Sunteți pe pagina 1din 22

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAȘOV

FACULTATEA DE MEDICINĂ

PROGRAMUL DE STUDII: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

„DECIZIA DE NERESUSCITARE.
ASPECTE ETICO – LEGISLATIVE”

Studenți an III :
Timotei CODREA
Alexandra- Ioana GAVRILĂ
Denisa IONESCU HEROIU

Brașov, 2017
Cuprins
ASPECTE ETICE ÎN RESUSCITARE ....................................................................................................... 2
Autonomia pacientului.................................................................................................................. 2
Decizia de începere a RCP si principii etice in resuscitare ............................................................ 3
Principiul autonomiei in legislatie ................................................................................................. 4
Prezenta familiei in timpul resuscitarii ......................................................................................... 6
CRITERII PENTRU NEÎNCEPEREA RCP ................................................................................................ 7
CRITERII PENTRU ÎNTRERUPEREA RESUSCITĂRII............................................................................... 7
ORDINUL DE NEÎNCEPERE A RESUSCITĂRII (DO NOT ATTEMPT RESUSCITATION) ........................... 8
Scopul unui ordin DNAR ................................................................................................................ 8
Ce este DNR? ................................................................................................................................. 8
De ce DNR?.................................................................................................................................... 9
Decizia DNR ................................................................................................................................... 9
Statistică şi DNR .......................................................................................................................... 10
DNR - implicaţii economice ......................................................................................................... 12
Principiile etice fundamentale şi DNR ......................................................................................... 12
Cine ia decizia DNR? .................................................................................................................... 13
DNR - modalități de exprimare la nivel internaţional ................................................................. 15
Cadrul normativ care ar permite implementarea ordinului DNR în România ............................ 16
ÎNTRERUPEREA MĂSURILOR DE SUPORT AL VIEŢII ......................................................................... 20
DISCUŢIILE CU APARŢINĂTORII ....................................................................................................... 20
CONCLUZII ....................................................................................................................................... 21

1
ASPECTE ETICE ÎN RESUSCITARE

Scopul resuscitării cardiopulmonare şi al manevrelor cardiologice de urgenţă este


acelaşi cu al altor intervenţii medicale: să menţină viaţa, să redea starea de sănătate, să
înlăture suferinţa şi să limiteze deficitul neurologic. Resuscitarea cardiopulmonară se
deosebeşte de celelalte prin reversibilitatea fenomenului morţii clinice; procentul scăzut
de reuşită însă, face ca deciziile legate de RCP să fie complicate, uneori acestea trebuie
luate în secunde, de către salvatori care nu cunosc pacientul şi nu au evidenţa unor
directive preexistente. (Supravieţuirea la externare după un stop cardiorespirator survenit
în spital rareori depăşeşte 15%. Unele statistici arată însă o rată de supravieţuire după un
stop cardiorespirator survenit în afara spitalului între 20 – 25 %, în cazuri de FV/TV).
Această particularitate face ca în urgenţă, relaţia medic-pacient să fie una specială:
antecedentele medicale nu sunt cunoscute, nu este timp pentru anamneză sau investigaţii
de laborator, tratamentul trebuie început înainte de stabilirea diagnosticului, iar opţiunile
în faţa unei probleme etice sunt limitate.

Atunci când nu există precedent sau o anumită intervenţie nu poate fi amânată,


medicul îşi poate orienta deciziile în funcţie de răspunsul la trei întrebări cu valoare de test
pentru a selecta şi a verifica validitatea unei acţiuni. Acestea sunt:
• testul imparţialităţii (dacă ar fi în locul pacientului, ar accepta acea acţiune?)
• testul universabilităţii (în circumstanţe similare, ar fi de acord ca toţi medicii să
aplice metoda lui?)
• testul justificării interpersonale (poate oferi o justificare valabilă pentru acţiunea sa
colegilor, superiorilor sau persoanelor nemedicale?)

Un răspuns afirmativ la aceste trei întrebări indică o acţiune, cu mare probabilitate


corectă din punct de vedere etic.
Dintre principiile etice, unanim acceptate, ale autonomiei, beneficiului, prevenirii
greşelilor şi dreptăţii, în luarea deciziilor medicale accentul se pune pe autonomie - fie a
pacientului ( mai ales în Statele Unite ale Americii), fie a personalului medical de urgenţă
(în ţările europene).

Autonomia pacientului

Începerea şi oprirea manevrelor de resuscitare trebuie să ia în considerare diferenţele


existente în normele etice şi culturale.

Principiul autonomiei pacientului

Este larg acceptat din punct de vedere etic, iar în numeroase ţări, şi legal; dacă în unele
ţări (incluzând Statele Unite) se consideră că pacienţii adulţi au capacitate de decizie cu
excepţia cazurilor în care o instanţă judecătorească îi declară incompetenţi, alte legislaţii
acordă medicului dreptul de a stabili incompetenţa (datorită unor afecţiuni psihiatrice, de
exemplu). Exist ă o serie de factori care pot altera temporar capacitatea de luare a
deciziilor şi care, odată îndepărtaţi, pot restabili competenţa: boală concomitentă,
medicaţie, depresie

Pentru ca pacienţii să poată lua decizii în cunoştinţă de cauză trebuie să primească şi

2
să înţeleagă corect informaţiile despre afecţiunea lor şi despre prognostic, tipul interven
ţiei propuse, alternative, riscuri şi beneficii. În departamentul de urgenţă există însă
opţiuni limitate, iar tratamentul medical trebuie instituit în absenţa unei evidenţe clare a
refuzului competent al pacientului.

Decizia de începere a RCP si principii etice in resuscitare


Respectarea principiului autonomiei este reflectată de decizia medicală („advanced
directive”- în ţările în care este adoptată legal) care este un document ce indică alegerile
pacientului privind tratamentul medical sau numirea unei persoane-surogat care să ia
aceste hotărâri. Ea poate fi de 2 tipuri: asistenţă medicală acceptată („living will”) -
document scris ce redă tipul tratamentului sau procedurilor de prelungire a vieţii în cazul
în care pacientul ajunge în stadiul terminal al unei afecţiuni sau în stare vegetativă
persistentă- şi desemnarea unei persoane-surogat, printr-un act legal, de obicei o rudă sau
un prieten apropiat, care trebuie să ia deciziile pe baza preferin ţelor anterior exprimate;
dacă nu au fost formulate, el hot ărăşte ce este mai bine pentru pacient. Spre deosebire de
asistenţa medicală acceptată, care se aplică doar în cazul afecţiunilor terminale, statutul de
surogat şi investirea cu putere de decizie se aplică în orice situaţie în care pacientul nu
poate hotărî singur.
În Statele Unite, de exemplu, legea stipulează că o decizie medicală de întrerupere a
terapiei de menţinere în viaţă este aplicată doar dacă îndeplineşte următoarele condiţii:
• persoană -surogat îşi dă consimţământul;
• pacientul are o afecţiune în stadiul terminal documentată de 2 medici sau
• pacientul este în stare vegetativă persistentă documentată de 2
medici, dintre care un specialist în evaluarea funcţiilor cognitive.
Din momentul întocmirii deciziei medicale, ea trebuie reconsiderată periodic,
deoarece în perioadele de remisiune sau de recuperare după diverse afecţiuni cronice
majoritatea pacienţilor percep diferit noţiunea de calitate a vieţii şi importanţa prelungirii
acesteia. De aceea reevaluarea trebuie făcută la un interval de cel puţin 2 luni.
Un alt principiu etic ce trebuie considerat când se iau decizii în ceea ce priveşte asistenţa
medicală este cel al inutilităţii, calitative sau cantitative, şi are la bază 2 noţiuni: durata
vieţii si calitatea ei. Orice intervenţie este inutilă dacă nu poate atinge scopul propus,
adică o ameliorare a duratei sau calităţii vieţii. În resuscitare, în definiţia calitativă a
inutilităţii trebuie incluse şansa redusă de supravieţuire şi calitatea scăzută a vieţii
ulterioare, factorii cheie fiind patologia preexistentă stopului cardio-respirator şi statusul
postresuscitare scontat. Termenul de inutilitate calitativă implică posibilitatea unor erori
de judecată, uneori existând discrepanţe în evaluarea calităţii vieţii de către medici şi
supravieţuitori.

Decizia de începere a RCP trebuie luată după o analiză atentă a prognosticului atât în ceea
ce priveşte durata, cât şi calitatea vieţii. RCP este neadecvată dacă şansele de
supravieţuire sunt nule sau dacă este de aşteptat ca pacientul să supravieţuiască, dar fără
capacitatea de a comunica. Acest ultim aspect este în special mai sensibil, calitatea vieţii
unor astfel de pacienţi fiind percepută diferit din punct de vedere legal, cultural sau chiar
personal.

Dilema majoră în luarea deciziei de inutilitate a tratamentului gravitează în jurul


estimării şanselor de supravieţuire şi a celor care iau aceste decizii. Există o serie de
întrebări-cheie care îşi aşteapt ă încă răspunsul şi care poate ar trebui clarificate pe baza

3
unui consens, în urma unor discuţii şi dezbateri între personalul medical specializat ş i
public: care este rata de supravieţuire estimată la care se decide neînceperea RCP - 5%,
1%, 0.5%? cine hotărăşte în cazul individual al pacientului? creşterea supravieţuirii cu 1
sau 2 luni la pacienţii în faze terminale constituie oare un ţel al resuscitării? cine decide ce
este adecvat şi ce este inutil - medicul care tratează bolnavul? pacientul sau familia? un
comitet de experţi în domeniu?
Inutilitatea cantitativă implică ideea că, în anumite contexte, este de aşteptat ca
pacientul să nu supravieţuiască după RCP. Există o serie de factori predictivi pentru
prognosticul pacientului după resuscitare care au fost investigaţi în studii bine concepute
de către numeroase instituţii. Variabilele legate de pacient includ stările comorbide şi
tratamentul urmat. Variabilele legate de stopul cardio-respirator includ existenţa unei
dovezi a opririi cordului, ritmul cardiac iniţial, timpul scurs până la începerea RCP,
defibrilarea şi aplicarea ALS. În cazul în care pacienţii sau familiile lor solicită medicilor
acordarea unei asistenţe medicale neadecvate, aceştia nu sunt obligaţi să dea curs cererilor
atunci când există un consens din punct de vedere ştiinţific şi social că acel tratament este
ineficient. Un exemplu îl constituie RCP la pacienţii cu semne de moarte ireversibilă -
rigor mortis, decapitaţi, lividităţi sau descompunere. De asemenea, medicii nu sunt
obligaţi să acorde RCP dacă nu se aşteaptă obţinerea nici unui rezultat; de exemplu, RCP
nu poate restabili circulaţie sangvină efectivă la pacienţii la care stopul cardio-respirator
apare ca o stare terminală, în ciuda tratamentului maximal pentru, de exemplu, şoc toxico-
septic sau cardiogen.
Studii privind rezultatele resuscitării au apărut şi în spațiul european, sprijinite de
inițiative precum înființarea Registrelor Naționale ale Stopului Cardiac. Ştiind că există
şansa de a reda viața unui om, având însă costuri ridicate pentru societate, precum şi o rată
scăzută de succes, în condițiile lipsei unor reglementări ferme pentru decizia de încheiere
a vieții, cum putem practica resuscitarea în România în acord cu etica, demnitatea
profesională şi siguranța? S-au definit patru principii cheie în etica resuscitării, aşa cum
apar ele în Ghidurile în resuscitare 2010 ale Consiliului European de Resuscitare:
autonomia, non-maleficiența, beneficiul şi dreptatea. Se menționează însă şi principii
precum demnitatea şi corectitudinea.

Principiul autonomiei in legislatie


Autonomia se referă la dreptul pacientului de a decide asupra propriei vieți, fie că este
vorba de a accepta sau de a refuza conduite terapeutice, fie că este vorba de resuscitare,
pacientul poate şi trebuie să-şi dea acordul informat. Acest principiu a fost definit prin
Declarația pentru Drepturile Omului de la Helsinki din 1964, cu completările ulterioare.
În practica medicală curentă se folosesc formulare de acord pentru internare, pentru
anestezie şi intervenț ii chirurgicale. În situații de urgență, însă, mai ales când urgența
medical ă afectează starea de conștienţă sau capacitatea pacientului de a- şi da acordul
informat, medicul trebuie să acorde toată asistența necesară până la prezentarea
documentelor care să ateste dorințele pacientului sau până la noi informații medicale. Al
treilea principiu, beneficiența, se referă la îndatorirea medicului de a face recomandări şi
de a susține deciziile medicale în folosul pacientului. Non-maleficiența este reprezentat ă
de datoria medicului de a preveni gesturile medicale ce ar periclita sănătatea pacientului.
Dreptatea se referă la distribuirea în societate a resurselor medicale, eminamente limitate.
Aceste deziderate nu pot fi întotdeauna îndeplinite, iar respectarea unuia poate duce la
încălcarea altui principiu de etică medicală. De exemplu, medicul poate recomanda cel
mai bun tratament într-o situație dată, iar pacientul poate refuza tratamentul sau procedura

4
respectivă pentru că nu doreşte să se supună efectelor secundare sau pentru că
tratamentele recomandate sunt prea scumpe. Resuscitarea poate fi, însă, şi inutilă.
Resuscitarea este inutilă dacă aceasta nu poate influența prelungirea vieții pacientului şi
calitatea acesteia. Personalul din sistemele medicale de urgență poate avea abilități clinice
şi morale pentru a decide utilitatea inițierii unei resuscitări. La 1 ianuarie 1977 intra în
vigoare prima lege din Statele Unite ale Americii care permite adulților competenți,
autonomi şi aflați în stadiul terminal al unei afecțiuni incurabile să-şi instruiască medicul
curant să întrerupă sau să nu aplice procedurile de susținere a vieții dovedite inutile.
Instrucțiunile în avans au devenit un subiect complex şi intens dezbătut peste tot în lume.
În România există un vid legislativ în ceea ce priveşte decizia de neîncercare a resuscitării
şi de întrerupere a procedurilor ce susțin viața. În legătură cu legislația actuală, lăsarea
fără ajutor se defineşte ca şi infracțiune în Codul penal. Astfel, omisiunea de a acorda
ajutorul necesar sau de a înştiința autoritatea care poate acorda acest ajutor unei persoane
a c ărei viață este în pericol şi care este lipsită de posibilitatea de a se salva, se poate
pedepsi cu închisoare.
Codul Penal al României, intrat în vigoare la data de 1 februarie 2014, face două
precizări importante: recunoaşte siguranța salvatorului, astfel încât lăsarea fără ajutor a
unei persoane aflate în dificultate nu constituie infracțiune, dacă prin acordarea de ajutor
salvatorul se expune vreunui pericol, şi, ce-a de-a doua precizare, se referă la împiedicarea
intervențiilor în vederea salvării, acest fapt putând determina pedeapsa cu închisoarea. Nu
se cunoaşte niciun caz în România la această dată al cărui obiect să fie legat de neinițierea
resuscitării. Legea privind drepturile pacienților, însă, oferă posibilitatea notării de
instrucțiuni în avans; astfel pacientul, corect informat asupra consecințelor dorințelor sale,
poate solicita neînceperea resuscitării în caz de stop cardiorespirator. Obținerea acestui
acord scris în unitățile spitaliceşti ce îngrijesc pacienți cu boli cronice aflate în faze
terminale poate oferi şi pacientului posibilitatea de a se stinge cu demnitate, iar
personalului medical confortul psihologic că pacientul şi-a înțeles şi acceptat boala şi că
oprirea cardiacă în acest caz este un eveniment firesc în existența omului şi nu un eşec
profesional. Se observă totuşi o reticență marcată a pacienților şi a familiilor acestora de a
declara sub semnătură acordul pentru neinițierea unor gesturi medicale. Acest lucru se
poate datora atât lipsei de informare, cât şi unui anume tip de atitudine psihologică,
specific acestei regiuni. Sunt şi cazuri în care familia unui pacient a cărui resuscitare ar fi
considerată inutilă de către corpul medical solicită să se facă tot ce este posibil pentru cel
drag. În această situație, argumentul medical pentru neinițierea resuscitării, nefiind
susținut prin lege, cade în fața presiunilor familiei.
În contextul economic actual din ce în ce mai dificil, care afectează serios întreaga
societate la nivel individual şi general, se poate observa creşterea presiunii familiilor
asupra corpului medical şi exprimarea vehementă în cazurile în care pacientul este cel
care asigura unicul venit familiei, fie prin muncă, fie prin pensie sau ajutor social. Există
cazuri în care personalul medical alege să resusciteze un pacient, în pofida
raționamentului medical. Vidul legislativ, violența familiei, teama de a nu fi sancționați
dintr-un motiv oarecare, pot determina echipajul medical de urgență să inițieze fie o
resuscitare inutilă, fie o resuscitare „de complezență” denumită „slow code”. Această
practică este recunoscută şi dezbătută în cercurile de specialitate, unii autori considerând
justificată alegerea acestor proceduri în anumite situații. În cadrul unor discuții informale
cu membri ai echipajelor medicale de urgență, aceştia au admis că au practicat cel puțin o
dată resuscitarea de complezență; cazurile la care au admis această practică se aflau în
stop cardio-respirator fără să fi avut inițiată vreo manevră de resuscitare de cel puțin 45
minute, iar resuscitarea de complezență consta în efectuarea compresiilor toracice de slabă
calitate, fără administrarea de medicamente conform protocolului de resuscitare. Desigur,

5
acestea sunt declarații anonime, fără semnificație statistică, însă cel puțin la această dată
nu există nici un studiu care să abordeze acest subiect în România. Se admite că suportul
vital de bază inițiat precoce, prin compresii toracice, cu sau fără ventilații de salvare,
asigură un minim flux cerebral şi coronarian pentru ca victima opririi cardiace să
beneficieze de şanse cât mai mari de resuscitare şi supraviețuire cu un status neurologic
comparabil cu cel anterior opririi cardiace. Informarea populației în legătură cu
semnificația opririi cardiace, recunoa şterea unui astfel de eveniment şi mai ales a
cauzelor care pot determina oprirea cardiacă se dovedeşte a fi o necesitate. Studii recente
arată că în România, peste 90% din stopurile cardio-respiratorii produse în afara spitalului
s-au produs în prezența unor martori, însă doar un număr redus de martori au inițiat
manevre de resuscitare până la sosirea Echipajului Medical de Urgență. O inițiativă
daneză vizând implicarea comunității în acordarea suportului vital de bază a arătat creşteri
importante ale incidenței manevrelor de resuscitare efectuate de către persoane laice în
cazurile de oprire cardiacă, corelată cu creşterea supraviețuirii post-resuscitare. În cazul
pacienților care supraviețuiesc opririi cardiace, reîntoarcerea circulației spontane nu
marchează şi revenirea la normalitate; starea pacientului este în continuare critică datorită
leziunilor de ischemie-reperfuzie şi a patologiilor post-resuscitare asociate. Leziunile
cerebrale datorate hipoxiei pot avea diverse grade de severitate, care generează diverse
sechele neurologice. Majoritatea acestor pacienți necesită îngrijire permanentă,
reintegrarea socială fiind dificilă sau chiar compromisă. De asemenea, nu trebuie neglijate
implicațiile psihologice şi psihiatrice atât în cazul supraviețuitorilor, cât şi al familiilor
acestora. Există soluții pentru ameliorarea categoriei de performanță cerebrală precum
utilizarea hipotermiei terapeutice, intervenția coronariană percutană, dar aceste proceduri
sunt costisitoare şi disponibile doar în anumite centre medicale. În studiul condus de
Arrich et al., în legătură cu ameliorarea categoriei de performanță cerebrală la pacienți
resuscitați în prespital s-a observat o ameliorare în primele 6 luni de la oprirea cardiacă la
12% dintre pacienți. O problemă ce merită amintită este reprezentată de fenomenul
Lazarus, definit ca şi „reîntoarcerea tardivă a circulației spontane (RCS) după oprirea
manevrelor de resuscitare cardiopulmonară (RCP)”. Denumirea “Lazarus” aminteşte,
desigur, de personajul biblic reînviat de divinitate. Primul caz de acest fel a fost descris în
literatura medicală în 1982.
Într-o scrisoare către Editor în revista Resuscitation, Lapostolle şi colaboratorii,
atrag aten ția asupra unui alt fenomen ce ridică importante probleme etice: semne de viață
la pacienții morți. Scrisoarea se referă la semne clare de viață la pacienți aflați în stop
cardio-respirator, fără reluarea circulației spontane, în ciuda acordării suportului vital
avansat pentru o perioadă prelungită. Principala problemă etică este dată de decizia de
întrerupere a resuscitării, în condițiile în care suport vital prin circulație extracorporeală
nu este posibil. Această situație nu este cuprinsă în ghidurile în resuscitare din 2010, însă
edițiile viitoare ar putea aborda şi această problemă. În România nu s-au semnalat înc ă
astfel de situații. Pentru echipele din sistemul medical de urgență, alegerea între a
resuscita şi a nu resuscita poate fi dificilă, cu luarea în considerare a factorilor sociali în
detrimentul rațiunilor medicale. O mai bună instruire a populației în domeniul resuscitării
cardiopulmonare ar putea contribui la reducerea dilemelor de ordin etic cu care echipele
medicale se pot confrunta.

Prezenta familiei in timpul resuscitarii

Un număr din ce în ce mai mare de spitale şi instituţii au implementat programe de


consultare a membrilor familiei dacă doresc să fie în aceeaşi încăpere în care pacientul

6
este resuscitat; astfel, având alături un asistent social experimentat, ei pot asista la
eforturile depuse de către personalul medical în încercarea de a-i salva pe cei dragi lor. S-
a observat că prin această atitudine sunt evitate întrebările care apar în cazul unei
resuscitări nereuşite - de exemplu „S-a făcut tot ce era posibil?”.
Rareori părinţii sau membrii familiei îşi exprimă dorinţa de a fi prezenţi; de aceea ei
trebuie consilia ţi cu compasiune asupra acestui aspect. Membrii echipei de resuscitare
trebuie să se sensibilizeze de prezen ţa familiei în timpul resuscit ării, iar o persoană
desemnată este indicat să fie permanent alături de aceştia pentru a le răspunde la întrebări,
a le clarifica anumite aspecte şi a le oferi sprijin moral.

CRITERII PENTRU NEÎNCEPEREA RCP

Este recomandat ca toţi pacienţii aflaţi în stop cardiorespirator să beneficieze de


RCP, cu excepţia situaţiilor în care:
• pacientul şi-a exprimat clar dorinţa de neîncepere a RCP;
• sunt instalate semnele de moarte ireversibilă: rigor mortis, decapitare sau apariţia
lividităţilor cadaverice;
• deteriorarea funcţiilor vitale se produce în ciuda terapiei aplicate maximal (în cazul
şocului septic sau cadiogen);
• nou-născuţii prezintă
o vârstă gestaţională confirmată mai mică de 23 săptămâni sau greutate la naştere
sub 400 grame
o anencefalie
o trisomie 13 sau 18 confirmate.

CRITERII PENTRU ÎNTRERUPEREA RESUSCITĂRII

În spital, decizia de întrerupere a resuscitării revine medicului curant. El trebuie să ia


in considerare dorinţele pacientului, contextul de apariţie a stopului şi factorii cu valoare
prognostică-. cel mai important este timpul de resuscitare, şansele de supravieţuire fără
deficite neurologice grave scăzând pe măsură ce timpul de resuscitare creşte. Clinicianul
trebuie să oprească eforturile resuscitative atunci când consideră că pacientul nu va mai
răspunde la manevrele de resuscitare. În timpul stopului cardio-respirator nu există criterii
de apreciere a statusului neurologic ulterior.
Datele ştiinţ ifice actuale arată că, exceptând unele situaţii speciale, este puţin
probabil ca eforturile resuscitative prelungite – atât în cazul adulţilor, cât şi al copiilor - să
aibă succes şi pot fi întrerupte dacă nu există semne de restabilire a circulaţiei sangvine
spontane timp de 30 minute de aplicare a ALS. Dacă aceasta apare, în orice moment al
resuscitării, perioada de resuscitare trebuie prelungită, ca şi în cazuri particulare cum ar fi
supradozarea de medicamente sau hipotermia severă prearest.
La nou-născuţi manevrele de resuscitare se opresc după 15 minute de absenţă a
circulaţiei spontane. Lipsa de răspuns la peste 10 minute de resuscitare se asociază cu un
pronostic sever asupra supravieţuirii şi a statusului neurologic.

7
ORDINUL DE NEÎNCEPERE A RESUSCITĂRII (DO NOT
ATTEMPT RESUSCITATION)
Spre deosebire de alte intervenţii medicale, RCP poate fi iniţiată fără a fi nevoie de
ordinul unui medic, pe baza teoriei consensului subînţeles asupra tratamentului de
urgenţă. Termenul larg folosit „a nu resuscita” (do not resuscitate- DNR) poate fi înţeles
greşit. El sugerează că resuscitarea ar putea avea succes dacă s-ar încerca. Termenul „a nu
încerca resuscitarea” (do not attempt resuscitation- DNAR) indică mai exact că
resuscitarea poate eşua. Aceste noţiuni sunt des folosite în SUA, în funcţie de preferinţele
fiecăruia.
Scopul unui ordin DNAR poate fi ambiguu; el nu exclude interven ţii precum
administrarea parenterală de fluide şi nutrienţi, oxigen, analgezia, sedarea, medicaţia
antiaritmică sau vasopresoare. Unii pacienţi pot alege să accepte defibrilarea şi
compresiile sternale, dar nu intubarea şi ventilaţia mecanică. Ordinul DNAR poate fi scris
pentru circumstanţe clinice specifice şi trebuie revizuit la intervale regulate.
Unii doctori discută despre RCP cu pacienţii lor atunci când consideră că sunt la risc de a
face stop cardiorespirator; cel mai frecvent această posibilitate apărând când starea unui
bolnav cronic se înrăutăţeşte. Aceste discuţii selective sunt inechitabile şi ar trebui
aplicate nu numai celor cu SIDA sau cancer, de exemplu, ci şi celor cu ciroză sau boală
coronariană, care au un prognostic similar. Luarea deciziilor începe cu recomandarea pe
care medicul o face pacientului. Acesta şi înlocuitorii lui au dreptul să aleagă dintre
opţiuni medicale apropiate pe baza conceptelor lor despre beneficii, riscuri şi limit ări ale
intervenţiilor propuse. Aceasta nu implică dreptul de a cere acordarea de îngrijiri care
depăşesc standardele acceptate sau contravin principiilor etice ale medicilor. În asemenea
cazuri se poate decide transferul pacientului către alt specialist.

Ordinele DNAR nu includ limitarea altor forme de tratament; celelalte aspecte ale
planului terapeutic trebuie documentate separat şi comunicate.

Ce este DNR?
Există diverse definiţii ale deciziei DNR.
1. Ordinul DNR (“do not resuscitate” = “no code” = “no CPR” = "NFR - not for
resuscitation") este documentul legal care conţine exprimarea dreptului unui
adult competent sau a reprezentanţilor unui pacient mental incompetent de a
refuza RCP, decizia bazându-se pe o informare completă (“consimţământ
informat”).
2. Nu se efectuează RCP în caz de oprire cardiacă.
3. Se efectuează toate procedurile de suport vital, fără RCP.
4. Pacientul nu va fi primit în secţia de terapie intensivă: nu se va institui terapie
“eroică”; nu va fi intubat; nu va fi transfuzat; nu va primi antibioterapie in
cazul unei stări critice.
5. Pacienţilor aflaţi deja în secţia de terapie intensivă sau care primesc deja un
tratament de reanimare:
- nu li se vor adăuga noi tratamente; - li se va suprima terapia de suţinere
vitală.
6. Pacienţilor li se asigură doar confortul ("confort care"), concept care include,
dar nu se limitează la: asigurarea permeabilităţii căilor aeriene; administrarea
de oxigen; controlul hemoragiei; poziţie de confort; suport emoţional;
medicaţie antalgică.

8
7. Termenul cel mai recent este DNAR (“do not attempt resuscitation” - “a nu se
încerca resuscitarea”, formulat şi ca DNACPR) [21] care relevă mai clar faptul
că scopurile resuscitării nu pot fi atinse.
Se poate descrie un:
- DNR tardiv - pacienţi care nu răspund la un tratament agresiv de reanimare sau la
care stopul cardio-respirator se repetă.
- DNR precoce - larg evantai de situaţii clinice care include şi situaţia “inutilităţii”
(futility) RCP înţeleasă ca lipsa vreunui beneficiu referitor la prelungirea unei vieţi
care să aibă o calitate acceptabilă.

De ce DNR?
Principalele motive ale deciziei “de a nu resuscita” identificate în literatura de
specialitate sunt următoarele:
1. Nu există nici un beneficiu pentru pacient în urma tratamentului medical.
Principiu etic acceptat: medicul nu are obligaţia de a efectua iar pacientul sau familia
acestuia nu au dreptul de a solicita un tratament care nu are un beneficiu demonstrat
(noţiunea de "inutilitate" - futility).
2. Calitatea vieţii va fi inacceptabilă după RCP.
3. Calitatea vieţii este inacceptabilă înainte de RCP.

Decizia DNR
În 1980 M. Rapin descrie trei atitudini terapeutice posibile în reanimare:
- tratament nelimitat (utilizarea tuturor tehnicilor disponibile);
tratament limitat (evitarea utilizării tratamentelor costisitoare);
- tratament de confort (echivalent cu oprirea tuturor tratamentelor
active).
În 1982 Knaus şi în 1983 Le Gall elaborează primele scoruri de gravitate - IGS
(indicele de gravitate simplificat), un scor stabilit după 24 de ore de la internarea în
reanimare, pentru ca în 1985 tot Knaus să prezinte un scor dinamic ce ia în considerare
efectele tratamentului asupra gravităţii stării clinice - OSF (“organ systems failure”).
Acelaşi Knaus este şi promotorul în 1990 a scorului APACHE III care, utilizând 17
parametri, permite evaluarea riscului zilnic de deces printr-o prelucrare computerizată a
datelor.
În următoarele situaţii este recunoscut şi larg acceptat ordinul DNR:
- Sindromul imunodeficienţei dobândite SIDA în fazele terminale (consens general);
- MODS (sindromul de disfuncţie organică multiplă) la cei cu 3 sau mai multe
organe afectate;
- Ciroza hepatică la pacienţii care necesită ventilaţie mecanică, fac parte din
categoria Child’s C, prezintă insuficienţă renală cu creatinina peste 1.3 mg% sau
dezvoltă disfuncţie organică multiplă;
- malignitate cu determinări
metastatice sau cu insuficienţă respiratorie.
Faptele susţin însă că singura motivaţie validă pentru decizia DNR este aceea că RCP
va fi fără beneficiu pentru pacient. Există diverse motivaţii ale deciziei DNR (Tabel I )

9
Tabel I. Motivaţii ale deciziei DNR la pacienţii spitalizaţi (după Fukaura şi colab, 1995).

Motivaţia DNR Frecvenţă


deces aşteptat în
2 săptămâni 38%
6 luni 34%
calitatea vieţii inacceptabilă 18%
solicitarea pacientului 11%
solicitarea familiei 45%

Sinuff şi colab. au arătat că emiterea ordinelor DNR la pacienţii ventilaţi mecanic era
asociată cu vârsta pacientului, diagnosticul medical al acestuia (mai mult decât
diagnosticul chirurgical), scorul disfuncţiei organice multiple, predicţia medicului
referitoare la supravieţuirea pacientului şi percepţia medicului referitoare la limitarea
suportului vital.
Numărul de ordine DNR la pacienţii cu infarct miocardic acut a crescut în decada
1991-1999, acestea fiind mai des emise în cazul pacienţilor vârsnici, de sex feminin şi
diabetici. Sunt voci care consideră că nu este corect să se considere vârsta ca un criteriu de
restricţionare a RCP şi iau poziţie împotriva tendinţelor tip GOMER („get out of my
emergency room”).
Problema se pune mai acut în practica SAMU-SMUR (în 1992 din 650.000 de apeluri
- 6500 au fost pentru opriri cardiace) în care medicul este plasat într-un mediu
extraspitalicesc în care constrângerile sociale proRCP acţionează în 40% din cazuri
(constrângeri provenind de la anturaj, primii resuscitatori, martori, trecători care aşteaptă
un succes sistematic al echipei care practică RCP). Atitudinea devine extrem de delicată
atunci când sunt implicate minorităţile etnice (SUA – populatia de culoare din zone cum
ar fi Harlem, România - romii) agresive şi extrem de revendicative.
Factorii care au determinat decizia de RCP în mediul extraspitalicesc (SAMU -
SMUR) au fost, în ordinea frecvenţei, următorii : (Tabel II)

Tabel II. Ordinul DNR în prespital - factori de decizie.

Factori de decizie pentru DNR în prespital Frecvenţa


durata anoxiei cerebrale 74%
vârsta pacientului 58%
context etiologic 58%
constrângeri sociale 40%
antecedente patologice 36%

Statistică şi DNR
În urma RCP efectuată în cazurile de moarte subită optimiştii reţin că 20-40% dintre
supravieţuitori ating momentul externării din spital, în timp ce pesimiştii văd doar 0-10%
de astfel de externări, din care 10-30% supravieţuitori cu sechele neurologice
(“nontaxpayer status”). Pentru fiecare minut de întârziere succesul RCP se reduce cu 10%.
RCP nu este un singur gest ci o succesiune de intervenţii într-o dinamică tot mai precis
standardizată.
Herlitz et al au identificat următoarele elemente asociate cu lipsa de şansă de a supravieţui

10
unei opriri cardiace extra-spital, în afara ritmului cardiac iniţial înregistrat la sosirea
ambulanţei: oprirea cardiacă nu are martori; martorii nu încep manevrele de RCP; oprirea
cardiacă se produce la domiciliul victimei; interval de timp crescut între solicitare-sosire
ambulanţă; vârsta înaintată a victimei.
În privinţa deciziei DNR, un studiu japonez a arătat că deşi 96% dintre medicii
chestionaţi erau informaţi în acest sens, puţine discuţii au fost purtate cu pacienţii sau cu
aparţin ătorii acestuia referitoare la politica DNR.
Comparând datele înregistrate între 1979-1982 vs 1988-1990 (17.400 de pacien ţi din
42 secţii ATI), Jayes şi colab. au constatat următoarele aspecte:
- 9% din pacienţi primiseră un ordin DNR;
- 66% dintre aceşti pacienţi aveau mai mult de 65 de ani;
- 90% din ordinele DNR erau aprobate de comitete etice, care în proporţie de 52%
erau formate din personal ATI;
- scorul APACHE III era dublu la pacienţii cu ordin DNR, dar având, ca şi TISS
(scorul de utilizare a resurselor terapeutice), aceeaşi valoare în cele două perioade
comparate;
- 80% din ordinele DNR au fost decise până în a 3-a zi de la internare;
- afecţiunile care au implicat decizia DNR au fost în 40%
neoplasmele de căi respiratorii şi în 40% hemoragia cerebrală.
Informaţii întrucâtva diferite oferă studiul multicentric SUPPORT (Study of
Understand Prognosis and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment, 1990):
din 1129 pacienţi care au decedat în spital, 79% primiseră ordin DNR;
- doar jumătate din numărul total de pacienţi au fost implicaţi în decizia DNR când
acesta a fost emis precoce şi doar un sfert atunci când DNR a fost emis tardiv;
- la pacienţi cu DNR durata medie ordin-deces a fost de 4 zile;
- s-a constatat o discordanţă medic-
pacient în perceperea preferinţelor referitoare la RCP:
ƒ când pacienţii nu doreau RCP medicii au înţeles corect preferinţa în 47% din
cazuri;
ƒ la cei care solicitau RCP sau erau în dubiu, preferinţa a fost corect percepută în
83% din cazuri.
- 19% dintre pacienţi şi-au modificat opţiunea iniţială după două luni.
Stevenson (1998), referindu-se la ritualurile şi responsabilitatea RCP pune în balanţă
problema impactului limitat al strategiilor privind ordinele referitoare la RCP la pacienţii
cu insuficienţă cardiacă, cu preferin ţă pentru RCP dar cu risc redus de oprire cardiacă.
Deşi insuficienţa cardiacă clasa NYHA IV are numeroase similitudini cu afecţiunile
terminale, puţine decizii DNR au fost emise la această categorie de pacienţi (5%) faţă de
47% în cazul neoplasmelor nerezecabile şi 52% la pacienţii cu SIDA. O explicaţie o aduce
studiul V-HeFT care arată că 64% dintre decesele pacienţilor cu insuficienţă cardiacă
cronică survin subit, doar 30% fiind precedate de simptome caracteristice de agravare.
Există însă şi frica de a nu se trasforma ordinul DNR într-un ordin "Do not treat".
Ponderea regretului pentru o eroare de decizie este mai redusă pentru o resuscitare
nesolicitată decât pentru eşecul de a resuscita pe cineva care doreşte RCP. Trebuie să
reţinem însă că practicarea unor tehnici medicale asupra unui muribund fără a exista un
consens valid în acest sens este ilegal şi non-etic.
Încă din 1984 Bedell şi Delbanco remarcau faptul că doar cu 19% dintre pacienţii care
necesitau resuscitarea s-a discutat această posibilitate. Studiul Perron et al (n = 255
pacienţi) a arătat că în timp ce 40% dintre pacienţi considerau calitatea vieţiilor ca fiind
bună, doar 9% dintre medici credeau acelaşi lucru. 71% dintre medici îşi bazau aprecierile
asupra calităţii vieţii pacienţilor doar pe propriile păreri. Pacienţii doresc ca medicul să

11
abordeze primul subiectul legat de RCP, de preferat cât aceştia sunt încă într-o condiţie
fizică acceptabilă. Un studiu desfăşurat în SUA a arătat că vârsta mai tânără, statusul
funcţional mai bun, educaţia mai redusă, încrederea crescută în tehnologie, sexul masculin
şi etnia non-caucaziană au fost asociate mai strâns cu preferinţa pentru RCP. Situaţia a
fost similară în Marea Britanie şi Israel, doar în Irlanda majoritatea pacienţilor terminali s-
au opus RCP.
Studiul japonez din 1995 reţine că participarea la decizia DNR implică în 54% copiii,
în 53% soţia pacientului şi doar în 5% pacientul respectiv. Alte lucrări arată o participare
de 22% a pacientului şi de 86% a familiei acestuia în decizia DNR .
În concluzie, impedimentele în calea emiterii ordinelor DNR sunt legate de trei
aspecte principale: moralitatea ordinelor DNR; disconfortul de a discuta cu pacientul
probleme legate de sfârşitul vieţii acestuia; teama de conflicte ulterioare.
Statisticile arată o disponibilitate mai mare din partea medicilor cardiologi faţă de non-
cardiologi în a comunica prognosticul. În cazul pacienţilor fără recuperarea scontată a
funcţiei cognitive există un consens şi o disponibilitate mult mai mare de a acorda ordinul
DNR.
DNR - implicaţii economice
Există, în afara noţiunii de etică individuală şi opunându-se acesteia, etica colectivă,
care aminteşte faptul că există o cantitate limitată de resurse medicale şi generează butada
că “sănătatea nu are preţ dar are un buget”.
Studiile făcute în acest sens au arătat că ordinul DNR scris în primele 24 de ore de la
internare reduce costurile de 2-3 ori, reducând durata supravieţuirii de la 8.4 zile la cei
fără DNR la 2.8 zile la cei cu DNR. Pentru pacienţii gravi există un suprapreţ de 16.000F
(244 milioane USD pentru lotul din studiul SUPPORT). Trebuie însă avute permanent în
minte principiile etice generale şi mai ales importanţa asigurării celor mai bune interese
ale pacientului. Chiar dacă posibilitatea de deces e de 90%, există 10% şanse de
supravieţuire, ceea ce exclude o condamnare a priori.

Principiile etice fundamentale şi DNR


Principiile etice fundamentale transpuse în activitatea medicală, sunt următoarele:
1. conservarea vieţii pacientului;
2. îndepărtarea suferinţei pacientului
3. “primum non nocere”;
4. respect pentru autonomia pacientului (exprimare liberă a opţiunilor sale în cursul
solicitării de asistenţă medicală);
5. conceptul justei alocări a resurselor pentru sănătate;
6. pacientul trebuie să cunoască adevărul.
În SUA s-a produs trecerea de la concepţia paternalistă (“puterea medicilor”) a anilor
1980 la cea de autonomie a pacientului (“clientul e rege”), vizând reafirmarea dreptului
fiecărui individ de a accepta/ refuza tratamentul medical, incluzând aici şi noţiunea de
“secret medical”. S-a afirmat că “îndârjirea terapeutică în anumite situaţii este inutilă,
costisitoare şi deseori implică doar vanitatea medicului.
Actualmente parcurgem o perioadă de tranziţie în care, neiubind ideea paternalismului
medical absolut, nici nu agreăm îndeajuns ideea de autonomie a pacientului. În lumea
medicală europeană se caută, de asemenea, o poziţie intermediară, de “paternalism
temperat” (încă vag definit): medicul păstrează responsabilitatea deciziei de tratament dar
ţine cont de părerea bolnavului.
În Statele Unite, medicul acţionează ca un consilier tehnic, evaluează problemele

12
pacientului (diagnosticul, prognosticul, strategiile terapeutice posibile), pe care i le explică
acestuia într-un limbaj adecvat, oferindu-i astfel elementele obiective pentru deliberare,
însă decizia o ia pacientul pentru ca apoi medicul să fie doar executorul voinţei exprimate,
prestatorul de servicii. Nu se poate evita această complicaţie discursivă în care se folosesc
criterii ştiinţifice obiective pentru a se ajunge în final la decizii de “bun simţ”, deoarece
acesta este preţul ce trebuie plătit pentru o bună comunicare. Este din ce în ce mai clar
faptul că, exceptând urgenţele, medicul trebuie să efectueze tratamentul ţinând cont de
decizia celui care are autoritatea.
Care sunt în aceste condiţii cele mai importante interese ale pacientului? Durata vieţii?
Calitatea vieţii? Ambele? Se detaşează în mod evident problema reprezentării pacientului
(“substitution jugement”). Este necesar să se ţină cont de principiile juridice
fundamentale: respectul vieţii va trebui înlocuit cu referinţele la calitatea vieţii; noţiunea
de demnitate umană va trebui înlocuită cu cea a libertăţii de a dispune de propria viaţă şi
de a aprecia singur dacă e demn/ nedemn să trăieşti în condiţiile respective.
În România s-au efectuat puţine studii care să analizeze aceste probleme etice şi de
aceea merită amintită lucrarea lui I. Acalovscki şi colab. 1979 în care erau trecute în
revistă necesitatea tratamentului “maxim” pentru toţi pacienţii; cine e împutericit să ia
decizia de a lăsa un pacient să sucombe; în cazul resurselor medicale limitate, cum se
distribuie tratamentul intensiv.
Decizia DNR a apărut în momentul în care s-a ajuns la concluzia că RCP este
practicată excesiv. La pacienţii cu gravitate similară lui MPM (“mortality probability
model”) s-a obţinut astfel o importantă reducere a eforturilor de RCP a pacienţilor aflaţi în
stadii terminale. Pe de altă parte, criticile nu au întârziat să apară, vorbindu-se de
reinaugurarea unui darwinism social, solicitându-se să se precizeze cine va fi “ţapul
ispăşitor” pentru o asemenea decizie, dacă ea reflectă într-adevăr dorinţa pacientului sau
mai degrabă pe cea a medicului sau a aparţin ătorilor pacientului. Se aminteşte tendin ţa
de a se aplica precoce ordinul DNR, ceea ce poate conduce în viitor la situaţia de se a
discuta, în contrapondere, aplicarea excesivă a DNR. În această situaţie s-ar putea pierde
pacienţi cu şanse reale de supravieţuire îndelungată care au însă un ordin DNR, dar la care
oprirea respiratorie şi cardiacă poate surveni dintr-o cu totul altă cauză decât afecţiunea
cunoscută pentru care s-a emis un astfel de ordin (de exemplu un pacient cu o afecţiune
oncologică cu metastaze la care apare un stop cardio-respirator datorită obstrucţiei de căi
aeriene cu un bol alimentar).
Este însă deosebit de important să învăţăm să utilizăm “tehnicile filosofice ale
argumentării şi raţionării logice clare, neambigue în lumina unor foarte puternice
contraargumente, astfel încât să ajutăm la luarea mai bună a deciziilor noastre morale” în
timp real, recunoscând sâmburele de înţelepciune din afirmaţia lui Gillon că “Filosofia e
nefolositoare dacă încearcă să facă din lucrătorii din sănătate filosofi”. Decizia DNR luată
ieri, care mai are încă motivaţie azi va mai fi ea justificată mâine? Discuţia rămâne
deschisă.

Cine ia decizia DNR?


British Medical Association, Consiliul de Resuscitare din Marea Britanie şi Colegiul
Regal de Nursing au adoptat următoarele linii-ghid referitoare la elaborarea ordinelor
DNR:

- Toate unităţile medicale trebuie să adopte o politică referitoare la DNR;

13
- Condiţiile pentru decizia DNR sunt cuprinse în Convenţia Europeană pentru
Drepturile Omului; Aspectele referitoare la efectuarea RCP trebuie discutate cu
pacienţii competenţi sau cu persoanele apropiate lor;
- Ordinele DNR vor trebui adoptate după luarea în consideraţie a evoluţiei,
prognosticului, dorinţelor pacientului şi dreptului acestuia de a trăi;
- Ordinele DNR vor trebui comunicate tuturor categoriilor profesionale implicate în
acordarea îngrijirilor medicale pacientului; Pacienţii şi aparţinătorii acestora
trebuie să fie informaţi în mod real despre eficienţa unei RCP;

Medicii nu pot fi solicitaţi să efectueze manevrele de RCP împotriva opiniei lor


clinice.
Pornind de la stabilirea acestor premise, algoritmul decizional este următorul:
În cazul pacientului apt de a lua decizii, se insistă asupra faptului că o decizie responsabilă
în ceea ce priveşte RCP necesită un pacient educat în privinţa beneficiilor/ riscurilor
procedurii. Pacienţii învaţă despre RCP din numeroase surse (medici, familie, prieteni,
experienţă personală, credinţă, cursuri de RCP, mass media). Televiziunea este o sursă
importantă de informare, după cum arată studiul Schonmetter, conform căruia 92% din
pacienţii cu vârstă de peste 62 de ani sunt informaţi de la programele TV, 82% din ziare,
72% din cărţi. Pacienţii cunosc conceptul de RCP, dar nu şi procedura în detaliu şi au
tendinţa de a-i supraevalua eficienţa. Supraestimarea ratei de succes a RCP în unele
seriale TV este o sursă de dezinformare, permiţând focalizarea pe miracole (credinţa că, în
ciuda previziunilor medicale, pacientul îşi revine miraculos sub speranţa de neclintit a
familiei) şi dând impresia că după RCP se obţine o recuperare completă din punct de
vedere neurologic.
Pacientul poate exprima decizia DNR printr-o formulare de genul: “Nu
vreau ca viaţa mea să fie prelungită şi nu vreau ca vreo terapie de susţinere a vieţii să fie
iniţiată sau continuată, dacă eficienţa tratamentului nu asigură beneficiile scontate. Vreau
ca reprezentantul meu în luarea deciziilor referitoare la terapia de susţinere vitală, să ia în
considerare faptul că îndepărtarea suferinţei şi calitatea vieţii sunt la fel de importante ca
şi prelungirea sau posibila prelungire a vieţii mele“.

TB Brewin arăta în 1985 că "avem nevoie de o mai bună comunicare: mai multe
explicaţii pentru cei care au nevoie de aceasta, mai puţine pentru cei care nu le doresc şi o
mare empatie şi înţelegere a nevoilor reale ale pacientului, a temerilor şi a aspiraţiilor
acestora". Este necesară o mediere a limbajului tehnic medical la capacitatea de înţelegere
a pacientului, pentru a-i explica ce înseamnă RCP, care sunt opţiunile respective şi pentru
o "explorare sensibilă" a dorinţelor acestuia referitoare la încheierea vieţii. O serie de
informaţii elementare trebuie să fie afişate în salon pentru a fi citite de către pacienţi şi de
către aparţinătorii acestora şi pentru a se constitui în bază pentru discuţii ulterioare.
Oricare ar fi opiniile sale, fiecare pacient merită şansa unei astfel de discuţii. in cazul
pacientului incompetent, există opinia că decizia nu trebuie delegată unor persoane străine
dezbaterii (fie el mediator sau comitet de etică) ci "deliberarea şi decizia trebuie să
aparţină unei echipe medicale ai cărei membri au obişnuinţa de a-şi comunica ceea ce
gândesc". Alţi autori consideră utile discuţiile cu participarea familiei, a prietenilor
pacientului inapt, a unui reprezentant al cultelor, a echipei medicale.

14
Partenerul de viaţă şi copiii pacientului sunt cei mai adecvaţi reprezentanţi ai
acestuia, adevăraţi parteneri în procesul de îngrijire, cei mai în măsură să cunoască
dorinţele pacientului privind tratamentul şi calitatea vieţii. in condiţiile unui dialog
imposibil medic - pacient este indispensabil dialogul medic - familia pacientului.
În SUA, în scopul protecţiei împotriva unor eventuale consecinţe legale, există
obiceiul de a face ca greul deciziei DNR să aparţină unui reprezentant al bolnavului. În
Franţa nu se foloseşte substitutul (excepţie pentru minori), considerându-se că:
- nu e corect ca responsabilitatea deciziei să rămână pe umerii familiei;
- rar familia are o judecată obiectivă, existând deseori divergenţe, păreri ezitante şi
contradictorii;
- astfel de solicitare poate provoca remuşcări suplimentare,
generatoare de conflicte în familie.
Revocarea ordinelor DNR de către pacient sau aparținători trebuie să fie posibilă în orice
moment prin anularea sau distrugerea formularului DNR sau prin exprimarea verbală a
acestei intenții.

DNR - modalități de exprimare la nivel internaţional


Actualmente există trei modalități de surmontare a dificultăților juridice legate de
ordinul DNR:
- Testamentul asupra vieții (Living will);
- Permanenta reprezentare în probleme de sănătate (Durable power of attorney for
health care);
- Procura de sănătate (Health
proxy).
Living will se referă la declarația semnată de o persoană, în prezenţa a doi martori care
să arate că persoana numită în document nu va beneficia/va avea întrerupt suportul vital
prin orice fel de proceduri. În SUA ea asigură protecția legală a medicului (în 38 de state)
dar în Europa ea nu-l scutește pe acesta de responsabilitate.
Health proxy are scopul de a interpreta dorințele bolnavului, este un document simplu,
fără putere legală, care desemnează persoana care e abilitată să ia decizii medicale în
maniera în care ar face-o pacientul însuși.
Acestea fac parte din directivele referitoare la îngrijirea sănătății (advance directive),
documente care îl informează pe medic sau pe oricare altă persoană implicată în îngrijirea
pacientului despre tipul de îngrijire pe care acesta o dorește în caz că nu va mai fi capabil
să ia singur decizii referitoare la îngrijirea propriei sănătăți. Aceste directive au intenția de
a surmonta utilizarea uzuală a “consimțământului presupus“ (formă de paternalism
medical) bazat pe conceptul că un pacient rezonabil, în circumstanțe similare sau
pacientul respectiv dacă ar fi capabil să-şi exprime voința şi-ar da consimțământul pentru
a i se efectua sau nu manevrele de resuscitare. În cursul Proiectului GRACE (Guidelines
for Resuscitation and Care at End-of-Life) s-a constatat că 35% dintre pacienții aveau
testamentul asupra vieții (living will) prezent în foaia de observație dar că 87% dintre
aceste documente erau redactate în termeni generali, nespecifici. Decizia DNR este
înscrisă în documentele pacientului iar acesta poartă, uneori, o brăţară la mână sau la
gleznă care indică acest lucru. Îndepărtarea acestei brăţări este suficientă pentru a anula
decizia de a nu resuscita.
O anecdotă în legătură cu testamentul asupra vieții relatează cazul unui pacient cu

15
insuficiență respiratorie cronică decompensată, care după câteva luni de ventilație
artificială, la părăsirea spitalului, după ce a mulțumit echipei care l-a îngrijit, mărturisește
că tot timpul i-a fost grozav de frică. “E ceva normal îi răspunde medicul, situația în care
v-aţi aflat a fost una foarte gravă. Nu, nu-i vorba de asta - îi replică pacientul - mi-a fost
teamă în tot acest timp că o să-mi găsiţi în portofel hârtia în care scrisesem că, în nici un
caz, nu vreau să fiu reanimat.“

Cadrul normativ care ar permite implementarea ordinului DNR în România

În România problematicile ordinului de neresuscitare şi ale autonomiei pacientului în


oprirea tratamentului sunt puţin discutate şi deloc reglementate. Analiza acestora poate
porni de la dispozițiile legii fundamentale, Constituția, care în articolul 34 garantează
dreptul la sănătate și obligă statul să ia măsuri pentru asigurarea igienei și sănătății
publice. Tot o reglementare de principiu o constituie şi articolul 2 alineatele 2 şi 9 din
Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, potrivit cărora scopul asistenței
publice este promovarea sănătății, prevenirea îmbolnăvirilor şi îmbunătățirea calității
vieții.
Actul normativ care concretizează într-o anumită măsură aceste reglementări este
Legea 46/2003 privind drepturile pacientului. Enumerarea unora dintre acestea este utilă
pentru analiza subiectului şi le vom preciza, pe scurt.
Conform articolului 6, pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de
sănătate, a intervențiilor medicale propuse, a riscurilor potențiale ale fiecărei proceduri, a
alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului
și nerespectării recomandărilor medicale, precum şi cu privire la date despre diagnostic şi
prognostic. Textul are un corespondent în articolul 649 din Legea 95/2006 privind
reforma în domeniul sănătății care prevede că, pentru a fi supus la metode de prevenție,
diagnostic şi tratament, cu potențial de risc pentru pacient, după explicarea lor de către
medic, medic dentist, asistent medical/moaşă, pacientului i se solicită acordul scris.
Articolul 13 din legea 46/2003 prevede că pacientul are dreptul să refuze sau să
oprească o intervenţie medicală, asumându-şi în scris răspunderea pentru decizia sa,
consecinţele refuzului sau opririi actelor medicale, trebuind însă explicate pacientului.
Legea nu solicită ca aceste consecințe să fie explicate în scris, ci doar să fie explicate, aşa
încât explicarea poate fi şi verbală. Excepţiile de la regula consimţământului informat sunt
situațiile când acesta nu poate fi dat, dar este necesară o intervenție medicală de urgenţă
sau când (potrivit articolului 17 din aceeaşi lege) o comisie de arbitraj decide intervenţia
în absenţa acordului reprezentantului legal al pacientului. (articolul 14 - consimţământul
poate fi dedus dintr-o atitudine anterioară a pacientului, de regulă prezentarea la spital sau
la medic sau cererea de ajutor). Codul de Deontologie Medicală detaliază aceste situaţii:
dezastre naturale, victime multiple, precum şi comportamentul necesar al medicului, în
Secţiunea D, articolele 30-32.
Articolul 35 din legea 46/2003 prevede că pacientul are dreptul la îngrijiri medicale
continue până la ameliorarea stării sale de sănătate sau până la vindecare. Continuitatea
îngrijirilor se asigură prin colaborarea şi parteneriatul dintre diferitele unităţi medicale
publice și nepublice, spitaliceşti și ambulatorii, de specialitate sau de medicină generală,

16
oferite de medici, cadre medii sau de alt personal calificat.
De asemenea, potrivit articolului 31, pacientul are dreptul la îngrijiri terminale pentru
a putea muri în demnitate.
Analiza acestor reglementări permite formularea concluziei că sistemul nostru legal nu
prevede emiterea ordinului de neresuscitare. Cum statul garantează dreptul la sănătate, iar
asistenţa medicală trebuie să continue până la vindecare sau ameliorare, şi are ca scop
declarat îmbunătăţirea calităţii vieţii, putem trage concluzia că pacientul nu poate opri
aceste manevre, sau dacă o face, medicul nu trebuie să se conformeze decât dacă
manevrele terapeutice ar pune în pericol viaţa pacientului. Mai mult, dreptul la moarte în
demnitate cu acordarea de îngrijiri terminale corespunzătoare pledează pentru aceeaşi
ipoteză.
Pe de altă parte, raportarea eticii medicale la variabile economice, precum costul
tratamentelor de menţinere a vieţii, alterează grav ideea de solidaritate şi întrajutorare
umanitară, în numele unei demnităţi cu trăsături fundamental aberante, nu doar din
perspectivă creştină, ci din perspectiva bunului simţ: ea pune în balanţă o valoare
fundamentală - dreptul la viaţă - și calcule financiare care nu îşi găsesc în nici un mod
echivalentul, indiferent de modul de argumentare.
În acest context, oprirea unor manevre terapeutice care să aibă ca rezultat decesul
persoanei poate fi încadrată uşor în infracţiunea de omor, în conformitate cu art.174-176
Cod Penal, ori după caz, de ucidere din culpă, conform art.178 Cod Penal, indiferent de
poziţia expres sau tacit manifestată a pacientului.
Problematica elaborării unei legislații în domeniu este mult mai largă şi ea ţine în
primul rând de acordul unor acte normative care ar putea prevede ordinul de neresuscitare,
cu paradigma culturală actuală a cetățeanului mediu din România, pentru a se evita
adoptarea unor legi rupte de realitatea socială a ţării noastre. În viitor discuția va fi mult
mai actuală în raport cu dispozițiile articolelor 60 şi 62 al. 2 din noul Cod Civil, care
conțin reglementări ce deschid perspectiva emiterii ordinului de neresuscitare şi indică
situații când ar putea fi aplicat acesta. Textele prevăd că persoana fizică are dreptul să
dispună de sine însăși dacă nu încalcă drepturile și libertățile altora, ordinea publică și
bunele moravuri (art. 60) și că este interzisă orice practică eugenică prin care se tinde la
organizarea selecţiei persoanelor (art. 62).
Ultimul text, interpretând per acontrario, conduce la concluzia că practicile eugenice
individuale ar putea fi acceptate.
Trebuie să amintim în context existența Consiliului Naţional Român de Resuscitare care
are obligația de a prelua şi adopta ghidurile în Resuscitarea cardio-pulmonară şi cerebrală
ale Consiliului European de Resuscitare (ERC). Fără îndoială, acesta poate fi un partener
serios de discuţii în ce privește modalitățile concrete de emitere şi aplicare a ordinului de
neresuscitare, dar şi a parametrilor şi criteriilor de verificat anterior emiterii acestuia.
Actualul ghid ERC de resuscitare cardiopulmonară valabil şi pentru România conţine
o secţiune dedicată eticii resuscitării şi deciziilor de final al vieţii. Recomandarea din ghid
este că resuscitarea trebuie continuată atât timp cât persistă fibrilaţia ventriculară (FV).
Este general acceptată ideea că asistola persistentă, mai mult de 20 de minute, în absenţa
unei cauze reversibile şi cu suport vital avansat efectuat neîntrerupt, constituie motive
pentru abandonarea continuării măsurilor de resuscitare. Există, desigur, rapoarte privind
cazuri excepţionale, care nu sprijină regula generală, motiv pentru care fiecare caz trebuie

17
evaluat individual. Resuscitarea prelungită se indică în cazul pacienţilor aflaţi în stop
cardiac datorită hipotermiei, înecului, la cei de vârstă pediatrică, sau în faţa altor cauze
reversibile de stop cardio-respirator. Decizia opririi resuscitarii este, în cele din urmă,
bazată pe hotărârea clinică a medicului ce conduce echipa de resuscitare, atunci când
pacientul aflat în stop cardiac nu răspunde la manevrele de suport vital avansat.
În măsura în care cadrul legal naţional o va permite, de lege ferenda, considerăm că
emiterea ordinului de neresuscitare trebuie reglementată prin lege. Aceasta trebuie să
conţină principiile cadru care să permită adoptarea deciziei, personalul implicat, dar şi
formularea unei liste de parametri care să permită luarea deciziei în mod concret şi
justificat, după criterii constante şi nearbitrare. Lista ar putea cuprinde esenţial, dar
nelimitativ criteriile propuse în tabelul nr. 3. Este important să precizăm că aceste criterii
trebuie permanent actualizate şi completate pe măsura evoluţiei vieţii sociale din
România.

18
Tabelul 3. Listă de verificat înaintea emiterii ordinului de neresuscitare - propunere
lege ferenda.
De verificat:
1. Pacientul are un diagnostic medical care face ca îngrijirile acordate să nu
influenteze prognosticul fatal imediat si să nu amelioreze calitatea vietii
Da/Nu
2. Pacientul are completat o declaratie olografă privind sustinerea/ sau nu a functiilor
vitale sau o “Împuternicire permanentă în probleme de sănătate“ ?
Da/Nu
Dacă “DA“ este exprimată o decizie privind oprirea/limitarea suportului
vital? Da/Nu
Copia acestui text există în foaia de observatie a
pacientului? Da/Nu
3. Medicul curant al pacientului a fost informat despre optiunea retragerii/limitării
suportului vital?
Da/Nu
Numele/specialitatea medicului curant:
4. A fost obtinută părerea unui al doilea medic din echipă referitoare la retragerea
suportului vital?
Da/Nu
Numele/specialitatea medicului
5. Dacă pacientul este apt, acesta a fost implicat în procesul de luare a deciziei de
retragere a suportului vital?
Da/Nu
6. Dacă pacientul nu este apt sau este inconstient, a fost implicat împuternicitul (iar în
lipsa lui ruda cea mai apropiată prezentă la spital) în procesul de luare a deciziei de
retragere a suportului vital?
Da/Nu
7. Medicul curant a comunicat familiei/reprezentantilor legali planul de îngrijire?
Da/Nu
Dacă “Nu“ - de ce?
8. Discutia purtată cu familia a fost mentionată în foaia de observatie a pacientului de către
Medic _____________________________________________________________
Asistentă Medicală
9. A fost emis un ordin DNR (“de neresuscitare) în scris?
Da/Nu
Data:
10. Există o solicitare particulară religioasă/culturală de a fi practicată înainte sau în
momentul decesului pacientului?
Da/Nu
Descriere:
11. Au fost aplicate măsurile de confort necesare?
Da/Nu

19
12. Pacientul are completat un act care să exprime dorinta sa expresă pentru donare/sau nu
de organe sau tesuturi?
Da/Nu
13. A fost propusă familiei optiunea de a se preleva în vederea donării vreun organ sau
tesut? Da/Nu
Dacă “Nu“ - de ce?

Este, deci, datoria specialiștilor în medicină şi drept să aducă în atenția opiniei publice, în
mod accesibil şi coerent, toate aspectele privind ordinul de neresuscitare, raportarea sa la
conceptul de ordine publică şi la valorile general umane în societatea noastră.
În concluzie, un pacient apt și bine informat are dreptul moral de a consimţii sau refuza
intervenția medicală. Printre numeroasele sale surse de informare (medici, familie, prieteni,
experienţă personală, credinţă, cursuri de RCP, mass media) prevederile legislative mereu
actualizate trebuiesc luate de asemenea în consideraţie.

ÎNTRERUPEREA MĂSURILOR DE SUPORT AL VIEŢII

Este o decizie complexă din punct de vedere emoţional atât pentru familia pacientului
cât și pentru personalul medical, care se ia când scopurile terapeutice nu pot fi atinse. Nu
există criterii exacte pe care clinicienii să le folosească în timpul resuscitării pentru a estima
statusul neurologic în perioada postresuscitare. Criteriile de determinare a morţii cerebrale
trebuie să fie acceptate la nivel naţional, deoarece din momentul în care se pune diagnosticul
se întrerup măsurile de menţinere a vieţii, cu excepţia situaţiei în care există un consimţământ
privind donarea de organe. În acest caz ordinele DNAR preexistente sunt înlocuite cu
protocoale standard privind transplantul.
Unii pacienţi nu îşi recapătă starea de conş tienţă după stopul cardiac şi restaurarea
circula ţiei spontane prin RCP şi ALS. Prognosticul pentru pacienţii care vor rămâne în comă
profundă (GCS<5 ) după stopul cardiac poate fi enunţat după 2 sau 3 zile în majoritatea
cazurilor. O recentă metaanaliză a 33 de studii despre prognosticul comelor anoxic-ischemice
a arătat existenţa a 3 factori care se asociază cu prognostic rezervat: absenţa RFM în a treia zi,
absenţa răspunsului motor la stimuli dureroşi până în a treia zi şi absenţa bilaterală a
răspunsului cortical la potenţiale evocate somatosenzitive în prima săptămână. Oprirea
măsurilor de susţinere a vieţii este permisă din punct de vedere etic în aceste circumstanţe.
Pacienţii în stadii terminale ale unor boli incurabile trebuie să beneficieze de îngrijirile
care să le asigure confort şi demnitate, să reducă pe cât posibil suferinţele datorate durerii,
dispneei, delirului, convulsiilor şi altor complicaţii. Pentru aceşti pacienţi este etică acceptarea
creşterii treptate a medicaţiei sedative şi narcotice, chiar la acele doze care pot influenţa
durata vieţii.

DISCUŢIILE CU APARŢINĂTORII

Cele mai multe resuscitări se soldează cu un eşec, în ciuda eforturilor maximale depuse,
exceptând unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu iniţierea imediată a RCP).
Înştiinţarea familiei şi prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un aspect
important al procesului resuscitării şi trebuie făcută cu compasiune. Aducerea la cunoştinţă a

20
decesului şi discuţiile consecutive sunt dificile chiar şi pentru personalul medical cu
experienţă. Spitalele din diverse arii etnice au pus la punct protocoale standard adaptate
pentru diferitele culturi, popoare şi instituţii; aceste protocoale oferă recomandări în ceea ce
priveşte alegerea vocabularului şi atitudinii adecvate unei anumite culturi. Sunt de un adevărat
folos materiale con ţinând informaţii asupra transportului decedatului de la locul decesului la
locul de înhumare, întocmirii certificatului de deces, precum şi asupra condiţiilor privind
efectuarea autopsiei; ar trebui de asemenea incluse şi informaţii despre condiţiile în care se
poate efectua donarea de organe şi ţesuturi.

CONCLUZII

Este necesară existenţa unor ghiduri şi mecanisme clare pentru a începe şi a conduce
aceste aspecte sensibile ale eticii în resuscitare.
Este important a se lua în considerare factorii culturali şi religioşi.
S-a dovedit benefică în special, existenţa în spitale a unor comitete de etică, formate din
reprezentanţi ai mai multor discipline.
Toate deciziile medicale ar trebui introduse în fişa pacientului şi revăzute periodic.
Persoanele recent decedate trebuie tratate cu respect, respectându-li-se ultimele dorinţe
formulate în timpul vieţii.

21