Estado de Situación

A fecha de: día___ del mes de____________ del año______

Valores en RD$
Nombre o Empresa _______________________________________________________
Actividad que realiza (especificar) __________________________________________

Activos Pasivos
Corrientes Corrientes
Dinero en efectivo $___________ Adeudado a tarjetas de Crédito $___________
Cuentas por cobrar $___________ Adeudado por préstamos bancarios $___________
Otras deudas $ ___________
Fijos Fijos
Valor de Muebles $____________ Ctas. Por Pagar $___________
Valor de Vehículos $____________ Docs. Por Pagar $___________
Valor de Mobiliarios
y Equipos $____________ Otras deudas
Valor de Inversiones (Especifique) $____________
(si las hay) $____________ _______________________
_______________________
Inmuebles
Casas y/o apartamentos $___________
Terrenos $____________ Total Pasivos o deudas $____________

Otros Capital
Especifique (detalle) $___________ Capital $____________
Utilidad año anterior $____________

Total Activos $___________ Total Pasivo y Capital $___________

NOTA: El total de activos debe ser igual al total de pasivos más el capital.

Estado de Ingresos y Egresos

Período: de__________ a _______________
Ingresos Egresos ó gastos
Sueldo $___________ Alquiler $___________
Otros (si los hay, Agua, Luz y Tel. $___________
especifique) $___________ Manutención $___________
Colegio $___________
Gastos Financieros $ ________
Otros $___________
Total de Ingresos $___________ Total de Egresos $___________
Total de Ingresos menos total de Egresos RD$ _____________

Certifico bajo la fe del juramento, que las informaciones suministradas en este

documento son verdaderas.

____________________________ _______________________
Nombre del Declarante Firma
Cedula #________________
NOTA: anexar comprobantes de los ingresos indicados, ó copias de 3 estados de cuentas
bancarias de 3 meses recientes y corridos. También puede ser fotocopia de libreta de ahorros del
declarante. No es necesario presentar declaración jurada ante notario.