Sunteți pe pagina 1din 7

PREZENTRE DE CAZ

MEDICINĂ DE
FAMILIE

Studenti:
Lăptoiu Alma-Raluca
Mihalcea Andreea-Elena
MG VI, seria E, grupa 52
Prof. Coord.:
Dr.Manole Mihaela
Dr. Cosmescu Adriana
Motivele internĂrii:

Prezentăm cazul copilului M.R.A, de sex feminin, în vârstă de 4 ani și 5 luni internat în
clinica de Toxicologie a Spitalului pentru Copii ,,Sf. Maria,, (FO 47724), relatând ingestia
accidentală de fructe de Tisa (Taxus Baccata). Fără simptomotologie declarată.

Antecedente Heredo-colaterale
Copilul provine din mediul urban, din gentiori tineri, a cărei mame prezintă Ag Hbs
pozitiv, fără alergii medicamentoase declarate, fără context epidemiologic pentru TBC sau boli
eruptive.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:


Este primul născut al familiei din sarcină cu evoluție fiziologică, născută la termen (39
săptămâni) prin cezariană, cu greutatea la naștere de 3250 g, lungimea 50 cm, perimetrul cranian
34 cm, Apgar 9, cu evoluție postnatală inițial bună, ulterior ușor inadecvată, cu dezvoltare psiho
motorie corespunzătoare. Este alimentată artificial, cu creștere ponderală satisfăcătoare, până la
momentul diversificării. Începând cu luna a VI-a, o dată cu diversificarea, dezvoltă malnutriție
proteino-energetică gradul I (indice ponderal 0,88).
Schema de vaccinare a fost efectuată astfel: primele 24 ore și 2-7 zile imunizare hep B și
BCG în maternitate, 2 luni DTPA-corespunzător, 4 luni- efectuat la 6 luni (DTPA), 11 luni-
efectuat la 1 an, 12 luni-ROR neefectuat (mama refuză vaccinarea). Schema de vaccinare nu a
putut fi realizată corespunzător, datorită intercurenței unor infectii de tract respirator multiple,
recidivante.
La externarea din maternitate a fost recomandată profilaxia rahitismului cu Vigantol 2
picături pe zi din ziua a 10-a, sub supravegherea medicului de familie, administrată
corespunzător, cu indicația prelungirii până la vârsta de 2 ani
ANTECEDENTE PATOLOGICE PERSONALE:
La vârsta de 3 luni, sugarul dezvoltă primul episod de rinofarginită acută, debutat cu
minimă congestie faringiană si rinoree apoasă, tratat cu badijonări cu albastru de metilen,
Paracetamol (10 mg/kgc/zi) și Ibalgin (10 mg/kgc/zi). Ulterior, episoadele de infecție de tract
respirator se repetă astfel:
-la 5 luni rinofaringită acută;
-la 8 luni rinofaringită acută;
-la 8 luni traheobronșită acută;
-la 1 an și 4 luni rinofaringită acută;
-la 1 an și 6 luni laringită acută;
- la 1 an și 8 luni pneumopatie virală;
-la 1 an si 9 luni rinofaringită acută;
-la 1 an și 11 luni pneumonie lobară.
Suplimentar, la 2 ani și 6 luni și la 4 ani și 11 luni dezvoltă otite medii acute la nivelul
urechii drepte. De asemenea, la vârsta de 8 luni, este diagnosticată cu dermatită de contact și
stomatită candidozică, recomandându-se ca și tratament Nistatin, Bepanthen și Cutaden.
În 2015, când copilul avea 1 an și 8 luni, mama descrie prezența unei formațiuni rotunde,
de aproximativ 1 cm, de consistență fermă, mobilă, neaderentă la planurile superficiale sau
profunde, localizată la nivelul axilei stângi, neasociată cu alte modificări ale stării de sănătate.
S-au luat în considerare multiple diagnostice diferențiale , investigate după cum urmează:
-Infecție cu Citomegalovirus: Ac antiCMV Ig M= negativ;
Ig G=negativ;
-Mononucleoză infecțioasă: Ac antiEpstein Barr <5;
-Boală celiacă= Ac antitransglutaminază Ig G=4,4; Ig A<1;
-Toxoplasmoză- negativ;
-Tuberculoză ganglionară –test cutanat la tuberculină pozitiv ( indurație de aproximativ 15 mm);
-Chist dermoid;
-Reacție postvaccin BCG.
În urma multiplelor ecografii de părți moi efectuate, s-a constat prezența în axila stângă, la 0,5
mm subcutan unei formațiuni cu lizereu de 11/4,2mm, fără semnal Doppler în interior. În
vecinătate, sunt prezente 2 adenopatii sclerolipomatoase de 4/3 mm și 8/3 mm cu discret semnal
Doppler; observație chist dermoid.
Datorită malnutriției proteino-calorice, copilul dezvoltă la 10 luni anemie feriprivă,
tratată cu Altrifer 10 picături pe zi, 2 luni.
La 2 ani și 6 luni este diagnosticată cu boala mână-gură-picior și o lună mai târziu
prezintă tranzit accelerat, primind tratament cu Debridat.

CondiȚII DE VIAȚĂ : Corespunzătoare

EXAMEN CLINIC OBIECTIV SISTEMATIZAT


Examenul obiectiv arată un preșcolar de sex feminin, cu greutatea de 11 kg, cu ușoară
hipotrofie ponderală, cu stare generală bună, afebril, conștient, cu dezvoltare psihomotorie
corespunzătoare vârstei, cu tegumente și mucoase normal colorate.
-Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic;
-Aparat Cardiovascular: regiune precordială normal conformată, șoc apexian în spațiul IV
intercostal stâng, pe linie medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri, frecvența
cardiacă 100/min, artere periferice pulsatile, extremități calde; normotensiv.
-Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral,
sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular fiziologic, fără raluri, frecvența respiratorie
26/minut;
-Aparat digestiv: apetit păstrat, abdomen suplu, depresibil, mobil cu mișcările respiratorii,
nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic;
-Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, micțiuni fiziologice, urini normocrome,
organe genitale externe de aspect normal;
-Sistem ganglionar: grupe ganglionare preauriculare, retroauriculare, occipitale,
submandibulare, submaxilare, inghinale superficial nepalpabile. Axilar stang se decelează la
palpare o fomațiune fermă, nedureroasă, mobilă- chist dermoid.
-Organe de simț: ROT prezente bilateral, OTS, fără semne de iritație meningeană,
dezvoltare psihomotorie corespunzătoare vârstei.

DIAGNOSTIC DE ETAPĂ
Conform anamnezei, pacienta prezintă o intoxicație, posibil cu semințe de Tisa (Taxus
Baccata).
INVESTIGAȚII PARACLINICE
Din investigațiile paraclinice reținem ca fiind modificate:
-Bicarbonat (HCO3)  -21,2mmol/l (22-29mmol/l);
-Saturația în oxigen ↑- 95,1 (40-70);
-Presiunea parțială a oxigenului ↑-74 (24-70);
-Clor ↑-108 mmol/l(98-107mmol/l);
-Oxihemoglobina ↑-95,5 (40-70);
-Carboxihemoglobina ↑-1,8 (0,5-1,5);
-Calciu ionic -4,41 mg/dl (4,5-5,3mg/dl);
-Ig G - 645,58 mg/dl(650-1410mg/dl) ;
-Ig A-30,13mg/dl (83-217mg/dl);
-Amilaza (urinară) -21U/L (25-480U/L);
-Creatinina serica- 0,26 mg/dl(0,3-1,0mg/dl);
-Electroforeza proteinelor serice- în lucru.

DIAGNOSTIC POZITIV
Conform datelor anamnestice, clinice și paraclinice s –au concluzionat diagnosticele:
-Ingestie accidentală de semințe de Tisa (Taxus Baccata);
-Deficit de imunoglobuline A și G;
-Hipocalcemie;
-Hipotrofie ponderală;
-Chist dermoid.

EVOLUȚIE, COMPLICAȚII ȘI PROGNOSTIC:


La externare, preșcolarul menține starea de conștientă, nu apar simptome noi, reia
alimentația orală întrucât nu varsă, testele hepatice și renale se mențin în continuare în limite
normale, evoluția este favorabilă, nu apar complicații.
!!!Complicații posibile: convulsii, comă, infarct, tulburări de ritm cardiac, dezorientare
temporo-spațială, vărsături, deshidratare, halucinații.
TRATAMENT
●Igieno-dietetic: Se recomandă repaus parțial, cu interzicerea alimentației orale, reechilibrare,
continuarea monitorizării clinice și biologice.
●Medicamentos: A fost efectuată spălătură gastrică (pentru îndepărtarea toxicului din tubul
digestiv și/sau împiedicarea absorbției la acest nivel), s-a administrat cărbune activat ( pentru a
inhiba ciclul enterohepatic) și tratament intravenos astfel:
-Arnetin (blocant al receptorilor H2) 25 mg/ml
-Clorură de sodiu 0,9%-500 ml/h
-Vioser (Dextroză) 250 ml
-Gluconat de calciu 94mg/ml
-Glucosteril 5g/100 ml-500 ml
-Nexium (inhibitori de pompă de protoni-Omeprazol) 10 mg-1 plic pe zi, dizolvat în 15 ml apă.
●Recomandări : Se va consulta un medic nutriționist în vederea insituirii unui regim alimentar
adecvat vârstei și necesităților pacientei, pentru consilierea nutrițională a familiei. Administrarea
unui preparat vitaminic (Osteocare 5 ml de 3 ori pe zi, 10 zile pe lună, timp de 3 luni) și
reevaluarea parametrilor biologici în vederea identificării cauzei deficitului imunologic. Va
continua un regim de viață normal, cu
recomandarea de a evita frigul, umezeala și
persoanele cu afecțiuni respiratorii acute.

PARTICULARITATEA CAZULUI
Tisa, sau "Taxus Baccata", este unul dintre
cei mai periculoși copaci din lume, ce crește în
pădurile din Europa.
Toate părțile arborelui sunt toxice,
consumul frunzelor și a semintelor ducând la
vertij, obnubilare, dilatarea pupilelor, slăbiciune
musculară și în final chiar la deces.. Este un
arbust ce crește foarte încet, dar cu o viață foarte lungă, o
plantă ornamentală, declarată monument al naturii.
Toxicitatea plantei este extraordinar de mare. Conține un
alcaloid numit taxină, similar morfinei și un glicozid numit
taxicatină, substanță cu acțiune narcotică. Actionează
fulgerător, blocând centrii bulbari circulatori și
respiratori. Simptomatolgia este de obicei brutal, cu aspect
stricnizant. La doze mai mici, putem constata excitații cu
convulsii și spasme, apoi apare fenomenul de narcotizare.
Poporul grec credea că această plantă este așa
otravitoare încât era destul ca un om să treacă pe lângă ea
pentru a fi in pericol de moarte.
Iulius Caezar povestește că galii otraveau săgețile cu sucul extras din ’’fructul’’de Tisa.
Vergiliu sfătuia crescătorii de albine să se ferească de a avea acest arbore în apropierea stupilor,
florile fiind otrăvitoare pentru albine.
Mai nou, oamenii de știință i-au descoperit un eficient efect antitumoral. Extractul din Tisa
este folosit la obținerea medicamentului Taxol, care încetinește avansarea cancerului ovarian,
de sân sau pulmonar. Tisa era folosit pe vremuri de către medicii naturiști, pentru inducerea
avortului, însă, din păcate rezultatul era de obicei mortal atât pentru mamă, cât si pentru făt.
Consumul plantei cauzează de asemenea infarct. Efectul se manifestă repede și nu există
antidot.
Considerăm a fi important și deficitul imun decelat în urma explorărilor paraclinice, cel mai
probabil fiind cauza principală a multiplelor infecții atât respiratorii, cât și în sfera ORL. IgG
reprezintă 75% din imunoglobulinele plasmatice, sunt anticorpii majori produşi ca răspuns la un
contact secundar cu un antigen, străbat endoteliile şi placenta şi induc pasiv imunitatea la nou
născut, neutralizează toxinele bacteriene şi funcţionează ca opsonine (se leagă de suprafaţa
bacteriană favorizând fagocitoza).O valoare modificată a imunoglobulinelor poate fi asociată cu:
• sindroame cu pierdere de proteine
• mielom
• macroglobulinemie Waldenström
• aplazie limfoida
• leucemie limfatică cronică
• agamaglobulinemie
• deficienţă selectivă de IgG
IgA este cea mai frecventă imunoglobulină din sangele uman, dupa imunoglobulina G si
se gaseste predominant în secrețiile mucoaselor. IgA este de fapt un anticorp cu rol în apărarea
organismului la nivelul mucoaselor: poate neutraliza virusuri, toxine, aglutinează bacteriile
nepermițându-le să se lege de suprafțtele diverselor mucoase, se leagă de diverse antigene
alimentare, împiedicându-le absorbția în sânge.
Deficitul de IgA este permanent, dar există și forme tranzitorii determinate de anumiți
factori externi, precum unele medicamente (ex.fenitoina, D-penicilamina, sulfasalazina,
compușii cu aur, acid valproic, captoprilul, carbamazepina, tiroxina, ibuprofenul, acid
acetilsalicilic etc.) sau unele infecții (rubeola, infecția cu citomegalovirus, toxoplasmoza).
Deficit permanent de IgA poate apare și secundar rubeolei congenitale sau infecției
congenitale cu virusul Epstein-Barr.
BIBLIOGRAFIE

1. Fișă de consultații mediale-copii- Cabinet Medical Individual


2. ”Pediatrie” –Ingrith Miron- Editura ”Gr. T. Popa”, UMF Iași 2016
3. ”Puericultura: elemenete practice”- Laura Florescu –Editura ”Gr.T.Popa”, UMF Iasi 2012
4. https://www.synevo.ro/ig-g/
5. http://www.creeaza.com/familie/medicina/INTOXICATIA-CU-PLANTE-TOXICE-
C683.php
6. http://vladimirrosulescu.blogspot.ro/2011/09/plante-otravitoare-in-preajma-noastra.html