progestativelor de sinteză. Se vor trata de asemenea

leziunile inflamatorii, tumorile şi endometrioza.
Dismenoreea
Dismenoreea este ansamblul de fenomene locale şi generale din timpul
menstruaţiei, manifestate în principal prin durere pelvină şi lombară. Dismenoreea poate
fi primară – când se instalează la pubertate şi este de obicei funcţională, şi secundară –
când se instalează mai târziu, în cursul vieţii femeii (25-30 ani), având frecvent o cauză
organică. Etiologia dismenoreei primare este încă incomplet cunoscută, fiind implicată şi
o hiperproducţie de prostaglandine, alături de factori neuro-psihici şi neuro-vegetativi; în
dismenoreea secundară este prezentă frecvent o patologie organică: fibromul uterin, polip
cervical, stenoză cervicală, chist ovarian, retroversie uterină, endometrioză, inflamaţie
pelvină cronică etc.
Tratamentul simptomatic, ce are ca scop reducerea durerii şi disconfortului, constă
în administrarea de: antiinflamatoare, antialgice, antispastice. Instituirea unei terapii cu
progestative de sinteză sau estro-progestative poate diminua sau înlătura dismenoreea. În
dismenoreea secundară tratamentul trebuie să fie etiologic: extirparea tumorilor,
tratamentul infecţiilor, inflamaţiilor, endometriozei etc. În plus, psihoterapia, măsurile
igienice (exerciţii fizice regulate, activităţi în aer liber, evitarea fumatului, alcoolului,
alimentaţia sănătoasă, evitarea sedentarismului) şi administrarea de calciu şi vitamine
ameliorează circulaţia la nivel pelvin şi ajută la reducerea dismenoreei.

Investigaţii şi diagnostic
Pentru tratamentul tulburărilor menstruale, indiferent că este vorba despre tulburări
prin exces sau deficit ale menstruaţiei, că este vorba despre sindroame asociate
menstruaţiei sau despre metroragii, este necesară stabilirea cauzelor ce au determinat
aceste tulburări.
În acest scop se începe prin stabilirea unui diagnostic clinic, prin:
- anamneza atentă, care trebuie să releve circumstanţele apariţiei sângerării,
caracterele sângerării (durată, culoare, abundenţă), sarcini, naşteri, avorturi
anterioare, afecţiuni ginecologice în trecut, intervenţii obstetricale în antecedente
sau alte afecţiuni generale;
 16

- examen clinic general, care poate releva şi alte semne clinice determinate de o
perturbare a secreţiei hormonale sau semne ale altor afecţiuni care pot influenţa şi
funcţiile organelor sexuale (hipotiroidism, hipertiroidism);
- examen clinic al aparatului genital: cuprinde inspecţia organelor genitale externe,
tuşeul vaginal şi/sau rectal, cât şi examenul cu valve.
În funcţie de datele obţinute astfel, medicul poate selecta care sunt investigaţiile
paraclinice necesare în continuare:
- examen cito-bacteriologic al secreţiei vaginale;
- test Babeş-Papanicolau;
- ecografie endovaginală;
- colposcopia, histeroscopia, histerosalpingografia;
- biopsia;
- testări hormonale;
- examenul urinei;
- examene hematologice, în vederea diagnosticului unei boli generale.
Tratament
Tratamentul tulburărilor menstruale se face în funcţie de etiologie şi variază de la
repaus şi măsuri igieno-dietetice, tratament hormonal, antiinfecţios şi până la tratament
chirurgical.
Formele uşoare de dismenoree, sindrom premenstrual şi intermenstrual ca şi
amenoreea sau oligomenoreea de cauză nervoasă pot necesita doar repaus fizic şi
emoţional, modificarea regimului de viaţă, cu includerea exerciţiilor fizice regulate,
petrecerea timpului în aer liber, corectarea alimentaţiei, menţinerea unei greutăţi
corporale normale, renunţarea la fumat, alcool, un regim de somn corespunzător etc.
Tratamentul cu preparate hormonale este utilizat atunci când cauza tulburării
menstruale este o afectare a mecanismelor hormonale responsabile de funcţionarea
normală a ciclurilor menstruale. Afecţiunile inflamatorii şi infecţioase beneficiază de
tratament etiologic.
Chiuretajul cavităţii uterine poate fi necesar atât ca tratament hemostatic, pentru
oprirea hemoragiilor abundente, cât şi în scop diagnostic, permiţând recoltarea de produs
patologic pentru biopsie.
 17

Tratamentul chirurgical este necesar pentru extirparea unor tumori, corectarea unor
malformaţii sau îndepărtarea unor aderenţe (sinechii).

3. LEUCOREEA
Definiţie: scurgere albă.
Clasificare
1. Fiziologică
Se formează din:
- glera cervicală şi descuamarea vaginului, fiind clară, transparentă, ca albuşul de ou
crud; este mai abundentă în sarcină; uneori femeile o pot considera patologică, din lipsă
de informare;
- mucoasa labială produce o secreţie alb – cremoasă;
- glandele Bartholin = mucoid incolor, vâscos;
- mucoasa vaginală (fără glande) = lichid alb, lăptos, cu pH acid, provenit din
transudaţia plasmatică şi descuamaţia epitelială;
- glandele colului uterin secretă o substanţă vâscoasă, alcalină, mai ales în ziua 12 –
16 (gleră cervicală), ce cristalizează pe lamă sub formă de „frunză de ferigă” (test
foliculinic Zeiwang). Progesteronul inhibă secreţia de mucus.
- la gravide sau lehuze lichidul este albicios, gelatinos, cu PMN.
- la tinere secreţia apare la pubertate;
- endometrul produce un lichid puţin abundent, alburiu, apos, alcalin = filtrat seros
cu celule apiteliale;
- trompele – sunt umectate de un transudat tubar, apos, alcalin;
2. Patologică – are culori, cantitate şi mirosuri diferite; este foarte abundentă,
devine supărătoare, se exteriorizează, îşi schimbă caracterele;
- se asociază cu prurit, arsură, durere, dispareunie sau maceraţie.
- este o reacţie de apărare împotriva unor germeni;
a. Leucoreea microbiană – consecinţa unei infecţii:
- leucoreea gonococică: - localizată pe oricare din segmentele aparatului genital;
evoluează acut sau cronic; forma cronică: leucoree redusă, alb – gălbuie, cu uretrită de însoţire;
 18

- leucoreea negonococică, determinată de orice microb; este necaracteristică –

seroasa sau purulentă, albă sau verzuie, mucoasă sau gleroasă, groasă sau fluidă,
abundentă sau scăzută cantitativ:
- stafilococ – mucopurulentă;
- streptococ – fluidă;
- haemofilus – fluidă, gri, fetidă;
- proteus - lichidă, gri- brună, cu miros fecaloid;
- leucoreea sifilitică: - fetidă, sangvinolentă;
- leucoreea tuberculoasă: sero-sanguinolentă;
- endometrite – leucoree fetidă, brună;
- piosalpinx – leucoree purulentă.
b. Leucoreea parazitară: - produsă de Trichomonas vaginalis;
- culoare alb-verzuie-cenuşie, spumoasă, cu miros de mucegai, însoţită de prurit şi
usturime, cu mucoasă vaginală cu puncte hemoragice, hiperemică;
c. Leucoreea micotică: - produsă de Candida albicans;
- abundentă, cu aspect grunjos, albă (ca brânza de vaci sau laptele coagulat).
d. Leucoreea endocrină – legată de hipofoliculinism, hipoplazie genitală, post-
inflamator, castrări, radioterapie, tulburări trofice:
- hiperestrogenia = leucoree - hidroree de ovulaţie (apare şi premenstrual);
- hipoestrogenia = modificări trofice + leucoree neinflamatorie;
- leucoree neinflamatorie = după anticoncepţionale, psihogenă, antibioterapie.
e. Hidroreea – scurgere seroasă, produsă de glandele cervicale: adenomioză, malpoziţii
uterine, fibrom endocavitar, cancerul de endometru sau neoplasmul tubar = (semn caracteristic
- hidroree discontinuă); neoplasmul de col = leucoree cu aspect de „zeamă de carne”.

4. HIPERPILOZITATEA – Virilismul pilar (hirsutismul)

Definiţie: pilozitate excesivă în zone care obişnuit sunt fără păr – faţă, bărbie, sâni,
abdomen, membre.
Tipuri de pilozităţi:
- hiperpilozitate constituţională: părul capilar, sprâncene, organe genitale externe,
axile, membre;
 19

- hiperpilozitate de tip ambosexual: apare odată cu pubertatea, axilar şi pubian; este

hormonodependentă (stimularea androgenilor suprarenali);
- hiperpilozitate de tip sexual testoid: pilozitate de tip viril;
- la faţă: - barbă, mustaţă, favoriţi, nas, urechi;
- trunchi: regiunea mamară, intermamară, linia ombilico – pubiană, şanţ interfesier;
- membre: faţa internă a coapselor, mâini, gambe;
Patogenia: - poate fi determinata de sinteză crescută de androgeni de origine
ovariană sau suprarenală, sau de sensibilitate exagerată a receptorilor piloşi la o cantitate
normală de androgeni. Controlul hormonal şi nervos este foarte important.
Controlul hormonal:- testosteronul (glanda suprarenală + ovar);
- androstendion (CS + ovare) → testosteron.
- DHE – androsteronul;
- testosteron → 5 α - reductaza→ testosteron activ;
- γ- 4 – androstendionul (legat de γ globulină).
Controlul nervos: - central → disfuncţie cortico – hipotalamică;
- periferic → tumori simpatice = tulburare de receptivitate;
Exista 3 mecanisme:
- secretor - hipersecreţia de hormoni (suprarenală + ovar);
- metabolic - tulburările conjugării sau ale metabolismului;
- receptivitate - perturbarea receptivităţii hormonale periferice;
Anamneza: - momentul apariţiei – pubertate sau mai târziu;
- circumstanţe de apariţie (tratamente, anabolizante);
- caracter familial sau de rasă;
- dinamica evoluţiei: rapid, lent, progresiv;
- simptome asociate: modificarea vocii, pielea aspră, acnee, tulburări de
ciclu, hipertofia clitorisului, modificări de libidou.
Originea ovariană: tumori ovariene uni- sau bilaterale;
Originea suprarenală: hipertensiunea arteriala (HTA).
Dozări hormonale: - 17 - cetosteroizii, DHA, pregnandiolul;
- testul de stimulare - frenare – JAYLE;
- cromatografia 17 - cetosteroizilor.
 20

Etiologia:
1. Virilism pilar de origine suprarenaliană:
- hiperplazie suprarenală;
- congenitală
- câştigată
- tumoră (corticosuprarenalomul sau adenomul suprarenalian benign); se
caracterizează prin triada: hirsutism, amenoree, hipertrofie clitoridiană.
2. Virilism pilar de origine ovariană:
- distrofie ovariană + sindrom Stein – Leventhal;
- distrofie micropolichistică;
- tumori ovariene: arenoblastoame şi tumori cu celule Leydig. Clinic: hirsutism
intens, acnee, căderea părului cranian, voce groasă, amenoree, hipertrofia clitorisului;
- 17 ceto steroizii – valori normale;
3. Virilism pilar idiopatic: femei brunete având ca manifestare numai hirsutismul.
Prezenţa unei tumori cu evoluţie lentă este posibilă.
Tratament: - extirparea chirurgicală a tumorilor;
- tratament hormonal;
- distrugerea bulbilor piloşi (electroliză);
1. Virilismul suprarenalian netumoral;
- reducerea - 17 cetosteroizilor la 6-8 miligrame/ 24 de ore;
- DHA – la mai puţin de 1,5 mg/ 24 de ore;
- dispariţia pregnantriolului şi pregnandiolului preovulator;
Se administrează dexametazonă 0, 5 mg/ zi = 1 tabletă.
2. Virilismul de origine ovariană:
- sindromul Stein – Leventhal sau ovar micropolichistic = tratament cu estrogeni,
estroprogestative de sinteză, ziua 5 – 25.
- chirurgical: rezecţia cuneiformă a ovarelor.
3. Virilismul idiopatic: tratament hormonal;
- sedative nervoase;
- tranchilizante;
- epilaţie electrică.
 21

5. DISFUNCŢII SEXUALE

Sunt actualmente bine cunoscute şi în parte tratabile, datorită faptului că

adresabilitatea este ceva mai bună în prezent. Pentru a fi incluse în categoria de disfuncţii
psihosexuale, aceste entităţi nu trebuie să fie provocate de alte afecţiuni medicale majore
tradiţionale sau de alte tipuri de tulburări psihiatrice.
O clasificare generală ar fi:
- dorinţă sexuală hipoactivă : absenţa sau scăderea dorinţei sexuale sau a activităţii
mentale în acest domeniu (scăderea libidoului).
- tulburări de dinamică sexuală - cu imposibilitatea de menţinere a nivelului de
excitaţie sexuală;
- orgasm inhibat - inabilitatea de a atinge faza orgasmică după o fază de excitaţie
normală;
- tulburări însoţite de durere: dispareunia şi vaginismul.
Literatura descrie următoarele tipuri de dificultăţi sexuale:

1. Hiperexcitaţia sexuală
a) Erotomania: - procurarea plăcerii prin practica autoerotică: - masturbare, masare,
corpi străini, etc;
b) Nimfomania: - dorinţa sexuală exagerată şi atracţia către mascul;
Clinic: hiperestezie vulvo – vaginală, uterină şi a zonelor erotogene;
Etiologie: - paraziţi, influenţa mediului, supraîncărcări hormonale;
Tratament: - preocupări, distragerea atenţiei, gimnastică;
- bromură de sodiu, sedative, etc.
2. Deviaţii sexuale:
- Narcisismul – dispoziţia amoroasă a femeii faţă de propria persoană;
- Exhibiţionismul – satisfacerea prin expunere în public;
- Voyerismul – satisfacere prin privirea unui act sexual executat de alţii;
- Fetişismul – satisfacerea prin privirea sau atingerea unor obiecte;
- Lesbianismul – satisfacerea actului între femei;
- Sodomia, bestialitatea – satisfacerea cu animale;
 22

- Sadismul – satisfacerea prin maltratare;

- Masochismul – satisfacerea numai dacă este maltratată;

3. Frigiditatea
Definiţie: incapacitatea femeii de a termina actul sexual prin orgasm;
Forme:
A) Absenţa sau insuficienţa dorinţei sexuale:
a) frigiditatea constituţională – indiferenţa totală a femeii la activitatea erotică;
b) frigiditate prin inhibiţie psihică:
- repugnarea actului sexual;
- teama de actul sexual;
- lipsa de experienţă sexuală a partenerului;
c) Frigiditatea prin deficienţe generale:
- debilitate fizică, boli acute sau cronice, malformaţii, surmenaj;
B) Absenţa sau insuficienţa plăcerii sexuale:
- trecătoare;
- la femei corect iniţiate în activitatea sexuală:
- infecţii, inflamaţii;
- ejaculare prematură;
C) Imposibilitatea orgasmului în actul sexual:
- la începutul vieţii sexuale;
- femeia romantică, amor utopic, extaz prin sărut;
- hiposensibilitate clitoridiană.
Etiologia frigidităţii
Afecţiuni ginecologice:
- malformaţii;
- infantilism genital;
- anomalii câştigate – rupturi, prolaps;
- leziuni inflamatorii.
Endocrinopatii:
- hipotiroidie, Addison;
- insuficienţă hipofizară (nanism, gigantism, sindrom Simmonds - Cushing);
 23

- insuficienţă estrogenică – lipsă de dezvoltare;

- lipsa androgenilor.
Alte cauze:
- leziuni cerebrale şi medulare – radiculite, mielite, poliomelită, paraplegii, encefalite;
- tulburarea stării generale: alcool, tutun, cafea, insuficienţă hepatică, mixedem, etc.;
- frigiditatea neuropsihică: - psihastenie, masturbaţie, stări paranoide, intersexualitate;
- frigiditatea prin greşeli de educaţie;
- frigiditatea prin conflicte conjugale.
Clasificare: - frigiditate primară: - de la început;
- frigiditate secundară: - tranzitorie;
Diagnostic: examen clinic + anamneză corectă (se urmăreşte recăpătarea încrederii
de sine a bolnavei).
Tratament:
- ideal este cel etiologic;
- sfatul marital este foarte important;
- climatul în care se desfăşoară anamneza;
- tratamentul medical: Yohimbina 5 mg de 3 ori pe zi, 5-10 zile premenstrual
(produce hipotensiune arterială);
- tratamentul hormonal: dezoxicorticosteron, estrogeni, progestative de sinteză,
testosteron i.m. în doze mici, lutestan i.m., madiol, tonice nervoase.
Tratamentul fizioterapic şi balnear, regim alimentar (alcool puţin, condimente).
Tratament chirurgical: clitoricatezis.

4. Tulburări de sensibilitate
Sunt determinate de:
- dismenoree sau algomenoree;
- criza intermenstruală;
- nevralgii:
- plex hipogastric – superior, inferior;
- plex lombo aortic;
- plex lombo ovarian;
 24

- plex sacrat, ruşinos, coccigian;

- pruritul vulvar;
Dispareunia - imposibilitatea efectuării actului sexual; durere în timpul actului sexual.
Există o multitudine de cauze:
- poate exista un cerc vicios, în care anticiparea durerii duce la tensionarea
muşchilor, lipsa lubrefierii şi mai departe la durere;
- poate fi superficială (la nivelul introitului);
- dispareunia profundă - asociată cu endometrioză; după histerectomie;
- datorită infecţiilor locale, ulceraţie, hipersecreţie sau uscăciune vaginală;
- deficitului estrogenic;
- lipsa de stimulare sexuală;
- operaţie perineală post-partum (sutură sau cicatrice);
- vagin strâmt anatomic, congenital.
Vaginismul – contractura dureroasă a ridicătorilor anali şi a sfincterului vaginal
inferior (poate duce la penis captivum);
Mastodinia – durere şi hiperestezie cutanată mamară.