Sunteți pe pagina 1din 48

CAPITOLUL 7

PREPARAREA CAVITĂŢILOR DE CLASA A I A


PENTRU RESTAURAREA CU AMALGAM

Amalgamul este un aliaj format din mercur şi unul sau mai multe metale.
„Amalgamul dentar” se referă la un anumit tip de amalgam, utilizat cel mai frecvent,
fiind unul dintre cele mai vechi materiale de restauraţie dentară. Este produsul unei reacţii
de amalgamare între particulele unui aliaj conţinând variate cantităţi de argint, cupru,
staniu şi mercur.
Încă nu s-a descoperit o alternativă adecvată din punct de vedere economic pentru
amalgamul dentar ca material de restauraţie pentru o leziune carioasă medie situată într-o
zonă cu presiuni mari. Combinaţia între performanţele la solicitări crescute pe termen
lung şi costul scăzut nu este egalată de nici un alt material de restauraţie dentară (Bryant
RW;1999).

7 .1 . Consideraţii generale despre restaurările din amalgam.

Pentru că decizia de restaurare cu un material este de regulă o alegere între amalgam


şi compozit, informaţiile următoare implică o analiză comparativă între aceste două
materiale.

7.1.1.Indicaţii.

* Factorii ocluzali
Amalgamul are o rezistenţă mult mai mare la uzură decât compozitele (Hair
LH;1998). În situaţiile clinice care dezvoltă forţe ocluzale puternice este indicat
amlgamul. De asemenea este nult mai potrivit a se utiliza când se restaurează contactele
ocluzale ale unui dinte.
* Factorii izolatori
În timp ce se efectuiază o restauraţie din amalgam, izolarea câmpului operator este
mai puţin pretenţioasă decât în cazul compozitelor. O contaminare minoră a amalgamului
în timpul procedurii de inserare nu are un efect advers asupra restauraţiei finale ceea ce
nu se întâmplă la înserarea compozitelor. Pentru amalgamul adeziv izolarea este identică
cu cea pentru compozite (Roberson TM şi colab;2006).
* Abilitatea operatorului şi factorii derivanţi
Preparările pentru restaurările din amalgam sunt foarte exacte. Ele necesită o
formă specifică cu o adâncime uniformă şi un contur marginal precis. Cele mai multe
restauraţii incorecte sunt rezultatul preparărilor necorespunzătoare. Procedurile de
inserţie şi finisare pentru amalgam sunt mult mai ușoare decât cele pentru compozit
(Roberson TM şi colab;2006).
* Indicaţiile clinice pentru restaurările directe cu amalgam.
Pe lângă factorii de mai sus, amalgamul este considerat cel mai potrivit şi pentru
următoarele considerente (Roberson TM şi colab):
- pentru restaurarea preparațiilor de la moderate la largi a restauraţiilor de clasa a I
a şi clasa a II a (în mod special se vor include restauraţiile care vor suporta forţe ocluzale
puternice, acolo unde nu se poate izola optim sau acolo unde preparaţia s-a extins pe
suprafaţa radiculară)
- pentru restaurarea preparațiilor dinţilor din treimea cervicală (acestea includ
restauraţiile în care esteticul nu este o condiţie esenţială) acolo unde nu se poate izola
bine şi acolo unde cavitatea este localizată în întregime pe suprafaţa radiculară.
- pentru controlul temporar al cariei (aici sunt incluşi dinţii care sunt grav afectaţi şi
necesită o evaluare ulterioară a statusului pulpar înainte de a efectua restauraţia
definitivă).
- pentru a realiza un fundament rezistent (aici sunt incluşi dinţii cu distrucţii mari
şi necesită creşterea retenţiei şi rezistenţei înaintea aplicării unei coroane sau a unei
incrustaţii).

7.1.2. Contraindicaţii

Esteticul este un subiect cu o largă variaţie în interpretarea personală iar cei mai
mulţi pacienţi găsesc restauraţia din amalgam nepotrivită comparativ cu restauraţia din
compozit. Folosirea amalgamului în zonele estetice proeminente ale cavităţii orale este de
evitat. Aceste zone includ dinţii anteriori, premolarii şi la unii pacienţi şi molarii. Pentru
că preparările pentru amalgam sunt de regulă mai extinse se recomandă ca defectele mici
şi moderate ale dinţilor posteriori să fie restaurate cu compozite ceea ce va duce la
conservarea structurii dentare (Roberson TM şi colab;2006).

7.1.3.Avantaje

O parte din avantaje au fost arătate deja iar cele listate mai jos reprezintă motivele
principale pentru care restaurările din amalgam au fost folosite cu succes timp de mulţi
ani (Roberson TM şi colab;2006):
- sunt uşor de utilizat,
- au rezistenţă mare la compresiune,
- au rezistenţă excelentă la uzură,
- au rezultate favorabile obţinute după lungi cercetări clinice şi
- un preţ de cost mult mai mic decât al compozitelor.

7.1.4. Dezavantaje

Dezavantajul principal al restauraţiei din amalgam este legat de estetic şi de


îndepărtarea de importantate structuri dentare în timpul preparării. Următoarele listate
sunt alte dezavantaje ale restaurărilor din amalgam(Roberson TM şi colab;2006):
- nu sunt izolatoare,
- nu sunt estetice,
- nu sunt conservative necesitând sacrificiul important de ţesuturi dentare în
timpul preparării cavităţilor,
- slăbesc structura dentară,
- prepararea cavităţilor este mult mai dificilă şi
- iniţial prezintă infiltraţii marginale (Bullard RH şi colab;1988).

7.2. PROCEDURI CLINICE PENTRU PREPARAREA CAVITĂȚII DE CLASA A IA


RESTAURATĂ CU AMALGAM

7.2.1. Proceduri clinice iniţiale

Înainte ca pacientul să fie programat pentru procedura operatorie (cu excepţia


urgenţelor) se va face o examinare completă, se va pune un diagnostic şi se va elabora un
plan de treatament. Fiecare procedură operatorie va fi precedată de revederea fişei
pacientului, planului de tratament şi a radiografiilor. De asemenea operatorul va examina
cu atenţie zona de operat şi va evalua ocluzia, particularităţile dinţilor propuşi pentru
tratamet operator şi va evidenţia contactele ocluzale, Fig.7.1(Riethe P şi colab;1988)
(Roberson TM şi colab;2006).

Fig.7.1 Evaluarea ocluziei şi a particularităţilor dinţilor propuşi pentr tratament operator


(Riethe P şi colab;1988).

* Anestezia locală.
În general, pentru foarte multe proceduri operatorii se recomandă anestezia
deoarece contribuie la o operaţie confortabilă şi continuă în acelaşi timp reducând fluxul
salivar. Pentru că prepararea cavităţilor pentru amalgam sunt rareori extensive de regulă
anestezia locală este suficientă (Roberson TM şi colab;2006).
* Izolarea ariei de operat.
Pentru restaurările din amalgam izolarea se poate obţine cu sistemul de izolare cu
folie elastică (diga) sau cu rulouri de vată absorbantă cu sau fără fir de retracţie.
* Alte consideraţii preoperatorii.
De asemenea se va evalua ocluzia înaintea aplicării sistemului de izolare cu folie
elastică şi se vor identifica contactele ocluzale ale dintelui de operat dar şi cele ale
antagoniştilor şi vecinilor Fig.7.2 (Riethe P şi colab;1988) .

Fig.7.2 Identificarea contactelor ocluzale şi în special a dintelui de operat inclusiv cele ale
antagoniştilor şi vecinilor(Riethe P şi colab;1988) .

Această localizare preoperatorie a contactelor ocluzale este importantă în trasarea


conturului marginal ale viitoarei preparaţii şi în a stabili contcte potrivite pe restauraţie.
Aceste contacte se vor permanentiza cu ajutorul unui lac.
Pentru restauraţiile din amalgam mici, este importantă vizualizarea anticipată a
extensiei preparaţiei. Aceasta, pentru că prepararea dintelui necesită o adâncime
specifică, extensie şi contur marginal, conectare la diverse părţi ale dintelui preparat şi
toate să rezulte într-un sacrificiu minim de strctură dentară, menţinând cuspizii şi crestele
marginale puternice (Roberson TM şi colab;2006).

7.2.2. Indicaţii şi contraindicaţii în prepararea cavităţii de clasa a I a


restaurată cu amalgam

Condiţiile de mai jos se vor lua în considerare atunci când se utilizează amalgamul
ca material de restaurare (Roberson TM şi colab;2006).

Extinderea leziunii carioase în fose şi fisuri


Cea mai importantă indicaţie a amalgamului de Ag este aceea de a se folosi ca
material restaurator, în cazul în care preparaţia se poate realiza conservativ. În cazul în
care procesul carios este mult extins, iar preparaţia amplă, amalgamul nu mai constituie
materialul de restaurare preferat. În aceste cazuri, dintele este în pericol de fractură
coronară, iar restauraţia ideală o constituie coroana de înveliş sau un onlay. În cazul în
care cuspizii sunt subminaţi, aceştia se vor reduce şi reface corespunzător dintr-un strat
gros de amalgam (2mm) sau o incrustaţie. În această situaţie amalgamul non-gama 2 se
recomandă pentru reconstituirea preparaţiilor extinse. Când leziunea a progresat şi a
subminat crestele marginale, includerea suprafeţelor adiacente în reconstituire este
indicată (Wilder Jr.AD;2006).

Incidenţa cariei pe suprafeţele proximale


În cazul în care examinarea dinţilor relevă un număr mare de carii sau de restaurări
pe suprafeţele proximale (risc mediu şi mare de carie) folosirea amalgamului ca material
de restaurare este mai indicată decât cea a incrustaţiilor deoarece dintele în cauză în
câţiva ani va face carie pe suprafeţele proximale şi va necesita alt gen de material (Wilder
Jr.AD;2006).

Vârsta pacientului
Restaurarea cu amalgam este indicată în cazul pacienţilor tineri din cauza
posibilităţii apariţiei în viitor a cariei pe suprafeţe proximale. Mulţi clinicieni aleg
amalgamul ca material de restaurare în preparaţiile mari, atunci când speranţa de viaţă a
dintelui în cauză este sub semnul întrebării şi de asemeni unde "condiţia" stomatologiei
pare potrivită pentru un compromis medical la pacient. Atunci când decizia clinică a
practicianului determină că amalgamul este materialul indicat se foloseşte indiferent de
vârsta pacientului (Wilder Jr.AD;2006).

Esteticul
Unii pacienţi au obiecţiuni atât de ordin estetic cât şi de alt gen în cazul
restaurarilor cu amalgam. Oricum, la dinţii posteriori o restauraţie din amalgam bine
finisată şi lustruită nu va modifica estetica pacientului mai ales dacă nu este implicată
suprafaţa vestibulară. Evident, în zonele de importanţă estetică clinicianul va folosi ca
material restaurator un material estetic în locul amalgamului (Wilder Jr.AD;2006).

Economicul
Restaurările cu amalgam îl costă mai puţin pe pacient decât restaurările cu aur sau
din porţelan ţinând seama şi de timpul necesar până la realizarea lor. Când pacientul
apreciază meritul acestora costul nu mai constituie un factor major. Clinicianul trebuie să
evalueze costul pe termen lung şi să nu folosească amalgamul când se poate aplica altă
soluţie. O restauraţie voluminoasă din amalgam se poate înlocui cu o incrustaţie sau
coroană deoarece în câţiva ani costul nu mai constituie o problemă pentru că deja s-a
amortizat (Wilder Jr.AD;2006).

Procedeul de profilaxie
Cariile se dezvoltă frecvent în fosele şi fisurile dinţilor posteriori. Adesea, ca o
măsură profilactică, aceste fose şi fisuri sunt desfiinţate prin preparaţii şi restaurări
înainte să apară un atac carios vizibil. Hyatt, referindu-se la acest procedeu îl defineşte ca
"odontomie profilactică". Clinicianul bazându-se pe experienţa clinică, riscul la carie al
pacientului, alimentaţia, igiena orală, anatomia fosetelor şi fisurilor determină unde este
indicată prepararea şi restaurarea. Dacă o fosetă sau fisură agaţă o sondă fină şi se
găseşte într-o cavitate orală cu risc mare de carie şi o cantitate mare de placă se
recomandă preparaţia. Fosetele şi fisurile necariate dar cu risc de carie se pot trata prin
fluorizări, sigilări, restaurări conservative cu răşini compozite sau prin ameloplastie
(Wilder Jr.AD;2006).

Ocluzia

Când o suprafaţă ocluzală este implicată într-o preparare de cavitate cu hârtie de


articulaţie se marchează preoperator contactele ocluzale şi se fixează cu un lac pentru a fi
excluse din restauraţie sau conturul marginal. Cuspizii plonjanţi se vor reduce pentru a
îmbunătăţi planul de ocluzie şi a înlătura posibilitatea de fractură a noii restaurări sub
acţiunea forţelor ocluzale.
Anestezia locală este o cerinţă normală în medicina dentară modernă deoarece
elimină durerea şi reduce fluxul salivar (Wilder Jr.AD;2006).

7.3.Tehnica preparării cavităţii de clasa a I a Tipul A pentru restaurarea cu


amalgam

Cavitatea de clasa a I a se referă la preparaţiile de pe suprafaţa ocluzală a dinţilor


posteriori (Tipul A), cele două treimi ocluzale ale suprafeţelor vestibulare şi orale ale
dinţilor posteriori (Tipul B) şi suprafaţa orală a dinţilor anteriori (Tipul C).
Prepararea conservativă este recomandată cu scopul de a proteja pulpa, (Gilmore
HW;1964), de a păstra dintele puternic (Markley MR;1951) şi de a reduce riscul
deteriorării restauraţiei de amalgam (Osborne JW şi colab;1990).
Descrierea detaliată a tehnicii de preparare conservativă a cavităţii de clasa a I a
restaurată cu amalgam este făcută din câteva motive (Wilder Jr.AD;2006): i) amalgamul
se poate folosi cu succes pentru restaurarea cavităţilor mici; ii) procedura de descriere
simplă şi clară pentru acest tip de cavitate reprezintă informaţia de bază valabilă pentru
toate celelate preparări pentru amalgam. Procedura de bază informaţională se poate
extrapola cu uşurinţă la preparările extinse. Pentru ilustrare este folosit premolarul 1
maxilar (Wilder Jr.AD;2006).

7.3.1 Proceduri clinice iniţiale


Cea mai recomandată metodă de izolare este cu sistemul foliei elastice (Anusavice
KJ;2003). Sunt necesare câteva minute pentru aplicarea sa timp în care se instalează
anestezia înainte de începerea preparării cavităţii. Pentru un singur dinte pe maxilar şi
dacă nu este extensivă caria izolarea se poate obţine şi cu ajutorul rulourilor,
aspiratorului de salivă şi a reducerii fluxului salivar datorită anesteziei.
În cazul cariilor extinse şi profunde unde se prevede sau se induce o viitoare
deschidere clinică sau subclinică a camerei pulpare se recomandă aplicarea sistemului de
izolare cu folie elastică. Izolarea este de asemenea necesară în timpul condensării
amalgamului şi în special a aceluia care conţine Zn (Anusavice KJ;2003).

7.3.2. E t a p a i n i ţ i a l ă în prepararea cavităţii de clasa a I a tipul A


restaurată cu amalgam.
Această etapă este definită ca o procedură tehnică de stabilire a formei conturului
marginal prin extinderea pereţilor laterali în structuri dentare sănătoase în timp ce se
menţine o adâncime specifică şi limitată realizând forma de rezistenţă şi retenţie
primară.
Conturul preparaţiei ocluzale va include toate fosele şi fisurile cariate şi cu
defecţiuni în aşa manieră, ca întâlnirile dintre unghiurile conturului marginal să fie
rotunjite.
De regulă conturul marginal al preparaţiei la premolarii maxilari are formă de
“fluture în zbor” din cauza extensiei care include fisurile radiante vestibulare şi orale,
Fig. 7.3 (Wilder Jr.AD;2006).
Fig. 7.3 Reprezentarea schematică şi mentală a conturului marginal a unei cavităţi de clasa a I
a ,,fluture în zbor” pe un premolr 1 superior(Wilder Jr.AD;2006).

Conturul ideal incorporează următoarele aspecte de principiu ale formei de


rzistenţă care reprezintă baza pentru toate cavităţile preparate pe suprafaţa ocluzală
(Wilder Jr.AD;2006):
1) traseu rotunjit în jurul cuspizilor care va conserva structura dentară şi va evita
apropierea unghiurilor interne de coarnele pulpare;
2) nu se vor extinde vestibular şi oral marginile cavităţii mai mult decât jumătatea
distanţei dintre şanţul central şi vârful cuspidului;
3) se va extinde conturul marginal ca să includă numai fisurile iar marginile
cavităţii se vor termina pe suprafeţe relativ netede şi structuri dentare sănătoase;
4) extensie minimă pe crestele marginale (numai atât cât să includă defectul) fără a
îndepărta dentina de suport;
5) eliminarea unui perete de smalţ nerezistent sau mai subţire de 0,5 mm dintre
două contururi şi unirea lor într-un singur contur marginal;
6) extinderea conturului în aşa fel încât să includă smalţul subminat de carie;
7) efectuarea ameloplastiei în fisurile superficiale care se termină la nivelul
conturului marginal;
8) stabilirea unei adâncimi optime şi conservative a peretelui pulpar.

Intrarea şi stabilirea conturului marginal al cavității

Pentru realizarea preparaţiei dintelui se foloseşte freza nr. 245, care are o lungime
de 3 mm şi un diametru de 0,8 mm, Fig. 7.4 (Wilder Jr.AD;2006).
A B
Fig. 7.4 A Aspectul şi dimensiunile părţii active a frezei Nr.245.B Aspect comparativ între freze
Nr.330 şi freze Nr.245 (Wilder Jr.AD;2006).

Forma acestei freze desenată de Sockwell este uşor divergentă spre partea terminală
a capului şi va produce o convergenţă ocluzală a pereţilor vestibulari care va oferi forma
primară de retenţie cavităţii. Unghiurile rotunjite ale frezei vor realiza unghiuri interne
rotunjite care vor face dintele mult mai rezistent la fracturi sub acţiunea forţelor ocluzale
(Sockwell CL;1971). Freza nr. 330 este o versiune a frezei nr. 245 dar mai scurtă (L=1,00
mm) şi este indicată pentru prepararea cavităţilor conservative restaurate cu amalgam
care oferă o bună vizibilitate şi a căror adâncime nu depăşeşte 1,5 mm (Wilder
Jr.AD;2006).
Preparaţia se începe în fosa cea mai adâncă sau cariată, preferându-se freza 245
sau 330 montată la turbina cu spray (Goho C şi colab;1992). Freza se orientează în axul
lung al dintelui şi este paralelă cu axul lung al coroanei. Se inserează freza în rotaţie
direct în fisura sau fosa defectă Fig. 7.5 (Wilder Jr.AD;2006).

A B
Fig. 7.5 Freza Nr.245 orientată paralel cu axul lung al coroanei. A Aspect dinspre oral. B Aspect
dinspre distal (Wilder Jr.AD;2006).
Dacă toate fosele sunt egal afectate se începe cu fosa distală deoarece oferă o
vizibilitate sporită pentru extensia mezială. Freza se va poziţiona direct în fosa cea mai
afectată (ex. fosa mezială) minimalizând extensia pe creasta marginală proximală
mezială, Fig. 7.6 (Wilder Jr.AD;2066).

Fig. 7.6 Poziţionarea frezei Nr.245 în fosa mezială cu minimalizarea extensiei pe creasta
proximală (Wilder Jr.AD;2066).

Freza se aplică şi se îndepărtează din dinte în stare de rotaţie. Se stabileşte


adâncimea la care va intra freza în fosetă şi care va fi de 1,5 mm (adică 1/2 din partea
activă a frezei). 1,5 mm profunzime reprezintă adâncimea măsurată de la nivelul fisurii
centrale. În funcţie de înclinarea cuspizilor, adâncimea la nivelul pereţilor laterali
preparaţi este de regulă 1,5 mm sau 2 mm. Adâncimea ideală a peretelui pulpar este de
0,1-0,2 mm în dentină, Fig.7.7(Wilder Jr.AD;2006).

Fig.7.7 Aplicarea şi îndepărtarea frezei din dinte în stare de rotaţie şi stabilire adâncimii de
maxim 0,2 mm în dentină (Wilder Jr.AD;2006).
Din această cauză, lungimea totală de pătrundere a unei freze se va măsura şi
însemna pe ea, înainte de a fi luată drept lungime de referinţă.
O altă modalitate de stabilire a conturului marginal în etapa iniţială este utilizarea
frezei nr. 1/2 ca freză pilot de determinare a adâncimii de referinţă (Baum L şi
colab;1995). Această tehnică se va folosi numai de clinicienii cu experienţă. Pentru a
plasa peretele pulpar la o adâncime corectă este necesară măsurarea frezei. Aceasta poate
să fie facută fie prin zgârierea frezei cu un disc diamantat fie prin însemnarea cu un
marker rezistent la apă, Fig.7.8(Baum L şi colab;1995). Cu freza ½ se va prepara un şanţ
pilot iniţial, Fig.7.9(Baum L şi colab;1995).

Fig.7.8 Marcarea adâncimii pe colul


frezei cu un marker sau prin zgârierea Fig. 7.9 Prepararea şanţului pilot iniţial
cu un disc diamantat (Baum L şi cu freza ¼ (Baum L şi colab;1995).
colab;1995).

Când se continuă stabilirea conturului marginal cu freze Nr.245, în şanţul pilot


risipa de ţesuturi dentare va fi mai mică iar distanţa între freză şi pereţi va fi minimă în
comparaţie cu prepararea directă cu freza pară, Fig.7.10 (Baum L şi colab;1995).
Fig. 7.10 A. Schema raportului dintre freza Nr.245 şi pereţii cavităţii după trasarea şanţului
pilot. Se preparaă o cavitate mult mai precisă dacă se prepară iniţial un şanţ pilot. B. Schema
raportului feză-dinte după tăierea fără şanţ pilot (Baum L şi colab;1995).

Când peretele pulpar este în dentină şi este necesară extensia distală sau mezială în
creasta de smalţ ca să includă o fisură radiantă sau un proces carios se impune înclinarea
frezei spre creasta respectivă (dar nu mai mult de 10) creând o divergenţă ocluzală care
va preveni subminarea crestei de smalţ respective prin îndepărtarea propriei dentine de
suport, Fig. 7.11 (Wilder Jr.AD;2006). Pentru că pereţii vestibulari şi orali converg spre
ocluzal această uşoară divergenţă a pereţilor meziali şi distali nu diminuează forma de
retenţie.

A B
Fig. 7.11 Înclinarea frezei Fig. 7.12 A. Vedere ocluzală a preparaţiei iniţiale a
spre creasta de smalţ pentru dintelui care arată divergenţa pereţilor mezial şi distal.
a nu submina dentina B. Înaintea de extinderea în şanţul central se vor
subiacentă (Wilder include în preparaţie fisurile radiante din fose (Wilder
Jr.AD;2006). Jr.AD;2006).
Pentru premolari distanţa de la marginea cavităţii la suprafaţa proximală (măsurată
de la tangenta acestei suprafeţe) nu trebuie să fie mai mică de 1,6 mm adică de două ori
diametrul frezei Nr. 245. Pentru molari această distanţă minimă va fi de 2 mm, Fig. 7.11
(Wilder Jr.AD;2006).
O extensie minimă distală sau mezială (un perete mai gros de 1,6 mm) nu va aborda
eminenţa crestei şi nu necesită modificarea orientării axului frezei care se va păstra
paralele cu axul coroanei şi astfel poate să rezulte pereţi proximli paraleli cu acest ax sau
convergenţi uşor înspre ocluzal conform direcţiei prismelor, Fig.7.13 (Wilder
Jr.AD;2006).
.

A B C

Fig.7.13 Schema direcţiei pereţilor meziali şi distali în funcţie de grosimea restantă a crestei de
smalţ. A. Când grosimea pereţilor este mai mare de 1,6 mm vor avea o direcţie convergenţă ocluzală.
B. Dacă pereţii au o grosime de 1,6 mm vor avea o direcţie divergentă spre ocluzal. C. Dacă nu se
realizează această divergenţă se va submina smalţul marginal al crestei de smalţ (Wilder
Jr.AD;2006).

În timp ce se menţine orientarea frezei şi adâncimea, se extinde prepararea


disto-vestibular şi disto-oral, incluzându-se astfel fisurile ce radiază din fosă, Fig. 7.12 B
(Wilder Jr.AD;2006)
Se va avea grijă să nu se submineze cu această ocazie creasta de smalţ. Dacă
fisurile radiante necesită o extensie mai mare de câteva zecimi de mm, atunci se va
schimba freza cu alta de diametru mai mic, cum ar fi freza 169 L sau reza Nr.330 sau se
va efectua ameloplastia. Acestea toate conservă structurile dentare şi sporesc rezistenţa
dintelui.
Continuând să menţinem orientarea frezei şi adâncimea, cu presiuni intermitente ne
extindem de-a lungul şanţului central spre fosa opusă urmărind joncţiunea smalţ-dentină,
Fig. 7.14 (Wilder Jr.AD;2006).
.

Fig. 7.14 După ce s-au inclus fisurile radiante se continuă extinderea în şanţul central până în
foseta opusă (Wilder Jr.AD;2006).

Aceasta crează un perete pulpar plat şi urmărind joncţiunea îl va menţine la o


adâncime uniformă. Când fisura centrală are o carie mică o mişcare de-a lungul fisurii la
o adâncime potrivită dă o lăţime minimă dorită la istm. Lăţimea ideală a istmului nu
trebuie să fie mai mare decât diametrul frezei. Vale WA;1959 concluzionează într-un
studiu că un istm de 1/4 din distanţa dintre vârful cuspizilor nu reduce din rezistenţa
dintelui (Vale WA;1959), Fig.7.12A (Wilder Jr.AD;2006). Orientarea frezei nu se va
modifica nici în apropierea crestei de smalţ opuse deoarece necesită o extensie minimă
(Wilder Jr.AD;2006). Dacă fisura se extinde pe creasta de smalţ sau peretele mezial al
fosei este cariat, axul frezei se va modifica pentru a stabili o uşoară divergenţă ocluzală a
peretelui mezial, deoarece în caz contrar se va submina dentina de suport (Wilder
Jr.AD;2006). În final se doreşte o lăţime minimă a conturului marginal şi o uşoară
convergenţă a pereţilor vestibulari şi orali; acest deziderat se obţine numai dacă freza
trece o singură dată de a lungul şanţului central.
Defectele de smalţ restante ocluzale se includ în conturul marginal iar pereţii
vestibulari şi orali se extind, dacă este necesar pentru a îndepărta smalţul subminat de
carie (Gilmore HW; 1971).
Astfel vor rămâne margini de smalţ puternice pentru că sunt formate din prisme de
smalţ întregi şi pentru că se sprijină pe dentină sănătoasă (Wilder Jr.AD;2006).
O cavitate conservativă va avea o f o r m ă a c o n t u r u l u i m a r g i n a l cu
curburi uşor ondulate cu margini distincte, Fig.7.15(Wilder Jr.AD;2006).
Fig.7.15 Vedere ocluzală a cavităţii preparate după etapa iniţială (Wilder Jr.AD;2006).

Lăţimea vestibulo-orală nu va fi mai mare de 1-1,5 mm, iar adâncimea de 1,5-2 mm


care sunt considerate ideale. Peretele pulpar, depinzând de grosimea smalţului poate să
fie sau nu în dentină. O astfel de preparae conservativă salvează structura dentară,
minimalizează iritaţia pulpară, lasă o structură dentară coronară cât mai puternică şi
sporeşte integritatea marginală şi longevitatea restauraţiei (Goel VK şi colab;1992). Deşi
conservarea structurii dentare este importantă, forma de convenienţă necesită extinderea
preparării pentru a oferi acces şi vizibilitate.
Forma primară de rezistenţă
În concluzie, când prepararea iniţială a cavităţii este gata, extensia pereţilor laterali
va asigura că toate ţesuturile cariate au fost îndepărtate de la periferia joncţiunii smalţ-
dentină. În această etapă iniţială de preparare peretele pulpar va rămâne la adâncimea
ideală iniţială 1,5-2 mm chiar dacă se află într-un material de restaurare sau în ţesut
cariat (acestea se vor îndepărta în etapa finală a preparaţiei), Fig.7.16(Wilder
Jr.AD;2006).
Fig.7.16 Exemplul de perete pulpar în dentină şi caria este expusă după preparare iniţială.
Leziunea carioasă este înconjurată de ţesut sănătos şi se va îndepărta în faza finală a preparaţiei
(Wilder Jr.AD;2006).

F o r m a p r i m a r ă de r e z i s t e n ţ ă s-a realizat prin (Wilder


Jr.AD;2006): i)suficientă zonă relativă de peretele pulpar plat în structură dentară
sănătoasă pentru a asigura o bună stabilitate restauraţiei; ii) extensia minimă a pereţilor
laterali; iii) margini de smalţ ideale, puternice şi; iv) suficientă adâncime (1,5-2 mm),
care oferă o grosime adecvată viitoarei restaurări ca să reziste la fractură şi uzură.
Forma primară de retenţie este îndeplinită de adâncimea cavităţii şi de
convergenţa ocluzală uşoară a doi sau mai mulţi pereţi externi opozanţi, Fig.7.17(Baum L
şi colab;1995).
.

Fig.7.17 Retenţia cavităţii este dată de adâncimea sa şi convergenţa ocluzală a cel puţin doi
pereţi laterali (Baum L şi colab;1995).

Ameloplastia – în mod uzual, freza 245 sau 330 se foloseşte pentru extensia şi
includerea fisurilor radiante mezio-vestibulare şi disto-vestibulare. În timpul unei astfel
de extensii, adâncimea rămasă a fisurii poate fi văzută în secţiune transversală pe peretele
extins la acest nivel. Când fisura restantă nu este mai adâncă decât 1/4 sau 1/3 din
grosimea smalţului, se indică ameloplastia, mai degrabă decât extinderea cavităţii
Fig.7.18 A(Wilder Jr.AD;2006).
Ameloplastia este arta resculptării regiunii pe care s- au dezvoltat defecte folosind
un instrument diamantat sub formă de flacără pentru a le elimina lăsând o suprafaţă
netedă. Ameloplastia nu se poate efectua până nu se vede exact cât se întinde cavitatea iar
în pereţii ei se va observa adâncimea acestei fisuri (Wilder Jr.AD;2006).
Zona care a suferit ameloplastia se va întâlni cu pereţii cavităţii preparate într-un
unghi marginal nu mai mare de 110 formând o margine pentru amalgam care nu va avea
un unghi mai mic decât 80 iar amalgamul nu va acoperi zona de ameloplastie, Fig. 7.19
(Wilder Jr.AD;2006).

A B Fig. 7.19 Zona cu


Fig. 7.18 A. Fisura observată în peretele de smalţ nu are ameloplastie va crea
o adâncime mai mare de 1/3 din grosimea sa. B pentru amalgam un unghi
Realizarea ameloplastiei cu un instrument diamantat de 80 de grade (Wilder
flacără (Wilder Jr.AD;2006). Jr.AD;2006)

Dacă ameloplastia nu este indicată în eliminarea unei fisuri radiante mezio-


vestibulare sau disto-vestibulare care se extinde pe creasta de smalţ sau dincolo, se va
alege următoarea alternativă (Wilder Jr.AD;2006):
1) nu se fac modificări suplimentare în conturul marginal;
2) se extinde prepararea în creasta marginală de smalţ în cazul în care marginea
preparării se găseşte oral de punctul de contact, Fig. 7.20 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig. 7.20 Fisura mezială sau distală care nu poate fi eliminată prin ameloplastie se va include
în preparaţie dacă marginile sunt la distanţă de punctul de contact (Wilder Jr.AD;2006).

3) se include fisura într-o restauraţie de clasa a II-a.


În mod obişnuit se alege prima alternativă cu sigilarea fisurii şi a interfeţei
amalgam-pereţi laterali. Ameloplastia se contraindică dacă este implicat un contact
centric. În această situaţie sigilarea este soluţia cea mai conservativă şi economică.

7.3.3 E t a p a f i n a l ă în prepararea cavităţii


Aceasta include: îndepărtarea smalţului defect şi dentinei cariate restante de pe
peretele pulpar; protecţia pulpară; finisarea pereţilor externi şi procedura finală (toaleta
preparaţiei şi inspecția).
Îndepărtarea defectelor şi dentinei cariate reziduale
Dacă pe podeaua cavităţii rămâne o fisură centrală cariată pe cea mai mare porţiune
a podelei atunci se indică adâncirea cavităţii la adâncimea maximă de 2 mm cu freza 245
sau 330 până se elimină defectul sau se expune caria dentinară, Fig. 7.21 (Wilder
Jr.AD;2006).

A B C
Fig. 7.21 Îndepărtarea fisurii smalţului prezentă în cea mai mare parte pe peretele pulpar. A. Fisură
ocluzală a smalţului restantă pe peretele pulpar după prepararea iniţială. B şi C. Peretele pulpar este
plasat la adâncimea maximă de 2 mm pentru a elimina fisura (Wilder Jr.AD;2006).

Dacă la adâncimea iniţială de 1,5 mm rămân câteva zone mici de carie separate de
punţi întinse de ţesut sănătos se vor îndepărta numai acestea cu o freză globulară potrivită
(Ex. Nr.1/2 sau Nr.1) Fig. 7.22 (Wilder Jr.AD;2006).

A B
Fig. 7.22 Îndepărtarea fosetei și fisurii de la nivelul smalţului și a dentinei infectate care este limitată
la câteva mici zone restante. A. Prezenţa a două fosete restante pe peretele pulpar după prepararea
iniţială. B.Smalţul cariat şi dentina infectată au fost îndepărtate (Wilder Jr.AD;2006).

A B C D

Fig. 7.23
A și B. Îndepărtarea cariei dentinare restante cu o freză rotundă Nr.1/4 sau Nr.1/2 (A)
sau cu un excavator discoidal (B).
C şi D. Forma de rezistenţă realizată prin perete pulpar plat la periferia ariei excavate
(Wilder Jr.AD;2006).

Îndepărtarea cariei dentare restante (caria care s-a extins pulpar dincolo de
adâncimea stabilită anterior) este cel mai bine să fie făcută cu un excavator discoidal sau
cu o freză globulară potrivită la viteză redusă, Fig. 7.23. A, B (Wilder Jr.AD;2006).
Excavaţia se va opri atunci cănd structurile dentare dau senzaţia de ferm, dur, de
dentină sănătoasă. Dar aceasta se poate întâmpla să aibă loc înainte ca toată dentina
discromică să fie înlăturată. Un exemplu în această direcţie este joncţiunea smalţ-dentină,
unde caria este mai puţin evidentă decât pe peretele pulpar, Fig.7.24 (Pickard HM;1983).

Fig.7.24 Carie la nivelul JSD mai puţin evidentă în timpul examenului clinic (Pickard
HM;1983).
Se poate folosi o soluţie pentru detectarea cariei care va determina o excavare
controlată şi adecvată. În absenţă se va folosi pentru depistare o sondă ascuţită iar pentru
îndepărtare mai degrabă un instrument de mână decât o freză (Fusayama T;1979).
Îndepărtarea dentinei cariate punctiforme nu va afecta forma de rezistenţă deoarece
restauraţia în cea mai mare parte repauzează pe o podea plată, Fig. 7.23C (Wilder
Jr.AD;2006) care circumscrie cel puţin 3 părţi în jurul excavaţiei. În caz contrar cu freza
245 sau 330 se adânceşte cavitatea şi se realizează noul nivel al peretelui pulpar care să
mărginească excavaţia pe cel puţin trei părţi, Fig.7.23D (Wilder Jr.AD;2006).
Finisarea pereţilor externi
Pereţii externi au fost deja fiinsaţi în timpul primelor secvenţe ale acestei preparări.
Un bizou la nivelul conturului marginal este contraindicat în cazul restaurărilor cu
amalgam (Mahler DB şi colab;1958). Încercarea de a efectua un unghi de 90-100 la
acest nivel va avea ca rezultat o întâlnire a amalgamului cu pereţii marginali, într-un
unghi de 80-90, Fig.7.25(Pickard HM;1983).

Fig.7.25 Când unghiul conturului marginal este mai mic de 90 de grade (a) prismele de smalţ
(P) sunt lipsite de suport dentinar. Când unghiul conturului marginal este mai mare de 90 de grade
(b) prismele de smalţ sunt suportate de dentină şi sunt în afara pericolului de fracturare (Pickard
HM;1983).

Experienţa clinică a stabilit că acest gen de joncţiune smalţ-amalgam creează


margini puternice (Gilmore HV;1971). Amalgamul este un material fragil şi are tendinţa
să crape sub stresul ocluzal dacă este reconstituit într-un unghi mai mic de 80.
Toaleta cavităţii şi inspecţia finală
Reprezintă etapa finală în prepararea cavităţii care este pregătită să primească
restauraţia şi reprezintă subiectul curăţirii şi uscării sale. În cursul preparării mecanice a
cavităţii se colectează o anumită cantitate de debriuri care sunt capabile să rămână în
cavitate. S-a demonstrat că folosirea sprayului cu apă caldă este suficientă pentru a
înlătura debriurile şi microorganismele din cavitate (Pickard HM;1983). Antimicrobienele
nu sunt necesare pentru că nu oferă nici un avantaj dar pot acţiona ca iritanţi suplimentari
(Goho C şi colab;1992). Dezinfectanții speciali concepuți pot fi folosiți pentru toaleta
cavității dar nu se consideră a fi un lucru estențial. În general se folosește o buletă de vată
sau un aplicator umezite cu apă (Sturdevant 2012). Dacă anterior cavitatea a fost
contaminată cu ceară sau ulei se va folosi un solvent pe bază de cloroform sau neofalină
sau o soluţie de 2% de detergent concepută pentru acest scop. Cavitatea preparată va fi
fără debriuri, umiditate vizibilă şi fără băltire. Se va evita recontaminarea cu salivă.
Uscarea cavităţii se va efectua cu grijă pentru a evita deshidratarea. Preparaţia este
completă, curată şi va putea fi inspectată.

7.4 Tehnica preparării extinse a cavităţii de clasa a I a Tipul A restaurată cu


amalgam

Caria este considerată a fi extinsă, dacă distanţa dintre dentina cariată şi pulpă
este mai puţin de 1 mm. În această situaţie, pentru izolare se va folosi în mod obligatoriu
sistemul de izolare cu folie elastică, încă de la început pentru că dacă se deschide camera
pulpară coafajul direct constituie tratamentul de elecţie.
De asemenea, izolarea nu va permite contaminarea
amalgamului în timpul inserării (Anusavice KJ;2003).
Tot în cadrul procedurilor clinice preoperatorii se va
evalua ocluzia şi se va administra anestezia.

7.4.1 Etapa iniţială în prepararea cavităţii


extinse
La dinţii cu carii extinse excavarea dentinei infectate şi
dacă este necesară inserţia unui liner poate să preceadă
stabilirea conturului marginal, formei de retenţie şi
formei de rezistenţa. Dezideratul prim este de a proteja
pulpa cât mai devreme de injuriile degajate de actul
Fig. 7.26 Modificarea axului frezei preparării (Wilder Jr.AD;2006).
în funcţie de extensia cavităţii pe Se foloseşte freza 245 sau 330 montată la turbină cu
pantele cuspidiene (Wilder
sistemul de lubrefiere funcţional orientată paralel cu
axul lung al coroanei dintelui şi operatorul va prepara conturul marginal, forma de
rezistenţa şi forma de retenţia primară. Se va menţine o adâncime iniţială constantă de
1,5-2 mm (măsurat 1,5 din şanţul central sau 2 mm de la nivelul pereţilor externi).
Preparaţia se extinde lateral pentru a îndepărta tot smalţul subminat de carie alternând
procedura de tăiere cu cea de examinare a extensiei cariei. Pentru cariile extinse pe
pantele cuspidiene este necesară modificarea axului lung al frezei ca să prepare un unghi
al conturului marginal de 90-100 cu menţinerea adâncimii iniţiale, Fig. 7.26(Wilder
Jr.AD;2006).
Când se extinde forma conturului marginal ameloplastia se va folosi ori de câte ori
este posibil. Dacă defectul carios se extinde mai mult de jumătatea distanţei dintre şanţul
primar şi vârful cuspidului se indică reducerea cuspidului până la o grosime de rezistenţă
şi apoi refacerea lui (Wilder Jr.AD;2006).
7.4.2 Etapa finală în prepararea cavităţii extinse
Îndepărtarea dentinei cariate reziduale
Se efectuează în aceeaşi maneiră expusă în subcapitolul anterior cu următoarea
excepţie: oprirea îndepărtării dentinei cariate în direcţie pulpară atunci când
deschiderea camerei pulpare este iminentă. O expunere ar introduce materii străine în
pulpă ceea ce va avea influenţă asupra vindecării viitoare. Ajutor în acest sens oferă
radiografia, nuanţa roz a dentinei şi detectorul de carie (Wilder Jr.AD;2006).
Dacă are loc expunerea pulpei (deschiderea camerei pulpare) se va judeca cu
atenţie şi se va hotărî cu discernământ dacă se face coafaj direct sau terapie endodontică.
De regulă nu este necesară o forma de retenţie şi rezistenţă secundară pentru
preparările extinse în restaurările din amalgam de clasa a I a.
Retenţia primară s-a obţinut prin convergenţa ocluzală a pereţilor laterali de smalţ
iar forma de retenţie secundară prin zonele de subminare lăsate în dentină după
îndepărtarea ţesutului cariat, care nu a fost acoperite cu lineri (Wilder Jr.AD;2006).
Forma de rezistenţă se obţine reducând conturul marginal al cavităţii preparate în
aşa fel în cât să includă numai ţesuturile dentare defecte permiţând structurilor dentare şi
zonelor cuspidiene să rămână puternice. Dacă excavaţia dentinei ramolite restante a
interesat în întregime peretele pulpar (rămânând numai excavaţie) pentru a realiza forma
de rezistenţă secundară satisfăcătoare se va crea, din nou cu freza un perete plat în jurul ei
la 0,2 mm dincolo de joncţiunea smalţ-dentină. Îndepărtând unele structuri dentare slabe,
de asemenea sporim forma de rezistenţă. Procedurile de finisare a pereţilor externi,
toaleta şi inspecţia finală sunt cele anterioare. Discuţiile se derulează pe tema folosirii
mai degrabă a sistemelor adezive decât a lacurilor (Wilder Jr.AD;2006).
.

7.5. Tehnica preparaţiei cavităţii compuse de clasa a I a Tipul A în fosa distală


şi şanţul palatinal al molarilor maxilari

Prepararea unei cavităţi compuse ocluzo-palatinală care va fi restaurată cu


amalgam se efectuează la molarii maxilari atunci când fisura palatinală se conectează cu
fisura oblică distală şi fosa distală pe suprafaţa ocluzală, Fig.7.27(Pickard HM;1983).
Fig.7.27 Reprezentarea schematică a anatomiei premolarilor şi molarilor maxilari şi a zonelor
de iniţiere a cariei dentare (Pickard HM;1983).

Proceduri clinice iniţiale


Se examinează ocluzia, se marchează punctele de contact cu hârtie de articulaţie şi
se fixează cu varnish sau o răşină adezivă.
Se efectuează anestezia şi între timp se aplică sistemul de izolare cu folie elastică.

7.5.1 Etapa iniţială în prepararea cavităţii


În această etapă se va realiza forma conturului marginal, forma de rezistenţă
primară, forma de retenţie primară şi se va stabili adâncimea iniţială.
Preparaţia ocluzo-palatinală (O-P) pe molarii maxilari este indicată în cazul în care
fosa distală şi şanţul palato-ocluzal este cariat sau cu risc de carie şi sunt unul în
continuarea celuilalt traversând creasta de smalţ palatinală, Fig. 7.28 (Wilder
Jr.AD;2006).

Fig.7.28 Forma conturului marginal al unei cavităţi ocluzo-palatinale (Wilder Jr.AD;2006).


În conformitate cu principiile formei conturului marginal se va acorda o atenţie
deosebită următoarelor (Wilder Jr.AD;2006):
1) preparaţia nu va fi mai lată decât este necesar (lăţimea ideală mezio-distală nu
va depăşi 1 mm, cu excepţia unei extensii cauzate de înlăturarea cariei smalţului subminat
sau care trebuie să includă o fisură radiantă neobişnuită);
2) adesea este indicat să se prepare în defavoarea punţii de smalţ oblice decât să se
centreze freza în fisură care va duce la pierderea de ţesut sănătos şi la scăderea rezistenţei
cuspidului disto-palatinal sau creastei distale;
3) în special pe molarii maxilari mici, în aria ocluzală freza va fi uşor înclinată spre
distal pentru a conservă dentina de suport a crestei de smalţ, Fig.7.29(Wilder
Jr.AD;2006);

Fig.7.29 La molarii de dimensiuni reduse se recomandă înclinarea frezei spre distal pentru a
conserva dentina de suport a crestei marginale(Wilder Jr.AD;2006).

4) marginile se vor extinde cât mai puţin posibil pe creasta oblică, cuspidul
disto-palatin şi creasta de smalţ marginală distală.
Aceste obiective ajută să se conserve suportul dentinar şi să sporească rezistenţa
dintelui, la stabilirea unui unghi al conturului marginal cât mai aproape de 90 şi reduce
deteriorările marginale ale restauraţiei prin plasarea marginilor departe de eminenţele de
smalţ (cuspizi, creste), unde forţele ocluzale sunt mari, Fig. 7.30 (Wilder Jr.AD;2006).
Fig.7.30 Un unghi al conturului marginal de 100o este optim pentru a evita fractura prismelor
de smalţ de la acest nivel (Wilder Jr.AD;2006).

* Prepararea cavităţii ocluzale. Folosind vizibilitatea indirectă în oglindă cu


ajutorul turbinei cu spray se intră în fosa distală cu capul frezei 245 sau 330, Fig.7.31
(Wilder Jr.AD;2006).

Fig.7.31 Freza Nr.245 poziţionată pentru intrate (Wilder Jr.AD;2006).

Axul lung al frezei va fi paralel cu axul lung al coroanei iar atenţia se va canaliza
spre conservarea suportului dentinar al crestei marginale. Aceasta presupune plasarea şi
direcţionarea frezei ca să taie mai mult din structurile meziale ale fosei decât în cele
distale (ex: mai degrabă 70/30 decât 50/50). Din acelaşi motiv pe un dinte mic se indică o
mică înclinare distală a frezei.
Se penetrează la adâncimea de 1,5-2 mm (1,5 mm din fisură şi 2 mm de la
nivelul pereţilor laterali). Această adâncime poate să plaseze capul frezei în sau nu în
dentină, Fig. 7.32 (Wilder Jr.AD;2006).
Fig. 7.32 Freza va penetra la o adâncime minimă de 1,5 – 2 mm (jumătate sau 2/3 din
lungimea frezei) (Wilder Jr.AD;2006).

Odată intrarea efectuată se mişcă freza, menţinută la aceeaşi adâncime pentru a


include fisurile radiante spre vestibular de punctul de intrare. A nu se omite ameloplastia,
dacă situaţia clinică o cere (Wilder Jr.AD;2006).
Păstrând aceeaşi adâncime se extinde prepararea de-a lungul fisurii până pe
suprafaţa palatinală, Fig. 7.33 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig. 7.33 Extinderea preparării până pe suprafaţa palatinală (Wilder Jr.AD;2006).

În cazul dinţilor mici freza se va ţine uşor înclinată spre distal pentru a conserva
creasta şi cuspidul disto-palatinal. În cazul molarilor voluminoşi freza va fi ţinută paralel
cu axul lung al coroanei. Păstrând acest paralelism vom realiza o uşoară convergenţă
ocluzală a pereţilor cavităţii care va crea un unghi smalţ-amalgam favorabil de cca
90 - 100 de grade, Fig.7.30(Wilder Jr.AD;2006).
Pentru a lăsa o creastă marginală distală rezistentă unghiul diedru disto-pulpar nu se
va situa la o distanţă mai mică de 2mm de planu suprafeţei distale. Peretele pulpar aşa
creat va urma conturul suprafeţei ocluzale şi joncţiunii smalţ-dentină şi dependent de
grosimea smalţului va fi sau nu în dentină. În cazul în care există şanţ cariat restant pe
podea, acesta se va îndepărta cu aceeaşi freză plasată la o adâncime maximă de 0,2 mm în
dentină. Dacă zonele restante sunt insulare se îndepărtează cu o freză rotundă potrivită
subdimensionată(Wilder Jr.AD;2006).
Pereţii meziali şi distali ai cavităţii ocluzale preparate vor avea o direcţie uşor
convergentă spre ocluzal corespunzător formei frezei. Aceasta oferă retenţie suficientă.
Dacă s-a folosit înclinarea distală a frezei peretele mezial şi distal vor converge unul spre
altul iar în altă ordine de idei peretele distal poate să fie divergent spre ocluzal în legătură
cu axul lung al dintelui. Această divergenţă ajută la conservarea dentinei suport şi a unei
creste marginale puternice în aşa fel ca distanţa dintre unghiul diedru disto-pulpar şi
suprafaţa distală să nu fie mai mică de 2 mm.
* Prepararea cavităţii palatinale. Pentru prepararea cavităţii palatinale axul lung al frezei
va fi paralel cu suprafaţa palatinală, Fig.7.34(Wilder Jr.AD;2006).

Fig.7.34 Freza Nr.245 poziţionată să intre în structurile dentare pentru a prepara cavitatea
palatinală (Wilder Jr.AD;2006).

Se va avea grijă ca freza să nu derapeze în timpul preparării pentru că ar deteriora


smalţul din această zonă ceea ce ar duce la creşterea unghiului conturului marginal
dincolo de limitele acceptabilităţii (110), Fig.7.35(Wilder Jr.AD;2006). Adâncimea
iniţială va fi de două ori diametrul frezei.
.

Fig.7.35 Freza Nr.245 taie structurile dentare paralel cu suprafaţa palatinală (Wilder Jr.AD;2006).

Pentru a paraleliza peretele axial cu joncţiunea smalţ-dentină, poziţia paralelă cu


suprafaţa palatinală a frezei trebuie să fie modificată o dată cu progresiunea în tăiere
stabilindu-se o adâncime corectă şi uniformă de 0,5 mm a peretelui axial dincolo de
joncţiunea smalţ-dentină pentru a permite efectuarea şanţurilor de retenţie,
Fig.7.36(Wilder Jr.AD;2006).
Fig.7.36 Modificarea înclinaţiei frezei pentru a stabili o direcţie şi adâncime corectă a peretelui
axial (Wilder Jr.AD;2006).

Se permite şi o adâncime de 0,2mm dincolo de joncţiunea smalţ-dentină dacă nu se


efectuează şanţuri de retenţie.
În continuare freza 245 sau 330 se utilizează cu axul lung perpendicular pe peretele
palatinal pentru a accentua unghiurile mezio- şi disto-axiale şi pentru a-i face uşor
convergenţi comform formei frezei, Fig.7.37(Wilder Jr.AD;2006).

Fig.7.37 Freze Nr.245 perpendiculară pe peretele axial pentru accentuarea unghiurilor mezio
şi disto axiale şi realizarea convergenţei lor spre suprafaţa palatinală (Wilder Jr.AD;2006).

În această secvenţă, adâncimea peretelui axial de 1,5 mm nu va fi modificată.


Păstrând freza perpendiculară pe suprafaţa dintelui, se va rotunji muchia
pulpo-axială. Dacă se lasă această muchie bine exprimată, se sporeşte posibilitatea
fracturării materialului, atât din cauza adâncimii neadecvate cât şi a unghiurilor interne
care vor acţiona ca un ic, prin concentrarea forţelor în acest punct, Fig.7.38 (Wilder
Jr.AD;2006).
Fig. 7.38 A. Poziţia frezei pentru rotunjirea muchiei pulpo-axiale. B. Muchia pulpo-axială rotunjită
(Wilder Jr.AD;2006).
Etapa iniţială de preparare a cavităţii este finalizată. Dacă este indicat se poate
efectua ameloplastia pentru a conserva structura dentară şi pentru a limita extensia.

7.5.2 Etapa finală în prepararea cavităţii ocluzo-palatinale


În mod obişnuit nu sunt necesare retenţii suplimentare. Dacă extensia mezio-
distală a cavităţii este mare ori s-au preparat fără convergenţă pereţii palatinali sunt
necesare şi se pot realiza cu freza Nr. 1/4, cu freza Nr 169 sculptând şănţuleţe în
unghiurile diedre mezio-axiale şi disto-axiale, Fig. 7.39 A (Wilder Jr.AD;2006).

Fig. 7.39 Forma de retenţie secundară.


A. Poziţia frezei pentru prepararea şanţului de retenţie în unghiul mezio-axial.
B. Şanţul efectuat.
C. Poziţia frezei pentru efectuarea buclei de retenţie în unghiul vestibulo-pulpar.
D. Bucla de retenţie efectuată (Fig.739 (Wilder Jr.AD;2006).
Dacă aceste unghiuri sunt în smalţ oferă suficientă retenţie prin convergenţa lor. Dacă
este necesară retenţia secundară prin şanţuri peretele axial trebuie să fie plasat la 0,5 mm
dincolo de joncţiunea smalţ-dentină pentru ca aceste şanţuri să se facă în dentină şi să nu
submineze smalţul iar dentina dintre şanţ şi joncţiunea smalţ-dentină să nu fie mai subţire
de 0,2 mm. Adâncimea şanţurilor de retenţie pe podeaua gingivală este un ofset. Direcţia
de tăiere a acestor şanţuri de retenţie este bisectoarea unghiurilor respective. Şanţurile de
retenţie diminuează în adâncime o dată cu înaintarea spre suprafaţa ocluzală şi se termină
la jumătatea drumului de-a lungul peretelui axial, Fig. 7.39 B (Wilder Jr.AD;2006). În
cazul molarilor mici caseta ocluzală având pereţii neparaleli pentru a asigura retenţia se
va folosi freza ¼ pentru a realiza o mică retenţie în unghiul vestibulo-pulpar. În acest
scop se poate utiliza şi freza Nr.245. Se va avea o grijă deosebită de a nu submina
smalţul, Fig.7.39 C, D (Wilder Jr.AD;2006).
Îndepărtarea defectelor şi a leziunilor carioase restante
Se îndepărtează fosele sau fisurile restante sau structurile dentare cariate de pe
peretele pulpar sau/şi axial folosind o freză globulară potrivită sau un excavator discoid
sau ambele. Îndepărtarea cariei restante în dentină nu va afecta forma de rezistenţă dacă
un perete pulpar plat va înconjura excavaţia pe minim trei părţi.
Procedurile de finisare a pereţilor laterali se vor efectua cu o freză Nr.245 pentru
finisat la turaţie mică. Toaleta şi inspecţia finală sunt cele descrise anterior.

7.6 Tehnica preparării cavităţii de clasa a I a Tipul B restaurată cu amalgam


în foseta vestibulară molarilor mandibulari

Fig.7.40 Molar mandibular. A. Fosetă vestibulară cariată. B. Poziţia frezei perpendiculare pe


suprafaţa dintelui (Wilder Jr.AD;2006).

Adesea suprafaţa vestibulară a molarilor mandibulari prezintă un defect reprezentat


de foseta vestibulară situată în cele două treimi ocluzale ale molarilor mandibulari,
Fig.7.40 A (Wilder Jr.AD;2006). Grosimea smalţului în această fosetă este de cca 1,3
mm. O preparaţie, care include această fosetă, este guvernată de extinderea cariei şi este
în general conservativă. Preparaţia se face cu freza 245 la turbină, poziţionată
perpendicular pe suprafaţa dintelui, Fig.7.40 B (Wilder Jr.AD;2006). Acolo unde acest
defect este mic, se va folosi freza Nr.169 L sau freza Nr. 330. Intrarea în fosetă se face
punctiform la o adâncime de 1,5 mm printr-o inserţie uşoară şi imediat freza se retrage în
stare de rotaţie. Pătrunderea la 1,5 mm va poziţiona peretele axial chiar în dentină la 0,2
mm dincolo de joncţiunea smalţ-dentină. Se usucă cavitatea şi se examinează dacă au
rămas defecte sau ţesut cariat dentinar rezidual, care se vor îndepărta cu un excavator sau
cu freze Nr.1/4.
Uneori este necesară realizarea formei de convenienţă pentru a crea acces la
procesul carios. Dacă după înlăturarea procesului carios a rezultat o cavitate extinsă sau
dacă s-a preparat cu freza Nr.169 L, cavitatea va avea pereţii divergenţi spre suprafaţa
dintelui, Fig.7.41(Charbeneau G.T;1988). Direcţia prismelor de smaţ în jurul acestei
fosete este extrem de variabilă. Într-o secţiune vestibulo-orală se observă cum prismele de
smalţ îşi schimbă direcţia în mod continuu dinspre gingival spre ocluzal. Astfel că
peretele ocluzal cu cât este mai poziţionat spre ocluzal cu atât unghiul dintre el şi peretele
axial va fi mai obtuz pentru a realiza un contur marginal în concordanţă cu direcţia
prismelor de smalţ şi atunci sunt necesare retenţii suplimentare. (Charbeneau G.T;1988).

Fig.7.41 Cavitate extinsă de clasa a I a Tipul B în foseta vestibulară a unui molar mandibular
preparată cu freze Nr.169 L (Charbeneau G.T;1988).

Retenţiile se vor realiza cu freza globulară Nr. 1/4, care va face mici şanţuri în
dentină la 0,2mm de joncţiunea smalţ-dentină pentru a nu submina smalţul. Retenţiile se
vor efectua numai pe peretele mezial şi distal al cavităţii (Charbeneau G.T;1988).

7.7. Tehnica de preparare a cavvităţii clasa a I a Tipul C pentru amalgam în


foseta palatinală a incisivului maxilar.

Fosetele şi fisurile defecte şi de pe feţele palatinale ale frontalilor maxilari cu


preponderenţă pe faţa orală a incisivilor maxilari se pot restaura şi cu amalgam după
prepararea cavităţii pentru că în general sunt mici, iar esteticul nu este afectat.
Fig.7.42(Wilder Jr.AD;2006).

Fig. 7.42 Fosetă şi fisură cariată şi restaurată pe faţa palatinală a unui incisiv lateral maxilar (Wilder
Jr.AD;2006).

În această zonă smalţul este subţire iar adâncimea de penetrare iniţială nu va fi mai
mare de 1-1,2 mm. În aceste fosete prismele de smalţ au o direcţie convergentă spre oral.
Prepararea se efectuează ca o simplă cavitate de clasa a I a. Cavitatea va avea peretele
axial paralel cu pulpa şi în întregime în dentină. În leziunile mici se foloseşte freza
Nr.245 în poziţie dictată de direcţia fosei care este adesea orientată apical, iar prepararea
este conservativă, deoarece conturul marginal al cavităţii este guvernat de extinderea
ariei. Atunci, când defectul este mai mare şi se consideră că viitoarea cavitate va fi una
mai extinsă se va folosi freza 169 L pentru a reliza un contur marginal în concordanţă cu
direcţia prismelor de smalţ. Resturile de defecte şi ţesut carios se îndepărtează cu freza
globulară Nr.1/4 sau un excavator potrivit. În cazul utilizării la preparare a frezei Nr.169
L sunt necesare şanţuri de retenţie, care vor fi efectuate cu freza ¼ la 0,2 mm dincolo de
joncţiunea smalţ-dentină, Fig.7.43(Charbeneau G.T;1988).

Fig.7.43 Foseta palatinală cariată, conturul marginal şi sistemul mecanic de retenţie


(Charbeneau G.T;1988).
Şanţurile de retenţie se vor plasa mezial şi distal pentru a evita un impact asupra
pulpei şi pentru a nu submina cingulum (Charbeneau G.T;1988).
Incisivul lateral maxilar uneori prezintă o fosetă palatinală mult accentuată
cunoscută ca "dens in dente". Apare ca o învaginare adâncă a fosetei palatinale şi se
poate vedea pe radiografie. Preparaţia şi restaurarea este foarte dificilă, din cauză că
defectul şi/sau caria sunt adânci şi extinse – ceea ce poate duce la deschiderea camerei
pulpare sau perforaţia suprafeţei radiculare. Restul paşilor în prepararea dintelui sunt
direcţionaţi de extinderea procesului. Restaurarea profilactică a dintelui "dens in dente"
poate să prevină pierderea dintelui prin carie (Charbeneau G.T;1988).

7.8 . Tehnica preparării cavităţii de clasa a I a, tipul A în fosele ocluzale ale


primului premolar mandibular.

Fig.7.44 A. Aspectul leziunii, forma preparaţiei şi a restauraţiei leziunii carioase de la nivelul


fosetelor ocluzale ale primului premolar mandibular. B. Înclinarea frezei pentru a intra în defect.
Instrumentul de tăiat se va ţine cu axul lung (linia întreruptă) paralel cu bisectoarea (B) unghiului
format de axul lung al dintelui (LA) şi linia (PA) care este perpendiculară pe planul DE care leagă
vârful cuspidului vestibular cu cel al cuspidului lingual. Linia întreruptă este poziţia frezei pentru a
intra în procesul carios. C. Contur marginal convenţional, care include fosetele ocluzale şi şanţul
central (Wilder Jr.AD;2006).

Mulţi premolari primi mandibulari nu prezintă şanţuri ocluzale pentru că au un


cuspid voluminos vestibular iar faţa este traversată de o creastă de smalţ puternică.
Oricum, premolarul poate prezenta fose cariate mezial sau distal sau chiar ambele,
Fig.7.44 A (Wilder Jr.AD;2006). De regulă acestea sunt uşor de restaurat prin aplicarea
unor mici restauraţii de amalgam. Cu freza 245 înclinată potrivit, Fig.7.44 B (Wilder
Jr.AD;2006) se realizează intrarea în fosetă la o adâncime iniţială de 1,5 mm şi se
extinde în fisura radiantă ocluzo-vestibulară, dacă este indicat, pentru a include fisurile
sau ţesuturile cariate. Această înclinare a frezei spre lingual va menţine şi va conserva
structurile dentare, ce sunt suport pentru micul cuspid lingual. În plus, direcţia peretelui
vestibular preparat va avea între el şi amalgam un unghi de 90 la nivelul conturului
marginal. Este important a se proteja creasta de smalţ mezială şi distală sau de a nu o
submina. În cazul în care există o fisură adâncă sau un şanţ ocluzal profund care leagă
cele două fose, se va prepara o cavitate convenţională unică, Fig. 7.44 C (Wilder
Jr.AD;2006).
Să nu uităm că o adâncime de 1,5 mm are ca rezultat un perete pulpar care este
departe de joncţiunea smalţ-dentină. Defectele variate sau ţesuturile cariate necesită
extinderea peretelui pulpar cu 0,2 mm dincolo de joncţiunea smalţ-dentină. O atenţie
specială se va acorda faptului că acest perete este iniţial înclinat spre lingual, pentru a
conserva dentina cât mai mult, cornul pulpar vestibular ca şi dentina de suport a micului
cuspid lingual.

7.9. Tehnica preparării cavităţii de clasa a I a, tipul A în fosetele şi şanţurile


ocluzale ale premolarului secund mandibular.

Fig. 7.45 Premolar secund mandibular. A. Contur marginal ocluzal tipic. B. Extensia prin creasta de
smalţ linguală este necesară numai atunci când ameloplastia nu poate să elimine fisura linguală
(Wilder Jr.AD;2006).

În general, anatomia ocluzală a acestui dinte nu necesită atenţie specială în ceea ce


priveşte conturul marginal Fig.7.45 A (Wilder Jr.AD;2006). Oricum, în cazul în care sunt
prezenţi doi cuspizi linguali, apare al doilea şanţ care se va extinde spre faţa linguală. În
timpul preparării cavităţii, extensia linguală de-a lungul şanţului este permisă numai dacă
aceasta nu va submina creasta de smalţ linguală prin îndepărtarea dentinei de suport.
Această limită a extensiei are ca ghidaj unghiul diedru pulpar, care trebuie să fie la 2 mm
de tangenta suprafaţei linguale a coroanei dentare. Să nu omitem fenomenul ameloplastiei
sau al sigilării care poate să elimine porţiunea terminală a şantului efectuând o suprafaţă
de smalţ netedă într-o zonă anterioară cu o fisură sau un şanţ adânc. În cazul în care
creasta de smalţ restantă este subţire şi cu o rezistenţă îndoelnică este necesară extensia
cavităţii ocluzale pe suprafaţa linguală, Fig.7.45 B(Wilder Jr.AD;2006). Podeaua pulpară
a extensiei este plasată la o adâncime de 1,5 sau 2 mm, dacă este necesară includerea
şanţului cento-lingual(Wilder Jr.AD;2006).
În cazul în care primul şi al doilea premolar nu au şanţuri de unire a fosetelor, se
vor restaura ca la primul premolar.
7.10. Tehnica de preparae a cavităţii de clasa a I a, tipul A pe suprafața
ocluzală a primului molar maxilar.

Fig. 7.46 Atitudini clinice diverse de de preparare a cavităţii de clasa a I a, tipul A pe suprafaţa
ocluzală a primul molar maxilar.
A. Conturul marginal necesar să includă foseta centrală şi mezială care sunt
conectate printr-o fisură.
B. Conturul marginal preparat extins din conturul marginal A ca să includă şi
foseta distală deoarece ambele fosete sunt conectate prin fisura adâncă de la
nivelul punţii oblice de smalţ.
C. Conturul marginal al preparaţiei extins de la conturul marginal B ca să
includă fisura distală oblică palatinală (Wilder Jr.AD;2006).

Cavitatea rezultată în această regiune anatomică are unele caracteristici


asemănătoare cavităţilor de clasa I a premolarilor maxilari şi de aceea se vor sublinia
numai diferenţele, Fig. 7.46 A (Wilder Jr.AD;2006).
Un element anatomic prezent, ce se va păstra cu mare grijă, este puntea oblică de
smalţ, care nu va fi secţionată şi nici subminată în timpul preparării, cu scopul de a păstra
o coroană rezistentă. Oricum, dacă este necesar, se va extinde prepararea chiar până în
foseta distală şi de aici în şanţul ocluzo-palatinal, dacă este cariat, după tehnica descrisă
anterior, Fig.7.46 B şi C (Wilder Jr.AD;2006).

7.11. Tehnica preparării cavităţii de clasa a I a ocluzo-vestibulare pe un molar


mandibular pentru restaurarea cu amalgam.

Adesea pe molarii mandibulari, ocluzal, există şanţuri adânci, retentive sau cariate,
care se extind şi se continuă cu şanţurile de pe faţa vestibulară. Această situaţie clinică
(fisură cariată sau cu risc de carie) dictează extinderea preparării ocluzale pe suprafaţa
vestibulară Fig. 7.47 (Wilder Jr.AD;2006).
Fig. 7.47 Fisura ocluzo-vestibulară se continuă cu fisura de pe suprafaţa vestibulară care este
cariată sau cu risc de carie (Wilder Jr.AD;2006).

Prima dată se prepară cavitatea de clasa a I a de pe suprafaţa ocluzală după tehnica


de preparare descrisă anteriror. Se foloseşte freza Nr.245 introdusă la o adâncime iniţială
de 1,5 mm perpendicular pe suprafaţa ocluzală (Wilder,Jr.AD;2006). Se menţine adân-
cimea iniţială şi se extinde preparaţie pe suprafaţa vestibulară direct prin creasta de smalţ
aferentă, Fig.7.48 (Wilder Jr.AD;2006).

A B

Fig.7.48 A Extinderea cavităţii prin creasta de smalţ vestibulară pe suprafaţa corespondentă.


B. Aspectul cavităţii preparate după extinderea prin creasta de smalţ vestibulară (Wilder
Jr.AD;2006).

Porţiunea vestibulară a preparării se sculptează cu partea laterală a frezei Nr. 245,


al cărei ax lung este ţinut paralel cu suprafaţa vestibulară, Fig.7.49(Wilder Jr.AD;2006).
Fig.7.49 Porţiunea suprafeţei vestibulare se taie cu partea laterală a frezei (Wilder
Jr.AD;2006).
O sculptare suplimentară se va face cu această freză ţinută cu axul lung
perpendicular pe suprafaţa vestibulară, ceea ce va permite accentuarea unghiurilor dintre
pereţii mezio-axial şi disto-axial şi conferirea unei convergenţe vestibulare, Fig. 7.50
(Wilder Jr.AD;2006).

Fig. 7.50 Conferirea convergenţei spre vestibular a pereţilor mezio-axial şi disto-axial cu


poziţionarea frezei perpendicular pe preparaţie (Wilder Jr.AD;2006).

În cazul în care accesul dinspre vestibular este limitat se poate folosi freza 169 L
direcţionată dinspre suprafaţa ocluzală, Fig. 7.51(Wilder Jr.AD;2006).

Fig. 7.51 Utilizarea frezei Nr.169L în caz de acces limitat (Wilder Jr.AD;2006).

La nivelul extensiei se va realiza întotdeauna un perete gingival plat cu un unghi de


90 de grade cu peretele axial pentru a realiza forma de rezistenţă. În cavităţile mici pereţii
meziali şi distali sunt uşor convergenţi şi nu este necesară retenţia suplimentară. În
cavităţile extinse sunt necesare şanţuri suplimentare de retenţie care se vor efectua cu
freze nr.1/4 în maniera cavităţii ocluzo-palatinale a molarului prim maxilar, Fig. 7.52
(Wilder Jr.AD;2006).
A B
Fig. 7.52 A. Realizarea formei de retenţie suplimentară cu freza Nr.1/4. B. Cavitatea complet
preparată (Wilder Jr.AD;2006).

7.12. Concepte actuale în prepararea cavităţilor de clasa a I a pentru amalgam

7.12.1 La nivelul şanţurilor, fosetelor şi fisurilor

Având la bază recentele cercetări de laborator şi multiplele observaţii clinice,


următoarele scopuri se vor lua în considerare în prepararea şi restaurarea dinţilor
(Summitt JB şi colab;2006): 1) îndepărtarea procesului carios; 2) păstrarea integrităţii
dintelui şi a parodonţiului şi 3) maximalizarea fiabilităţii dintelui restaurat.
Indicaţia pentru o preparaţie restaurată cu amalgam este (Summitt JB şi
colab;2006): caria ocluzală (şi vestibulară sau orală în fosetele cariate ale dinţilor
posteriori) detectată vizual sau cu ajutorul radiografiei. Obiectivele tratamentului sunt: 1)
de a elimina caria şi smalţul subminat de carie; 2) păstrarea de structuri dentare sănătoase
cât mai mult posibil; 3) de a crea o restauraţie rezistentă, care să mimeze structura dentară
originală şi 4) de a permite o foarte mică infiltraţie marginală sau chiar de loc.
A. Prezenţa numai a unei fisuri adânci şi absenţa riscului la carie nu justifică
plasarea unei restauraţii.
B. Dar dacă se constată că într-o fisură adâncă se poate dezvolta o carie la baza
sa (risc crescut la carie), atunci se va sigila cu o răşină silanică, Fig.7.53 (Riethe P şi
colab;1988).
Fig.7.53 Fisură adâncă cu risc crescut la carie pe faţa ocluzală a unui molar maxilar care se
sigilează (Riethe P şi colab;1988).

C. În cazul în care s-a dezvoltat o carie la baza fisurii se va înlătura numai caria
şi se va restaura cavitatea iar fisurile restante se consideră a fi susceptibile la carie şi se
vor sigila cu o răşină silanică, Fig. 7.54 (Summitt JB şi colab;2006).

A B

Fig. 7.54 A. Leziune carioasă în foseta centrală a unui molar. B. După îndepărtarea dentinei
cariate şi a smalţului nesprijinit pe dentină sănătoasă s-a aplicat o resturaţie din amlagam iar fisurile
restante au fost sigilate (Summitt JB şi colab;2006).

D. Fisura adâncă propusă pentru sigilare poate să beneficieze de o preparare


minimă putând să fie deschisă cu o feză mică globulară pentru sigilare. Pentru
deschiderea unei fisuri se foloseseşte freza nr. 1/16(D = 0,3 mm), freza nr.1/8 (D = 0,4
mm) sau freza nr.1/4 (D = 0,5 mm) la adâncimea de cca. 0,5 mm înainte ca defectul sa fie
tratat acid şi sigilat cu răşină (De Craene LGP şi colab;1989), Fig. 7.55 (Summitt JB şi
colab;2006).
Fig. 7.55 Sus stânga: o freză Nr. 1/16, 1/8 sau Nr.1/4 este folosită pentru deschiderea fisurii. Sus
dreapta: sistem de fisuri la un molar mandibular înainte de tratament. Jos stânga: fisurile au fost
deschise pentru sigilare. Jos dreapta: imaginea la microscop a unei fisuri deschisă cu o freză rotundă
pentru sigilare (Summitt JB şi colab;2006).

E. Ca alternativă, fisurile pot să fie deschise sau curăţate cu instrumente cu aer


abrazive sau cu unitul profilactic aer-finisare (exp. K.C.P. 2000) (Garcia-Goody F şi
colab;1988), Fig. 7.56 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.7.56 Sus stânga: sistem de fisuri la un molar prim mandibular înainte de abrazia cu aer. Sus
dreapta: pulbere de Al2O3 cu particule de 50 de microni proiectate în fisură. Jos stânga: aspectul
fisurii după abrazia cu aer şi particule de dioxid de aluminiu. Jos dreapta: la microscop, aspectul
fisurilor deschise cu sistemul abrazia cu aer şi pulbere de dioxid de aluminiu (Summitt JB şi
colab;2006).

Prepararea tradiţională a cavităţii de clasa I pentru amalgam includea fisura


ocluzală şi pe cele care iradiau din aceasta, chiar dacă nu erau cariate. Justificarea pentru
această atitudine a fost aceea, că oricând se poate dezvolta o carie la baza acestor fisuri.
Însă astăzi există multiple dovezi care susţin că o carie lăsată din neatenţie la baza unei
fisuri sigilate nu progresează. Sigilarea fisurii în asociere cu o restaurare ocluzală de
amalgam este o modalitate extrem de eficientă (Mertz-Fairhurst E şi colab;1994). De
aceea, extensia de rutină a cavităţii preparate în fisuri necariate nu este justificată. În
plus, extensia cavităţii preparate în şanţuri, în care nu există fisuri, este contraindicată.

7.12.2. În cazul restauraţiilor cu margini imperfecte

O altă indicaţie pentru o restaurare de clasa I este înlocuirea restaurărilor defecte,


care nu pot fi reparate sau sunt asociate cu carie secundară. Caria recurentă este caria ce
apare între restauraţia existentă şi pereţii laterali ai cavităţii. În mod optim, marginile
restauraţiei sunt sigilate. În realitate, cele mai multe restauraţii prezintă la marginile lor
microinfiltraţii, care de regulă sunt minime. Când această spaţiere dintre restauraţie şi
peretele lateral al cavităţii devine mare din cauza restauraţiei defecte sau a structurii
flexibile a dintelui, placa poate să iniţieze în acest spaţiu caria. Aceasta este una dintre
situaţiile în care se curăţă, se tratează acid şi se sigilează aceste spaţii de la marginea
restaurării de amalgam, prelungind astfel viaţa restauraţiei şi conservând structura dentară
(Cassin AM şi colab;1991), Fig.7.57(Summitt JB și colab;2006).

Fig.7.57 Molar 1 mandibular cu restauraţie din amalgam sigilată marginal şi sistem de fisuri
sigilat (Summitt JB și colab;2006).

7.12.3 În stabilirea conturul marginal

Când trebuie aplicată o restaurare ocluzală din cauza tratării unei carii primare se va
ţine cont de două considerente în stabilirea conturului marginal: 1) se va elimina în
întregime procesul carios şi 2) marginile se vor plasa pe structurile dentare sănătoase.
Smalţul de la marginea preparării se va sprijini pe dentină sănătoasă, iar prismele de
smalţ subminate se vor îndepărta. Dacă se observă o fisură necariată în peretele
preparării, prepararea nu se va extinde ca să includă această fisură. Fisura se va sigila
după ce amalgamul a fost inserat (Summitt JB şi colab;2006), Fig.7.58 (Summitt JB şi
colab;2006).

Fig.7.58 Restauraţie inserată şi sistemul de fisuri sigilat (Summitt JB şi colab;2006).

Dacă în zona cariei nu există acces, se va crea acest acces la carie cu ajutorul
frezelor nr. 245, sau nr.330. Prepararea se va lărgi numai atât, cât să permită accesul la
carie şi să îndepărteze smalţul nesuportat de dentina sănătoasă.
Conturul marginal nu va conţine unghiuri ascuţite sau bine exprimate, ci va fi o
linie cu curburi line. Marginile cavităţii vor fi netede, pentru o bună adaptare a
amalgamului şi pentru a evita extinderea materialului dincolo de margini pe suprafaţa
dintelui (Summitt JB şi colab;2006), Fig.7.59(Wilder,Jr AD şi colab;2006).

Fig.7.59 Contur marginal cu curburi line şi margini netede (Wilder,Jr AD şi colab;2006).

Când se înlocuieşte o restauraţie defectă sau asociată cu carie secundară, conturul


marginal va fi influenţat de o serie de factori. În primul rând conturul marginal al vechii
restaurări va avea o influenţă majoră. De asemenea, conturul marginal poate să se extindă
din cauza procesului carios adiţional. În final, forma de rezistenţă a structurii dentare sau
a restaurării poate fi îmbunătăţită şi ca atare va afecta forma conturului marginal
(Summitt JB şi colab;2006).
7.12.4 În stabilirea formei de rezistenţă şi retanţie

Realizarea retenţiei pentru amalgam se face prin pereţi laterali opuşi, paraleli sau
uşor convergenţi înspre ocluzal. Prismele de smalţ, în cele mai multe din zonele
suprafeţei ocluzale, sunt în general paralele cu axul lung al dintelui şi acest factor va fi
luat în considerare atunci, când se trasează angulaţia marginilor cavităţii (Fernandes DP şi
colab;1991). Astfel, marginile de smalţ se vor prepara într-un unghi de 90º sau mai obtuz,
deoarece un unghi al conturului marginal mai mic de 90º devine subiectul fracturilor,
Fig.7.60(Riethe P şi colab;1988).

Fig.7.60 Schema unui unghi de 90 de grade atât la nivelul peretelui de smalţ cât şi la nivelul
amalgamului care le conferă cea mai mare rezistenţă (Riethe P şi colab;1988).

Pentru forma de rezistenţă la restauraţia de amalgam, marginile de amalgam vor fi


de aproximativ de 90º. În cazul, în care acest unghi este mai mic de 90º pe suprafaţa
ocluzală, va crea margini de amalgam subţiri, ce vor deveni subiectul fracturilor şi vor
realiza şanţuri de retenţie între restauraţie şi pereţii din smalţ ai cavităţii, Fig. 7.61
(Mount GJ şi colab;1999) .

Fig. 7.61 Margini de amalgam subţiri fracturate din cauza unghiului de cca 70 de grade
(Mount GJ şi colab;1999) .
În cazul în care lărgimea cavităţii preparate în direcţie vestibulo-orală este mai mare
de 1/3 din distanţa intercuspidiană, se vor evalua cu atenţie cuspizii restanţi, chiar dacă
prepararea este superficială şi se va decide scurtarea lor sau nu şi refacerea cu amalgam
pentru a le evita fractura.
Ocluzal grosimea restaurării va fi de cel puţin 1,5 mm, preferabil 2 mm pentru a
rezista la uzura şi fractura în timpul funcţionării.
În concluzie, forma conturului marginal este dictată de extinderea cariei la nivelul
bazei fisurii. Restaurarea se va plasa numai în zona cariată, tratată iar fisurile radiante,
care nu sunt cariate se vor sigila cu un material de sigilare (Summitt JB şi colab;2006).
Dacă procesul carios ocluzal a progresat spre suprafaţa proximală, iar prin
îndepărtarea sa, creasta de smalţ rămâne fără suport dentinar, se va prepara o cavitate de
clasa a II-a. Pentru a lua această decizie se va constata dacă forţele ocluzale sunt aplicate
direct pe creasta marginală. În această situaţie se îndepărtează şi se restaurează cu
amalgam.

7.13. BIBLIOGRAFIE

ALMQUIST,TC et al; conservative amalgam restorations.J Prosthe Dent 1973.


ANUSAVICE,KJ ; Treatment regimens in preventive and restorative dentistry.J Am Dent
Assoc.1995.
ANUSAVICE,KJ,editoor; Phillipp,s science of dental materials.Ed 11 St.Louis Mosby
2003.
BAUER, J.G.: A study of procedures for burnishing amalgam restorations, J Prosthet
Dent 57(6):669, 1987.
BAUM, L., PHILIPS, R.W., LUND, M.R.: Textbook of operative dentistry, Philadelphia,
1981, WB Saunders.
BAUM,L et al ; Textbook of operative dentistry, Philadelphia, 1995, WB Saunders.
BERRY,TG et al; Width of isthmus and marginal failure of restorations of amalgam.Oper
Dent 1981.
BRYANT,RW ; Amalgamele dentare.Cap.10 din Conservarea şi restaurarea structurii
dentare.Ed ALL Educational Bucure;ti 1999.
BULLARD,RH et al; Effect of coefficientof thermal expansion on microleakage.J Am
Dent Assoc. 1988.
BURGESS,JO; Dental materials for the restorations of root surface caries.Am J Dent
1995.
Council on Dental Materials, Instruments and Equipment: Dental mercury hygiene:
summary of recommendations in 1990, J Am Dent Assoc 122:112, 1991.
CASSIN,AM et al; Fissure sealants as a means of prolonging longevity of amalgam
restaorations .Clin Mater.1991.
CAZACU,NCE et al; Ghid de utilizare a sisitemului de izolare cu folie elastică în
specialităţile medico-dentare.Ed.Universitară Carol davilla Bucureşti 2009.
CHRISTENSEN,GJ ; Achieving optimum retention for restoration.J Am Dent
Assoc.2004.
CRAENE,DE,LGP et al; A clinical evaluation of a ligth-cured fissure sealant.J Dent
Child 1989.
DELLA BONA,A et al; The effect of amalgam bonding on resistance form of classa II
amalgam restorations.Quintessence Int 1998.
EICK, J.D. et al: The dentinal surface: its influence on dentinal adhesion. I. Quintessence
Int 22:967-977, 1991.
FEJERSKOV,O et al; Dental Caries.Edited by Blackwell 2004.
FERNANDES,DP et al; The orientation and direction of roads in dental enemel.J Prosthet
dent 1991.
FUSAYAMA, T.: Two layers of carious dentin: diagnosis and treatment, Oper Dent
4(2):63, 1979 .
GAFAR,M et al; Odontologie şi Parodontologie.Ed Didactică şi Pedagocică Bucureşti
1983.
GAFAR,M et al; Metode şi tehnici curente în Odontologie.Ed.Medicală 1980.
GARCIA_GOODY,F et al; An SEM study of the effectsof air-polishing on fissure
surfaces.Quintessence Int 1988.
GARCIA_GOODY,F et al;Resistance to further demineralisation of white spot lesions by
seling.J Dent Res. 1993.
GILMORE,HW; Pulpal considereations for operative dentistry.J Prosthet Dent 1964.
GILMORER,HW; Restorative materials and tooth preparation design.Dent Clin North
Am 1971.
GOEL,VK et al; Effect of cavity depth on stresses in a restored tooth.J Prosthet Dent
1992.
GOHO,C et al; Enhancement of anti-microbial properties of cavity varnish.J Prosthet
Dent 1992.
HAIR,LH; Ten-year clinical assessment of three posterior resin compozit in class I adn
class II restaurations.Quintessence Int 1998. Am J Dent.1995.
ILIESCU,A et al; Cariologie şi Odontoterapie Restauratoare.Ed.Medicală 2002
JOYNT,RB et al; Fracture rezistance of posterior teeth with glass ionomer-composite
resin systems.J Prosthet Dent 1989.
KIDD,EAM et al; Pickard,s Manual of Operative Dentistry.Ed 8 Oxford 2003.
KHERA,SC et CHAN,KC;Microleakage and enamel finish,J Prosthet Dent 1978.
LAGOUVARDOS, P., SOURAI, P., DOUVITSAS, G.: Coronal fractures in posterior
teeth, Oper Dent 14:28, 1989.
LOE,H; Reactions of marginal periodontal tissues to restaurative procedures.Int Dent J
1968.
MAHLER,DB et al; Analysis of stress in dental structures.Dent Clin North Am 1958.
MARKLEY,MR; Restaurations of silver amalgam.J Am Dent Assoc 1951.
MARYNIUK, G.A.: In search of treatment longevity – a 30-year perspective, J Am Dent
Assoc 109:739, Nov 1984.
MARYNIUK, G.A., KAPLAN, S.H.: Longevity of restorations: survey results of
dentists` estimates and attitudes, J Am Dent Assoc 112:39, Jan 1986.
MERTZ-FAIRHURST,E et al; Cariostatic and ultraconservative sealed Class I
restoration.J Dent Rest 1994.
MITCHUM, J.C.: The potential of amalgam condensation causing intrusion of capping
materials into the pulp, J Prosthet Dent 26:506, 1971.
MONDELLI, J. et al: Fracture strenght of amalgam restorations in modern Class II
preparations with proximal retentive grooves, J Prosthet Dent 32:564, 1974.
MOORE, D.L.: Retentive grooves for the Class II amalgam restorations: necessity or
hazard? Oper Dent 17:29, 1992.
MOUNT,GJ and HUME,WR; Conservarea şi restaurarea structurii dentare.Ed ALL
Educational Bucure;ti 1999.
NOVICKAS, D., FIOCCA, V.L., GRAJOWER, R.: Linings and caries in retrieved
permanent teeth with amalgam restorations, Oper Dent 14:33, 1989.
NUSSBAUM,R;Probleme de cariologie.LITO IMF Timisoara 1979.
OSBORNE, J.W., NORMAN, R.D.: 13-year clinical assessment of 10 amalgam alloys,
Dent Mater 6:189, July 1990.
OSBORNE, J.W. ET AL; EXTENSION FOR PREVENTION;IS IT RELEVANT
TODAY? AM J DENT 1998.
PASHLEY, D.H., DEPEW, D.D.: Effects of the smear layer, Copalite, and oxalate on
microleakage, Oper Dent 11:95, 1986.
PICKARD,HM;A Manual of Operative Dentistry.Oxford 1970.
RIETHE,P et al; Karieswprophilaxe und kaonservierende Therapie.Ed Thieme 1988.
ROBBINS, J.W.: The placement of bases beneath amalgam restorations: review of
literature and recommendations for use, J Am Dent Assoc 113:910, Dec 1986 .
RODDA,JC, Modern class II amalgam tooth preparations .NZ Dent J 1972.
ROMÂNU,M;BRATU,D;Materiale Dentare.Noţiuni teoretice şi aplicaţii clinice.Ed
Brumar 2003.
ROULET,JF et al;Advances in Operative Dentistry.Vol.1.Ed Quintessence Books 2001.
SCHWARTZ,RS et al; Fundamental,s of Operative Dentistry.Ed Quintessence Books
1996.
SEVERINEANU,V ; Odontologie şi Parodontologie.Ed.Medicală şi Pedagocică
Bucureşti 1985.
SOCKWELL, C.L.: Dental handpieces and rotary cutting instruments, Dent Clin North
Am 15:219, Jan 1971.
STURDEVANT,CM ,et al ,editor; The art and science of operative dentistry ,ed 1,New
York,1968,Mc Graw Hill.
STURDEVANT, J.R. et al: Conservative preparations designs for Class II amalgam
restorations, Dent Mater 3:144, 1987.
SUMMITT,JB et al; Fundamentals of Operative Dentistry .A Conteporary Approach.Ed
Quintessence Books 2006.
SUMMITT,JB et al; Fundamentals of Operative Dentistry .A Conteporary Approach.
Ch.10 Amalgam restaurations.Ed Quintessence Books 2006.
SWIFT, E.J.: Preventive resin restorations, J Am Dent Assoc 114:819, June 1987.
VALE, W.A.: Cavity preparation and further thoughts on high speed, Br Dent J 107:333,
1979.
VALE, W.A.: Tooth preparation and further thoughts on high speed, Br Dent J 107:333,
1959.
WILSON,NHF et al; Advances in Operative Dentistry.Vol.2.Ed Quintessence
Books.2001.
WING, G.: Modern concepts for amalgam restoration, Dent Clin North Am 15:43, Jan
1971.
YATES, J.L., MURRAY, G.A., HEMBREE, J.H. Jr: Cavity varnishes applied over
insulating bases: effect on microleakage, Oper Dent 5(2):43, Jan 1980.

---------------------//------------------