CICLUL MENSTRUAL

Ce este menstruatia?

O sangerare care se produce in vaginul fetelor / femeilor si care dureaza cateva zile

In ovare se gasesc o multime de ovule

Cand ating varsta pubertatii, in fiecare luna ovarele elimina cate 1 ovul

Ovulul se deplaseaza din trompa uterina in uter

Uterul este pregatit in fiecare luna pentru o posibila sarcina, iar invelisul sau membranos devine
gros si moale

Cand organismul realizeaza ca in uter nu ↑ nici un produs de conceptie, membrana si ovulul

sunt expulzate din corp prin vagin → menstruatia

CICLUL MENSTRUAL

Corpul femeii mature sexual dezvolta invelisul interior al uterului prin ↑ treptata a cantitatii de
estrogeni

Cand hormonul ajunge la un nivel critic → estradiolul

Stimularea ovarelor cu hormonul stimulativ folicular (FSH) si hormonul luteinizant (LH)

Foliculii incep sa se dezvolte

In cateva zile unul se "maturizeaza" → ovul

Ovarul elibereaza acest ovul (uneori 2 ovule → gemeni fraternali / gemeni neidentici) la timpul
ovulatiei (gemenii identici se formeaza dintr-un singur ovul ca rezultat al impartirii zigotului)

Invelisul interior al uterului, endometrul ↑ rapid

Dupa ovulatie, acest invelis se modifica pentru a pregati o eventuala conceptie si implantarea
ovulului fertilizat pentru a dezvolta sarcina

Progesteronul ↑ dupa ovulatie, atingand nivelul maxim

CICLUL MENSTRUAL

Mituri despre ciclul menstrual

Ciclul menstrual al fiecarei femei este / ar trebui sa fie de 28 zile

Menstruatia ar trebui sa aiba loc in fiecare luna la fiecare femeie

Fiecare femeie ar trebui sa ovuleze in fiecare ciclu menstrual

Daca o femeie are menstruatie ea nu este insarcinata

O femeie nu poate ovula sau ramane insarcinata in timpul menstruatiei

Este adevarat ca majoritatea femeilor au ciclu care dureaza in jur de 28 zile, dar o femeie poate
fi sanatoasa si normala si sa aiba doar 3-4 cicluri menstruale / an

CICLUL MENSTRUAL

DEFINIŢIE

Sângerarea ciclică la 21-35 zile ce durează 3-5 zile

Cantitatea fiziologica de sânge pierdută = aproximativ 20-60 ml

TULBURĂRI ÎN EXCES

A. Menoragia

Sângerare ciclică > 7 zile cu flux sanguin ↑

Cantitate de sânge = normală, dar sângerarea > 7 zile → menstruaţie prelungită (patologie de
corp galben: ↓ secreţiei de progesteron)

ETIOLOGIE

Endometrioză

Boala inflamatorie pelvină (BIP)

Adenomioză

Polip endometrial

Fibrom uterin

B. Polimenoreea (tahimenoreea)

Menstruaţii la < 21 zile

ETIOLOGIE

De obicei apare în cicluri anovulatorii

C. Hipermenoreea

Menstre regulate, cu durată normală şi in cantitate > 60 ml

D. Metroragia

Sângerare cu originea la nivel uterin, ce poate surveni între 2 menstruaţii normale, cu cel puţin
24 h înainte de debutul menstruaţiei sau la mai mult de 24 h după încetarea ei

Caracter anormal (neregulată, cu flux sangvin capricios, predominant excesiv)

ETIOLOGIE

Cauze organice (de obicei): polipi endometriali

Tratament hormonal nesupravegheat

Boli endocrine

TULBURĂRI ÎN EXCES

E. Menometroragia

Sângerarea cu origine uterină neregulată ca frecvenţă, durată (↑) şi cantitate (↑), fără a se
putea face distincţie netă de ultima menstruaţie, care nu poate fi precizată

Literatura anglo-saxonă a renunţat la acest termen → sângerare uterină anormală

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Hematurie

Hemoroizi sângerânzi

Varice vulvare

TULBURĂRI ÎN MINUS

A. Hipomenoree

Sângerare menstruală regulată cu durată ↓ (1-2 zile) şi cu flux ↓ (< 20ml)

ETIOLOGIE
Congestie pelvină

Sinechii uterine

Tuberculoza endometrială

Anticoncepţionale orale progestogenice

TULBURĂRI ÎN MINUS

B. Oligomenoreea (bradimenoreea)

Sângerare menstruală cu intervale > 35 zile cu flux menstrual ↓

ETIOLOGIE

Cicluri anovulatorii

Boli sistemice / endocrine

C. Spaniomenoreea

Cicluri menstruale neregulate, cu durata de aprox. 3 luni

TULBURĂRI ÎN MINUS

D. Amenoreea

1. CLASIFICARE

Primară

lipsa apariţiei menstruaţiei după vârsta de 16 ani

Secundară

oprirea menstruaţiei pe o perioadă de 3 luni la o femeie cu menstruaţie în prealabil prezentă

TULBURĂRI ÎN MINUS

D. Amenoreea

2. ETIOLOGIE

a) Amenoreea utero-vaginală
Factori mecanici:

Imperforaţia himenală (sângele se acumulează în vagin şi uter = hematocolpos)

Septuri vaginale transversale / longitudinale complete

Atrezia colului uterin

Malformaţii congenitale: sindrom Rokitansky (absenţa uterului) însoţit de amenoree primară

Ablaţia chirurgicală a endometrului după histerectomie subtotală

Simfiza uterină (coalescenţa pereţilor uterini): sindrom Asherman (după manevre endouterine -
chiuretajul uterin)

TULBURĂRI ÎN MINUS

D. Amenoreea

2. ETIOLOGIE

b) Amenoreea de cauză ovariană

↓ hormonilor ovarieni / ↑ hormonilor tropi hipofizari

Cauze:

anomalii cromozomiale: disgenezie gonadică – sindrom Turner, testicul feminizat,

hemafroditism

menopauza precoce (< 35 ani): cauză genetică şi predispoziţie familială

iatrogene: castrare ( chirurgicală, radiologică, chimioterapică)

tumori ovariene

TULBURĂRI ÎN MINUS

D. Amenoreea

2. ETIOLOGIE

c) Amenoreea hipofizară:

hormonii ovarieni ↓ → hormonii gonadotropi hipofizari ↓

Cauze:
sindrom Simonds-Sheehan – necroză hipofizară prin şoc hemoragic în post partum (insuficienţă
hipofizară totală)

distrugerea hipofizei – cancere hipofizare / radioterapie

compresii hipofizare prin tumori de vecinătate

sindrom Chiari-Frommel – sindromul amenoree-galactoree datorită microadenoamelor

prolactinosecretante

TULBURĂRI ÎN MINUS

D. Amenoreea

2. ETIOLOGIE

d) Amenoree hipotalamică:

Cauze:

tumori cerebrale: craniofaringioame, glioame

hidrocefalie, sechelele meningitelor sau traumatismelor craniene

cauze psihogene – anorexia mentală a tinerelor fete, ↓ ponderală excesivă (> 20kg) insoţită de
amenoree secundară

bulimia

stări afective deosebite (divorţ, deces, condamnări)

TULBURĂRI ÎN MINUS

D. Amenoreea

3. DIAGNOSTIC

a) Clinic – absenţa menstruaţiei însoţită / nu de malformaţii ale aparatului genital

b) Paraclinic: dozare de hormoni (ovarieni, hipofizari)

c) Etiologic: 4 trepte de investigaţii

Etapa 1:

administrare orală progesteron 2x1 cp/zi (20mg), 10 zile

daca hemoragia apare > 2-10 zile de la oprirea tratamentului → există endometru funcţional
impregnat estrogenic şi sferă genitală permeabilă

TULBURĂRI ÎN MINUS

D. Amenoreea

3. DIAGNOSTIC

c) Etiologic

Etapa 2:

dacă sangerarea NU apare după administrarea de progesteron la 10 zile → administrarea de

derivat estrogenic 21 zile (etinil estradiol 0,05mg), iar in zilele 14-21 derivat progestogenic
(medroxiprogesteron 10-20mg)

dacă apare menstruaţie → leziune la nivelul ovarelor, hipotalamusului sau hipofizei

dacă NU apare sângerare dupa administrarea estrogenului si a progesteronului, defect la nivel

uterin = sindrom Asherman (sinechie uterină post abortum sau post partum)

TULBURĂRI ÎN MINUS

D. Amenoreea

3. DIAGNOSTIC

c) Etiologic

Etapa 3:

Folosită pentru depistarea insuficienţei ovariene sau hipotalamo-hipofizare

Se administrează hMG 150UI + hCG 300UI

Dacă NU apare sângerare → leziune ovariană

Dacă există sângerare → cauză hipofizară sau hipotalamică

Etapa 4:

precizează sediul hipofizar sau hipotalamic

se administreaza Gn-RH

răspuns + (sângerare) → cauză hipotalamică

răspuns - (fără sângerare) → cauză hipofizară

TULBURĂRI ÎN MINUS

D. Amenoreea

4. TRATAMENT

Etiologic

Chirurgical

malformaţii

tumori hipofizare

tumori cerebrale

Hormonal

boli endocrine

Psihiatric

anorexii psihosomatice

FIBROMUL UTERIN
FIBROMUL UTERIN

A. DEFINIŢIE

Tumoră benignă uterină dezvoltată din fibrele musculare miometriale

B. FRECVENŢĂ

10-20%

C. ETIOPATOGENIE

Predispoziţie familială

Hiperestrogenemie
Tumorile ↑ în sarcină datorită excesului de hormoni

Tumorile NU se dezvoltă în menopauză

Alţi factori favorizanţi: obezitate, HTA, DZ

FIBROMUL UTERIN

D. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Microscopic: tumori fibromusculare - celule musculare netede dispuse în cercuri concentrice

sau „tirbuşon”

Macroscopic: cm → kg

E. LOCALIZARE

Submucoase → sângerare

Subseroase

pediculate (au un pedicul)

sesile (lipite de peretele uterin)

Interstiţiale (în peretele uterin)

După sediul tumorii:

Corp uterin

Istmice - dezvoltare în parametre → compresiune ureterală

Col uterin

LOCALIZĂRI ALE FIBROMULUI UTERIN

FIBROMUL UTERIN

F. DIAGNOSTIC

1. Simptomatologie

hemoragie – metroragie, menoragii, menometroragii (mai ales în localizările submucoase)

durere in sfera pelvigenitală

dismenoree

leucoree

compresiune pe organele vecine: polakiurie, disurie, tenesme rectale

2. Examen cu valve

starea pereţilor vaginali

starea colului (închis/întredeschis/deschis prin existenţa unui fibrom acuşat în col - bază înaltă
de implantare la nivelul fundului uterin)

natura sângerării (din canalul cervical)

FIBROMUL UTERIN

F. DIAGNOSTIC

3. Tact vaginal (combinat cu palparea abdominală)

Tumoră uterină - corp comun cu uterul – diagnostic diferenţial cu tumorile ovariene care nu fac
corp comun cu uterul (şanţ de delimitare)

Consistenţă: fermă (↓ în tumorile cu degenerare chistică sau cu necrobioză)

Suprafaţă:

netedă

boselată (mai mulţi noduli)

Mobilitate:

păstrată

fixă

Nedureroase la palpare / dureroase (complicaţii)

FIBROMUL UTERIN

F. DIAGNOSTIC

4. Paraclinic

a) Histerometria – lungimea cavitatii uterine

b) Chiuretaj uterin fracţionat – scop hemostatic şi biopsic - avantaje:

măsurarea lungimii cavităţii uterine (histerometria)

recoltarea fragmentelor de mucoasă endocervicală (exclude un cancer de endocol)

recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterină - exclude un cancer de endometru

(fibroamele se pot asocia cancer endometrial)

c) Ecografia

diferenţiază fibroamele uterine de tumorile ovariene

fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple ecouri

chistele seroase –transonice, bine delimitate, fără ecouri şi cu semn de „amplificare

posterioară” prezentă

ECOGRAFIA

FIBROMUL UTERIN

F. DIAGNOSTIC

4. Paraclinic

d) Radiografia abdominală pe gol – eventuale formaţiuni calcare ale fibroamelor complicate

e) Urografia şi irigografia – fibroame mari ce comprimă organele învecinate

f) Urocultura – infecţie urinară prin compresiune

g) Laparoscopia

scop diagnostic – diagnostic diferenţial cu tumorile ovariene

scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopică)

h) Frotiurile citovaginale – (PAP) şi colposcopia – obligatorii în cazul fibroamelor asociate cu

leziunile colului uterin

FIBROMUL UTERIN

F. DIAGNOSTIC

5. Diagnostic diferenţial
sarcina (în special la femeile cu viaţă sexuală activă)

tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase pediculate)

BIP (anexite macrolezionale)

tumori vezicale

tumori rectosigmoidiene

rinichi ectopic pelvin

FIBROMUL UTERIN

F. DIAGNOSTIC

6. Forme clinice

Fibroame pelviene

localizate în pelvis (fibrom al ligamentului larg) = compresie ureterală

inclavate în Douglas = fixe

Fibroame abdominale – uneori voluminoase (diagnostic diferenţial cu sarcina; chistele de ovar

voluminoase)

Fibroame subseroase pediculate – diagnostic diferenţial cu tumorile ovariene

Fibroame submucoase – se pot exterioriza prin col în vagin şi se însoţesc de sângerare rebelă la
tratament

Fibroame istmice – compresie ureterală

FIBROMUL UTERIN

G. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII

hemoragia: uşoară, moderată, severă

necrobioza septică: febra, frisoane, hiperleucocitoză, semne de abdomen acut (blocarea

vascularizaţiei tumorale)

torsiunea unui fibrom pediculat: semne de abdomen acut chirurgical cu: durere, greţuri,
vărsături, contractură musculară
degerenescenţa: edematoasă, chistică, calcară, sarcomatoasă - tumoră fermă ce ↑ foarte
repede (rar)

compresiuni pe organele învecinate

infertilitate şi sterilitate

FIBROMUL UTERIN

G. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII

Fibromul uterin asociat cu sarcina

Riscuri:

sarcină ectopică (fibrom al cornului uterin)

avort

naştere prematură

placentă praevia / prezentaţii distocice

Complicaţiile fibromului tip necrobioză:

aseptice

septice

torsiune

boli tromboembolice

sângerări importante în post-partumul imediat, uneori fiind necesară histerectomie de

hemostază

FIBROMUL UTERIN

H. TRATAMENT

1. Medical

a) Oprirea sângerării

Hemostatice:
Fitomenadion

Adrenostazin

Calciu

Uterotonice:

Ergomet

Chiuretaj uterin fracţionat hemostatic + progestative de sinteză 3-6 luni

FIBROMUL UTERIN

H. TRATAMENT

1. Medical

b) Oprirea evoluţiei (creşterii)

Tt. progestativ (antiestrogenic şi antigonadotrop) tip:

Medroxiprogesteron acetat (tb 10mg) – 2tb/zi din Z15 - Z25

Linestrenol (tb 5mg) – 2 tb/zi, Duphaston (tb 10mg) – 2tb/zi

Analogi GnRH:

Stare de hipoestrogenism asemanator nivelului din menopauza

↓ dimensiunile fibroamelor după 8-12 sapt de la debutul administrarii

Reacţii adverse: valuri de căldura (bufeuri), demineralizare osoasa, stari depresive, uscăciuni ale
mucoasei vaginale

Preparate comerciale:

Goserelina (Zoladex) 3,6mg implant s.c. - din 4 in 4 sapt.

Leuprolerina (Enantone) LP;

Triptorelina (Decapeptyl) 3,75 i.m.

FIBROMUL UTERIN

H. TRATAMENT
 2. Chirurgical

a) Indicaţii:

forme complicate cu hemoragii şi anemie secundară rebele la tratament conservativ

necrobioză + torsiune

forme cu hiperplazie endometrială (adenomatoză moderată, severă)

forme voluminoase abdominale cu comprimarea organelor vecine

forme cu ↑ rapidă (risc de degerenescenţă malignă)

FIBROMUL UTERIN

H. TRATAMENT

2. Chirurgical

b) Intervenţii conservatoare:

Miomectomia – ablaţia formelor interstiţiale fără interesarea endometrului - pentru femeile

tinere ce nu au terminat planificarea familială (mai doresc copii)

Rezecţia histeroscopică a fibroamelor intracavitare şi a polipilor mucoşi

Ablaţia prin torsionare a pediculilor acuşaţi în col cu baza mică de implantare, urmată de
chiuretajul hemostatic al bazei de implantare

MIOMECTOMIA

REZECŢIA HISTEROSCOPICĂ

EMBOLIZAREA ARTEREI UTERINE

FIBROMUL UTERIN

H. TRATAMENT

2. Chirurgical

c) Intervenţii radicale:

Histerectomie subtotală - femei sub 40 ani care nu mai doresc copii

Col „curat” din punct de vedere clinic, citologic (ex. citologic Babeş Papanicolaou), colposcopic
Dispensarizare şi urmărire anuală pentru prevenirea unui cancer de col pe bontul restant

Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală – pentru risc de cancer ovarian / bont restant →
menopauză chirurgicală (semne şi simptome cunoscute) → terapie de substituţie hormonală

FIBROMUL UTERIN

H. TRATAMENT

2. Chirurgical

Histerectomia se poate efectua pe cale:

Abdominală

Vaginală (la femei în vârstă cu prolaps genital total)

Laparoscopică

FIBROMUL UTERIN