Sunteți pe pagina 1din 53

CAPITOLUL 8

PREPARAREA CAVITĂȚILOR DE CLASA A II-A PENTRU RESTAURAREA


CU AMALGAM

O restaurație din amalgam care reface una sau ambele feţe proximale ale unui dinte
posterior este de durată dacă (Wilder Jr.AD;2006):
1. tehnica de preparare este corectă;
2. matricea este aplicată adecvat;
3. este folosit sistemul de izolare cu folie elastică;
4. manipularea materialului este corespunzătoare.
Nerespectarea acestor principii va avea ca rezultat o restauraţie de o calitate
îndoelnică.

8.1. Indicaţii şi contraindicaţii

Când o carie a afectat faţa proximală a unui dinte posterior, următorii factori vor fi
luaţi în considerare în selectarea amalgamului ca material restaurator pentru clasa a II-a
(Wilder Jr.AD;2006).

Incidenţa şi existența cariilor pe suprafețele proximale, vestibulare şi orale ale


dinților
La pacienţii cu incidenţă mare a cariei dentare se recomandă restaurarea cu
amalgam. Când leziunea carioasă este extinsă se va alege ca material de restaurare
incrustaţia care este superioară amalgamului. Prezenţa cariei orale sau vestibulare este un
ghid pentru a alege restaurarea cu amalgam. Oricum, atunci când sunt prezente carii atât
vestibular cât şi oral se va aplica o coroană de înveliş.
Amalgamul este materialul de elecţie pentru refacerea leziunilor mici proximale,
deoarece cavitatea preparată este suficient de conservativă iar restauraţia va face un
serviciu îndelungat şi nu va afecta rezistenţa structurilor dentare restante (Wilder
Jr.AD;2006).

Vârsta pacientului
Atunci când condiţiile clinice indică amalgamul ca material de elecţie pentru
restaurare acesta se va folosi indiferent de vârsta pacientului. Amalgamul pare să fie cel
mai potrivit material de restaurare atât pentru pacienţii tineri cât şi pentru cei în vârstă,
care în general sunt susceptibili la carie (şi mai ales la caria radiculară) pentru că ambele
leziuni presupun o dietă cariogenă şi o igienă săracă. Caria radiculară este frecventă la
persoanele în vârstă iar leziunea suprafeţei proximale radiculare pe dinţii posteriori a
acestor persoane are indicaţia de a se reconstitui cu amalgam (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Esteticul
Amalgamul este cel mai indicat şi utilizat material pentru restaurarea dinţilor
posteriori dar este contraindicat în acele regiuni ale cavităţii orale, unde aspectul metalic
al restauraţiei ridică obiecţii de ordin estetic din partea pacientului. Aplicarea de rutină a
materialelor estetice în aceste leziuni este contraindicată. Leziunile de pe feţele
mezio-vestibulare ale premolarilor şi molarilor maxilari sunt vizibile şi de aceea se
impune economie maximă de ţesuturi dentare fără a face rabat la aplicarea principiilor în
favoarea factorului estetic (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Economicul
Costul unei reconstituiri din amalgam este mult mai mic decât al unei incrustaţii.
Acest aspect se va discuta cu pacientul expunându-i avantajele şi dezavantajele care
rezultă din această alegere. La ora actuală, ca alternativă sunt răşinile compozite pentru
tratarea și restaurarea dinţilor predictibili la fractură (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Galvanismul
Restaurarea tuturor dinţilor posteriori cu amalgam este practicată la mulţi pacienţi
în limitele indicate. Dacă este necesară refacerea unor dinţi posteriori cu incrustaţii din
aur se recomandă înlocuirea tuturor restauraţiilor din amalgam pentru a evita
bimetalismul, deoarece activitatea galvanică este neplăcută pentru pacienţi, chiar dacă
este de un nivel scăzut (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

8.2 Proceduri clinice iniţiale

Diagnosticul radiografic al cariei de pe suprafaţa proximală

Este dificil de observat o leziune carioasă prezentă la nivelul smalţului de pe


suprafaţa proximală deoarece leziunea se află cantonată sub punctul de contact iar
vizualizarea este obstrucţionată de prezenţa dintelui vecin. Dacă leziunea s-a descoperit
prin examen clinic, de regulă aceasta este într-un stadiu avansat (Kidd EAM şi
colab;2003).
Radiografia cu film muşcat este de mare importanţă în diagnosticarea leziunii
carioase proximale situată atât în smalţ cât şi dentină. Caria proximală apare pe
radiografie ca ca o zonă triunghiulară întunecată, Fig.8.1(Kidd EAM şi colab;2003).

A B
Fig.8.1 A. Imagine radiografică a unei leziuni carioase în smalţ pe suprafaţa proximală a
premolarului 1 mandibular. B. Aceiaşi leziune după un an şi jumătate arată o extindere marcantă în
dentină (Kidd EAM şi colab;2003).

Marcarea contactelor ocluzale


Preoperator se vor marca contactele centrice ocluzale şi cele excursive cu hârtie de
articulaţie pentru ca ulterior să fie excluse de la nivelul joncţiunii preparaţie-restauraţie şi
să fie incluse pe restul de suprafaţă dentară sau pe restaurare, Fig.8.2 (Riethe P şi
colab;1988).

Fig.8.2 Marcarea contactelor centrice ocluzale cu hârtie de articulaţie (Riethe P şi colab;1988).

De asemenea un cuspid opozant plonjant sau ascuțit se va recontura cu scopul de a


împiedica fractura noii restaurări şi de a elimina interferenţele nefuncţionale.
Anestezia locală
În cadrul medicinei dentare moderne este necesară anestezia locală deoarece
aceasta controlează durerea provenită de la dintele de tratat cât şi de la ţesuturilor moi
adiacente, Fig.8.3 (Imagine autori).

Fig.8.3 Seringă metalică Uniject sterilizabilă (Imagine autori).

Anestezia reduce fluxul salivar deoarece pacientul devine mai puţin sensibil la
stimulii din cavitatea orală. Operatorul este mult mai relaxat şi mai eficient când
pacientul se simte confortabil şi stă liniştit (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Izolarea câmpului operator


Înainte de a începe prepararea cavităţii se recomandă aplicarea sistemului de izolare
cu folie elastică până la instalarea anesteziei. În cazul în care trebuie îndepărtată o
restaurație veche al cărei contur va deteriora septul digii se sugerează ablaţia acesteia
înainte de aplica sistemul de izolare, Fig.8.4 (Roulet JF şi colab;2001).

Fig. 8.4 Verificarea vechii restauraţii pentru detectarea eventualelor margini tăioase (Roulet
JF şi colab;2001).

Inserţia icului interproximal este ultimul pas în aplicarea digii, când se prepară un
dinte pentru o restauraţie din amalgam de clasa a II-a. Icul se va plasa în fiecare
ambrazură implicată fie dinspre vestibular, fie dinspre oral, recomandabil în aceea cu
dimensiunea cea mai mare, Fig.8.5 (Roulet JF şi colab;2001).

Fig.8.5 Aplicarea icului în ambrazura implicată în prepararea cavităţii şi cu dimensiunea cea


mai mare (Roulet JF şi colab;2001).

Icul presează şi protejează folia elastică şi ţesuturile moi subiacente, separă uşor
dinţii şi serveşte ca ghid în prevenirea supraextensiei gingivale a cavităţii proximale.

8.3. Prepararea cavităţiide clasa a II-a care implică numai o suprafaţă


proximală

În continuare se vor descrie principiile şi tehnicile de preparare a unei cavităţi de


clasa a II a pentru amalgam care a implicat o leziune carioasă numai pe o suprafaţă
proximală. Pentru ilustrare se prezintă o preparare mezio-ocluzală (MO) pe un
premolar secund mandibular, care are şi o leziune carioasă ocluzală. În mod curent acest
tip de leziune se restaurează cu material compozit, dar este selectată folosirea ca exemplu
a unei cavităţi mici conservative de clasa a II-a pentru a expune simplu şi clar conceptele
de bază pentru o preparare şi restaurare de acest fel.

8.3.1. Etapa iniţială în prepararea cavităţii de clasa a II a pentru amalgam

Secvenţa ocluzală
Stabilirea conturului marginal ocluzal
Forma conturului marginal ocluzal al cavităţiide clasa a II-a, componenta ocluzală
este similară cu cea a de clasa a I a pentru amalgam. Micile diferenţe vor fi discutate în
continuare.
Folosind freza nr. 245 montată la turbina cu spray aer-apă şi în rotaţie se va intra în
foseta corespunzătoare suprafeţei proximale cariate, Fig. 8.6 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig. 8.6 Intrarea iniţială se face în foseta corespunzătoare suprafeţei proximale cariate (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).

În timpul procedurilor de tăiere, axul lung al coroanei rămâne paralel cu axul lung al
frezei, Fig. 8.7 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
.

Fig. 8.7 Poziţia frezei pentru intrarea iniţială. Se observă uşoara înclinare a frezei spre lingual
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Adâncimea potrivită pentru intrarea iniţială este de 1,5-2 mm (jumătate sau 2/3 din
lungimea părţii active a frezei), 1,5 mm este măsurat din fisura centrală şi 2 mm de pe pereţii
externi preparaţi, Fig. 8.6( Wilder Jr.AD şi colab;2006). Astfel peretele pulpar este de regulă
la 0,2 mm în dentină. Menţinându-se adâncimea iniţială se deplasează freza pentru a include
fisura centrală şi fosa opusă (în cazul acesta fosa distală), Fig. 8.8 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).
Fig. 8.8 Menţinând nemodificată dimensiunea adâncimii iniţiale se extinde preparaţia în şanţul
central şi foseta opusă (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Ideal, istmul va avea o lărgime egală cu diametrul frezei, dar nu mai mult de un
sfert din distanţa intercuspidiană, iar peretele pulpar va fi plasat la o adâncime
uniformă şi de regulă plat (Almquist TC şi colab;1973). O restauraţie cu limite reduse va
rezista pe arcadă mult mai mult timp (Berry TG şi colab;1981) şi în general cantitatea de
structură dentară restantă este mult mai importantă pentru longevitatea restauraţiei decât
materialul restaurator utilizat (Joynt RB şi colab;1989).
Menţinând freza paralelă cu axul lung al coroanei, pereţii vestibular, oral şi distal
vor avea o direcţie uşor convergentă spre ocluzal şi vor realiza un unghi de 90° favorabil
amalgamului, la nivelul cunturlui marginal din smalţ. În cazul în care extensia distală
crează pericolul de subminare al creastei marginale, freza se va înclina uşor spre distal
realizând un perete divergent ocluzal paralel cu direcţia prismelor de smalţ. Când se
prepară foseta distală se va extinde prepararea disto-vestibular şi disto-oral pentru a
include fisurile radiante, ocazie cu care se realizează forma de retenţie în coadă de
rândunică necesară împiedicării deplasării restauraţiei înspre mezial. Acest tip de retenţie
se poate efectua şi prin extinderea preparării în şanţul centro-lingual, când acesta există,
Fig.8.9(Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig.8.9 Secvenţa ocluzală a preparaţiei finalizată (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Pentru conservarea structurii dentare se va utiliza ameloplastia, dacă este cazul.


Înainte de a ne extinde în creasta marginală proximală implicată (în acest caz
mezială), vom vizualiza localizarea finală a peretelui vestibular şi lingual al casetei
proximale în legătură cu punctul de contact, Fig. 8.10 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig. 8.10 Vizualizarea finală a locaţiei marginilor proximo-ocluzale (linia punctată) (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).

În timp ce menţinem constantă adâncimea peretelui pulpar, cu freza paralelă cu axul


lung al coroanei extindem prepararea în creasta de smalţ mezială oprind la 0,8 mm
(diametrul frezei) tăietura în creastă în dreptul punctului de contact. Secvenţa ocluzală în
această zonă se face uşor lărgită vestibulo-lingual faţă de clasa I deoarece o lărgire
suplimentară este necesară pentru caseta proximală. Aceasta include o parte din creasta
de smalţ mezială şi de asemenea expune joncţiunea smalţ-dentină de la acest nivel.
Localizarea joncţiunii smalţ-dentină este un ghid important în dezvoltarea preparaţiei
proximale, Fig.8.9(Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Privind dinspre ocluzal se va observa, Fig.8.11(Wilder Jr.AD şi colab;2006), o
curbă inversă în conturul marginal ocluzal al cavităţii de clasa a II-a care rezultă atunci
când se realizează peretele mezio-vestibular perpendicular pe direcţia prismelor de smalţ
şi conservă structura cuspidului vestibular (Rodda JC;1972). Extensia este suficientă
numai cât să permită un unghi de 90 de grade la nivelul marginii mezio-vestibulare şi să
înconjoare cu o curbură porţiunea mezială a cuspidului vestibular. Oral curba inversă este
minimă pentru că ambrazura este largă.

Fig.8.11 Curba inversă în conturul ocluzal este creată uzual atunci când peretele de smalţ
mezio-vestibular este paralel cu direcţia prismelor de smalţ. Lingual curba inversă este foarte lină,
adesea nefiind necesară. (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Stabilirea conturul marginal proximal

Secvenţa proximală

Sculptarea şanţului proximal


Procedura iniţială în stabilirea conturului marginal al casetei proximale este izolarea
smalţului proximal prin crearea unui şanţ proximal. Aceasta este o procedură critică
importantă în prepararea conservativă a dintelui şi se va prezenta în detaliu.
Freza cu aceeaşi orientare din secveţa ocluzală se poziţionează pe peretele pulpar în
apropierea crestei marginale meziale restante. Folosind turbină cu spray se extinde
preparaţia în direcţie gingivală până se descoperă joncţiunea smalţ-dentină dacă n-a fost
descoperită în timpul preparării casetei ocluzale, Fig.8.12 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig.8.12 Descoperirea joncţiunii smalţ-dentină, poziţia frezei şi începerea sculptării şanţului
proximal (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Pentru a tăia şanţul proximal în direcţie gingivală, de-a lungul JSD freza se
poziţionează în proporţie de două treimi (2/3) pe dentină şi 1/3 pe smalţ. Astfel, freza cu
diametrul de 0,8 mm va tăia 0,5-0,6 mm în dentină şi 0,2-0,3 mm în smalţ. Presiunea
exercitată pe freza uşor înclinată spre suprafaţa proximală afectată este direcţionată
gingival şi în contactul cu smalţul proximal izolator imprimându-i-se şi o mişcare de
basculare vestibulo-orală de-a lungul joncţiunii smalţ-dentină, Fig.8.13 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).
.

Fig.8.13 Extinderea şanţului dincolo de carie şi de contactul proximal (Wilder Jr.AD şi


colab;2006).

Din cauză că dentina este mai moale decât smalţul şi se taie mai uşor, freza va fi
direcţionată să acționeze la distanţă de dentina ce suportă smalţul, Fig.9.3.D.
(Wilder,Jr.AD şi colab;2006). Smalţul dur restant acţionează ca un ghid pentru freză,
astfel creând un perete axial care vestibulo-oral urmează conturul suprafeţei proximale şi
al joncţiunii smalţ-dentină, Fig.8.14 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig.8.14 Crearea şanţului proximal are ca rezultat un perete axial care urmează conturul
exterior al suprafeţei proximale (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Ca un ghid pentru limitarea extensiei vestibulare şi orale a şanţului operatorul


vizualizează marginile mezio-vestibulare şi mezio-orale terminate ca unghiuri drepte de
proiecţie ale limitei vestibulare şi orale ale şanţului proximal, Fig. 8.15 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Vestibular

Lingual

Fig. 8.15 Pereţii proximali nu se vor extinde cu freza Nr.245 ci cu ajutorul instrumentelor de
mână (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Când se tratează o leziune mică aceste margini vor fi separate de dintele adiacent
numai prin 0,2-0,3 mm (Rodda JC;1972). Un ghid pentru extensia gingivală a casetei este
vizualizarea marginii gingivale finisate care va fi numai o uşoară plasare cervicală de
limita gingivală a şanţului iar distanţa faţă de dintele adiacent va fi de maxim 0,5 mm,
când se prepară o cavitate mică (Osborne JW şi colab;1998), Fig.8.16 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Sonda dentară Nr.23 care are diametrul egal cu 0,5 mm

Fig.8.16 Marginea peretelui gingival va fi numai la o distanţă de maxim 0,5 mm de dintele


vecin. Acestă distanţă se poate măasura cu sonda dentară Nr.23 care are un diametru de 0,5 mm
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Extinderea marginilor proximale (mezio-vestibulare, mezio-orale şi gingivale) mai


mult de 0,5 mm este excesivă dacă nu se indică includerea ţesutului carios sau a smalţului
subminat. Odată ce marginile cavităţii proximale sunt stabilite, poziţia finală a pereţilor
proximali V, O şi gingival este adesea realizată cu instrumente de mână (dălţi,
bizotatoare, toporişti) şi nu cu freza Nr. 245. Localizarea finală a marginilor (vestibulare,
orale, gingivale) în şanţul gingival se va evita pe cât posibil, deoarece restaurarea este
mult mai dificilă şi se consideră a fi un factor contributor la apariţia bolii parodontale
(Loe H;1968).
Adâncimea cavităţii în dentină va fi suficient de mare (cca 0,5-0,6 mm), pentru că
în unghiul vestibulo-axial şi cel oro-axial se vor prepara şanţurile de retenţie care se vor
plasa la 0,2 mm distanţă de JSD, pentru a nu submina smalţul proximal.
Din cauză că smalţul proximal devine mai îngust dinspre ocluzal spre gingival,
capul frezei va deveni vizibil pe suprafaţa proximală a dintelui cu cât se progresează cu
sculptarea înspre gingival, Fig.8.17(Riethe P şi colab;1988).
Fig.8.17 Din cuza grosimii reduse a smalţului la nivel cervical şi a paralelismului frezi cu cu
JSD capul frezei devine vizibil în ambrazură (Riethe P şi colab;1988).

Premolarii pot să aibă cavităţile proximale mai puţin adânci axial decât molarii, din
cauză că premolarii au un strat de smalţ mai subţire. Oricum, adâncimea ideală dentinară
axială a cavităţilor proximale a premolarilor şi molarilor va fi similară (2/3-3/4 din
diametrul frezei 245 sau 0,5-0,6 mm). Adâncimea totală a peretelui, Fig.8.18 (Wilder
Jr.AD şi colab;2006) gingival va fi de minim 0,75-0,8 mm (diametrul frezei 245), când
extensia plasează marginile gingivale în cement.

Fig.8.18 Adâncimea peretelui axial este variabilă în funcţie de localizarea peretelui gingival.
(a) extensie gingivală minimă. Peretele axial este plasat la o adâncime de 0,5-0,6 mm, (b) extensie
gingivală moderată. Peretele axial este situat la o adâncime de 0,5-0,6 mm, (c) extensie care plasează
pertele gingival în ciment iar peretele axial este la o adâncime de 0,75-0,80 mm (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).
Şanţul tăiat proximal este divergent înspre gingival, de aşa manieră ca dimensiunea
V-O gingivală va fi mai mare decât cea ocluzală. Această divergenţă gingivală este
conferită de forma frezei Nr.245 şi contribuie la forma de retenţie şi permite, în caz că
este necesară o extensie a pereţilor V şi O din diverse motive, să se conserve creasta
marginală şi furnizează un unghi de 90 marginal pentru amalgam la marginea acestei
creste (Merkley MR;1951), Fig.8.19 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig.8.19 Dimensiunea vestibulo-orală a şanţului proximal este mai mare la nivel gingival decât
la nivel ocluzal (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Nu se va extinde exagerat şanţul proximal înspre V şi O. Rare sunt situaţiile clinice


care nu permit extinderea V şi O dincolo de contactul proximal: un exemplu ar fi o
leziune mică şi superficială proximală, unde există un contact proximal deschis într-o
cavitate orală cu igienă bună (Osborne JW şi colab;1998).
Următoarele două tăieturi se efectuează una la limita vestibulară a şanţului proximal
şi alta la limita orală extinzându-se spre suprafaţa de smalţ proximală în direcţia
prismelor de smalţ, Fig.8.20 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.20 Se izolează şi se subţiază în continuare slaţul proximal prin deplasarea frezei în direcţie şi
perpendiculară pe suprafaţa proximală (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Se extinde această tăiere până ce capul frezei se iveşte pe suprafaţa proximală la


nivelul peretelui gingival, Fig.8.21 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig.8.21 Capul frezei poate să devină vizibil pe suprafaţa proximală la nivelul pragului gingival
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Această fază slăbeşte smalţul rămas prin subțierea porţiunii izolate care-l susţine.
Dacă peretele gingival nu este suficient de apical, se va executa acum adâncirea, folosind
smalţul proximal izolant ca ghid pentru freză astfel evitându-se lezarea suprafeţei dintelui
vecin. În acest stadiu, oricum, peretele rămas de smalţ adesea se rupe în timpul preparării,
mai ales dacă se foloseşte turbina. Dacă acum mai este necesară utilizarea frezei, se
indică o bandă metalică în jurul dintelui vecin pentru a proteja suprafaţa acestuia de a fi
lezată. Dacă smalţul izolator restant persistă, aceasta va fi rupt cu un excavator, Fig.8.22
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.22 Îndepărtarea smalţului izolator restant. A. Folosind un excavator se fracturează smalţul


izolator proximal. B. Aspect dinspre ocluzal cu smalţul izolator îndepărtat. C. Aspect dinspre
proximal cu smalţul izolator îndepărtat (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Pentru a proteja gingia şi folia elastică a sistemului de izolare atunci când se


extinde apical peretele gingival se va plasa deja un ic rotund de lemn în ambrazura
gingivală, care va presa atât gingia cât şi folia. Dacă se anticipează o extensie gingivală
mare se va folosi mai degrabă un ic triunghiular care este mai potrivit decât cel rotund,
Fig.8.23 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

A B

Fig. 8.23 Icurile aplicate interdentar. A. Ic din scobitoare rotundă plasat în ambrazura
gingivală protejează gingia şi folia elastică în timpul preparării casetei proximale. B. Icul
triunghiular este indicat atunci când se anticipează o extensie gingivală importantă a casetei
proximale pentru că dimensiunea pe secţiune este mai mare la nivelul bazei sale. În consecinţă, este
mult mai rapid angajat în suprafaţa clinică dentară restantă. (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Un ic triunghiular (anatomic) este mai indicat în extensiile adânci gingivale, pentru


că dimensiunea mare a icului este la bază şi în consecinţă se va adapta mult mai bine şi
mai rapid între structurile dentare restante iar marginile frezei pot să radă icul. În timp ce
peretele gingival este tăiat, unghiurile capului frezei pot în acelaşi timp să radă icul fără a
leza materialele şi ţesuturile subiacente, Fig.8.23 B (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Cu o toporişcă de smalţ (10-7-14) sau cu o daltă biangulară (12-7-8) sau cu
amândouă se clivează smalţul subminat proximal rămas, Fig.8.24F,G,H (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Fig.8.24 F, G, H Îndepărtarea smalţului proximal subminat restant cu toporiştile de pe peretele


vestibular (F), de pe peretele oral (G) şi de pe peretele gingival (H). (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Astfel se stabileşte o direcţie corectă a pereţilor vestibulari şi orali care vor realiza
un contur marginal cu un unghi de 90 iar pereţi vor fi orientaţi în direcţia prismelor de
smalţ şi conform proprietăţilor materialului de restaurare, Fig.8.25 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Fig.8.25 Direcţia pereţilor mezio-vestibulari şi mezio-orali. A. Eşec produs din cauza subţierii
marginii de smalţ. B. Eşec produs prin subţierea marginilor de amalgam. C. O direcţie potrivită a
pereţilor proximali rezultă în prisme de smalţ întregi şi unghi marginal la amalgam de 90 de grade.
Şanţurile de retenţie au fost efectuate la 0,2 mm dincolo de JSD şi au o direcţie a adâncimii paralelă
cu JSD (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

În mod ideal şi pentru o preparare conservatoare în cazul leziunilor mici, marginile


vestibulare şi orale vor fi faţă de dintele adiacent numai la 0,2-0,3 mm distanţă.
Îndepărtarea smalţului subţire restant existent la nivelul peretelui gingival se face cu
o toporişcă de smalţ, Fig.8.24 H (Wilder Jr.AD şi colab;2006) printr-o mişcare de răzuire.
În mod ideal, distanţa dintre acest perete complet preparat şi dintele vecin va fi de 0,5 mm
şi se poate măsura cu sonda dentară Nr.23, a cărei grosime este de 0,5 mm şi care trebuie
să treacă prin acest spaţiu, Fig.8.16 (Wilder Jr.AD şi colab;2006), (Osborne JW şi
colab;1998).
Atunci când se utilizează instrumentele rotative în caseta proximală după ce smalţul
izolator a fost îndepărtat există pericolul ca instrumentul să derapeze, să deterioreze
marginile de smalţ şi să ajungă în gingie. De aceea nu trebuie să se subestimeze valoarea
instrumentelor de mână.
Când pereţii cavităţii proximale sunt gata, vor converge ocluzal. Pe lângă faptul că
oferă posibilitatea sculptării şanţurilor de retenţie, această convergenţă conservă şi creasta
de smalţ proximală mult mai eficient, decât dacă aceşti pereţi ar fi pregătiţi paralel. S-a
demonstrat că restaurarea conservativă cu amalgam a clasei a II-a arată mai puţine
defecte marginale decât în cazul restaurărilor mari cu aceşti pereţi pregătiţi paralel.
Privind dinspre ocluzal, direcţia peretelui de smalţ M-V este paralelă cu direcţia
prismelor de smalţ, astfel în mod obişnuit se creează ceea ce se numeşte curbura inversă
a conturului marginal Fig.8.26 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig.8.26 Curba inversă în conturul marginal ocluzal se crează atunci când peretele de smalţ mezio-
vestibular este paralel cu direcţia prismelor de smalţ. Oral, curba inversă este foarte lină şi adesea nu
este necesară (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Această curbură este suficientă pentru a realiza un unghi de 90 pentru amalgam la
nivelul marginii vestibulare. Lingual (oral) curba inversă de obicei nu este necesară sau
este minimă.
Dacă se folosesc frezele pentru finisarea şi definitivarea cavităţilor proximale, după
îndepărtarea smalţului protector există pericolul ca aceste freze să lezeze suprafaţa
proximală a dintelui vecin, să facă rupturi în peretele gingival sau să taie din pereţii
laterali. Aceasta va avea ca rezultat în final, crearea unui unghi marginal mai mic de 90
pentru amalgam, ceea ce nu este de dorit. Dacă se folosesc instrumente rotative pentru
finisarea marginilor de smalţ, se indică aplicarea intermitentă a frezei de la piesa cu
microaer şi o vizibilitate crescută. Oricum valoarea instrumentelor de mână nu trebuie
subestimată.
Forma de rezistenţă primară
Forma de rezistenţă primară este dată de (Wilder Jr.AD şi colab;2006):
 peretele pulpar şi peretele gingival sunt plaţi şi perpendiculari pe forţele
direcţionate paralel cu axul lung al dintelui,
 restricţionarea extensiei pereţilor pentru a obţine cuspizi şi creastă de smalţ
marginală cu suport suficient de dentină,
 restricţionarea conturului marginal ocluzal pentru ca zona să primească
contacte ocluzale minime,
 realizarea curbei inverse care va optimiza rezistenţa amalgamului şi a
structurilor dentare restante,
 realizarea de unghiuri interne rotunjite pentru a reduce concentrarea de
stress-uri în structurile dentare angulare şi
 asigurarea unei grosimi suficiente de material pentru a evita fractura sa sub
acţiunea forţelor masticatorii.
Forma de retenţie primară
Forma primară de retenţie este dată de convergenţa ocluzală a pereţilor vestibulari
şi orali şi prin coada de rândunică ocluzală dacă este prezentă secvenţa ocluzală.
După realizarea preparării iniţiale se examinează suprafaţa proximală a dintelui
vecin. Existenţa unei restaurări recente proximale la dintele vecin poate necesita recon-
turare şi lustruire pentru a furniza un contact potrivit, contur şi ambrazură pentru noua
restaurare. Detectarea unei carii, la acest nivel, impune restaurarea suprafeţei proximale
vecine sau înlocuirea restaurării existente. Afectarea minimă a suprafeţei proximale
vecine în timpul preparării iniţiale se poate corecta printr-o finisare cu benzi şi discuri
abrazive cu granulaţie descrescândă şi aplicaţii de fluoruri.

8.3.2 Etapa finală în prepararea cavităţii de clasa a II a pentru amalgam


Îndepărtarea smalţului defect restant şi a dentinei cariate reziduale de pe
peretele pulpar şi axial
Pentru secvenţa ocluzală această fază se efectuează în aceeaşi manieră ca şi la clasa
a I-a. Prezenţa cariei pe o porţiune limitată a peretelui pulpar nu necesită şi nu indică
adâncirea întregului perete. Dentina cariată reziduală se va îndepărta cu ajutorul unei
freze globulare potrivită ca mărime, la turaţie redusă sau cu un excavator discoidal sau cu
amândouă. Se întrerupe excavaţia când se constată că locul este dur la palpare şi de
culoare normală. Îndepărtarea acestei dentine colorate şi a smalţului defect nu va
influenţa forma de rezistenţă. Pentru a avea o formă de rezistenţă bună, secvenţa ocluzală
va avea peretele pulpar la adâncimea iniţială de preparare, perpendicular pe axul lung al
dintelui în structură dentară sănătoasă şi la periferia excavaţiei pe cel puţin 2/3, Fig.8.27
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.27 Atitudinea terapeutică faţă de leziunile carioase de la mici la moderate de pe


peretele pulpar. A. Dentina cariată infectată extinsă dincolo de poziţia ideală a peretelui pulpar. B.
Atitudine incorectă de plasare a peretelui pulpar pentru a elimina dentina cariată. C. Extensie
corectă vestibulară şi orală dincolo de dentina cariată. Excavaţia se va face sub nivelul ideal de
plasare al peretelui pulpar (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Materialul restaurator vechi, inclusiv înlocuitori de dentină şi linerii pot rămâne în


arie dacă nu prezintă semne de carie recurentă, au periferia intactă şi dintele este
asimptomatic. Conceptul de îndepărtare a vechiului material de restaurare este important
dar creşte riscul de deshidere al camerei pulpare (Wilder Jr.AD şi colab,2006).
În cazul în care există dentină cariată pe peretele axial nu se recomandă adâncirea
întregului perete axial spre pulpă deoarece în preparaţia iniţială pereţii laterali se extind
cât este necesar, până când aceştia sunt în dentină sănătoasă.
În preparaţia proximală extensia în direcţie axială a unghiurilor diedre axio-V,
axio-O şi axio-gingivale nu este influenţată de prezenţa cariei pe peretele axial. Dentina
cariată de pe peretele axial se va îndepărta cu freza globulară potrivită sau cu un
excavator sau cu amândouă, Fig.8.28 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.28 Atitudinea terapeutică în caz de leziune carioasă de la moderată la extinsă.


Îndepărtarea dentinei cariate de pe peretele axial nu necesită plasarea acestuia mai aproape de pulpă
aşa cum arată linia punctată. Dentina cariată extinsă pulpar de poziţia ideală a peretelui axial se va
îndepărta cu o freză glubulară potrivită ca dimensiune (Wider Jr.AD şi colab;2006).

După ce s-a completat extensia gingivală minimă (unghiul diedru axio-gingival se


găseşte plasat în dentină sănătoasă) se poate ca pe peretele gingival să rămână o leziune
carioasă limitată ce formează o arie alb-cretoasă, Fig.8.29 (Wilder Jr.AD şi colab:2006).

Fig.8.29 Leziune carioasă restantă pe marginea peretelui gingival. Asemenea leziune impune
extensia parţială sau totală a peretelui gingival până în structuri dentare sănătoase (Wilder Jr.AD şi
colab:2006).
Această situaţie clinică dictează extinderea numai a acelei părţi cariate din peretele
gingival şi plasarea acesteia în structură dentară sănătoasă, Fig.8.30 (Wilder Jr.AD şi
colab:2006).

Fig.8.30 Conturul marginal care permite extensia numai a unei porţiuni din peretele gingival
pentru a uşura aplicarea matricei şi icului într-o manieră corectă (Wilder Jr.AD şi colab:2006).

Extensia întregului perete gingival până în structurile dentare sănătoase presupune


includerea unei leziuni carioase importante şi plasarea pertelui gingival profund ceea ce
va crea mari dificultăţi la aplicarea matricei şi icului de lemn (Wilder Jr.AD şi
colab:2006).
Dacă în porţiunea centrală a peretelui gingival există o carie, se va îndepărta numai
a aceastei zone cariată lăsînd pereții V, O şi gingival în poziţie mai ocluzală, Fig.8.30
(Wilder Jr.AD şi colab:2006). Aceasta permite icului şi matricei o plasare corectă şi să se
contureze fără a leza ţesuturile moi gingivale. Aplicarea icului va adapta în această zonă
matricea la suprafaţa dentară. În acest caz amalgamul se aplică prima dată aici, fără o
presiune mare. În plus, când se modelează amalgamul excesul din această zonă se va
îndepărta şi brunisa (Wilder Jr.AD şi colab:2006).
Existenţa unei excavaţii carioase vestibulare şi gingivale, dincolo de poziţia
marginală convenţională, reprezentînd variaţii de la forma ideală a cavităţii, permite
conservarea structurilor dentare, Fig.8.31(Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig.8.31 Contur marginal care permite extensia parţială vestibulată şi gingivală a peretelui
gingival pentru conservarea structurii dentare (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

O extensie parţială a peretelui este permisă dacă (Wilder,Jr,AD şi colab;2006):


1. întregul perete nu este subţire;
2. extensia rămâne accesibilă şi vizibilă;
3. rămâne suficient perete gingival plat care să suporte restauraţia ;
4. o joncţiune potrivită (amalgam 90 de grade şi unghiul conturului marginal de 90
de grade) a marginilor smalţ-amalgam este posibilă.
Forma secundară de rezistenţă şi retenţie
Implică în prepararea finală a cavităţii atât rezistenţa structurii dentare restante
împotriva fracturilor cauzate de forţele oblice cât şi a materialului restaurator împotriva
fracturării.
În primul rând se reduce la maximum extensia pereţilor laterali. Apoi se bizotează
muchia pulpo-axială cu ajutorul bizotatorului, Fig.8.32 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.32 Bizotarea muchiei pulpo-axiale cu ajutorul bizotatoarelor de prag gingival (Wilder


Jr.AD şi colab;2006).
Astfel se sporeşte în acest punct grosimea materialului restaurator şi se reduce
concentrarea de forţe. Convergenţa ocluzală a pereţilor vestibulari şi orali precum şi
coada de rândunică realizează o retenţie suficientă a porţiunii ocluzale a cavităţii
preparate.
Convergenţa ocluzală a pereţilor vestibulo-proximali şi oro-proximali oferă retenţie
împotriva deplasării în direcţie ocluzală a restauraţiei. Se sporeşte forma de retenţie a
cavităţii proximale preparând şanţurile de retenţie proximale care vor împiedica
deplasarea restauraţiei în direcţie proximală (Della Bona A şi colab;1998). Observaţiile
clinice au arătat că nu sunt necesare şanţuri de retenţie la casetele proximale conservative
superficiale (Summitt JB şi colab;2006). Pentru a prepara şanţurile de retenţie
practicianul poate folosi freza nr. 169 L răcită cu aer (pentru a creşte vizibilitatea) şi
viteză redusă (pentru a spori simţul tactil şi controlul). Freza se plasează în unghiul
diedru axio-oral, direcţionată în bisectoarea unghiului, Fig. 8.33 A (Wilder Jr.AD şi
colab;2006) paralel cu joncţiunea smalţ-dentină. Această plasare poziţionează şanţurile la
0,2 mm dincolo de JSD oferind suport dentinar smalţului.

Fig.8.33 Realizarea şanţurilor de retenţie proximale. A. Poziţia frezei Nr.169L pentru


prepararea şanţurilor de retenţie în timp ce freza este deplasată în direcţie orală şi pulpară. B. Şanţul
de retenţie oral. Se observă dentina de suport a smalţului proximal. C. Şanţurile efectuate cu freze
Nr.169L. D și E. Şanţurile preparate cu freza Nr.1/4. F. Şanţurile efectuate cu freza Nr.1/4 (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).
Freza este înclinată pentru a permite tăierea în dentină numai cu vârful (0,5 mm) şi a
diminua adâncimea şanţului în direcţie ocluzală, terminându-se pierdut, la nivelul muchiei
pulpo-axiale la 0,2 mm de JSD. Similar se procedează şi pentru şanţul din unghiul diedrul
vestibulo-axial.
Când unghiurile diedre vestibulo- şi oro-axiale sunt mai mici de 2 mm, freza se
înclină mai puţin iar şanţurile se extind spre ocluzal dispărând la jumătatea distanţei
dintre joncţiunea smalţ-dentină şi marginea de smalţ, Fig.8.33 B, C (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).
Şanţurile proximale au patru caracteristici: 1) poziţia; 2) translaţia; 3) adâncimea şi
4) orientarea ocluzo-gingivală Fig.8.34 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Poziţia se referă la plasarea unghiurilor diedre oro-axial şi vestibulo-axial în
cavitatea preparată iniţial la 0,2 mm dincolo de joncţiunea smalţ-dentină. Şanţurile de
retenţie se vor plasa la peste 0,2 mm dincolo de joncţiunea smalţ dentină.
Translaţia se referă la direcţia de mişcare a axului frezei.
Adâncimea se referă la extensia translaţiei (exemplul;0,5 mm la nivelul podelei
gingivale).
Orientarea ocluzo-gingivală se referă la înclinarea frezei 169 L, care determină
înălţimea ocluzală a şanţului oferind o adâncime constantă.
Pentru realizarea şanţurilor proximale alţi operatori preferă freza nr. 33½ sau freza
nr. 1/4.

Fig.8.34 Diagrama celor patru caracteristici ale şanţurilor de retenţie. A. Aspect dinspre ocluzal al
preparării mezio-ocluzale înainte de efectuarea şanţurilor de retenţie. B. Aspect dinspre proximal al
preparării mezio-ocluzale. C și D. Poziţionarea, translaţia şi adâncimea. E și F. Orientarea ocluzo-
gingivală (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Maniera de lucru cu aceste freze este identică cu cea expusă mai sus pentru freza nr.
169 L, Fig.8.33 D, E, F (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Distanţa dintre peretele oral şi vestibular afectează adâncimea şanţurilor precum şi
necesitatea unor forme adiţionale de retenţie. Cavităţile proximale înguste necesită
şanţuri superficiale, pe când cele largi şanţuri adânci.
Şanţul din peretele gingival se utilizează ca formă suplimentară de retenţie în cazul
cavităţilor proximale extinse. În general, acest şanţ se prepară cu freza nr. 1/4 sau 1/2,
adânc de 1 mm, lung de 2-3 mm şi la 0,2-0,3 mm dincolo de joncţiunea smalţ-dentină,
Fig. 8.35 (Wilder Jr.ADşi colab;2006).

Fig. 8.35 Realizarea şanţului de retenţie la nivelul pretelui gingival (Summitt JB şi colab;2006).

Ca formă suplimentară de retenţie se pot utiliza şi tunelurile în peretele gingival.


Ele se prepară cu freza nr. 1/2-1 la o adâncime gingivală de 0,5-1 mm şi la 0,2-0,3 mm
dincolo de joncţiunea smalţ-dentină (Vezi Restaurările complexe din amalgam) (Summitt
JB şi colab;2006).
În prepararea şanţurilor de retenţie se vor lua în considerare următoarele
precauţii (Summitt JB şi cplab;2006): 1) a nu se îndepărta dentina de suport a smalţului
proximal; 2) a nu se prepara şanţul numai în peretele axial, deoarece nu oferă retenţie şi
poate deschide camera pulpară; 3) dacă unghiurile diedre axiale sunt prea superficiale se
va îndepărta dentina de suport când se prepară şanţul de retenţie; 4) dacă unghiul diedru
este prea adânc prepararea şanţului va duce la expunerea pulpei.
Dar Mondelli J şi colaboratorii;1974, au demonstrat că şanţurile de retenţie
proximale sporesc semnificativ rezistenţa la nivelul istmului şi sunt mai eficiente decât
formele adiţionale de retenţie sculptate în peretele gingival.
Sturdevant JR şi colab. susţinut de Moore DL ;1992 a demonstrat că şanţurile
proximale nu sunt necesare, mai ales dacă prepararea este ingustă, dacă se foloseşte
amalgamul cu conţinut mare de cupru pentru restaurare şi dacă se realizează coada de
rândunică ca sistem de retenţie.
Finisarea şi bizotarea marginilor de smalţ
Pereţii cavităţii şi marginile ei se vor prelucra pentru a elimina smalţul subminat şi
marginile rugoase realizându-se o finisare suplimentară. Khera SC şi Chan KC;1978 au
demonstrat că are loc o microinfiltraţie marginală redusă, dacă acestea au fost îndreptate
şi netezite. La nivelul componentei ocluzale a cavităţii nu se indică bizotarea ci numai
realizarea unui unghi de 90o (maxim de 100 de grade) la nivelul unghiului conturului
marginal. Acelaşi principiu este valabil şi pentru pereţii V şi O ai casetei proximale. La
nivel ocluzal acest unghi poate să fie 90-100 de grade sau mai mare. Acest unghi ajută la
obţinerea unui unghi marginal al amalgamului de 90 de grade(mai mare sau egal cu 80 de
grade). Clinic s-a stabilit că acest gen de relaţie cap la cap a smalţului şi amalgamului
crează margini puternice (Markley MR;1951). Amalgamul este un material casant şi se
poate fractura sub acţiunea forţelor ocluzale dacă unghiul său marginal este mai mic de
80 de grade.
La nivelul peretelui gingival se vor folosi bizotatoare de prag gingival, fie meziale,
fie distale, după locul leziunii şi al cavităţii rezultate. Pentru mezial se foloseşte
bizotatorul R şi L 13.85.10.14 iar pentru distal bizotatorul R şi L 3.95.10.14 care va
realiza o uşoară bizotare a conturului marginal la nivelul peretelui gingival, dacă acesta
este în smalţ formând un bizou de 20o sau de 6 centigrade, Fig.8.36 A(Wilder Jr.AD şi
colab;2006). Bizoul nu va fi mai înclinat decât este necesar pentru a asigura prisme de
smalţ întregi care formează o marginea de smalţ nu mai lată decât smalţul. Când peretele
gingival este poziţionat în cement, bizoul nu este indicat.
Când se bizotează marginea gingivală de smalţ a casetei distale, se va folosi
bizotatorul de prag gingival 3.95.10.14. R şi L.
De asemenea, bizotatoarele de prag gingival sunt indicate pentru rotunjirea
unghiurilor accentuate vestibulo-gingivale şi oro-gingivale printr-o mişcare de rotaţie
Fig.8.36 B (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

A. B
Fig. 8.36 A. Bizoul smalţului de la nivelul peretelui gingival este realizat cu bizotatorul de
prag gingival care ajută la obţinerea de prisme întregi la formarea marginii gingivale. B. Unghiurile
bineexprimate de la nivelul colţurilor vestibulo-gingivale şi oro-gingivale sunt rotunjite printr-o
mişcare rotaţională a bizotatorului de prag gingival (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Bizotatoarele de prag gingival se pot folosi şi pentru bizotarea sau rotunjirea muchiei
pulpo-axiale, Fig.8.37 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.8.37 Bizotarea muchiei pulpo-axiale cu ajutorul bizotatorului de prag gingival (Riethe P


şi colab;1988).

Această teşire a muchiei creşte cantitatea de material de restauraţie la nivelul


istmului, sporeşte rezistenţa restauraţiei la nivel ocluzal şi proximal, va elimina
concentrarea de forţe la nivelul muchiei pulpo-axiale reducând astfel tendinţa
amalgamului de a se fractura în această zonă.
Procedurile finale: toaleta cavităţii, inspecţia şi tratamentul de plagă
dentinară.
Cavitatea finalizată necesită o toaletă finală cu spray aer-apă şi apoi cu bulete de
vată sterile. În continuare câteva jeturi scurte de aer se aplică pentru a îndepărta
umiditatea vizibilă de la nivelul cavităţii fără a o usca excesiv (a se evita fenomenul de
desicaţie al dentinei). Se va inspecta cavitatea preparată pentru a detecta şi îndepărta
debriurile sau resturile de lineri sau bază, care nu au fost observate şi pentru a corecta
marginile şi conturul marginal. Înainte de a demara procedura de restaurare, în funcţie de
materialul restaurator se va efectua tratamentul plăgii dentinare .

8.4 Variaţii în prepararea unei cavităţi de clasa a II a pe o suprafaţă


proximală
8.4.1 Premolarul I mandibular
În cazul în care se realizează o cavitate de clasa a II-a, care se va restaura cu
amalgam pe premolarul 1 inferior abordarea convenţională şi tehnica trebuie modificate
din cauza structurii sale morfologice şi în special din cauza dimensiunii reduse a
cuspidului lingual.
La aceşti dinţi, ca şi la toţi ceilalţi dinţi principiul de preparare a cavităţii pentru
amalgam trebuie să fie corelat cu proprietăţile fizice ale materialului de restaurat şi
structura anatomică a dintelui. Este uşor de înţeles că sculptarea nejudicioasă în şanţul
central va slăbi cuspidul lingual şi o extensie excesivă în direcţie vestibulară se va
apropia foarte mult de (sau va expune) cornul pulpar vestibular, Fig. 8.38 (Wilder Jr.AD
şi colab;2006).

Fig. 8.38 Când se compară premolarul 1 şi 2 mandibular se observă diferenţă între


dimensiunea camerei pulpare, cuspidului oral şi a direcţiei pertelui pulpar (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

De aceea, atunci când se prepară cavitatea ocluzală, freza se va ţine uşor înclinată
spre lingual pentru a stabili o direcţie corectă a peretelui pulpar, care oferă suport dentinar
pentru cuspidul lingual şi previne deschiderea cornului pulpar.
Faţa ocluzală a premolarului 1 mandibular prezintă diverse desene ocluzale, şi cel
mai frecvent o puternică şi înaltă creastă transversală de smalţ. Adesea aceste creste nu
permit legarea celor două fosete printr-un şanţ şi ca atare preparaţia nu va traversa această
creastă. Dacă şi cealaltă fosetă este afectată, se prepară separat, Fig.8.39 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).
Fig. 8.39 Premolarul 1 mandibular cu punte de smalţ transversală sănătoasă.
A.Preparaţie pe două suprafeţe ale dintelui fără să includă foseta opusă.
B. Aspect al conturului marginal văzut dinspre ocluzal.
C. Aspect dinspre proximal al preparaţiei complete (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Pentru a nu secţiona inutil din puntea de smalţ transversală se va prepara prima


dată cavitatea proximală pentru a evita îndepărtarea structurii dentare care va forma
istmul dintre cavitatea ocluzală de retenţie şi cavitatea proximală. Cu această ocazie fosa
proximală implicată este ocupată în întregime de freza 245 sau 330. Apoi se intră direct
cu freza în creasta de smalţ proximală la o adâncime de 1,5 mm şi apoi pulpar dacă este
necesar, până ce joncţiunea smalţ-dentină devine vizibilă. Axul frezei pentru tăierea
şanţului proximal va fi paralel cu axul coroanei care este uşor înclinat spre lingual la toţi
dinţii posteriori mandibulari. Operatorul izolează smalţul proximal şi finalizează
preparaţia proximală după tehnica descrisă anterior. Apoi ne întoarcem ocluzal şi
preparăm cavitatea în coadă de rândunică dacă este necesar, Fig. 8.40(Wilder Jr.AD şi
colab;2006). Freza este uşor înclinată spre lingual stabilind o direcţie corectă a peretelui
pulpar, ceea ce va menţine dentina de suport a cuspidului lingual şi previne deschiderea
camerei pulpare.
Fig. 8.40 Primul premolar mandibular.
Stânga ; Contur marginal corect şi o angulaţie potrivită. Dreapta; Greşeala cea mai frecventă
făcută de operator este că înclină spre vestibular capul piesei de mână cu scopul de a înbunătăţii
vizibilitatea. Astfel rezultă un contur marginal supraextins şi o poziţionare eronată a peretelui pulpar
din cauza angulaţiei incorecte (Baum L şi colab;1995).

Diferenţa de bază în prepararea cavităţii pe acest dinte faţă de alţii din grupul lateral
este înclinarea vestibulară a peretelui pulpar. Istmul va fi suficient, dar nu prea larg ca să
nu se desfiinţeze coada de rândunică, Fig.8.39 B, C (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

8.4.2 Primul molar maxilar


Atunci când este indicată restaurarea suprafeţei proximale meziale sau distale pe
molarul 1 superior, care are o punte oblică de smalţ neafectată se vor prepara două
cavităţi complet separate, deoarece aceasta oferă o rezistenţă mult mai considerabilă
coroanei dintelui (Markley MR;1951).
Prepararea M-O în general nu este complicată. Extensia în creasta oblică de smalţ
se va evita cât mai mult posibil, pentru a o menţine cât mai integră şi puternică, Fig. 8.41
A (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Din cauza întinderii procesului carios, uneori este necesară extinderea peste creasta
oblică până în fosa distală, Fig.8.41 B (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
De asemenea se va examina şanţul distal oblic şi fisura palatinală care, dacă este
adâncă, este cariat sau cu risc de carie, se va include în conturul marginal. Conturul
marginal în această zonă va semăna cu cel de clasa I ocluzo-palatinală, Fig.8.41C (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).

Fig. 8.41 Primul molar maxilar


A. Preparaţia convenţională mezio.ocluzală. B . Preparaţia mezio-ocluzală extinsă pentru a include
foseta distală. C .Preparaţia mezio-ocluzală ,incluzând foseta distală, fisura oblică distală şi fisura
palatinală. D. Preparaţia mezio-ocluzală cu extensie în fisura centro-vestibulară (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).
Atunci când fisura ocluzală se extinde pe creasta marginală vestibulară şi nu poate
fi îndepărtată prin ameloplastie, defectul se va elimina prin extinderea preparaţiei prin
cresta de smalţ până pe suprafaţa vestibulară, Fig.8.41 D (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Uneori aceasta se poate realiza prin înclinarea frezei ca să creeze o divergenţă ocluzală în
această regiune, menţinând în acelaşi timp suportul dentinar al crestei de smalţ. Dacă nici
această modalitate nu poate îndepărta defectul fără a extinde marginea pe panta înaltă a
crestei sau fără să subminăm smalţul se va extinde prepararea vestibulară direct în
creastă. Peretele pulpar al extensiei vestibulare poate să rămână în smalţ doar dacă are o
adâncime de minim 1,5-2 mm. Extensia peretelui vestibular al cavităţii proximale va fi cât
mai redusă din motive estetice.
Ocazional, este necesară extensia până în fosa distală din cauza extensiei procesului
carios. Adeseori, cuspidul disto-palatinal al multor molari superiori (în special molarii
secunzi) poate să devină nerezistent după o astfel de preparare din cauza dimensiunii sale
reduse şi a extensiei procesului carios. Reconstituirea acestui cuspid devine necesară
pentru a realiza o formă de rezistenţă bună Fig.8.42 A, B, C, D (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Fig.8.42 Reducerea cuspidului disto-lingual al molarului maxilar. A. Tăierea în adâncime a


unui şanţ pilot cu latul frezei. B. Şanţul pilot preparat. C şi D. Cuspidul disto-palatinal redus (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).

8.4.3 Premolarul 1 maxilar


Realizarea unei cavităţi de clasa a II-a restaurată cu amalgam, pe faţa mezială a
premolarului unu maxilar necesită o atenţie specială din cauza ambrazurii mezio-
vestibulare care prezintă importanţă estetică. Direcţia ocluzo-gingivală a peretelui
vestibular al cavităţii proximale va fi paralelă cu axul lung al dintelui şi covergenţa spre
ocluzal minimalizează expunerea inestetică a amlgamului în ambrazura vestibulară.
Extensia vestibulară a peretelui M-V cu freza 245 sau 330 va fi minimă în aşa fel încât
prepararea să fie lipsită de contact cu dintele vecin la nivelul marginilor cavităţii care se
vor finisa cu toporişti de smalţ sau dălţi, Fig.8.43 A, B (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig. 8.43 Pentru a realiza o margine vestibulară greu de remarcat pe primul premolar maxilar
trebuie ca peretele mezio-vestibular să nu fie divergent înspre gingival şi extensia vestibulară cu freza
Nr.245 va fi minimă astfel ca marginea vestibulară a preparaţiei să fie numai lipsită de contact când
este finisată. A. Aspectul preparaţiei dinspre ocluzal. B. Aspectul preparaţiei dinspre vestibular
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Dacă implicarea mezială este limitată la o fisură adâncă pe creastă se consideră ca


risc de carie. Dacă această fisură nu se poate trata prin ameloplastie şi prepararea nu
include punctul de contact, caseta proximală se prepară simplu prin extindere direct în
defect cu freza 245 sau 330, în aşa fel ca marginile să fie palatinal faţă de punctul de
contact, Fig.8.44 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.44 Fisura mezială nu se poate elimina prin ameloplastie dar poate să fie inclusă în
preparare dacă marginile cavităţii se pot plasa palatinal de punctul de contact (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Dacă leziunea carioasă proximală este limitată la ambrazura M-P nu se va implica


punctul de contact mezial în preparaţie. Dacă numai aspectul palatinal al punctului de
contact mezial este cariat nu este permis a se include întreg contactul în preparare din
motive estetice dacă marginile proximale vestibulare sunt vizibile şi accesibile când se
plasează icul (Markley MR;1951).
Prepararea dintelui restaurat cu amalgam de clasa a II-a pe faţa distală a
premolarului 1 maxilar se prepară ca şi cea de pe faţa proximală a premolarului 2
mandibular descrisă anterior.
Odată cu apariţia materialelor estetice adezive acest gen de preparaţie şi-a pierdut
din importanţa practică fiind înlocuită cu preparaţiile modificate.

8.4.4. Prepararea de casetă proximală unică pe premolarul unu maxilar.


Almquist TC şi colab;1973 recomandă prepararea numai a unei casete proximale
fără caseta ocluzală în cazul tratării şi restaurării unei leziuni mici proximale atunci când
nu există: (i) un şanţ ocluzal retentiv cu risc la carie; (ii) un şanţ ocluzal cariat sau (iii) o
restauraţie veche. Acest tip de cavitate va fi limitat la suprafaţa proximală cu contacte
interproximale strânse şi fără şanţuri sau fisuri ocluzale, permiţând o extensie vestibulară
şi orală minimă. Ca şi în preparările convenţionale pereţii proximali V şi O converg
ocluzal, Fig.8.45 G (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.45 Prepararea unei singure casete proximale, fără secvenţa ocluzală este permisă când
restaurăm mici leziuni proximale la dinţii care, fie nu au fisură ocluzală, fie nu au o restauraţie
inserată ocluzal şi când creasta de smalţ implicată nu suportă contacte ocluzale. D. Şanţurile de
retenţie se extind pe suprafaţa ocluzală (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Pentru a compensa absenţa cozii de rândunică ocluzale şanţurile de retenţie
proximale devin o necesitate şi vor avea 0,5 mm adâncime în unghiul diedru vestibulo- şi
oro-axial în zona gingivală conicizându-se la o adâncime de 0,3 mm pe suprafaţa
ocluzală, Fig.8.45 D şi G (Summitt JB şi colab;2006).

8.5. Modificări în prepararea cavității de clasa a II-a

8.5.1. Prepararea ,,în şanţ” a leziunilor carioase de pe suprafaţa radiculară


proximală

Pacienţii în vârstă au recesiune gingivală cu expunerea cementului şi adesea fac


carii pe suprafaţa proximală radiculară care sunt localizate mult gingival faţă de punctul
de contact, Fig. 8.46 A (Wilder Jr.AD şi colab;2006). Ţinând cont de punctul de contact
care nu trebuie distrus, în acest caz preparaţia pentru astfel de carii radiculare se va
aborda dinspre vestibular sub forma unui şanţ. Abordarea orală se foloseşte atunci când
leziunea carioasă este limitată la suprafaţa oro-proximală, Fig.8.46 B (Wilder Jr.AD şi
colab;2006). Se indică în mod special utilizarea amalgamului ca material de restaurare
dacă izolarea este dificil de realizat (Burgess JO;1995). După ce se efectuează anestezia
şi se aplică diga, forma iniţială a conturului marginal al cavităţii se execută cu o freză
globulară nr. 2 sau 4 cu abordare din direcţie vestibulară. Conturul marginal se extinde în
structuri dentare sănătoase respectând o limită de adâmcime axială la nivelul peretelui
gingival al cavităţii de 0,75-1,00 mm dacă smalţul nu este prezent şi o adâncime de 1,00-
1,25 mm la nivelul peretelui ocluzal dacă marginile sunt în smalţ iar extensia dincolo de
JSD va fi de 0,5 mm, Fig. 8.46 B (Wilder Jr.AD şi colab;2006). Pereţii externi vor forma
un unghi de 90 de grade la nivelul unghiului conturului marginal. Când se face abordarea
dinspre vestibular peretele oral va fi vizibil dinspre vestibular cât mai mult cu putinţă,
deoarece va permite exereza dentinei cariate reziduale şi va oferi rezistenţă forţelor de
condensare direcţionate oral dinspre accesul vestibular. Peretele vestibular trebuie deschis
suficient ca să permită accesul şi vizibilitatea sau forma de convenienţă. În stadiul final al
preparaţiei cu freza Nr.2 sau Nr.4 se îndepărtează dentina cariată reziduală de pe peretele
axial.
Operatorul prepară şanţurile de retenţie cu freza globulară nr. ¼ în unghiurile diedre
axiogingival şi axioocluzal la 0,2 mm, dincolo de joncţiunea smalţ-dentină sau la 0,3-0,5
mm dincolo de marginea conturului de pe suprafaţa radiculară, Fig.8.46 E (Wilder Jr.AD
şi colab;2006). Adâncimea şanţurilor de retenţie se realizează cu radiusul frezei ¼ în
bisectoarea unghiurilor axioocluzale şi axiogingivale. Şanţurile se vor plasa mai mult spre
ocluzal şi spre gingival decât spre axial.
Fig. 8.46 Preparaţia sub formă de şanţ.
A. Aspectul leziunii carioase pe secţiune longitudinală mezio-distală. Contactul
proximal nu este implicat în procesul carios.
B. Prepararea cavităţii în etapa iniţială.
C. Cavitatea preparată în etapa finala după îndepărtarea dentinei cariate reziduale.
D. Şanţurile de retenţie văzute pe secţiune longitudinală iar secţiunea transversală
(linia întreruptă) ilustrează conturul peretelui axial şi direcţia pereţilor vestibulari şi
orali.
E. Forma de retenţie secundară completează prepararea cavităţii (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

8.5.2 Prepararea cavităţii de clasa a II-a, restaurată cu amalgam pe dinţii


rotaţi.
Fig.8.47 Conturul marginal al preparaţiei pe dinţi rotaţi.
A. Contur marginal mezioocluzal la un premolar mandibular rotat 45 de grade.
B. Contur marginal mezioocluzal la un premolar mandibular rotat 90 de grade.
C. Conturul marginal al unei preparaţii mici meziale în şanţ care a implicat contactul proximal
al unui premolar mandibular rotat 90 de grade (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Preparaţia în această situaţie va urma aceleaşi principii ca şi pentru dinţii normal


aliniaţi. În aceste cazuri preparaţia proximală este plasată pe faţa vestibulară din cauză că
leziunea proximală implică unghiul diedru M, D, V sau O al dintelui, Fig.8.47 A, B,C
(Wilder Jr.AD şi colab;2006). În rotaţiile de 45 de grade caseta proximală este deplasată
vestibular pentru că leziunea implică unghiul diedru meziovestibular al coroanei dintelui
Fig.8.47 A (Wilder Jr. AD şi colab;2006).
Când este rotat cu 90 şi leziunea proximală este situată pe suprafaţa vestibulară se
impune ori o redresare ortodontică ori o preparaţie care include vârful cuspidului,
Fig.8.47 B (Wilder Jr.AD şi colab;2006). Dacă leziunea este mică se va face o preparare
în şanţ, deşi marginile ocluzale pot să fie în zona de contact sau uşor ocluzal de ea
Fig.8.47 C (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

8.5.3. Prepararea unui conturul marginal atipic


În această situaţie conturul marginal va fi conform cu necesitatea de restaurare a
dintelui şi nu în mod necesar tipul clasic de clasa a II-a restaurată cu amalgam.
De exemplu, coada de rândunică nu este necesară în cavitatea ocluzală în cazul
preparării a numai unei casete proximale, dacă nu este dictată de o fisură cu risc de carie
sau cariată inițiată din zona fosei ocluzale. În mod similar o fisură ocluzală va fi tratată
astfel dacă este întreruptă de o creastă de smalţ – cele două segmente se vor trata separat
şi reconstitui cu condiţia ca preparările să fie separate de structuri dentare sănătoase
groase de cel puţin 0,5 mm (Almquist TC şi colab;1973), Fig.8.48 (Riethe P şi
colab;1988).
Fig.8.48 O cavitate mezio-ocluzală cu fisura centrală întreruptă de coalescenţa smalţului
(Riethe P şi colab;1988).

8.5.4 Prepararea cavității de clsa a II-a pe un dinte restaurat cu amalgam pe


cealaltă suprafață proximală
Este permis de a repara sau înlocui o parte a unei restauraţii din amalgam, dacă res-
tauraţia originală are forma rezistenţei şi retenţiei adecvată. Acest fenomen se întâmplă mai
frecvent pe molari unde coada de rândunică a unei noi restauraţii poate să fie preparată fără
a elimina coada de rândunică a restauraţiei existente, Fig.8.49 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Fig.8.49 Prepararea unei cavităţi de clasa a II a mezio-ocluzale pe un dinte cu restauraţie disto-


ocluzala corectă iar noua preparaţie nu va reduce rezistenţa celei vechi (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Decizia de a uni cele două restauraţii impune ca prima restauraţie sau o parte din ea
să nu necesite înlocuire şi asigură procedura pentru o altă restauraţie proximală, deoarece
realizarea unei restauraţii MOD este mai complicată, în special în aplicarea matricei.
Fig.8.50 Se va prepara şi restaura prima dată cavitatea de clasa a II-a şi numai ulterior se va
prepara şi restaura cavitatea de clasa a V-a eliminându-se problemele de condensare ale
amalgamului (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Ocazional, realizarea unei restauraţii de amalgam în două sau mai multe faze este
indicată, cum ar fi pentru clasa a II-a care este în contact cu o leziune de clasa a V-a.
Preparând ambele leziuni deodată, se vor ridica probleme la condensare a materialului,
probleme care se pot elimina preparând şi restaurând prima dată clasa a II-a şi apoi clasa
a V-a, Fig.8.50 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

8.6 Prepararea cavităţii de clasa a II-a, restaurată cu amalgam care implică


ambele suprafeţe proximale

8.6.1 Prepararea cavităţii MOD pe premolarul 1 maxilar

Poate că cea mai bună indicaţie pentru folosirea amalgamului ca material


restaurator este restaurarea cavităţilor de clasa a II-a, moderate şi largi care includ ambele
suprafeţe proximale şi mult din suprafaţa ocluzală.
Preparaţiile MOD pentru amalgam sunt necomplicate, cazul fiind similar cu
situaţia în care s-ar prepara două cavităţi pe două suprafeţe separate cu excepţia că
acestea sunt unite, Fig.8.51(Riethe P şi colab;1988).
Fig.8.51 Etapele preparării unei cavităţi de clasa a II-a MOD (Riethe P şi colab;1988).

Etapele preparării acestei cavităţi MOD implică următorii timpi: 1) aplicarea


sistemului de izolare cu folie elastică(diga); 2) stabilirea conturului marginal al porţiunii
ocluzale; 3) izolarea smalţului proximal bilateral; 4) finisarea preparaţiei ocluzale şi a
pereţilor de smalţ; 5) îndepărtarea dentinei cariate reziduale de pe peretele pulpar şi de pe
pereţii axiali; 6) aplicarea unui material de izolare; 7) finisarea marginilor de smalţ şi; 8)
asigurarea formei de retenţie secundare.
Principiile acestei preparaţii sunt aceleaşi pentru toate restaurările din
amalgam care se rezumă la ;
- desen al conturului marginal care să rezulte într-un unghi un
apropiat de 90 de grade pentru marginea de amalgam,
- o îndepărtare neinvazivă din structura dentară dar care să ofere o
rezistenţă adecvată amalgamului,
- sisteme de retenţie potrivite.

8.6.2 Prepararea cavităţii MOD pe premolarul 1 mandibular


În prepararea cavităţii MOD pe premolarul 1 mandibular suportul dentinar al
micului cuspid lingual poate să fie conservat prin prepararea casetei ocluzale, în aşa fel
încât să se taie mai mult din structurile dentare vestibulare ale şanţului central decât
înspre lingual.
Freza va fi ţinută înclinată spre lingual pentru a stabili o direcţie corectă a peretelui
pulpar. Respectând aceste reguli, nu mai este necesară reducerea cuspidului lingual şi
refacerea lui cu amalgam, dacă marginea linguală a cavităţii ocluzale nu se extinde mai
mult de 2/3 din distanţa de la centrul şanţului la vârful cuspidului, Fig.8.52 (Riethe P şi
colab;1988).

Fig.8.52 Menţinerea frezei Nr.245 înclinată spre lingual în timpul preparării cavităţii MOD nu
se va îndepărta dentina de supor a cuspidului lingual (Riethe P şi colab;1988).

Atenţie specială se va acorda reducerii unui astfel de cuspid pentru că retenţia este
serios diminuată, deoarece reducerea aproape că elimină peretele lingual al cavităţii
ocluzale, Fig. 8.53 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.53 Premolarul 1 mandibular cu cuspidul lingual redus care ulteriror se va reface cu amalgam
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Adâncimea de referinţă tăiată de 1,5 mm va ajuta operatorul în stabilirea corectă a


cantităţii de cuspid redus şi a conservării unei mici porţiuni de perete lingual al secvenţei
ocluzale. În acest caz, cuspidul lingual nonfuncţional să se reducă numai cu 0,5-1mm iar
reconstituirea minimă de amalgam câştigată este de 1,5 mm grosime. Acest gen de
preparaţie conservă cea mai mare cantitate din peretele lingual al istmului pentru a
asigura forma de retenţie (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
8.6.3 Prepararea cavităţii MOD pe molarul 1 maxilar
Pentru prepararea cavităţii MOD pe molarul 1 maxilar este necesar secţionarea
punţii oblice de smalţ pentru a putea uni cavitatea ocluzală cu cele două cavităţi
proximale, Fig.8.54 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.8.54 Pentru a uni cele două cavităţi proximale,de multe ori este necesar secţionarea punţii
de smalţ care leagă cuspidul MP de cuspidul DV(Riethe P şi colab;1988).

Secţionarea acestei punţi oblice de smalţ este indicată numai dacă această creastă
este subminată de carie, traversată de un şanţ adânc sau cele două cavităţi proximale sunt
separate de o punte de smalţ oblică cu o grosime mai mică de 0,5 mm. Forma va fi
similară cu cea a două restauraţii unite, Fig.8.55 A (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.55 Exemplul tipic de restaurare a trei sau patru suprafe la un molar 1 maxilar (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).

Procedura pentru reducerea cuspidului disto-palatinal al primului molar maxilar şi


restaurarea lui cu amalgam este ilustrată în Fig.8.56 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig.8.56 Reducerea cuspidului disto-lingual al molarului maxilar. A. Tăierea în adâncime a
unui şanţ pilot cu latul frezei. B. Şanţul pilot preparat. C şi D. Cuspidul disto-palatinal redus (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).

Ocazional, porţiunea distală a suprafeţei vestibulare a acestui molar poate fi sediul


unei leziuni carioase sau decalcificări.
În cazul în care smalţul este uşor cavitar (cavitate superficială, care nu a ajuns la
JSD) acesta se poate elimina prin polizare şi finisare şi apoi aplicarea de fluoruri şi
efectuarea unei igiene buco-dentare riguroase şi cu paste fluorurate – fenomen ce poate
împiedica continuarea leziunii şi apariţia cavitaţiei.
Dar dacă această decalcificare este adâncă, până la joncţiunea smalţ-dentină şi este
prezentă şi o carie pe faţa distală, se include în preparare întreg cuspidul disto-vestibular,
preparând o cavitate MOD-V. Cele două leziuni se pot prepara şi restaura separat, prima
dată cavitatea MOD şi apoi cea a cuspidului. Dar dacă această preparare secvenţială se
contraindică, prepararea va include cuspidul D-V până în apropierea gingiei, dincolo de
procesul carios, iar mezial include şanţul de descărcare vestibular. Marginea gingivală a
preparaţiei va urma conturul gingiei. Lăţimea pragului gingival va fi de cca 1 mm. Forma
de rezistenţă este astfel parţial suplimentată de acest prag gingival. Se vor plasa şanţuri de
retenţie în unghiul diedru M-V al porţiunii vestibulare a preparaţiei, similar
procedându-se şi în cavităţile proximale. Se indică, de asemenea, o retenţie în peretele
gingival.

8.6.4 Prepararea cavității MOD pe molarul 1 mandibular

În prepararea cavității MOD pe molarul 1 mandibular cuspidul disto-vestibular


ridică frecvente probleme de rezistenţă prin poziţionarea pereţilor şi marginilor
disto-vestibulare ale cavităţii. Extensia vestibulară a marginii disto-vestibulare
desfiinţează contactul distal plasând adesea conturul marginal înspre centrul cuspidului
pentru a realiza un unghi de 90 la nivelul marginii cavităţii. Când acest cuspid este mic
sau cu rezistenţă redusă sau cu amândouă, extensia peretelui gingival distal şi a peretelui
disto-vestibular include cuspidul D-V plasând marginea cavităţii chiar mezial de şanţul
D-V.
Fig.8.57 Molarul 1 mandibular. A. Extensie ideală disto-vestibulară. B. Cuspidul disto-vestibular
înainte de reducere şi după reducere. Este necesară o scurtare a cuspidului de 2 mm pentru a a
realiza o grosime de minim 2mm pentru restauraţia de amalgam (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Desfiinţarea şi refacerea cuspidului D-V prin extensia preparaţiei, secţionarea


acestuia şi restaurarea sa poate fi o alternativă, Fig.8.57 A (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
O reducere minimă de 2 mm va rezulta într-o reconstituire minimă de 2 mm grosime
pentru amalgam, Fig. 8.57 B (Wilder Jr.AD şi colab;2006). Reducerea se va face în aşa
măsură ca să rezulte o strânsă legătură între amalgam şi structurile dentare.
Şanţurile de retenţie se vor realiza în unghiul diedru axio-gingival, axio-vestibular
şi axio-lingual.
Oricum reducerea şi restaurarea cuspidului D-V este mai de dorit decât desfiinţarea
lui şi refacerea pentru că porţiunea rămasă ne va ajuta în aplicarea matricei şi refacerea
unei ambrazuri corespunzătoare, Fig.8.58 (Riethe P si colab;1988).

Fig.8.58 Scurtarea cuspidului şi nu desfinţarea lui ne va ajuta la aplicarea corectă a matricei şi


la refacerea punctului de contact şi a unei ambrazuri corecte (Riethe P si colab;1988).

Atunci când caria este extinsă pe unul sau mai mulţi cuspizi, în mod obişnuit
aceştia se vor reduce în vederea refacerii cu amalgam. Când extensia V sau O este 2/3 din
şanţul primar spre vârful cuspidului reducerea lui este indicată pentru a realiza o formă de
rezistenţă corespunzătoare, chiar în cazul preparării care va fi restaurată cu o incrustaţie.
Reducerea se face de la început pentru că oferă acces şi vizibilitate pentru etapele
următoare. Cantitatea de cuspid tăiată, de preferinţă va fi de minim 2 mm pentru fiecare
cuspid funcţional şi de 1,5 mm pentru cei nefuncţionali şi se va face fie cu freze cilindrice
din carbură fie cu freze diamantate. Unghiurile externe ale preparării vor fi uşor rotunjite
pentru a reduce concentrarea de forţe la acest nivel, Fig. 8.59 (Riethe P şi colab;1988).

Fig. 8.59 Scurtarea cuspizilor în cazul extensiei preparaţiei mai mare de 2/3 din şanţul primar.
Reducerea cuspizilor se realizează încă de la început pentru a spori vizibilitatea. Unghiurile externe
vor fi rotunjite (Riethe P şi colab;1988).

Scurtarea cuspizilor reduce semnificativ forma de retenţie din cauza pierderii


înălţimii pereţilor verticali. În acest caz se indică retenţii suplimentare, cum ar fi şanţurile
şi puţurile dincolo de joncţiunea smalţ-dentină. De asemenea retenţia poate să fie sporită
prin folosirea de ştifturi parapulpare gen TMS, Fig.8.60 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.8.60 Mijloace suplimentare de retenţie într-o preparaţie extinsă cu scurtarea cuspizilor. 1


şi 2 TMS, 3 puţuri de retenţie parapulpare, 4 şanţ de retenţie în dentina peretelui lateral, cuspid
scurtat (Riethe P şi colab;1988).
8.7 Conceptele actuale în prepararea cavităţii de clasa a II a restaurată cu
amalgam

Prepararea unei cavităţi de clasa a II-a restaurată cu amalgam se realizează atunci


când pe suprafaţa proximală a molarilor şi premolarilor este prezentă caria. Uneori caria
se diagnostichează clinic prin examinare, dar de regulă cu ajutorul radiografiei.
Întotdeauna adâncimea penetrării cariei în smalţ şi dentină este mai mare decât apare pe
radiografie. O leziune care apare pe radiografie că a pătruns 2/3 din suprafaţa de smalţ
proximală, clinic deja a pătruns la joncţiunea smalţ-dentină. Oricum, chiar dacă
leziunea a afectat uşor joncţiunea smalţ-dentină dintele încă are un mare potenţial de
remineralizare dacă se schimbă condiţiile etiologice (Anusavice KJ;1995). Fiecare
pacient va fi considerat un caz unic pentru îmbunătăţirea igienei orale, modificarea dietei
şi reducerea bacteriilor cariogene înainte de a se decide tratarea chirurgicală a leziunii.
Aceste leziuni se mai pot trata prin aşa-zisa restaurare în tunel, care va fi discutată mai
târziu.

8.7.1 Principii actuale în stabilirea conturului marginal


Ca principiu de bază se va lăsa cât mai multă structură dentară care va contribui la
păstrarea rezistenţei dintelui (Summitt JB şi colab;2006). Pentru îndepărtarea procesului
carios proximal, deschiderea ocluzală va fi numai atât cât să permită îndepărtarea în
totalitate a ţesutului cariat, a smalţului demineralizat şi a celui nesuportat de dentină
sănătoasă. Dacă există o carie ocluzală, aceasta se va prepara separat ca o cavitate de
clasa I şi se va uni cu caseta proximală numai dacă ţesuturile de separare nu sunt
sănătoase şi suficient de rezistente (minim 0,5 mm grosime).
Când se prepară o cavitate de clasa a I-a şi se înseră o restauraţie ocluzală iar
fisurile care o intersectează nu sunt cariate, dar susceptibile la carie aceste fisuri se vor
sigila (Mertz-Fairhurst E şi colab;1994).
De asemenea, o fisură necariată de pe o structură dentară mai groasă de 0,5 mm
dintre cavitatea de clasa I şi a II-a se va sigila.
Fig. 8.61 Concepte actuale în prepararea cavităţii de clasa a II a (Summitt, JB şi colab;2006).
A. Pentru a prepara o cavitate de clasa a II-a se tratează iniţial caria de pe suprafaţa
proximală. Accesul se face prin creasta de smalţ marginală cu freza Nr.329 care
penetrează în carie iar apoi tunelul se extinde vestibulo-oral.
B. Aspectul smalţului izolator proximal care este subţiat pentru a fi uşor de fracturat şi de
îndepărtat.
C. Conturul final al preparaţiei va fi determinat după ce tot procesul carios a fost îndepărtat.
Se va lăsa o distanţă minimă între marginile cavităţii şi dintele vecin.
D. Preparaţie în tunel disto-ocluzală pe premolarul 1 şi 2 maxilar. Preparaţia a fost deschisă
vestibular şi palatinal pentru o distanţă minimă cu dintele vecin.
E. Se plasează instrumentul de mână în tunel şi prin miscare de rotare se fracturează smalţul
izolator proximal.
F. Pentru a fractura smalţul izolator proximal instrumentul se rotează.
G. Pentru a plana marginile anfractuoase se vor utiliza toporiştile şi bizotatorele de prag
gingival (Summitt JB şi colab;2006).
Forma de retenţie pentru caseta proximală se va obţine în interiorul cavităţii
proximale. Preparaţia nu se va extinde în şanţurile ocluzale pentru a realiza retenţia
restauraţiei proximale deoarece slăbesc rezistenţa dintelui la fractură.
Accesul la carie se face prin tăierea crestei de smalţ cu freza Nr.245. Prepararea se
începe prin crearea unui şanţ în centrul crestei de smalţ de deasupra cariei proximale,
Fig.8.61 A (Summitt JB şi colab;2006). Şanţul se adânceşte gingival cu freza până se
simte senzaţia de ,,cădere” în gol în interiorul cariei. Prepararea se extinde vestibular şi
oral, prin mişcări de pendulare pentru a elimina tot ţesutul cariat de la nivelul JSD şi de a
îndepărta tot smalţul nesuportat de dentină sănătoasă. De asemenea se va îndepărta tot
smalţul demineralizat. Dacă există o demineralizare superficială, adică jumătate din
grosimea smalţului şi are aspectul unui smalţ gravat acid se va lăsa pe loc si se va acoperi
cu răşină adezivă (Garcia-Godoy F şi colab;1993).
Dacă este necesară prepararea unei cavităţi de clasa a II-a numai pentru caria
proximală şi are un contur marginal ocluzal limitat de creasta marginală va fi numită
preparare în tunel (vezi clasa a II a compozite). Dacă este implicată suprafaţa distală cu
acces dinspre suprafaţa ocluzală se va numi preparaţie în şanţ disto-ocluzală (DO), Fig.
8.61 D (Summitt JB şi colab;2006).
Când preparaţia în şanţ proximală este terminată, între ea şi dintele vecin va
rămâne un strat subţire de smalţ izolator proximal care va proteja adiacentul de lezare cu
freza, Fig 8.61 E şi F (Summitt JB şi colab;2006).
Marginile cavităţii proximale nu vor fi în contact cu dintele adiacent pentru a
permite modelarea şi finisarea amalgamului la acest nivel, Fig.8.61 C (Summitt JB şi
colab;2006).

8.7.2 Concepte actuale în realizarea formei primare de rezistenţă şi retenţie


În etapa finală a preparaţiei se va îndepărta dentina cariată reziduală de pe
peretele axial sau/şi pulpar cu ajutorul unei freze rotunde de dimensiuni corespunzătoare
mărimii procesului carios. Freza se va rota cu o viteză foarte mică în aşa fel încât să se
poată observa design-ul lamelor în timpul rotaţiei. Astfel, freza va îndeplini rolul unei
multitudini de excavatoare, dar adâncime de penetrare în dentina cariată este limitată de
dimensiunea redusă a lamelor frezei. În timpul îndepărtării dentinei cariate reziduale
dintr-o cavitate profundă este mai puţin probabil să se deschidă camera pulpară decât
dacă se foloseşte excavatorul (Summitt JB şi colab;2006).
După îndepărtarea smalţului proximal izolator pereţii cavităţii sunt rugoşi din cauza
acţiunii frezei şi se vor folosi instrumentele de mână (toporiştile de smalţ şi bizotatoarele
de prag gingival) pentru prelucrarea şi finisarea pereţilor vestibulari, orali şi gingivali.
Pereţii vestibular şi oral al casetei proximale a cavităţii de clasa a II-a converg uşor spre
ocluzal pentru a furniza retenţie restaurării Fig.8.62 A (Summitt JB şi colab;2006).
Fig.8.62 Realizarea formei de rezistenţă şi retenţie secundară la o cavitate de clasa a II-a
preparată ,,în şanţ”
A. Preparaţia proximală a cavităţii de clasa aIIa va avea pereţii vestibulari şi orali care se
întâlnesc cu suprafaţa proximală într-un unghi de 90 de grade şi converg ocluzal ca să
realizeze forma de rezistenţă şi retenţie.
B. Extensia cavităţii de clasa a II-a în şanţul central ocluzal nu este necesară decât în caz de
carie sau dacă extensia este deja prezentă de la o restauraţie anterioară şi va realiza o
oarecare formă de rezistenţă şi retenţie a cavităţii proximale.
C. O extensie în şanţul ocluzal care nu are marginile conturului paralele nu va furniza o
formă de retenţie care să împiedice deplasarea restauraţiei de amalgam şi de aceea se vor
realiza şanţuri de retenţie (linia întreruptă) (Summitt JB şi colab;2006).

Pentru a oferi rezistenţă restaurării din amalgam prepararea proximală va avea o


dimensiune mezio-distală de cca 1,5 mm sau mai mult.
Dacă procesul carios s-a extins dincolo de joncţiunea smalţ-dentină, se va îndepărta
în totalitate dentina infectată, în special în zona joncţiunii lăsând în aria respectivă
dentină sănătoasă.
Peretele gingival va fi plat şi perpendicular pe axul lung al coroanei dintelui şi
rectiliniu sau curb în direcţie V-O. Localizarea sa gingivală va fi determinată de extensia
procesului carios şi/sau de nivelul necesar pentru a-l separa de dintele vecin.
Atât peretele gingival cât şi cei laterali vor forma cu suprafaţa dintelui un unghi de
90º, aceasta oferind rezistenţă atât restauraţiei cât şi smalţului prevenind ca prismele
nesuportate de dentină sănătoasă să se cliveze şi să se elimine dela marginile restauraţiei.
Convergenţa ocluzală a pereţilor V şi O oferă retenţie restauraţiei în sens ocluzal.
În caria iniţială a suprafeţei proximale, de multe ori nu este necesară extinderea
preparaţiei în şanţurile ocluzale. Aceasta se întâmplă în cazul înlocuirii unei restauraţii
vechi extinsă deja în aceste şanţuri. Dacă este necesară extensia, dimensiunea ei V-O nu
va fi mai mare de 1/3 din distanţa intercuspidiană (Summitt JB şi colab:1993) iar
marginile vestibulare şi orale ale extensiei vor fi paralele una cu alta în direcţie M-D
Fig.8.62 B (Summitt JB şi colab;2006).
8.7.3 Concepte actuale în realizarea sistemului secundar de retenţie

Dacă extensia în şanţul ocluzal este redusă sau nu-l include sunt obligatorii şanţuri
de retenţie în dentina pereţilor V şi O, Fig.8.64 C (Summitt JB şi colab;2006) efectuate cu
freza nr. 1/4. Şanţurile de retenţie vor fi distincte (cel puţin 0,5 mm adâncime şi 0,5 mm
lăţime) şi se vor opune unul altuia încât să formeze coada de rândunică în dentină
Fig.8.63 C (Summitt JB şi colab;2006) stânga şi dreapta. Aceste şanţuri se vor extinde de
la peretele gingival la suprafaţa ocluzală, Fig.8.63 A, B (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.8.63 Localizarea şi direcţia sistemelor de retenţie secundare .


A. În cazul preparării unei singure casete proximale, şanţurile de retenţie vor fi lungi şi
distincte.
B. În preparările proximale cu extensie îngustă în şanţul ocluzal se va efectua şanţuri de
retenţie scurte de 0,5-1.00 mm sau puţuri plasate chiar gingival de JSD ocluzală.
C. Localizarea şi direcţia şanţurilor de retenţie în preparaţia proximală. Şanţurile sunt de
aproximativ 0,5 mm lăţime şi de 0,5mm în adâncime (diametru capului frezei Nr. ¼) şi
direcţionate paralel cu JSD (şi suprafaţa externă a dintelui). C stânga: În caz de perete
axial plat şanţurile sunt direcţionate vestibular şi oral. C dreapta: În caz de perete axial
convex şanţurile vor fi direcţionate vectorial (Summitt JB şi colab;2006).

Dacă extensia ocluzală este îngustă se vor prepara puţuri de retenţie sau şanţuri
scurte în peretele vestibular şi oral. Dacă există o extensie ocluzală voluminoasă nu sunt
necesare sistemele de retenţie secundare.
Pentru prepararea şanţurilor se va folosi piesa de mână la turaţie redusă şi se
recomandă utilizarea magnificaţiei deoarece aceste şanţuri sunt un punct critic al
succesului retenţiei restauraţiei. Şanţurile de retenţie se vor realiza în dentină şi nu în JSD
pentru a nu îndepărta dentina de suport a smalţului proximal adiacent restauraţiei. Ca
principiu general valabil şanţurile de retenţie se vor plasa în dentina pereţilor la minim
0,25-0,50mm de JSD şi să fie dimensionate la cca 0,5 mm lăţime şi 0,5 mm adâncime şi
se vor tăia paralel cu joncţiune şi suprafaţa externă a dintelui, Fig.8.63 C (Summitt JB şi
colab;2006). Tehnica de execuţie este identică cu cea prezentată la clasa a II-a conven-
ţională expusă mai sus.

Fig.8.64 Sisteme suplimentare de retenţie (Wilde JB şi colab;2006).

Dacă preparaţia proximală este mult extinsă iar şanţurile de retenţie nu sunt opuse
unul altuia se va utiliza alt gen de sistem de retenţie cum ar fi pinurile TMS plasate
orizontal sau vertical, Fig.8.64 (Wilde JB. şi colab;2006).
Necesitatea pinurilor sau a altor sisteme de retenţie mecanice, în viitor poate se va
nega abilitatea lor de a lega amalgamul la structura dentară dar consistenţa şi longevitate
acestui gen de restauraţie a fost deja confirmat (Imbery TA şi colab;1995).

8.8. BIBLIOGRAFIE

ALMQUIST,TC et al; Conservative amalgam restorations.J Prosthe Dent 1973.


ANUSAVICE,KJ ; Treatment regimens in preventive and restorative dentistry.J Am Dent
Assoc.1995.
ANUSAVICE,KJ,editoor; Phillipp,s science of dental materials.Ed 11 St.Louis Mosby
2003.
BAUER, J.G.: A study of procedures for burnishing amalgam restorations, J Prosthet
Dent 57(6):669, 1987.
BAUM, L., PHILIPS, R.W., LUND, M.R.: Textbook of operative dentistry, Philadelphia,
1981, WB Saunders.
BAUM,L et al ; Textbook of operative dentistry, Philadelphia, 1995, WB Saunders.
BERRY,TG et al; Width of isthmus and marginal failure of restorations of amalgam.Oper
Dent 1981.
BRYANT,RW ; Amalgamele dentare.Cap.10 din Conservarea şi restaurarea structurii
dentare.Ed ALL Educational Bucure;ti 1999.
BULLARD,RH et al; Effect of coefficientof thermal expansion on microleakage.J Am
Dent Assoc. 1988.
BURGESS,JO; Dental materials for the restorations of root surface caries.Am J Dent
1995.
Council on Dental Materials, Instruments and Equipment: Dental mercury hygiene:
summary of recommendations in 1990, J Am Dent Assoc 122:112, 1991.
CASSIN,AM et al; Fissure sealants as a means of prolonging longevity of amalgam
restaorations .Clin Mater.1991.
CAZACU,NCE et al; Ghid de utilizare a sisitemului de izolare cu folie elastică în
specialităţile medico-dentare.Ed.Universitară Carol davilla Bucureşti 2009.
CHRISTENSEN,GJ ; Achieving optimum retention for restoration.J Am Dent
Assoc.2004.
CRAENE,DE,LGP et al; A clinical evaluation of a ligth-cured fissure sealant.J Dent
Child 1989.
DELLA BONA,A et al; The effect of amalgam bonding on resistance form of classa II
amalgam restorations.Quintessence Int 1998.
EICK, J.D. et al: The dentinal surface: its influence on dentinal adhesion. I. Quintessence
Int 22:967-977, 1991.
FEJERSKOV,O et al; Dental Caries.Edited by Blackwell 2004.
FERNANDES,DP et al; The orientation and direction of roads in dental enemel.J Prosthet
dent 1991.
FUSAYAMA, T.: Two layers of carious dentin: diagnosis and treatment, Oper Dent
4(2):63, 1979 .
GAFAR,M et al; Odontologie şi Parodontologie.Ed Didactică şi Pedagocică Bucureşti
1983.
GAFAR,M et al; Metode şi tehnici curente în Odontologie.Ed.Medicală 1980.
GARCIA_GOODY,F et al; An SEM study of the effectsof air-polishing on fissure
surfaces.Quintessence Int 1988.
GARCIA_GOODY,F et al;Resistance to further demineralisation of white spot lesions by
seling.J Dent Res. 1993.
GILMORE,HW; Pulpal considereations for operative dentistry.J Prosthet Dent 1964.
GILMORER,HW; Restorative materials and tooth preparation design.Dent Clin North
Am 1971.
GOEL,VK et al; Effect of cavity depth on stresses in a restored tooth.J Prosthet Dent
1992.
GOHO,C et al; Enhancement of anti-microbial properties of cavity varnish.J Prosthet
Dent 1992.
HAIR,LH; Ten-year clinical assessment of three posterior resin compozit in class I adn
class II restaurations.Quintessence Int 1998. Am J Dent.1995.
ILIESCU,A et al; Cariologie şi Odontoterapie Restauratoare.Ed.Medicală 2002
JOYNT,RB et al; Fracture rezistance of posterior teeth with glass ionomer-composite
resin systems.J Prosthet Dent 1989.
KIDD,EAM et al; Pickard,s Manual of Operative Dentistry.Ed 8 Oxford 2003.
KHERA,SC et CHAN,KC;Microleakage and enamel finish,J Prosthet Dent 1978.
LAGOUVARDOS, P., SOURAI, P., DOUVITSAS, G.: Coronal fractures in posterior
teeth, Oper Dent 14:28, 1989.
LOE,H; Reactions of marginal periodontal tissues to restaurative procedures.Int Dent J
1968.
MAHLER,DB et al; Analysis of stress in dental structures.Dent Clin North Am 1958.
MARKLEY,MR; Restaurations of silver amalgam.J Am Dent Assoc 1951.
MARYNIUK, G.A.: In search of treatment longevity – a 30-year perspective, J Am Dent
Assoc 109:739, Nov 1984.
MARYNIUK, G.A., KAPLAN, S.H.: Longevity of restorations: survey results of
dentists` estimates and attitudes, J Am Dent Assoc 112:39, Jan 1986.
MERTZ-FAIRHURST,E et al; Cariostatic and ultraconservative sealed Class I
restoration.J Dent Rest 1994.
MITCHUM, J.C.: The potential of amalgam condensation causing intrusion of capping
materials into the pulp, J Prosthet Dent 26:506, 1971.
MONDELLI, J. et al: Fracture strenght of amalgam restorations in modern Class II
preparations with proximal retentive grooves, J Prosthet Dent 32:564, 1974.
MOORE, D.L.: Retentive grooves for the Class II amalgam restorations: necessity or
hazard? Oper Dent 17:29, 1992.
MOUNT,GJ and HUME,WR; Conservarea şi restaurarea structurii dentare.Ed ALL
Educational Bucure;ti 1999.
NOVICKAS, D., FIOCCA, V.L., GRAJOWER, R.: Linings and caries in retrieved
permanent teeth with amalgam restorations, Oper Dent 14:33, 1989.
NUSSBAUM,R;Probleme de cariologie.LITO IMF Timisoara 1979.
OSBORNE, J.W., NORMAN, R.D.: 13-year clinical assessment of 10 amalgam alloys,
Dent Mater 6:189, July 1990.
OSBORNE, J.W. ET AL; EXTENSION FOR PREVENTION;IS IT RELEVANT
TODAY? AM J DENT 1998.
PASHLEY, D.H., DEPEW, D.D.: Effects of the smear layer, Copalite, and oxalate on
microleakage, Oper Dent 11:95, 1986.
PICKARD,HM;A Manual of Operative Dentistry.Oxford 1970.
RIETHE,P et al; Karieswprophilaxe und kaonservierende Therapie.Ed Thieme 1988.
ROBBINS, J.W.: The placement of bases beneath amalgam restorations: review of
literature and recommendations for use, J Am Dent Assoc 113:910, Dec 1986 .
RODDA,JC, Modern class II amalgam tooth preparations .NZ Dent J 1972.
ROMÂNU,M;BRATU,D;Materiale Dentare.Noţiuni teoretice şi aplicaţii clinice.Ed
Brumar 2003.
ROULET,JF et al;Advances in Operative Dentistry.Vol.1.Ed Quintessence Books 2001.
SCHWARTZ,RS et al; Fundamental,s of Operative Dentistry.Ed Quintessence Books
1996.
SEVERINEANU,V ; Odontologie şi Parodontologie.Ed.Medicală şi Pedagocică
Bucureşti 1985.
SOCKWELL, C.L.: Dental handpieces and rotary cutting instruments, Dent Clin North
Am 15:219, Jan 1971.
STURDEVANT,CM ,et al ,editor; The art and science of operative dentistry ,ed 1,New
York,1968,Mc Graw Hill.
STURDEVANT, J.R. et al: Conservative preparations designs for Class II amalgam
restorations, Dent Mater 3:144, 1987.
SUMMITT,JB et al; Fundamentals of Operative Dentistry .A Conteporary Approach.Ed
Quintessence Books 2006.
SUMMITT,JB et al; Fundamentals of Operative Dentistry .A Conteporary Approach.
Ch.10 Amalgam restaurations.Ed Quintessence Books 2006.
SWIFT, E.J.: Preventive resin restorations, J Am Dent Assoc 114:819, June 1987.
VALE, W.A.: Cavity preparation and further thoughts on high speed, Br Dent J 107:333,
1979.
VALE, W.A.: Tooth preparation and further thoughts on high speed, Br Dent J 107:333,
1959.
WILSON,NHF et al; Advances in Operative Dentistry.Vol.2.Ed Quintessence
Books.2001.
WING, G.: Modern concepts for amalgam restoration, Dent Clin North Am 15:43, Jan
1971.
YATES, J.L., MURRAY, G.A., HEMBREE, J.H. Jr: Cavity varnishes applied over
insulating bases: effect on microleakage, Oper Dent 5(2):43, Jan 1980.

-----------------//-------------